TELETERAPIA MEDICA.

La Oncológica Radioterápica realiza un tratamiento integral del paciente. Se divide en tres fases:

FASE 1º O DE VALORACION INICIAL.

En ella el medico valora la situación y las características del paciente y de su patología.

FASE 2 ª O FASE DE LOCALIZACION.

Se inicia con un TAC de la zona afectada junto con las inmovilizaciones necesarias para el futuro tratamiento de la enfermedad. Esta fase la realiza el Técnico junto con la ayuda de una enfermera en el caso de necesitar el paciente contraste para una mejor visualización de la zona afectada por el tumor.

FASE 3ª O FASE DE DOSIMETRIA.

Se divide en:

• DELIMITACION DE VOLUMENES. En donde se valora el volumen a tratar, junto con la delimitación de los órganos de riesgo que se encuentran cerca de la zona afectada ya que pueden quedar expuestos a la zona radiada. El conjunto se denomina PTV.

• DOSIMETRIA FISICA. Diseñada por el físico, que da la dosis de tratamiento al PTV, dependiendo del tumor, de la zona y de los órganos de riesgo. Realiza los haces del tratamiento.

• TRATAMIENTO.

El tumor a su alrededor tiene células diseminadas. A este conjunto se le denomina GTV. Este volumen denominado GTV tiene un margen de movimiento, el cual amplia el volumen de la masa tumoral a tratar, la suma del GTV junto con dicho volumen se denomina CTV. Si al CTV le sumamos los errores de posicionamiento tenemos lo que se llama PTV que es el total de zona a tratar con la radioterapia. GTV.- Tumor macroscópico = Volumen del tumor + células. CTV.- Es el GTV + el volumen del movimiento del tumor. PTV.- CTV + Errores de posicionamiento No en todas las ocasiones encontramos GTV, ya que puede haber existido tratamiento quirúrgico antes de la radioterapia.

IGRT.- Radioterapia Guiada por la Imagen. Es una nueva técnica en radioterapia en donde en cada sesión se realiza al paciente un TAC y localizado el tumor mas nítidamente. Con ello se disminuyen los márgenes de error y el PTV es menor, reduciendo la toxicidad en los órganos de riesgo.

TEMA I

RADIOBIOLOGIA: DAÑOS MOLECULARES Y CELULARES.

La radiobiologia estudia los efectos de la irradadiacion, pero sobre la célula y después sobre el tejido, es decir a nivel celular y a nivel tisular.

RT

ATOMO cambios CELULA cambios TEJIDO cambios ORGANISMO.

El paciente al final es el que tiene una serie de efectos a causa de la radiación.

RADIOTERAPIA.

Es el uso terapéutico de radiaciones ionizantes por medio de fotones o de electrones de más o menos energía que interaccionan con el medio - paciente-. Se producen ionizaciones que liberan gran cantidad de energía es lo que se conoce como Fase FISICA.

El foton interacciona con la membrana nuclear que se ioniza y por ello la célula se inestabiliza, como consecuencia se generan sustancias químicas que son irritativas, nocivas, esto es la Fase QUIMICA, produciéndose cambios en la célula y en la función tisular por:

• Absorción de energía en el medio -materia viva- produciéndose ionizaciones y una gran cantidad de energía.

• Se producen sustancias químicas reactivas y nocivas, radicales libres (H2O2)

• Alteraciones celulares y de función tisular.

Irradiación.

Ionizacion, excitación. FASE FISICA

Radicales libres -H2O2-

Reacciones bioquímicas. FASE QUIMICA

Lesiones en ADN

Muerte celular. FASE CELULAR

Lesión aguda del tejido.

Lesión tardía del tejido. FASE TISULAR.

Mutaciones y carcinogenesis.

Cuando el foton interacciona con la célula es fruto del azar, ya que puede que interaccione con una o con otra célula.

El depósito inicial de energía ocurre muy rápidamente, en un periodo de unos 10-17 segundos.

La expresión del daño radio-inducido requiera una latencia en el tiempo para su expresión en los tejidos y órganos. Las lesiones visibles pueden tardar desde días hasta años.

RADIOBIOLOGIA.

Estudia los fenómenos físicos que se producen en el organismo a consecuencia de las radiaciones ionizantes.

• Esfuerzos del organismo para compensar los efectos de esa absorción de energía.

• Las lesiones que se pueden producir en el organismo como consecuencia de la radiación especialmente en tumores malignos y en tejidos normales.

• TEJIDOS DE RESPUES AGUDA.

• TEJIDOS DE RESPUESTA TARDIA.

ACTINICA.- A consecuencia de las radiaciones. TELANGIESTASIAS.- Microvarices o varicosidades, dilataciones vasos (capilar, venular o arteriolar), visibles a simple vista.

Las radiaciones pueden inducir:

• APOPTOSIS o muerte celular programada, cuando se emplea de forma controlada como es propio de la radioterapia.

• LITIASIS CELULAR MASIVA en relación con eventos de subreesposicion como centrales nucleares, bomba atómica.

FACTORES FISICOS QUE INFLUYEN EN LA RADIOSENSIBILIDAD.

La radiosensibilidad es cuanto de sensible es una célula a la irradiación. En ella influyen cuatro factores físicos:

Dosis absorbida.

Transferencia lineal de energía.

Tasa de Dosis.

Fraccionamiento

1.- DOSIS ABSORVIDA.

Es el promedio, cantidad de energía transferida por unidad de masa del medio.

J/Kg = Gray o Rads.

2.- TRANSFERENCIA LINEAL DE ENERGIA (LET)

Es una medida de la tasa a la que se deposita la energía en el medio. Su unidad de medida es el KeV/μm

ALTA LET	BAJA LET
PARTICULAS CARGADAS	Rayos X, Gamma, electrones.
Depositan energía	Depositan menos energía.
Mayor efecto biológico	Menor efecto biológico.
Mecanismo directo	Mecanismo indirecto
Lesiones letales	Lesiones subletales.

3.- TASA DE DOSIS.

Cuanto menor es la tasa de dosis el efecto biológico es menor, debido también a la capacidad de reparación. Cantidad de energía que administramos en cada unidad de tiempo.

EFICACIA BIOLOGICA RELATIVA (EBR). Se comparan las dosis necesarias para producir un efecto determinado con la dosis necesaria para producir el mismo efecto con radioterapia de 250 Kv, que se considera el estándar según la relación:

Permite comparar dosis totales para un efecto determinado producido por diferentes tipos de energía.

4.- FRACCIONAMIENTO.

Fraccionamiento clásico o estándar es:

5 días/semana 1,8-2 Gy/ fx 180-200 cGy/día.

Se refiere al número de fracciones en las que se divide una dosis determinada.

Cuanto mas se divide una dosis el efecto biológico será menor.

Con el fraccionamiento no impedimos los efectos secundarios, a los efectos agudos les es indiferente la fracción para aparecer, pero al fraccionar la dosis lo que conseguimos es reducir la aparición de efectos tardíos, dando paso a que la célula se regenere poco a poco.

ESTUDIO DE REGAUD. En 1977 Regaud comprobó que los efectos de la radiación dependían del fraccionamiento. Cuando irradiaba con dosis únicas producía esterilidad y necrosis de la zona -piel-, mientras que si utilizaba dosis fraccionadas solo producía esterilidad.

FACTORES QUIMICOS QUE INFLUYEN EN LA RADIOSENSIBILIDAD.

El cuerpo humano se compone de diversas moléculas entre las que se encuentra:

• Agua 80%

• Proteínas 15%

• Lípidos 2%

• Carbohidratos 1%

• Ácidos nucleicos 1% (ADN y ARN).

Las proteínas, lípidos y carbohidratos son relativamente redioresistentes en el medio celular y muy radioresistentes fuera de este.

El ADN es la molécula mas radiosensible del organismo y constituye la diana del daño por irradiación.

ESTRUCTURA DEL ADN. La molécula de ADN esta formada por una base purinica (adenina y guanina) o pirimidinica (timina o citosina) junto con un azúcar (desoxirribosa) y un grupo fosfato, constituyendo lo que llama un NUCLEOTIDO.

MECANISMOS DE ACCION DE LA RADIACION.

• MECANISMO INDIRECTO.

La lesión del ADN se produce de forma indirecta a través de los radicales libres. La lesión puede producirse en una zona de AND leja al paso del haz. Es el mecanismo más importante en la irradiación de baja LET.

• MECANISMO DIRECTO.

El foton produce la ionizacion, el propio haz de irradiación o partícula es el que lesiona la fibra de AND. La lesión se produce en una zona cercana al paso del haz. Es importante en la irradiación de alta LET.

MECANISMOS DE RESPUESTA CELULAR A LA RADIOTERAPIA.

Las 5 R de la radioterapia.

Radiosensibilidad intrínseca.

Redistribución del ciclo celular.

Reoxigenacion.

Repoblación acelerada.

Reparación del daño.

• RADIOSENSIBILIDAD INTRINSECA.

• Propia de cada célula.

• Diferente para cada estirpe celular y para cada clon celular.

• Está determinada genéticamente.

La población celular de los adultos se divide según su tipo de renovación en:

• CELULAS EN PROLIFERACION CONTINUA. Se reponen el mismo numero que se pierde, manteniendo constante el numero global. Tiene compartimento germinativo y compartimento diferenciado.

Ejemplo. Células de la sangre y células seminativas de varones.

• CELULAS DE PROLIFERACION DISCONTINUA. Es un porcentaje de células que se dividen progresivamente desde el nacimiento hasta el desarrollo completo, disminuyendo esta proliferación tras el desarrollo y manteniéndose en letargo hasta ser nuevamente necesarias. Capacidad de división estimulada por necesidades de reparación de los órganos.

Ejemplo. Hepatocitos del hígado.

• CELULAS NO PROLIFERATIVAS. Solo se dividen durante un breve periodo de tiempo tras el nacimiento.

Ejemplo. Neuronas.

COMPARTIMENTO D

Respuesta a la radiación

en función del tipo de

tejido.

COMPARTIMENTO A COMPARTIMENTO B COMPARTIMENTO C

• REDISTRIBUCION DEL CICLO CELULAR.

La célula generalmente esta en fase de reposo, excepto aquellas que están continuamente proliferando. Según su momento el ciclo celular tiene varias fases:

• G0 o FASE QUIESCENTE.- En reposo sin gastar energía, la mayor parte de las células están en estadio.

• FASE S.- En esta fase se duplica o se sintetiza el DNA.

• FASE G2-M.- El ADN sintetizado se divide en dos para realizar la mitosis.

• FASE G1.- Cada una de las células se hace independiente y se equilibran con el medio.

En el caso de ser necesarias más células para la repoblación cada una de las células asaran nuevamente a la FASE S. Si no se necesitan mas pasaran a FASE G0.

La fase mas sensible a la radioterapia es la G2-M, es el momento en el que mas dañamos a la célula con la radiación. La radiación favorece que las células se acumulen en fase G2-M, pues es un agente externo nocivo.

La redistribución celular favorece el tratamiento fraccionado, que es el eje de la irradiación.

Afecta tanto a células sanas como a células tumorales.

• REOXIGENACION.

Células hipoxicas son radioresistentes. El fenómeno de reoxigenacion favorece un tratamiento fraccionado. Al radiar la zona mas oxigenada eliminamos las células oxigenadas, dando paso a la zona de células hipoxicas, ya que los vasos sanguíneos proporcionan oxigeno a estas células que se oxigenan y se vuelven sensibles a la radioterapia.

El fraccionamiento favorece por tanto el fenómeno de la reoxigenacion.

• REPOBLACION ACELERADA O DIVISION CELULAR ACELERADA.

Aumento De la división celular que se produce como respuesta a un estimulo o daño al tejido.

Sucede tras un intervalo variable desde el inicio del tratamiento.

• En tejidos normales es un mecanismo proyectivo “TEJIDO DE RESPUESTA AGUDA”, en la célula sana crece rápidamente para protegerse.

• En tumores es una causa de fracaso “REPOBLACION TUMORAL ACELERADA” por ello habrá que cambiar el tratamiento.

• Causa de fracaso al tratamiento.

• Evidencias experimentales y clínicas.

• Más importante en tejidos de crecimiento rápido.

• Puede ser contrarrestado.

• REPARACION DEL DAÑO.

La capacidad del daño de reparación es un fenómeno fundamental.

“Constituye la base biológica del fraccionamiento de la dosis en radioterapia, ya que los tejidos pueden repararse entre cada fracción”.

La reparación es muy importante y es la base del fraccionamiento.

El fraccionamiento se realiza para favorecer la reparación del daño. El tejido que repara es el tejido sano de respuesta tardía (piel y mucosas).

El tejido de respuesta aguda le da igual que se fraccione o no, pero se hace para permitir la reparación.

SELECCIÓN DE DOSIS.

Si fuese posible administrar toda la dosis necesaria todos los tumores serán curables con radioterapia.

Hay un compromiso entre la dosis necesaria para controlar el tumor (en función del tiempo, tipo y tamaño) y la dosis de tolerancia de tejidos sanos adyacentes.

DOSIS DE TOLERANCIA DE LOS ORGANOS SANOS.

• TOLERANCIA A LA IRRADIACION. Es la máxima dosis que puede recibir un órgano sano para conservar su capacidad funcional.

• DOSIS TOTALES DE TOLERANCIA. Es la máxima dosis que puede recibir un órgano sano para conservar su capacidad funcional.

• DOSIS TOTALES DE TOLERANCIA.

• TD 5/5 O DOSIS MINIMA DE TOLERANCIA. Dosis total administrada a una población con un programa de fraccionamiento estándar que produce complicaciones severas en no mas del 5% de los individuos en 5 años.

• TD 50/5 O DOSIS MAXIMA DE TOLERANCIA. Dosis total requerida para una probabilidad de 50% de desarrollar la complicación final en un periodo de 5 años desde la irradiación.

Cada órgano sano tiene una dosis de radiación máxima de tolerancia.

FACTORES disimétricos que determinan efectos en tejidos normales y control tumoral en radioterapia y minimizar efectos secundarios.

Con ello permitimos que las células reparen el tejido sano de respuesta tardía.

EFECTOS BIOLOGICOS DE LA IRRADIACION EN TEJIDOS.

• EFECTOS ESTOCASTICOS.- También llamados lineales, sin umbral de dosis. La probabilidad del efecto aumenta con la dosis.

La gravedad no esta relacionada con la dosis, es independiente.

• Efectos somáticos como la carcinogenesis.

• Efectos hereditarios, malformaciones congénitas.

El desarrollo de cáncer es el principal efecto estocástico somático inducido por radiaciones ionizantes.

Los tumores observados más frecuentemente son:

• Leucemias.

• Cáncer de Tiroides.

• Cáncer de Mama.

• Sarcomas inducidos por la irradiación (tumores en músculos o en la piel).

• EFECTOS DETERMINISTAS.- También llamados no estocásticos.

Tienen un umbral. La severidad esta relacionada con la dosis: dependiente.

Los efectos somáticos pueden ser: anemia, esterilidad, alopecia. Esta ultima de aparición inmediata. Efectos hereditarios.

EFECTOS DETERMINISTAS.

Se producen porque se produce la muerte de la célula. Las células diferenciadas pierden su función (dosis x 100) y en las células en división se produce la muerte mitótica.

Los efectos deterministas que podemos encontrar en un paciente son:

SISTEMA HEMATOPOYETICO (medula ósea)

• Necrosis de células precursoras.

• Fibrosis de la medula ósea.

HEMATIES (menos radiosensibles). Tienen una vida media de 24 días. Son los glóbulos rojos, que se encargan de transportar el oxigeno a las células.

PLAQUETAS. Tienen una vida media de 12 días. Son las encargadas de la cicatrización.

LEUCOCITOS. (Más radiosensibles). Tienen una vida media de 6 dias. Son los glóbulos blancos, defensas (linfocitos).

SISTEMA INMUNE.

En el interior de la medula osea se forman los linfocitos (células T y B) y pasan a la sangre. Dentro de la arteria el linfocito B madura y sirve de defensa. El linfocito T también realiza el mismo proceso. A través de la sangre han de llegar al TIMO, los linfocitos T, para madurar.

Los linfocitos B maduros son los responsables de la respuesta inmune humoral. Por su parte los linfocitos T maduros son los responsables de la respuesta inmune celular.

Con la radioterapia se producen alteraciones en la respuesta inmune humoral que es ma sensible, por el contrario la respuesta inmune celular es mas resistente a la radioterapia.

Maduran.

SISTEMA GASTROINTESTINAL (aparato digestivo)

EFECTOS AGUDOS:

• Inflamación de la mucosa gastrointestinal

• Mucosistis, según la zona que radiemos:

• Gastritis o duodenitis.

• Diarrea.

• Disfagia.

• Ulceración, controlable con la interrupción del tratamiento.

(no > 50-54 Gy, tolerable, partir de los 50 Gy aparecen efectos).

EFECTOS TARDIOS:

• Atrofia de la mucosa.

• Fibrosis de la mucosa.

• Ulceración.

• Necrosis.

• Fistulizacion.

PIEL

EFECTOS AGUDOS:

• Eritema, sequedad, descamación, ulceración.

• Descamación seca, mayor pigmentación

EFECTOS TARDIOS:

• Atrofia.

• Fibrosis.

• Telangiectasias.

TESTICULOS.

En ellos encontramos dos tipos de células:

• DIFERENCIADAS. Son los espermatozoides, células maduras que se encuentran dentro del testículo y son radioresistentes.

• EN DIVISION. Son las espermatogonias, células inmaduras que se encuentran en el interior del testículo y son radiosensibles.

La radioterapia produce:

• Necrosis de las células germinales: espermatogonias.

• Alteraciones cromosomicas.

• Esterilización.

OVARIOS.

En los ovarios encontramos:

• FOLICULOS PEQUEÑOS, radioresistentes.

• FOLICULOS GRANDES.

• FOLICULOS INTERMEDIOS, radiosensibles.

La radioterapia produce:

• FASE INICIAL: Fértil: folículos maduros.

• ESTERILIDAD TEMPORAL/PERMANENTE: Folículos intermedios.

• FASE FINAL / FERTIL: Maduración de óvulos de los folículos pequeños.

ESTERILIDAD 2,5-6 Gy dosis únicas.

PULMON.

• NECROSIS SUB-AGUDA: 2-6 meses tras la radioterapia. La capacidad pulmonar disminuye. Aparece dispnea progresiva, tos seca y alteraciones gasométricas.

• FIBROSIS. Meses o años en grandes volúmenes.

CRISTALINO.

El epitelio del cristalino es un tejido jerárquico. La radioterapia produce una maduración anómala. Se forman fibras opacas = Cataratas.

Dosis Umbral: > de 6 Gy

Aparecen 7-8 años después de la radiación.

SISTEMA NERVIOSO.

CEREBRO. Los efectos son tardíos de 6 meses a 3 años.

• Síndrome de somnolencia o Leucoencefalopatia.

• Necrosis.

MEDULA ESPINAL:

• Síndrome de Lhermite, sensación que tiene el paciente al hacer un movimiento muy simple de calambrazo.

• Desmineralización precoz reversible, aparece varios meses tras la radioterapia.

• Mielopatia tardía, 6 a 18 meses.

• Vasculopatia, 1 a 4 años.

CORAZON.

• Pericarditis. Inflamación del liquido pericárdico. Es asintomática y revierte espontáneamente, 6 meses a 2 años.

• Miocariopatias. Infartos, fibrosis intersticial difusa, entre 10 a 20 años.

EFECTOS DETERMINISTAS EN DOSIS UNICAS EN RADIACIONES DE TODO EL CUERPO.

En adultos varia en función de la dosis, pudiendo tener diferentes efectos.

SINDROME DE MEDULA OSEA. ( 2-6 Gy). Se manifiesta clínicamente en un intervalo de 10 a 60 días con descenso de:

• Glóbulos rojos = anemias.

• Glóbulos blancos = leucopenia.

• Plaquetas = trombopenia.

• SINDROME GASTROINTESTINAL. Si recibe hasta 15 Gy las manifestaciones clínicas serán en un intervalo de 4 a 10 días después de la radioterapia:

• Diarrea.

• Nauseas.

• Vómitos.

• Deshidratación.

• Infección.

• SINDROME NERVIOSO, si recibe mas de 15 Gy, las manifestaciones clínicas serán casi instantáneas o en los 2 días posteriores a la radioterapia.

• Inflamación del tejido nervioso.

• Edema.

• Hemorragias.

• Convulsiones.

• Meningitis.

Si es un FETO influirá la dosis que haya recibido la madre, la tasa de dosis y el momento gestacional. El momento mas critico es el primer trimestre de gestación.

Si la mujer a tenido una falta y no sabe que esta embarazada el feto muere, se produce un aborto en los primeros 10 días.

A partir del 10 día hasta las primeras 6 semanas de gestación se desarrollan los órganos del feto, si el feto sobrevive tendrá:

• Retraso mental.

• Retraso del crecimiento.

• Múltiples malformaciones.

Pudiendo llegar a morir por las malformaciones al nacer.

A las 10-12 semana desciende exponencialmente el riesgo de malformaciones.

TEMA II.

FRACCIONAMIENTO.

El fraccionamiento favorece la reparación del tejido sano del mismo modo que aumenta la oxigenación de la fracción tumoral hipoxica y disminuye el porcentaje absoluto de la fracción clonogénica.

Si disminuimos en exceso la dosis por fracción se aumenta el tiempo de tratamiento y se favorece así la repoblación tumoral.

FRACCION CLONOGENICA. Células con potencial de originar material, ya sea tejido sano o tumoral.

Las células sanas son capaces de reparar el daño a dosis por fracción bajas.

Cuando se produce la repoblación tumoral, en la clínica podemos contrarrestarlo por medio de la aceleración del tratamiento, haciendo un hiperfraccionamiento acelerado.

FRACCIONAMIENTO CONVENCIONAL = 180/200 cGy/día.

CONCOMITANT BOOT.

Consiste en acelerar el tratamiento ya que el tumor crece muy rápidamente, ya sea porque el tratamiento no es efectivo o porque tenemos demasiados días de descanso y por tanto el tratamiento se alarga, por ello con el CONMITANT BOOT compensamos.

BOOT.- Zona en donde se da más dosis, es decir, sobreimpresión. Dosis extra de radiación en la zona donde necesitamos.

La programación de este tratamiento es igual que para un tratamiento normal con la salvedad de que radiamos al paciente por la mañana en toda la zona programada y por las tardes se le da una nueva fracción.

Se estima que el tiempo que ha de pasar entre fracción y fracción ha de ser de 6 horas, tiempo estimado para que la célula sana pueda repara.

HIPERFRACCIONAMIENTO ACELERADO.

Consiste en tratar al paciente durante todo el tratamiento con una fracción por la mañana y otra por la tarde.

Desde el primer día la dosis por fracción es una dosis mas baja de lo habitual.

2fx / día 5 días a la semana

150 cGy/f 2fx/ día 5f/semana

MODELO LINEAL CUADRATICO.

Este modelo tiene en cuenta el tumor y la célula sana, centrando la enfermedad del mismo modo que vela por el paciente.

Cada día que se pierde de tratamiento se puede añadir posteriormente 0,6 Gy a las siguientes fracciones.

Este modelo nació de la CURVA DE SUPERVIVENCIA CELULAR que como particularidad generalmente no se ajusta a una recta.

Utiliza el cociente Alfa/Beta, es una dosis. El cociente Alfa/Beta es una medida de la curvatura de la curva de supervivencia y, por tanto, de la capacidad de reparación celular.

Medida indirecta de la capacidad de reparación.

Las curvas mas curvadas son las que tienen mayor capacidad de reparación, son las correspondientes a los tejidos de respuesta tardía.

El tejido de respuesta tardía en su curva se observa mucho hombro, es más curvada que para los tejidos de respuesta aguda y que para los tumores que tienen menor curvatura

• Cuando tienen un ά/β bajo se corresponde con tejidos de respuesta tardía (> 3Gy).

• Cuento dienten un ά/β alto se corresponde con tejidos de respuesta aguda y con tumores. No repara (>de 10Gy).

• Tejidos de respuesta aguda (alto ά/β) dependen poco de la dosis por fracción.

• Tejidos de respuesta tardía (bajo ά/β) dependen mucho de la dosis por fracción.

APLICACIÓN A LA PRACTICA DEL MODELO LINEAL CUADRATICO (MLQ).

La principal ventaja sobre modelos previos radica en que pone de manifiesto la diferencia entre tejidos de respuesta aguda y respuesta tardía, además de ser de fácil aplicación.

Tiene utilidad en investigaciones para la evaluación de nuevos fraccionamientos de los que no se conoce su posible toxicidad.

Los cálculos basados en el modelo lineal-cuadrático nunca deben sustituir al buen juicio clínico ni físico.

No proporciona valores absolutos sino que establece comparación entre diversos regimenes de tratamiento. Sirven para comparar.

PRIORIZACION DE PACIENTES.

• Categoría 1

• Fuerte evidencia en la literatura.

• Cáncer epidermoide de cabeza y cuello (recomendación grado A).

• Cáncer epidermoide de Cervix (recomendación grado B).

• Cáncer epidermoide de Pulmón no células pequeñas (recomendación grado C).

• Menor evidencia en la literatura.

• Cáncer epidermoide de esófago.

• Cáncer epidermoide de vagina.

• Cáncer epidermoide de piel.

• Adenocercinoma de esófago.

• Meduloblastoma.

• Categoria 2

• Otros tumores no especificados en categoría 1.

• Categoría 3.

• Tratamientos paliativos.

TEMA III

EPIDEMIOLOGIA.

Ciencia que estudia la distribución de las enfermedades y los determinantes o variables que afectan al fenómeno salud-enfermedad en la población humana.

La epidemiología puede ser:

Descriptiva. Estudia la distribución de las enfermedades en la población.

Analítica.- Estudia los factores que determinan la distribución encontrada e identifica asociaciones de riesgo.

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.

Da información, son estudios muy limitados.

Prevalencia. Numero total de casos de una enfermedad entre el numero de la población en un momento puntual.

Incidencia. Es el numero total de casos nuevos en un periodo entre la población total.

Es la posibilidad de que una persona desarrolle la enfermedad.

ESTUDIO TRANSVERSAL O DE PREVALENCIA.

Estudia la relación de la enfermedad con algunas variables en un momento concreto en enfermedades crónicas.

EPIDEMIOLOGIA ANALITICA.

Riesgo. Probabilidad de desarrollar una enfermedad por estar expuesto a determinados factores.

Factor de riesgo. Variable endógena o exógena, controlable, que esta asociada a un aumento en la probabilidad de desarrollar una enfermedad, y a la que podemos atribuir responsabilidad (de aparecer enfermedad).

Marcador de riesgo. Variables no controlables. Son endógenas, que en anuncia a los individuos particularmente vulnerables -predisposición-.

ESTUDIOS ANALITICOS.

• POR OBSERVACION:

• Cohortes. Miden la incidencia (numero de casos nuevos que aparecen). Se parte de una población sana expuesta y de una población sana no expuesta.

Se estudia la incidencia de la enfermedad en ambos cohortes. Longitudinal y prospectivo. Se estudia hacia delante en el tiempo durante un periodo.

ANALISIS DE LAS MEDIDAS DE COHORTES.

Permiten conocer la incidencia.

Riesgo relativo (RR). Fuerza de asociación. Incidencia de expuestos dividido entre no expuestos. Es una razón (de 0 a ∞).

I. Expuestos =

RR >1 Factor de riesgo

RR = 1 Indiferente

RR < 1 Factor de protección.

I. No Expuestos =

Se lee diciendo cuantas veces se tiene mas riesgo para los expuestos que para los no expuestos.

.

Perdida celular por litiasis, exfoliación, necrosis y apoptosis

Células permanentemente no clonogenicas.

Células temporalmente no clonogenicas pero pueden serlo

Células en proliferación o clonogenicas.

Muy sensibles al tratamiento RT sobre todo en fase G2-M

DOSIS

FRACCIONAMIENTO

VOLUMEN

TIEMPO

R. INMUNE

MADURO

LINFOCITO B

+ INMADURO

LINFOCITO T

LINFOCITO T MADURO

TIMO

R.I. CELULAR

FUNCION COMPLEJA

FRACCIONAMIENTO

DOSIS TOTAL

TIEMPO

PARAMETRO UTILIZADO PARA COMPARA ES:

DOSIS BIOLOGICA EQUIVALENTE (DBE)

DOSIS RESPUESTA EXTRAPOLAR (DRE).

DBE (x) = factor de corrección.

DBE (x) =

Factor de corrección =

LOGOS = Tratados

DEMOS = Pueblo

EPI= Sobre

SI TIENEN

NO EXPUESTOS

EXPUESTOS

NO TIENEN

SI TIENEN

NO TIENEN