ANATOMÍA PATOLÓGICA MACROSCÓPICA DEL APARATO LOCOMOTOR

• Aparato locomotor. Fisiología y anatomía

El aparato locomotor está constituido por los huesos, articulaciones y músculos.

Los huesos

Los huesos son estructuras duras, blanquecinas, que constituyen la parte rígida de nuestro organismo; unidos entre sí mediante las articulaciones forman el esqueleto.

Actúan como órganos de sostén de las partes blandas, sirviendo de palanca a las masas musculares que se insertan en su superficie, constituyendo así la parte pasiva del aparato locomotor. Además dan protección a órganos vitales (corazón, cerebro, etc.).

Así como el cuerpo depende del esqueleto para su estabilidad estructural, y para responder y contribuir a los cambios de valores sanguíneos de calcio, el esqueleto depende del cuerpo para su sostén. Para ello necesita:

• Dieta con un contenido adecuado de minerales y vitaminas.

• Un metabolismo de calcio que, a su vez, depende del tubo digestivo, riñones, glándulas parattiroideas y tiroides.

• Una serie de procesos metabólicos que intervienen en la formación de colágeno y cartílago.

Tejido óseo

Es el que constituye los huesos. Tiene los siguientes componentes:

• Células:

• Osteocitos, son células óseas maduras.

• Osteoblastos, son células jóvenes que posteriormente se transformarán en osteocitos. Son formadoras de hueso.

• Osteoclastos, son células encargadas de la destrucción ósea.

• Matrices:

• Matriz orgánica. Llamada osteína u osteoide, es una sustancia proteica formada por los osteoblastos.

• Matriz inorgánica. Son sales minerales que se depositan sobre la matriz orgánica y le confieren la dureza. Estas sales minerales son principalmente de fósforo y calcio.

Variedades de tejido óseo

El tejido óseo puede ser esponjoso o compacto:

El tejido óseo esponjoso está formado por laminillas óseas dispuestas en trabéculas en forma de red, que dejan entre sí un sistema de pequeñas cavidades en las que se acumula la médula ósea. Se encuentra en los huesos cortos y planos, en las metáfisis y epífisis de los huesos largos, y en los cuerpos vertebrales.

El tejido óseo compacto está formado por laminillas óseas dispuestas unas contra otras, sin cavidades intermedias. Se encuentran en los huesos planos y en la diáfisis de los huesos largos.

Estructura del hueso

En todo hueso distinguimos:

• Periostio.

• Endostio.

• Tejido óseo.

• Médula ósea

Todos los huesos están recubiertos externamente por una membrana llamada periostio. La cavidad medular está recubierta por otra membrana llamada endostio.

La médula ósea ocupa la cavidad medular y los espacios intertrabeculares del tejido óseo esponjoso. Puede ser: amarilla o roja. La médula ósea roja tiene la función de formación de células sanguíneas o hematopoyesis.

• Clasificación de los huesos según sus dimensiones

• Huesos largos. Son aquellos en los que predomina su longitud sobre las demás dimensiones. Ejemplo, los de las extremidades. En ellos hay que considerar un cuerpo y dos extremos. El cuerpo se denomina diáfisis y los extremos epífisis. La unión entre diáfisis y epífisis se denomina metáfisis, en ella se encuentra el cartílago de crecimiento por donde los huesos aumentan en longitud. La diáfisis está recorrida en su interior por la cavidad medular. El tejido óseo compacto está atravesado por conductillos cilíndricos llamados conductos de Havers, que contienen vasos sanguíneos y están en comunicación con la cavidad medular.

La epífisis está formada por tejido óseo esponjoso que son pequeñas celdillas, formadas a su vez por tejido óseo compacto llamadas trabéculas, que se encuentran llenas de médula ósea.

• Huesos cortos. En ellos no predomina ninguna dimensión sobre las demás. Son hueso de forma más o menos cúbica. Ejemplo, los del carpo. Son masas de tejido óseo esponjoso envueltas por tejido compacto.

El hueso frontal es un ejemplo de hueso plano

• Huesos planos. Son aquellos en los que dos dimensiones, longitud y anchura, predominan sobre la tercera; por lo tanto son delgados. Ejemplos, las escápulas, el frontal. Formados por dos láminas de tejido óseo compacto, denominadas tabla interior y externa. Entre ambas tablas se encuentra el tejido óseo esponjoso que se denomina diploe.

• Renovación continua del tejido óseo

El tejido óseo no es una materia inerte, continuamente está renovándose gracias a destrucciones seguidas de nueva formación ósea. Por lo tanto no hay que considerarla como un órgano estático e invariable.

Durante toda la vida coexisten simultáneamente dos procesos:

• Formación ósea, llamada osteogénesis.

• Destrucción ósea, llamada osteólisis.

En condiciones normales existe un equilibrio entre formación y destrucción ósea, pero no ocurre lo mismo en condiciones patológicas.

Además, el esqueleto es el depósito de calcio del organismo, de él se desprende la cantidad de calcio necesaria para mantener los niveles de calcio en sangre (calcemia) dentro de unos límites normales. Existe un intercambio constante entre el calcio sanguíneo y el óseo. Las piezas esqueléticas que más recambio cálcico ofrecen son las vértebras y las costillas, y es también en ellas donde incide mayormente la osteoporosis. El equilibrio entre fijación y liberación de calcio se lleva a cabo por diversas hormonas (parathormona, calcitonina). De ello se deduce que situaciones anómalas del metabolismo tienen su expresión en el esqueleto.

• Tipos de articulación según el grado de movilidad

Diartrosis o articulación móvil. Las dos cabezas óseas están dotadas de amplios movimientos: ejemplo, codo, rodilla.

Están constituidas por:

• Superficies articulares.

• Cartílago articular que recubre las superficies articulares.

• Fibrocartílagos interarticulares o meniscos; colocados entre las dos superficies articulares.

• Ligamentos que unen los huesos entre sí.

• Cápsula articular, es un manguito que se extiende de un extremo articular a otro.

• Membrana sinovial, tapiza interiormente la cápsula articular; segrega al líquido sinovial ,encargado de lubricar las superficies articulares.

Clasificación de las articulaciones sinoviales

Tipos	Configuración	Movimientos	Ejemplos
Artrodias (planas)	Articulaciones planas o ligeramente curvas	Deslizamiento	Intercarpianas, intertarsianas
Trocleares (en bisagra)	Una superficie cóncava de un hueso de articula con la convexa de otro	Flexión, extensión	Interfalángicas, rodilla, codo
Trocroides (en pivote)	Una superficie cónica de un hueso se articula con la depresión de otro	Rotación	Radio-cubital en su porción proximal
Condíleas (elipsoidales)	Cóndilo ovalado de un hueso que encaja en una cavidad elipsoidal de otro	Biaxiales	Radio-carpiana huesos del carpo
Encaje recíproco (silla de montar)	Dos superficies cóncavo-convexas de ambos huesos	De todo tipo	Carpo-metacarpo del pulgar
Enartrosis (esferoidales)	Superficie convexa de un hueso con la concavidad de otro	En todos los planos y de rotación	Hombro, cadera

Las articulaciones sinoviales permiten los siguientes movimientos: flexión, extensión, abducción, rotación y circunducción.

Además algunas de ellas permiten movimientos especiales, como: supinación, pronación, inversión, eversión, protacción y retracción.

Anfiartrosis o articulación semimóvil. Sólo son posibles ligeros movimientos entre las dos cabezas articulares; ejemplo, la columna vertebral, sínfisis del pubis…El grado de movilidad, por lo tanto, está limitado.

Sinartrosis o articulación inmóvil. Los huesos se articulan entre sí mediante entrantes y salientes. Ejemplo de ello, los huesos del cráneo.

• Tipos de articulación según estructura

Fibrosas: los huesos se unen mediante tejido fibroso o cartilaginoso. Ejemplo; huesos que forman la bóveda craneal.

Cartilaginosas: ambos huesos se mantienen unidos mediante cartílago hialino o fibroso; por ejemplo, sínfisis del pubis.

Sinoviales: las que presentan las siguientes partes; cartílago articular y aparato cápsulo-ligamentoso.

• Características del líquido articular

Ante una enfermedad articular o de músculo esquelético, además de la exploración física y diagnóstica de imagen es conveniente realizar un recuento hemático, fórmula leucocitaria, determinar la velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y una artrocentesis para estudiar el líquido sinovial.

El líquido sinovial es un dializado del plasma con ácido hialurónico que se localiza en la cavidad articular, donde actúa como lubricante y como portador de nutrientes para el cartílago. El análisis del líquido sinovial es de gran utilidad en la valoración de diversas patologías de las articulaciones, al producirse alteraciones físicas y químicas.

Prevención de errores

Los mismos que en las de otros líquidos; en cuanto a extracción y preparación de la muestra.

Sustancias analizables y técnicas

• Color, turbidez. El líquido articular normal es incoloro o amarillo. Puede aparecer turbio cuando existen leucocitos, llegando a ser purulento en la artritis séptica. Un aspecto de turbidez lechosa nos haría sospechar la existencia de cristales de urato, un color rojo podría estar causado por un traumatismo articular; un aspecto amarillo-turbio se observa en las artritis debidas a procesos inflamatorios, y un aspecto amarillo transparente en la artrosis.

• Viscosidad. Es un líquido muy viscoso en condiciones normales. Puede llegar a ser tan espeso que dificulte su extracción. En los derrames de tipo inflamatorio la viscosidad disminuye. En la artrosis es muy viscoso.

• Músculos

Los músculos son órganos que tienen la propiedad de contraerse, por tanto aseguran la ejecución de todos los movimientos del cuerpo. Son estudiados por la miología.

El tejido muscular está formado por células musculares que se denominan fibras, ya que son alargadas; el ser alargadas en lugar de redondeadas las hace más eficaces para acortarse cuando se contraen.

El músculo, además de estar formado por fibras musculares, tiene un componente importante de tejido conectivo; este tejido conectivo lleva vasos sanguíneos y nervios encargados de alimentar y controlar al músculo.

Clasificación de los músculos

Los músculos se dividen en dos grandes grupos:

• Músculos voluntarios o estriados. Se contraen bajo la influencia de la voluntad, están constituidos por tejido muscular estriado, así llamado porque sus fibras tienen estriaciones transversales, su contracción es brusca. Se agrupan alrededor de los huesos formando los órganos activos de la locomoción. Estos músculos están gobernados por el sistema nervioso de relación.

• Músculos involuntarios o lisos. Su contracción no está bajo el control de la voluntad, están constituidos por tejido muscular liso; así llamado porque sus fibras no tienen estriaciones transversales, su contracción es lenta. Se encuentran en el aparato digestivo, respiratorio, circulatorio y reproductor. Están gobernados por el sistema nervioso vegetativo.

• Mención especial merece el músculo cardíaco, que está constituido por tejido muscular estriado pero es un músculo involuntario.

Los músculos según su forma se dividen en:

• Músculos largos, predomina la longitud; se encuentran en las extremidades: bíceps, tríceps.

• Músculos anchos, predominan dos dimensiones, la longitud y la anchura, son delgados y aplanados; se encuentran en tórax y abdomen.

• Músculos cortos, en ellos no predomina ninguna dimensión; se encuentran alrededor de las articulaciones y de la columna vertebral. Dentro de este grupo se incluyen también los músculos semiorbiculares, que rodean un orificio (orificio bucal, anal, etc.).

Estructura de los músculos

Cada músculo de compone de:

• Una parte roja, blanda, contráctil, llamada vientre, que es el músculo propiamente dicho.

• Una parte blanquecina, fuerte y no contráctil que es el tendón.

El músculo propiamente dicho está formado por fibras estriadas de longitud variable que se agrupan en fascículos primarios; éstos a su vez, se agrupan en fascículos secundarios, luego terciarios y hasta cuaternarios.

El músculo en conjunto está rodeado de tejido conectivo denominado epimisio. A su vez los fascículos están rodeados de tejido conectivo llamado perimisio; hay tejido conectivo que extendiéndose desde el perimisio rodea cada hacecillo de fibras penetrando entre todas y cada una de ellas, llamado endomisio.

• Patologías del aparato locomotor

Patologías de los huesos

El hueso es un tejido vivo muy complicado. Consiste en una matriz proteínica, cristales de hidroxiapatita de fosfato cálcico y células vivas; en los espacios medulares contiene gran variedad de células indiferenciadas y primitivas del sistema hematopoyético. Por ello, las patologías primarias del sistema hematopoyético son muy variadas.

Anomalías congénitas

Las anomalías más sencillas y benignas consisten en un desarrollo insuficiente de un hueso. A veces se forman huesos adicionales. Otras como la fusión de los huesos de los dedos y algunas afectan al cráneo o al raquis.

Osteogénesis imperfecta (fragilidad ósea)

Es una enfermedad familiar poco frecuente; se caracteriza por síntesis defectuosa del tejido conectivo, incluyendo la médula ósea. Aumento de la fragilidad ósea y enanismo. Se conocen dos tipos:

• Tipo Vrolik: mortal con fracturas congénitas. Tiempo de supervivencia un año.

• Tipo Lobstein: tardía, las fracturas óseas se producen después del parto; el crecimiento en grosor se encuentra inhibido.

Clínicamente se observan huesos delgados, poco formados, con estructuras múltiples, escleróticas azules, sordera, cambio de color de dientes…Estas anomalías reflejan un efecto específico de la síntesis colágena y, por tanto, de formación de matriz ósea.

Morfológicamente las partes esqueléticas son muy delicadas, y a veces deformadas por fracturas recientes, viejas y no consolidadas. Microscópicamente el hueso cortical es delgado y poroso. Las trabéculas óseas son finas y en número reducido, y los osteocitos se acumulan por falta de una matriz interpuesta. Las fracturas curan rápido, pero el callo óseo es débil. La sordera es consecuencia de la otosclerosis que afecta el oído medio y el interno.

Síndrome de Marfan

Trastorno hereditario caracterizado por defecto en la formación de fibras elásticas. Por consiguiente se afectan esqueleto, arterias de grueso calibre (aorta y arteria pulmonar), ligamentos suspensorios del cristalino y cápsulas articulares. Es de etiología hereditaria, de carácter autosómico dominante. El tórax se presenta infundibuliforme, paladar alto y arqueado, extremidades largas y dedos en forma de araña.

Discondroplasia

Es un trastorno caracterizado por crecimiento cartilaginoso excesivo. Es una enfermedad hereditaria que afecta al 50% de los descendientes cuando un progenitor la sufre.

Existe otra discondroplasia, llamada enfermedad de Ollier, de origen desconocido. El trastorno del crecimiento cartilaginoso origina inclusión de fragmentos de cartílago epifisario dentro de los hueso maduros.

Acondroplasia

Enfermedad hereditaria de transmisión autosómica dominante, que se caracteriza por insuficiente proliferación de células cartilaginosas y cierre prematuro de las placas de crecimiento de los huesos preformados en cartílago. Los huesos de la cara, cráneo y tronco no están afectados por estar formados por membranas.

Anatómicamente, el crecimiento cartilaginoso origina epífisis gruesas, nudosas, que se calcifican.

Osteosclerosis

Es una alteración opuesta a la osteoporosis, que consiste en aumento de la trabeculación y engrosamiento de las estructuras óseas, debido a formación, reestructuración o necrosis ósea. También se llama enfermedad de Albers-Schönberg, o huesos marmóreos, pues es característico el crecimiento excesivo y esclerosis de hueso. Este hueso es frágil y se fractura con facilidad.

Cursa con astenia, adelgazamiento, dolores óseos y articulares y alteraciones neurológicas debido a un estrechamiento de los agujeros de conjunción.

Es un trastorno hereditario, existiendo desde el nacimiento, pero no se descubre hasta la segunda infancia o en la vida adulta. Ambos sexos están afectados por igual.

Suelen ser atacados raquis, coxales y costillas, pero también cualquier hueso, aunque no los intramembranosos, como los del cráneo. Según la duración y la gravedad de la enfermedad, la cavidad medular está disminuida de calibre, y en los casos muy avanzados completamente obturada. Por otra parte no hay acortamiento de los huesos por lo que el sujeto tiene talla normal.

Osteoporosis

Es la atrofia, localizada o generalizada, del esqueleto óseo. Puede ser de origen primario (idiopática) o secundario (enfermedades metabólicas), y que se produce por un desequilibrio entre la destrucción y la formación del hueso. Es una reducción de la masa ósea, y aparece en edades avanzadas y con mayor prevalencia en mujeres posmenopaúsicas (déficit de estrógenos).

En los cuerpos vertebrales se aprecia claramente un desplazamiento de la sustancia ósea a favor del espacio medular. La vértebra normal muestra una tupida malla trabecular de tejido esponjoso y entre ellas las cavidades medulares rellenas de células hematopoyéticas. En la osteoporosis existe un estrechamiento de las trabéculas que componen la esponjosa acompañado de un aumento de la cavidad medular. La atrofia ósea comienza en la parte central del cuerpo vertebral, viéndose afectadas en primer lugar las trabéculas transversales.

Provoca dolores de espalda, deformaciones de la columna vertebral (cifosis), y fracturas en zonas frágiles del organismo como vértebras, cúbito, radio, fémur y pelvis.

También puede acompañarse de manifestaciones cutáneas.

El hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo y acromegalia son causas de osteoporosis. También las desnutrición, deficiencia de vitamina C y reposo prolongado en cama.

Osteomalacia

Proceso anormal del hueso laminar, caracterizado por pérdida de calcificación de la matriz, que da lugar a un reblandecimiento del hueso, y que se acompaña de debilidad, fracturas, dolor, anorexia y pérdida de peso. Es consecuencia de una cantidad inadecuada del calcio y fósforo disponible en la sangre para la mineralización de los huesos. Esta deficiencia puede estar causada por una dieta pobre en estos minerales o en vitamina D, por una falta de exposición a vitamina D, o por un trastorno metabólico que produce una malabsorción.

En la edad infantil se denomina raquitismo y se debe al déficit de vitamina D.

Los huesos son más blandos y frágiles que los normales, como ocurre en la osteoporosis. Y, al igual que en aquélla, son frecuentes las fracturas, sin embargo se diferencia por las deformidades óseas.

Osteítis deformante o enfermedad de Paget

La enfermedad de Paget es un trastorno crónico del esqueleto en el cual algunas zonas del hueso crecen de forma anormal, aumentan de tamaño y se hacen más frágiles.

Enfermedad del hueso, de carácter no metabólico, frecuente y de causa desconocida. Afecta a personas de edad mediana y ancianos, y se caracteriza por presentar un alto grado de destrucción ósea y una reconstrucción desorganizada del tejido.

La mayoría de los casos son asintomáticos o sintomáticos leves, no obstante, el dolor óseo es el primer síntoma.

Entre las alteraciones encontramos resorción y ablandamiento del hueso, seguidos de sustitución por matriz osteoide mal calcificada, acompañada de fibrosis. Hay un aumento del volumen de los huesos, pero éstos son blandos y deformados. Pueden aparecer cifosis, lordosis y escoliosis. También encorvamiento de la tibia y fémur.

Neoplasias

Son tumoraciones que afectan a los huesos y que pueden ser de carácter benigno o maligno.

• Los tumores benignos son poco frecuentes y se caracterizan por un crecimiento lento y escasos síntomas. Entre ellos están los osteomas, fibromas y condromas.

• Los tumores malignos se caracterizan por su carácter progresivo con dolor y síntomas generales, diferenciados según la naturaleza del tumor. Entre ellos destacan mieloma múltiple, osteosarcoma, condrosarcomas, fibrosarcomas, tumor de Ewing y linfoma maligno. Generalmente son metastásicos.

Tumores óseos no cancerosos

• Osteocondroma: tumor benigno constituido de más o menos hueso esclerosado que se observa dentro de los huesos o sobresaliendo de ellos, suele aparecer en los senos paranasales. La estructura ósea que forma la lesión está bien desarrollada.

• Fibroma osteogénico: neoplasia benigna del hueso, de crecimiento lento, que se da con mayor frecuencia en los maxilares, en especial en el inferior. Se compone de hueso desarrollado en el interior del tejido fibroso.

• Condroblastomas: son tumores poco frecuentes que crecen en los extremos de los huesos. Afectan a personas entre 10 y 20 años de edad. La lesión puede contener áreas dispersas de calcificación y necrosis. También se denomina tumor de Codman.

• Tumores de células gigantes: suele aparecer en personas de 20 a 30 años de edad. Se origina en los extremos de los huesos (epífisis) y pueden extenderse en los tejidos subyacentes causando dolor.

Tumores cancerosos primarios del hueso

• Osteosarcoma (sarcoma osteógeno): es el segundo tumor canceroso del hueso más frecuente. Su incidencia se da entre individuos de 10 y 20 años de edad, aunque puede aparecer a cualquier edad. En ocasiones desarrollan este tumor las personas de edad avanzada que padecen la enfermedad de Paget. El 50% de estos tumores crece en la rodilla o alrededor de ella, aunque pueden tener su origen en cualquier hueso y se suelen propagar a los pulmones. Estos tumores causan dolor e inflamación y se necesita realizar una biopsia para su diagnóstico.

Estos cánceres tan malignos casi siempre se presentan aislados, en huesos largos. En orden decreciente de frecuencia afectan fémur, húmero, tibia, ilion, maxilar inferior y costillas.

En la forma esclerosante, al cortar un hueso longitudinalmente aparece una masa voluminosa, de hueso, compacta, de color gris blanco, rellenando la cavidad medular en la región de la metáfisis, puede llegar a la epífisis e invadir la cabeza del hueso, pero normalmente no se disemina porque el cartílago articular constituye una barrera. También puede extenderse hacia la diáfisis, levantado el periostio. La elevación del periostio causa lo que se denomina triángulo de Codman, signo anatómico que se observa en la radiografía. El tumor puede extenderse a través del periostio a los tejidos subyacentes, y desde ellos rodea la cabeza del hueso, llega a la cápsula articular y por último invade el espacio articular del mismo. La zona central del tumor suele ser más esclerosada, y el hueso cortical envuelto es más denso. En la periferia el tumor suele ser más blando, granuloso, de color gris a rojo y friable.

En la variante osteolítica tiende a ser más voluminosa, porque crece con más rapidez. La neoplasia tiene consistencia más carnosa y áreas de hemorragia, está necrosada y tiene un reblandecimiento quístico. Hay mayor destrucción del hueso cortical y participación más extensa en tejidos blandos adyacentes.

• Los fibrosarcomas y los histiocitomas fibrosos malignos presentan el mismo aspecto, la misma localización y los mismos síntomas que los osteosarcomas.

• Condrosarcomas: es una neoplasia maligna de células cartilaginosas, o de sus precursores, que se produce la mayoría de las veces en los huesos largos, cintura pélvica o escápula. El tumor es de gran tamaño, blando y exhibe un crecimiento lobulado compuesto de múltiples nódulos de cartílago hialino, que pueden mostrar calcificaciones ligeras o intensas.

Normalmente ocurre en personas mayores y con predominio de varones.

Su origen pueden ser tumores cartilaginosos benignos, o como tumores, que nacen en la periferia del hueso. Muchos provienen de una lesión cartilaginosa benigna de la enfermedad de Ollier.

A veces es difícil el diagnóstico diferencial entre el condrosarcoma con algo de osificación y los sarcomas osteógenos que presentan abundante matriz cartilaginosa.

• Tumor de Ewing (sarcoma de Ewing): afecta con más frecuencia a varones que a mujeres y su incidencia es mayor en personas entre 10 y 20 años de edad. La mayoría de estos tumores se desarrollan en los brazos o las piernas, aunque pueden hacerlo en cualquier hueso. Los síntomas más frecuentes son el dolor y el hinchazón. Los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, e incluso afectar a todo el hueso.

Los tumores nacen en focos centrales y únicos, aunque a veces hay lesiones múltiples. Los huesos cilíndricos largos son el sitio de origen en el 50% de los casos, y los coxales el 20%. El origen del tumor es la metáfisis del hueso, aunque cuando se obtiene la muestra anatomopatológica, el tumor ya abarca grandes áreas del hueso, incluso la médula. Se presenta como un tejido blando, gris, con frecuencia quístico, que causa erosión y expansión de la médula. En el tejido neoplásico son frecuentes las hemorragias y la necrosis. La corteza puede ser perforada y después ocurre la expansión subperióstica difusa, incluso con penetración en tejidos blandos. La neoformación forma capas concéntricas en tela de cebolla alrededor del tumor.

Histológicamente los tumores son muy indiferenciados y son láminas de pequeñas células redondas, ovales o fusiformes, en las que se destacan los núcleos.

• Linfoma maligno del hueso (sarcoma de células reticulares): afecta a personas entre 40 y 60 años de edad. Puede originarse en cualquier hueso o cualquier parte del cuerpo y extenderse al hueso. Suele iniciarse como una hinchazón dolorosa. Existe propensión a sufrir fracturas. Aproximadamente el 40% de las veces se localiza en extremidades inferiores, el 20% en las superiores, el 20% en tronco y el resto en la cabeza, cuello o retroperitoneo. Está formado por paquetes celulares incluidos en una matriz homogénea. Es muy invasivo, y es probable que los traumatismos tengan que ver en su etiología.

Patología de las articulaciones

Artritis

Es una inflamación de las articulaciones. Pueden ser de carácter agudo, o de carácter crónico.

Teniendo en cuenta su etiología se clasifican en:

• Infecciosas (brucella, gonococo).

• Metabólicas (gota, condrocalcinosis).

• Degenerativas (primarias y secundarias).

• Mecánicas.

• Idiopáticas (artritis reumatoide).

• Asociadas a enfermedades (síndrome de Sjögren, alergia).

• Trastornos del tejido conjuntivo (lupus eritematoso).

• Artritis tuberculosa: se observa principalmente en niños con tuberculosis pulmonar. El foco inicial puede estar en algún otro sitio, como ganglios linfáticos, riñones o aparato genital. La localización más frecuente es el raquis. Inicialmente aparece edema, congestión y engrosamiento sinovial. Al avanzar la infección la membrana de revestimiento presenta focos pequeños de tejido inflamatorio. Este tejido inflamatorio produce revestimiento grueso en las superficies articulares (pannus). La inflamación caseificante y necrosante puede extenderse desde el pannus hacia la superficie articular subyacente y causar ulceración y destrucción.

• Artritis degenerativa (osteoartritis) o artrosis: es una enfermedad no inflamatoria de las articulaciones caracterizada por deterioro de cartílago articular, y la formación de hueso nuevo en los bordes articulares, produciendo, a veces, los llamados espolones. La osteoartritis es una enfermedad de cartílago articular, a diferencia de la artritis reumatoide, que ataca a la membrana sinovial. Es la artritis más común, y la edad es el factor más importante para su desarrollo. La osteoartritis puede se monoarticular o poliarticular. Afecta a las grandes articulaciones y al raquis. Aparece degeneración del cartílago y no inflamación de la sinovial. Inicialmente aparecen gritas en las superficies articulares cartilaginosas, seguidas de formación de fibrillas en el cartílago, microfracturas y separación de pequeños fragmentos. Todo esto se acompaña de edema inflamatorio y engrosamiento de la sinovial, pero no hay aumento de la vascularización ni infiltración de leucocitos como ocurre en la artritis reumatoide. Con la destrucción del cartílago el hueso queda al descubierto y se engrosa por neoformación ósea. Pequeños islotes de cartílago articular, se osifican en los bordes, y producen los espolones óseos.

• Artritis reumatoide (AR): enfermedad del colágeno crónica, destructiva y a veces deformante, con un componente autoinmune en su formación. En ella se inflaman simétricamente las articulaciones, incluyendo habitualmente las de manos y pies, dando lugar a hinchazón, dolor y a menudo llevando la destrucción definitiva del interior de la articulación. La AR es una enfermedad del tejido conectivo muy relacionada con el lupus eritematoso generalizado, la poliartritis nudosa, la esclerodermia, la afiebre reumática y las dermatomiositis. La etiología es desconocida. Hay dos teorías:

• La AR es una enfermedad infecciosa causada por algún microorganismo.

• Es una enfermedad de hipersensibilidad, de origen autoinmune. La enfermedad articular es la manifestación más importante, las pequeñas articulaciones de manos y pies están afectadas, después las grandes articulaciones. El cambio característico es una sinovitis proliferativa difusa. Las células de revestimiento se hipertrofian y reduplican; los tejidos conectivos subyacentes presentan hiperplasia.

• Síndrome de Sjögren: trastorno inflamatorio crónico caracterizado por una sequedad excesiva en los ojos, boca y otras membranas mucosas. Está asociada a la artritis reumatoide y al lupus sistémico. Es una enfermedad autoinmune, aunque se desconoce su causa. Los glóbulos blancos se infiltran en las glándulas que segregan líquido (salivales, lagrimales), lo cual produce sequedad de boca y ojos, también se pueden secar las membranas mucosas que revisten el tracto gastrointestinal, la tráquea, vulva y vagina.

• Artropatía neuropática: enfermedad articular crónica, progresiva y degenerativa que afecta a una o más articulaciones, se caracteriza por hinchazón, inestabilidad articular, hemorragia, calor y cambios atróficos e hipertróficos en el hueso. El dolor suele ser menor de lo que podría esperarse. Es producto de un trastorno neurológico subyacente, tal como neuropatía diabética, lepra o ausencia o disminución congénitas de sensibilidad al dolor. El reconocimiento de la enfermedad al principio y la profilaxis articular pueden ser beneficiosas.

• Artropatía neurogénica: estado patológico asociado a lesión nerviosa, caracterizado por la degeneración progresiva de una articulación en ausencia de dolor. Se cree que es debido a una lesión previa que pasa inadvertida para el paciente a causa de falta de sensibilidad en el tejido afecto. Denominada también articulación de Charcot. En resumen, se produce cuando se pierde la sensibilidad dolorosa y propioceptiva de la articulación. Cuando desaparecen esas dos sensibilidades, se destruye el cartílago óseo y se ponen en contacto los huesos, existiendo una desorganización.

Espondilitis anquilosante

Enfermedad inflamatoria crónica, de etiología desconocida, que afecta principalmente a la columna vertebral y estructuras próximas, y por lo general evoluciona hasta la fusión final (anquilosis) de las articulaciones afectadas. En casos extremos, el enfermo presenta una flexión de la columna hacia delante denominada “columna vertebral rígida” o “columna en caña de bambú”. La enfermedad afecta principalmente a los varones menores de 30 años y, por lo general termina tras una evolución de 20 años. Existe tendencia hereditaria. Además de la columna se ven afectadas las articulaciones de las caderas, hombros, cuello, costillas y mandíbula. Cuando se afectan las articulaciones costovertebrales, el enfermo tiene dificultad para respirar. La espondilitis anquilosante es una enfermedad general que afecta frecuentemente a los ojos y corazón.

En resumen:

• Inflamación en: los sitios de inserción ósea de los ligamentos, la cápsula articular, las fibras del anillo fibroso del disco intervertebral.

• La inflamación es seguida por fibrosis y osificación.

• Histológicamente la sinovitis es muy similar a la artritis reumatoide.

Síndrome de Reiter o artritis seropositiva

El síndrome de Reiter es una inflamación de las articulaciones y de las uniones de los tendones a las mismas, acompañada con frecuencia de una inflamación de la conjuntiva del ojo, y de las membranas mucosas, como las de la boca y el tracto urinario, la vagina y el pene, y por una erupción cutánea característica.

Se denomina también artritis reactiva porque la inflamación articular parece ser una reacción a una infección originada en una zona distinta del cuerpo. Este síndrome es frecuente en varones de edad comprendida entre 20 y 40 años.

El síndrome de Reiter posee dos variantes: una de ellas se manifiesta en caso de infecciones de transmisión sexual y la otra en caso de infecciones gastrointestinales. Después de la exposición a estas infecciones, las personas que desarrollan este síndrome tienen una predisposición genética a este tipo de reacción relacionada con el mismo gen hallado en personas que padecen espondilitis anquilosante.

Los síntomas comienzan entre los 7 y 14 días después de la infección. El primer síntoma es, generalmente, una inflamación en la uretra. Por otra parte, la conjuntiva (membrana que reviste el párpado y cubre el globo del ojo) puede enrojecerse e inflamarse. El dolor y la inflamación articulares pueden ser leves o severos. Las articulaciones que normalmente resultan afectadas son: rodillas, articulaciones de los dedos del pie y las zonas donde los tendones se unen a los huesos (talones). En casos graves la columna vertebral también puede afectarse.

Artritis psoríasica

Esta enfermedad es una forma de artritis que se da en personas con psoriasis. Un 5% de las personas que presentan psoriasis, manifiestan esta artritis.

La artritis psoriásica se parece a la reumatoide, pero no produce los anticuerpos característicos de ésta.

La psoriasis se define como una enfermedad de la piel de etiología desconocida que se manifiesta por brotes de erupciones cutáneas rojizas, escamosas, engrosamiento de las uñas y punteado ungular. La artritis habitualmente afecta a las articulaciones de los dedos de la mano y del pie, aunque también puede afectar a otras articulaciones, incluso las caderas y la columna vertebral. Las articulaciones pueden hincharse y deformarse cuando la inflamación es crónica. Los síntomas articulares y cutáneos pueden aparecer y desaparecer conjuntamente.

Artritis debidas a cristales

La acumulación de cristales en las articulaciones es la causa de la gota y la pseudogota, caracterizadas por inflamación articular (artritis) y dolor. En ambas enfermedades se acumulan distintos tipos de cristales.

• Gota

La gota es un trastorno caracterizado por ataques repentinos y recidivantes de artritis muy dolorosa, causados por la acumulación de cristales de urato monosódico, que se produce en las articulaciones debido a un nivel de ácido úrico en sangre elevado (hiperuricemia).

La inflamación articular puede volverse crónica y deformante tras ataques repetidos. Casi el 20% de los afectados de gota desarrollan cálculos renales. Los valores de ácido úrico aumentan de forma anormal cuando los riñones no pueden excretarlo en cantidad suficiente. Por otra parte, el organismo también puede producir gran cantidad de ácido úrico, a causa de una anormalidad enzimática hereditaria o de una enfermedad como el cáncer de la sangre. Algunas enfermedades del riñón, así como ciertos fármacos, deterioran la capacidad de los riñones para excretar ácido úrico.

El diagnóstico de la gota se basa en la observación de los síntomas característicos (dolores intensos y repentinos en una o más articulaciones, sobre todo por las noches, inflamación del dedo gordo del pie, causando lo que se denomina podagra), formación de tofos (de urato monosódico) en la articulación del dedo gordo del pie y alteraciones renales (formación de cálculos de ácido úrico). Un exceso de ácido úrico en sangre apoya el diagnóstico. Pero el diagnóstico de confirmación se basa en la identificación de estos cristales de urato en forma de aguja en una muestra de líquido articular.

• Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico o pseudogota

De etiología desconocida y caracterizada por el depósito de cristales de pirofosfato cálcico deshidratado, que cursa con ataques intermitentes de dolor y artritis, causados por la acumulación de dichos cristales.

La enfermedad aparece en personas de edad avanzada y afecta de igual modo a varones y mujeres. A veces causa degeneración de las articulaciones afectadas.

Aunque se desconoce su etiología se relaciona con otras enfermedades, como las que cursan con valores anormalmente altos de calcio en sangre, a consecuencia de un aumento en la producción de la hormona paratiroidea, una cifra anormalmente alta de hierro en los tejidos (hemocromatosis) o cifras anormalmente bajas de magnesio.

La seudogota se confunde con otras enfermedades articulares como la gota. El diagnóstico se establece mediante la extracción con aguja del líquido de la articulación inflamada. En el líquido articular se encuentran cristales compuestos de pirofosfato de calcio. Las radiografías también apoyan el diagnóstico, ya que los cristales de pirofosfato de calcio (a diferencia de los cristales de urato) no dejan pasar los rayos X y aparecen como depósitos blancos en la radiografía.

Otras alteraciones de las articulaciones

• Sinovitis vellonodular pigmentada

Esta enfermedad se manifiesta por una proliferación benigna de la sinovial. Puede ser localizada, formando un nódulo que contiene células gigantes y grupos de histiocitos con abundante hemosiderina.

La enfermedad difusa puede afectar a la rodilla y a la cadera y se observa en el líquido sinovial unas vellosidades hiperplásicas que forman como una barba de color anaranjado. Estas vellosidades están formadas por sinoviocitos hiperplásicos. El color anaranjado lo da la hemosiderina.

• Ganglión

Se produce en el dorso de la muñeca, alrededor de las articulaciones o vainas tendinosas. Se produce por cambios mixoides del tejido fibroso con formación de quistes que contiene un líquido claro viscoso.

• Bursitis

La bursitis es la inflamación con dolor de una bolsa (un saco aplanado que contiene líquido sinovial y que facilita el movimiento normal de algunas articulaciones y músculos, reduciendo la fricción).

Las bolsas están localizadas en los puntos de fricción, especialmente donde hay tendones o músculos que pasan por encima del hueso (prominencias óseas). Aunque una bolsa contiene muy poco líquido, si se lesiona puede inflamarse y rellenarse de más cantidad.

La bursitis puede originarse por el uso excesivo de una articulación de manera crónica, de heridas, gota, pseudogota…; aunque los hombros son los más propensos a la bursitis, también se inflaman frecuentemente las bolsas de los codos, las caderas, la pelvis, rodillas, dedos del pie y talones.

La bursitis causa dolor y tiende a limitar el movimiento, pero los síntomas van a depender de la localización de la bolsa inflamada.

• Patologías de los músculos

Las miopatías, o enfermedades de los músculos, constituyen un grupo de afecciones, de carácter heterogéneo, que tienen en común la afectación de los músculos esqueléticos.

Distrofias

Es un grupo de enfermedades genéticas caracterizadas por atrofia progresiva de los músculos esqueléticos simétricos, sin evidencia de afectación del tejido neural. En todas las formas de distrofia muscular existe una pérdida insidiosa de fuerza con incapacidad y deformidad progresivas, aunque cada tipo difiere en los grupos de músculos afectos, la edad del comienzo, la rapidez de progresión y el tipo de herencia genética. Se desconoce su etiología, pero parece radicar en un error congénito del metabolismo.

Cursan con debilidad muscular que impide a estos músculos la realización correcta de movimientos de contracción y relajación, lo que lleva a incapacidad completa.

Miopatías metabólicas

Trastornos musculares desencadenados por la utilización por el músculo de la glucosa y ácidos grasos como fuentes de energía.

Producen un síndrome agudo de mialgia, miólisis y mioglobinuria, que se acompaña de debilidad muscular crónica y progresiva. Pueden dar lugar a la aparición de calambres.

Miastenia grave

Trastorno inmunológico caracterizado por fatiga anormal de los músculos esqueléticos, que se asocia a una deficiencia de los receptores de acetilcolina en la placa terminal, lo cual altera la conducción del impulso nervioso hacia las fibras musculares. Puede ser de carácter generalizado o afectar a grupos de músculos como los faciales, motores del ojo, laringe, faringe y respiratorios. Es normalmente progresivo y origina parálisis respiratoria.

Miositis

Lesión de las células musculares producidas por bacterias, virus, parásitos u hongos. Puede afectar a uno o más músculos, y en los músculos enfermos puede presentarse en forma de lesiones focales o disfusas; en los focos suele haber infiltración de células inflamatorias.

Tumores de los músculos

• Desmoide (fibromatosis muculoapineurótica):

Proliferación neoplásica de tejido fibroso. Estos tumores no provienen de las fibras musculares sino de las estructuras musculoaponeuróticas del cuerpo; son tumores del tejido conectivo de sostén de los músculos.

Estas lesiones se presentan como masas unicéntricas, de color gris blanco, duras, no encapsuladas, de contornos vagos, que varían desde nódulos de 1 a 2 cm de diámetro hasta 15 cm.

• Mioblastoma:

Es una lesión generalmente pequeña, de índole incierta y de origen histológico desconocido. Se presenta en piel, mucosas o lengua, pero también puede aparecer en otros lugares.

Estos tumores suelen ser nódulos bien circunscritos, redondos, de color gris a amarillo, y de 2 a 3 cm de diámetro. Histológicamente son grandes células redondas o poligonales dispuestas en masas difusas o cordones; las células aisladas poseen abundante citoplasma acidófilo y rosáceo, y núcleos pequeños.

• Rabdomiosarcoma

Tumor muy maligno, derivado de las células primitivas del músculo estriado; de localización preferente en cabeza y cuello, tracto genitourinario, extremidades, paredes del organismo y retroperitoneo. En algunos casos se manifiesta a raíz de un traumatismo. Los síntomas de inicio dependen de la localización del tumor y son indicativos de destrucción tisular en el órgano en cuestión; pueden ser disfagia, metrorragia, hematuria y obstrucción del flujo urinario.

Se conocen tres tipos clínicos histológicos:

• Pleomórfico adulto.

• Alveolar embrionario.

• Botrioide embrionario.

• Patología de tejidos blandos (tejido conjuntivo y graso)

Obesidad: aumento patológico del tejido graso, normalmente debido a la ingesta de alimentos. En los hombres se observa un aumento del tejido graso en tronco y abdomen. En las mujeres este aumento se observa en nalgas, muslos, pelvis y brazos.

Se trata de una hipertrofia e hiperplasia de las células grasas debido a un problema de balance. Está aumentado lo ingerido en relación con el gasto.

Caquexia: es debida a una alimentación insuficiente en cantidad o calorías. La musculatura está muy reducida y los espacios intercostales hundidos. La piel está pálida, seca y fría. Los órganos internos han disminuido también de peso. Existe hipoproteinemia e hipoglucemia.

Microscópicamente se aprecia un depósito de hierro en el sistema reticuloendotelial.

Tumores de las partes blandas:

Tejido original	Benigno	Maligno
Fibras colágenas	Fibroma	Fibrosarcoma
Fibras musculares lisas	Leiomioma	Leiomiosarcoma
Fibras musculares estriadas	Rabdomioma	Rabdomiosarcoma
Vasos	Angioma	Angiosarcoma
Tejido adiposo	Lipoma	Liposarcoma
Mesotelio articular	Sinovioma	Sinovioma maligno

• Patología del colágeno

Están afectadas las fibras colágenas.

Evolución de un proceso inflamatorio, que comienza con una inflamación fibrinoide:

• Fibrinoide como impregnación hialina: fusión de las fibras colágenas (ej: nódulos de Aschoff).

• Fibrinoide como precipitación hialina: existe una infiltración en las fibras colágenas. Se infiltra plasma, proteínas y fibrina.

• Necrosis fibrinoide: a consecuencia de una reacción celular que termina en una esclerosis.

Esta enfermedad es de base inmunológica. El antígeno es desconocido y los anticuerpos contra el propio tejido se pueden demostrar en algunas enfermedades:

• Fiebre reumática

• Artritis reumatoide

• Espondiliosis anquilopoyética

• Lupus eritematoso: colagenosis recidivante que predomina en mujeres entre los 20-30 años y que se caracteriza por una inflamación de las articulaciones, poliserositis, manifestaciones en corazón, piel y riñones.

• Esclerodermia: enfermedad crónica progresiva, de la piel y órganos internos, es recidiva y frecuente en mujeres de 30-50 años. Su evolución es larga, de 5 a 15 años.

Se caracteriza por degeneración fibrosa del tejido conjuntivo de la piel, de los pulmones y los órganos internos, especialmente el esófago y los riñones.

Los síntomas iniciales más frecuentes son alteraciones cutáneas de la cara y los dedos de las manos. También se produce un fenómeno de Raynaud con endurecimiento gradual de la piel e hinchazón de las porciones distales de las extremidades.

En las fases iniciales esta enfermedad puede confundirse con la artritis reumatoide.

A medida que la enfermedad progresa se observa deformidad en las articulaciones con dolor en la movilización de las mismas. Las alteraciones cutáneas son edemas, seguidos de palidez; a continuación la piel se va endureciendo y finalmente sufre una ligera pigmentación, quedando fijada a los tejidos subyacentes. En esta fase, la piel de la cara aparece tersa y brillante y constituye una especie de máscara.

La esclerodermia puede ser benigna si no son afectados los órganos viscerales. Además se puede producir esclerodactilia con acortamiento de las falanges distales de los dedos y retracción cutánea en las yemas de los dedos.

La participación de los órganos internos da lugar a una fibrosis pulmonar intersticial con cor pulmonale. El esófago se encuentra dilatado, con rigidez de la pared. En el riñón puede observarse alteraciones del tipo nefrosclerosis maligna o lupus eritematoso.

• Dermatomiositis: se da en mujeres de edad media, existe fiebre y debilidad muscular. No se encuentran alteraciones cutáneas específicas, a veces se presentan manifestaciones tales como el lupus eritematoso. En el examen histológico vemos que la musculatura esquelética presenta alteraciones degenerativas e incluso necrosis con infiltrados linfocelulares secundarios. En estadios finales aparece esclerosis. Estos pacientes suelen fallecer por una neumonía por aspiración, consecuencia del fallo de la musculatura de la deglución.