ANATOMÍA PATOLÓGICA MACROSCÓPICA DEL APARATO GENITAL MASCULINO

Puede dividirse en tres porciones: gónadas, vías de conducción de las células sexuales y órganos copuladores.

• Testículos

Los testículos son órganos pares situados fuera de la cavidad corporal, en una bolsa de piel altamente especializada, denominada escroto, lo que significa que se mantienen a una temperatura alrededor de 2-3 grados por debajo de la temperatura corporal; esta temperatura más baja es esencial para la espermatogénesis normal.

Son unos órganos pares que se alojan en las bolsas escrotales. En el período fetal ambos testículos descienden hasta su posición definitiva, atravesando el conducto inguinal. Están envueltos en una membrana llamada albugínea, que en su mitad anterior presenta un espesamiento denominado cuerpo de Highmore. De él parten tabiques que dividen el testículo en lóbulos (250 a 300 por testículo). Cada lóbulo contiene de uno a cuatro conductillos seminíferos, y entre todos ellos forman una apretada red de la que se desprenden entre 8 y 15 conductos eferentes.

Son glándulas tubulares arborescentes separadas por estroma, constituidas por tejido conectivo laxo. Se estructuran en lóbulos separados por tejido fibroso.

La glándula está constituida por una membrana basal sobre la que se asienta el epitelio germinativo, que va a dar lugar a los espermatozoides mediante el proceso de la espermatogénesis. Entre las células germinales, en el epitelio, se encuentran también células de sostén denominadas células de Sertoli.

El estroma contiene células de Leydig repartidas en nidos. Se encuentran en el espacio intersticial del testículo, entre los túbulos. Son células redondas o poligonales, epitelioides. Son productoras de hormonas (andrógenos, especialmente testosterona).

Los túbulos seminíferos permanecen como cordones macizos hasta la pubertad, en la que se transforman en conductos.

• Vías espermáticas

Presentan una estructura tubular formada por una serie de segmentos sucesivos que forman un conducto único y bilateral, que se extiende desde el testículo a la uretra:

• Tubos rectos: recogen a modo de colectores los conductos seminíferos.

• Red testicular: agrupa a los tubos rectos por debajo del cuerpo de Highmoro.

Los espermatozoides formados en la asas de los túbulos seminíferos pasan a las porciones terminales, que están revestidas totalmente por células de Sertoli, y de allí a la red testicular o rete testis a través de los túbulos rectos cortos.

Tanto los túbulos rectos como la rete testis están revestidos por un epitelio simple de células cúbicas o columnares bajas, que tienen microvellosidades en su superficie luminal. La rete testis es una compleja organización de conductos interconectados, situados en el mediastino del testículo, e inmersos en una estroma fibrosa que está en continuidad con la túnica albugínea.

• Conductos eferentes; unen la red testicular al epidídimo.

Los conductos de la rete testis se fusionan para formar aproximadamente una docena de conductillos eferentes que salen por el extremo superior del mediastino testicular, penetran en la túnica albugínea y entran en la cabeza del epidídimo. Allí se fusionan gradualmente hasta originar un único tubo, que es el conducto epididimario.

Los conductillos eferentes están revestidos por un epitelio mixto de células columnares ciliadas altas y células cúbicas o columnares bajas no ciliadas, con microvellosidades en su superficie luminal. El movimiento de los cilios está orientado hacia el epidídimo e impulsa los espermatozoides hacia delante, mientras que las células no ciliadas absorben parte del líquido testicular, que es el medio de transporte para los espermatozoides inmaduros y aún inmóviles.

Los conductillos eferentes son muy contorneados y tienen una estrecha vaina de células musculares lisas circulares intercaladas con fibras elásticas; las contracciones peristálticas de este músculo intensifican la progresión de los espermatozoides.

• Epidídimo: conducto flexuoso, apelotonado, más grueso en la parte anterior que en la posterior. Tiene una longitud de unos 50 cm.

El conducto epididimario, formado por la fusión de los conductillos eferentes, es un único tubo muy enrollado, de unos 5 m de longitud. Está inmerso en una estroma de sostén vascular laxa de fibroblastos, colágeno y una matriz de glucosaminoglucanos y se halla rodeado por una cápsula fibrocolagenosa densa, que forma un cuerpo en forma de coma al que se denomina epidídimo.

El epidídimo puede dividirse en cabeza, cuerpo y cola, de forma que los conductillos eferentes entran por la cabeza y el extremo distal del conducto epididimario sale por la cola para convertirse en el conducto deferente.

El epidídimo humano tiene en general 5 cm de longitud y 1 cm de anchura; dado que la totalidad de los 5 m de conducto epididimario están contenidos en su interior, resulta obvio que se halla enormemente enrollado.

El conducto epididimario está revestido por un epitelio columnar alto con numerosas microvellosidades atípicas muy largas, que son en gran parte inmóviles y a las que se denomina incorrectamente estereocilios; estas estructuras no contienen las formaciones microtubulares internas de los cilios ni actúan como tales. Las células poseen también vesículas revestidas de membrana y lisosomas, retículo endoplásmico rugoso y un aparato de Golgi prominente y tienen las siguientes funciones absortivo-fagocitarias y de secreción:

• Absorción del líquido testicular iniciada en los conductillos eferentes.

• Fagocitosis y digestión de los espermatozoides degenerados y los cuerpos residuales.

• Secreción de glucoproteínas, ácido siálico y una sustancia denominada glicerilfosforilcolina, que se cree desempeña un papel en la maduración de los espermatozoides, aunque no se conoce el mecanismo exacto. Las glucoproteínas se unen a las membranas de superficie de los espermatozoides, pero tampoco se conoce su función.

Además de las células columnares altas, hay una población de células redondas pequeñas, con una proporción núcleo/citoplasma elevada, que están situadas sobre la membrana basal epitelial y se cree que son las precursoras de las células altas.

Todo el conducto epididimario está rodeado por una delgada vaina muscular circular similar a la existente en los conductillos eferentes. En la cola hay también una capa muscular longitudinal por dentro de la circular, y otra capa longitudinal externa.

Todas las capas musculares sufren un engrosamiento en la cola del epidídimo y adquieren mayor tamaño a la salida de lo que será el conducto deferente.

• Conducto deferente: comienza en la cola del epidídimo y termina a la altura de la vesícula seminal.

El conducto deferente es un tubo recto con un trayecto vertical ascendente por detrás del epidídimo, dentro del cordón espermático; contiene arterias, venas, linfáticos y nervios. Las venas forman un complejo plexo anastomosado denominado plexo. Externamente el cordón espermático contiene fibras longitudinales de músculo estriado voluntario, que forman el músculo cremáster.

El conducto deferente tiene una pared muscular gruesa formada por una capa circular media y dos capas longitudinales, externa e interna. Por dentro de la capa interna hay una lámina propia fibroelástica revestida por epitelio columnar alto, casi idéntico al del epidídimo, pero con pliegues longitudinales producidos por la lámina propia, que determinan una luz estrellada pequeña. El peristaltismo de la pared muscular gruesa impulsa a los espermatozoides hacia delante durante la emisión.

Cada conducto deferente entra en la cavidad pélvica a través del conducto inguinal correspondiente y luego sigue un trayecto descendente y en dirección medial hasta la base de la vejiga urinaria. Cerca de su extremo distal, junto a la base de la vejiga, cada conducto deferente presenta una dilatación (la ampolla), en la que la capa muscular se hace más delgada; la capa mucosa de la ampolla tiene un aspecto más grueso porque los pliegues, algunos de los cuales están ramificados, son más altos.

En el extremo distal de la ampolla, cada conducto deferente se une con un conducto corto procedente de las vesículas seminales.

• Vesículas seminales: son dos, situadas a los lados de la próstata. Vierten su contenido al conducto deferente.

Cada vesícula seminal se forma a partir de un divertículo tubular no ramificado, de 15 cm de longitud y muy enrollado, del conducto deferente, que forma una espiral sobre sí mismo constituyendo un cuerpo de unos 5-6 cm de longitud. Este tubo está rodeado por una capa de músculo liso circular interna y otra longitudinal externa, así como por una capa externa de tejido fibrocolagenoso que contiene muchas fibras elásticas.

La mucosa de la vesícula seminal está constituida por una lámina propia fibroelástica que forma unos pliegues complejos altos y estrechos, revestida por células epiteliales columnares altas y no ciliadas y por una población de células redondas basales no especializadas, similares a las que se observan en los conductos y conductillos proximales. Las células altas tienen las características de células secretoras, con vacuolas de secreción grandes cerca de la superficie luminal y un retículo endoplásmico rugoso abundante; pueden contener también pequeños gránulos de lipofucsina de color amarillo-pardusco.

La complejidad de los pliegues mucosos origina una gran superficie de secreción. El 70-80% del material de eyaculación humano es una secreción espesa, amarillo cremosa, de las vesículas seminales. Esta secreción contiene abundante fructosa y otros azúcares, prostaglandinas, proteínas, aminoácidos, ácido cítrico y ácido ascórbico. La fructosa es el principal nutriente de los espermatozoides.

La contracción del músculo liso de las vesículas seminales impulsa la secreción acumulada hacia el conducto eyaculador, formado por la unión del conducto corto de la vesícula seminal con el conducto distal de la ampolla.

Cada conducto eyaculador tiene sólo 1 cm de longitud y está revestido por un epitelio de células columnares altas y células redondas pequeñas idénticas a las de la ampolla; no hay músculo liso en su pared. Los conductos eyaculadores derecho e izquierdo transcurren a través de la próstata y desembocan en la uretra prostática en el utrículo prostático.

• Pene

El pene está formado por un tejido eréctil dispuesto en dos cilindros dorsales (cuerpos cavernosos) y un cilindro central ventral más pequeño (cuerpo esponjoso), a través del cual transcurre la uretra peneana. Cada uno de los cilindros está rodeado por una vaina fibrocolagenosa densa, la túnica albugínea, que los mantiene también unidos.

Los tejidos eréctiles consisten fundamentalmente en espacios vasculares interconectados, que se hallan vacíos cuando el pene está fláccido, pero se llenan de sangre durante la erección, dando lugar a un órgano rígido y aumentado de tamaño.

La irrigación arterial del pene procede de las arterias dorsales y profundas. En las arterias profundas tienen su origen las arterias que irrigan la túnica albugínea y las arterias helicinas, que aportan la sangre al tejido eréctil.

Las arterias helicinas reciben este nombre porque son espirales en el pene fláccido, pero durante la erección se dilatan y adoptan un trayecto recto, llenando de sangre los cuerpos del pene.

Este efecto de llenado se debe en parte al cierre de los cortocircuitos arteriovenosos que existen entre las arterias helicinas y las venas profundas y constituyen la vía normal del flujo sanguíneo de las arterias helicinas en el estado de flaccidez.

Las descargas nerviosas parasimpáticas provocan el cierre ,que desvía la sangre de las arterias helicinas hacia los espacios cavernosos, al tiempo que el aumento de presión en los cuerpos comprime las paredes finas, impidiendo su vaciado.

Tras la eyaculación, la estimulación parasimpática cesa, los cortocircuitos arteriovenosos se abren y la sangre pasa de los cuerpos a las venas.

Durante la erección, los dos cuerpos cavernosos están más turgentes que el cuerpo esponjoso. La presión que ejerce el cuerpo esponjoso a la uretra que pasa por él no es suficiente para impedir el paso del semen, que es impulsado con fuerza por una contracción del músculo liso, pero sí suele ser suficiente para impedir una micción indolora.

El componente eréctil del pene está rodeado por una piel que tiene un tejido subcutáneo muy laxo, que le permite desplazarse considerablemente durante el acto sexual.

En el extremo distal del pene, el cuerpo esponjoso termina en el glande, que está cubierto por un epitelio escamoso no queratinizado que contiene glándulas sebáceas. La uretra peneana se abre al exterior en el meato situado en el centro del glande.

En la mayor parte de su longitud, la uretra peneana tiene un revestimiento interno de epitelio columnar no secretor, en el que drenan pequeñas glándulas mucosas inmersas en el cuerpo esponjoso. Sin embargo, en el glande, la uretra se dilata (fosa navicular) y está revestida por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado idéntico al que recubre el glande.

El extremo del pene está cubierto normalmente por una extensión de la piel del pene (el prepucio), en el que hay abundantes fibras elásticas que permiten que se retraiga sobre el glande durante el acto sexual.

• Próstata

La próstata es un órgano glandular cuyos conductos se abren en la uretra. Está formada por varios lóbulos (2 laterales y uno posterior). Se trata de una glándula compuesta túbulo-alveolar. Su interior consiste en multitud de cavidades en las que se sitúa el epitelio glandular cilíndrico y aplanado. El epitelio está mayoritariamente constituido por una sola capa de células, aunque en algunas zonas aparecen células cuboides en la membrana basal. Posee un estroma fibrovascular.

Glándulas de Cowper: son dos y presentan un conducto excretor que vierte su secreción mucosa en la uretra a la altura de la base del pene.

• Fisiología

Las funciones reproductiras del hombre son la espermatogénesis y la regulación hormonal.

Conductillos seminíferos. Poseen dos tipos de células: seminales y de sostén o Sertoli. En la pubertad dominan las de Sertoli y las células seminales primitivas o espermatogonias. En la pubertad se desarrollan las seminales.

Las células seminales se diferencian según la espermatogénesis, que comprende las siguientes fases:

• Espermatogonias-Espermatocito de 1er orden-Espermatocito de 2º orden.

• Espermátides-Espermatozoides.

La división celular ocurrida en cada paso se realiza por mitosis, excepto el paso de espermátides o espermatozoides.

Tejido intersticial: es un tejido conjuntivo muy vascularizado, localizado entre los conductos seminíferos, donde se encuentran las células intersticiales de Leydig, productoras de hormonas sexuales masculinas.

A partir de la pubertad, la gonadotropina hipofisiaria estimula la diferenciación y maduración de las células de Leydig; éstas inician su secreción hormonal de andrógenos, para los caracteres secundarios.

• Anatomía Patológica del aparato reproductor masculino

• Tumores del pene: a pesar de que el cáncer de piel puede aparecer en cualquier parte del pene, suele aparecer en el glande. Los varones circuncisos rara vez presentan cáncer de piel en el pene. Inicialmente se manifiesta como un área rojiza con llagas que no se curan en varias semanas pero que, en general, son indoloras. Habitualmente este cáncer es un carcinoma de células escamosas. Otros cánceres de piel en el pene mucho menos frecuentes son la enfermedad de Bowen y la enfermedad de Paget. El cáncer se extirpa junto con una pequeña área de tejido sano que lo rodea.

Otras tumoraciones del pene pueden estar causadas por infecciones. Ejemplo: la sífilis o herpes simple. En muy raras ocasiones, las ampollas, que con el tiempo forman pequeñas úlceras, pueden estar causadas por el chancro blando (infección bacteriana).

• Priapismo: es una erección dolorosa, persistente, que no está acompañada de deseo sexual. Se produce por el uso de fármacos o por motivos desconocidos.

• Enfermedad de Peyronie: es un engrosamiento fibroso que provoca contracturas en el pene y deforma la erección. De etiología desconocida. El tejido fibroso que forma las contracturas provoca una contractura en el pene erecto que hace casi imposible la penetración.

• Hiperplasia benigna de la próstata: es frecuente en mayores de 50 años. La causa es desconocida pero puede tener que ver con cambios hormonales que se producen en el envejecimiento. La próstata es una glándula que rodea la uretra y, si crece puede estrecharla.

• Cáncer de próstata: es muy frecuente, aun cuando su causa exacta es desconocida. Cuando se examina al microscopio el tejido prostático obtenido de una intervención o autopsia, se encuentra cáncer en el 50% de los hombres mayores de 70 años y prácticamente en todos los mayores de 90. La mayoría de estos cánceres casi nunca presentan síntomas porque crece muy lentamente; sin embargo, algunos cánceres de próstata si crecen de forma agresiva y se extienden.

• Prostatitis: inflamación de la próstata. En general, la prostatitis no se debe a una infección que se pueda identificar pero, en ocasiones, alguna infección bacteriana se extiende hacia la próstata desde el tracto urinario.

• Cáncer testicular: puede provocar el crecimiento de un testículo o la aparición de un bulto en el escroto. La mayoría de los bultos que aparecen en el escroto no están causados por el cáncer testicular, pero los que se forman en los testículos sí.

La causa es desconocida pero los varones cuyos testículos no descendieron al escroto antes de los tres años de edad tienen muchas más probabilidades de desarrollar este cáncer. La mayoría se desarrollan en hombres menores de 40 años.

Cuatro clases de cáncer pueden desarrollarse en los testículos: seminoma, teratoma, carcinoma embrionario y coriocarcinoma.