ANATOMÍA PATOLÓGICA MACROSCÓPICA DE LA MAMA, PARED TORÁCICA Y ABDOMINAL, CAVIDADES SEROSAS Y TEJIDO LINFOPOYÉTICO

• Mamas

Su tamaño y forma es variable. Consta principalmente de tejido adiposo dividido en compartimentos por tabiques (ligamento suspensorio) de tejido conectivo y glandular.

La glándula mamaria se extiende desde la segunda hasta la sexta costilla y desde el esternón hasta la axila. Se encuentra adosada a la aponeurosis profunda del pectoral mayor, al serrato y al oblicuo mayores.

Están formadas por 15-20 lóbulos de tejido glandular, con forma radiada. Los lóbulos excretan en varios conductos galactóforos que confluyen en el pezón. Internamente se ramifican disminuyendo su calibre hasta formar los llamados lobulillos (ULDT), que contienen las células secretoras. Los conductos galactóforos se engrosan debajo de la areola, formando los senos lactíferos. Los lobulillos de la mama en reposo están formados por una serie de ramificaciones del conducto lobulillar terminal (ULDT), que acaban en fondos de saco.

El tejido no glandular es un estroma denso (fibroso) en la región de la areola, a partir del que se extienden los tabiques hasta las capas más profundas.

El drenaje de linfa del miembro superior y de la mama atraviesan los ganglios dispuestos irregularmente en las siguientes regiones:

• Pectorales, a lo largo del músculo pectoral menor.

• Subescapulares, a lo largo de la arteria y las venas subescapulares.

• Laterales (externos), a lo largo de la vena axilar.

• Centrales, en la base de la axila, dentro de la grasa axilar.

• Apicales, a lo largo de la vena axilar, entre la clavícula y el músculo pectoral menor.

La mama drena, en su mayor parte, a través de este sistema hasta el tronco linfático subclavio que se une al sistema venoso en la unión de las venas subclavia y yugular interna. La parte interna de la mama drena los ganglios paraesternales que continúan en los vasos torácicos internos, y son mucho menos accesibles desde el punto de vista quirúrgico. El cáncer supone un bloqueo del sistema linfático; en este caso la linfa de una mama drena en la mama opuesta y sus ganglios o por debajo de la misma, a lo largo de la pared abdominal inferior, hasta los ganglios inguinales.

Histología

Lobulillos de la mama: el epitelio de los componentes tubulares de la mama en reposo (no lactante) está formado por dos capas de células:

• Interna: formada por células epiteliales ductales o galactofóricas.

• Externa: por células mioepiteliales.

Durante el embarazo, a partir de los fondos de saco, se desarrollan los alveolos secretores, y cada lobulillo aumenta en volumen y en número de alvéolos.

Los conductos galactóforos aparecen en número de 15 a 20. Envueltos en el manguito areolar difunden en sentido radial a través del tejido mamario drenándolo. Se abren en el pezón.

Control hormonal

En la pubertad el desarrollo de la mama femenina depende principalmente del estradiol, que está implicado en el crecimiento, división y desarrollo del sistema de conductos tubulares. El desarrollo de los alveolos del extremo de los conductos necesita de la progesterona. La subida de la leche precisa, además de las anteriores, la acción de la prolactina y el lactógeno placentario. Esta última es secretada por la placenta en cantidad importante al final del embarazo, y la prolactina desempeña un papel clave en el inicio y mantenimiento de la lactancia.

Esquema de las hormonas implicadas en cada etapa de desarrollo de la lactancia:

• Adulto: Estrógenos

• Embarazo: Estrógenos, progesterona, lactógeno placentario

• Lactancia: Prolactina, oxitocina

• Patología de la glándula mamaria

Enfermedad fibroquística (EFQ)

Enfermedad fibrosa (fibrosis mamaria focal). Es la patología mamaria más común. Estudios necrópsicos sistemáticos demuestran que esta enfermedad aparece en el 60% de las mujeres entre 30 y 50 años. Su etiopatogenia es desconocida, con posible relación con receptores hormonales del tejido mamario.

La lesión suele ser bilateral, con más presencia en una de las mamas.

Tumores de la mama

Tumores benignos

Son muy variables y, algunos de ellos muy frecuentes:

• Fibroadenoma:

Es una de las lesiones más frecuentes, sobre todo en edades comprendidas entre los 20 y los 30 años. Frecuentemente son tumoraciones de un diámetro no superior a 3 cm, nódulos únicos y bien delimitados, de forma esférica y ovoide, que carecen de cápsula.

• Adenoma tubular:

Es una variante del fibroadenoma con distinta apariencia macroscópica. Tamaño máximo 4 cm. En este tipo la proliferación se da tanto en el tejido epitelial como en el conectivo. Su aspecto parece normal, pero sin lobulillos.

• Papiloma intraductal:

El papiloma intraductal lo forman proliferaciones del epitelio ductal en la mama. Se sitúan en la frontera de los tumores benignos, considerándose así sólo a las proliferaciones llamadas circunscritas y no a las difusas y múltiples (papilomatosis) que se dan en la EFQ.

Pacientes de más de 50 años. Se manifiesta clínicamente por una hemorragia en el pezón, llamada telorragia.

Tumores malignos

El 50% se originan en el cuadrante superoexterno, el 10% en cada uno de los cuadrantes restantes y el 20% en la región central o subareolar. Las lesiones son multifocales en 1/3 y no es infrecuente que sean bilaterales (sobre todo en el carcinoma lobulillar). La clasificación es la siguiente:

No invasores (no infiltrantes):

• Carcinoma intraductal.

• Carcinoma intraductal con enfermedad de Paget.

• Carcinoma lobulillar in situ

Invasores (infiltrantes):

• Carcinoma ductal infiltrante (sin otra especificación)

• Carcinoma ductal infiltrante con enfermedad de Paget

• Carcinoma lobulillar invasor

• Carcinoma medular

• Carcinoma coloide (o mucinoso)

• Carcinoma tubular

• Carcinoma adenoide quístico

• Carcinoma apocrino

• Carcinoma papilar invasor

Características comunes a todos los carcinomas invasores

La invasión local de las estructuras vecinas produce fijación del tumor, retracción del pezón y formación de hoyuelos en la piel. Cuando existe invasión de los vasos linfáticos, puede haber metástasis en los ganglios, lo mismo que cuando afecta a la piel; aspecto de piel de naranja.

Vías de diseminación:

• A los ganglios linfáticos de la axila, los supratabiculares o a los ganglios mamarios internos.

• A la piel, huesos, hígado y suprarrenales.

Factores que influyen sobre el pronóstico:

• El tamaño tumoral: cuanto mayor es el tumor, peor es el pronóstico.

• Extensión a los ganglios linfáticos y número de ganglios linfáticos afectados: 80% de supervivencia a los cinco años si no hay ningún ganglio afectado, 50% en pacientes entre uno y tres ganglios afectados, y 21% cuando están afectados cuatro o más ganglios.

• El grado histológico del tumor.

• Situación respecto a receptores de estrógenos/progesterona.

Enfermedades de la mama en el varón

La ginecomastia, o aumento de tamaño de la mama masculina es un indicador de una situación de hiperestrogenismo, lo que sugiere la posible existencia de un tumor testicular funcionante o de cirrosis. Histológicamente, existe proliferación tanto de los componentes epiteliales como del estroma.

El carcinoma de mama masculina es muy raro. Histológicamente se parece mucho al carcinoma infiltrante de la mama femenina.

• Anatomía Patológica macroscópica de la pared torácica y abdominal

Pared torácica

Las alteraciones más características de la pared Torácica son:

• Alteraciones morfológicas: las más frecuentes son las que afectan al esternón y como consiguiente a la pared anterior del tórax.

• Pextum excavatum o tórax embudo: se caracteriza por una concavidad posterior del esternón cuya profundidad máxima se encuentra antes de la apófisis xifoides.

• Pextum carinatum o tórax en quilla: se caracteriza por una convexidad hacia fuera del esternón.

• Hendidura esternal superior o ectopia cardíaca cervicotorácica: se caracteriza por la falta de unión entre las dos barras esternales laterales, quedando una hendidura por la que el corazón queda recubierto por el saco pericárdico y la piel.

• Tumores de costilla y esternón: se trata de tumores malignos. El más frecuente es el condrosarcoma, que es una neoplasia maligna, de células cartilaginosas o de sus precursores, que se produce la mayoría de las veces en los huesos largos, cintura pélvica o escápula. El tumor es de gran tamaño, blando o de crecimiento lobulado compuesto de múltiples nódulos de cartílago hialino que puede mostrar calcificaciones ligeras o intensas.

Pared abdominal

• Patología infecciosa: a nivel de la pared distinguimos la:

Onfalitis del recién nacido o infección del cordón umbilical: los microorganismos más frecuentes son el Staphylococcus y el Streptococcus. El proceso se manifiesta por enrojecimiento, calor e hinchazón, acompañándose de mal estado general del recién nacido. Suele aparecer pus en los pliegues umbilicales y puede evolucionar a peritonitis.

Onfalitis del adulto o inflamación del ombligo en el adulto: puede cursar de forma crónica y ser benigna. Suele asociarse a una falta de higiene. No suele ocasionar peritonitis.

• Tumores de la pared abdominal: pueden ser tumores benignos y malignos.

Los tumores benignos suponen el 60% de las neoplasias a nivel abdominal. El más frecuente es el lipoma, seguido de los menangiomas y de los fibromas.

Los tumores malignos más frecuentes son los rabdomiosarcomas y los más generales los sarcomas. Los más comunes son los que proceden del estómago, útero, riñón, mama y colon sigmoide. Son secundarios o metastásicos.

• Cavidades serosas

Introducción

Las serosas son tres membranas que tapizan tres estructuras:

Corazón; tapizado por el pericardio.

Pulmón; tapizado por la pleura.

Cavidad abdominal; tapizado por el peritoneo.

Las serosas son finas membranas de tejido conjuntivo que poseen dos hojas: la más interna y en contacto íntimo con la víscera es la llamada hoja visceral; la más externa es la llamada hoja parietal. De esta manera hablamos de pleura visceral y parietal; pericardio visceral y parietal y peritoneo visceral y parietal. Entre ambas hojas encontramos un líquido que en condiciones normales es estéril y cuya función es amortiguar.

Características generales del líquido pericárdico

Entre el pericardio visceral y el pericardio parietal se encuentra este líquido en un volumen aproximado de 30 a 50 ml e incluso menos. Este líquido está formado por filtración del plasma a través del endotelio capilar. En condiciones normales hay un equilibrio entre la filtración y la reabsorción llevada también a cabo por capilares.

Obtención y conservación

Se realiza solamente cuando es muy necesario para el diagnóstico y el tratamiento. Conlleva un riesgo importante, por lo que es necesario solicitar el permiso al paciente o familiares. La obtención la debe realizar el cirujano vascular. El paciente debe estar sedado y se suele utilizar anestesia local.

El líquido se obtiene por aspiración con jeringa y aguja estéril, recogiéndose generalmente tres tubos con tapón estéril. Cada uno debe contener entre 2 y 4 ml de este líquido y cada uno tendrá unas condiciones específicas:

• 1er tubo: con anticoagulante, heparina sódica, para el análisis citológico.

• 2º tubo: con porta-cultivo para el análisis microbiológico.

• 3er tubo: sin ningún aditivo para el análisis bioquímico, inmunológico y macroscópico.

Prevención de errores

Para que no haya errores debe realizarse el análisis lo antes posible, en especial cuando se trata de un cultivo (2º tubo). Cuando no puede hacerse así, debe conservarse en el frigorífico a una temperatura entre 4-8ºC; también se puede congelar.

Características físicas o macroscópicas

• Color:

En condiciones normales este líquido es claro, de color amarillo pálido y más bien transparente.

En condiciones patológicas puede aparecer de color rosado o rojo debido a un derrame hemorrágico, que puede producirse en una amplia variedad de procesos entre los que se incluyen:

• Pericarditis (inflamación pericardio) hemorrágicas.

• Enfermedades reumáticas.

• Extravasión o salida de sangre de un aneurisma.

• Aneurisma: enfermedad de una arteria, dilatación de ésta. Puede llegar a romper la arteria y originarse en cualquier arteria del cuerpo.

Hay que destacar que pueda producirse el derrame hemorrágico al realizar la extracción. En este caso el color rosado debido a la hemorragia irá disminuyendo desde el 1er tubo al último.

• Volumen: el volumen normal puede estar aumentado en el infarto de miocardio, pericarditis bacterianas y tumores.

Patología del pericardio

Las lesiones pericárdicas casi siempre coexisten con enfermedad del corazón. Raramente es una lesión primaria.

Acumulación de líquido en el pericardio

Hidropericardio: acumulación de volumen excesivo de trasudado seroso poco denso en esta cavidad. Se puede acumular hasta un litro, aunque es raro que exceda de 500 ml. Este aumento de líquido se observa en patologías tales como: insuficiencia cardíaca, nefropatías crónicas, estados hipoproteinémicos y, alguna vez, el mixedema.

En el hidropericardio el líquido aparece transparente, acuoso o amarillento, y estéril. La importancia clínica del líquido depende de la rapidez con que se acumula. El hidropericardio debe diferenciarse de la pericarditis serosa (ésta se acompaña de signos histológicos, bacteriológicos con inflamación).

Hemopericardio: acumulación de sangre pura en el saco pericárdico, procedente de perforación traumática del corazón, rotura de la pared después del infarto de miocardio o rotura de la aorta. Esta sangre llena rápidamente el saco pericárdico a presión y produce taponamiento cardíaco. De 200 a 300 ml causan la muerte.

Pericarditis

La inflamación del pericardio suele ser secundaria a enfermedades miocárdicas o endocárdicas, o bien a lesiones en otros sitios que se extienden al pericardio por vía sanguínea o linfática. La pericarditis primaria es rara.

• Pericarditis aguda: se clasifican anatómicamente de la siguiente manera:

• Serosa.

• Serofibrinosa.

• Fibrinosa.

• Supurada.

• Hemorrágica.

• Pericarditis crónica: no existen pericarditis crónicas sino una etapa curada de cualquiera de las formas de inflamación pericárdica. El cuadro consiste en la formación de placas epicárdicas (semejantes a perlas), engrosadas, no adherentes. O adherencias delgadas que reciben el nombre de pericarditis obliterante difusa o focal según el cuadro que adopten. Normalmente no se trastorna la función cardíaca. Las pericarditis curadas más frecuentes son: la mediastinopericarditis adhesiva y la pericarditis constrictiva.

• Mediastinopericarditis adhesiva: se asocia a infección bacteriana o tuberculosis. La capa parietal está adherida a los tejidos vecinos, lo que supone un gran esfuerzo para el corazón, pues en cada sístole no sólo tira del pericardio sino también de los tejidos adyacentes.

• Pericarditis constrictiva: formación de cicatriz fibrosa o fibrocalcificada densa alrededor del corazón, consecuencia de una pericarditis supurada o hemorrágica. Los agentes etiológicos que a menudo causan este tipo de lesión son estafilococos piógenos y bacilos de la tuberculosis. La cavidad del pericardio está borrada y transformada en una capa compacta de tejido cicatrizal o de calcificación, que a veces resulta difícil separar por disección. En estos casos no existe hipertrofia ni dilatación del corazón, por la cicatriz envolvente compacta; por ello el corazón es pequeño, con disminución del gasto por minuto y de la presión del pulso.

Tumores del pericardio

Los tumores primarios son muy raros. Entre los benignos se han descrito lipomas y hemangiomas. Los tumores malignos primarios del pericardio entrañan origen en las superficies mesoteliales o en el tejido fibroadiposo subyacente, y el sarcoma resultante es semejante a este tumor en cualquier otro sitio.

Los tumores secundarios son más frecuentes, suelen llegar a la serosa por extensión directa de tumores en otras capas del corazón o en diversas estructuras del tórax, o por diseminación metastásica de una neoplasia distante. Los tumores que más a menudo invaden el pericardio son los linfomas de los ganglios mediastínicos o traqueobronquiales, el carcinoma broncógeno del pulmón y los carcinomas de la mucosa esofágica. La metástasis a distancia por vía sanguínea o linfática pueden ser de cualquier cáncer del cuerpo.

Atrofia serosa de la grasa pericárdica

Se manifiesta en la grasa subepicárdica y subpericárdica. En todas las formas de desnutrición crónica, las vacuolas lipídicas de las células adiposas experimentan resorción con el consiguiente llenado de un líquido acuoso; las superficies adquieren aspecto laxo, edematoso, arrugado y color gris perla.

Características generales del líquido pleural

El líquido pleural está situado entre las dos capas pleurales del pulmón. Este líquido sirve de amortiguador de este órgano. La cantidad de líquido no sobrepasa los 15 ml y se forma por filtración del plasma a través de los capilares de la pleura parietal; la reabsorción se efectúa a través de los capilares sanguíneos y linfáticos de la pleura visceral.

Filtración y reabsorción es un proceso continuo y en condiciones normales equilibrado.

Derrames pleurales

Como derrame pleural se entiende un aumento del líquido en el espacio pleural.

Se distinguen dos clases:

• Trasudados: son acumulaciones de líquido debidas a un aumento de la presión hidrostática de los capilares pleurales. Están disminuidas las proteínas. Entre las causas más frecuentes se incluyen las insuficiencias cardíacas, sobre todo las congestivas, cirrosis hepática y las insuficiencias renales.

• Exudados: es una lesión en el tejido. Se altera la permeabilidad de los capilares aumentando. Las causas que influyen en la aparición de los exudados son: las infecciones pleurales, neoplasias y los procesos inflamatorios no sépticos como la enfermedad reumática.

Obtención de la muestra pleural

La obtención de la muestra pleural se denomina toracentesis o toracocentesis. La realiza el cirujano siguiendo las más estrictas normas de asepsia, y generalmente con anestesia local.

Como la mayoría de las veces se va a dejar puesto un drenaje se introduce un catéter mediante un trocar con fijador (evita la entrada de aire en el interior) entre las dos hojas de la pleura.

Aspirar lentamente con una jeringuilla o recoger el líquido directamente mediante goteo en dos tubos.

Uno de los tubos debe contener un anticoagulante; éste se utilizará para el análisis químico e inmunológico.

Al ser, la obtención de líquido pleural, una técnica invasiva es necesario el permiso por escrito del paciente o los familiares.

Aspecto Macroscópico

• Normal:

De forma característica el líquido pleural es de color amarillo pálido y más bien transparente. De todos modos, alrededor del 10 al 25% de los líquidos pleurales presentan sangre macroscópica.

Es fundamental distinguir una punción traumática de un derrame hemorrágico. Normalmente, en una punción traumática la sangre no se encuentra distribuida de manera uniforme; si no que de forma gradual se produce un aclaramiento al seguir con la aspiración.

• Patológico:

• Hemotórax: En los derrames hemorrágicos o hemotórax, la sangre se ve a simple vista y está distribuida de una manera uniforme. Aparece en el cáncer de pulmón y en una tuberculosis avanzada.

• Piotórax o empiema. Un líquido claro y turbio puede ser debido a grandes cantidades de leucocitos, se le denomina piotórax o empiema. Está asociado a una inflamación séptica (neumonía o tuberculosis, etc.) o no séptica (fiebre reumática).

• Quilotórax. Un líquido pleural con aspecto lechoso debido a la presencia de grasa que se denomina quilotórax. Puede aparecer en una hiperlipemia de un enfermo con insuficiencia hepática o renal.

Patología de la pleura

Pleura: vamos a diferenciar la patología secundaria de la primaria pleural.

Patología primaria pleural

Pueden originarse por infecciones bacterianas intrapleurales o por neoplasias primarias de la pleura; mesotelioma, es un tumor maligno raro del mesotelio pleural o peritoneal, relacionado con la exposición al asbesto. Se compone de células fusiformes o de tejido fibroso y puede formar gruesas láminas que cubren las vísceras. El pronóstico es malo. También se llama celotelioma.

Patología secundaria

Es la más frecuente y normalmente está localizada a nivel del pulmón.

• Inflamaciones de la pleura o pleuritis

Dependiendo de su etapa evolutiva y su etiología, podemos clasificarlas según el carácter del exudado.

• Pleuritis serofibrinosa: la causa más corriente la produce la enfermedad inflamatoria intrapulmonar: la tuberculosis, la neumonía, el absceso pulmonar. También pueden producirla enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico. El derrame que produce la pleuritis serofibrinosa, se caracteriza por ser turbio, blanco-grisáceo con coágulos de fibrina y con densidad mayor de 1015. La misma pleura a veces se encuentra revestida de fibrina de color blanco-grisáceo o rojo-grisácea e incluso puede adoptar aspecto velloso.

• Pleuritis purulenta (empiema): es la presencia en el espacio pleural de bacterias u hongos procedentes del pulmón, aunque también los microorganismos pueden llegar por vía linfática o hematógena. Se caracteriza por pus cremosa de color amarillo verdosa que puede acumularse en gran cantidad. Suele evolucionar con grandes adherencias de tipo fibroso, compacta y muy resistente, a veces es difícil la extracción de esta pus (toracocentesis).

• Pleuritis hemorrágicas: los exudados hemorrágicos son raros y su origen suele estar relacionado con las alteraciones de la coagulación de la sangre y con la metástasis neoplásica de la cavidad pleural.

Se diferencia un derrame hemorrágico de una hemorragia, en que el derrame hemorrágico no coagula, mientras que la hemorragia pleural produce coágulos dentro de la cavidad pleural.

• Derrames pleurales no inflamatorios

• Hidrotórax o derrame seroso: se da en la insuficiencia cardíaca. Afecta a los dos hemitórax, por lo que son bilaterales, y se corresponde con trasudado que se caracteriza por una densidad menor de 1018.

El líquido del trasudado es amarillo ámbar, es translucido y claro. Se da también en la pancreatitis, localizándose en el hemitórax derecho.

• Hemotórax: es la presencia de sangre en la cavidad pleural; su pronóstico es malo, ya que casi siempre que existe sangre en la cavidad pleural es una complicación mortal, y como consecuencia puede producir la rotura de una aneurisma de la aorta.

Se identifican los coágulos que acompañan el componente sanguíneo, y no suele acompañarse de reacción inflamatoria de la pleura.

• Tumores pleurales

• Tumores primarios: dentro de ellos distinguimos a los tumores benignos y los tumores malignos. Los tumores benignos están en tejido conjuntivo, vasos y nervios. Dentro de los tumores malignos el más importante es el mesotelioma. Tumor de crecimiento muy rápido, de aspecto carnoso, de color gris-blanco, que puede llegar a ocupar todo el espacio pleural.

• Tumores secundarios: los más frecuentes provienen de neoplasias primarias pulmonares y de cáncer de mama.

Características del líquido ascítico

El líquido peritoneal o ascítico es un ultrafiltrado del plasma, cuya formación depende del equilibrio entre la permeabilidad de los capilares sanguíneos y la reabsorción a través de los capilares linfáticos. Cuando se rompe este equilibrio por cualquier circunstancia aparece un aumento de líquido peritoneal o ascitis.

Como ascitis se conoce un aumento de líquido peritoneal que, en condiciones normales, no suele sobrepasar los 50 ml.

Las causas más frecuentes de ascitis son:

• Las peritonitis bacterianas espontáneas o primarias (bacterias llegan a través de la sangre).

• Las peritonitis bacterianas secundarias (secundaria a una apendicitis, una perforación del intestino…)

• Cirrosis hepática.

• Hepatomas.

• Insuficiencias cardíacas congestivas.

• Insuficiencias renales.

La obtención de este líquido se denomina paracentesis y la realiza el médico o cirujano. Al ser una técnica agresiva se debe solicitar permiso por escrito del paciente o de los familiares.

Se introduce un catéter de diálisis peritoneal, a través de una pequeña incisión entre las dos hojas del peritoneo. La aspiración del líquido se realiza con jeringuilla o se puede obtener también mediante goteo.

Se recogerán, por lo menos, 2 tubos con tapón de rosca:

• El primer tubo debe de contener anticoagulante; éste se utilizará para el análisis citológico y microbiológico.

• El segundo tubo, sin anticoagulante, se usará para análisis químico.

Cada uno de los tubos debe contener, por lo menos, 1 ml de líquido ascítico.

Transporte y conservación

Llevar inmediatamente al laboratorio con cuidado de no verter. Si no se va a realizar inmediatamente el análisis se puede refrigerar entre 4-8ºC.

Prevención de errores

Para evitar que se produzcan deben considerarse cuidadosamente las indicaciones a la hora de extracción de la muestra. Una vez extraída ésta debe remitirse rápidamente al laboratorio y a continuación seguir las técnicas correctamente para la buena identificación de los resultados.

Aplicaciones del estudio de esta muestra

• Valoración de pacientes con pancreatitis aguda. La determinación tanto de amilasa como de lipasa es importante.

• Valoración de pacientes con peritonitis aguda.

• Valoración de pacientes con traumatismos contusos o penetrantes.

• Se utiliza también para aliviar los síntomas en pacientes con cirrosis hepática, hepatoma e insuficiencia cardíaca congestiva y renal

Sustancias analizables

• Análisis macroscópico

• Normal

El líquido peritoneal es de color amarillo claro, transparente y de escasa cantidad.

• Patológico

En condiciones patológicas el líquido peritoneal puede aparecer:

• Rosado: debido a traumatismos abdominales o a pequeños traumatismos producidos al realizar la obtención; en este caso la muestra se irá aclarando a medida que se realiza la obtención.

• Opaco: el líquido opaco turbio puede ser debido a peritonitis bacterianas espontáneas o perforaciones intestinales.

• Verde: debido a la presencia de bilis en el caso de úlcera duodenal perforada.

• Lechoso: puede ser debido a un derrame quiloso. Éstos pueden estar causados por una lesión o bloqueo de los capilares linfáticos, debido a linfomas (tumores de linfocitos).

Patología del peritoneo

Peritonitis: es un proceso inflamatorio que puede depender de invasión bacteriana o de irritación química; así pues, se clasifica a las peritonitis en:

• Peritonitis asépticas: cuando la causa que las produce es química.

• Peritonitis bacterianas: cuando la causa es bacteriana.

• Peritonitis aséptica producida por sangre o hemática: la hemorragia en la cavidad peritoneal produce irritación de la serosa e inflamación. La causa más frecuente de este tipo de peritonitis es la rotura del folículo ovárico, el embarazo ectópico tubárico y también rotura del bazo, etc.

• Peritonitis aséptica producida por bilis: la perforación o rotura del sistema biliar, origina importantes peritonitis, que en etapas tempranas pueden limitarse al hipocondrio derecho. El exudado peritoneal estará teñido de bilis.

Existe otra peritonitis aséptica producida por enzimas pancreáticas; se caracteriza por hemorragia y necrosis del páncreas. Se acompaña de salida de enzimas pancreáticos hacia la cavidad peritoneal provocando inflamación del peritoneo. Estos enzimas provocan reacciones y digieren el tejido adiposo.

• Peritonitis bacteriana: casi siempre es secundaria al paso de bacterias a través de la pared de una víscera hueca o rotura visceral. Las alteraciones observadas en el peritoneo varían según la duración del proceso, de 2 a 4 horas después de comenzar el ataque. El peritoneo pierde su capacidad de bullas y también pierde su color gris y se vuelve opaco.

En esta primera etapa hay acumulación escasa de líquido de aspecto seroso a turbio; posteriormente, y si el origen es bacteriano, el exudado se vuelve cremoso y purulento. Muchas veces está localizado en el epiplón y vísceras, en una zona pequeña de la cavidad restringida, como ocurre en la apendicitis, o puede generalizarse. En la peritonitis generalizada, el exudado puede acumularse por arriba o por debajo del hígado, dando lugar a abscesos subdiafragmáticos o subhepáticos.

• Quistes mesentéricos

Suelen ser únicos. Varían desde nódulos pequeños de 1 a 2 cm, hasta formaciones de 15 a 20 cm. Estos quistes no provienen de ninguno de los órganos definitivos del cuerpo. La mayor parte no son neoplásicos y suelen ser bastante móviles; a veces están unidos pero de forma laxa. El tratamiento de elección es el quirúrgico, que logra la curación.

• Tumores del peritoneo

La mayoría son malignos y pueden clasificarse en:

• Tumores primarios: son muy raros y casi exclusivo es el mesotelioma. Crecen como lesiones de células fusiformes.

• Tumores secundarios: son más habituales ya que en casi todas las formas de cáncer avanzado suele haber propagación a las serosas. También aparecen a menudo las metástasis a peritoneo. El tumor más frecuente que metastatiza en el peritoneo es el tumor ovárico y el pancreático.

• Anatomía macroscópica patológica del tejido linfopoyético

Introducción

Estructura normal de los ganglios linfáticos: son estructuras numerosas ovales de pequeño tamaño que filtran la linfa, contribuyen a la defensa contra las infecciones y en ellas se forman linfocitos, monocitos y células plasmáticas. Los ganglios linfáticos tienen un tamaño muy variable, algunos son tan pequeños como las cabezas de alfiler y otros tienen el tamaño de una nuez (1 o 2 cm). Se encuentran recubiertos por una cápsula y están constituidos por una porción cortical de color más claro y otra medular más oscura que alberga linfocitos, tejido conjuntivo reticular trabeculado y tres clases de senos: subcapsulares, corticales y medulares.

La linfa penetra en el ganglio a través de los vasos linfáticos aferentes que desembocan en los senos subcapsulares. Los vasos linfáticos eferentes se originan en los senos medulares y emergen a través de un pequeño hilio periférico que también reciben los vasos sanguíneos. Los senos y las redes de fibras reticulares retrasan el flujo de linfa, a la que se añaden los linfocitos procedentes de los centros germinales del ganglio donde se multiplican por mitosis. La mayoría de los ganglios linfáticos se encuentran agrupados en determinadas zonas como la boca, cuello, antebrazo, axila e ingle.

Patología de los ganglios linfáticos

Aunque raramente son asiento de enfermedad primaria, los ganglios linfáticos actúan como barreras defensivas e intervienen secundariamente en casi todas las enfermedades generales y en muchos trastornos neoplásicos en cualquier parte del organismo.

Se produce linfadenitis, que es un trastorno de los ganglios linfáticos que casi siempre se debe a enfermedad neoplásica sistémica, infección bacteriana o cualquier otro cuadro inflamatorio. Los ganglios pueden encontrarse aumentados de tamaño, duros, con superficie lisa o irregular y calientes. La piel que los recubre está a veces enrojecida. La localización del ganglio afectado es indicativa del punto en que se origina la enfermedad.

También puede aparecer linfoma: que es una neoplasia de tejido linfoide, en algunos casos benigna, pero por lo general de naturaleza maligna. Existen diversos tipos de linfomas que se distinguen por su contenido celular y el grado de diferenciación de sus células, pero las manifestaciones son similares en todos ellos. Suele aparecer un ganglio linfático o un grupo de ganglios aumentados de tamaño, indoloros, en la región del cuello, acompañados de debilidad, fiebre, pérdida de peso y anemia. Cuando la afectación linfática es importante, pueden aumentar también de tamaño el bazo y el hígado y aparecen trastornos gastrointestinales, malabsorción y lesiones óseas. Este tipo de tumoraciones son más frecuentes en el hombre y su tratamiento consiste en radioterapia y quimioterapia. Entre los diferentes tipos destacan el Burkitt, linfoma de Hodgkin, linfoma folicular gigante, linfoma histiocítico y linfoma maligno de células mixtas.

Los linfomas se clasifican en estadios con el fin de programar el tratamiento adecuado. El estadio I se caracteriza por la afectación de una sola región ganglionar o un órgano extralinfático; en el estadio II se presenta afectación de dos o más regiones linfáticas en el mismo lado del diafragma. En el estadio III se afectan los ganglios linfáticos de ambos lados del diafragma, y en ocasiones también el bazo o un órgano extralinfático. El estadio IV se caracteriza por la afectación difusa diseminada de uno o más ganglios extralinfáticos con o sin afectación ganglionar asociada.

Linfogranulomatosis (enfermedad de Hodgkin)

Es el tumor más frecuente del tejido linfático (53%); histológicamente muestra un tejido específico, pudiéndose presentar clínicamente de diferentes maneras.

En los estadios avanzados se observan necrosis amarillentas y/o esclerosis de color gris.

La mayoría de las veces el bazo se encuentra aumentado de tamaño, con numerosos focos de hasta 1 cm de tamaño y gran consistencia. En los focos amarillos más grandes se observan infartos, que aparecen al invadir el tejido tumoral de los vasos.

Tumores de los ganglios linfáticos

Macroscópicamente suelen presentar una imagen muy semejante. Describiremos dos de ellos:

• Reticulosarcoma de los ganglios linfáticos abdominales (sarcoma retotelial). Se observa un intenso engrosamiento de los ganglios paraaortales, donde aparecen varios de ellos fusionados entre sí formando un grueso paquete. La tonalidad varía entre gris y amarillo, y a la superficie de corte se aprecia una distribución homogénea de los tejidos. La consistencia es blanda y elástica.

• Metástasis carcinomatosas en los ganglios linfáticos. En contraposición con los tumores linfáticos primarios, aquí se observa un tejido blanco, de aspecto seco y fiable. Pueden también aparecer necrosis y hemorragias.