APERTURA Y ESTUDIO DE LA CAVIDAD CRANEAL Y SISTEMA NERVIOSO

• Apertura del cráneo

Los pasos a seguir para la apertura del cráneo son los siguientes:

El cadáver debe encontrarse en decúbito supino y su cabeza estará sujeta gracias a la colocación de un zócalo con una excavación central.

Se separarán los cabellos, siguiendo la línea de la futura incisión. En algunas ocasiones, y debido a alguna lesión en el cuero cabelludo, se afeitan.

Se realizará una incisión en los tejidos blandos, en la unión de las dos apófisis mastoides (detrás de la oreja), pasando por el vértice del cráneo y terminando en la otra apófisis mastoides. Con unas pinzas robustas de dientes se coge el colgajo anterior, se tira de él hacia arriba y se separan las adherencias entre el tejido subcutáneo y el plano óseo. A nivel de los músculos temporales, se secciona la aponeurosis temporal y ambos músculos temporales se separan de su inserción en la fosa temporal con una legra.

Las partes blandas se liberan hasta los arcos orbitarios. Cuando se ha desprendido cierta porción del cuero cabelludo, se deja la pinza y se coge con la mano, o mejor ayudándose de un paño para que no resbale el colgajo cutáneo y se tira hacia el mentón del cadáver.

Para liberar el colgajo posterior del cuero cabelludo retiraremos el zócalo y vamos volviendo la cabeza a derecha y a izquierda para desprender el tejido subcutáneo hasta la región occipital. Se vuelve a colocar el zócalo.

Se procede a la inspección de ambos colgajos para observar las posibles lesiones.

Antes de aserrar el cráneo, es preciso desnudar el hueso de forma que no queden restos musculares o del periostio que dificulten el funcionamiento de la sierra, para esto debe utilizarse el escoplo en forma de T.

A continuación pasamos a la limpieza de la calota craneal, observando si existe alguna lesión traumática. Una vez hecho esto se debe precisar la línea de sección del hueso. La línea de incisión debe pasar 2 cm por encima del borde superior de la órbita y 1 cm por encima de la protuberancia occipital externa, pasando a los lados de las fosas temporales, y 4 cm por encima del arco cigomático.

Se comienza a serrar por el hueso frontal hasta que se advierte haber llegado al interior de la cavidad. Luego se vuelve la cabeza hacia uno de los lados para aserrar el temporal y el parietal hasta llegar a la línea media del occipital. Entonces se gira la cabeza hacia el lado opuesto y se practica el mismo corte teniendo cuidado de que coincidan a nivel occipital. Se procurará no herir la duramadre teniendo en cuenta que a nivel del temporal la calota es más delgada.

Aserrado todo el contorno observaremos si este es continuo. Quedan en general pequeños puentes óseos que se destruyen con algunos golpes de escoplo, cautelosos para no dañar la duramadre o masa encefálica.

Se trata ahora de arrancar la calota, para esto se introduce en la línea aserrada el extremo cortante del martillo o del escoplo en forma de T, y se imprime a éste un movimiento de torsión de derecha a izquierda. Por el ruido que produce se advierte cuándo la calota está completamente distendida. Se introduce a nivel frontal el gancho del mango del martillo y, fijando bien con la mano izquierda la cabeza del cadáver, se tira hacia atrás de la calota, poco a poco, con pequeñas sacudidas para evitar que salga rodando por el suelo. Una vez liberada, la miramos y se observa la transparencia para ver si hay algún tipo de lesión traumática.

En la práctica puede llevarse a cabo, cuando el caso lo requiera, el corte de Griesinger, que consiste en seccionar simultáneamente con la sierra la bóveda craneal, las meninges y el encéfalo, siguiendo la línea horizontal antes descrita. El corte del cerebro así realizado es suficientemente limpio para permitir el reconocimiento de las distintas partes y estudiar las lesiones.

• Apertura de la duramadre

Pasos a seguir para su realización:

Se comienza por abrir el seno longitudinal superior, que sigue la línea media de la duramadre de delante a atrás, desde la región frontal hacia la occipital, examinando su contenido, y si hay coágulos se recogen.

Se secciona la duramadre mediante dos cortes de tijera paralelos al seno longitudinal superior, muy poco por fuera y cercano a él, y otros dos perpendiculares, formando así cuatro colgajos.

Queda al descubierto la superficie externa del cerebro recubierto por la piamadre. A causa de inflamaciones (aracnoiditis, paquimeningitis crónica) pueden existir adherencias entre la superficie de la duramadre y la superficie externa de la piamadre.

Se separa suavemente hacia atrás un hemisferio, con lo que se pone al descubierto de forma tensa la tienda del cerebelo que se corta en su inserción más periférica.

Se seccionan las uniones del cerebro con la base del cráneo siguiendo este orden:

• Nervios ópticos.

• Arteria carótida.

• Nervio oculomotor común.

• Nervio trigémino.

• Nervio oculomotor externo.

• Nervio facial.

• Nervio auditivo.

• Nervio glosofaríngeo.

• Nervio vago.

• Nervio espinal.

• Nervio hipogloso.

• La arteria vertebral.

Esta operación se realiza primero a un lado y después al otro, desplazando ligeramente el encéfalo en sentido opuesto.

Para terminar se bascula con suavidad hacia atrás y se corta en la profundidad del canal vertebral de la médula, con lo que quedará libre y se transportará a la mesa auxiliar para su posterior estudio.

• Examen del cráneo y senos venosos

Antes de examinar el encéfalo hay que observar la base del cráneo. Para ello, el operador se coloca delante de ésta y con una pequeña esponja se enjuaga la cavidad craneal. Se distiende la hoz del cerebro y se examina con la vista y el tacto. Luego se observan las partes de la base. Se abren los senos venosos estudiando sus paredes y contenido. La sucesión de los cortes es la siguiente: seno cavernoso, petroso superior, lateral, petroso inferior y seno occipital. Se secciona la tienda del cerebelo, se incide el seno coronario, el occipital transverso y el seno recto.

El seno longitudinal superior se explora antes de incidir la duramadre, nada más abierta la bóveda craneal.

• Examen exterior del encéfalo

Se sitúa el cerebro sobre la mesa con la base abajo, la convexidad hacia arriba y los polos occipitales dirigidos hacia el operador. Se completa el examen de la piamadre y de la superficie exterior. Luego se separan los bordes de la cisura interhemisférica, pasando el índice por dentro de la misma de delante a atrás y poniendo al descubierto la superficie superior del cuerpo calloso.

Para observar la base encefálica se da la vuelta al encéfalo. Se estudia el estado de las arterias que forman el polígono de Willis, palpándolas para comprobar la rigidez de las mismas. Se mira el tronco basilar y las arterias meníngeas medias o silvianas. Para esto se levanta con cuidado el lóbulo temporal izquierdo y, con el dedo índice, se procura destruir el puente de la piamadre que va del lóbulo orbitario al temporal.

A continuación se observan el puente del bulbo y la porción de la médula que se ha extraído con el encéfalo.

Se procede a las secciones del encéfalo, comenzando por el cerebro, luego se practicarán en la protuberancia, el cerebelo, el bulbo y la médula.

• Sección del cerebro

Método de Flechsig-Marie (loncheado horizontal)

Se comienza seccionando de un corte limpio los pedúnculos cerebrales para desprender el cerebelo, la protuberancia, el bulbo y el primer segmento de la médula, que más tarde se estudiarán. El cerebro yace sobre su convexidad. Se deben separar los dos hemisferios. Luego se circunda con la palma de la mano izquierda el hemisferio derecho, de modo que el pulgar venga a apoyarse en la superficie inferior, mientras que los demás dedos circundan la convexidad, y se procura mantener lo más abierto posible el surco interhemisférico, sin ejercer, no obstante, sobre la masa cerebral ningún esfuerzo que pueda dañarla por la presión externa, y se examinan los hilios y circunvoluciones de la cara interna. Se comprimen ligeramente para ver si sale algún líquido de los ventrículos laterales. Pasamos a estudiar las partes profundas de las dos mitades del cerebro. Se cortan por delante hacia atrás hasta la corteza de las circunvoluciones temporoparietales, sin seccionar, sin embargo, todo el grosor del hemisferio. Hecho el corte se inclina oblicuamente la hoja y se pasa con delicadeza por la superficie de sección para limpiarla de sangre y serosidad, a fin de poderla examinar bien. Luego se hace un corte paralelo a tres centímetros de distancia de ésta, hacia arriba, después un tercero a otros tres centímetros del segundo, y finalmente un cuarto a dos centímetros del primero, hacia abajo. Este método se utiliza cuando se precisa la reconstrucción de las paredes después de haberlas seccionado. Sin embargo no da buenos resultados si lo que queremos es estudiar exactamente las cavidades ventriculares del cerebro.

Método de Virchow

Se pone el cerebro con la base hacia abajo, la convexidad hacia arriba y los polos occipitales dirigidos hacia el operador. Se separan ambos hemisferios con las manos de modo que quede al descubierto el cuerpo calloso, el cual se pone tenso. Se practican dos incisiones a lo largo de la línea media, dirigiéndolas hacia arriba y sin profundizar mucho, con lo que quedan abiertos ambos ventrículos laterales. La incisión se amplía hacia delante y atrás y se reconoce el tercer ventrículo. Para estudiar los hemisferios cerebrales se practica un corte oblicuo hacia abajo y hacia afuera, procurando no cortar por completo la sustancia encefálica.

Método de Pitres Marie

Se realiza principalmente cuando se desea realizar un estudio microscópico. Se ejecuta el corte de los pedúnculos cerebrales. El cerebro se deja sobre su convexidad con los lóbulos frontales hacia la izquierda del disector. Se practica un primer corte de todo el espesor, perpendicular, que pasa inmediatamente por delante de la superficie de sección de los nervios ópticos. Luego un segundo corte, paralelo al anterior, que pasa inmediatamente por delante del borde anterior de la protuberancia, y un tercero, también paralelo, por la parte posterior del cuerpo calloso. El cerebro así seccionado se sumerge en el líquido fijador para luego ser estudiado desde el punto de vista de su estructura íntima.

• Sección del romboencéfalo (bulbo y cerebelo)

Se toma el romboencéfalo con la mano izquierda, con la superficie inferior del cerebelo dirigida hacia el disector. El pulgar izquierdo se dispone debajo de la protuberancia, el bulbo y la médula. Con el cuchillo se corta de delante hacia atrás y de arriba abajo el vermis del cerebelo. El hemisferio cerebeloso derecho cae por su propio peso y deja al descubierto el cuarto ventrículo, que se inspecciona. Se pasa entonces a hacer los cortes del cerebelo. Se corta el hemisferio izquierdo de delante hacia atrás y de dentro hacia afuera en la línea media. Se pasa el cuchillo por las superficies de sección y se examina la sustancia blanca y gris. Hacemos lo mismo con el lado derecho.

Se da la vuelta a la pieza y se realizan cortes horizontales: en la parte media de la protuberancia, en el surco bulboprotuberancial, dos a nivel del bulbo y uno entre la primera y segunda raíz.

• Anatomía Patológica macroscópica del sistema nervioso

Hipertensión craneal

La caja rígida formada por el cráneo y la duramadre protege al cerebro de las lesiones, pero, en diversos estados patológicos, esto se convierte en una desventaja, al tratarse de una protección rígida sin capacidad para expandirse. Resulta hipertensión craneal siempre que el volumen del contenido del cráneo aumenta hasta exceder el pequeño espacio disponible para la expansión.

Las causas pueden ser múltiples: hematomas epidurales y subdurales, la leptomeningitis, las hemorragias o el infarto, los tumores, las trombosis de los senos venosos, el edema cerebral difuso propio de las intoxicaciones, etc.

Se manifiesta anatómicamente por la existencia de herniaciones, que son desplazamientos del mismo de un compartimento dural a otro (formados por la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo). Así, si algo aumenta de presión en la fosa posterior, serán las amígdalas cerebelosas las que se herniarán a través del agujero occipital. Si esto ocurre bruscamente los centros bulbares de la respiración y de la circulación se tornan insuficientes por la compresión y se produce la muerte casi instantánea. Si el aumento de la presión comprime los hemisferios cerebrales, una circunvolución callosa puede herniarse debajo de la hoz del cerebro por la línea media. Las hernias más complejas y frecuentes son las herniaciones del lóbulo temporal por la incisura de la tienda del cerebelo.

Malformaciones

Resultan de anomalías o errores en la complicada evolución embrionaria del sistema nervioso. La etiología puede ser desconocida, aunque se han demostrado que infecciones virales, tóxicos, exposición a radiaciones, etc pueden ser causa de malformaciones.

Espina bífida

Defecto congénito del tubo neural que se caracteriza por una anomalía del arco vertebral posterior de la columna vertebral. Afecta a 10-20 de cada 1000 nacidos. Puede manifestarse simplemente por una pequeña lámina deformada con una hendidura en la línea media o caracterizarse por la ausencia completa de las láminas en torno a una gran zona. La espina bífida rara vez produce signos y síntomas directos, y por lo general se diagnostica de forma accidental durante una exploración radiográfica realizada por otros motivos. La espina bífida sin nerviación de las meninges ni del contenido del conducto espinal rara vez precisa tratamiento. También se denomina disrafia espinal.

Malformación de Arnold-Chiar

Hernia congénita del tronco cerebral y la porción inferior del cerebelo (hernias cerebelosas) a través del agujero occipital para situarse en el conducto vertebral cervical.

Suele asociarse a hidrocefalia.

Hidrocefalia

Trastorno caracterizado por acúmulo de líquido cefalorraquídeo, generalmente a presión, con dilatación venticular subsecuente. Puede ser ocasionada por cualquier causa (anomalías del desarrollo, infección, traumatismos o tumor) que altere el flujo normal de líquido cefalorraquídeo, bien por obstrucción del sistema ventricular o bien por reabsorción defectuosa en el espacio subaracnoideo. Cuando es congénita, los síntomas pueden aparecer bruscamente o instaurarse con lentitud, de forma que las manifestaciones neurológicas no aparezcan hasta la edad infantil tardía o incluso la juventud. En los lactantes la cabeza adquiere un tamaño anormal con separación de las suturas, abombamiento de las fontanelas y dilatación de las venas del cuero cabelludo, en contraste la cara parece pequeña, con los ojos hundidos en las órbitas.

Otras malformaciones

Pueden ser debidas al defecto de migración de los neuroblastos desde el tubo neural primitivo. Esta patología se caracteriza porque aparecen islotes de sustancia gris encefálica en medio de la sustancia blanca.

Otra patología que tiene origen en trastornos de la migración de los neuroblastos es la lisencefalia, en donde la corteza cerebral es absolutamente lisa.

Infecciones del SNC

La mayoría de las veces que se produce una infección en el SNC, proviene de una infección primaria en el organismo. Dentro del SNC diferenciamos:

Infecciones piógenas

El origen de estas infecciones son otras infecciones en el organismo, que normalmente proceden del aparato respiratorio o del circulatorio.

• Leptomeningitis: infecciones de la piamadre y aracnoides. Los microorganismos causantes pueden ser: neumococo, meningococo y Haemophylus influenzae, estos microorganismos llegan al SNC por septicemias.

• Macroscópicamente: se observa el cerebro y la médula tumefacta o congestiva. El espacio subaracnoideo se encuentra con exudado. Y el LCR está aumentado de presión.

• Paquimeningitis: estas infecciones afectan a la duramadre. Las que afectan a la médula suelen atacar al espacio epidural; mientras que cuando afectan a la duramadre cerebral el espacio tocado es el espacio subdural. El origen de éstas suelen ser las infecciones en los senos paranasales. El espacio subdural no ofrece limitaciones para la propagación de la infección, resultando una bolsa creciente que comprime y deforma la masa encefálica. El germen que produce estas infecciones es el estafilococo y el neumococo.

Abscesos cerebrales

Infecciones del parénquima cerebral, cuyo origen reside en siembra directa del germen, en caso de cirugía o traumatismos, o extensión de microorganismos desde fuera, bien por procesos adyacentes al sistema nervioso o por diseminación hematógena.

Enfermedades vasculares del SNC

Antes de hacer mención a las patologías vasculares del SNC vamos a estudiar la circulación cerebral.

La arteria aorta sale del ventrículo izquierdo del corazón, en dirección ascendente, hacia el cuello, formando el cayado de la aorta, para dirigirse hacia abajo (aorta torácica).

Del cayado de la aorta salen arterias para irrigar ambos lados de la cabeza:

• Lado izquierdo:

• Arteria carótida izquierda común.

• Arteria subclavia izquierda.

• Lado derecho:

• Arteria subclavia derecha.

• Arteria carótida derecha.

La arteria carótida común: la derecha nace del tronco braquiocefálico, y la izquierda sale directamente de la aorta. Se bifurcan en el trígono carotídeo (a la altura de la 4ª vértebra cervical) en dos ramas:

• Arteria carótida interna: destinada al cerebro y al contenido de la órbita. De ella salen:

• Arteria cerebral anterior.

• Arteria cerebral media.

• Arteria comunicante anterior.

• Arteria carótida externa: da sus ramas en su trayecto por el trígono carotídeo y la glándula parótida. Se ramifican en la cara e irrigan la mayor parte del cráneo óseo y la duramadre.

Las arterias cerebrales, cuando ascienden de las vértebras, tanto la derecha como la izquierda salen por el orifico magnum y se unen formando la arteria basilar, la cual se divide en dos ramas: arteria cerebral posterior derecha e izquierda.

Arteria cerebral anterior izquierda	Arteria cerebral anterior derecha
Arteria comunicante anterior	Arteria cerebral media izquierda
Arteria cerebral media derecha	Polígono Willis Arteria cerebral
Arteria cerebral posterior izquierda posterior derecha	Arteria vertebral izquierda
Arteria basilar
Arteria vertebral derecha

Encefalopatía anóxica

Se caracteriza por la falta de oxígeno que sufre el tejido. El origen de esta patología es cualquier proceso que disminuya el aporte de oxígeno al cerebro. Las causas más frecuentes son la hipotensión arterial, la disminución del gasto cardíaco, la insuficiencia respiratoria y la depleción de oxihemoglobina.

Las modificaciones cerebrales macroscópicas por la hipoxia van a depender:

De la intensidad y duración del proceso.

De lo que sobreviva el paciente.

En sujetos que sólo sobreviven minutos o menos de doce horas, no se observan modificaciones. Entre 12 y 24 h se aprecian cambios, sobre todo a nivel neuronal, apareciendo tumefacción cerebral y reblandecimiento de la corteza con aspecto de lodo, y no se observan los límites entre la sustancia gris y la blanca.

Infarto cerebral

Área delimitada de necrosis en una zona del cerebro como resultado de la anoxia hística que sigue a la interrupción del aporte sanguíneo a la zona o, con menor frecuencia, por estasis debido a la obstrucción del drenaje venoso. Etiológicamente existen factores que predisponen al infarto; estos son: la hipertensión arterial y la hiperlipemia. La oclusión completa y brusca de un vaso arterial por un émbolo suele originar el infarto del tejido.

Macropatología: el infarto puede ser isquémico o hemorrágico. La Anatomía Patológica del infarto no es claramente demostrable hasta que el enfermo haya sobrevivido 6 o 12 h (con los signos de encefalopatía hepática). Si las meninges están en contacto con el tejido infartado, se vuelven gruesas y opacas.

Signos de encefalopatía hepática

Reblandecimiento de la zona afectada.

Tumefacción.

Hasta las 48 o 72 horas la necrosis está bien establecida, aparece tumefacción intensa y existe una disgregación del tejido afectado.

Hemorragia cerebral

Hemorragia de un vaso sanguíneo del cerebro. Para su clasificación se emplean tres criterios: su localización (aracnoidea, extradural, subdural), el tipo de vaso afectado (arterial, venoso, capilar) y su origen (traumático, degenerativo). Cada tipo tiene sus propias características clínicas. La mayoría se producen en la región de los ganglios basales y se deben a la rotura de una arteria esclerótica por hipertensión. Las roturas vasculares pueden deberse también a aneurismas congénitos, infarto cerebrovasculares y traumatismos cefálicos.

Aneurismas cerebrales

Los aneurismas son alteraciones de la pared vascular de una arteria y pueden ser adquiridos o congénitos. Los más frecuentes son los congénitos que producen una hemorragia subaracnoidea. Se presentan como dilataciones saculares del Polígono de Willis, generalmente en las bifurcaciones de éste. La rotura de un aneurisma congénito puede ocurrir a cualquier edad, pero son muy raros durante la lactancia y la niñez, e incluso en adultos jóvenes y maduros.

La hipertensión es un factor que predispone a la rotura de los aneurismas.

Macroscópicamente lo que se observa es una hemorragia intracraneal en el espacio ocupado por el líquido cefalorraquídeo situado entre la aracnoides y la piamadre, sobre la superficie del cerebro. La hemorragia puede extenderse hacia el parénquima cerebral si la presión liberada del vaso roto es brusca e intensa.

Traumatismos cerebrales

La importancia de los traumatismos en la cabeza está en relación directa con el efecto que produzca en el cerebro.

• Contusión cerebral: es una lesión traumática en la cual se conserva la arquitectura tisular y se acompaña de hemorragia perivascular.

• Laceración o desgarro cerebral: se define como una lesión traumática que ocasiona interrupción de la continuidad del tejido cerebral.

• Hematoma epidural: la fractura craneal en una localización que dañe la arteria meníngea origina una hemorragia epidural. Como la sangre no puede difundir por toda la cavidad craneal, se acumula de manera relativamente localizada provocando tensión a nivel de la duramadre, que va a comprimir al encéfalo o cerebro.

• Hematoma subdural: el hematoma subdural agudo resulta de la laceración del cerebro con desgarro de la aracnoides, situado de manera que la sangre y el líquido cefalorraquídeo entran en el espacio subdural.

Traumatismo de la médula espinal

Las lesiones de la médula espinal suelen resultar de traumatismos del raquis. A veces la médula experimenta contusiones que se manifiestan por parálisis reversibles en el paciente y que no se acompañan de cambios morfológicos. Las lesiones por aplastamiento o penetrantes de la médula, pueden producir desgarros del parénquima medular con interrupción completa de la continuidad de la médula. En estas circunstancias, puede aparecer hemorragia intraparenquimática o hematomielia. La causa más frecuente de lesión medular es la compresión que experimenta el órgano por luxación o fractura-luxación de las vértebras.

Tumores cerebrales

Hay dos grupos diferentes de tumores cerebrales:

• Los tumores intracraneales. Tumores de los vasos sanguíneos: angioma arterio-venoso cerebral. Es un tumor congénito constituido por un ovillo de arterias y venas enrolladas, y habitualmente dilatadas, con islotes de tejido nervioso cerebral esclerosado y, en ocasiones, células cartilaginosas. Esta lesión, que puede distinguirse por la auscultación de un soplo intracraneal, generalmente se origina en el sistema vascular de la piamadre y puede crecer proyectándose profundamente en el cerebro, dando lugar a crisis convulsivas y hemiparesia progresiva.

Gliomas: tumor perteneciente al mayor grupo de neoplasias primarias cerebrales que está compuesto por células gliales malignas.

Entre los distintos tipos destacan: el glioblastoma multiforme, astrocitoma, el apendinoma,el meduloblastoma y el oligodendroglioma.

• Los tumores situados fuera del parénquima cerebral más frecuentes son:

• Meningioma: tumor fibroblástico de las membranas que envuelven el cerebro y la médula espinal. Suelen crecer lentamente, por lo general son vascularizados y asientan casi siempre cerca del seno transversal longitudinal superior y los senos cavernosos de la duramadre del cerebro. Pueden ser nodulares, planos o difusos y tienden a invadir el cráneo produciendo erosiones óseas y compresión del tejido cerebral. Los meningiomas suelen afectar al adulto y en algunos casos aparecen tras un traumatismo cefálico.

• Neuroma: neoplasia benigna constituida por neuronas y fibras nerviosas que se desarrolla sobre un nervio. Entre los distintos tipos cabe destacar el acústico, quístico, falso, múltiple, mielínico, traumático y nevoide. También hay que considerar a los tumores de la región hipofisiaria.

Tumores de la médula espinal

Se clasifican en: intradurales y extradurales. Los intradulares son tumores primarios de la médula. Los extradurales suelen ser metastáticos. Los carcinomas pélvicos, sobre todo los de próstata, suelen ser los que con mayor frecuencia dan metástasis a médula espinal.

El carácter anatomopatológico común a todos los tumores intrarraquídeos es la compresión medular, debido al poco espacio existente para la expansión dentro del conducto raquídeo.