ESTUDIO Y TAREAS PREVIAS A LA APERTURA DEL CADÁVER

• Identificación y conservación del cadáver

Es el punto básico de la investigación para determinar la identidad de la víctima. Una vez identificada la víctima, tenemos el 50% de la investigación.

Identificación del cadáver

Identificar un cadáver es buscar en él los signos físicos mediante los cuales es posible reconocer la personalidad civil del mismo.

Su objeto es establecer la realidad del fallecimiento de una persona. Numerosas son las circunstancias en las que la muerte hace que una persona pierda su identidad, por ejemplo, en caso de muerte súbita, suicidio, grandes catástrofes, carbonización o sepultamientos clandestinos.

En el cadáver reciente (no desfigurado) el centro de identificación tendrá en cuenta las características físicas generales del sujeto, marcas y otros signos específicos.

Métodos de identificación del cadáver

• Características físicas generales

Examen visual: es el método más utilizado para identificar cadáveres recientes. En caso de una muerte violenta o sospechosa de criminalidad, el examen visual constituye el medio ordinario para la identificación del cadáver. Es también el procedimiento al que se recurre en la vida ordinaria y que debe su valor a la diversidad y multiplicidad de las particularidades somáticas que aseguran la diferenciación morfológica individual.

Datos fisonómicos: la técnica policial ha intentado llegar a una descripción sistemática de la fisonomía del sujeto mediante el señalamiento descriptivo.

Retrato hablado. Es una técnica consistente en enumerar todos los detalles que sirven para el reconocimiento de un individuo.

Bertillonaje: su autor Bertignon, es el creador de un sistema de identificación que diferencia a los sujetos por la utilización de medidas antropométricas como cabeza, altura…

Fotografía signalética: en el caso de que la fotografía se realice a un cadáver en el depósito, antes ha de ser lavado y peinado. Es la fotografía realizada de frente y perfil del sujeto.

Foto del lugar: es indispensable hacer una foto del lugar donde apareció el cadáver. La foto incluirá a la víctima en la posición en la que apareció.

Datos antropológicos: como son el sexo, el peso, la talla, el hábito externo del cadáver (pícnico, leptosómico, atlético). La edad se determina mediante estudios específicos como observación de la mano, rayos X, estudio de la dentición. También se tiene en cuenta la descripción del sistema piloso, de los caracteres cromáticos de piel e iris, así como datos raciales o examen de los vestidos y objetos personales.

• Marcas particulares de un individuo

Son las señales indelebles y visibles a la inspección ocular que pueden permitir su identificación. Estas marcas deben ser descritas, dibujadas y, si es posible, fotografiadas.

Las principales marcas son:

Cicatrices: poseen un doble valor, por un lado distinguen al individuo y por otro orientan sobre el origen traumático o quirúrgico que las originó. Hay que realizar una descripción exhaustiva indicando su naturaleza, morfología, tamaño y localización exacta ayudándose de puntos de referencia.

Defectos y deformaciones: que pueden ser adquiridas o congénitas.

Trastornos o patologías dérmicas: lunares, melanomas, herpes, soriasis, etc; poseen un importante valor identificativo.

Tatuajes: los tiene una persona de por vida. De ellos podemos extraer información de tres tipos: Tatuaje en sí, posibles trastornos psicológicos, grado de lectura del mismo.

Estigmas profesionales: marcas que el oficio deja en una persona.

• Otros métodos de identificación

Huellas dactilares: dactiloscopia, obtención de dactilogramas para la identificación. Es realizado por la policía. También es una práctica común el recogimiento de residuos de debajo de las uñas.

Poroscopia: es el estudio de los poros sudoríparos. Puede determinar el sexo y la edad. Sexo, si es femenino, más pequeños y la edad por el propio crecimiento.

Queiloscopia: es el estudio de la huella de los labios. No sirve para la identificación individual, pero sí para el cotejo de una muestra indubitada.

La dactiloscopia es el sistema más utilizado por:

Posibilidad de clasificación.

Parennida.

Invariabilidad.

Estudio dental: método secundario de estudio del cadáver reciente. Durante la autopsia se toman notas de las características de la dentadura del sujeto.

Radiografías: tienen un doble valor como método identificativo:

• Permite una identificación reconstructiva. Se puede hacer una estimación de la edad.

• Identificación comparativa. Reconociendo posibles patologías. Para que este método sea de utilidad es imprescindible que tengamos imágenes radiológicas previas del sujeto.

Patologías: cicatrices u otros signos de patologías así como el hábito externo e interno del cadáver, pueden ser de ayuda en su identificación.

ADN: es de uso poco común en la identificación de un cadáver reciente, pero es junto con el dental el estudio más fiable.

Estudio de los restos óseos:

Se utiliza para identificar al individuo, determinar la causa y mecanismo de la muerte, averiguar lo sucedido, antes, durante y después de la muerte.

Conservación del cadáver

Son dos los procedimientos habituales.

Cuando el entierro de un cadáver se prevé en un periodo mayor o igual a 4 días, el método de conservación es la refrigeración. La finalidad de la misma es evitar la putrefacción y con ello evitar el enmascaramiento y la confusión que puede producir respecto de las patologías. Para períodos de tiempo mayores se emplea el embalsamiento o la conservación transitoria. Es obligado embalsamar cadáveres que van a salir del país o a ser transportados en aeronave.

• Preparación del cadáver en la mesa de autopsias (autopsia clínica)

Se denomina técnica de autopsia al conjunto de operaciones encaminadas a investigar lesiones capaces de producir muerte. Deducimos, por tanto, dos consecuencias de esta afirmación:

• Que la autopsia no es una disección general del cuerpo, sino que requiere una técnica anatómica minuciosa.

• Debe respetarse toda anomalía y toda lesión que se encuentre, hasta la finalización de su estudio.

Todas las incisiones cutáneas que se le realizan al cadáver deben ser lineales y perpendiculares a la superficie del cuerpo, para facilitar su posterior recomposición.

No debe olvidarse que el cuerpo que está en la mesa de autopsias era un paciente vivo y que se tiene que tratar con suavidad y respeto, en un ambiente de estudio científico y eficacia silenciosa. No se debe permitir la entrada a la sala de todo el personal que no vaya a trabajar con el cadáver.

Existen varias técnicas de autopsia, pero sus variaciones radican en el orden y forma de disección.

Técnica de Virchow: consiste en la disección de los órganos por separado, comenzando por la cavidad craneal, y siguiendo por el cuello, cavidad torácica y abdomen. Es la más frecuente, realizada en los hospitales.

Técnica de Ghon: consiste en extraer los órganos en tres bloques, cuello y tórax, abdomen y retroperitoneo, realizándose la disección separada de cada bloque.

Técnica de Letulle: se trata de la extracción en un solo bloque de todas las vísceras. La disección se realiza fuera del cadáver.

Principios que deben regirse en las necropsias

• No es precisa una disección minuciosa.

• Deben cortarse todas las lesiones de interés hasta su estudio.

• Incisiones cutáneas perpendiculares evitando en lo posible no desfigurar el rostro.

• La autopsia debe ser completa, con apertura en todas las cavidades.

• La autopsia es una práctica ordenada y reglada.

• Deben irse anotando por escrito o mediante magnetófono los hallazgos encontrados.

• Tener previsto lo necesario para recoger muestras.

• El informe debe ser completo con esquemas y razonando las conclusiones.

Fases de la autopsia clínica

Examen externo:

• Datos de la identidad: peso, talla, color de la piel y ojos.

• Datos sobre los datos de la muerte: fenómenos cadavéricos.

• Datos sobre la causa de la muerte.

Examen interno:

Existen varias técnicas para la apertura de las cavidades corporales, pero la más utilizada es la de Mata y Virchow.

• Mata: la apertura del tórax y del abdomen se efectúa al mismo tiempo utilizando una incisión que partiendo de las articulaciones esterno-claviculares, se dirige hacia abajo siguiendo una línea horizontal, por fuera de las mamas, hasta llegar a las crestas ilíacas (espinas ilíacas antero-superiores) en que se continúa hacia la zona suprapúbica. En conjunto la incisión tiene morfología oval.

• Virchow: línea de incisión longitudinal que parte de la región retromentoniana y se dirige, siguiendo la línea media del cuello, tórax y abdomen, hasta el pubis, pasando a la izquierda del ombligo.

La apertura del cráneo se realiza en todos los casos previa incisión del cuero cabelludo siguiendo una línea intermastoidea, replegando los colgajos del cuero cabelludo hacia la nuca y la frente, el posterior y el anterior respectivamente; después se cierra el cráneo siguiendo una línea horizontal, que pasa 2-3 cm por encima de los arcos orbitarios.

Existe así mismo técnicas específicas para la autopsia de la cavidad raquídea, genitales, extremidades…

Examen externo del cadáver en la autopsia clínica

El operador se coloca a la derecha del cadáver y se procede a una medición en cm del mismo. Se anota el peso en kg y se hace una descripción del aspecto general del individuo.

Se realiza la flexoentensión de las articulaciones principales (cuello, mandíbula, antebrazos y rodillas) para determinar el grado de rigidez.

Se observan y se toma nota del grado y distribución de los edemas, palidez, ictericia, cianosis y putrefacción. Se anota la presencia de livideces en la lengua y la existencia en el cuerpo de tatuajes o cicatrices.

Examen de la cabeza. Se realiza el examen de los ojos, midiendo el diámetro de las pupilas. Hay que anotar si presenta arco senil (arco del iris de color diferente que se da a los 60 años), hemorragias patequiales, ojos de próstata, anillo de Kayser-Fleischer en enfermedad de Wilson (exceso de cobre por déficit heredado de su metabolismo), xantelasma y si hay irregularidad en la pupila. También se anotan las anormalidades de la esclerótica (blanco de los ojos).

El estado de la dentición presente debe hacerse constar, y, asimismo, debe inspeccionarse la boca. También se observará el frenillo.

El estudio de la nariz se inicia con la observación de la rectitud del tabique, si tiene fracturas en el mismo. Con sondas se verifica la permeabilidad de las fosas nasales.

Examen del oído externo. Se registra el color y la cantidad de cabello, la existencia de ganglios. Examen de los genitales. En el caso del hombre, el grado de desarrollo de los testículos y en el de la mujer, la cavidad vaginal. La cavidad rectal y anal, se analizan tanto para detectar patologías como para determinar el posible abuso del cadáver.

Cuando aparecen en la piel o alguna cavidad exudado o absceso, se recogen muestras y se analizan.

• En la zona dorsal se examinan posibles úlceras decúbito.

• En caso de encontrarse tumoraciones cutáneas, se extirparán completas para estudiar histológicamente el tumor.

• Pacientes que han tenido colocadas cánulas intravenosas o arteriales es frecuente que presenten equimosis, sobre todo si se les administró anticoagulantes. Las localizaciones serán en zona antecubital, ingles y cuello.

Otro material insertado en el paciente son las sondas nasogástricas, endotraqueales, marcapasos, bolsas de colostomía y sondas urinarias. Todo esto se retirará in situ tras la muerte. En el caso de que los familiares acompañen al cadáver seccionaremos los tubos que penetran por los orificios nasales, eliminándose la parte externa de cada uno de ellos, vigilando siempre que no se altere su posición interna.

La disección se realizará de forma que permita la localización exacta del emplazamiento interno de estos materiales.

Si hay zonas con una infección aparente se toman muestras antes de iniciarse la autopsia.

Los ancianos, diabéticos y pacientes con leucemia presentan a menudo problemas vasculares que provocan decoloraciones y ulceraciones, todas ellas han de recogerse en el informe.

Las muestras para cultivo microbiológico se toman en un primer momento y se realizará el frotis de los orificios (se desinfectará la piel sin dejar que se introduzca desinfectante en el orificio) antes de practicar cualquier incisión para evitar la contaminación con bacterias procedentes de cavidades internas y órganos.

• Preparación y observación del cadáver en la mesa de autopsias judiciales

Examen externo del cadáver en la autopsia judicial

Examen externo

El examen externo del cadáver comprende una inspección detallada y meticulosa. Antes de iniciar la operación anatómica propiamente dicha se toman también notas de todas aquellas particularidades que puedan proporcionar indicios relativos a algunas cuestiones médico-legales.

Los principales datos deducibles del examen externo son:

• Signos relativos a la identificación del cadáver: evaluándose la edad aparente y cronológica, determinando la talla y otros atributos identificativos del cadáver.

• Signos relativos a la hora de la muerte. Habiendo hecho un cálculo en el momento de la muerte, en la autopsia debe completarse y ratificarse investigando el estado a que han llegado en su evolución los fenómenos cadavéricos: enfriamiento, rigidez, livideces, putrefacción, palidez. Se ha de anotar la presencia de insectos o larvas.

Enfriamiento cadavérico: Este fenómeno ocurre de manera gradual, disminuyendo la temperatura de modo progresivo hasta que se iguala con la temperatura del medio ambiente. La disminución progresiva se presenta porque la muerte celular no se presenta al mismo tiempo, sino que unas células mueren antes y otras después.

La curva de dispersión térmica menciona un primer periodo de tres a cuatro horas, donde disminuye medio grado centígrado por hora; el segundo periodo se presenta entre las 6 a las 10 horas donde disminuye un grado centígrado por hora; el tercer periodo disminuye de tres cuartos a medio grado centígrado por hora hasta que se nivela con la temperatura del medio ambiente.

El enfriamiento cadavérico está condicionado por varios factores como son: la causa de la muerte, edad, estado nutricional, el peso, factores ambientales.

Rigidez cadavérica (rigor mortis): es el endurecimiento y retracción del sistema muscular. Lacassagne lo refiere como estado de dureza, de retracción y de tiesura que sobreviene en los músculos después de la muerte. Se debe a la degradación del ATP en ADP y AMP.

La acidificación de los músculos, combinada a su deshidratación, hace aparecer la rigidez cadavérica, resultado del endurecimiento y contractura que afectan sucesivamente a todos los músculos, lisos o estriados, siguiendo una progresión descendente: primero los de la mandíbula inferior, después los de la nuca, los de la cara, tronco, miembros torácicos, para terminar en los miembros pélvicos (Ley de Nysten). 

La rigidez cadavérica se extiende también a la musculatura del corazón, píloro, vesículas seminales (eyaculación post mortem), el útero (expulsión del feto), de la vejiga, pupila (contracción), de los pelos (piel ancerina). Los miembros superiores se disponen a semiflexión, frecuentemente aplicados sobre el tórax; los miembros inferiores en extensión, lo mismo que la cabeza; las mandíbulas se aprietan.

Se inicia después de la muerte, entre 2 a 4 horas, cuando el ATP disminuye a un 85 por ciento dentro de la sarcomera; es completa entre las 8 a 12 horas posteriores al fallecimiento, alcanzando su máxima intensidad a las 24 horas. Desaparece entre las 36 a 48 horas. Esto sucede en un clima templado. Hay factores que alteran este proceso como el frío, que lo acelera y lo prolonga; el calor acorta el inicio y disminuye el tiempo en que se presenta, también influyen: la causa de muerte, el desarrollo muscular, el cansancio antes de morir, hemorragias intensas.

Livideces cadavéricas (livor mortis): es una mancha violácea que se presenta porque se deposita la sangre en las partes declives, dependiendo la posición en la que se encuentra el cadáver; se debe a la falta de circulación, y por la acción que ejerce la gravedad sobre la sangre, ésta se dirige hacia las partes declives.

Las livideces se empiezan a manifestar como unas pequeñas manchas, de color violáceo, que poco a poco confluyen hasta observarse en toda la superficie que se encuentra en declive, a excepción de las zonas donde alguna parte del cuerpo está en contacto con alguna superficie. Este proceso se inicia entre las 2 a 4 horas después del fallecimiento, para las 8 a 12 horas ya se encuentran establecidas en toda la superficie, pero aún desaparecen a la presión; entre las 12 a 15 horas alcanzan su máxima intensidad y no desaparecen a la presión (livideces fijas). La fijación de las livideces está ligada a la coagulación de la sangre en los capilares, o bien a la coloración de los tejidos por la hemoglobina salida de los glóbulos rojos y exudado con el suero.

Cuando el cadáver es movido antes de las primeras 12 horas, las primeras livideces desaparecen y se forman nuevas manchas; entre las 12 a 24 horas posteriores a la muerte, si se cambia de posición el cadáver, aparecen nuevas livideces, pero no desaparecen las anteriores; Si se mueve el cuerpo después de las 24 horas, no desaparecen las primeras livideces, ni se forman nuevas manchas. 

Los factores que pueden modificar la presencia de las livideces son: causa de muerte, hemorragias intensas, grado de desnutrición, edad.

Putrefacción cadavérica: es la descomposición de la materia orgánica del cadáver; es el proceso de fermentación pútrida producida por las bacterias que se encuentran en el intestino, después de la muerte se propagan por la sangre. 

Las bacterias responsables se desarrollan en la materia orgánica, produciendo enzimas que actúan selectivamente sobre proteínas, grasas y carbohidratos, dando lugar a modificaciones del cadáver que conducen a su destrucción.

La putrefacción se manifiesta, en climas templados, entre los 17°C a 24°C en cuatro periodos de la siguiente manera:

Periodo cromático: se aprecia una mancha verde abdominal de color verde, en la piel de la fosa ilíaca derecha, debido a que los clostridios y coliformes descomponen la hemoglobina en compuestos azufrados de color verde, que tiñen la piel. Este periodo se manifiesta entre las 24 a 36 horas del fallecimiento.

En los fetos las bacterias penetran por los orificios naturales, principalmente por las vías respiratorias, por lo que la mancha verde se observa en cuello y parte superior de tórax. En cuerpos que presentan lesiones supuradas o neoplásicas, la mancha verde aparece alrededor de las lesiones.

Periodo enfisematoso: Se presenta por la producción de gran cantidad de gases derivadas del metabolismo propio de las bacterias, que abomban y deforman el cadáver. La infiltración gaseosa invade el tejido celular subcutáneo, se hincha la cabeza, los párpados se hacen prominentes, los genitales adquieren volúmenes importantes, el abdomen se distiende, la red venosa se hace muy aparente adquiriendo una coloración negruzca o verdusca de la piel. Este fenómeno lo observamos en periodo de entre 48 horas el inicio, completándose en un término aproximado de siete días.

Periodo colicuativo: en esta etapa el tejido blando sé licúa, el cadáver adopta un aspecto acaramelado entre 2 a 4 semanas; los órganos se reblandecen y sé licúan, durando entre 8 a 10 meses. La próstata y el útero son los órganos más resistentes a esta fase.

Periodo de reducción esquelética: en término medio de 2 a 3 años pudiendo ser hasta 5 años, todas las partes blandas desaparecen a través de la licuefacción, los elementos más resistentes suelen ser los del tejido conectivo como cartílago, tendones, ligamentos. Puede el esqueleto avanzar hasta la pulverización en un tiempo de 50 años, inhumado; si el cadáver se encuentra a la intemperie la pulverización puede presentarse en 5 años.

Deshidratación cadavérica: se debe a la pérdida de agua del cuerpo por evaporación, sus principales manifestaciones se observan en el ojo.

Signo de Stenon Louis: se manifiesta por hundimiento del globo ocular, pérdida de la transparencia de la cornea, que se torna opaca, formación de arrugas en la cornea, depósito de polvo en la conjuntiva lo que recibe el nombre de tela glerosa. 

Este conjunto de fenómenos se observa en el ojo abierto aproximadamente a los 45 minutos después del fallecimiento; en el ojo cerrado se observa a las 24 horas aproximadamente después de la muerte. 

Signo de Sommer: se manifiesta como una mancha negra en la esclerótica, es de forma triangular, con la base dirigida hacia la comisura del ojo. Esta mancha negra se debe a la transparencia de la esclerótica que deja visible el pigmento de la coroides.

La capa córnea se apergamina, se forma una placa amarillenta, seca, dura, espesa con consistencia de pergamino

Otra manifestación se presenta en las mucosas, sobre todo en los labios de los recién nacidos donde se observa una franja pardo rojiza o pardo negruzco.

• Signos relativos a la causa de la muerte: aun cuando en el diagnóstico de la muerte se exija autopsia completa, podemos agrupar en dos los apartados relativos a este examen:

Lesiones traumáticas: su cuidadosa descripción y estudio permite no sólo diagnosticar la causa de la muerte sino además la posibilidad de resolver problemas médico-legales de mayor interés. En el informe debe hacerse constar:

• Naturaleza de la lesión.

• Región en la que radica.

• Número de lesiones.

• Distancia de las mismas con relación a puntos anatómicos concretos.

• Forma de la lesión.

• Medida y dirección de las mismas.

• Bordes.

• Estudio con detalle de la herida y de los planos musculares a los que afecta.

Procesos patológicos espontáneos: su descripción hace más comprensibles las lesiones internas que nos vamos a encontrar. Los signos externos patológicos son:

• Coloración anormal: cianosis y tez amarilla.

• Edemas.

• Presencia de varices y manchas cromáticas.

• Úlceras por decúbito.

• Procesos sépticos.

• Signos relativos al medio en el que haya permanecido el cadáver: según donde haya estado el cadáver, pueden producirse, completos o en parte, fenómenos como: momificación, saponificación y maceración.

Examen interno

Algunos autores llaman a este tiempo autopsia propiamente dicha. El examen interno debe ser sistemático, siguiendo un orden determinado para no omitir la observación de ninguna parte del organismo. El orden seguido normalmente es raquis (eventualmente), cráneo, cuello, tórax, abdomen, aparato genitourinarioy extremidades. No obstante debe señalarse que la norma europea aconseja realizar la autopsia del cuello tras practicar las de tórax y abdomen.

Otras observaciones en la mesa de autopsias

Observación de la piel: registrando la presencia de lesiones superficiales como contusiones, que se pueden definir como la lesión producida por la acción de cuerpos duros de superficie roma u obtusa que actúan sobre el organismo por medio de una fuerza viva más o menos intensa. Son lesiones que se suelen encontrar de manera muy frecuente dentro de la práctica médico-legal.

Podemos distinguir entre contusiones simples y compuestas. Dentro de las contusiones simples distinguimos:

• Contusiones simples son integridad de la piel

Equimosis

Son contusiones superficiales que afectan a la piel y cuyos efectos se limitan a la laceración del tejido celular subcutáneo. También tienen como consecuencia la dislaceración o desgarro de filetes nerviosos y de vasos sanguíneos o linfáticos, provocando un pequeño derrame. Este derrame es característico de este tipo de contusión pudiendo ser linfático, seroso o sanguíneo.

Según la intensidad de la contusión y el derrame se distinguen varias categorías de equimosis:

• Equimosis: la sangre se infiltra en los tejidos de forma laminar (cardenal).

• Equimoma: mayor cantidad de sangre y afecta a tejido no golpeado.

• Sugilación: la sangre no se infiltra, sino que la mancha que aparece está originada por una diferencia de presión.

• Patequias: son equimosis de pequeña dimensión, de forma redondeada y que aparecen agrupadas. Cuando son muy numerosas se denominan punteos hemorrágicos.

• Hematomas: contusión de una intensidad importante, acompañada de acumulación de hemorragia considerable.

• Bolsa sanguínea: hematomas de mayor importancia que forman un abultamiento sobre la piel.

La morfología de las equimosis es variada. Depende del instrumento que las ocasiona.

Dependiendo del tiempo de evolución van cambiando de color, desde el rojo oscuro de los primeros días a violáceos o negros, en posteriores, o verdes y amarillos hacia su desaparición. Estos cambios de color se deben a la degradación de la hemoglobina.

La duración de la equimosis depende de los siguientes factores:

• De la superficialidad y la extensión de la contusión.

• De la laxitud del tejido.

• Edad del sujeto.

• Estado de salud.

• Profundidad de la hemorragia.

• Localización de la equimosis. Dependerá aquí su duración de la irrigación de la zona.

El diagnóstico médico-legal de las equimosis implica el análisis de sus caracteres con relación al agente contundente.

Equimosis verdaderas y falsas:

En el paciente existen dos causas de error en el estudio de las equimosis: por un lado, la contusión sin equimosis y, por otro, una equimosis que se ha producido antes de la contusión. Todos estos son datos que nos dan información acerca de la contusión y el objeto contundente.

Una equimosis sin contusión se puede producir por enfermedades que produzcan una fragilidad capilar y por patologías que cursan con trastornos en la coagulación.

En el cadáver pueden aparecer equimosis verdaderas de forma espontánea. No tienen origen traumático y se dan en cadáveres que han fallecido por asfixia, ahorcamiento o estrangulación. Este tipo de equimosis aparece en la zona subconjuntiva, en la zona molar y también en zonas del pulmón (pleura).

Las falsas equimosis en el cadáver, o pseudoequimóticas, son aquellos cambios de coloración que pueden encontrarse y que se corresponden con manchas de putrefacción o con livideces cadavéricas, de ambas se hablará más adelante.

Diagnóstico diferencial entre equimosis y coloraciones pseudoequimóticas en el cadáver:

En las equimosis, como hemorragias que son producidas en vida, el coágulo es organizado y está fuertemente adherido al tejido adyacente.

Sin embargo, las livideces son una acumulación de sangre postmortal que no se agrupa en un coágulo y que son fácilmente desprendibles del tejido mediante un lavado.

Topografía de las equimosis y contusiones:

Habitualmente las equimosis suelen asentarse en el lugar donde se ocasiona la contusión, aunque en ocasiones concretas pueden formarse a distancia, cuando hay cavidades que conectan entre ellas y el lugar de la contusión.

Derrame de serosidad

Es un tipo de derrame que nada tiene que ver con los serosos. Son linfáticos, y se caracterizan porque se producen cuando un agente contusivo actúa tangencialmente sobre una superficie amplia del cuerpo, desplazando la piel y el tejido subcutáneo sobre el plano aponeurótico muscular.

Un tipo de derrame muy frecuente como consecuencia de un accidente de tráfico es el derrame de serosidad de Morell-Lavallee.

Derrames cavitarios

Se producen cuando las contusiones recaen sobre una cavidad produciendo derrame en su interior. Según el contenido de estos derrames, serán hemáticos cuando contengan sangre, y serosos cuando contengan líquido sinovial.

• Contusiones simples con lesión cutánea

Erosiones cutáneas: son lesiones de la piel que se caracterizan por la rotura parcial de la epidermis. La epidermis se nutre de líquido linfoplasmático; en una lesión que afecta a la epidermis no genera hemorragia sino salida de líquido amarillento. Las erosiones cutáneas no duelen porque no hay terminaciones nerviosas. Son resultado de una lesión mínima sobre la epidermis y se curan en pocos días sin dejar cicatriz.

Escoriaciones: son lesiones de mayor grado caracterizadas por la ruptura de la epidermis con compromiso parcial de la dermis. Aparece en éstas un exudado serohemático que se convierte en pocos minutos en una costra. Esta última caracteriza a este tipo de lesión. Es una lesión dolorosa que aparece en partes prominentes del cuerpo como nudillos, rodillas o codos. Es frecuente la infección de este tipo de lesiones y la consiguiente aparición de pus bajo la costra. Cuando no se infecta, la costra se desprende a los pocos días, dejando una zona central más clara rodeada de otra más rojiza.

Heridas y marcas: son lesiones de la piel que presentan soluciones de continuidad en todas las capas de la piel, de la mucosa o de ambas. Numerosos instrumentos las producen, cuando ese objeto tiene superficie roma y contiene gran fuerza viva, terminará venciendo la elasticidad de la piel, ocasionando una herida contusa con bordes irregulares y puentes de unión entre ellos.

Si el objeto agresor es afilado cortante la herida va a ser una herida incisa, con bordes nítidos o bien delimitados, sin puentes de unión y con morfología de ojal.

Si el objeto contundente tiene una gran masa y es cortante va a producir una lesión inciso-contusa. Cuando el instrumento que origina la herida es fino y alargado la lesión adquiere una morfología que está determinada por la sección de ese objeto, son las lesiones punzantes.

Marcas en la piel: son señales cutáneas que generalmente nos pueden dar información sobre el tipo de vida que ha llevado el individuo, profesión y sobre la manipulación del mismo ya cadáver. Las más comunes son las que refieren a la presión que hacen las prendas sobre la piel, ya que estas marcas de presión no desaparecen. Otras son las diferencias de color según la exposición al sol de la piel. También dejan marca los anillos, el instrumental médico y la reanimación eléctrica del tórax. Los objetos contundentes pueden llegar a dejar su dibujo en la superficie de la piel.

• Estudio de la cavidad bucal

Estudio externo

La inspección externa se concentra en el estado de los labios tanto en su cara cutánea como mucosa. Se toman fotografías de frente y de perfil previas a la extracción de los maxilares.

Estudio de la cavidad buco-faríngea

Si la rigidez cadavérica no lo impide se abre la boca todo lo posible para examinar su interior. 

• Aspecto y color de las encías, cavidad bucal, faringe y órganos anejos. Estudio de las marcas particulares. Estudio de las tinciones si las hubiera. Presencia de prótesis, cuerpos extraños, etc.

• Estudio general de los dientes. Estado. 

• Descripción de las posibles lesiones (mordeduras, etc.).

• Exploración de la movilidad de los maxilares (fracturas, etc.).

• Si fuera necesario se tomarán fotografías y radiografías previas a la extracción de los maxilares.
  

Extracción de maxilares

Existen diferentes técnicas según el abordaje y la forma de extracción de los maxilares. Entre ellas cabe destacar los siguientes métodos:

• Método de Luntz o “a libro abierto”

Se realizan en primer lugar dos incisiones profundas en forma de “V” hacia atrás desde las comisuras labiales. Se retraen los tejidos blandos y se liberan las ramas ascendentes de la mandíbula. Se inserta un bisturí por debajo del ángulo mandibular seccionando los tejidos blandos a este nivel, lo cual permite extraer con facilidad la mandíbula. Posteriormente se usa una sierra eléctrica para cortar y liberar el maxilar superior. En ocasiones puede ser necesaria la utilización de un cincel para liberarlo totalmente. Una variante del método de Luntz, es el método de Carr, con un abordaje similar y en el que la extracción de la mandíbula se realiza mediante el corte con una sierra eléctrica a nivel de las ramas ascendentes, siguiendo una línea paralela a la de oclusión.

El método de Luntz se utiliza con frecuencia en cadáveres carbonizados o en condiciones en las que la retracción de los tejidos blandos dificulta el acceso a los maxilares. 

• Método de Jakobsen 

Se realiza una incisión en forma de herradura de ángulo a ángulo mandibular, por debajo de la base de la mandíbula, hasta el vestíbulo, formando un colgajo facial que puede elevarse exponiendo los dientes. El colgajo puede recolocarse después, preservando el aspecto facial. La extracción de ambos maxilares se realiza siguiendo las indicaciones de Carr.

Se considera un método conservador y poco desfigurante por lo que se utiliza habitualmente en aquellos casos en las que se va a practicar un reconocimiento visual del individuo.

• Método de Whittaker 

El método de Whittaker sigue el abordaje de Jakobsen. La extracción de los maxilares se realiza cortando la mandíbula por encima del ángulo goniaco y el maxilar a nivel de la espina nasal. De la misma manera que ocurre con otros métodos como el de Carr o el de Jakobsen, presenta el inconveniente de la posible pérdida de información que podrían ofrecer las ramas mandibulares.

• Método de Keiser-Nielsen

Se practica una incisión de cóndilo a cóndilo mandibular, siguiendo el borde interno de la rama ascendente y la base de la mandíbula, en forma de herradura a unos 2-3 cm. de la base de la misma. Se practica una segunda incisión por la superficie externa del cuerpo mandibular, incluyendo el vestíbulo, y seccionando la inserción de los maseteros. Se eleva el colgajo cranealmente observando la superficie externa de ambas arcadas. Se seccionan ambas ramas mandibulares mediante sierra, a lo largo de una línea horizontal, a la altura o ligeramente superior de las caras oclusales de los molares inferiores. También se puede realizar la extracción completa de la mandíbula desarticulándola, seccionando las inserciones de los músculos maseteros, pterigoideos y temporales, así como la cápsula articular del la articulación temporomandibular (ATM). Para la extracción del maxilar superior se practica una incisión vestibular, elevando el colgajo hasta las bases de las órbitas, descubriendo la espina nasal y las aperturas piriformes, serrando a continuación el maxilar (a este nivel (Lefort I), cuidando siempre que el plano de la sierra no afecte los ápices radiculares, especialmente a nivel de los caninos.

Tratamiento del cadáver

Relleno de la cavidad bucal. Sutura. Se restaurará la morfología siempre que sea posible.