PROTOCOLOS DE ENVÍOS DE MUESTRAS DE AUTOPSIAS A LOS LABORATORIOS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, MEDICINA LEGAL Y TOXICOLOGÍA

• Normas de tramitación

A efectos de la investigación analítica forense, el territorio nacional está dividido en cuatro zonas a las que sirve el Instituto Nacional de Toxicología (INT):

Departamento de Madrid, cuya zona de servicio abarca a las Comunidades Autónomas de Asturias, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Galicia, La Rioja, Madrid, Murcia y País Vasco.

Departamento de Barcelona, cuya zona de servicio abarca las Comunidades Autónomas de Aragón, Cataluña, Baleares, Navarra y Valencia.

Departamento de Sevilla, cuya zona de servicio abarca las Comunidades Autónomas de Andalucía, Extremadura, Ceuta y Melilla.

Delegación de Tenerife, cuya zona de servicio abarca a las Islas Canarias.

• Documentación

Los Tribunales, Juzgados o Médicos Forenses comunicarán al Instituto el envío que hayan efectuado, expresando fecha de la expedición, procedimiento utilizado, nombre del transportista y breve descripción del paquete y su precintado.

Asimismo, se expondrá con la mayor claridad y concisión posibles el tipo de investigación que se interesa y se acompañará una información suficiente de todos los datos clínicos, necrópsicos, procesales y otros complementarios que puedan tener interés para orientar la investigación.

En todos los casos se remitirá cumplimentado el impreso normalizado correspondiente a la investigación que se solicita.

Cuando se sospeche una enfermedad infecto-contagiosa, hepatitis, Sida, tuberculosis, etc., se hará constar en el formulario de manera bien explícita.

Debe existir un documento anejo al envío de muestras, que acredite la observación en todo momento de la “Cadena de Custodia”, desde la toma de las muestras hasta su recepción en el Instituto Nacional de Toxicología. Se propone como modelo de formularios, pudiendo ser válido cualquier otro documento. Siempre que quede constancia firmada de todas las personas bajo cuya responsabilidad hayan estado las muestras.

• Embalaje

El embalaje deberá comprender:

Embalajes interiores, formados por:

• Recipientes primarios estancos.

• Un embalaje secundario estanco (saco de plástico).

• Material absorbente en cantidad suficiente para empapar por completo, en caso de derrame, el contenido líquido, y que deberá colocarse entre los recipientes primarios y el embalaje secundario. Si se colocan varios recipientes primarios en un mismo embalaje secundario, los primarios deberán envolverse individualmente para evitar que haya contacto entre ello, o se manchen o contaminen mutuamente, incluso exteriormente, en caso de vertidos o roturas.

Embalaje exterior (nevera). En cada nevera sólo se incluirán vísceras de un solo individuo, para evitar confusiones en caso de alteración de etiquetas.

Es preciso incluir entre el embalaje secundario y el exterior una relación detallada de su contenido.

Para transportar las muestras en condiciones de refrigeración o congelación, se colocará hielo, hielo seco o frigolines alrededor del embalaje secundario.

Deberán colocarse soportes interiores para mantener el embalaje secundario en su posición después de que el hielo o hielo seco se haya fundido. Si se utiliza hielo el embalaje exterior debe ser estanco. Si se utiliza hielo seco el embalaje exterior debe permitir la salida del dióxido de carbono.

Recipientes primarios

Se recomiendan los frascos de plástico incoloro de boca ancha y doble tapa. En todo caso la tapa de rosca debe reforzarse con cinta adhesiva para asegurarse la estanqueidad.

Para los estudios histopatológicos son recomendables los frascos de dos litros de capacidad, que permiten una mejor fijación y no deforman las piezas.

Estos frascos deben ser preferentemente nuevos y estar limpios y enjuagados.

Si en alguna ocasión debieran emplearse frascos ya utilizados, se lavarán con hipoclorito sódico (lejía); excepto si se ha de determinar sodio, hipoclorito o cáusticos, y seguidamente se lavarán repetidamente con agua corriente y agua destilada.

Los frascos destinados a contener sangre, se deberán secar perfectamente para evitar hemólisis y llenar completamente, sin cámara de aire, si se han de determinar gases, alcohol y otras sustancias volátiles.

En cambio, para los restantes fluidos, se debe dejar vacío un espacio suficiente en los frascos, para evitar fugas y sobrepresiones en su interior.

Una vez cerrados, debe comprobarse que no pierden líquido. Se tienen que acondicionar de manera que queden fijos y protegidos contra choques, para impedir su rotura o derrame y controlar sus movimientos dentro del embalaje exterior en condiciones normales de transporte.

Se recomienda un saco de plástico resistente que debe quedar cerrado herméticamente.

Embalaje exterior (nevera)

Los embalajes nuevos o reutilizados, antes de ser llenados y entregados para el transporte deben ser inspeccionados para comprobar que están exentos de grietas, contaminación u otros daños. Todo embalaje que dé muestras de haber perdido resistencia en comparación con el tipo de diseño aprobado deberá ser sustituido.

Etiquetado y precintado

Cuando las muestras estén contenidas en varios frascos, todos y cada uno de ellos estarán provistos de una etiqueta con expresión del contenido, nombre de la víctima, Juzgado de Instrucción, número de sumario o diligencias y fecha.

El embalaje exterior deberá estar cerrado herméticamente y convenientemente precintado. Puede utilizarse el papel adhesivo con el sello del Juzgado. Se hará constar siempre el Juzgado remitente.

• Normas de preparación y remisión de muestras para investigación químico-toxicológica

Tóxicos desconocidos

En los casos en que se desconozca totalmente la naturaleza del tóxico a investigar en un cadáver, es necesario remitir al Instituto las muestras que a continuación se detallan:

Un recipiente con estómago y su contenido, y además vómitos y los lavados gástricos que en el tratamiento de urgencia se hicieran con agua sola.

Un frasco seco con sangre en cantidad de unos 50 ml.

Un frasco de orina; toda cuanta sea posible extraer.

Un recipiente con aproximadamente 100 g de cerebro.

Un recipiente con hígado (aproximadamente 100 g) y vesícula biliar.

Un recipiente con una cuña renal de aproximadamente 100 g.

Un recipiente con aproximadamente 100 g de pulmón.

Cuando se sospeche de intoxicaciones crónicas por arsénico, talio, cadmio y drogas deberán remitirse muestras de cabello.

Nota: A la muestra se le añadirá un agente conservante (fluoruro sódico sólido), en todos los casos excepto cuando se ha de determinar flúor o sodio. A las restantes muestras destinadas al análisis químico-toxicológico, reservándose aquél exclusivamente para las muestras que que interese estudio histopatológico.

Alcohol etílico

En sujetos vivos

• Instrumental: la extracción de sangre venosa se realizará con jeringa de un solo uso.

• Desinfección de la piel: se efectuará con solución acuosa de cloruro mercúrico o mercuro-cromo, agua con jabón o agua destilada, nunca se empleará alcohol, tintura de yodo u otros disolventes con fracciones volátiles.

• Cantidad de sangre a extraer: es conveniente el envío de dos tubos con 5 ml de sangre cada uno, para que exista la posibilidad de un contra-análisis.

• Frasco para remitir la muestra: debe utilizarse un vial de 5 ml de capacidad de forma que quede completamente lleno, sin cámara de aire, con 5 mg de oxalato potásico como anticoagulante y 50 mg de fluoruro sódico como conservante. Mezclar bien después de tapar. Pueden emplearse los tubos de plástico de uso en análisis clínicos.

Se procurará que la muestra no reciba calor, manteniéndola en frigorífico siempre que sea posible. Para su envío posterior introducir el vial en otro envase.

En cadáveres

Debe solicitarse esta determinación, junto con la de drogas, en todos los conductores de vehículos muertos en accidentes de tráfico, así como en los fallecidos por atropello de vehículos de motor.

La sangre venosa o procedente de cavidades cardiacas se acondicionará del modo antes descrito.

Además de la sangre o en su lugar, puede remitirse el humor vítreo.

Drogas de abuso

Muertes por drogas

Además de sangre, acondicionada de igual forma que para las determinaciones de alcohol etílico, orina y muestras de vísceras, no debe omitirse en estos casos el envío de:

• Papelinas llenas o vacías, existentes junto al cadáver.

• Recipientes e instrumentos (cucharas, navajas…).

• Jeringuillas.

Muertes en accidentes de tráfico

Del mismo modo que lo dispuesto en el apartado respecto al alcohol etílico, en todos los conductores de vehículos muertos en accidentes de tráfico, así como los fallecidos por atropellos de vehículo de motor, debe solicitarse la determinación de drogas de abuso, para lo cual será suficiente la remisión de muestras de sangre, acondicionada de igual forma que para las determinaciones de alcohol etílico.

Consumo crónico de drogas

Se cortará de la zona occipital, muy próxima al cuero cabelludo, un mechón de cabello del grueso de un lápiz, que se fijará sobre una cuartilla con una cinta cruzada de papel adhesivo, indicando cuál de los dos extremos es el libre y cuál el próximo a la raíz.

Monóxido de carbono

5 ml de sangre, preferentemente obtenida de cavidades cardíacas o del sistema venoso, se introducen en un tubo, sin cámara de aire. Evítese la aireación de la muestra que pueda dar lugar a desplazamiento del óxido de carbono por el oxígeno del aire.

No es necesaria la adición de agentes conservadores, ya que el propio monóxido actúa como tal. Si existe duda sobre su existencia o se desea la investigación de otros tóxicos, la sangre se acondicionará del modo anteriormente descrito.

Incendios

Muestras a remitir

• Muestras de material afectado en el incendio.

• Muestras del mismo material no afectado en el incendio.

• Si hubiese muestra de material no afectado y del que se sospecha contengan restos de la posible sustancia combustible utilizada en el incendio.

• Muestras de líquidos, botellas, etc., encontradas en el lugar del siniestro y que pudieron estar relacionadas con la causa del incendio.

Recipiente

Las muestras deben ser recogidas en frascos o en tubos de vidrio, dependiendo de la cantidad recogida, sin cámara de aire y herméticamente cerrados.

• Norma de preparación y remisión de muestras para experimentación toxicológica

Investigación de toxinas botulínicas

Todas las muestras (suero, heces, alimentos) deberán recogerse en condiciones estériles y se remitirán lo antes posible y refrigeradas al Instituto.

En caso de que exista algún alimento sospechoso de producir la intoxicación, se enviará manipulándolo lo menos posible, y, si es factible, en su recipiente original. Si se trata de conservas, sería conveniente analizar alguna unidad del mismo lote y que permanezca sin abrir.

En el caso de conservas caseras, enviar los restos de comida y otros botes que contengan más conservas que hayan sido elaboradas de igual manera.

Es de gran interés que se adjunte un informe sobre el cuadro clínico que presenta el enfermo y tratamiento al que ha sido sometido, principalmente si se le ha administrado suero antibotulínico y tiempo transcurrido entre la administración y la toma de la muestra.

• Normas de preparación y remisión de muestras para investigaciones biológicas

Intoxicaciones alimentarias

Análisis Microbiológico

Se hará constar siempre la fecha y hora del envasado. No se añadirán agentes conservantes y se indicará si ha existido algún tratamiento medicamentoso, especialmente antibióticos.

• Alimentos: se enviarán preferiblemente en el envase original. Si éste estuviera abierto, introducir el conjunto en un recipiente de mayor tamaño estéril. Si esto no fuera posible se introducirán en un recipiente estéril y cerrado. La manipulación se realizará bajo condiciones de asepsia. Envío refrigerado.

• Aguas: se enviará 1 litro de agua en recipiente estéril, no debiendo transcurrir más de 24 horas desde su recogida hasta la llegada al laboratorio.

Si se sospecha que el agua está clorada, el recipiente debe ser tratado previamente con 0,8 ml de una solución acuosa al 3% de tiosulfato sódico y después esterilizado.

La toma de muestras en ríos y pozos conviene hacerla a una profundidad media.

En aguas de grifo:

• Limpiar el grifo con agua o alcohol.

• Flamear el grifo cerrado.

• Dejar fluir el agua un rato y tomar la muestra sin dejar que grifo y recipiente se toquen. No interrumpir este paso.

• Heces: deben recogerse recién eliminadas, en frasco estéril. Envío inmediato.

Si el transporte se prevé que dure más de 2-3 horas es necesario colocarlas en un medio de transporte adecuado (ejemplo: agua peptona).

Contenido intestinal y contenido gástrico. Estas muestras se utilizarán para el estudio microbiológico de intoxicaciones alimentarias, sólo en ausencia de heces.

• Contenido intestinal: se debe realizar una aspiración a través de la pared intestinal (intestino delgado o grueso) con jeringa y agujas estériles y el contenido se introduce en un vial de anaerobios, que se transportará inmediatamente al laboratorio a temperatura ambiente. Si se carece de estos viales, se puede emplear un recipiente estéril. Si resulta necesario realizar cultivos de virus, se deberá enviar un vial estéril y refrigerado en bolsas congelantes o con hielo seco.

• Contenido gástrico: se deposita en frasco estéril y se envía lo más rápidamente posible al laboratorio.

Setas

Se enviarán ejemplares que estén enteros o en su defecto restos del guiso presuntamente responsable de la intoxicación, en un frasco hermético cada muestra (evitar bolsas de plástico), refrigerados y sin conservantes (adjuntar información sobre lugar de recogida, sintomatología e información de autopsia).

Toxinas

Para investigar la presencia de amanitinas (toxina que puede causar la muerte a partir del cuarto día de la ingesta), remitir orina en un frasco estéril. Indicar la fecha de la toma de la muestra.

Plantas superiores

Para su clasificación botánica, la muestra debe ser un espécimen completo, las hojas se remitirán entre papel de periódico y protegidas con un cartón y los frutos y semillas se enviarán en un frasco aparte (adjuntar información sobre lugar de recogida, sintomatología o informe de autopsia).

Determinaciones bioquímicas

Relacionadas con el diagnóstico de intoxicaciones

• Acetilcolinesterasa y/o pseudocolinesterasa (intoxicaciones por organofosforados o carbamatos): se enviará 1 ml de sangre con anticoagulante EDTA Na sólido (1 mg/1 ml de sangre) o heparina.

• Protoporfirina IX (intoxicación por plomo): 1 ml de sangre extraída con heparina (10 ui/ml de sangre).

Relacionadas con el diagnóstico etiológico de muertes súbitas

Se realizan en humor vítreo preferentemente a sangre. Se extrae el humor vítreo; conviene extraer unos 0,5 ml con aguja del 19, a través del ángulo palpebral externo; la toma se colocará en un tubo de ensayo estéril, sin adición de ninguna sustancia.

• Glucosa: si se realiza la valoración en sangre será recogida con fluoruro sódico sólido (10 mg/1 ml de sangre), para evitar glucólisis heparina o EDTA Na sólido (1 mg/1 ml sangre).

• Urea: en sangre heparinizada o humor vítreo.

• Creatinina: en sangre heparinizada o humor vítreo.

• Cloruros: en sangre heparinizada o humor vítreo.

• Normas de preparación y remisión de muestras para el análisis histopatológico

Fijación: todas las muestras de objeto de estudio histopatológico deben ser remitidas en formol al 10%.

Únicamente se mandarán en fresco aquellas muestras que deban ser objeto, además, de otro tipo de análisis. Por ejemplo: las heridas en que interese estudio criminalístico.

Para la fijación adecuada las piezas deben quedar cubiertas totalmente por el líquido fijador, colocando éste antes que la muestra. La proporción adecuada es: volumen de la muestra/volumen del fijador = 1:3.

Como recipiente se recomienda la utilización de botes de plástico de boca ancha, adecuando siempre el tamaño del bote al tamaño de la muestra.

Muestras:

Órganos sólidos: se deben enviar seccionados en cortes de menos de 2 cm de grosor.

• Encéfalo: se debe enviar preferentemente completo. Bien en bloque, en un recipiente grande y con abundante formol (si se envía nada más realizar la autopsia) o bien tras una fijación del órgano íntegro de dos semanas de duración, con cortes coronales de 1 cm de espesor. En caso de encontrarse una hemorragia subaracnoidea, lavar la sangre y luego fijar, para hacer un estudio de posible malformación vascular.

• Vísceras huecas: se deben enviar abiertas y lavado su contenido. El estómago debe abrirse por su curvatura mayor. El contenido se pondrá en un recipiente aparte, si interesan otros análisis.

• Corazón: intentar disecarlo completo incluyendo la totalidad de las aurículas. A continuación, apoyar el corazón en la mesa sobre su cara anterior y realizar cortes paralelos al surco auriculoventricular posterior a intervalos de 1 cm, comenzando desde la punta hasta 2-3 cm de surco. Con ello se obtienen unas cuatro lonchas y la base cardíaca con el aparato valvular íntegro.

Citología: los líquidos deben enviarse en fresco lo antes posible, o bien diluidos en alcohol de 50º, en proporción 1:1.

• Muestreo recomendado según el tipo de investigación solicitada

Intoxicaciones

Se tendrá en cuenta el órgano diana, así como los órganos asociados a la cinética del tóxico.

Drogas de abuso: pulmón, hígado, corazón, encéfalo, riñón, bazo y piel de la zona de las punturas.

Gases: pulmón, vías respiratorias superiores y encéfalo.

Cáusticos: pulmón, riñón, hígado, esófago y estómago.

Muertes súbitas

De adulto: encéfalo, corazón, pulmón, hígado, riñón y otros según hallazgos de autopsias.

De lactante: muestreo completo, incluyendo tubo digestivo en su totalidad, según protocolo del INT.

Asfixias mecánicas

Ahogamiento: pulmón (un fragmento de cada lóbulo de zona hiliar y distal) y otros órganos que manifiestan signos de hipoxia, así como de corazón.

Ahorcadura y estrangulación: muestreo bilateral del cuello (piel con surco o marcas, músculos cervicales, carótidas y laringe completa).

Muertes por calor

Pulmón, vías aéreas superiores y otros órganos que manifiesten signos asfíxicos o quemaduras.

Electrocución

El corazón y las marcas sospechosas de entrada o salida de la corriente en la piel.

Es importante señalar si hubo cardioversión yatrógena.

Nota: en los casos en los que se desee el estudio de una lesión concreta, p.e.: solución de continuidad en órganos internos, se recomienda el envío de una fotografía de la zona o bien que se marque la zona de interés (p.e.: un punto de sutura).

• Normas de preparación de muestras para análisis criminalístico

Heridas por arma de fuego

Se remitirá una superficie amplia de colgajo cutáneo de alrededor de cada orificio de disparo. Asimismo se acompañará un colgajo cutáneo indemne de una región alejada de los orificios.

No lavar las heridas. No añadir ningún aditivo o conservante.

Si se conoce el tipo de arma que se utilizó, se hará saber. Es imprescindible el envío de las ropas que cubran la zona interesada por los disparos.

Residuos de disparos en las manos

Si se trata de un sujeto vivo:

Se llevará a cabo la toma de muestras con el material para residuos de disparos suministrado por el propio Instituto.

Si se trata de un fallecido:

Se disecará la piel de la zona interdigital entre el primer y segundo dedo, cara dorsal y cara palmar. Se introducirá en botes nuevos por separado especificando de qué mano se trata, sin conservante alguno.

Pelos

Los pelos pertenecientes al cuero cabelludo se deben tomar de distintas zonas (frontal, temporal, vértex anterior y posterior y nuca) en número elevado (50 como mínimo).

Si los pelos son de otra región del cuerpo también se tomarán de distintas zonas.

Todos deben ser arrancados y no cortados, y siempre de la región a la que pertenece la muestra que se va a estudiar.

Los pelos se incluirán en bolsas de plástico, sobre o tubos de ensayo, etiquetados y consignando la mayor cantidad de datos posibles.

Tierras

Junto con la muestra dubitada se enviará la mayor cantidad posible, tomada del lugar de los hechos, así como de las zonas próximas a él.

Se introducirán en botes o bolsas de plástico independiente, perfectamente cerrados y etiquetado.

Fibras, pinturas y vidrios

Se remitirán las muestras separadamente en contenedores apropiados a su tamaño (viales, trozo de papel, tiras adhesivas…), se etiquetarán y se consignará el mayor número de datos. Asimismo se remitirán las muestras dubitadas e indubitadas, se enviarán muestras del tejido del soporte sobre el que hayan sido recogidas las fibras dubitadas (tapicerías, etc.).

Restos óseos

Es de capital importancia aportar la mayor cantidad de datos referidos a:

Lugar de los hechos.

Preinforme de autopsia.

Objetos y circunstancias que pudieran estar relacionados con los restos:

• Restos esqueletizados o momificados: remitirlos todos sin manipularlos, ni limpiarlos, en bolsas de plástico embaladas y protegidas en cajas.

• Restos no esqueletizados completamente: remitir el cráneo completo, el fémur y la tibia, región anterior de la parrilla costal y un ilíaco. Todos ellos desprovistos de partes blandas, en la mayor medida posible, en bolsas de plástico embaladas en recipientes herméticos e impermeables y por el sistema de envío más rápido.

Fauna cadavérica

Recogida directamente de los restos cadavéricos tanto de la superficie como del interior, si hubiera.

Los insectos y/o larvas deben colocarse en cualquier recipiente hermético bien cerrado, preferentemente de plástico, sumergido en alcohol de 50º.