PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICOS.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Y REGISTRO

VIII-HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA:

Cuando un paciente llega al hospital o a la consulta por primera vez, el médico debe hacerle un interrogatorio exhaustivo y ordenando sobre todo sus antecedentes clínicos, así como sobre su estado actual, que se completa con la exploración clínica y el seguimiento de su evolución. Todo ello se recoge en la historia clínica.

Podemos decir que la historia clínicacomprende:

1. Interrogatorio o anamnesis.

2. Exploración física.

3. Seguimiento de la evolución del paciente.

4. Exploración instrumental.

Todos los datos obtenidos en cada uno de estos procedimientos se recogen en una serie de documentos, hojas e informes.

La historia clínica es un documento dinámico, ya que en ella se añade información o se modifica la que ya hay. Debe conservarse siempre, por lo que hay que archivarla. La mejor forma de hacerlo el por el registro numérico, en un archivo en la propia consulta o en un archivo central.

A – ANAMNESIS O INTERROGATORIO:

Recogida de datos, mediante el registro de las respuestas del paciente refleja la siguiente información:

A1 – Datos personales (nombre, edad, estado civil, domicilio, etc.)

A2 – Antecedentes familiares clínicos, es decir, familiares directos.

A3 – Antecedentes personales, indaga sobre los hábitos del paciente, condiciones de vida e historia laboral, ya que puede repercutir en su salud.

A4 – Enfermedad actual: que le pasa, desde cuando, a que lo atribuye.

A5 – Recogida de datos: investigando signos y síntomas, indicar patologías de los sistemas y aparatos del organismo.

B – EXPLORACION FISICA

Es el conjunto de maniobras sistematizadas que permiten observar signos y síntomas que orientarán el diagnóstico.

Comprende: la inspección, la palpación, la percusión, y la auscultación.

B1 – La inspección, observar detenidamente al paciente analizando su edad, tipo constitucional, alteraciones morfológicas y funcionales, sus características.

B2 – La palpación, palpar o tocar al paciente, con una o ambas manos, distintas partes del cuerpo, con la finalidad de localizar posibles puntos dolorosos o anomalías orgánicas. También permite apreciar la sensibilidad y la temperatura. Cuando se trata de conductos naturales como la vagina o el recto, esta técnica se realiza introduciendo uno o dos dedos enguantados en su interior, lo que constituye el tacto vaginal y tacto rectal para explorar la próstata.

B3 - La percusión, consiste en golpear con los dedos distintas partes o zonas del cuerpo. De esta manera se obtienen distintos sonidos.

B4 – La auscultación, consiste en escuchar los sonidos, fisiológicos y patológicos, que se producen dentro del organismo. Es muy importante para la exploración del pulmón, del corazón, de los ruidos intestinales y del feto durante la gestación. Se emplea el fonendoscopio.

C – HOJA DE EVOLUCIÓN

La historia clínica debe seguir unas normas marcadas por la ley de protección de datos, en la que se dicta.

• Quien tiene acceso ella.

• La obligación de guardar el secreto profesional.

• El tiempo durante el que se deben conservar los distintos documentos de la historia clínica y la manera de hacerlo.

D – EXAMENES COMPLEMENTARIOS: EXPLORACION INSTRUMENTAL

D1 – Pruebas radiológicas o de diagnostico por la imagen, son pruebas que se realizan mediante el uso de rayos X, que atraviesan los tejidos del organismo y después impresionan una placa o película, que cuando de revela permite analizar las estructuras anatómicas.

Hay que recordar que esta radiación es peligrosa si no se toman las precauciones necesarias, como el uso de delantal, guantes de plomo y la permanencia detrás del panel de mandos cuando se lleve cabo la exposición. Además, en la sala de rayos X solo debe estar el paciente. Únicamente se deben realizar estas pruebas cuando sea absolutamente necesario sobre todo en caso de embarazos, procurando no tener que repetir el examen, para evitar exposiciones repetidas e innecesarias de radiación.

Las radiografías pueden ser de dos tipos simples o de contraste.

D1a – Radiografía simple, se llama radiografía simple a la ``fotografía´´ de los órganos internos del cuerpo obtenida mediante rayos X.

D1b – Radiografía con medios de contraste, estas son radiografías que permiten visualizar distintas partes del cuerpo; se caracterizan porque, para su realización, es necesaria la administración de contrastes de distinta naturaleza. Se emplean sustancias químicas, radio opacas (no dejan pasar la luz) suelen contener bario o yodo. Se introduce en el cuerpo por ingestión, a través de sondas (en conductos naturales, por el recto a través de enemas) o de catéteres de inserción intravenosa.

D2 – Tomografía axial computarizada (TC o TAC) o escáner, su fundamento es igual que la radiología, pero las imágenes obtenidas son múltiples. Al hacerse una especie de barrido en los tejidos. Un ordenador elabora la imagen a partir de los datos de las distintas densidades.

Es una técnica que tiene como inconveniente la irradiación y el elevado coste. Se puede emplear un medio de contraste intravenoso para intensificar las diferencias entre los distintos tejidos.

D3 – Resonancia magnética (RM), utiliza ondas electromagnéticas para obtener imágenes corporales por planos en un ordenador. Es un procedimiento no invasivo que requiere la introducción del paciente en decúbito supino en un túnel estrecho, con la cabeza dirigida hacia la maquina.

Requisitos:

• Para entrar en la sala de exploración, hay que despojarse de todos los objetos metálicos que puedan ser atraídos por el imán.

• Por esta misma razón, la prueba está contraindicada en pacientes con marcapasos o prótesis.

D4 – Diagnosticopor radio isótopos (gammagrafía),se realiza mediante la introducción en el organismo de isótopos radiactivos, sustancias que emiten radiaciones (por vía oral o parenteral), emiten radiaciones en forma de rayos gamma, detectables en cantidades muy pequeñas, por lo que la cantidad de isotopos suministrados es mínima, lo que elimina la posible toxicidad. Un equipo o aparato detecta la emisión de la radiactividad y la registra en una placa.

Se administran isótopos con tendencia a localizarse en ciertos órganos para poder estudiar la concentración y distribución en dichos órganos. Así, habrá zonas de mayor concentración (zonas calientes) con mayor actividad o multiplicación celular, por ejemplo en caso de tumores, y habrá otras de menor o nula concentración (zonas frías).

D5 – Ecografía,es un procedimiento no invasivo que se basa en el empleo de ultrasonidos (inaudibles para el oído humano), que son reflejadas en parte por los tejidos a modo de eco. Estos sonidos que rebotan dan una imagen que puede ser fotografiada y observada en un monitor o pantalla. Es muy útil para detectar líquidos. Tiene la ventaja de ser inocua y muy fácil de realizar. Además el paciente no necesita preparación previa. Solamente se aplica a la piel un gel conductor en el momento de llevarla a cabo.

D6 – Endoscopia,es un método de exploración y diagnostico que se realiza mediante un instrumento óptico que permite la visualización directa de la zona a estudiar. Para la realización de esta prueba se utiliza un aparato denominado endoscopio, que puede ser flexible o rígido.

Está formado por, Un foco luminoso y Un aparato óptico, que permite ver la zona explorada directamente o en un monitor pudiéndose gravar en video. Los endoscopios más modernos tienen accesorios para tomar muestras de tejidos y realizar biopsias. También se les puede añadir una fuente de energía laser para destruir pólipos o masas tumorales.

Endoscopias destacan: artroscopia (articulaciones), broncoscopia (bronquios), esofagoscopia (esófago), rectoscopia (recto), colonoscopia (colon), laparoscopia (cavidad abdominal), cistoscopia (vejiga urinaria),

D7- Procedimientos diagnósticos mediante impulso eléctricos,son un conjunto de métodos que registran en una grafica o muestran en una pantalla, los impulsos eléctricos de una zona corporal: corazón (electrocardiograma), cerebro (electroencefalograma) o musculo (electromiograma).

D8 – Espirometría,es una prueba fundamental respiratoria, que mide la capacidad de ventilación pulmonar. Permite diagnosticar la existencia de posibles problemas respiratorios. Consiste, en un tubo por el que se sopla y está conectado a una maquina que produce gráficos.

D9 – Pruebas de esfuerzo, se denominan también test de tolerancia al esfuerzo. Es un método sencillo de diagnosticar patologías cardiacas que no se evidencian en estado de reposo (que es como se realiza el reconocimiento médico), por lo que este tipo de patologías pasan muchas veces inadvertidas. Las pruebas más habituales consisten en realizar un ejercicio controlado y creciente, según protocolo, en una bicicleta ergonómica o en un tapiz rodante, mientras se realiza un control electrocardiográfico continuo.

D10 – Procedimientos diagnósticos por aspiración,algunos estudios diagnósticos requieren la realización de un punción con un catéter o trocar (agujas especiales) apropiado en una cavidad u órgano, a través del cual se aspiran líquidos o tejidos que después se analizan en el laboratorio (BIOPSIA).

Los principales son:

1. Punción lumbar, permite la extracción de líquido cefalorraquídeo para su posterior análisis en el laboratorio. Se realiza a la altura de las vertebras lumbares 3ª,4ª o 5ª (espacio subaracnoideo, presente en la aracnoide o capa media de las meninges). El paciente esta acostado de lado con las piernas flexionadas hacia delante y la cabeza flexionada, o sentado en una camilla con la cabeza con la cabeza lo más próxima posible a las piernas, con lo que se consigue que la columna esté en hiperflexión, arqueada al máximo. Se limpia la zona con un antiséptico y se administra un anestésico local antes de hacer la punción. Requiere consentimiento firmado, preparación previa y vigilancia posterior.
2. Toracentesis, consiste en pinchar en la pared de la cavidad torácica, se utiliza en la extracción de liquido pleural, mediante la introducción de un catéter en la cavidad pleural en caso de derrame pleural y también sirve para extraer el aire en caso de un neumotórax. Esta prueba también se utiliza para analizar el líquido pericárdico.
3. Amniocentesis, Es una punción en el abdomen o transabdominal, que se realiza en la mujer gestante para extraer liquido amniótico, del interior de la placenta. Se emplea para el diagnostico en enfermedades genéticas del feto.
4. Paracentesis o Parocentesis, aunque el término se refiere se refiere a la extracción de liquido de cualquier cavidad, habitualmente se emplea para referirse a la cavidad peritoneal, espacio abdominal entre las hojas del peritoneo.

D11 – Procedimientos de laboratorio, Su finalidad es la de determinar la composición de los líquidos o fluidos corporales. Dentro de este grupo se incluyen entre otros:

• Los análisis de sangre, orina, esputos y heces.

• Los análisis de vómitos, exudados y contenido gastroduodenal.

• El análisis del liquido seminal y cefalorraquídeo

BIOPSIA

Concepto:

Consiste en la extracción de una muestra de tejido para realizar un análisis de laboratorio. Tiene especial importancia para diferenciar un tumor benigno de uno maligno o cáncer.Biopsia en vivos, necropsia en un cadáver.