TOXICIDAD EN MUCOSA: VIAS DIGESTIVAS Y VIAS AEREAS SUPERIORES.

TOXICIDAD EN MUCOSAS.

La toxicidad en las mucosas esta relacionada con:

• Tratamiento de radioterapia.

• Dosis total administrada.

• Fraccionamiento utilizado.

• Distribución de la dosis.

• Volumen irradiado.

• Tipo de energía empleada.

• Numero de campos tratados diariamente.

• El paciente.

• Edad.

• Estado nutricional.

• Hábitos tóxicos.

• Morbilidad asociada (toda la carga de enfermedades que el paciente tiene).

• El tipo de tumor.

• Localización.

• Tamaño y estadio.

MUCOSA ORL.

• Piel y tejido celular subcutáneo.

• Mucosas.

• Glándulas salivares.

• Mandíbula.

• Oído.

• Ojo.

• Laringe.

• Tiroides.

• Medula cervical.

TOXICIDAD ORL.

El 50% de estas toxicidades se curan. Lo más prioritario es la calidad de vida. El 100% de los pacientes presentan una toxicidad tardía.

En estos tratamientos la prevención es la dudosa eficacia. La toxicidad interfiere con el tratamiento, sobre todo con la continuidad de este.

La toxicidad se produce por la irradiación en el tejido sano.

Tenemos dos tipos de toxicidad:

• AGUDA. Durante el tratamiento con radioterapia, primeros 90 días del tratamiento.

• TARDIA o CRONICA: Resulta de la perdida de elementos de soporte del tejido, como por ejemplo vascularizacion. A partir de los 90 días de tratamiento.

EFECTOS AGUDOS:

• Fúngicas (hongos).

• Bacterianas.

• Víricas

• Alteraciones del gusto.

• Xerostomia.

• MUCOSA.

Escala RTOG:

GRADO 0	Ausencia de toxicidad.
GRADO 1	Leve.
GRADO 2	Moderado.
GRADO 3	Severo.
GRADO 4	Amenaza la vida.
GRADO 5	Muerte toxica.

Escala CTC:

GRADO 1	Eritema: rojez de la mucosa (1-2 semanas).
GRADO 2	Ulceraciones parcheadas o pseudomembranas: zonas blanquecinas (2 semanas).
GRADO 3	Ulceraciones confluentes o pseudomembranas sangrantes al menos traumatismo (3 semanas).
GRADO 4	Necrosis tisular con sangrado espontáneo y consecuencias en la calidad de vida (4-5 semanas).
GRADO 5	Muerte.

Mucositis es la inflamación aguda de la mucosa oral-faringea y esofágica, caracterizada por eritema, edema y atrofia muscular, que puede evolucionar a ulceraciones.

El tratamiento con radioterapia es una de las complicaciones agudas características, la mucosistis es la primera causa de interrupción del tratamiento.

A partir de 25- 30 Gy, la severidad aumenta según la dosis, duración y extensión.

Con quimioterapia combinada 40- 60 % de los pacientes (20-75 % G- IV) presentan mucositis.

Depende del tratamiento:

• Esquema de quimioterapia y radioterapia combinadas.

• Mielo/ inmunosupresion del paciente.

• Otros fármacos.

• Deshidratación del paciente.

BASES BIOLOGICAS Y PATOGENAS.

La mucosa normal del tracto aéreo-digestivo superior es un tejido en constante renovación a expensas de las células de la capa basal.

El proceso biológico desencadenante por el daño directo a las células en división del epitelio da lugar en ultima instancia a la depleción de la capa basal.

Su desarrollo se considera modulado por el sistema inmune, procesos inflamatorios y las posibles sobreinfecciones por la flora oral bacteriana y fúngica.

En primer lugar el daño vascular (daño capilar) mediado por apoptosis juega el papel fundamental.

En el examen HISTOPATOLOGICO encontramos:

• Infiltrado inflamatorio.

• Aparición de fibrina.

• Exudado intersticial.

• Detritos celulares.

Las áreas de mayor turnover: labios, suelo de la boca, lengua, carrillos y paladar blando.

ERITEMA DESCAMACION EN ISLOTES ULCERAS

NECROSIS, FIBROSIS.

Dolorosa desde etapas iniciales. Es frecuente sobre infecciones fúngicas y puede cronificarse formando ulceras fibrinosas muy dolorosas.

La mucositis favorece la emesis (vomito) y la desnutrición.

Es más severa en pacientes inmunodeprimidos.

EXPLORACION RUTINARIA Y FRECUENTE.

La odinofagia y el dolor aparecen a las 2-3 semanas, mejorando después aunque continúe el tratamiento radioterápico y no desaparece del todo hasta las 2-3 semanas tras finalizar este.

Al mes casi todos los pacientes están libres de toxicidad.

El tratamiento optimo no esta establecido. Hay múltiples recomendaciones no contrastadas:

• Estabilización oral, enjuagues salinos.

• Control del dolor.

• Sobreinfecciones.

• Nutrición.

PREVENCION.

Generales:

• Asegurar el estado nutricional del paciente.

• Evitar hábitos tóxicos.

• Evitar agresiones térmicas: comidas muy frías y/o calientes.

• GRANDULAS SALIVARES.

Su incidencia puede superponerse a la de la musocitis.

Ocasionan un importante deterioro de la calidad de vida a largo plazo.

Podemos observar dos tipos de problemas en las glándulas salivares:

• XEROSTOMIA. Boca seca; es la más frecuente. Es una disminución objetiva del flujo salivar y la alteración de su composición evolutiva.

• SIALUADENITIS. Inflamación de las glándulas salivares.

Las glándulas salivares con los órganos productores de saliva. Encontramos dos tipos de glándulas mayores y menores. Las glándulas mayores a su vez se dividen en tres pares que son:

• Parótidas.

• Submandibulares.

• Sublinguales.

FISIOLOGIA DE LA DISFUNCION SALIVAL.

Las glándulas salivares de la mayoría de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se encuentran dentro de los campos de irradiación.

Dosis 30-36Gy. Las glándulas comienzan a perder su función. Lo que induce la irradiación en las glándulas salivares depende de varios factores:

• Campo de irradiación.

• Volumen.

• Dosis total.

• Tratamiento.

• Funcionalidad inicial de las glándulas.

La necrosis acinar y la atrofia de la glándula es un efecto secundario de larga duración que progresa hasta los 6-8 meses tras la radioterapia.

Incluye:

• Alteraciones del gusto después de la radioterapia y retraso en su recuperación.

• Dificultades en la masticación y deglución con agravamiento de carencias alimenticias.

• Predisposición a grietas y ulceraciones de la mucosa.

• Cambios en la flora oral: caries.

• Alteraciones esofágicas por acidificación del pH de la saliva.

• Contribuye a la osteoradionecrosis.

TOXICIDAD Grado I.

• Hepática.

• Estomago.

• Intestino delgado.

• Intestino grueso.

3. TOXICIDADES DE ESTOMAGO.

FISIOPATOLOGIA.

Se producen edemas y cambios degenerativos en células epiteliales de la mucosa y en células del estroma durante la primera semana de tratamiento.

TOXICIDAD AGUDA. Nauseas, vómitos que son muy frecuentes horas después del tratamiento.

• Disminución de la función secretora.

• Dispepsias ( 6 meses/4 años)

• Gastritis ( 1- 12 meses)

• Ulceración tardía (5 meses).

• Ulceración con perforación (2 meses).

4. TOCIDAD EN INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO.

Es el factor limitante más importante en los tratamientos con radioterapia en abdomen y pelvis.

FISIOPATOLOGIA.

• Fibrosis e insuficiencia vascular.

• Áreas focales de estenosis y/o ulceración.

• Palidez de la mucosa y telangiectasias.

• Ulceración y/o perforación de fístulas.

TOXICIDAD AGUDA.

• Nauseas.

• Vómitos: plenitud.

• Anorexia.

• Cansancio.

TOXICIDAD TARDIA EN INTESTINO DELGADO.

• Obstrucción.

• Perforación con abdomen agudo.

• Sangrado masivo.

• Alteraciones en ritmo intestinal: síndrome de malabsorcion.

TOXICIDAD TARDIA EN INTESTINO GRUESO.

• Proctitis crónica:

• Urgencia.

• Dolor abdominal.

• Descargas con mucosa y sangrado.

• Dolor rectal.

• Estenosis rectal.

• Diarrea con tenesmo y sangrado.

• Ulceraciones y talanginectasias.

• Disfunción esfínter-anal.

FACTORES PREDISPONENTES:

• Hipertensión Arterial.

• Diabetes mellitas.

• Cirugías abdominales previas.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Tratamiento combinado con quimioterapia.

DOSIS DE TOLERANCIA (OBSTRUCCION/PERFORACION).

	TD 5/5		TD 50/5
ORGANO	1/3	2/3	1/3	2/3
I.D.	50 Gy	40 Gy	60 Gy	55 Gy
I.G	55 Gy	45 Gy	65 Gy	55 Gy

Sangrado rectal: Volumen 72 < 30%

Volumen 60 < 50%

Volumen 40 < 60%

TRATAMIENTOS DE SOPORTE EN RADIOTERAPIA ABDOMEN SUPERIOR.

• Valoración estado nutricional.

• Recomendaciones dietéticas.

• Administración de antieméticos (para no vomitar).

• Tratamiento profiláctico para HDA (hemorragias digestivas grandes).

• Suplementos vitamínicos por la malabsorcion.

TRATAMIENTOS DE SUPORTE ENTERITIS AGUDA.

• Más del 70% de los pacientes.

• Recomendaciones dietéticas.

• Antidiarreicos.

• Analgésicos.

• Proctitis: enemas corticoides.

TRATAMIENTOS DE SOPORTE ENTERITIS CRONICA.

• Incidencia no esta bien definida aproximadamente 15 %.