TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS

• Técnica de Virchow de disección “in situ” de órganos

Una vez que tenemos abierta la cavidad abdominal y antes de cortar los cartílagos costales y proceder a la retirada del plastrón costal se procede al examen de ésta. Se mide ante todo la altura del diafragma. Se introduce la mano derecha por debajo del reborde costal izquierdo y desde aquí se empuja hacia el tórax para llegar a la parte más alta de la cúpula diafragmática. Se procura poner en contacto la mano derecha con la izquierda a través de la superficie torácica y se anota a qué espacio intercostal o a qué costilla corresponde la mano que explora.

A continuación se procede a un examen sumario de las vísceras abdominales y de sus mutuas relaciones de posición.

• Extracción de intestino, yeyuno e íleon, colon y sigmoide

Es conveniente examinar in situ y extraer las vísceras abdominales antes que las torácicas. Únicamente conviene abrir el tórax después de la ablación de los intestinos, en primer lugar porque éstos, por su situación y volumen ocultan los órganos retroadyacentes. Estos últimos deben ser estudiados en su asiento después de haberlos puesto al descubierto, tanto más cuanto que a veces deben ser extraídos del cuerpo en conexión con órganos próximos o que pertenecen al mismo aparato; y todo esto no sería posible dejando la masa intestinal en su lugar.

En segundo lugar se abre el tórax antes de extraer estos últimos, las vísceras subdiafragmáticas descienden y, por consiguiente, sus relaciones mutuas se modifican.

En cambio efectuando la ablación de los intestinos sin abrir el tórax, el hígado, bazo, el estómago, el páncreas y el duodeno, permanecen perfectamente en su posición y el estudio de sus relaciones es cómodo.

Es preferible no extraer todos los intestinos en conjunto sino dividiéndolos en varias porciones. El íleon e intestino grueso hasta el sigma se extraen en dos tiempos: primero el intestino delgado desde el yeyuno hasta ciego; luego todo el colon hasta el límite del sigma con el recto; el duodeno se extrae junto al estómago; el recto, teniendo en cuenta su situación, se extraerá junto con el bloque de los órganos de la pelvis.

Extracción del yeyuno-íleon

Se toma el epiplón mayor en su parte inferior y se extiende primero hacia el pubis, para examinar bien su cara anterior, luego se le reclina hacia el tórax, poniendo así al descubierto su cara posterior, que también debe examinarse atentamente. A consecuencia de esto, el colon transverso permanece dislocado hacia arriba, mientras su cara anterior viene a apoyarse en la base del tórax. Se busca luego el yeyuno; es fácil encontrarlo por su posición a la izquierda de la línea media; es la primera asa móvil del intestino delgado y sigue al asa fija del duodeno.

Separada la madeja ileal hacia el disector, se perfora con las tijeras el mesenterio del yeyuno, y precisamente de la cara derecha a la izquierda del ligamento, luego se hace en este último un ojal, cortándolo de 8 a 10 cm a poca distancia del tubo intestinal. Hecho esto se aplica al asa yeyunal, junto al extremo superior de la incisión hecha en el mesenterio, un enteróstato, luego, tomando por debajo de éste una asa yeyunal, apretándola entre el pulgar y el índice y haciendo deslizar los dedos hacia abajo, se rechaza en esta dirección el contenido intestinal. Vaciado de este modo este tracto de intestino, se aplica un segundo enteróstato a 3 o 4 cm de distancia del primero. Inmediatamente se separa la madeja del intestino delgado hacia la izquierda del cadáver y se busca el extremo distal del íleon, donde éste desemboca en el ciego. En el mesenterio de esta última asa del intestino delgado se practica una abertura semejante a la primera, comenzando también aquí a perforar la cara derecha del ligamento y cortando este último a poca distancia del tubo intestinal, de 8 a 10 cm. También aquí, análogamente a lo que se ha hecho en el yeyuno, se aplican dos enteróstatos. Si no se poseen tales instrumentos, se aplican en su lugar dos ligaduras de cordel bastante grueso o dos cintas resistentes. La sustitución de los enteróstatos por las ligaduras hace la operación no solamente menos cómoda, sino a veces nociva para el intestino, porque debajo de las ligaduras puede haber lesiones que se alteran más por la presión de aquellas que por las del enteróstato. Como cuando se deberá abrir el intestino será más difícil cortar el cordel, el principiante tiende a eliminar sin más con una incisión la porción ligada, de este modo no se examinan a veces lesiones importantes localizadas en dichas porciones, y por ello es más aconsejable el uso de pinzas.

Practicados los dos ojales en el mesenterio y aplicados los enteróstatos, se deja todo el intestino delgado a la izquierda del cadáver, de modo que el mesenterio quede bien tenso. Se pasan luego el índice y el medio izquierdo por el ojal superior y se hacen salir por el ojal inferior. De este modo en su superficie palmar se encuentran todas las raíces del mesenterio. Con unas tijeras grandes, pasando entre dichos dedos alejados uno de otro, se corta la raíz del ligamento; luego se reseca el intestino entre los dos pares de enteróstatos, y todo el intestino delgado así liberado se pone aparte, para ser luego abierto y examinado cuando se haya extraído también el intestino grueso.

Si el mesenterio es excepcionalmente abundante en tejido adiposo o si las asas están tan tensas que impidan la operación del modo indicado, especialmente si el disector tiene las manos pequeñas, es necesario que los dos ojales sean más anchos. Una vez extraído el intestino delgado, se lavan la línea de la incisión del mesenterio y las líneas de incisión del intestino de alguna pequeña cantidad de heces que puede haber quedado adherida. Luego se procede a la extracción del intestino grueso.

Extracción del intestino grueso

Se levanta el sigma y, cerca de su punto de paso al recto, o sea donde el intestino móvil se convierte en fijo, se practica un ojal en el meso, y con las precauciones y modo descritos en el intestino delgado, se aplican dos enteróstatos.

Luego se toma con la mano izquierda el ciego y se examina junto al apéndice. Después con unas tijeras medianas, se corta el mesociego, y si éste, como a veces ocurre, no existe, se corta la serosa que lo fija a la pared posterior del abdomen, continuándose la liberación del intestino, colon ascendente hasta llegar al ángulo derecho hepático formado por el colon ascendente y el transverso. En este punto se pasan el dedo índice y el medio de la mano izquierda por debajo del ángulo superior derecho del omento mayor, de modo que la cara palmar de los dedos esté en contacto con la superficie posterior del epiplón. Se apartan estos dedos para poner tenso el epiplón y con las mismas tijeras se corta a ras del estómago hasta llegar al ángulo opuesto. Luego se vuelve al ángulo derecho del colon y se corta el mesocolon transverso. Al llegar al ángulo izquierdo o esplénico del intestino grueso, si el meso está bastante desarrollado, se levanta dicho ángulo con el colon y se reseca su meso, y luego el colon descendente, llegando hasta el ojal que se ha hecho ya en el mesosigma; se reseca aquí el tubo intestinal entre los dos enteróstatos que se habían aplicado y entonces todo el intestino grueso, menos el recto, queda libre; extraído el vientre se coloca junto al intestino delgado. Si, por el contrario, el ángulo izquierdo del colon, por la cortedad de sus ligamentos, es muy profundo y contrae íntimas relaciones con el bazo y la cola del páncreas, conviene, al llegar a este punto, no proceder enseguida a la resección del meso, sino, abandonar de momento el transverso e ir a alcanzar el sigmoide, resecándolo entre los enteróstatos o ligaduras, luego se corta el mesosigma y se vuelve a subir cortando desde el meso del colon descendente hasta llegar por este camino al ángulo esplénico. Cogidas ahora con la mano izquierda las dos porciones del intestino grueso que se encuentran en el supradicho de ángulo, se estiran hacia arriba y a la izquierda, y se corta el meso de arriba abajo después de haberlo puesto bien al descubierto, seguros así de no herir los órganos próximos.

Si las asas intestinales están adheridas entre sí por antiguos procesos de inflamación, se procura destruir los lazos de tejido conjuntivo neoformado, después de haber extraído el intestino. Algunas veces las adherencias son tan fuertes que es imposible evitar la lesión del tubo.

Si hay adherencias entre el intestino y otros órganos, conviene intentar destruirlas antes de extraer la masa entérica. Si a causa de procesos peritoníticos todo el intestino está reducido a una sola masa, es necesario extraerlo en conjunto, procurando hacer aberturas en el mesenterio o en los ligamentos para liberarlo de las paredes.

Si por último, el peritoneo parietal se adhiere a la masa intestinal, se buscan planos de desdoblamiento para extraer conjuntamente la serosa parietal y el tubo. Luego, en un segundo tiempo se procurará destruir las adherencias.

Conviene haber extraído intestino delgado e intestino grueso, uno inmediatamente después del otro, para abrirlos y examinarlos sin interrupción. Sin embargo, se puede demorar esta operación para el final de la autopsia. En este momento se procede a la apertura de la caja torácica y su inspección de la manera que ya hemos estudiado, mediante la sección de los cartílagos costales y la desinserción de la articulación esternoclavicular. Examinando como se ha dicho la cavidad y vísceras torácicas se vuelve al abdomen para seguir la extracción de los órganos situados en la región superior abdominal comenzando por la del bazo.

• Ablación del bazo

Con la mano derecha se disloca el estómago hacia el disector. El bazo, si no tiene adherencias patológicas, está alejado de la pared del hipocondrio, siendo atraído por el epiplón gastroesplénico.

Se pasa por detrás del bazo la mano izquierda para saber si hay adherencias entre su superficie y la pared abdominal, si existen adherencias tenues, se desprenden con los dedos, si son más fuertes, se cortan con una tijeras de puntas obtusas. Si las adherencias son fortísimas, conviene extraer juntamente con los tejidos sobre las que se implantan, por ejemplo una parte del diafragma o bien la pared abdominal. En el manejo de las vísceras es necesario obrar delicadamente, porque a veces es muy frágil y no conviene destrozarlas.

Para extraer el bazo, se le sujeta con la mano izquierda, poniendo el pulgar sobre su borde anterior y los otros dedos sobre el borde posterior, y exteriorizándolo del abdomen, se tira de él hacia arriba para poner bien al descubierto el hilio. Con unas tijeras de punta roma o con un cuchillo se corta el ligamento frenoesplénico, que, cuando existe, va del extremo superior del bazo al diafragma, y luego los ligamentos gastroesplénico y pancreaticoesplénico; finalmente el esplenocólico que, cuando existe, va del colon al extremo esplénico inferior. Si en el espesor de los ligamentos o en la proximidad del hilio hay uno o varios bazos supernumerarios, se sacan con el bazo principal. Al cortar el hilio se procura no herir la cola del páncreas, que a menudo está muy próxima.

• Ablación del hígado, estómago, duodeno y páncreas

El hígado y el páncreas vierten sus líquidos al duodeno, esto hace que se precise extraerlos conjuntamente para examinarlos sin lesionar los conductos de estas glándulas (conducto colédoco; de vesícula biliar a ampolla de Vater y conducto de Winsurg; del páncreas a ampolla de Vater). Dadas luego las relaciones de continuidad con el duodeno y el estómago, conviene extraer este órgano en conexión con la primera porción del intestino delgado. Por esta razón, estómago, duodeno, hígado y páncreas se deben extraer unidos, respetando las recíprocas relaciones.

Para esto, con los dedos de la mano izquierda se coge el borde anterior del ligamento suspensor o falciforme del hígado; al mismo tiempo el cadáver es empujado en sentido craneal, de modo que el ligamento se ponga tenso y bien visible. Con unas tijeras medianas se corta este ligamento a ras de la superficie del hígado hasta su extremo posterior, es decir, hasta donde se continúa con la hoja anterior del ligamento coronario. Se deja entonces el ligamento suspensorio y se coge con la mano izquierda el extremo del ala izquierda del hígado, y estirando hacia abajo, volviendo a la derecha, se pone tenso el ligamento triangular izquierdo, que se corta con las tijeras a ras de la convexidad hepática hasta su vértice.

Luego se continúa seccionando la mitad izquierda del ligamento coronario hasta la cava, procurando no herirla. Más que cortar conviene aquí aislar el hígado de modo obstuso, con el extremo de las tijeras cerradas. Luego se baja y se vuelve hacia dentro el extremo izquierdo del ala derecha, se corta hasta el vértice del ligamento triangular derecho y a continuación la mitad derecha del ligamento coronario, operando como se hizo a la izquierda y procurando no dañar la cava inferior. Debe recordarse que las dos hojas del ligamento coronario no están en contacto con la parte media del borde posterior del hígado, sino que entre ellas existe un espacio, en el cual el hígado está en contacto directo con el diafragma, manteniéndose adherido por el tejido conjuntivo bastante laxo. Aquí conviene que el disector emplee sencillamente los dedos para destruir las adherencias.

Se coloca de nuevo el hígado en su posición; luego con la mano izquierda se reclina hacia atrás y se le mantiene fijo con la palma de la misma mano. Con las tijeras de punta redondeada se comienza a aislar, a pequeños golpes, de la suprarrenal derecha de cara inferior del hígado y de la cava a la que la glándula está muy próxima. Comenzando el aislamiento, cortando con las tijeras, se continúa con las tijeras cerradas o también con los dedos, delicadamente, porque es preciso respetar la cava, la cual, si es herida, inunda de sangre todas las vísceras. Esta operación bastante fácil en los sujetos flacos, es más bien difícil en los obesos, porque la suprarrenal está oculta en el tejido adiposo del riñón.

Aislada la suprarrenal derecha el hígado sólo se mantiene adherido por la cava, vaso que se cortará el último.

Se pasa luego al esófago. Con la mano derecha se baja el cardias y con el índice izquierdo se engancha el esófago de izquierda a derecha, intentando pasar por debajo haciendo un ojal en el peritoneo, que tapiza su cara anterior, y más profundamente en el conjuntivo, que se halla entre el esófago y la aorta.

A veces no se logra hacer esta operación, especialmente con las manos enguantadas; en este caso, con unas tijeras se incide en el peritoneo con un corte paralelo al esófago y se le desprende; se pasa el índice derecho entre la serosa y el tubo alimenticio, y entonces es fácil aislarlo pasando el dedo en gancho alrededor del mismo. Se introduce también dentro del ojal el índice izquierdo, empujándolo hacia el diafragma, mientras que el derecho empuja los tejidos hacia el cardias. Se aplica uno de los ordinarios enteróstatos a algunos centímetros por encima del cardías y otro inmediatamente por debajo del diafragma (a menudo basta con el primer enteróstato, pues de ordinario el esófago está vacío), con las tijeras se corta el tubo entre las dos pinzas y, si se ha aplicado una solamente, entre ésta y el diafragma.

Resecado el esófago, se levanta con la mano izquierda la tuberosidad mayor del ventrículo; si hay adherencias con el diafragma, se destruyen con los dedos, si son tenues, o con las tijeras, si es necesario.

Se coge ahora la cola del páncreas y se tira de ella hacia arriba; se corta detrás de ésta y detrás del resto del cuerpo de la glándula el peritoneo, que después de haber tapizado su cara anterior, lo fija, aunque laxamente, a la pared posterior de la cavidad abdominal. El corte debe ser próximo al páncreas para no herir el polo superior del riñón izquierdo y la cápsula suprarrenal correspondiente que están inmediatamente detrás. Se coge ahora con la mano izquierda la porción horizontal del duodeno y se tira de ella hacia arriba tendiendo así el peritoneo, que después de haber pasado por su cara anterior lo aplica a la pared posterior de la cavidad del abdomen. A medida que se corta el peritoneo, el duodeno se deja girar completamente. Se corta la arteria mesentérica superior en su punto de origen en la aorta, junto con el tejido conjuntivo, los linfáticos y los filamentos simpáticos que la circundan.

Se ha llegado así a la cara posterior del páncreas (el cual precisamente está comprendido entre la mesentérica superior y el tronco celiaco), que también es reclinado, y se corta el tejido conjuntivo entre éste, la aorta y la cava. Se corta, finalmente, el tronco celiaco en su origen (también está envuelto por una capa de tejido conjuntivo por la que discurren vasos linfáticos) y junto a este punto se cierra.

Se comprueba inmediatamente si han quedado adherencias entre el bloque hígado-páncreas-estómago-duodeno y las paredes abdominales. Este grupo de órganos debe quedar adherido únicamente por la cava; por lo tanto, si hay algunas adherencias, se acaban de cortar. Luego se colocan los órganos en su posición normal, se baja con la mano izquierda el hígado, se toma la cava entre el índice y el medio izquierdos, mientras que la palma de la misma mano se aplica a la convexidad hepática, y con un cuchillo mediano, empuñado a plena mano, se corta la porción subdiafragmática de la vena, inmediatamente debajo del diafragma. Hay que procurar que la suprarrenal derecha esté bien separada hacia abajo para no herirla; luego se vuelve el hígado, empujando éste y los órganos que con él se extraen hacia la cabeza del cadáver, de modo que la porción infrahepática de la vena esté bien tensa; con el cuchillo o unas tijeras medianas o grandes se corta el vaso a unos 2 cm de distancia del hígado. Los órganos así liberados se ponen bajo un chorro de agua para lavarlos de la sangre que los ensucia y se colocan sobre la mesita en la posición que tenían en el cadáver.

• Ablación de los riñones y de las suprarrenales

Se lava bien la cavidad abdominal y se hace una detallada inspección de todo el aparato urinario, se comprueba la posición de los riñones y se aprecia con la mano su movilidad. En este momento se examinan, además, los vasos espermáticos (uteroováricos en la mujer) que cruzan el uréter y que luego, cuando se trata de cortar este último, serán seccionados. Si se observan anomalías notables, como el riñón en herradura o ectopias congénitas, es conveniente extraer los riñones junto a una porción de la aorta y de la cava, examinando luego toda la pieza fuera del cadáver al final de la autopsia; se aíslan los vasos uno por uno, porque en tales casos son extremadamente frecuentes también las anomalías vasculares. Conviene notar inmediatamente que, si en el curso de la autopsia de los riñones se encuentra desdoblamiento del uréter, se debe extraer con los riñones y con los uréteres la vejiga, también antes de los otros órganos abdominales, si no es imposible proceder a este complejo examen del aparato uropoyético.

Junto con los riñones conviene hacer la ablación de las suprarrenales, no porque, como es bien sabido, pertenezcan al sistema urinario, sino porque es más fácil dada su proximidad al riñón y sus conexiones vasculares con los vasos renales, además de la dificultad de aislarlas in situ por encontrarse dentro del compartimento en que están alojados los riñones, que a menudo van con tanta grasa que ocultan los órganos a la vista y al tacto.

Se coge, pues, con la mano izquierda el riñón izquierdo y se tira de él hacia dentro, hacia la columna vertebral, para poner tensa la cápsula adiposa. Luego, con un cuchillo de filo curvo se corta esta última desde el polo superior al inferior, llegando hasta los músculos. Es preciso llegar bastante arriba en el polo superior para no dañar la cápsula suprarrenal.

Hecho esto, la mano izquierda atrae el riñón hacia el disector y hacia dentro para poner al descubierto la cara posterior del órgano y del hilio. Manteniendo éste tenso, se pasa por encima la hoja del cuchillo, para eliminar el tejido adiposo que rodea sus componentes, lo que es fácil. Se ponen así al descubierto la pelvis renal, la arteria y las venas renales y se estudian. Luego se pasan la hoja entre el peritoneo y el uréter, y se aisla este último hasta llegar casi a la vejiga, cortando, entre tanto, los vasos espermáticos (o útero-ováricos) que cruzan al uréter algo por debajo del polo inferior del riñón; luego, volviendo al hilio, se cortan con el mismo cuchillo los vasos en la proximidad de la aorta y de la cava.

Se lleva la víscera a la mesita sobre un paño ordinario y se le pone en posición como estaba en el abdomen. Como conviene seccionar uno después del otro los dos riñones y las suprarrenales, hay que practicar inmediatamente la ablación del riñón derecho, lo que se ejecuta igual para el izquierdo; únicamente la mano izquierda debe coger el órgano de modo que el pulgar se dirija a la cabeza del cadáver y se apoye sobre la cara anterior del riñón, mientras que los otro cuatro dedos se colocan entre la cara posterior del riñón y la pared abdominal.

• Abertura del pericardio, ablación del corazón

El examen externo del pericardio y sus relaciones con los bordes pulmonares se hizo cuando se abrió el tórax.

Para abrir el saco pericárdico, se coge una pinza de dientes en su cara anterior y con las tijeras medianas se hace en ella un ojal. Se comprueba inmediatamente si hay líquido; en caso de que exista, se extrae con un cucharón pequeño, se mide su cantidad en una copa graduada y se observa su transparencia.

Se prolonga el corte por la cara anterior del pericardio hasta la punta del corazón y luego hasta la línea de reflexión del saco sobre el pedúnculo vascular.

Se levanta el corazón con la punta, tomándolo con la mano izquierda de modo que el pulgar se apoye en la cara posterior. Se observa la cara interna y posterior del pericardio, así como la correspondiente de la víscera, preparándolos luego para la ablación del corazón, teniéndolo levantado como se ha dicho.

Ablación del corazón

Con unas tijeras bastante largas, fuertes y de punta roma, se deben cortar los vasos en el orden siguiente: cava inferior, venas pulmonares izquierdas (primero una y luego otra).

Salvo la arteria pulmonar, los demás vasos deben seccionarse de modo que quede el mayor segmento posible; se debe procurar la sección de cada vaso con un solo golpe de tijeras. Al cortarlos, se atiende al contenido.

Para cortar la cava inferior se atrae la punta del corazón hacia arriba y hacia la cabeza del cadáver, para poner bien tenso el vaso. Luego se tira del corazón hacia la derecha para poner al descubierto las pulmonares izquierdas, que forman una especie de V, con el vértice en la base del corazón: se corta primero la inferior y luego la superior, a ras del pericardio parietal. Se baja luego el corazón, tirando del vértice hacia la derecha y comunicando un movimiento de torsión al pedúnculo para que el borde izquierdo de la víscera mire hacia arriba; así se pone al descubierto la arteria pulmonar, que se corta por debajo del punto de reflexión del pericardio sobre la misma. Levantando ahora la víscera y tirando de ella hacia arriba, se tiende la cava superior que se corta también a ras del pericardio.

En este momento el corazón sólo está adherido por las dos venas pulmonares derechas. Se levanta para poner bien tensos estos dos vasos y se cortan a ras del saco pericárdico. Si no se obra así, siendo su recorrido intrapericardiaco bastante corto, hay peligro, cuando están muy próximas, de cortar no los vasos, sino directamente la pared superior de la aurícula derecha y en lugar de resultar dos abocamientos venosos se obtiene un solo agujero.

• Extracción del pulmón

Se ha dicho al tratarse de la abertura del tórax, que extraído el plastrón esternal, se observa inmediatamente si hay líquido en la cavidad pleural y que si éste es muy abundante conviene extraerlo enseguida con los apropiados cucharones y verterlo en copas graduadas, una para la cavidad derecha y otra para la izquierda, para medir su cantidad y examinar sus caracteres organolépticos. Si no se obra de este modo se corre el riesgo de perder una parte de líquido en las sucesivas maniobras para la ablación de vísceras abdominales y del corazón.

En este momento se vuelven a inspeccionar las cavidades pleurales y, si queda todavía líquido, se acaba de extraer añadiéndolo al extraído primeramente.

Se reclinan ante todos los tegumentos sobre la línea de sección de las costillas para no herirse las manos; se pasa luego la mano izquierda alrededor del pulmón izquierdo, para comprobar si está libre. Si existen algunas adherencias fácilmente destruibles se deshacen con la misma mano. Si son fuertes, se cortan con las tijeras o con el cuchillo. Si existe una adherencia pulmonar antigua, es preciso, con las pinzas y el cuchillo o con las tijeras, encontrar un plano de desdoblamiento entre la pleura parietal y la pared torácica, desprender esta última con los dedos pasando por debajo poco a poco toda la mano y liberar el pulmón, hasta el hilio, extrayéndolo con ambas pleuras.

Si el pulmón está fusionado con la pleura diafragmática, se corta el diafragma alrededor de la zona adherente y se extrae con el pulmón.

Lo mismo para el pericardio cuando hay sínfisis pulmonar a su nivel.

Si el pulmón está libre o las adherencias son fácilmente destruibles, se corta el ligamento triangular de la pleura; luego se exterioriza la víscera de la cavidad pleural pasando la mano izquierda por detrás del vértice y llegando al hilio, cogiendo su base con la derecha. Se apoya así el pulmón sobre la pared torácica del lado opuesto y se mantiene sujeto con la mano izquierda para poner tenso el hilio, porque es preciso ver las partes que habrán de cortarse. Con un cuchillo mediano se cortan ahora la arteria, las venas pulmonares y el bronquio, que están envueltos en una prolongación del ligamento triangular de la pleura. Se observa el líquido de estos conductos; si próximos a los mismos hay ganglios linfáticos se extraen para examinarlos.

• Disección del periné

Se comienza por la ablación y el examen externo de los testículos. Con un cuchillo mediano se incide a lo largo del borde superior de la rama horizontal del pubis a los tejidos blandos, sin cortar la inserción de los rectos abdominales, y se disecan desde la cara externa e interna del hueso, hasta llegar externamente al ligamento triangular subpúbico e internamente a los ligamentos vesicopúbicos. Se aplican los últimos cuatro dedos de la mano derecha, al exterior, debajo del testículo izquierdo y el pulgar de la misma mano en la incisión ya practicada de los tejidos blandos; con los primeros dedos se empuja hacia arriba el testículo para extraerlo de las bolsas. Se coge con la mano izquierda, se pasa el índice izquierdo por debajo del cordón, enganchándolo, y se aísla este último en un trayecto de cinco a seis centímetros. Estirado el testículo hacia la cabeza del cadáver, se pone tenso el ligamento testiculoescotral y se corta; luego se reseca el cordón a tres o cuatro cm por encima del epidídimo. Se pone el testículo encima de la mesita y se procede a un modo análogo para la extracción del testículo derecho. Después, como se hace para los riñones, y en general para todos los órganos pares, se procede para el examen y a las secciones del izquierdo y luego del derecho, para confrontarlos el uno próximo al otro.

Se pasa inmediatamente a la ablación de los órganos pélvicos. Se comienza por reunir en dos cortes, primero a la derecha luego a la izquierda, las dos líneas de sección ya practicadas en el peritoneo; la primera cuando se extrajeron los órganos del cuello junto la aorta, hasta la bifurcación de las dos líneas, y la segunda antes de extraer los testículos. Cogiendo con las pinzas de dientes la superficie de sección del peritoneo y de los tejidos subyacentes junto al pubis, se despegan estos tejidos del hueso, se cortan los ligamentos anteriores de la vejiga y se procede análogamente a la derecha y a la izquierda, llegando hasta la próstata. Posteriormente se despegan del sacro por detrás del recto interno. Cuando se tiene la seguridad de que los órganos de la pelvis sólo se adhieren a los tejidos blandos perineales, se pasa a practicar desde el exterior algunas incisiones que los librarán del todo.

Para esto se insinúa un boquete debajo del sacro del cadáver, se ponen en flexión las rodillas y los muslos se alejan tanto como sea posible uno del otro.

La operación de flexionar las articulaciones de las rodillas y de separar entre sí los muslos del cadáver en estado de rigidez es muy difícil en sujetos musculosos. Con la ayuda de un asistente se vence la rigidez de la articulación coxofemoral. Para flexionar las rodillas conviene empujar oblicuamente el cadáver de modo que la cabeza se dirija hacia un ángulo de la mesa. Entonces se coge el pie que está fuera del plano y se tira de él hacia fuera hasta que la región poplítea toque el borde de la mesa. En este momento el operador, empujando hacia abajo el pie, logra flexionar la rodilla. Se repite la operación en el lado opuesto, poniendo primero el cadáver en la posición oblicua inversa.

Tratándose de sujetos delgados, o cuando la rigidez es escasa, basta con pasar el antebrazo izquierdo por debajo de la rodilla y empujar con la mano derecha el pie hacia abajo y atrás.

Cuando el cadáver está en la posición deseada, con un cuchillo mediano se cortan, desde el pubis hasta el cóccix, todos los tejidos blandos describiendo con e l corte, primero a la derecha y luego a la izquierda, un arco de concavidad interna; los dos cortes forman una elipse y comprenden el pene, las bolsas y el ano.

Hecha una primera incisión, que junto a las nalgas debe ser profunda, se profundizará más en un segundo tiempo, llegando con el cuchillo hasta la cavidad de la pelvis. Entonces, a través de la brecha abierta debajo del pubis se introduce el pene, y cogido éste desde dentro junto con la boca del saco peritoneal que contiene el recto y los otros órganos pélvicos, se pasa el cuchillo alrededor de todo el estrecho inferior de la pelvis, rasando el hueso para cortar las últimas adherencias que el bloque de los órganos que se quiera extraer pueda tener todavía con las paredes de la cavidad.

Examen del testículo

Se inicia por el cordón espermático que está compuesto por el conducto deferente, plexo venoso, arterias espermáticas, arterias deferentes, vasos linfáticos y nervios. Con la ayuda de las pinzas de disección se abre la zona escrotal, llegando hasta la línea de reflexión. Luego se comprueba si hay líquido, y si lo hay, se mide la cantidad y el aspecto del mismo. Se abre el cordón espermático y se estudian los elementos contenidos en él, con especial interés en el conducto deferente y los vasos. A continuación se hacen incisiones transversales en el epidídimo y se estudian. Luego se hace otro corte en el testículo desde su cara anterior hasta la cara posterior, cortándolo como una libra. Una vez estudiados el epidídimo, el cordón espermático y el testículo, se pasa a la próstata, la uretra y el pene.

Examen de la próstata, uretra y pene

Se retira el enteróstato y se coge el enterótomo que penetra en el ano cortando el recto a lo largo de la línea media de la cara posterior, interesando por lo tanto los músculos y el tejido celular subcutáneo del recto. Abierto el intestino, se lava de las heces con un chorro de agua dirigido a la mucosa. Examinadas las paredes y especialmente la mucosa rectal, se reclina todo el bloque de los órganos de tal modo que la vejiga venga a encontrarse encima de todo y su cúpula esté dirigida al disector. Se hace una incisión en la vejiga y se extrae el contenido en una copa graduada, midiendo la cantidad y examinándolo. Luego se continúa el corte hasta llegar a la próstata, en ese momento se interrumpe el corte y se procede a examinar la pared interna de la vejiga estudiando la desembocadura de los dos uréteres, el orificio de la uretra prostática y las eventuales eminencias que la próstata pueda hacer por debajo de la mucosa vesical.

Cuando hemos examinado la vejiga, con unas tijeras continuamos el corte seccionando toda la uretra prostática por la parte superior.

Una vez seccionada la uretra, a través del cuerpo esponjoso, se examina en toda su longitud y se comprueba la existencia de adherencias o de estenosis. A continuación se vuelve a la próstata haciendo cortes transversales y examinando el parénquima prostático. Igual se hace con las vesículas seminales y el conducto deferente en el tramo que desemboca en las vesículas seminales.

• Autopsia del raquis

Incisiones cutáneas

Se coloca al cadáver en decúbito prono, procurando enderezar las curvaturas normales anteroposteriores de la columna cervical y lumbar, para lo que se colocan unos zócalos debajo de los hombros y en la parte inferior del abdomen.

La incisión sigue una línea media y vertical sobre las apófisis espinosas. Se diseca la piel a uno y otro lado del corte en una extensión de 7 a 8 cm. Se procede a la separación de la masa muscular de los canales vertebrales mediante dos incisiones paralelas separadas entre sí unos 5 cm, desprendiendo la masa muscular comprendida entre ellas con ayuda de un cuchillo. Se repite la operación a ambos lados. Se finaliza poniendo al descubierto los canales vertebrales con ayuda de una legra.

Sección vertebral

Para el conducto raquídeo hay que seccionar las láminas vertebrales. Se utilizan para ello diversos tipos de raquimoto y también la sierra eléctrica, con un adaptador para corte de vértebras.

Terminada la sección, se dan unos golpes de martillo sobre las apófisis espinosas para movilizar la parte ósea dividida, destruyendo los puentes óseos que hayan podido quedar. Se corta el ligamento atlantoaxial y se levanta la pared posterior del conducto raquídeo mediante unas pinzas fuertes de huesos.

Extracción de la médula

Ha quedado a la vista el saco dural que envuelve la médula; ambos han de extraerse conjuntamente. Para ello hay que seccionar las raíces espinales de forma los más alejada posible de la meninge, debiendo poner una ligadura en una de ellas para ulterior referencia topográfica. Se tira del saco dural de abajo arriba, liberando las adherencias que existan, y por último, se corta la médula perpendicularmente a su eje en su extremo superior, a nivel de la superficie inferior del atlas.

Examen de la médula

Se corta la duramadre longitudinalmente, tanto por la superficie anterior como por la posterior, utilizando una tijera y se examina externamente la médula. Para terminar se va seccionando transversalmente la médula mediante una serie de cortes paralelos entre sí y perpendiculares al eje medular, distantes 2 cm unos de otros.

Examen de la cavidad raquídea

Se examina primero la cinta de láminas y apófisis espinosas que se ha resecado, y luego las paredes del conducto medular. Se explora la cara posterior de los cuerpos vertebrales.

• Extracción de la hipófisis cerebral

Es preferible hacer su ablación después de extraído el encéfalo y antes de desprender de la base del cráneo la duramadre. Con un cuchillo pequeño, de punta redonda, se incide en toda la periferia de la mitad anterior de la glándula el seno coronario, el cual, excavado en el espesor de la tienda de la hipófisis, la circunda completamente con un anillo venoso. La incisión debe interesar simultáneamente las dos paredes superior e inferior del seno, llegando hasta el hueso subyacente. Se incide en todo su espesor la duramadre en la base de la lámina cuadrilátera del esfenoides, abriendo el seno occipital transverso con un corte transversal que llegue hasta el hueso. Con un par de golpes ligeros de martillo se rompe en su base la lámina cuadrilátera. Luego, empleando la mano izquierda, se muerde con la pinza de dientes la superficie de sección de la tienda de la hipófisis, inmediatamente por detrás de la apófisis clinoides anterior, y se tira hacia arriba con cuidado. Se libera de la duramadre hasta la lámina cuadrilátera del esfenoides. Entonces, tomando el extremo libre de la lámina cuadrilátera con las pinzas de hueso, se luxa atrayéndose hacia sí. La glándula sigue con la lámina antedicha. Una vez extraída de dispone en la mesa auxiliar para su estudio, de modo que la lámina cuadrilátera esté debajo, sobre el paño. Tomada con cuidado entre el índice y el medio se incide la glándula en todo su espesor, de delante a atrás, pasando por el pedúnculo, y se pone a la vista su lóbulo anterior o glandular y el posterior o nervioso, reconocibles por el color, el volumen o la consistencia (el anterior es más grueso que el posterior, el anterior es rojizo mientras que el posterior es amarillento). El pedúnculo corresponde exclusivamente al lóbulo posterior. Si se quiere pesar el órgano, se le desprende de la duramadre y luego de la lámina ósea por medio de unas pequeñas tijeras procurando no herir la superficie.

• Globo ocular

El ojo puede ser extraído por vía intracraneal, extracraneal o por un procedimiento combinado.

Abordaje intracraneal

Tras retirar el cerebro, se realizan dos cortes de sutura: uno vertical descendente desde la lámina cribiforme del etmoides y otro medial inmediatamente anterior al extremo lateral del ala menor del esfenoides. El plato orbital se rompe con un escoplo y un martillo y se retiran los fragmentos de hueso con la ayuda de unas pinzas para hueso. Hay que llevar cuidado de no dañar el nervio óptico y otros elementos que se encuentran en el foramen oftálmico.

Para liberar el globo ocular y los músculos asociados a él se utilizan pinzas curvas. El músculo oblicuo superior se corta cerca del cuerpo del hueso esfenoides y el oblicuo inferior en la base media de la órbita. Al cortar las uniones entre conjuntiva y limbo hay que llevar cuidado de no dañar los párpados ni la cámara anterior del ojo. La cápsula de Tenon es preferible dejarla intacta, lo que evitará el derrame de fluidos en la cuenca vacía. Tras la enucleación, del tallo óptico cortado sólo emerge una parte de los fluidos que pueden gotear en la cuenca del ojo por lo que no se estima necesario ligar dicho tallo. La órbita y la fosa lacrimal deben palparse tras la enucleación para detectar la presencia/ausencia de alguna anormalidad (por ejemplo un tumor).

En la órbita vacía se coloca un molde sintético (prótesis de silastic). En ocasiones el anclaje en la órbita puede ser un problema cuando ésta se ha vaciado en la forma expuesta anteriormente, antes del proceso de embalsamiento. En estos casos, una torunda húmeda de algodón colocada en la órbita vacía, absorbe mejor el exceso de fluido que la prótesis plástica.

Abordaje extracraneal

Los párpados deben mantenerse separados mediante un espéculo palpebral de Weeks. Las uniones conjuntivales con el limbo se seccionan con tijeras curvas llevando cuidado de no cortar en los párpados. Procurar dejar la cápsula de Tenon intacta. Los cuatro músculos rectos se cortan cerca del globo ocular, dejando aproximadamente 55 mm de músculo adherido al mismo. El músculo oblicuo inferior se secciona entonces. Apoyarse en el fragmento de músculo cortado que se encuentra en la cara temporal, ayuda a rotar el globo ocular y permite el acceso de las tijeras de enucleación para cortar el nervio óptico. Hay que dejar un fragmento largo de nervio óptico unido al globo. La rotación hacia el temporal del ojo con las tijeras situadas en la pared medial de la órbita, asegura la obtención de un largo fragmento de la porción intraorbital del nervio óptico.

Las desventajas de la aproximación externa o extracraneal son el examen menos adecuado del contenido de la órbita, incluyendo el saco lacrimal, y la dificultad de obtener una porción suficientemente larga de nervio óptico.

Procedimiento combinado

Este método consiste en cortar las uniones conjuntivales con el limbo por aproximación externa, como se ha explicado anteriormente y utiliza el abordaje intracraneal para exponer el contenido orbital. El ojo con el correspondiente nervio, músculos y grasa circundante, es liberado de la órbita pero no se seccionan el nervio óptico y los vasos hasta después del embalsamiento.

• Extracción de la córnea para trasplante

Se toman hisopados conjuntivales inmediatamente antes de la enucleación. En el transcurso de las 6 horas que siguen a la muerte y preferiblemente antes de comenzar la autopsia, el ojo es enucleado por aproximación anterior bajo condiciones asépticas. Se coloca el ojo en un recipiente de plástico con la córnea dirigida hacia arriba. Si la córnea va a ser utilizada en el plazo de 24-48 horas, el receptáculo debe ser colocado en una jarra o cámara húmeda y mantenido en un refrigerador hasta su utilización. Si se prevé un intervalo más largo de tiempo, es necesario utilizar medios especiales para la conservación de la córnea (crioconservación o refrigeración en solución de cultivo tisular modificado -Mc Carey-Kaufman Corneal bathing médium; Warner-Lambert Research Institute-). Si el ojo es transportado fuera de la ciudad, la jarra húmeda debe ser colocada en un contenedor de stirofoam (corcho blanco) junto con contenedores de hielo de plástico. El transporte rápido es facilitado por la colaboración con las autoridades o policía de tráfico.

No se consideran las córneas adecuadas para trasplante si el paciente muere en alguna de las siguientes condiciones: septicemia de cualquier causa; infección vírica (hepatitis, meningitis, Jakob-Creutzfeld, u otras); leucemia; tumores del segmento anterior; retinoblastoma; tisis bulbar. Las condiciones oculares localizadas que no permiten el trasplante incluyen: glaucoma absoluto; precipitados corneales blancos; enfermedad corneal de cualquier causa.