QUIROPODOLOGIA I

Podólogo:

• El que autorizado por la posesión del título oficial correspondiente, practica la podología.

• Especialista en enfermedades de los pies.

Podología:

• Rama de la medicina que estudia la fisiología del pie y sus enfermedades. También es conocida por podiatría o quiropodia.

• Parte de la medicina que estudia y trata las afecciones del pie.

Perfil profesional: servicial, amable, con mucha paciencia, saber escuchar, ambiente de confianza, buena vista, habilidad manual.

Etica profesional: es el conjunto de reglas o normas que rigen la conducta del profesional. Cada profesión tiene un código deontológico.

Un podólogo puede hacer:

• Quiropodias

• Ortesis

• Soportes plantares

• Cirugía

CONCEPTOS ETICOS: Ciencia filosófica que determina la rectitud y el sentido del comportamiento humano, según unos principios normativos del cual se derivan unos derechos y unas obligaciones.

Etica podológica: Conjunto de reglas que distingan la conducta profesional de los podólogos: secreto profesional, aplicar el ttº más adecuado, discreción profesional.

Actividad: Ocupación de una persona o entidad.

Función: Es la acción que permite hacer a una persona por su cargo, oficio, etc.

La función puede ser propia o derivada, que es la que puede asumir un profesional con colaboración con otro profesional.

Profesión: Actividad permanente que requiere un título y que sirve como un medio de vida y que determina el ingreso a un grupo profesional determinante.

Características de la profesión:

• Tiene que proporcionar un servicio a la sociedad mediante la aplicación de unos conocimientos y habilidades especiales.

• El conocimiento propio que tiene que irlo mejorando y perfeccionando.

• Es responsable de las personas que ejercen con él.

• Adaptación de sus servicios a las necesidades de la comunidad.

• Ajustarse a una conducta con principios éticos.

Tiene sus normas que establecen y deben cumplir sus profesionales.

Las atribuciones y los derechos que derivan del ejercicio de una profesión están definidos legalmente.

Radiología: Rama de la medicina que estudia los usos y efectos diagnósticos y terapéuticos de las radiaciones ionizantes: Rx o bien radiaciones permitidas por elementos radioactivos naturales o por radioisótopos.

Radiografía: Técnica exploratoria a que se somete un cuerpo, objeto, etc. A la acción de Rx para obtener una imagen sobre una superficie sensible, como lo es una placa fotográfica.

Proyecciones radiológicas:

Tobillo: frente y perfil.

Pie:

• Frente en decúbito y frente con carga (para medición de ángulos)

• Perfil en decúbito y perfil con carga.

• Oblicua interna y oblicua externa.

Calcáneo: Axial.

Sesamoideos: Axial.

Funciones del podólogo:

• Asistencial

• Docente

• Investigadora

Función asistencial:

• Prevención de alteraciones podológicas

• Tratamiento

Actividad: Exploración, evaluación y tratamiento (Quiropodológico, ortopodológico y farmacológico).

Faenas:

• Historia clínica

• Observación

• Exploración (sensibilidad, pulsos, reflejos...)

• Deslaminación de hiperqueratosis

• Enucleación de helomas

• Pododermatología

• Uñeros

• Aplicación de fármacos

• Confección de moldes

• Confección de soportes plantares, ortesis

• Prótesis

Función docente:

Actividad: formación de profesionales, educación sanitaria para la comunidad, foro de otras profesiones.

Faenas:

• Planificación y ejecución de programas de educación

• Formación de estudiantes (técnicos sanitarios, universidad)

• Formación de otros profesionales de la salud

Función investigadora:

Actividad: Relacionarse con otros profesionales de la salud, participar en todos los proyectos que tengan relación con la podología, estudio de nuevas técnicas, medios de diagnóstico, fármacos.

Faenas:

• Validar, junto con otros profesionales, los nuevos conocimientos

• Divulgar los nuevos conocimientos al resto de los profesionales

• Identificar en qué áreas hace falta incidir con más investigación

• Potenciar el desarrollo de la profesión

PRESENTACIÓN DE TRABAJOS CIENTIFICOS

Tipos de presentación:

• Conferencia

• Comunicación oral

• Pósters

• Publicaciones en revistas profesionales

• Radio, televisión, libros, vídeos

Método para hacer una presentación:

Resumen

Objetivo

Material y método

Resultados

Conclusiones

Bibliografía

Soporte audiovisual:

• Transparencias

• Diapositivas

• Vídeo

• Ordenador

Modelo

Normas de Vancouver

EL DESPACHO PROFESIONAL

Condiciones que debe reunir el local:

• Planta baja o piso con ascensor

• Puertas amplias

• Buena iluminación y ventilación (climatización)

• Zona comercial bien comunicada

Distribución del despacho (en función de los metros cuadrados):

• Recepción

• Sala de espera

• Lavabo

• Sala de quiropodia cruenta

• Sala de quiropodia incruenta

• Sala de exploración

• Sala de esterilización

• Sala para hacer los moldes

• Taller

Recepción: Tiene que haber una persona que reciba los clientes, programe visitas, atienda el teléfono y cobre a los clientes.

Sala de espera: Alejada de la sala de trabajo. Música ambiental, sillas cómodas.

Lavabo: Si es posible disponer de uno para discapacitados.

Sala de quiropodia: Buena iluminación y ventilación.

Mobiliario:

• Silla de brazos para el paciente

• Taburete con ruedas para el profesional

• Equipo podológico:

• Micromotor y aspiración

• Jeringa de aire (opcional)

• Luz con halógenos-lupa

• Alfombra

• Mueble auxiliar o el mismo equipo para guardar el material fungible, papelera, aspirador portátil, silla para los acompañantes, lavabo y jabón antiséptico.

Sala de quiropodia cruenta (opcional): Debe ser lo más amplia posible, limpia y ordenada.

Mobiliario:

• Silla o litera

• Taburete con ruedas

• Luz fría (halógena)

• Negatoscopio

• Mesa auxiliar

• Mesa de Mayo

• Papelera

• Lavabo y jabón antiséptico

Instrumental:

• Caja de reanimación con medicación y ambú

• Esfingomanómetro

• Fonendoscopio

• Doppler y gel transductor

• Coagulador eléctrico (no necesario)

Sala de exploración (despacho):

• Mesa de despacho con tres sillas

• Ordenador

• Camilla

• Negatoscopio

• Podoscopio

• Báscula

• Tallímetro

• Aparatos diversos (plomadas, goniómetro, medidor de cadera...)

Sala de esterilización: No tiene por qué ser una sala aparte.

• Esterilizador (Poupinel, autoclave)

• Pica para lavar el material

• Papel para manos

• Selladora

• Bolsa para envasar el material

• Cajas instrumental

• Jabón

• Cepillo para lavar el instrumental

La puerta que comunica con la sala de quiropodia cruenta tiene que ser abatible o automática.

Sala de yesos:

• Camilla con pica

• Armarios

• Taburete

• Pica y jabón

• Papel y papelera

• Vendas de yeso

• Espumas fenólicas

• Guantes...

Taller:

• Banco de trabajo

• Pulidora

• Horno

• Pistola de aire caliente

• Vacuum

• Materiales...

Materiales quiropodia (básico): Mangos de bisturí, cizallas (rectas, curvas, de triple articulación), mosquitos curvos y rectos, pinzas Hadrón sin dientes, pinzas de disección con/sin dientes, gubia (intercambiable y acanalada), cucharilla, tijeras.

Fresas:

• Carburundum (para limar hiperqueratosis)

• Diamante (para los canales ungueales)

• Metálicas (de acero de tungsteno para las uñas)

• Esméril (para hiperqueratosis (son como la piedra pómez))

Material fungible:

• Contenedor de material contaminado

• Jeringas de 2, 5 y 10 cc

• Agujas

• Hojas de bisturí

• Guantes de látex estériles y no estériles

• Tallas estériles de papel

• Tallas de camilla

• Papel para la silla (apoyapies)

Materiales adhesivos:

• Esparadrapos hipoalérgicos, plástico, papel, láminas tipo Fixomull®

• Fieltros adhesivos (para hacer descargas (0,4 0,6 0,8)

• Morleskin (fieltros más finos, sirven para los dedos)

Vendajes:

• Tubos de Foam (varias medidas) para los dedos

• Vendas de Crepé

• Vendas normales

• Vendas tubulares, elásticas no adhesivas

Limpieza y esterilización:

• Jabón antiséptico

• Desinfectante para el material

• Cepillo para limpiar el material

• Cepillo para las manos

Material de curas:

• Gasas estériles (medida de 20x20)

• Antisépticos

• Pomadas

• Suero

• Steri-Strip®

• Palillos para punta de algodón

Material específico de laboratorio:

• Escobillón para cultivo de exudado

• Botes estériles para transporte de escamas para el cultivo mitológico o material para anatomía patológica

Instrumental para cirugía:

• Medicación para anestesia, jeringas y agujas, esmarch, suturas.

LA PIEL.

El cuerpo de todos los seres pluricelulares está recubierto de PIEL, la cual constituye el recubrimiento más externo del cuerpo y limita con el medio exterior, En el Ser Humano es considerado el órgano más extenso del cuerpo y es un órgano esencial y selectivo.

Se une, sin fisuras, con las membranas mucosas de los distintos canales (por ejemplo, el canal alimenticio) en los distintos orificios corporales.

Es la cubierta vital y extrínseca, indispensable y mediadora entre la parte interna y externa del cuerpo humano. Es un tejido conectivo de soporte y sostén, es un órgano sensorial y reflejo del estado de salud.

Está compuesta por varias capas:

EPIDERMIS:

El espesor de esta región varía según el sitio del cuerpo, siendo más compleja y más gruesa en la planta del pie y en la palma de las manos, donde alcanza un espesor de 1,5 mm. Su epitelio es pluriestratificado (5 capas o estratos celulares) y está compuesto por láminas de keratina. Los keratinocitos son reemplazados por medio de la división (mitosis) de las células basales (regeneración). Esta capa de la piel también contiene células con pigmentos llamadas melanocitos, que son los que dan el color a la piel, células de Langerhans con funciones defensivas y células nerviosas con funciones hormonales (células de Merkel). No posee vasos sanguíneos.

DERMIS:

Tiene un espesor variable, que alcanza los 3 mm en la planta de los pies. Es tejido conjuntivo sobre el que descansa la epidermis y que consiste principalmente en fibras (colágenas), células de tejido conectivo (fibroblastos), fagocitos inmunológicamente activos (macrófagos) y mastocitos que median reacciones alérgicas e inflamatorias. Esta capa dérmica contiene vasos sanguíneos y linfáticos, al igual que receptores sensitivos, pelos, glándulas sebáceas y sudoríparas. Las glándulas sudoríparas producen una secreción acídica que actúa como una capa protectora que no permite el crecimiento bacteriano sobre la piel.

HIPODERMIS:

Está compuesta por tejido conjuntivo laxo, uniendo de manera poco firme la dermis con los órganos subyacentes y está formada por una capa variable de tejido adiposo con una función de aislamiento, que permite que la piel se modifique y proteja contra la pérdida de calor y traumatismos superficiales.

La piel, además de proteger a nuestro organismo, tiene varias funciones, de las cuales podemos destacar:

• Es una barrera impermeable para casi todas las sustancias; sin ella, el medio líquido de las células se perdería y la vida resultaría imposible.

• Provee protección mecánica al organismo tornándose más gruesa en aquellas regiones que así lo requieren (por ejemplo la palma de las manos, donde la capa córnea posee un grosor importante) y siendo más fina donde los requerimientos son menores (como por ejemplo los párpados).

• Es un órgano sumamente importante en la termorregulación del organismo. Posee un rico riego sanguíneo, una red de vasos que se contraen para conservar el calor y ahorrar energía y se dilatan para disipar el mismo. También la presencia de pelos y de tejido graso impide que se pierda calor en las épocas invernales. En las épocas de verano la piel transpira y de esa forma regula la temperatura corporal.

• Posee glándulas sudoríparas capaces de eliminar agua y electrolitos; por lo tanto, podemos decir que es un órgano excretor. Eliminando agua la piel regula la temperatura del organismo. Aproximadamente 1 litro de agua se elimina por día a través de la piel. La excreción de estas glándulas es ácida, con un PH aprox. de 5,7 lo que constituye una defensa para el organismo ya que limita la proliferación bacteriana.

• La presencia de glándulas sebáceas le confiere a la piel un grado de lubricación, impermeabilización y protección.

• Constituye el órgano sensorial de mayor tamaño en el cuerpo. Alerta al organismo acerca de distintas sensaciones como el frío, el calor, presión, contacto, vibraciones, etc. Es un centinela de 24 hrs.

• Posee un pigmento llamado melanina, que protege a las células del organismo de la radiación solar, absorbiendo la misma y produciendo el bronceado.

• La piel es un órgano productor, ya que utiliza la radiación solar para la síntesis de vitamina D, indispensable para el normal crecimiento de los huesos y dientes. Elemento fundamental para combatir el raquitismo.

La piel es la frontera exterior protectora del cuerpo, que se regenera permanentemente y que contiene en su interior una gran variedad de receptores sensoriales; por medio de los cuales sentimos el dolor, el frío, el calor, la presión y toda otra sensación referida al tacto. Estos no se encuentran distribuidos uniformemente sobre la superficie corporal.. Todas las sensaciones cutáneas se transmiten al cerebro por medio de las fibras aferentes de las neuronas sensitivas y los filetes nerviosos medulares.

Los receptores sensoriales, son estructuras ubicadas en la superficie corporal, en las cuales existen células capaces de responder con una gran sensibilidad a señales específicas del entorno y de transferir la información recibida a terminales nerviosos aferentes y de ahí al SNC; corresponden a axones de neuronas sensitivas. El proceso que hace que el receptor sensorial responda de un modo útil al estímulo se denomina transducción sensorial.

El contacto entre el individuo y el medio que lo rodea, se realiza mediante estos receptores. Así poseemos mecanoreceptores (tacto, audición, posición), quimioreceptores térmicos y del dolor.

Los receptores más simples son las terminaciones nerviosas libres, que son receptores del dolor y la temperatura.

La mayoría de las sensaciones son percibidas por medio de los corpúsculos, que son receptores que están encerrados en cápsulas de tejido conjuntivo y distribuidos entre las distintas capas de la piel.

Los receptores sensoriales pueden ser clasificados en:

1-. EXTEROCEPTORES: Incluyen a los receptores que primordialmente son afectados por el medio externo: Corpúsculos de Meissner, de Merkel y células ciliadas para el tacto; bulbos terminales de Krause para el frío; cilindros de Ruffini para el calor y terminaciones nerviosas libres para el dolor.

2-. TELECEPTORES: Son sensibles a estímulos distantes.

3-. PROPIOCEPTORES: Informan de la orientación de nuestro cuerpo en el espacio y de la disposición de nuestros brazos, piernas y demás partes del cuerpo Reciben impulsos principalmente de los husos musculares y de los órganos tendinosos de Golgi.

4-.INTEROCEPTORES: Responden a los cambios que ocurren dentro de los tejidos viscerales y los vasos sanguíneos.

Los receptores sensoriales que se encuentran presentes en nuestro tejido epitelial son:

• Corpúsculos de Ruffini:

Perciben los cambios de temperatura relacionados con el calor ( nuestra temperatura normal oscila entre los 36 y los 37 grados) . Especialmente sensible a estas variaciones es la superficie o cara dorsal de las manos. Son de pequeño tamaño y poco abundantes (junto a los de Paccini suman unos 35.000 extendidos por todo el cuerpo). Se encuentran incluidos en el tejido conjuntivo.

• Corpúsculos del tacto de Merkel:

También conocidos como discos de Merkel. Intervienen en el tacto. Se ubican entre las células de la capa germinativa y se asocian a las células epiteliales vecinas (que reposan sobre la terminación en cúpula de un axón) por medio de desmosomas y su citoplasma se caracteriza por su abundancia en filamentos intermedios de citoqueratina.

• Corpúsculos de Paccini o Vater-Paccini:

Son corpúsculos táctiles localizados en el nivel profundo de la hipodermis. Tienen forma ovalada, de medio milímetro de longitud aproximadamente y están formados por una cápsula gruesa de capas concéntricas en cuyo interior se encuentra la terminación nerviosa (son unos 35.000 extendidos por todo el cuerpo junto a los de Ruffini)

Los corpúsculos de Paccini son los que responden al grado de presión y a las vibraciones que sentimos; nos permiten darnos cuenta de la consistencia y peso de los objetos y saber si son duros o blandos. En algunos casos, el peso se mide de acuerdo al esfuerzo que nos causa levantar un objeto. Por eso se dice que el peso se siente por el “sentido muscular”.

• Corpúsculos de Krause

Los corpúsculos de Krause son los encargados de registrar la sensación de frío, que se produce cuando entramos en contacto con un cuerpo o un espacio que está a menor temperatura que nuestro cuerpo. La sensibilidad es variable según la región de la piel que se considere.

Son corpúsculos táctiles localizados en el nivel profundo de la hipodermis, parecidos a los de Pacini, pero más pequeños (50 micras) y simplificados. Se encuentran en el tejido submucoso de la boca la nariz, ojos, genitales, etc. de los cuales hay unos 260.000 extendidos por todo el cuerpo.

• Corpúsculo de Meissner

Son de pequeño tamaño, miden entre 50 y 100 micras. Se encuentran formados por la terminación en espiral de un axón en el interior de una cápsula conjuntiva ovoidal. Son los corpúsculos más superficiales y se hallan en el pulpejo de los dedos, las mamas y los órganos genitales.

Son los receptores encargados del tacto o de la sensación de contacto, que nos permiten darnos cuenta de la forma y tamaño de los objetos y discriminar entre lo suave y lo áspero. Están localizados en la parte papilar de la dermis. Se hallan en profusa cantidad en la palma de las manos y en la planta del pie, pero muy escasamente en la piel de los codos o de la espalda. También están muy desarrollados a nivel de la punta de la lengua y de los dedos.

• Terminaciones Nerviosas

No existen corpúsculos específicos que actúen como receptores del dolor sino que la sensación dolorosa es captada por terminaciones libres y cuyas ramificaciones se extienden por la capa profunda de la epidermis, (capa de Malphigi) habiendo lugares en la piel donde alcanzan concentraciones de 200 unidades por centímetro cuadrado. Son los receptores más simples y son las encargadas de transmitir el impulso al cerebro.

Se considera que existen unos cuatro millones de puntos de dolor repartidos por el cuerpo humano.

• Músculo Horripilador

Cada uno de los pelos de nuestro cuerpo dispone de un músculo llamado horripilador que se inserta en él y que, cuando se contrae, mueve al pelo enderezándolo, con lo cual se nos pone la "carne de gallina".

ANEXOS DE LA PIEL

El pelo y las uñas del hombre, así como las plumas, escamas, garras, cascos y cuernos de otros vertebrados, derivan de la piel. Con excepción de las palmas de las manos y las plantas de los pies, toda la piel está provista de innumerables folículos pilosos, formados por la depresión en forma de bolsa de las células internas de la epidermis; estas células, por sus divisiones , dan lugar a las del pelo, de manera similar a como las capas epidérmicas internas van formando las externas. Sin embargo, las células del pelo mueren en el mismo folículo, de modo que el cabello visible en la superficie cutánea está compuesto de masas de sus restos fuertemente apretadas.

• Vellos y cabellos:

Nacen de la Dermis y forman alrededor de su raíz una funda llamada folículo piloso. Luego atraviesan la epidermis antes de salir de la piel por los poros. Una glándula sebácea puede estar anexada a un vello formando de esta manera un folículo pilosebáceo. La parte visible del vello o del cabello es el tallo.

• Uñas:

Están constituidas por varias capas muy duras de queratina y se asientan sobre la piel profunda, rodeadas de una piel superficial que forma un repliegue (la cutícula), que encierra herméticamente las zonas internas.

• Glándulas sudoríparas:

Son muy numerosas, sobre todo en la palma de las manos, las plantas de los pies y en las zonas pilosas. Se ubican en la Dermis y están formadas por un ovillo, dentro del cual se secreta la transpiración, y por un canal estrecho que acarrea esta transpiración hasta la superficie de la piel a través de los poros. La función de éstas glándulas es regular la temperatura del cuerpo e hidratar la piel.

CLASIFICACION DE LOS ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES

GRUPO ALCOHOLES

ALCOHOL ETILICO (Alcohol)

Actividad: Bactericida de potencia intermedia. Buena para Gram + y -

Variable para hongos y virus. Inactivo frente a esporas. Activo frente virus del HIV.

Indicaciones:

• Antiséptico (después del lavado de manos quirúrgico)

• Desinfectante (termómetro, regla de Perthes... instrumentos que no requieren esterilización).

• El más potente es el de 70 grados

Incompatibilidades: Queda inactivo con materia orgánica. No utilizar sobre metacrilato.

ALCOHOL ISOPROPILICO

Actividad: Bactericida superior al etanol.

Indicaciones: Las mismas que el etanol pero es más tóxico.

GRUPO ALDEHIDOS

FORMALDEHIDO 37- 40%

PARAFORMALDEHIDO(Comprimidos de formol)

No se utilizan en podología.

Actividad: Bactericida. Poco poder de penetración. La potencia va en función de las condiciones de utilización.

Más actividad a mayor temperatura. Activos frente a Gram + y - hongos. Menos activos ante virus.

Indicaciones: Desinfectante de objetos no metálicos.

Incompatibilidades: Fenol (agentes oxidantes), amoniaco y alcalinos.

Precauciones:

• Vapores irritantes

• Tóxico para la piel y mucosas

• Utilizar guantes y máscara

• No usar para la desinfección ambiental

GLUTARALDEHIDO (Utilizado por los podólogos)

Actividad: Bactericida de potencia alta. Activo frente Gram + y -, micobacterias, virus y algunos hongos.

Indicaciones: Tiempo de acción rápido. Desinfección de material no esterizable. Para destruir esporas hacer inmersión de 6 horas. No ataca a los metales, gomas ni a las lentes.

Estabilidad: Una vez activada de 14 a 28 dias.

Precauciones: Tóxico. Irritante para los ojos y mucosas del tracto respiratorio. Evitar el agua caliente (produce vapores).

• Esterilización total por inmersión durante 6 horas.

GLUTARALDEHIDO FENOLADO(Utilizado por los podólogos)

Actividad: Bactericida de potencia alta. Activo frente a Gram + y - virus y algunos hongos.

Indicaciones: Tiempo de acción rápido. Escoricida 6 horas de inmersión sin diluir 2%. No ataca ni lentes ni gomas.

Estabilidad: 30 dias. Se pueden utilizar diariamente.

Precauciones: Tóxico. Puede causar sensibilización por inhalación. Aclarar bien el instrumental. Trabajar en una zona bien ventilada. No utilizar agua caliente para preparar la solución.

GRUPO BIGUANIDAS

CLORHEXIDINA

Es activo frente a la mayor parte de gérmenes propios de la superficie cutánea y aquellos implicados en los procesos infecciosos de las heridas.

Actividad: Bactericida de potencia intermedia. Más activo frente a Gram + que Gram -

Propiedades: El efecto comienza a los 15-30 segundos de la aplicación. Actividad residual de 6 horas aproximadamente. Poco irritante o alérgico. Nula absorción cutánea incluso con grandes superficies y lactantes. Es transparente.

Indicaciones: Antisepsia de la piel y mucosas. Acción lenta con solución detergente.

Incompatibilidades: Jabones aniónicos (aclarar bien las heridas antes de aplicar la clorhexidina). Se inactiva con presencia de materia orgánica y con agua corriente, debido a las sales (desactivación lenta).

Precauciones: Diluir con agua destilada (Ph). Las soluciones acuosas hay que prepararlas diariamente. No es recomendable para la desinfección de material porque puede alterar las características de la superficie (corrosión).

Presentaciones:

• Solución alcohólica 0,5% para desinfección preoperatoria de la piel (100 ml clorhexidina al 0,5% + alcohol 70% c.s.p. 1 litro)

• Solución acuosa 0,05% para desinfección de heridas y quemaduras (2,5 ml clorhexidina 20% + agua destilada c.s.p. 1 litro).

• Solución acuosa 4%+ detergente no iónico (para lavado de manos quirúrgico)

GRUPO COLORANTES

VIOLETA DE GENCIANA (Se utiliza muy poco)

Actividad: Bactericida y bacteriostático de baja potencia. Activo frente a Gram + y para muchos hongos pero totalmente inactivo frente a Gram -.

Indicaciones: Aplicación directa sobre la piel. Tratamiento de algunas micosis cutáneas.

Precauciones: Utilizarlo sólo sobre piel intacta. En contacto sobre tejido de granulación produce tatuaje de la piel.

EOSINA

Antiséptico, poco cicatrizante. Es colorante.

DERIVADOS DEL CLORO

HIPOCLORITO SODICO (Lejía).

Es un desinfectante.

Actividad: Bactericida de acción rápida pero no sostenida. Activo frente Gram - y + incluidas las pseudomonas, virus y de forma moderada frente a esporas y bacilo de la tuberculosis.

Indicaciones: Desinfectante de rutina de pavimentos, lavabos, zonas de preparación de alimentos.

Incompatibilidades: Se inactiva con materia orgánica.

Estabilidad: Hay que hacerlos servir inmediatamente.

Precauciones: Muy irritante para piel y mucosas.

Observaciones: Hay preparados comerciales que asocian a la lejía un detergente compatible.

* También hay hipoclorito sódico (sobres de clorina) en forma orgánica. Se utiliza como antiséptico para el lavado de los pies.

DERIVADOS YODADOS

POVIDONA YODADA

Actividad: Bactericida de potencia intermedia. Activo frente Gram + y -, virus con envoltura y sin envoltura y moderadamente activo frente a micobacterias y esporas. Poder antiséptico menor y más lento que el yodo pero más poder residual.

Indicaciones:

• Antiséptico de piel y mucosas

• Desinfección preoperatoria de la piel

• Heridas contaminadas

• Candidiasis orales y vaginales

• Se utiliza en concentraciones de 7,5 -10%

Incompatibilidades:

• Se inactiva con materia orgánica

• Con soluciones mercuriales da precipitaciones de gran toxicidad

• Proteger de la luz

Precauciones:

• Un uso continuado produce yodermia que evoluciona como una erupción con urticaria

• No utilizar en grandes quemados

Observaciones: Se pueden utilizar soluciones alcohólicas. Se eliminan fácilmente con agua.

Presentación:

• Solución jabonosa 7,5%. Manos y piel sin rasurar

• Solución alcohólica 10%. Desinfección preoperatoria

• Solución acuosa 10%. Desinfección heridas, úlceras

• Solución acuosa 0,3%. Desinfección vaginal

• Pomada. Impregnación de apósitos sobre catéteres

TINTURA DE YODO

ALCOHOL YODADO

SOLUCION DE LUGOL

SOLUCION DE PRICE

Actividad: Bactericidas activos frente Gram + y -, hongos, virus y amebas. Acción muy rápida (2 segundos).

Indicaciones: El yodo inorgánico se utiliza en solución alcohólica en forma de tintura de yodo al 2% o en alcohol yodado al 1% para la desinfección de la piel.

La solución acuosa se llama Solución de Lugol.

La solución alcohólica se llama Solución de Price.

Incompatibilidades: Con materia orgánica proteger de la luz. Toxicidad elevada si se mezcla con mercuriales.

Precauciones: Desarrollan sobre la piel un efecto irritante y muchas veces provocan sensibilización. Tienen acción corrosiva frente a todos los metales.

Solución de Lugol (Solución acuosa)

Yodo 2 gr

Yoduro potásico 2 gr

Agua c.s.p. 100 gr

Solución de Price(Solución alcohólica)

Yodo 2 gr

Yoduro potásico 2 gr

Alcohol c.s.p. 100 gr

• Solución alcohólica 70% yodo 1-2%

DETERGENTES CATIONICOS (No son importantes)

CLORURO DE BENZALCONIO

CETRIMIDA

CLORURO DE CETILPIRIDINO

Actividad: Bacteriostáticos de baja potencia. Acción rápida (2-5 minutos). Poca potencia frente hongos y virus. Precipitan las proteinas de la membrana. Eliminan los gérmenes mediante el arrastre.

Indicaciones: Desinfección NO por inmersión. Limpieza de material. Lavado de heridas. No esteriliza.

Incompatibilidades: Se inactiva rápidamente en contacto con la materia orgánica y con detergentes aniónicos, derivados amoniacales e hipocloritos.

Precauciones: Pueden producir irritaciones de la piel y mucosas. Su uso prolongado da dermatitis.

FENOL

Actividad: Se comporta como bacteriostático o bactericida según la concentración de ph.

Activo frente a Gram + y -, pseudomona aureginosa y hongos.

Indicaciones: Desinfección por inmersión del material y también para la desinfección de superficies (suelos y paredes). Se utiliza como antiséptico en la desinfección quirúrgica.

También se utiliza para verrugas.

Incompatibilidades: La materia orgánica reduce su actividad. Algunos fenoles son absorbidos por artículos de goma y material poroso.

Hay que protegerlo de la luz.

Precauciones: Por su gran absorción cutánea, hay que utilizar el hexaclorofeno con precaución. Evitar la aplicación sobre piel y mucosas.

Contraindicado en prematuros (neurotóxico).

GASES

OXIDO DE ETILENO (No se utiliza en podología)

Actividad: Bactericida de alta potencia. Activo frente Gram + y - hongos, virus, esporas y micobacterias.

El tiempo de exposición es largo y varía con la temperatura.

Indicaciones: Esterilización de gomas, plástico, materiales delicados (hay que controlar el ambiente).

Incompatibilidades: No se tiene que esterilizar con óxido de etileno. Material de PVC que previamente ha sido esterilizado con rayos Gamma (formación de tóxicos)

Precauciones: Irrita las mucosas. Puede causar náuseas, vómitos, cefalea, vertígeno, diarrea, depresión del sistema nervioso central.

Se recomienda zona separada y buena ventilación.

Límites ambientales. Control personal sanitario. Eliminación residual en el material.

PROPIOLACTONA

Uso industrial.

METALES PESADOS (Importante)

NITRATO DE PLATA (Argenpal®)

SULFADIAZINA ARGENTICA (Silvederma ®)

Actividad: Según la concentración son bacteriostáticos o bactericidas. Activos frente Gram - pseudomona y proteus.

Indicaciones: Antiséptico para prevenir infecciones después de una quemadura. En concentraciones mayores es astringente.

DERIVADOS MERCURIALES

TIOMERSAL (Multidermol ®)

MERCUROCROMO

Actividad: Bacteriostáticos de baja potencia. Activos frente Gram + algunos - y algunos hongos.

Indicaciones: Se tienen que utilizar como antisépticos de heridas y para irrigaciones oculares y vesicales.

Incompatibilidades: Yodados (incompatible con el yodo). Se inactiva con materia orgánica y hay que protegerlo de la luz.

Precauciones: Frecuentes sensibilizaciones por aplicaciones repetidas sobre la piel. El Tiomersal reduce el tiempo de caida, en el recién nacido, del cordón umbilical respecto a la clorhexidina y el yodo.

OXIDANTES (No importante)

ACIDO PERACETICO(Sólo se utiliza en cámaras de esterilización (endoscopios..)

AGUA OXIGENADA (Peróxido de hidrógeno)

Actividad: Activo frente bacterias Gram + - y algunos virus. Bacteriostático, bactericida o esporicida, según concentración y las condiciones de utilización, de baja potencia.

Indicaciones: Lavado de heridas al 3% (10 volúmenes). En condiciones habituales es bacteriostático y al 6% es bactericida.

Incompatibilidades: Se inactiva con el aire, materia orgánica y la luz.

Precauciones: El uso constante de soluciones de agua oxigenada para la desinfección bucal provoca hipertrofia de las papilas filiformes de la lengua.

No aplicar en cavidades cerradas.

PERMANGANATO POTASICO (Se utiliza muy poco en podología)

Actividad: Bacteriostático y antimicótico en las concentraciones de uso. Inactivo frente esporas bacterianas y virus.

Indicaciones: Antiséptico y astringente.

Concentraciones: 1/5.000 y 1/10.000

Estabilidad: Cuando la solución pasa del color violeta al pardo-verdoso es que ha perdido la actividad.Se tiene que preparar farmacológicamente.

METODOS DE ESTERILIZACION

Definiciones:

• Uso de un procedimiento físico-químico encaminado a la destrucción de la flora microbiana incluidas las esporas bacterianas que son altamente resistentes.

• Procedimiento que permite la destrucción o eliminación de toda clase de vida del medio u objeto que se esteriliza.

Estéril: Es un objeto que no contiene ningún microorganismo vivo o virus capaz de multiplicarse.

Objetivo:

• Descontaminar el material

• Suprimir los gérmenes

• Evitar la contaminación

• Realizar las técnicas con garantía

Mecanismo de destrucción de los microorganismos: ¿Cómo podemos saber que un objeto está libre de gérmenes?.

En estado vegetativo los microorganismos se pueden reproducir entre -5 y +80 grados centígrados, la destrucción es rápida excepto algún tipo de esporas.

El fenómeno de esterilización se rige por dos leyes fundamentales:

• El tiempo de exposición

• La temperatura

A estos dos fenómenos hay que unirles:

• El agente esterilizante

• El número de microorganismos al inicio y al final

• La presencia de esporas

Sistemas de esterilización (Exámen)

Es cuando aseguramos las condiciones necesarias para destruir las esporas bacterianas. Tenemos:

Físico:

Calor seco ! Poupinel ( flameado, aire caliente)

Calor húmedo ! Autoclave (ebullición, vapor a presión)

Radiaciones ionizantes ! Rayos Gamma y electrones

Químico:

Gas ! Oxido de etileno y/o Formaldehido

Líquidos por inmersión

Calor seco: El mecanismo de destrucción es a través de la oxidación, y ya que los gérmenes son más resistentes a la atmósfera seca, el tiempo y la temperatura, serán más largos.

Flameado: Es pasar una llama por el material (lo estropea).

Poupinel: Es una estufa de aire caliente. Tiene un regulador de temperatura entre 70 y 200 grados y un reloj para controlar el tiempo.

Inconvenientes: Las gasas, tallas y gomas pueden quemarse.

La temperatura será de 180 grados durante 20 minutos.

Calor húmedo: El mecanismo de destrucción se produce a través de la coagulación de las proteinas, produciendo una reacción de Hidrólisis. En presencia de humedad este proceso se produce con temperaturas más bajas y con menos tiempo.

Autoclave: Consiste en esterilizar con una atmósfera húmeda de vapor de agua a una temperatura de 120-130 grados. En este método intervienen tres factores:

• Calor

• Presión

• Humedad

Ventajas:

• Gran poder de penetración

• Destrucción microbiana con poco tiempo

• No residuos tóxicos

• Bajo coste

Inconvenientes:

• No esteriliza recipientes cerrados o impermeables

• Deteriora el material de corte (menos por calor seco)

• No sobrecargar la cámara

Vapor químico: Estrilización similar al autoclave. Sustitución del vapor de agua por vapor químico.

Ventajas: Es menos corrosivo.

Inconvenientes:

• Provoca gas tóxico (Hay que tener buena ventilación)

• Tiene menos poder de penetración

Radiaciones ionizantes: Esterilizan sin temperatura. Están reservadas a la industria.

Procesos químicos

Líquidos-inmersión: Actúan como esporicidas. Destruyen los componentes esenciales de los microorganismos. Es una bactericida de potencia alta ( como el glutaraldehido fenolado).

Inconvenientes:

• No nos permite verificar el grado de esterilización.

• Ativo frente a bacterias Gram +, hongos y virus

Controles de esterilización: Tenemos:

• Mecánico: Se realiza mediante los termómetros.

• Químico: Se realiza mediante tiras reactivas.

• Biológico: Son reactivos con esporas inculadas.

Normas de manipulación del material estéril

Objetivos:

• Prevenir la transmisión de infecciones a los pacientes a través de los instrumentos contaminados.

• Protección del propio personal sanitario.

Precauciones:

• Utilizar guantes de goma gordos

• Gafas protectoras

• Uniforme clínico

Fases de utilización

• Sumergir el instrumental en solución detergente-desinfectante

• Limpiar el material

• Secar

• Empaquetar del instrumental

Ventajas:

• Protección del instrumental

• Evidencia de esterilización con el paciente

• Control por parte del profesional

Tipos de empaquetado:

• Bolsas autosellantes

• Tubo enrollado por sellamiento posterior

FARMACOS

Hemostáticos:

• Cloruro de hierro (ClFe)

• Antisépticos: Povidona yodada

Agua oxigenada

Armil o clorohexidina

Alcohol

Antisépticos locales:

• Cloruro de etilo

• Mepivacaina

• Lidovacaina

Pomadas:

• Iruxol

• Furacín: utilización en quemaduras y como antiinflamotorio.

• Neobacitrín: onicocriptosis

Cremas hidratantes: urea al 10 0 20%

Grupo de los ácidos:

• Nítrico

• Monocloracético

• Tricloracético

• Salicílico

• Láctico

Administración Parenteral:

• Bleomicina

• Cantaridita

• Lisocima

• Interferón

Sueros:

• Fisiológico

• Bicarbonatos Adrenalina

• Urbasón

SUTURAS

Hay dos tipos de SUTURAS:

• MANUALES:

• Según su origen:

• Natural:

-Animal, catgut, seda.

-Vegetal, como el lino y el algodón.

-Mineral, que son los hilos de acero y los hilos de plata.

• Sintético:

-Los de origen poli sintético.

• Según el tiempo de permanencia en el organismo:

• Reabsorbibles:

-Catgut.

-Ac. poliglicólico. (Comercialmente Dixon).

• Irreabsorbibles:

• Según su estructura:

• Trenzadas.

• Mono filamentos.

• AUTOMÁTICAS.

Dentro de las reabsorbibles encontramos:

• Catgut: que se fabrica a partir de intestino de oveja. El tiempo de permanencia media en el organismo es de siete días aunque sí es crónico el catgut está durante catorce días.

Se utiliza para dar puntos de pill en genitales externos de manera que se reabsorbe y no duele tanto.

• Ac. Poliglicólico. (comercialmente Dexon).

• Ac Poliláctico o Poliglactil. (Vycril).

Estos dos se utilizan en suturas reabsorbibles que se caracteriza por tener una gran resistencia y una gran fuerza tensil, el Dexon y el Vycril se suelen utilizar para el cierre de aponeurosis.

• Polidioxanona. (PDS).

Dentro de las irreabsorbibles:

• Seda, cuyas indicaciones son: se utiliza para ligar vasos sanguíneos de un calibre mediano y grande. Por ejemplo se utiliza en una nefrectomía. La seda también se puede utilizar para dar puntos de piel, los cuales se deben retirar entre los siete y los catorce días

• Polipropilena.(Prolene), cuyas indicaciones son: hilos que se aplican en cirugía vascular y que van a tener dos indicaciones principales: La primera es la realización de anastomosis vasculares y la segunda la reparación de heridas vasculares. (Una anastomosis es el empalme entre dos vasos.)

• Acero y plata, cuyas indicaciones son: se utilizan sobre todo en traumatología y en cirugía ortopédica.

También habíamos hablado que las suturas se podían clasificar atendiendo a su estructura y de esta manera obtenemos por un lado las trenzas o trenzados y por otro lado los monofilamentos. El principal trenzado es a base de seda mientras que los monofilamentos suelen ser de Polipropileno.

Suturas automáticas

Nos encontramos con varias suturas automáticas aunque las tres más utilizadas son:

• G.I.A : GastroIntestina Anastomosis.

• T.A.: Thoracic Abdominal

• E.E.A.: End to End Anastomosis.

Disminuyen el tiempo quirúrgico, con lo cual implica un menor tiempo de molestia siendo favorable para el paciente. Otra implicación es en los bronquios.

La E.E.A.: va a tener dos indicaciones, siendo la primera que se ahorra mucho tiempo y las demás que se utilizan para una anastomosis esófago-cólica, anastomosis esófago-colon y en la anastomosis del ano-sigmo. (a la extirpación del recto se la denomina como proctectomía.)

QUIROFANO PODOLÓGICO

Tiene que guardar las siguientes condiciones:

Condiciones ambientales:

• Aislamiento

• Espacio

• Aireación

• Zona limpia: se tiene que aislar la habitación del resoto de las zonas exteriores, no tienen que existir ventanas, accediendo a él de forma adecuada (con pijama de cirujano); el área quirúrgica o área de acceso al quirófano con taquillas, lavado quirúrgico, zona de aparataje y zona de almacenamiento de desechos.

• La limpieza se realizará en suelo , paredes y el aparataje con lejia.

• Las fuentes de luz: mínimo de calor y de sombras

• El suelo debe ser uniforme, esquinas redondeadas, las paredes resistentes a la limpieza con lejia

• Lavado de manos en tres tiempos: lavado general hasta los codos, lavado con cepillo y antisépticos (manos antebrazos y codos), aclarado y repetición del segundo paso.

• Por último saber mmanterner todas las condiciones.

• Instrumental básico y específico:

• Bisturí nº 15

• Gubias

• Pinza de disección (sin dientes), pinza de Adson

• Mosquitos rectos y curvos

• Tijeras de punta recta y corte fino

• Separadores de distintos modelos

• Escoplo y osteotomo

• Elevadores

• Limas, legras y cucharillas

• Fresas quirúrgicas

• Alicate de cirugía ungueal y alicates de hueso

• Porta agujas

• Suturas(Dexon 3/0, Cangut 3/0, Seda 3-4/0)

• Hojas de sierra

• Micromotores

• Cucharillas y limas

Las fresas utilizadas en la cirugía sirven para la osteotomía, provocando incisiones en el hueso. Se emplean para la llamada “Cirugía MIS” (mínima incisión) casi con exclusividad.

Los separadores sirven para separar los bordes de una heriida quirúrgica. En podología se utilizan de tamaño pequeño (Rake flex, Baby Ribbon, Ragnell y Weitlaner)

Los osteotomos varian de calibre de 2 - 20. En cirugía MIS son estrechos (2-4)

Los martillos son de material para amortiguar el golpe.

Sierras oscilantes que se insertan en los micromotores

Pistola de fijación, para la adaptación de las agujas finas y largas en los micromotores.

PREPARACION QUIRURGICA DEL PACIENTE

• Recepción del paciente: se le realizará la historia clínica, en el caso de no tenerla, tener en cueta los siguientes datos:

• Anamnesis:

• Antecedentes personales y familiares

• Alérgias a los medicamentos, antibióticos, analgésicos y anestésicos.

• Enfermedades que puede padecer en la actualidad: diabetes, transtornos circulatorios,etc…

• Cuestiones podológicas.

• Exploración:

• Se le realizará a nivel general

• Si procede realizar pruebas complementarias: analítica de sangre (coagulación, hemogramas, etc…), pruebas radiológicas, doppler u oscilimetria.

• Estado psíquico social.

• Firma de autorización de tratamiento quirúrgico: en esta hoja se especifica el tratamiento quirúrgico, habiendo informado anteriormente al paciente de la técnica a utilizar. Si existen varias técnicas deberán de ser expestas, dando la opinión de la más recomendable, pero siendo el paciente el que elija.

• Informe médico si procede: es aconsejable como medida legal. Este ha de ser escrito por su médico de cabecera en donde se aconseje la intervención.

• Seguimiento postoperatorio:

• Curas:

• Primera cura a las 48- 72 horas

• Segunda cura a las 72 horas de la primera

• Tercera cura 48- 72 horas de la segunda

• Cuarta cura 48-72 horas de la tercera

• Complicaciones:

• En caso de dolor tomar analgésicos, de administración incluso cada 6 horas (24 horas antes de la intervención y hasta 7 días después). Utilizar los analgésicos de referencia.

• Si aparece sangre en el vendaje, no preocuparse, si este es mínimo. De todas formas consultar.

• Antiinflamatorios=antibióticos.

• Si pasada la anestesia siente presión, calambres y hormigueo, que el paciente consulte ya que puede ser debido a un posible cuadro isquémico (seguramente debido al vendaje demasiado apretado).

• Cuando la herida se encuentra totalmente cerrada, retirar los hilos de sutura. En caso contrario retirar puntos alternos.

• Una vez cerrada la herida realizar “puntos de control” a más largo plazo, unos diez días después.

UÑAS

La uña de forma embriológica, aparece entre la 9 y la 20 semanas del feto.

Función: Protección de la superfície distal de los dedos, estética, apreciación del tacto, rascado.

Vascularización: Arteria pedia, arteria interósea, arteriolas derivadas de las digitales. Forman dos arcos:

• A nivel del repliegue ungueal (superficial)

• Bajo el lecho ungueal (profundo)

Desde estas estructuras se dividen gran cantidad de arteriolas y capilares en forma de asas y anastomosis glómicas que permiten una gran irrigación de la zona.

También existe una abundante red de drenaje linfático.




Partes de la uña:

Placa ungueal: Está compuesta de células queratinizadas, anucleadas y muy cohesionadas. Se originan a nivel de la matriz ungueal. Som muy ricas en azufre y cistina.

Presenta una incurvación en sentido longitudinal y transverso, lo cual provoca rigidez.

Las uñas de las manos crecen tres veces más que la de los pies. Hay algunos procesos patológicos que pueden retardar o avarizar su crecimiento.

Para que una uña arrancada se forme nuevamente se necesita 5-6 meses en las manos y 12-18meses en los pies.

Pliegues periungueales laterales: Son muy importantes para la correcta conservación de la uña. Asegura que no pase material sucio y contaminado debajo de la uña.

Pliegue posterior de la uña o pliegue proximal: Sirve de protección de la principal unidad productora de sustancia ungueal. Debajo de él está la matriz.

Cutícula: Constituye una barrera física que impide la acumulación de microbios y agentes irritantes que proliferan alrededor de la matriz ungueal.

Matriz: La uña se produce siempre. Ocupa toda la anchura de la placa ungueal. Enfermedades sistémicas pueden alterar la matriz de la uña.

Lúnula: Es una estructura de color pálido, epitelial, situada debajo de la parte proximal de la uña. Es más visible en los dedos gordos de los pies y pulgares de las manos.

Lecho ungueal: Es un lecho epitelial vascularizado sobre el cual reposa la placa ungueal. Va desde el borde distal de la lúnula hasta el final de la uña.

Hiponiquio: Es el borde cutáneo que va desde debajo del borde libre de la uña a nivel de la separación del lecho ungueal.

UÑAS FRAGILES

La causa de la fragilidad ungueal es la deshidratación de la uña.

Causas extremas: La edad.

En el niño la fragilidad es fisiológica y en la vejez, a veces, también.

En la vejez la uña se vuelve atrófica, opaca y hay una acentuación de las crestas longitudinales, lo cual favorece la fisuración.

Causas locales: Traumatismos, agentes químicos, por exceso de agua (sudor), cosméticos.

Factores climáticos: Ambiente seco y ambiente frío.

Enfermedades generales: Artropatías degenerativas (artrosis, artritis...)

Nutrición inadecuada: Personas desnutridas.

Alteraciones vasculares periféricas.

Enfermedades endocrinas.

Enfermedades de la piel. Psoriasis (Importante, hay que saberlo).

PIEL

Compuesta por: Epidermis, Dermis e Hipodermis.

La epidermis ni está vascularizada ni tiene terminaciones nerviosas. El órgano de la piel es el más externo pero no el más extenso.

La piel de las plantas de los pies y de las palmas de las manos son de características diferentes. Macroscópicamente observamos crestas y valles. Existe una cuadrícula normal que se llama Dermatoglifos.

De forma microscópica tenemos: epidermis, dermis e hipodermis (tejido subcutáneo).

De forma embriológica la epidermis, mucosa y anexos provienen del Ectodermo; la dermis y l ahipodermis provienen del Mesodermo y los nervios y receptores sensoriales provienen del Neuroectodermo.

FUNCIONES DE LA PIEL

1 Función de protección: (EXAMEN)

1.1 Mecánicas: Nos protegen de roces, contusiones y vibraciones.

1.2 Físicas: Radiaciones ultravioleta, electricidad.

1.3 Químicas: Evita la entrada y salida de exudados (hace de barrera bidireccional).

1.4 Biológicas: Evita la entrada de microorganismos.

2 Función de recepción sensorial: A partir de la piel percibimos sensaciones de calor, frío, calor, dolor, etc.

3 Función de regulación: Principalmente de la temperatura corporal.

4 Función metabólica.

Epidermis

Tejido de protección que se caracteriza por su gran estabilidad estructural y resistencia química. Presenta grandes diferencias en función de la zona, por ejemplo en la planta del pie y palma de la mano puede llegar a tener un grosor de 1.5 mm. Por el contrario en los párpados la epidermis tiene un grosor de 0.04 mm.

El grosor medio de la epidermis es de 0.1 mm.

En la epidermis existen, por lo menos, 4 tipos de células diferentes: Queratocitos, Melanocitos, Células de Langerhans y Células de Merkel.

La epidermis está formada por cinco capas o estratos constituidos en un 90% por queratinocitos, los cuales tienen como finalidad producir una membrana semipermeable que se llama:

Estrato o Capa Córnea: Es la más superficial de todas.

Estrato o Capa Basal: También denominado Capa germinativa. Está formana por una sóla capa de formas cuboidales y que está compuesta por melanocitos y queratinocitos en una proporción de 1/10.

En este nivel podemos encontrar células de Merkel.

Capa o Estrato Espinoso: Formado por entre 3 y 10 hileras de células poligonales que, junto con la capa basal, conforman la epidermis metabólicamente activa. En este nivel aparecen las células de Langerhans.

Capa Granulosa: Compuesta entre 1 y 4 hileras o capas. Su grosor es directamente proporcional al estrato córneo. Los gránulos de queratohialina presentes en este estrato son los que proporcionan la rigidez y estabilidad necesaria a la capa córnea.

Capa o Estrato Lúcido: (Examen) Sólo aparece en las palmas de las manos y plantas de los pies o zonas de piel muy gruesas. Está formada por una hilera de células aplanadas sin núcleo.

Epidermopoyesis

Reproducción de las células epidérmicas.

El periodo de reproducción de las células germinativas es de 19 días.

El tránsito a nivel de la capa o estrato espinoso o cuerpo de Malpigio es de unos 26 a 42 días.

Desde este estrato hasta el final del estrato córneo tarda 14 días más, es decir, para que se regenere la piel hacen falta unos dos meses aproximadamente.

Dermis (Importante)

Capa que va desde la epidermis hasta la hipodermis.

Tiene un grosor de entre 1 y 4 mm, dependiendo del sitio de la piel. Este tejido es atravesado por los anejos cutáneos, vasos sanguíneos y nervios.

La dividiremos en dos grupos: Superficial o papilar y Profunda o reticular.

La dermis está formada por fibras de colágeno, fibras elásticas y substancia fundamental, que es la que cohesiona las otras dos. (Importante)

Hipodermis

Se sitúa por debajo de la dermis. También se llama tejido celular subcutáneo.

Está compuesta principalmente por tejido conjuntivo laxo con una gran proporción de adipocitos o lipocitos (grasa).

En la hipodermis circulan los vasos y los nervios a través de septos fibrosos.

Vascularización cutánea

Está limitada a la dermis. La dividimos en dos redes: red profunda y superficial.

Red profunda: Sus vasos irrigan:

• Glándulas del sudor

• Algunas glándulas sebáceas profundas

• Lóbulos adiposos

• Bulbos de los folículos pilosos

Red superficial: (Importante) Los vasos superiores sirven para suministrar la irrigación de la epidermis pero sin penetrar sus vasos en ella.

Funciones de la vascularización cutánea:

• Control de la temperatura corporal.

• Transporte de elementos nutritivos ya sea como proceso ante una respuesta de inflamación o infección o inmunológica.

• Condiciona la presión sanguínea.

Inervación

La piel está muy inervada. Tipos de terminales nerviosos:

Red superficial dérmica: Formada por nervios sensitivos (con vainas de mielina)

Red de nervios autónomo: (Del Sistema nervioso). Destinados a los vasos sanguíneos, folículos pilosebáceos y glándulas.

Corpúsculos mucocutáneos: Tenemos como tejido más importante:

• Neissner Detecta el tacto

• Vater Pacini Detecta la presión

• Krause Detecta el frío

• Ruffini Detecta el calor

Anexos epidérmicos

Folículo piloso: Aparece en toda la superfície cutánea menos en las palmas de las manos y plantas de los pies.

El número de pelos en la cabeza de un adulto oscila entre 100.000 y 120.000

Fases o ciclo biológico del pelo:

• Anagen o fase activa Fase de crecimiento, dura entre dos y cinco años aproximadamente.

• Catagen o de reposo Dura tres semanas.

• Telogen, fase final o de caida Dura tres meses.

La proporción anagen- telogen tiene que ser una proporción de 9/1

Glándulas cutáneas:

• Glándulas sebáceas: Están distribuidas por toda la piel menos en las plantas de los pies y palmas de las manos (no tendremos quistes sebáceos en estos sitios).Normalmente están asociadas a folículos pilosos.

• Glándulas ecrinas: Son de gran importancia en el control de la termoregulación y el Ph. Su distribución es amplia por todo el cuerpo pero hay una mayor incidencia en las palmas de las manos, plantas de los pies, axilas y frente. Tenemos tres millones de estas glándulas en el cuerpo.

• Glándulas apocrinas: Se localizan fundamentalmente en las axilas, región anogenital, periumbilical, a nivel del vestíbulo nasal y cuero cabelludo. Son adoríferas.

LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL

Primarias Secundarias*

Sobresalen de la piel	Pápula Nódulo Vesícula Ampolla Pústula Roncha	Escamas Costras Cicatriz (hipertrófica)
A nivel de la piel	Mácula	Cicatriz
Debajo de la piel		Cicatriz (atrófica) Erosión Excoriación Fisura Ulcera Atrófia

*Las lesiones secundarias evolucionan a partir de una lesión primaria.

• Pápula: lesión por infiltración celular a nivel de la dermis, o bien por hiperplasia a nivel de la epidermis. Es una lesión de tipo sólido y de bordes bien limitados de menos de 1 cm de tamaño.

• Nódulo: lesión de tipo primario que se produce al nivel de la piel. Posee un origen dérmico o hipodérmico, como proliferación de tipo benigno e incluso neoplásico. Son alteraciones fijas, significa que no se desplaza.

• Ampollas y vesículas: se caracterizan por un contenido líquido y seroso, siendo de distinta forma, tamaño y localización. La diferencia entre una y otra es el tamaño(vesículas menos de 0'5 cm). La lesión ocupa la hipodermis, dermis y epidermis. De la ampolla se puede formar una escama, costra y una eresión.

• Pústula: lesión redondeada en la piel con contenido purulento.

• Roncha: lesión producida por una vasodilatación o una congestión vascular.

• Escamas: puede tener varios aspectos, pequeñas, pitiariformes, micaceas, y brillantes (Psoriasiformes). Forman grandes lámnas (exfoliación). Pueden ser consecuencia de lla desecación de una ampolla.

• Costra: resultante de la desecación de exudados orgánicos, suero, sangre y pus, en la superficie de la piel

• Erosión: secundaria al desprendimiento del techo de una ampolla, o ser originada por u ligero traumatismo

• Excoriación: pérdida de la parte superficial de la epidermis producida por un rascado.

• Fisura: grieta lineal muy frecuente de la epidermis.

• Úlcera: pérdida de sustancia o tejido con tendencia a la no cicatrización. Hay que evaluar, en este tipo de lesión la forma, situación y el estado de los bordes

• Cicatriz: regeneración defectuosa de la piel perdida. Se puede valorar como:

• Cicatriz atrófica: depresión

• Cicatriz hipertrófica: exagerada

QUIROPODOLOGIA (2º PARCIAL)

Dolor: Sensación, experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable que la pesona asocia a una lesión real o potencial del algún tejido.

El dolor puede ser Físico (cuando es real, por ejemplo una herida) o Psíquico.

Distinción entre dolor y sufrimiento: El dolor se puede tratar con éxito en un 90% con los analgésicos convencionales.

El sufrimiento es un malestar, muchas veces de dolor, y no mejora con los analgésicos convencionales.

Conceptos asociados al dolor

Umbral del dolor: Es la cantidad de estimulación dolorosa que la persona necesita para sentir dolor.

El umbral del dolor de una misma persona suele ser bastante uniforme, pero puede variar; los mismos estímulos que una vez produjeron dolor leve, otra vez pueden producir dolor intenso.

Sensación del dolor: Se puede considerar el umbral del dolor.

Reacción al dolor: Es la respuesta automática del cuerpo, regulada por el sistema nervioso autónomo y que, frecuentemente, protege al individuo de males mayores.

Tolerancia al dolor: Es la máxima cantidad y duración de dolor que un individuo puede soportar.

Hiperalgesia: Es la sensibilidad excesiva del dolor.

Parestesias: Anomalía de la percepción de las sensaciones. Consistente, bien en sensaciones anormales (rampas, hormigueo, etc.), bien en anestesia ligera o en alucinaciones sensitivas.

Fisiología del dolor

Nociceptor: Es un receptor sensorial que se estimula por agresiones, por dolor.

Bradiquinina: Es un potente vasodilatador que aumenta la permeabilidad capilar.

Prostaglandinas: Provocan una sensibilización de los receptores del dolor (Nociceptores)

Sustancia P: Provoca la liberación de la histamina.

Histamina: Actúa como potente dilatador de los vasos sanguíneos y provoca la contracción de la musculatura lisa.

Tipos de fibras del dolor

Rápidas: Nítido, punchante, agudo, eléctrico.

Lentas: Quemazón, palpitante, crónico.

Tipos de estímulos que excitan a los correspondientes nociceptores: Mecánicos, térmicos y químicos.

Algunos tejidos corporales no tienen nociceptores (cerebro, alveolos).

La piel, el periosteo, las superfícies articulares y las paredes arteriales tienen muchos receptores.

Intensidad del dolor: Es muy difícil de valorar. Un sistema elemental pero muy práctico es la escala analógica del dolor, donde se puntúa de 0 (no dolor) a 10 (máximo dolor). La intensidad del dolor depende de muchos factores: carácter, educación, estado de ánimo... es subjetiva.

Orígenes y causas del dolor

El dolor se puede clasificar según:

• La extensión: Puede ser local o dispersa.

• La localización: Indistinto, superficial, profundo.

• La duración: Contínuo o discontínuo.

• La calidad:

• Central

• Ciático

• Cólico

• De crecimiento ! Podológico. Dolor reumático de naturaleza incierta y de carácter benigno que se observa en algunos niños y adolescentes en las extremidades, especialmente en las inferiores.

• Irradiado

• Fantasma (miembros amputados).

• Nictalgia

• Penetrante ! Dolor agudo, fuerte, intenso.

• Referido ! Sensación dolorosa sentida en un lugar diferente de donde está la lesión.

• Pulsátil

• Urente ! Sensación dolorosa parecida a una quemadura.

• El origen:

• Cutáneo ! Tiene su origen a nivel de la piel o tejido subcutaneo (un corte con un papel, provoca un dolor agudo con quemazón).

• Somático profundo ! Tiene su origen a nivel de tendones, huesos, vasos sanguíneos y nervios (esguince del tobillo provoca dolor difuso pero de más duración que el cutáneo).

• Visceral ! Se provoca por estimulación de los receptores del dolor en la cavidad abdominal, craneo y tórax (es un tipo de dolor que aparece de forma difusa, con sensación de quemazón y presión).

Tipos de dolor

El dolor, en función de su duración e intensidad, lo podemos clasificar en agudo y crónico.

Agudo: Puede tener un inicio rápido o lento, puede variar de leve a grave. Es un tipo de dolor protector ya que indica daño tisular potencial o presente.

Crónico: Dura 6 meses o más y limita el funcionamiento normal del organismo.

Constantes vitales alteradas. Paciente agitado, angustia. Se queja de dolor. Comportamiento indicativo de dolor (posición antiálgica).

Constantes vitales normales. Paciente deprimido. No manifiesta a no ser que sea preguntado. Normalmente, ausencia de comportamiento doloroso.

Comparación entre dolor agudo y crónico

Agudo Crónico




Tipos de estímulos dolorosos

Los estímulos dolorosos pueden ser mecánicos, térmicos o químicos.

Estímulo mecánico Base fisiológica

Cirugía	Lesión tisular = Irritación. Receptores del dolor, inflamación.
Edema	Presión sobre los receptores.
Bloqueo de un conducto	Distensión.
Tumor	Presión sobre los receptores. Irritación terminaciones nerviosas.
Espasmo muscular	Estimulación de los receptores.

Estímulo térmico Base fisiológica

Calor o frío extremo

Destrucción articular = Estimulación de los receptores termosensibles.

Estímulo químico Base fisiológica

Isquemia tisular	Estimulación receptores (ácido láctico, bradiquinina y enzimas).
Espasmo muscular	Secundario a la estimulación mecánica.

Escala terapeutica del dolor

• Opiáceos fuertes (Morfina, Fentanilo).

• Opiáceos moderados (Codeina, tramadol).

• Antiinflamatorios y analgésicos (Aspirina®, Paracetamol).

HIPERQUERATOSIS

Los helomas del dorso de los dedos y los laterales están producidos por el calzado y los plantares por un problema de carga (exceso de presión).

Los helomas son un gran motivo de consulta podológica (80%).

Black Heel (talón negro): Producido por una hemorragia subqueratósica, la cual se produce por un microtraumatismo.

Verruga: Diferente de las hiperqueratosis aunque, a veces, se pueden confundir por el aspecto una verruga y una hiperqueratosis.

Queratosis: Engrosamiento de la capa córnea por producción escesiva o retención anormal de ésta, llegando a formar una gran capa que, al movilizar, son causa de profundas y dolorosas fisuras que pueden llegar hasta la dermis y sangrar. Tipos:

• Congénitas: Retención anormal de la capa córnea debido a la persistencia de las Desmosomas, lo que provoca un acúmulo de corneocitos en la superfície cutánea y hace que los pacientes estén cubiertos de escamas como los peces (ichthy = pez); es lo que se llama Ictiosis.

• Mecánicas: La respuesta del epitelio a traumatismos constantes o intermitentes es el crecimiento de estrato espinoso y, consecuentemente, precórneo/córneo. Son frecuentes en las manos de los obreros del campo o las zonas plantares (sobrecarga, calzado).

• Tóxicas: El arsénico inorgánico, por ingestión o inhalación, la brea (jabón negro) y minerales por contacto, son la causa de hiperqueratosis en los epitelios cutáneos que pueden llegar a ser cancerígenos.

• Dermatosis (Queratodermias): Son las hiperqueratosis de las palmas de las manos y plantas de los pies. Pueden presentarse de forma difusa, es decir, ocupando toda la superfície. Existen dos tipos: Congénitas y Adquiridas. La característica fundamental es que unidas a hiperqueratosis en la capa córnea y estrato lúcido (que por si ya son muy gruesos en las palmas de las manos y plantas de los pies), al movilizarse queda completamente fisurado.

• Queratosis anormales (Disqueratosis): Es un término que significa queratización anormal. Hay una disqueratosis individual y otra global o multicelular que son propias, respectivamente y de forma general, de procesos benignos y malignos.

Resumiendo: Las dos causas más frecuentes de que se produzcan hiperqueratosis son:

• Aumento de la capa córnea (por hiperproducción de ésta).

• Retención (Ictiosis).

Queratosis mecánicas (Exámen)

Definición de queratinización: Proceso por el cual las células epidérmicas se van enriqueciendo de queratina, cornificación.

Durante la marcha, el pie se dobla y se alarga, esto hace que se provoque roce y presión dentro del calzado. La piel, para proteger de la fricción y de la presión externa, forma tejido córneo.

El tejido queratósico es la respuesta a una fricción y presión excesiva sobre la piel. Cuando esta fricción y presión son contínuas, la piel continua fabricando tejido queratósico hasta que el grueso es tal que provoca dolor.

El tejido hiperqueratósico tiene un color “amarillo cera” y se nota diferente del tejido que lo rodea.

Cuando procedemos a deslaminar hay que observar el color rosado del tejido normal y palpar los lados de la lesión para dejarla lo más plana posible.

Tipos de lesiones hiperqueratósicas:

• Heloma del dorso de los dedos

• Heloma interdigital

• Heloma de punta de los dedos

• Heloma periungueal

• Heloma de subungueal

• Heloma de talón

• Heloma vascular

• Heloma neuro-vascular

• Helomas miliares

• Queratopatías plantares

1. Heloma del dorso de los dedos: Es una lesión situada, principalmente, en la cara dorsal de un dedo pero puede estar situado en cualquier lugar donde hay roce.

Causas:

• Dedos en garra

• Supraaductus

• Infraaductus

• Artrosis

• Calzado (nº inadecuado, pala estrecha, material duro, costura...).

Localización: Dorso de los dedos. Normalmente a nivel interfalángico proximal o distal.

Exploración:

• Borde definido

• Cubre toda la zona prominente afectada

• En la zona central existe un núcleo central (zona de máxima presión)

Tratamiento:

• Deslaminación de la hiperqueratosis

• Enucleación central (bisturí inclinado 180º a la derecha y luego 180º a la izquierda (no enuclear nunca con un giro de 360º))

• Protección con fieltros adhesivos de diferentes grosores

Material:

• Mango de bisturi nº 3

• Hojas de bisturí nº 10, 11 y 15

• Mosquito

• Antiséptico (povidona)

• Moleskin

• Fieltro

• Láminas adhesivas (Fixomull®)

• Helomas interdigitales: Son lesiones hiperqueratósicas situadasen los espacios interdigitales que han absorbido humedad y, como consecuencia, se macera la lesión. Estas lesiones son muy dolorosas debido a que se forman en zonas muy inervadas (a veces más que los helomas duros) y la presión del dedo de al lado. Las lesiones hiperqueratósicas interdigitales no siempre son blandas, a veces son iguales que los helomas duros.

Causas:

• Augmento de la presión y fricción en lugares de prominencias óseas.

• Enclavamiento de la uña vecina (roce de la uña del primero con el segundo dedo).

• Subluxación metatarso-falángica (clinodactilia).

Localización:

• Cualquier espacio interdigital pero con preferencia en el cuarto espacio. Exactamente se localiza en el fondo del espacio interdigital.

Exploración:

• Lesión de color blanco de consistencia blanda (3º- 4º espacio interdigital)

• Lesión de color amarillo-marrón de consistencia dura (parte más distal del 2º espacio interdigital).

Tratamiento:

• Deslaminación (de distal a proximal) y enucleación (sujetar bien el pie).

• Utilizar separadores digitales (opcional).

• Protección con fieltro (V) (Moleskín), ortesis de silicona y, encima, colocar Fixomull®.

Material:

• Mango bisturí nº 3

• Hojas bisturí nº 10, 11 y 15

• Mosquito

• Separadores digitales

• Antiséptico

• Moleskín

• Fieltro

• Láminas adhesivas (Fixomull® o Mefix®)

Bursitis: Inflamación de una bolsa serosa.

Higroma: Afección quística de las bolsas serosas, normales o adventicias, en las cuales hay un aumento del contenido líquido a causa de, bien de una inflamación aguda o crónica bien de pequeños traumatismos repetidos. El contenido, habitualmente, es seroso pero, también puede ser hemático y purulento.

Fístula: Trayecto patológico, congénito o adquirido, que comunica una cavidad orgánica normal o patológica con el exterior o con otra cavidad.

Periostitis: Inflamación del periosteo, aguda o crónica que se manifiesta por dolor espontáneo a la presión y tumefacción del hueso.

Osteitis: Afección inflamatoria de los huesos, generalmente de origen bacteriano.

Las bacterias pueden llegar al hueso directamente a través de una herida (por ejemplo una fractura abierta), o proceder de los tejidos adyacentes (por ejemplo una infección supurada de una úlcera), o bien puede provenir por vía sanguínea de un foco distante. En la mayor parte de los casos, el tejido medular del hueso participa en la infección y por eso se utiliza el término de Osteomielitis.

Tratamiento de las complicaciones

Fase 1:

• Antisépticos

• Descarga con fieltro

• Aplicación farmacológica tópica

Fase 2:

• Antisépticos

• Descarga con fieltro

• Aplicación farmacológica tópica

• Antibiótico sistemico (Staphilococo Aureus)

• Helomas a nivel de la punta de los dedos (pulpejo):

Causas:

• Hundimiento del arco anterior (dedos en garra)

• Pie cavo ! 3 características:

• Dedos en garra

• Pie cavo

• 2ª cuña prominente

• Pie griego

• Calzado pequeño (dedos en garra)

• Exóstosis subungueal

• Otros

Localización: Cualquier punta de los dedos, aunque los más frecuentes son el 2º 3º y 4º (a nivel de 1º y 5º es muy extraño).

Tratamiento:

• Deslaminación

• Protección

• Adivinar la causa y tratarla

Material: El mismo que para los anteriores.

4. Helomas periungueales: Es una formación hiperqueratósica a nivel del canal ungueal.

Causas:

• Morfología de la uña

• Microtraumatismos sobre los canales ungueales

• Calzado estrecho

Exploración:

• Dolor a nivel del canal ungueal

• Presencia de formación hiperqueratósica puntiforme o de todo el canal

Tratamiento:

• Cortar la uña que presiona u ocluye la hiperqueratosis

• Deslaminar y/o enuclear el heloma

• Fresado, con fresa de diamante, el borde de la lámina ungueal

• Controlar el crecimiento de la uña para evitar la reproducción

• Aconsejar el tipo de calzado y/o ortesis

Material: Lo mismo de siempre más:

• Cizallas rectas

• Gubia

• Fresa de diamante

• Fresa de acero de tungsteno

5. Helomas subungueales: Formación hiperqueratósica a nivel del lecho ungueal.

Causas:

• Presión externa sobre el lecho ungueal a consecuencia del calzado u otro dedo (supraaductus)

• Presión interna (exóstosis)

Exploración:

• Se pueden ver a través de la lámina ungueal si limpiamos con alcohol

• Se localizan con más frecuencia a nivel de la mitad de la uña, en la parte distal (a nivel de la matriz es poco frecuente)

• Dolor a la presión

Tratamiento: En función de su localización.

• Si el heloma es más proximal hay que fresar la uña en forma de “V”, cortar con las cizallas o la punta del bisturí y, después, enuclear el heloma

• Si la causa es por una exóstosis, el tratamiento será quirúrgico

Material: Lo de siempre... cizallas, fresas de diamante y acero, gubia, mosquito, bisturí...

6. Helomas de talón: Formaciones hiperqueratósicas a nivel de la cara plantar del talón.

Causas: Microtraumatismos, pequeñas exóstosis, calzado.

Exploración: Suelen acompañarse de hiperqueratosis alrededor del talón. Los helomas están, siempre, en la cara plantar; las hiperqueratosis NO.

Tratamiento:

• Deslaminar y enuclear el heloma

• Crema hidratante en el talón

• Utilizar la fresa de esmeril (mojar la piel con una gasa con agua para no quemar la piel)

Material: Lo mismo que siempre más:

• Crema hidratante

• Fresa de esmeril

7. Helomas vasculares: Formación hiperqueratósica que presenta en su interior uno o varios capilares sanguíneos. Son más dolorosos que los anteriores.

Localización: Cabezas metatarsales y, con más frecuencia, en la cabeza del primer y quinto metatarsiano. Normalmente suelen ser plantares. Provocan poco dolor, a no ser que el capilar, por presión o fricción, se rompa.

Tratamiento:

• Deslaminar

• Si sangra, hacer compresión con cloruro férrico* o nitrato de plata.

• Protección para descargar las cabezas metatarsales

Material:

• Mango bisturí nº 3 y hojas nº 10, 11 y 15

• Mosquito

• Antiséptico

• Moleskín

• Fieltro

• Lámina adhesiva

• Cloruro férrico

Cloruro férrico (solución acuosa al 30%) (No entra en exámen): También se conoce como percloruro férrico. Pica mucho al aplicarlo y es mejor que el nitrato de plata para hacer hemostasia.

Características: Líquido de color amarillo-pardo o azafrán, transparente, de olor débil a ácido clorhídrico, que con el calor se vuelve oscuro. Inalterable al aire y la luz. Se puede mezclar con alcohol en cualquier proporción.

Acción terapéutica tópica: Caústico-hemostásico.

Incompatibilidades: Substancias alcalinas.

8. Helomas neurovasculares: Son complicaciones del heloma vascular. Son los más complejos de tratar.

Causas:

• Son debidos a una hiperpresión desmesurada en un solo punto

• Alteraciones de la arquitectura del pie

• Hundimiento del arco transverso

• Infección de un heloma vascular

• Pies cavos (1º y 5º dedo)

• Proceso séptico (infección heloma (peluqueros))

Tratamiento:

• Deslaminar y enuclear el heloma sin tocar las terminaciones nerviosas

• Descarga de la zona con fieltros

• Plantillas ortopédicas

• Cirugía: sólamente en pacientes mayores (a partir de 65 años aprox.)

* Duele menos deslaminar un heloma blando que un heloma duro; por eso en los helomas neurovasculares, para evitar dolor, tres días antes de la deslaminación le pondremos al paciente un parche adhesivo que hará de cura oclusiva; con ello se consigue que se macere la zona (se ablande) y podamos deslaminar mejor y con menos dolor para el paciente. Tenemos tres tipos de parches:

• Pedilastic® (es muy caro)

• Parches adhesivos tipo Varieside® (se utilizan para las úlceras por decúbito)

Material:

• Lo mismo de siempre

• El fieltro utilizado debe ser grueso

9. Helomas miliares: Miliar, adjetivo (Latín, Milium mill). Son formaciones queratósicas bien encasilladas. Se dice de las lesiones de tamaño o de forma de un grano de mijo (alpiste) o de medio grano de arroz.

Causas: No se conocen pero se cree que es por un déficit de vitamina A

Localización:

• En zonas de presión y en zonas de no presión

• Predominio en zona metatarsal y en las articulaciones metatarsofalángicas

Exploración:

• Son muy dolorosos al pinzamiento lateral y a la presión

• Puede haber uno solo o varios

Tratamiento:

• Si van acompañados de hiperqueratosis, deslaminar y enuclear

• Proteger con moleskín

Material:

• Mango y hojas de bisturí

• Antiséptico

• Moleskín

• Láminas adhesivas

• Queratopatías plantares: Pueden ser hiperqueratosis, helomas o tilomas.

Causas:

• Calzado inadecuado (tacones altos, zuecos...)

• Pies cavos (cabeza del 1º y 5º metatarsiano)

• Trabajo o deporte que provoque mucha fricción (camareros, squash..)

• Pie plano transverso

• Insuficiencia de algún metatarsiano

• Pie equino

• Cualquier alteración arquitectónica del pie

Exploración: Zona hiperqueratósica, dura de color amarillo-marrón.

Tratamiento:

• Deslaminar de distal a proximal

• Enucleación de helomas, si hay. (descarga con fieltro)

• Protección con Moleskín

• Medidas de reeducación de hábitos

Material:

• Mango y hojas de bisturí

• Antiséptico

• Fieltros adhesivos tipo Moleskín

Nota para el cuadro de la página siguiente:

• Mango bisturí

• Hojas nº 10,11 y 15

• Mosquito

• Antiséptico

• Moleskín

• Cloruro férrico

• Cizallas

• Fieltro

• Fresas: esmeril y/o acero

• Láminas adhesivas tipo Fixomull® o Mefix®)

• Gubia

• Crema hidratante

Queratosis	Causas	Localización	Exploración	Tratamiento	Material
H. Dorso dedos	Dedos en garra Artrosis	Dorso dedos	Borde definido Zona prominente	Deslaminar y enuclear el heloma Protección	1,2,3,4,8,10
H. Interdigital	Aumento presión Uña clavada Clinodactilia (desviación de los dedos)	En fondo del 4º espacio es más normal, pero puede ser cualquier espacio	Consistencia blanda	Deslaminar Fijar bien el pie	1,2,4,5,8,10, Separadores interdigitales
H. Punta dedos	Desdos en garra Pie cavo, Pie griego	2º 3º y 4º dedo es más normal, pero puede ser cualquier dedo	_____	Deslaminar Adivinar la causa	1,2,3,4,8,10
H. Periungueal	Forma de la uña	Canales periungueales	Dolor a nivel del canal ungueal	Cortar trozo de uña que presiona Enuclear el heloma	1,2,3,4,5,7,8,9,10 Gubia
H. Subungueal	Presión externa sobre el lecho ungueal Exóstosis	Debajo de la uña	A veces se puede ver a través de la lámina ungueal	Cortar la lámina en “V” y deslaminar Si exóstosis= Tto quirúrgico	1,2,3,7,9,11
H. Talón	Microtraumatismos Pequeñas exóstosis Calzado	Talón	Suelen acompañarse de hiperqueratosis alrededor del talón	Deslaminar y enuclear heloma Fresar con fresa esmeril y agua Crema hidratante	1,2,3,4,9,12
H. Vascular	_____	Cabeza del 1º y 5º metatarsiano	_____	Deslaminar Cloruro férrico Protección	1,2,3
H. Neurovascular (El más doloroso)	Hiperpresión exagerada	_____	_____	Deslaminar y enuclear heloma Descargar zona Cura oclusiva Plantillas ( a veces)	1,2,3,4,8
H. Miliar (poco importantes)	Pueden estar solos o acompañados	Suelen ser plantares	_____	_____	1,2,4,5
Hiperqueratosis plantares	Calzado inadecuado Tipo de trabajo/deporte Pie plano transverso, Pie equino	_____	Zona hiperqueratósica dura de color amarillo-marrón	Deslaminar y enuclear Protección con Moleskín Reeducación de hábitos

PROTOCOLO EN LA QUIROPODIA

1. Protocolo:

• Asepsia e higiene de la piel

• Coger el instrumental adecuado

• Identificar las manos:

• Pasiva: amplia el campo

• Activa : deslamina

Bisturí bien sujeto y la mano con punto de apoyo

• Cuando provocamos una lesión dejamos sangrar, ya que la sangre limpia y después realizamos hemostasia. Para la hemostasia utilizaremos el percloruro de hierro (en los diabéticos no debe utilizarse, administrar agua oxigenada). Para volver a deslaminar lo realizaremos de forma perpendicular a la herida provocada.

• Para la enucleación incidiremos en toda la superficie del núcleo.

• Seguir un orden de actuación, de proximal a distal, de plantar a dorsal y de quinto a primer dedo. Deslaminar, corte y fresado, uso de almohadillas.

2. Almohadillado

• Después de deslaminar la superficie colocar siempre una almohadilla

• La almohadilla siempre será un poco más grande que la lesión.

• En las lesiones con dolor colocar descargas que son almohadillados pero con mayor grosor.

• Sobre las descargas tiene que ir una protección.

• Las descargas y almohadillas mancan deben de estar herradas ya que provocan “edema de ventana”.

• El tamaño será distinto: más grande cuanto más dolor, e igual para el grosor

• Consideraciones:

• Inconvenientes:

• Dificultad en la higiene

• dificultad en quedarse pegadas

• Pueden quedarse adheridas al calzado o al calcetín

• Ventajas:

• Evitan el dolor o lo mitigan

• Proporcionan reposo a la zona dolorida.

• Corrige, en algunos casos, posiciones viciosas.

• Sustituto de la falta o ausencia de almohadillado natural.

• Existen materiales de distinto grosos: desde los fieltros de 1 Mm. hasta el almohadillado de 10mm. También podemos encontrarlo de distintos materiales: esparadrapo, tubitón, vendas, lanas, algodón, etc.…

3. Tratamiento ungueal:

Diferenciamos tres patologías u onicopatias: onicocriptosis, onicomicosis y onicogrifosis.

El tratamiento para las tres onicopatias es a través de un fresado de la uña. En algunos casos no es posible llegar a un nivel de normalidad por el grado de destrucción de la uña.

• Onicogrifosis: se deben evitar los factores de riesgo, aunque no se consiga una uña normal. La repetición del tratamiento se debe realizar cada cierto tiempo, ya que la uña vuelve a engrosar en volumen-

• Onicomicosis: hablamos de un tratamiento sintomático casual. Para ello realizaremos un fresado para que el fármaco pueda absorberse, que dependerá del tipo y presentación de este fármaco (geles y lociones de mayor absorción). El tratamiento casual se utiliza también al mismo tiempo que el sintomático. Los tratamientos para es te tipos de patología son a muy largo plazo. Los antimicóticos por vía oral son peligrosos y se recomienda la NO utilización, pero se usan realizar un seguimiento por analítica de las transaminasas.

• Onicocriptosis: el tratamiento sintomático es por fresado, más por el centro para que se deprima, y no se produzca una presión a nivel lateral, y en el caso de la existencia de una espícula, retirarla. El tratamiento casual realizar tratamiento conservador con factores de riesgo. El tratamiento quirúrgico es aconsejable cuando no existe un granuloma (tejido cicatrizado uno sobre otro).

ANESTESICOS LOCALES

La primera reseña aparece en el Génesis y en la edad media. Se nombran los más primitivos: opio, alcoholes. Cáñamo índico, mandrágora. El doctor Wells empieza usando el óxido nítrico como anestésico. Green Martin usa el éter sulfúrico. Simpson con el cloroformo hace un mayor uso de los anestésicos en general. Snor establece una dosificación referente a efectos, toxicidad, etc.…, pero de forma rudimentaria, el mayor problema eran las dosis.

“Anestesia Local es al interrupción de la conducción nerviosa en el trayecto de un nervio aferente quedando la zona insensible de forma selectiva y con carácter temporal”. De ahí que se hable más de analgesia local.

1. Métodos de anestesia local.

• De tipo físico:

• Frío:

• Cloruro de etilo (cloracético): se basa en la aplicación de un líquido que sale de un continente a presión que al entrar directamente con el segmento corporal se vuelve gas. la aplicación directa se hace durante 15- 20 seg., provocando un endurecimiento, una escarcha, haciendo que la temperatura baje a cero grados centígrados, perdiendo la sensibilidad la piel a nivel superficial, de forma momentánea. Está indicada para manipulaciones muy rápidas (desbridamientos de un absceso, sacar la espícula de una uña). Está contraindicada con insuficiencias circulatorias y en presencia de heridas profundas.

• Éter: gas que produce analgésia pasajera. No se usa.

• De tipo mecánico: se basan en la presión lo que provoca una bajada de riego sanguíneo llevando a una isquemia. Se siente un acorchamiento y una falta de sensibilidad. No se utiliza.

• De tipo químico: son los más importantes, y deben guardar dos características: hidro y liposolubles (para que difundan correctamente por los líquidos intersticiales, y para atravesar la membrana de la célula nerviosa).

Los componentes son amidas y aminas:

• Mecanismos de acción: los anestésicos locales provocan estabilidad en la membrana de la célula nerviosa, y actúan por bloqueo de la “ATP transferasa” (permite la despolarización de la membrana de la célula nerviosa).

2. Anestésicos locales más frecuentes:

Son procaína, mepivacaína, dibucaína, lidocaína y tetracaína.

El potencial de acción es la capacidad como anestésico que tiene el producto. A mayor potencial de bloqueo, mayor efecto de bloqueo y mayor toxicidad.

Para la procaína el potencial es 50, la tetracaína y dibucaína es de 400 y 500 respectivamente (no se emplea en podología), la lidocaína y mepivacaína es de 140.

La tetracaína por vía tópica a nivel de las mucosas (urología, para vendajes vesicales), L a dibucaína se administra por vía tópica a nivel de las mucosas (preparado hemorroidales)

La procaína es muy inestable, se difunde mal y el efecto anestésico es escaso (tiempo de anestesia corto). De escasa toxicidad, no se utiliza en podología.

La lidocaína y mepivacaína tienen un efecto parecido, siendo la mepivacaína la que difunde mejor (5 minutos), y el efecto se mantiene durante 3 horas. La dosis máxima administrable es la dosis máxima recomendable para mantener un buen margen de seguridad.

La mepivacaína se administra 500-800 mg/kg de peso. Puede venir presentada al 0'5% (5 mg/kg), 1% (10 mg/kg), 2, 3% (30 mg/kg). Se puede diluir con suero fisiológico.

3. Complicaciones:

• Inmediatas:

• Manifestación dolorosa determinada por mala manipulación, favorecido por la aplicación a una temperatura inferior a la ambiental y referido a la zona de la aplicación.

• Infección: por fallo en la asepsia. La preparación del paciente y del manipulador han de ser rigurosas.

• Necrosis: motivada por la asociación a un vasoconstrictor, más el anestésico local.

• Anestesia prolongada: debido a la administración del anestésico local en un trayecto nervioso importante.

• Efectos tóxicos: se clasifican en cuatro trastornos importantes a nivel general:

• Reacciones alérgicas: se caracterizan porque pueden manifestarse no al primer contacto, si no en sucesivas aplicaciones. De ahí que se cuestionen las pruebas de alergia. Se manifiestan a través de la piel y las mucosas, con urticaria o enrojecimiento que ceden con antihistamínicos (Urbasón 40 mg adultos y 20 mg en niños). Puede producir un shock anafiláctico (de 200 a 400 mg de urbasón, coger vía subcutánea, adrenalina, etc…).

• Estimulación del SNC: de tres formas:

• Leve: se caracteriza por mareo, poca reacción en el paciente, movimientos no coordinados, enrojecimiento facial, aumento de TA y taquicardia.

• Moderada: inquietud, cefalea, visión doble, náuseas, vómitos, contracciones musculares bradicardia (es casi grave).

• Grave: convulsiones, disnea y muerte (parada cardiorrespiratoria) administración de Diacepam.

• Relajación del SNC: presenta pérdida de la capacidad de respuesta (torpeza). Existe relajación muscular, palidez, hipotensión, bradicardia, la piel está húmeda, respiración muy superficial. En un estadío así el paso siguiente puede ser la parada cardiorrespiratoria.

• Colapso cardíaco: producido por sobredosis o por una administración del anestésico en lugar incorrecto (torrente circulatorio). Se ha de coger una vía, oxígenos, fármacos como urbasón, adrenalina.

4. Asociaciones de anestésicos locales con otros fármacos:

• Vasoconstrictores: adrenalinas y noradrenalinas: la función de los vasoconstrictores hacer que la absorción del anestésico local sea más lenta (30-40%). El anestésico está mucho más tiempo en la zona de administración, con lo que se alarga el tiempo de analgesia. Se consigue un campo quirúrgico mas libre de sangre. El vasoconstrictor se usa al 1 x 10 mil. Se usa poco. Si existen problemas circulatorios no se utiliza.

• Enzimas proteolíticas: para que el anestésico local difunda más rápido, por hidrólisis de los polisacáridos del tejido intersticial. La anestesia es más amplia. En podología no se usan.

• Corticoides: sí se usan en podología y producen un descenso de la inflamación postquirúrgica, y una disminución del dolor postquirúrgico. Se asocia a 4 partes de anestésico por una de corticoide. El más usado es la -metasona y dexametasona.

5. Preparación del anestésico local:

• Medidas de asepsia: lavado del pie y pintado con antiséptico, lavado quirúrgico y guantes estériles, gorro y mascarilla.

• Material fungible: calibre idóneo es de 40&6 de diámetro 0'5 ó 0'6 mm por 3 ó 4 cm de longitud, con jeringas desechables.

• Ambú para toma de oxígeno, catéter para coger una vena, adrenalina y urbasón.

• El anestésico local debe de ser de mínima toxicidad, la inducción que sea rápida y la duración anestésica prolongada, y que sea compatible con otros fármacos (corticoides).

6. Principales formas de anestesia local en el pie:

• Anestesia local hipodérmica: se emplea fundamentalmente para lesiones superficiales (cuerpos extraños, verrugas plantares). La técnica de administración es mediante un pinchazo en el espesor de la piel. Se forma la imagen de ampolla formada por la distorsión de los tejidos. Es la administración más simple. Es a nivel de dermis y epidermis.

• Anestesia de campo o anestesia local por infiltración regional: se administra la anestesia en un segmento atravesando la piel, tejido subcutáneo y llegando a tejido más profundo (anestesia en barrido). Se utiliza para anestesiar verrugas plantares profundas, ganglios, cuerpos extraños, etc… (técnicamente igual que la anterior).

• Anestesia por infiltración troncular (no se bloquea un rama importante): a nivel del primer dedo es la más fácil y frecuente en podología. A nivel del inicio del espacio interdigital, es el punto de abordaje. Se usa una aguja de calibre (no más de 7). Las jeringas pueden ser desechables o metálicas. Se suele utilizar cloroetilo para disminuir el dolor. Se llega hasta la zona plantar. Para no pinchar el tendón del flexor hay que hacer una dorsal flexión del primer dedo. El abordaje en el lado medial es más doloroso. Sobre la vesícula dejada se realiza el segundo pinchazo.

La retirada ha de ser enérgica. Se esperan entre 5 - 10 minutos hasta que se anestesie. Un proceso inflamatorio provoca una alteración en el pH de la zona y altera la distribución del anestésico.

En los demás dedos es igual. En el quinto dedo, si se encuentra rotado, se realiza un bloqueo a nivel plantar.

A nivel metatarso- falángico, se realizan anestesias en el tercio distal del metatarsiano y en el tercio proximal de la falange proximal. En la zona dorsal se pincha paralelo a esta.

Para el pie completo en tobillo en zona anterior y posterior. La inervación de la planta se debe al tibial posterior y del dorso al tibial anterior y perineales a los laterales.

La parestesia es el signo de que nos encontramos en le tibial posterior. Se habla de 2 ó 3 cm­3 de mepivacaína al 1%. La zona plantar está dormida. Se debe hacer aspiración.

Para el tibial anterior y perineales se va a la garganta del pie con ángulo de 45º. Se llega hasta tocar la tibia, luego cambiamos plano y se llega a lateral (en decúbito supino).

HERIDAS, CONTUSINES Y TRAUMATISMOS

Traumatismos: “acción vulnerante de un determinado objeto que incide contra el organismo”

Herida: “solución de continuidad”

Contusión: “reacción inflamatoria sin solución de continuidad”

Factores etiológicos

• Calidad del agente (características morfológicas)

• Fuerza del agente

• Tipo de tejido sobre el que incide.

Clasificación de los traumatismos

1. Según el agente causal:

• Térmicos:

• Quemaduras

• Congelaciones

• Electrocuciones

• Quemaduras por radiación

• Físicos - mecánicos: producidos por impactos

• Heridas (hay solución de continuidad en la piel)

• Contusiones (reacción inflamatoria sin solución de continuidad)

• Químicos:

• Ácidos

• Álcalis

• Sales fuertes

• Traumatismos especiales: existen una combinación de factores:

• Herida por arma de fuego

• Herida por asta de toro

• Mordeduras

• Picaduras

2. Según el impacto:

• Intensidad

• Tiempo

• Superficie

• Dirección

3. Según la superficie tisular:

• Piel: preparada para oponer resistencia

• Subcutáneo: elástico pero se defiende mal de la infección

• Músculo: blando y frágil pero se defiende bien si está intacto

• Hueso: resistente pero frágil. Si se daña el periostio es fácil la infección.

Tipos de traumatismos

1. Contusiones: traumatismo donde no existe solución de continuidad en la piel; se produce derrame intralesional (sangre y linfa); está condicionada por el área anatómica, y la afectación tegumentaria es muy variable.

• Clasificación:

• Equimosis: contusión de primer grado con salida de sangre a un determinado tejido (cardenal), por donde se dispersa.

• Hematoma: colección de un volumen variable de sangre en un tejido. Contusión de segundo grado. El diagnóstico es con punción- aspiración. Evoluciona con reabsorción espontánea (1-4 meses). Con enquistamiento, con drenaje infección (abceso). El tratamiento es precoz: evacuar y colocar un vendaje compresivo. Se es tardío llegamos a un enquistamiento o ala infección.

• Escara: contusión de tercer grado. Existe lesión en la piel y lesión de los tejidos en profundidad. Primero hay palidez, luego oscurece y al final hay un edema. Reposo de la zona.

• Derrame seroso (Marcel-Lafalle) postraumático: afectación tisular por desgarro provocado por traumatismo en dirección tangencial. Hay acúmulo de sangre y linfa, y evoluciona según si el tratamiento es precoz o tardío (abcesos).

• Edema duro postraumático: reacciones vasomotoras tras traumas que evolucionan independientemente de las lesiones. Hay vaso espasmos que llevan a reflejos neurovasculares que dejan tres secuelas:

• Osteoporosis

• Atrofia muscular

• Rigidez articular

2. Heridas: traumatismos que lleva implícito solución de continuidad de la piel con pérdida de la barrera defensiva. Se pueden clasificar:

• Según afectación tegumentaria

• Simples: piel, partes blandas, tejidos celular subcutáneo

• Complejas: afectación de huesos, vasos y nervios

3. Mordeduras: heridas inciso- contusas asociadas a desgarro o arrancamiento tisular. Las humanas son más peligrosas que la de los animales ya que la flora patógena es más resistente.

4. Picaduras: heridas puntiformes asociadas a inclusión de veneno (tóxico o irritable).

5. Por asta de toro

6. Traumatismos de repercusión lejana

7. Traumatismos de repercusión visceral

8. Traumatismos por disamornía: se provocan por problemas de coordinación motora.

Tratamiento de las heridas

Tratamiento biológico: conjunto de medidas de carácter general encaminadas a acelerar y favorecer el proceso de cicatrización.

1. Medidas:

• Corrección de los factores generales.

• Escisión y desbridamiento amplio de la herida

• Cierre adecuado

• Hemostasia cuidadosa

• Profilaxis antiinfecciosa amplia

• Mantenimiento óptimo de la circulación

2. Gestos comunes: (Fredrich: quitar tejido necrótico)

• Adecuada profilaxis antitetánica (administración de gamma globulinas humanas 250 en niños y 500 en adultos vía intravenosa).

• Anestesia

• Preparación del campo

• Limpieza quirúrgica superficial y profunda

• Tratamiento de las lesiones

• Cierre desde los planos más profundos a los superficiales

3. Tipos de cierres superficiales:

• Cierre primario o sutura directa: en heridas limpias o limpiadas quirúrgicamente (después de 6-8 horas se realiza Fredrich)

• Sutura retardada primitiva: usada en heridas contaminadas. Puntos sin anudar (3-5 días) para que la herida drene y se limpie. Con más tiempo, la cicatrización tarda más y con menos tiempo se contamina.

• Cura oclusiva: indicada en heridas contusas con fracturas (politraumatismos). Taponamiento de la herida con pomadas desbridantes, más inmovilización.

• Método de irrigación de Corell: usado en heridas infectadas con esfacelos y tejido necrótico. Consiste en insertar cánulas por la herida e infiltrar una solución antiséptica por una de ellas mientras drena por la otra. Limpieza de carácter mecánico.

• Sutura secundaria: se usa para acelerar la cicatrización por segunda intención. En heridas infectadas que se han limpiado y donde existe una importante pérdida de sustancia. Se efectúa 2-3 semanas después de producirse la herida.

4. Contraindicaciones

• Esfacelos

• Pobre tejido de granulación

• Fondo de saco o recesos

• Cuerpos extraños o hueso necrótico

5. Criterios generales. Indicaciones:

• Esfacelos o contusión: Fredrich

• En el caso de duda, retardada primitiva

• Cuerpos extraños, retardada primitiva

• Herida sucia: irrigación de Corell y sutura secundaria

• Toda herida no tratada antes de 8-10 horas, se ha de considerar infectada, excepto mordeduras, heridas sucias o asistidas que se consideran infectadas.

6. Vigilancia de la herida:

• Hasta la retirada de los puntos (7 - 10 días)

• Período crítico las primeras 24 horas, y entre el cuarto y sexto días (infecciones)

• Síntomas de alarma: fiebre, aumento del dolor, drenaje

Cuidado de las heridas

1. Medidas generales:

• Estimular la ingesta proteica

• Alimentación rica en vitamina C

• Control de los antiinflamatorios esteroideos

• Deambulación precoz

• Reposo y protección

2. Medidas locales:

• En heridas limpias y secas no tocar

• En heridas sucias control del drenaje, mantener limpia y seca con curas locales. Si el apósito está manchado, limpieza de esfácelos y cuerpos extraños

PATOLOGIA DE LA CICATRIZ, QUELOIDES Y CICATRICES HIPERTROFICAS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cicatrización: “proceso biológico encaminado a la restitución de una determinada lesión”.

Fases

1. Inflamación: determinada por un aumento de la permeabilidad capilar (vasodilatación) para que al líquido intersticial pasen proteínas. Está mediada por polimorfos nucleares, eosinófilos, neutrófilos y basófilos. También hay proliferación de macrófagos (fagocitan antígenos y los eliminan), glóbulos rojos y plasma.

2. Limpieza y acúmulo de materiales (proteínas plasmáticas).

3. Formación de fibras de colágeno (fibroblastos procedentes de los bordes de la herida o de la sangre). Se convierten en miofibroblastos, que pueden traccionar de la herida y haciéndola más estrecha y estética.

4. Maduración de la cicatriz.

Factores que influyen en la cicatrización

• Déficit de proteínas

• Vitamina C (prolína!hidroxiprolina).

• Déficit de cinc.

• Corticoides

• Edad (los niños son los que mejor cicatrizan).

• Hematomas e infecciones

• Enfermedades concominantes e inmunosupresoras.

• Tensión de la herida

• Temperatura (el aumento favorece la cicatrización; 10º C más aumenta el doble)

Cicatriz viciosa

Cuando existe alteración en el tiempo y la forma de cicatrización. Los factores que influyen son:

• Individuales

• Raciales (negros cicatrizan peor que los blancos)

• Lugar de asiento (aparecen más veces en zonas de flexión, extensión; en la espalda cicatrizan mal).

• Edad (en niños y ancianos se encuentran alteradas)

• Agente etiológico (las quemaduras son las que peor cicatrizan, y luego las heridas contusas)

Clínica

• Síntomas psíquicos (rechazo, antiestético)

• Síntomas físicos:

• Dolor

• Aumento de la sensibilidad táctil (se puede acompañar de edema

• Aumento de la sensibilidad atmosférica (aumento de barorreceptores)

• crisis vegetativas locales (sudoración)

Tipos de cicatriz

1. Distendida: aumento del diámetro transversal o también e longitudinal. “Cicatrices lanceladas”: son frecuentes en pliegues cutáneos; se deben a la mala orientación entre las líneas de cicatrización y las de hangher.

2. Discrómica: alteración en el color de la cicatriz. Puede ser por exceso o por defecto. De 6-8 meses después de la cirugía o del tratamiento no debe dar el sol. Factores individuales (alteraciones hormonales, embarazadas individuos de tez oscura); Factores extrínsecos (radiación solar).

3. Retráctil: aumento o depresión en la zona de la cicatriz. Puede ser:

• Simple (umbilicada)

• Laminadas (provocan un cierre parcial de orificios naturales, como orificios nasales, etc…)

• Bridas (anchas y rugosas).

4. Dolorosas: el dolor se debe a un atropamiento d e las fibras nerviosas de

la epidermis y la dermis.

5. Ulcerada y tórpida (fibrosis perivasculares): ausencia de flujo sanguíneo en el centro de la cicatriz => retraso en el proceso de la cicatrización. Diagnóstico diferencial con la úlcera de Magerli (cáncer de cicatriz) a través de una biopsia.

El tratamiento es con infiltración decortico- esteroides. Lo fundamental es la prevención.

Factores de cáncer de cicatriz o úlcera de Magerlin:

• Menos frecuente en miembros y varones

• Son cicatrices provocadas por quemaduras

• Exposición al sol (después del proceso de cicatrización).

INFECCIONES EN EL PIE

El pie es susceptible de infectarse por una infección local que puede pasar a ser sistémica.

Infecciones bacterianas

Estafilococos y estreptococos

1. De estructuras blandas:

• Abcesos: colecciones purulentas

• Panadizos: infección séptica del espacio pulposo

• Flemones: inflamación que evoluciona a necrosis y no hay tendencia a la acumulación de pus

• Celulitis: inflamación del tejido celular subcutáneo

• Linfagitis: extensión de un proceso inflamatorio hacia los canales linfáticos

• Tenosinovitis: infección en las vainas que envuelven a los tendones

• Bursitis: inflamación de las bolsas serosas que protegen a los tendones

2. Que afectan al hueso:

• Osteomielitis piógena

• Infección por micobacterias (TBC y lepra)

• Infección por clostridios

• Sífilis

Infecciones micóticas

1. Superficiales:

• Tiñas: por dermatofitos (pie de atleta)

• Onicomicosis (cándida ! perionixis; dermatofitos ! color amarillo verdoso)

2. Profundas

• Coccidiomicosis

• Maduromicosis

Trastornos infecciosos del pie

Razones de peso para conocer las enfermedades infecciosas:

• Frecuencia

• Las lesiones infecciosas en el pie pueden ser lugar de comienzote infecciones sistémicas en pacientes de riesgo.

Clasificación de la infecciones en el pie

1. Infecciones bacterianas de partes blandas: (variedades clínicas)

• Celulitis: inflamación del tejido celular subcutáneo con dolor, tumefacción, rubor, etc… Nunca hay un contenido seropurulento y es más fácil que un abceso evolucione a celulitis que al contrario. El tratamiento es con reposo, antibióticos, elevación del pie y aplicación de calor en la zona.

• Panadizo o peroniquia: en el panadizo hay inflamación del tejido celular subcutáneo por estreptococo o estafilococo. Se produce por heridas. Puede ser superficial (epidermis) o profundo (espacio pulposo o tejido celular subcutáneo).

• Superficial:

• Eritematoso: enrojecimiento de la piel

• Flictenoide: se acumula contenido seroso o purulento

• Periungueal u subungueal: alrededor de la uña o debajo del lecho

• Profundo:

• Subcutáneo

• Óseo

• De vainas sinoviales

Hay contenido seropurulento y se instauran medidas generales 8antibióticos) y locales (evacuación y drenaje del contenido seropurulento). En el subungueal hay que hacer enucleación de la uña. En el pulpejo, incisión en boca de pez y en otra zona se usa la hoja de bisturí del Nº 15 y se drena.

Si el cuadro evoluciona puede llegar a hueso. Secuestro óseo y osteonecrosis; se elimina el hueso afectado y no se hace cicatrización por primera intención.

• Flemones: las lesiones evolucionan a necrosis

• Dorsales: va a ser superficiales o subaponeuróticas.

• Plantares: son profundas; existen tres celda en el pie:

• Interna: espacio de la musculatura del primer dedo

• Externa: musculatura extrínseca del quinto dedo

• Media: la superficial está entre el flexor corto y la fascia. La central entre el flexor corto y el común; la profunda entre el común y el aductor oblicuo

• Interósea: en la parte anterior

un edema dorsal en el antepié por un flemón profundo a nivel de la celda interósea puede darse.

La clínica es: fiebre alterada, escalofríos, dolor a la palpación, edema, mal estar general. A veces se puede diseminar la infección.

Tratamiento hospitalario con antibioterapia y drenaje quirúrgico.

• Linfagitis: afecta al trayecto de un vaso linfático. Dolor, cordón enrojecido e indurado, brillante. También hay fiebre y escalofríos. Es raro el contenido de pues. Tratamiento con antibióticos, reposo, elevación de la pierna, compresas húmedas y calientes.

• Tenosinovitis y bursitis piógenas: las tenosinovitis más frecuentes son las de los extensores. Pueden ser agudas o crónicas (sífilis, TBC). Tratamiento con reposo, antibióticos, compresas calientes y húmedas, incisión y drenaje si existe contenido seropurulento.

Las bursitis más frecuentes son la retrocalcaneas y la bolsa que se encuentra en el primer meta. Tratamiento quirúrgico (bursectomia).

• Otros cuadros infecciosos frecuentes:

• Helomas infectados: primero se caracterizan por el callo, luego aparece la bolsa con el trasudado (higroma) después “botón de camisa”, periostitis aguda. A continuación el abceso se abre 8dolor) y hay inflamación importante. Su tratamiento es deslaminado de HQ, enucleación, cuando sale líquido se trata con un antiséptico. Si hay fístula, se dilata y se evacua el botón de camisa. No se debe incidir en el higroma. En la periostitis se usan las descargas

• Infecciones bacterianas interdigitales

• Impétigo: estreptococo - hemolítico del grupo A. Puede salir en cualquier área, sobre todo en la cara.

• Foliculitis: (estafilococos) en el dorso del pie. Si hay más de uno se denomina ántrax.

El impétigo y la foliculitis se tratan con antibióticos tópicos (neomicina, bacitrina o polidixin B). La mupivocina no crea resistencias ni sensibilidad.

Diagnóstico de las infecciones

1. Clínica: (olor y color de la secreción purulenta)

• Estreptococos: claro o blando con mínimo de olor

• Estafilococos aereus: amarillo dorado sin olor

• Estafilococo epidermitis: blanco sin olor

• Pseudomonas aureoginosa: verde, olor característico a fruta

• Anaerobios: marrón, olor fétido pútrido

2. Dermatológico: poco específico (VSG alta, proteínas altas)

3. Microbiológico: muy específico

Tratamiento

En podología, la mayoría de las veces, se elige el antimicrobiano de forma empírica, basándose en:

1. El antibiótico elegido deberá tener actividad contra aquellos microorganismos que se sospechan que son la causa

2. el antibiótico seleccionado será el menos costoso

3. Debe ser el más seguro y el mejor tolerado

Grupos farmacológicos

1. Penicilinas: amoxicilina (500mgr adultos 250 mgr niños cada 8 horas). Sólo cubre los estreptococos. Como profilaxis cloxacilina (penicilina resistente) 500mmgr cada 6 horas (Gram + staphilococos y estreptococos). Amoxicilina + clorulánico: estreptococos, staphilicocos, y anaerobios de 250-500 mgr cada 8 horas.

2. Cefalosporinas: Gram+, Gram-, proteus, klebsiella. Cefador 250- 500 mg cada 8 horas

3. Macrólidos: eritromicina cubre todos los agentes infecciosos del miembro inferior (250-500 mgr cada 8 horas)

4. Quinolonas: ciprofloxacina (para las osteomielitis)

QUEMADURAS Y LESIONES POR FRÍO

Son lesiones de los tejidos producidas por calor excesivo debido a agentes químicos, por congelación, electricidad o radiación.

Etiología y epidemiología

Son bastantes frecuentes. Un 70% son lesiones en el hogar (quemaduras). Afectan a manos, cuello y cara. Puede haber un componente de inhalación de gases tóxicos, fruto de la combustión.

La mayor mortalidad es a nivel laboral y por incendios.

Valoración y atención urgente

1. Funciones vitales:

• Vías aéreas: fosas nasales, administración de oxígeno, intubación si existe edema de glotis.

• Pulso: arritmias, alteraciones cardiovasculares, si la quemadura es selectiva => parada cardiaca, arritmia.

• Circulación: fórmula de Polkland (la pérdida de líquido en grandes quemaduras es por la evaporación por la actividad del sistema de complemento => extravasación del líquido al intersticio => hipovolemia. Se coge una vía central o periférica. Prefundimos expansores del plasma Ringer lactato =>la fórmula de Polkland consiste en la administración de 4 ml por % de superficie corporal quemada por peso. Se administran en las primeras 24 horas de la siguiente forma: la mitad en las primeras 8 horas, ¼ de la mitad en las siguientes 8 horas y el último cuarto en las 8 horas restantes).

2. Extensión de las quemaduras:

Regla de los 9 (Guayabee): cabeza 9%, tronco 36%, brazos 9%, piernas 10%, genitales 1%. Puede utilizarse también la palma de la mano (1%) como referencia. En los niños mayores de 10 años la superficie correspondiente a cabeza y cuello es mayor y la de las piernas es menor.

3. Factores de gravedad:

• Profundidad

• Extensión

• Localización: cara, manos , pies, orificios naturales y genitales

• Riesgo de infección

• Edad (niños y ancianos)

• Compromiso de la función respiratoria (inhalación de humo o gas tóxico)

• Ingestión de cáusticos

4. Complicaciones:

• Infección

• Shock hipovolémico

• Shock neurológico (por dolor)

• Toxemia

• Cicatriz retráctil

Clasificación de las quemaduras según profundidad

1. Clasificación tradicional:

• I grado: epidermis

• II grado: dermis

• III grado: hipodermis

2. Clasificación actualizada:

• Superficiales: córnea y granulosa parcialmente. Eritema y cura en una semana

• Superficiales de espesor parcial: granulosa y córnea. Forma flictena o vesícula

• Profunda de espesor parcial: la capa basal está destruida; duele menos, las vesículas son menos características; no existe resistencia del vello a la tracción.

• De espesor total: la lesión total de la dermis. Deshidratación, no existe tanta inflamación.

• IV grado: afecta a músculo, fascia y hasta el periostio. Existen escaras. Cuando afecta al músculo puede pasar mioglobulina a la sangre y llegar a producir insuficiencia respiratoria

Quemaduras eléctricas

1. Factores que determinan la gravedad:

• Duración del contacto: cuanto más tiempo peor

• Voltaje: las de alto voltaje (más de mil voltios) provocan gran destrucción tisular pero muy difusa. Con voltajes más bajos resulta conveniente conocer la vía que siguió la corriente. Si afectó al corazón existe peligro de fibrilación ventricular y muerte

• Resistencia: cuanto mayor sea más calor genera y más grave será la quemadura. Las de menor resistencia son sangre y las que más la piel, huesos y grasa. La resistencia depende de la cantidad de electrolitos que pasen por el tejido.

2. Clínica:

• lesiones de entrada bien definida y con zonas de piel necrótica.

• lesiones de salida: una o varias

Quemaduras químicas

Se producen por un contacto con un producto químico que origina la necrosis por coagulación (ácido) o por desecación (base)

El daño dependerá de:

• Concentración

• Cantidad

• Mecanismo de acción del tóxico

• Tiempo de contacto

Las lesiones por ácido son más dolorosas y se actúa antes. Las lesiones más frecuentes son en manos y miembros inferiores. El tratamiento es la neutralización del químico (ácido si es base y viceversa, pero se suele utilizar agua).

Las quemaduras superficiales se tratan con cremas hidratantes para favorecer la descamación. Administrar analgésicos para el dolor.

En las superficies más profundas aparecen flictenas. Se evacua el contenido y se trata con nitrofurazona (Furacín®) para Gram+ o sulfamida argéntica al 1% frente a los Gram+- y frete a los hongos. Administración de apósitos hidrocoloides de carboximetil celulosa al 10%

El tratamiento de elección es inmersión en agua. Además se puede aplicar un tulgraso (cera de abeja) que se usa para que la gasa no se adhiera a la piel.

En las superficiales se utilizan fotoprotectores

Las quemaduras químicas como lesiones yotrogénicas

Extravasación de citostáticos (dexorribucina), contraste, radiografías y aminas.

En podología se usan a menudo en el tratamiento de determinadas dermatologías (verrugas plantares). Sustancias que de distinta índole funciona como ácido (monocloracético, tricloracético y nítrico) susceptibles de producir quemaduras, así como de sustancias citotóxicas (bleomicina) igualmente lesivas.

El tratamiento consistirá en limpieza con suero fisiológico, desbridado de la lesión y cura oclusiva, con enzimático o cicatrizante según el caso.

COBERTURA DE LAS HERIDAS

Razones para cubrir una herida

1. Protección de la erosión y deshidratación, así como del ataque de bacterias, parásitos y hongos.

2. Realzamiento de la cicatrización proporcionando una atmósfera de humedad.

3. Razones estéticas, tanto para proteger al paciente de las miradas de otros como para prevenir que el paciente sea turbado por la herida

4. Inmovilización y posición de la herida para una velocidad de cicatrización más alta o para prevenir la deformidad.

5. Reducción del dolor excluyendo el aire de las terminaciones nerviosas

6. Aplicación de productos químicos para alimentar las células que crecen; desprender y destruir el tejido muerto, o matar a los organismos infectivos.

7. Reducción del hedor por prevención de la circulación del aire o incorporando materiales absorbentes.

8. Compresión para prevenir la formación de un hematoma o una cicatriz hipertrófica.

Siempre existe al menos una de estas razones para que la herida deba ser cubierta.

Ventaja de no poner apósito

1. Posibilita una mejor observación. Es es particularmente importante en los injertos de piel, conde las condiciones del injerto necesitan un control cuidadoso.

2. Posibilitar un lavado normal de la herida, aunque la herida no restregarse nunca y debe secarse mediante golpecitos con una torunda.

3. las cintas adhesivas pueden causar alergia, la herida puede mantenerse seca, reduciendo el crecimiento bacteriano y dejando la herida destapada es más barato que un apósito.

4. El paciente se acostumbra a la señal de la herida y se la puede autocuidar.

Propiedades de los apósitos

1. Absorción del exudado de la herida. La intención de poner un apósito se debe a que éste debe absorber el exudado fuera del contacto con la superficie de la herida. Esto reduce la maceración y elimina la sangre y el suero que podría actuar como medio adecuado de crecimiento bacteriano.

2. Protección de las heridas: los apósitos protegen la parte lesionada de agresiones posteriores, así como de cualquier tirón de las suturas, fricción de las sábanas, suciedad o agentes patógenos que penetran desde le ambiente exterior.

3. Asepsia: esta puede mantenerse con un apósito cerrado al que se le puede añadir antisépticos; éstos actúan continuamente mientras el apósito permanezca en su lugar.

4. Compresión de la herida: el apósito reducirá la superficie de hemorragia, por ejemplo a que sigue a la eliminación de la piel.

5. Inmovilización y fijación: esta tiende a reducir el dolor y la angustia especialmente con la tos. La inmovilización también minimiza la extensión de la infección a través de los tejidos no infectados alrededor de la herida.

6. Comodidad: después de la cirugía la comodidad es de una importancia primordial. Los apósitos flexibles incrementan la comodidad, pero los rígidos con exudados secos y fijados con esparadrapo irritan la herida o la comprimen. Los apósitos oclusivos reducirán el dolor de la herida de gran superficie al excluir las terminaciones nerviosas del aire.

7. Los objetivos estéticos: el apósito indica que la herida está presente y previene a las personas para no agredir en esta parte del cuerpo. La herida en su estado más grave está también tapada a la vista del paciente.

Cuándo levantar el apósito

Los apósitos no deberían quitarse hasta que la herida no estuviese cicatrizada, excepto en las siguientes circunstancias:

1. Para eliminar las suturas de la piel

2. Donde hay una supuración que es empapada por el apósito.

3. Si la herida despide mal olor.

4. Donde hay tumefacción o inflamación alrededor de la herida.

5. Dolor prolongado y sensibilidad al tocar

6. Cualquier aumento inexplicable de la temperatura del paciente.

Cuando se levanta un apósito a menudo se utilizan lociones limpiadoras que pueden causar lesión o retraso de la cicatrización. Por ejemplo mientras que los antisépticos pueden ser activos contra las bacterias, pueden ser también tóxicos para algunas células humanas que están creciendo. Por otra parte en algunos apósitos adherentes se eliminan células superficiales con el material del apósito, muertas por los productos químicos o simplemente resecas. Los apósitos se deberán de lavar con la mínima alteración de la herida que cicatriza.

Procedimiento para cambiar el apósito

1. Material:

• Carro de curas o partes limpias para sostener el equipo

• Paquete de curas estéril

• Un equipo estéril adicional, con tijeras, instrumental para quitar puntos, pinzas de disección, guantes estériles, gasas, algodón.

• Material estéril para cubrir el apósito

• Solución salina estéril para la limpieza de la herida.

• Una cubierta adhesiva para asegurar el apósito, tijeras no estériles y vendajes si fuera necesario.

2. Procedimiento:

El equipo se dispone de forma que no sea necesario pasar los apósitos contaminados sobre el campo estéril. En general el viejo apósito se quita con pinzas estériles y se deja caer en el recipiente indicado. Las pinzas se desechan. A continuación se lava la herida don un desinfectante. Reglas para el lavado de las heridas:

• Cada torunda se usa una sola vez, limpiando la herida desde la parte superior hasta el fondo de la misma y descartando a continuación la torunda. La parte más limpia de la herida está arriba, sitio en el que hay menos secreciones.

• Después de lavar la herida hay que lavar al zona circundantes, hasta cubrir una superficie con un diámetro de 5 cm aproximadamente. La herida es la zona más limpia, la zona circundante contiene gérmenes.

• Cuando no se usan guantes estériles, hay que conservar las puntas de las pinzas hacia abajo. Las manos que no están cubiertas con guantes, contaminan las asas de las pinzas y las soluciones corren hacia las asas, si las puntas están hacia arriba. Si a continuación se ponen las puntas hacia abajo, la solución contaminada corre hacia las puntas, con lo que contaminará todo el instrumental.

• No poner torundas contaminadas en zonas estériles

• Si el apósito está pegado a la superficie de la herida es útil verter un poco de solución salina para despegarlo. La humedad ayudará a la liberación de la adhesión sin lesionar la superficie de la herida.

• La limpieza de la herida se hace con esponjas, gasas o algodón humedecidos con solución salina mediante la ayuda de unas pinzas. Se puede hacer una limpieza más suave con los dedos llevando unos guantes estériles.

• No se debe hacer ningún intento de eliminar cualquier costra dura, ya que esto puede arrancar el epitelio renovado. Los tejidos necróticos deben eliminarse con tijera.

• para las heridas más difíciles es necesario una irrigación mediante el uso de jeringas y una presión suave que arrastre el material perdido, que es recogido en una batea.

• El secado se realiza sin un presión indebida y usando las gasas una solo vez. Cualquier material que se contamine debe ser desechado y hay que usar uno nuevo.

El nuevo apósito estéril se coloca sobre la herida con pinzas estériles. Debe dejarse caer en vez de deslizarse sobre la piel, para que no lleve el centro de la herida gérmenes de la zona circundante y también para evitar una lesión mecánica de la herida. Cuando se emplea apósitos húmedos se mojan en la solución prescrita se exprimen con unas pinzas hemostáticas y se aplican sobre la herida. Los apósitos pueden fijarse con tela adhesiva, con tela elástica, tela impermeable, tiras adhesivas, fijadores, vendas o cinta plástica. Para el paciente alérgico a la tira adhesiva es aconsejable algún otro tipo de vendaje.

Cuando se va a aplicar un apósito con tira adhesiva es útil aplicar tintura de benzoina para proteger el epitelio superficial. La tela adhesiva puede despegarse con facilidad usando un solvente como la acetona, para aflojar el pegamento.

El paciente se siente más cómodo cuando se le cambia el apósito. Si se le ha varado el tipo de apósito se debe explicar al paciente lo que puede pasar con el nuevo, por ejemplo si se puede lavar o si el vendaje puede quitarse al lavarse.

INFILTRACIONES

Inclusión o acumulación de un tejido de una sustancia extraña a él y el estado consecutivo.

Clasificación

1. Patologías: de contenido líquido celular

2. Terapéuticas o no patológicas:

• Según localización:

• Articulares o paracentesis

• No articulares (subcutáneas, intradérmicas)

• Según su función:

• Exploratoria

• Descompresiva: se saca parte del contenido líquido de una articulación

• Farmacológica: es la más usada

Características del líquido sinovial

De apariencia espesa, viscosa, forma de coágulos, examen al microcopio, bacteriológico, estudios inmunológicos, factor reumatoideo, nivel de glucosa contenido proteico total, pH.

El líquido normal se caracteriza por color claro-amarillo, viscoso, no tiene coágulos ni cristales, es estéril, test negativo, complemento normal, glucosa igual o menor que en sangre, bajo contenido proteico, alcalino.

Líquido patológico: de borroso a opaco, de verde amarillo a gris, viscosidad decreciente o acuosa, coágulos permanentes, débil coagulación “a frag”, existen cristales y células, no estéril, test positivo.

Indicaciones de la paracentesis articular

1. Paracentesis exploratoria: para la toma de líquido articular (sinovial) con fines analíticos, que pueden ser:

• Citológicos

• Bacteriológicos

• Sexológicos

• Inmunológicos

2. Paracentesis descompresiva: la paracentesis curativa en función de la descompresiva, está indicada en todas las tumefacciones articulares serosas cuando existe el peligro de provocar una pseudo-artrosis por hiperdistensión de la cápsula articular y de los ligamentos:

• Bursitis de H.V.

• Bursitis de calcáneo.

• Bursitis gotosas.

• Tenosinovitis de los extensores del pie

• Tenosinovitis de los dedos del pie

• Paratendinitis del tendón de Aquiles.

3. Paracentesis curativa: bajo forma de inyección intraarticular de corticoides (muy frecuentemente asociada a la paracentesis descompresiva e indicada en idénticos casos que esta).

Indicaciones de paracentesis articular en podología

1. Metatarsalgias:

• Síndrome de insuficiencia de algún meta, acompañado de dolor y/o hiperqueratosis con o sin bursitis

• Síndrome de la luxación congénita de los dedos

• Neuroma de Morton

• Hundimiento metatarsal

2. Proceso del tendón de Aquiles:

• Aquileitis

• Bursitis pre Aquileas

• Bursitis retro aquileas

3. Procesos y síndromes dolorosos de tobillo:

• Esquinces y distensiones de tobillo a distintos niveles

• Síndrome del seno del tarso

Después de las Metatarsalgias y las találgias son las que con más frecuencia requieren infiltraciones.

4. Procesos patológicos de calcáneo:

• Bursitis de calcáneo

• Espolón de calcáneo inferior

• Exostosis de haglund

5. Bursitis de distinta localización:

• Bursitis de H.V.

• Bursitis de V varus

• Bursitis gotosa

• Bursitis e higromas en los dedos consecutivos o aleatorios en su alineación (dedos en garra o en martillo)

6. Procesos dolorosos por malformación biomecánica:

• Pie plano

• Pie cavo

• Pie valgo/varo

7. Otros procesos dolorosos: exóstosis de cola de astrágalo (találgia posterior)

Preparados más usados

Son los derivados de la cortisona, corticoesteroides, dentro de la cual está la - metasona.

A menor dosis mayor efecto antiinflamatorio se consigue. La formación de microcristales es mínima y son planos, por lo tanto, erosionan menos la articulación, realizando un efecto antiinflamatorio óptimo. Reduce los edemas y tiene un efecto analgésico.

Se tolera bien en tratamientos prolongados, manteniendo su eficacia en esos tratamientos.

Comercialmente es Celestone Cronodose®

Favorece la maduración de los órganos

Dosificación de corticoides y anestésicos

Condicionado por el tipo de articulación, con el cuadro doloroso y la patología, con la administración de otros medicamentos antiinflamatorios, con la periodicidad de las infiltraciones, con el estado general del individuo.

• Tobillo: 1cc (-metasona) + 2'5cc mepivacaína

• ASA, MTT, seno del tarso: 0'5 cc- 1 cc (-metasona) + 1- 3 cc mepivacaína

• Interfalágica: 0'25- 0'5 cc -metasona + 1- 2 cc mepivacaína

• Espolón calcáneo: 1-1'5 cc -metasona + 2'5- 4 cc mepivacaína

Periodicidad en la administración de infiltraciones

No existe un acuerdo en cuanto a su periodicidad. Cuantas menos infiltraciones mejor, y tampoco la administración debe ser el primer punto del tratamiento.

Al cabo de una semana de la primera infiltración, se revisa, comprobando que no se ha derivado ninguna complicación o efecto indeseable (infección, efecto doloroso aumentado)

Se comprueba la evolución del cuadro. Si ha remitido el cuadro doloroso parcialmente o no ha remitido, segunda infiltración a la semana. Se revisará transcurrida una semana después de la segunda, para valorar que no ha aparecido ninguna complicación. Si no reduce el dolor a las dos semanas, se tomaría un margen de 15 a 20 días para poder infiltrar por tercera vez (30 ó 40 días después de la primera). La cuarta se realiza entre 3 y 6 meses después de la primera.

Nunca deberá de sobrepasar de las seis infiltraciones en un año.

Los corticoides se presentan como cristales, los cuales actúan como cuerpos extraños y provocan sinovitis. La mayoría de las infiltraciones son periarticulares, por ello se pueden administrar a la segunda semana.

Contraindicaciones de la infiltración

1. Sospecha de artritis de origen bacteriano

• TBC

• Gonorrea

• Artritis estreptocócica y/o estaphilocócica

2. Procesos infecciosos derivados de otros géneros

3. Ausencia de asepsia

4. Trastornos de la coagulación sanguínea

5. En pacientes sometidos a tratamientos con anticoagulantes

6. Diabetes Mellitus

Administración de la infiltración

1. Preparación del paciente:

• Tranquilizarlo

• Limpiado del pie

• Pintado quirúrgico

• Medio más aséptico que una sala de quiropodia

2. Preparación del profesional:

• Lavado de las manos

• Guantes y mascarilla estériles

3. Material necesario:

• Materia fungible: jeringa de 5 cm3, agujas 12/0'6, aguja pediátrica 0'7 y 25 ó 30

• Gasas

• Corticoide

• Venda cohesiva

• Descargas

4. Consideraciones:

• Localizar el punto de abordaje

• Abordaje en el sentido de la articulación

• Administración inmediatamente después de prepararla

• La localización viene determinada por la zona dolorosa

• Anestesia con cloroetilo

• Soltar un cordón anestésico que forme una pápula y se esperan 5 minutos. Se suelta el cordón después de aspirar

• En articulaciones de los dedos se aconseja su estiramiento

• La retirada de la aguja ha de ser enérgica para no producir daños

• Una vez retirada masaje en la zona

• Proteger la articulación con una descarga

• Si por el catéter fluye material purulento se retira la infiltración

• A nivel interfalágico y metatarso-falángico, la técnica se basa en realizar un estiramiento del radio y se penetra hasta llegar a la articulación (0'5- 1 cm). El paciente se encuentra en decúbito supino o en sedestación con el pie colgando

• En el talón el abordaje es lateral (zona medial o peroneal). El abordaje plantar in situ en la zona dolorosa. El abordaje medial o lateral es debajo de los maléolos.

• Hacemos rayos-X

• Bursitis según localización

• En juanete y dedo en martillo es in situ

• Es una técnica no cruenta, efectiva, sin riesgos, siempre que haya impotencia funcional.

HEMOSTASIA

Definición: “cese del flujo sanguíneo que puede producirse espontáneamente o por procedimiento artificial”.

Hemorragias

Es la salida del contenido hemático fuera de su contenido fisiológico, por varios factores:

• Lesión del vaso: por traumatismo o degeneración

• Alteración de la permeabilidad del vaso

1. Según localización:

• Externas: cuando el contenido sale fuera del organismo

• Internas: el contenido queda en el interior del organismo, en una cavidad preexistente o no. Puede ser

• cavitarias exteriorizables (cavidad abierta al exterior)

• cavitarias no exteriorizables (a nivel del peritoneo)

• de carácter intersticial (filtran a través de los tejidos y se acumulan en ellos

2. Según su cuantía:

• leve: inferior a 500 ml

• Grave: de 500-1500 ml

• Muy grave: 1500-3000 ml

• Mortal: más de 3000 ml

3. Según el tiempo:

• Agudas

• Crónicas

• Recidivantes

4. Según origen:

• Arteriales: sangre roja y sale con cada latido

• Venosa: es más oscura y sale de forma homogénea

5. Según etiología:

• Por dexis: rotura de un vaso

• Por diéresis: por un corte quirúrgico

• Por diapédesis: por un aumento de la permeabilidad en el vaso

• Por diabrosis: proceso degenerativo en la pared del vaso

El tratamiento de la hemorragia viene dado por la hemostasia, de forma fisiológica:

• A instancias del sistema nervioso reflejo se produce una vasoconstricción (oclusión y enlentecimiento del flujo sanguineo).

• De carácter hemodinámica, disminución de la presión sanguinea y pérdida de la fuerza del flujo sanguíneo.

• Fenómenos titulares: liberación del colágeno que actúa como factor que favorece la precipitación plaquetaria =>coágulo. Se forma un coágulo de fibrina, gracias a los factores de coagulación del plasma.

Técnicas de hemostasia quirúrgica

1. Indicaciones: evitar el sangrado por el efecto del campo (reducción de visión, limita las técnicas)

2. Las técnicas pueden ser:

• Procedimientos físicos:

• Mecánicas:

• A nivel del foco hemático: presión directa sobre el foco con una compresa, de tipo digital (muy efectiva, de 3 a 4 minutos, directamente en el foco). Presión circunferencial interna (a nivel de varices esofágicas, pinza hemostática)

• Presión a distancia del foco: torniquete en sentido proximal. No se puede usar como norma. No más de 2 horas. Si se pasa del tiempo se suelta para que sangre.

• Térmicos:

• Electrocoagulación por láser: corte y disección de tejidos y hemostasia de focos sangrantes directos.

• Bisturí eléctrico o diatérmia eléctrica

• Procedimientos químicos:

• Vitamina K

• Calcio

• Cera de hueso (hemorragias óseas)

• Fibrina

• Esponja de colágeno

• Percloruro de hierro

• Nitrato de plata

• Agua oxigenada

• Espongostán (Apósito con fibrina)

Hemostáticos podológicos

1. Percloruro de hierro: es cáustico (no utilizar en diabéticos de alto riesgo). Puede producir una vasodilatación local 8efecto rebote). Solución alcohólica al 30%.

2. Nitrato de plata: (cáustico) no se utiliza como hemostasia en podología.; deja quemaduras de color oscuro de no mal pronóstico.

3. Agua oxigenada: de efecto limitado. Con una presión continua se puede conseguir una hemostasia

4. Espongostán: es una gasa con un mayado de fibrina. Se suele utilizar en los procedimientos quirúrgicos. Provoca la absorción del sangrado; se utiliza en caso de contraindicación de los anteriores.

Hemostasia mecánica en podología

1. A nivel de un pie completo: a través de un vendaje de distal a proximal (elásticos) acabando en la zona media de la pierna. Se coloca un manguito de presión por encima de los maléolos y de la venda, inflando hasta 150-200 mmHg. Se retira el vendaje de los dedos, hasta llegar al manguito. El tiempo máximo está entre 1hora 15 minutos y 1 hora 30 minutos. Una vez pasado el tiempo, se va soltando presión del manguito, 20 mmHg cada media hora. Se suelta completamente o colocamos primero un segundo manguito por encima de la rodilla, a continuación soltamos el primer manguito y mantenemos el segundo.

2. Troncular del dedo:

• Por barrido: con una gasa se envuelve el dedo. Se colocan en extremo del compresor en la zona distal, realizamos vendajes circulares con este hasta llegar a la raíz del dedo. Se tira del extremo inicial, manteniendo dos vueltas, cogemos con un mosquito y camplamos, tiramos de la gasa y cubrimos la cinta.

• Directa: con una gasa en la raíz del dedo, dando dos vueltas y camplamos.

La de barrido produce ausencia de sangrado.

3. Digital: estirazando y comprimiendo una zona determinada, al manipular hace un barrido de esa zona. A nivel superficial. Por compresión y separación de bordes o por compresión (pellizcamiento).

Las más usadas son las tronculares (barrido), también la de pié completo con un manguito (barrido)

Las complicaciones pueden ser:

• Necrosis

• Compresiones de raíces nerviosas. Parálisis, paresia, dolor (trastornos neurológicos).

VERRUGAS PLANTARES

Hoy en día forma parte de la patología podológica. La frecuencia en el número de verrugas plantares a aumentado en los últimos años. Los individuos no son particularmente concretos como antes, lo estereotipos han cambiado no sólo en niños, también en los adultos y jóvenes.

Papiloma: “verruga a nivel de las mucosas”.

Concepto

Proceso neoplásico, benigno y local, a nivel de la piel, proliferativo, arborescente, de consistencia dura o blanda, que se recubre de hiperqueratosis. La textura puede ser blanca debido a la localización interdigital. Se encuentra muy vascularizado (es sangrante). Son generalmente dolorosos, va a depender de la proliferación y de la localización.

Si la proliferación es endofítica, progresan en profundidad, comprimiendo terminaciones nerviosas. Son tumoraciones con su propia vascularización y se confunden mucho con helomas neurovasculares.

Etiología

Se han descrito muchos factores etiológicos en el desarrollo de las verrugas plantares. Son lesiones de origen infeccioso, el agente infiltrante es un virus de ADN “paporavirus”. No es exclusivamente el único, ya que se van a encontrar distintas variaciones séricas dentro de este género, por lo que encontraremos distintas verrugas.

Se han hablado de agentes patológicos (stress, agitación) como los desencadenantes.

Los factores de riesgo son:

• Zonas de carga

• Zona de roce o presión

• Pieles expuestas a la humedad

La piel ha de tener fisuras, heridas para que el microorganismo penetre.

El período de incubación es de 1-4 meses. En el verano se está más expuesto; en octubre noviembre se aumenta el número de casos. Hoy en día este factor tiempo es arbitrario ya que la gente va al gimnasio todo el año.

Fuera del pie, se puede localizar en:

• Manos, verrugas periungueales y Subungueales

• Mucosas: muy frecuentes

Clínica

De forma arborescente, dolorosas y al deslaminado sangran. Hay distintos tipos de verrugas:

1. Verrugas plantares de tipo endofítico o profundas: son lesiones de carácter aislado, muy dolorosas. Las encontramos en zonas de carga y presión. Superficialmente están cubiertas por hiperqueratosis.

Antes de un diagnóstico de la verruga plantar, se deslamina la superficie para comprobar la “coliflor”. Son lesiones con dolor intenso nada mas pisar por la mañana (dolor matutino); duelen al pellizcarse más que a la presión. Su vascularización es en sentido vertical (a diferencia de los helomas), con un sangrado de manera puntual.

2. Verrugas plantares en mosaico: son proliferativas, emergiendo más hacia la superficie, no siendo tan profundas. Inicialmente encontramos una lesión más grande.

La transmisión es de un agente infiltrante; en un segundo estadio la transmisión es por vía linfática o por autoinoculación (a través de lavado, roces, presiones).

En individuos inmunodeprimidos la posibilidad de desarrollar verrugas es alta.

Clasificación de verrugas plantares según localización

1. Periungueales: (indoloras)

2. Subungueales: (indoloras) son de tipo proliferativo, creciendo hacia el exterior. Desde la periferia se pueden invadir debajo de la uña.

3. Verrugas interdigitales: de aspecto macerado, hay escasa ventilación, pudiendo ser dolorosas indoloras, según la cara de roce.

Diagnóstico diferencial

En una verruga plantar existe una interrupción de la distribución normal de las líneas de la piel. Deslaminamos la hiperqueratosis y en tejidos más profundos es más claro, hay un halo periférico que encapsula la región verrugada. Tiene un aspecto arborescente, papilas verrugosas, la vascularización es en sentido vertical, empieza a sangrar de forma puntiforme. En los helomas el sangrado es más en sábana.

El nitrato de plata y el ácido nítrico pueden servir como elementos diferenciadores. A las 48 horas lo apreciamos en la cauterización, los punteados, etc…

Ambas lesiones duelen, siendo de forma matutina las verrugas plantares y el heloma nada más apoyar el pie y aumenta con la deambulación.

Al pellizco el dolor es más intenso en una verruga plantar (no es un elemento diferenciador). Hay lesiones superficiales (planas) que no duelen tanto.

La edad es diferenciadora, en adolescentes y adultos jóvenes (entre 11-25 años).

Las verrugas plantares salen más en zonas de carga, ya que la piel no está ahí tan íntegra como en las zonas de no carga.

Los antecedentes sirven como referencia (actividad deportiva, HH, etc…).

Tratamiento

Como objetivo general es curar la lesión con el mínimo dolor sin dejar secuelas y en el menor tiempo posible.

1. Físico:

• Crioterapia:

• Protóxido de nitrógeno seco: a través de una pistola que se aplica en la zona, tras deslaminarla, directamente con la punta de plata. Cuando la pistola se adhiera, se empieza a controlar el tiempo (45 a 60 segundos según tolerancia al dolor). Se realizan sesiones con intervalo de una semana. En la segunda sesión se deslamina la zona, se establece un medio para favorecer el frío (agua, gel).

• Ventajas: no deja limitaciones, no requiere vendaje ni tratamiento local, de fácil aplicación, no es muy dolorosa, no deja grandes secuelas.

• Inconvenientes: dotación mayor (pistola, bombona de protóxido), no aplicar sobre superficies acras (de poco tejido subcutáneo o blando), coste técnico elevado.

• Nieve carbónica: dióxido de carbono sobre pistola

• Nitrógeno líquido: a través de una torunda sobre la lesión, produciendo una quemadura por frío.

• Histofister: bote con torundas, las cuales están frías. De aplicación directa.

• Calor:

• Electrocoagulación o bisturí eléctrico: aplicación de una fuente de calor incandescente directamente sobre la lesión. El paso de una corriente alterna de alta frecuencia a través de la piel, crea una resistencia que produce un calentamiento intenso y una quemadura. Provoca una necrosis del tejido. La aplicación es rápida (un toque), efecto hemostático y aséptico, es dolorosa. Si es extensa, se aplicará anestesia previa. Provoca un enrojecimiento que evoluciona a ampolla, si no sobrepasamos los límites del tejido verrugoso, la ampolla se rompe y la ulceración cicatriza sin secuelas. Si pasamos de los límites verrugosos provocamos una úlcera la cual puede desencadenar un queloide en la cicatrización. No es muy empleado en podología.

• Ventajas: muy eficaz

• Inconvenientes: muy traumático, difícil de controlar, mayor inversión y dotación, no se usa sobre zonas nerviosas o tendinosas.

• Radioterapia: eliminación con radiaciones ionizantes. Es indoloro. Elevado riesgo de producir radiodermitis (proceso inflamatorio que evoluciona a úlceras tórpidas). Se emplean dosis menores a 900 rads. Se aplican dosis de 300 rads a intervalos de 15 días, entre aplicaciones. Hay que plomar la superficie periférica. No se usa.

2. Químicos: son de aplicación tópica, no se requiere de elementos técnicos de envergadura. Todas las técnicas se basan en la aplicación directa sobre la lesión, protegiendo la periferia. Puede encontrarse productor inocuos hasta los altamente agresivos.

• Alcalinos o bases: son altamente agresivos, ya que queman mucho. Son productos en desuso, ya que producen úlceras de envergadura.

• Hidróxido de potasio

• Hidróxido de sodio

• Ácidos:

• Ácido salicílico: se presenta en forma de crema (vaselina salicílica a concentración de 30-80-90%). Se utiliza para desbridar uñas onicomicóticas. Se asocia a ácido láctico y coloidón (medio que permite que el preparado se una mejor y que no se volatilice). La aplicación es a través de un ¿isopo? . Hay que cubrir la lesión verrugosa; se espera a que cambie la coloración (coloidón) hasta opaco. El cabo de 5 minutos cubrimos y colocaremos una descarga. Revisaremos a las 48 horas. Se aplica durante 15- 20 días, en días alternos. Es de fácil aplicación, no es dolorosa siendo el tiempo de tratamiento largo. Se describen se describen resistencias. Entre una aplicación y otra, se limpia con suero o jabón y se deslamina los restos necróticos de la anterior aplicación (en la segunda aplicación hay que deslaminar más en profundidad).

• Ácido pialunórico: a concentración del 40ó 60% en forma de pomadas. Es más agresivo, siendo de una aplicación semanal. Están descritas una par de aplicaciones.

• Ácido monocloracético y tricloracético: en forma de cristales, cremas o líquidos (cristal en su forma natural). Son de los más enérgicos y agresivos. Con una espátula se coge el cristal y lo recubrimos con vaselina. Estos se licuan, por tanto hay que proteger con un fieltro la periferia. Al cabo de unas horas se produce un dolor intenso de cierta intensidad, que llega a hacerse muy fuerte al cabo de 8-10 horas (dependiendo de la cantidad). Para aliviar el dolor se debe acudir a las 48 horas. Se aprecia una quemadura que se manifiesta con un abceso o una ampolla. El dolor cuando desbridamos mejora. Es muy eficaz y rápido (una sola aplicación).

Haciéndose curas con betadine se elimina la verruga rápidamente. En la primera cura, a las 48 horas, se aplica pomada enzimática para eliminar restos necróticos y favorecer el tejido de granulación.

Como inconvenientes: dolor a las 8-10 horas y en el desbridamiento (se puede aliviar con un bloqueo nervioso, o con un anestésico de barrido). Analgésia con Nolotil® o analgésicos más potentes.

Este tratamiento se usa en personas jóvenes. Al cabo de una semana se valora si es necesario una segunda aplicación.

• Ácido nítrico: se encuentra en forma líquida y protegido de la luz. Se volatiliza en el medio externo. La aplicación es con una torunda durante 30-45 segundos, aplicándose cada 3-4 días (una por cada semana). La lesión se encuentra después con una coloración blanco amarillenta, la cual, se deslamina y observamos si quedan restos. Las aplicaciones son durante un par de semanas.

• Cantaridina: vesicante importante, en forma líquida. Se le asocia un coloidón. Se encuentra unida al ácido salicílico y al podofilino en forma de fórmula magistral (concentración del 1%, ácido salicílico al 30%, podofilino al 5% coloidón concentración superior para 2 ml). Las aplicaciones son similares a las comentadas. Una o dos gotas y se revisa a las 48 horas. No suele ser doloroso. Si existe reacción inflamatoria damos la posibilidad a que seque. Si quedan restos, nueva aplicación. Bloqueo nervioso y desbridamiento en profundidad (quirúrgico y amplio). Es un método válido.

• Podofilino: es un citostático que se puede preparar en solución alcohólica y al 25% con cantaridita. Se aplica, de forma exclusiva, durante 20 minutos; después se realiza un lavado con suero fisiológico. Podofilino toxina al 5%! Wartec. Dos aplicaciones al día durante una semana.

• Fenol al 5%: es un cáustico, que se aplica de forma directa.

3. Farmacológicos:

• Oral:

• Lisocina: antiviriásico en forma de comprimidos de 100 y 250 mg. Dosis: 1 ó 2 comprimidos dos veces al días (300mg adultos y 150 mg en niños)

• Rovase: antiviral como comprimidos o supositorios (100 ó 200 mg). Dosis igual a la lisocina.

• Difur: en procesos deficitarios de linfocitos T. Un comprimido media hora antes de cada comida. Es poco fiable.

• Parenterales:

• Vitamina A

• Interferón: administración intralesional.

• Bleomicina: es un citostático. Se administra con medios de protección (guantes, gafas, et…). Se encuentra en forma de polvo con un disolvente (suero fisiológico). De aplicación intralesional, preparado de 15 mgr, no usamos más de 1cm3 (en jeringa). Es muy dolorosa, así que es recomendable la anestesia anterior o la administración conjunta con la bleomicina. Las primeras duelen pero las siguientes no. Es muy activa.

• Ventajas: muy activas, el individuo hace vida normal (limita un poco la inflamación). Se revisa a los 30 días. Observamos una costra indolora, que al deslaminar no quedan restos. A veces a las 24-48 horas se puede producir una ampolla con sangre, siendo de buen pronóstico, y duele durante los 3- 5 primeros días.

• Inconvenientes: es un citostático (citotóxico). De administración cautelosa.

4. Autoterapia: extraer sangre al paciente y administración intralesional.

5. Tratamiento quirúrgico: no es el más aconsejable como primera elección. Es cruento, limita más al paciente, puede dejarle secuelas (queloides, hiperqueratosis).

Existe la necesidad de hacer preparación quirúrgica, anestesia de campo o bloqueo nervioso. Se realizan dos incisiones:

• En forma de ojal (se sutura)

• A modo de enucleación (cierre por segunda intención).

A las 48 horas hay tejido de granulación. Realizar curas secas cada 2-3 días y entre 7-9 días se retiran los puntos.

Es cómoda la hemostasia (digital si es plantar) si es a nivel del dedo se realiza hemostasia de barrido.

6. Tratamiento psicológico.

7. Láser y ultrasonidos.

CUIDADO DE LAS HERIDAS

Curas son aquellas manipulaciones y procedimientos encaminados a la recuperación de un tejido lesionado. Hay tendencia a la no manipulación de la herida para favorecer las condiciones naturales.

Existen varias formas de cicatrización de la herida de manera natural:

- En primer lugar hay un proceso inicial de inflamación en contra de la herida, favorecido por una vasoconstricción y una vasodilatación hasta que se forma un coágulo de fibrina, que se reabsorbe posteriormente.

- A continuación, en una segunda fase, hay una reparación con una proliferación masiva de tejido, gracias a los fibroblastos que hacen posible el relleno de la herida.

- En una tercera y última fase (de remodelación), se parte de un tejido granular instaurado que evoluciona en calidad. Hay recuperación de las condiciones naturales del tejido.

Factores que alteran el proceso de cicatrización

• Infección: es lo que más infiere en la cicatrización de la herida

• Edad

• Localización

• Cuantía de la herida

Cuidados de la herida (materiales)

1. Instrumental:

• De corte: bisturí y tijeras

• De sostén: pinzas de disección y portaagujas

2. Material fungible:

• Gasas normales y no adherentes

• Vendas ordinarias y cohesivas

• Esparadrapo hipoalérgico

• Guantes

• Jeringas y agujas

• Suturas

• Tiras de aproximación

• Campos de trabajo.

Preparación de la herida

Lo primero es la valoración de la herida, para establecer: profundidad, estado natural (si presenta contaminación, restos orgánicos o inorgánicos), tiempo en que lleva la herida de evolución, y si se ha llevado a cabo alguna actuación.

1. Tipos de heridas:

• Herida quirúrgica o aséptica: después de su producción se trata

• Herida quirúrgica pero no se realiza actuación

• Herida traumática (herida contaminada, si trascurre más de 8 horas se considerará contaminada)

2. Preparación de la herida: limpieza con anestesia (si hay que desbridar, es grande, etc…). Anestesia a nivel de campo o por bloqueo nervioso. Una limpieza simple se realiza con solución salina (suero fisiológico). Si existen secreciones o esfácelos, con una torunda, ayudándonos con el bisturí, limpiaremos en forma de arrastre a presión.

Si no se encuentran muy contaminadas, si hay pérdida de sustancia, se usa la técnica de Friedrich, que es un desbridamiento de los bordes de la herida. Dejamos los bordes limpios y sangrantes. Si la pérdida de sustancia es importante y los laterales están separados, vaciamiento del tejido subyacente (del graso) para que los extremos superiores permitan suturar.

Pautas de las técnicas de curas

• Hosbley (1982) observa que los ratones lamen sus heridas. Sin la saliva las heridas tardaban más en curar. En la saliva existen elementos que favorecen la cicatrización. El ambiente húmedo es bueno, al igual que el caliente. Los microorganismos también crecen de manera más favorable en este ambiente.

• Sobre heridas quirúrgicas (no infectadas), en zonas limpias, el tratamiento inicial es de curas secas, salvo que sean por quemaduras.

• Cuando existen heridas con mucho exudados o tejido necrótico, inicialmente hasta que veamos que la zona no está infectada, curas húmedas y cuando estas no dan resultado, curas secas.

• Los apósitos que no se pegan a la herida, son útiles para heridas que sangran ligeramente. Si al retirar existen adherencias, se humedece has que los retiremos con el menor traumatismo posible.

• Los antisépticos secan las heridas y queman el tejido de granulación, retardando la proliferación, que puede favorecer la cura húmeda. A veces conviene evitar los microorganismos, aunque retrasen la cicatrización.

• Cobertura de la herida: las heridas abiertas hay que cubrirlas. Una herida cubierta se airea y cierra antes. No cubrir si la herida es limpia, al igual que el ambiente. Se está contaminado, cubrirla.

Drenaje

En podología, mencionar las gasas orilladas, que son filamentos de 1-2 cm de ancho, y sirven como vehículo para evacuar los contenidos líquidos o serosos de cavidades, etc… Solo se introducen, no taponar.

También en conducto de goma que sirve como conducto para drenar el contenido de intervenciones. Si existe exudados se pueden eliminar por las gasas o la goma.

ÚLCERAS

Es una solución de continuidad con pérdida de sustancia por un proceso necrótico de escasa o nula tendencia a la cicatrización.

El pie es un segmento susceptible de procesos ulcerosos, por ser un lugar distal donde el campo vascular puede ser insuficiente y puede deteriorarse. Es una zona expuesta a roces y presión, cuya función es cargar y deambular. La exposición a roces y presiones se debe al suelo, existiendo un componente infeccioso mayor que en otras zonas.

Tipos de úlceras en el pie

1. Por decúbito (por presión): se produce donde existe escasa amortiguación por el poco tejido adiposo o por la deficiente movilidad (individuos inmovilizados). Hay que alternar las zonas de carga. La zona que se ve más afectada en el pie es el talón. Si realizamos cambios posturales, estaremos previniendo la úlcera, pero pueden aparecer en maléolos u otras zonas.

No se suelen encontrar en clínica, salvo que se encuentren encamados.

Son lesiones necróticas y desvitalizadas. Pueden ir desde el estadío inicial (zona enrojecida con aumento de temperatura), hasta un estadío más avanzado (tejido necrótico con manifestaciones microbianas como exudados de gérmenes anaerobios, mal olor, etc..).

Las úlceras cronificadas son menos dolorosas. La progresión puede ser importante, hasta el punto de que podemos ver el calcáneo.

El tratamiento es quirúrgico (desbridamiento, limpieza y cura oclusiva). Hay que evitar los factores de riesgo (higiene, cambios posturales, aumentar el factor circulatorio con masajes, electroterápia).

El estadío último es la amputación, siendo uno intermedio que es el intentar el injerto.

2. Ulcera diabética (más frecuente): es por un trastorno metabólico por una enfermedad de carácter sistémico. Las manifestaciones son vasculares y neuropáticas (favorecen en diabetes de evolución prolongada los procesos infecciosos).

La conclusión última es la poca tendencia a la cicatrización y la amputación.

Pie diabético

1. Componente angiopático. Angiopatía diabética:

• Macroangiopatía:

• Lesiones a nivel de arterias, de los componentes esenciales de esta (calidad de la arteria, íntima).

• Existe claudicación, úlceras, calambres, etc…

• Microangiopatía: lesiones a nivel de pequeños vasos (arteriolas, capilares)

2. Componente neuropático:

• Polineuropatía sensitiva y sistémica.

• Neuropatía asimétrica

• Úlcera neuropática

• Neuropatía de Charcot

• Alteraciones vegetativas simpáticas.

• Edema neuropático.

3. Componente infeccioso:

• Infecciones bacterianas.

• Infecciones micóticas

• Infecciones de úlceras vasculares y neuropáticas.

4. Profilaxis:

• Lesiones de los pies

• Higiene de los pies

• Calzado, medias, calcetines

• Cuidado de las uñas

• Prevención de las isquemias

• Causa de daño en los pies

• Primeros auxilios

5. Tratamiento:

• Contra el componente angiopático:

• Prohibición del tabaco

• Medicamentos vasoactivos y/o hemorreológicos

• Bloqueo simpático

• Cirugía vascular

• Contra el componente neuropático:

• Úlcera neuropática

• Neuropatía de Charcot

• Edema neuropático

• Antidepresivos, hipnóticos y sedantes

• Inhibidores de la aldosa - reductasa.

• Contra el campo infeccioso

• Amputaciones

• Mayores: por encima de las rodillas

• Menores

Componente angiopático

1. Crafford (1976):

• Diabéticos dos veces más propensos a ataques cardíacos

• Diabéticos 5 veces más propensos a arteriopatias periféricas oclusivas

• Diabéticos 17 veces más propensos a un infarto renal

• Diabéticos 25 veces más propensos a la ceguera

2. Berjon-Rufes (1980)

Causas de la muerte en un diabético:

• 70% origen vascular

• 30% no vascular

Neuropatía diabética o úlcera neuropática

Obedece a una lesión neurológica (trastorno en la sensibilidad, parestesia, etc…)

Microscópicamente hay una lesión hiperqueratósica de volumen, con un halo blanquecino, localizado en una zona de presión. Al deslaminar nos encontramos con una piel blanquecina. A poco que evoluciones, se producirá una lesión ulcerosa (hay herida, pérdida de sustancia, etc…). La úlcera evoluciona en profundidad llegando a tejido muscular y hueso.

En los estadios 0, 1, 2 (ya conformado), 3 (hay compromiso infeccioso), 4 (hay sospecha de necrosis y gangrena).

El tratamiento quirúrgico consistirá en el desbridamiento del halo, del tejido blando y gangrena. Se coloca una descarga que puede ser provisional o definitiva, ya que a veces con plantilla es larga la recuperación. Se recomienda el reposo.

Si hay esfácelos y granulomas se deben tomar muestras del exudado para realizar un diagnóstico diferencial. A nivel tópico pomada enzimática y geles hidrocoloides.

Otras lesiones son pigmentadas (pústulas) y se deben a lesiones microangiopáticas (neuropatía diabética de Melón).

Otras lesiones son: necrobions diabeticorum lipoidea y bullosis.

Profilaxis

• Educación y control del paciente por el podólogo

• Cuidado de los pies. Observación y vigilancia diaria

• Normas generales de prevención y tratamiento:

• Callos y durezas (HQ => ulceración => infección)

• Sequedad y grietas (anhidrosis => sequedad)

• Pie de atleta: evitar humedad, correcto lavado y secado; utilización de astringentes.

• Trastorno circulatorio: ejercicio evitando declive y calzado.

• Higiene de los pies: agua templada (control de la temperatura y tiempo menor a 5 minutos), manoplas de felpa y cepillos suaves; jabones no irritables que respeten el manto ácido, secado completo (espacios interdigitales) con uso de polvos desodorantes (óxido de cinc), toalla o secador de pelo (ojo con la temperatura, no recomendado), no usar botellas de agua caliente y/o mantas eléctricas.

• Cuidado de las uñas: no cortar las uñas, si no limarlas (lima de carbón), no limar más del límite de los dedos; ante onicogrifosis u onicomicosis acudir al podólogo. Ante limitación de visión, el corte de las uñas debe hacerlo otra persona. Con HAV, helomas, podólogo y seguimiento.

• Calzado, medias y calcetines: deben cubrir todo el pie, no ser duro ni apretado, ni muy flojo, debe ir sujeto al pie. El zapato o puntiagudo, suela de grosor medio y que amortigüe en el apoyo. En duchas, piscinas o playas, zapato ligero y cerrado (nunca descalzo). Prevención de la isquemia con medias y calcetines de algodón o lana de tamaño adecuado.

Úlceras tróficas

Engloban un conjunto de lesiones ulcerosas presentes en neuritis de tipo periférico (sífilis, talus, etc…). En zonas de roce y presión. Presentan las mismas características que la úlcera neuropática, siendo la diferencia en la localización y la enfermedad sistémica que les acompaña. La primera medida es la de descartar la afectación ósea (rayos X). Luego tratar de controlar la enfermedad neurítica concominante. Desde el punto de vista tópico hay que evitar la sobrecarga de la zona. Desbridamientos, antibióticos, reposo, etc…

Úlceras específicas

Las produce un tipo de enfermedad muy definida (diabetes, sífilis). El nombre se lo da la enfermedad.

Úlceras malignas

Lesiones ulcerosas consecutivas a lesiones no intencionadas (biopsia, tumoración, radiación excesiva). Se caracterizan porque pueden ser superficiales, de aspecto esfaceloso o cubiertas de un tejido granuloso. En algunos casos la lesión puede hacerse profunda y convertirse en una úlcera perforante (se comunica de plantar a dorsal).

Microscópicamente se distingue por un proceso degenerativo a nivel del sistema vascular. Podemos encontrar hemorragias importantes, restos presentes en úlceras malignas con una base tuberculosa, restos de urato debido a una complicación de AV.

Úlceras por fármacos

Se manifiestan por una mala utilización farmacológica. Se debe a extravasaciones al administrar un fármaco, como la glucosa hipertónica (agente citostático), etc..., pero vía intravenosa. Tratamiento tópico.

Si es detectado en la profusión, retirar y aplicar agentes que puedan absorber parte del medicamento, y se puede, abrir y evacuar. Desbridamientos y escisión quirúrgica si llega al cabo del tiempo.

Úlceras infectadas y piógenas

No tienen porque estar asociadas a las demás y se pueden producir por cualquier herida que se prolonga y no evoluciona mal, y además manifiesta secreciones, duelen y está muy enrojecida.

Como tratamiento limpiar con suero fisiológico, toma de muestras para identificar al microorganismo, desbridamiento, cura oclusiva y seguimiento. Antibiótico de amplio espectro.

Úlceras traumáticas

Por roces, traumatismos, irritaciones mecánicas. Pueden producirse en cualquier individuo pudiendo infectarse en ocasiones. Como tratamiento, eliminar causa y tratamiento tópico.

“Las úlceras son una manifestación de una causa local que puede verse agravada por una causa general”

TÉCNICAS DE CIRUGÍA MENOR A NIVEL DE PARTES BLANDAS

La cirugía menor empieza por la disección que es el corte que se produce y separa organizadamente las partes y órganos en que consta el cuerpo. Para la disección necesitaremos:

• Instrumentación: bisturí, hoja de bisturí, tijeras, pinzas de disección, de presión continua (mosquito, kocher), separadores, material fungible.







Pinzas Kocher Distintos tipos de bisturí y mangos Pinzas mosquito

• Forma de realizar la disección: con el bisel perpendicular a la piel (con el índice encima del mango), incidiendo con la punta y de forma perpendicular, se deja caer, terminando con la punta. Se ha de realizar un corte preciso sin perder la perpendicularidad, no haciendo sesgos.

Para zonas con pliegues, con la mano pasiva estiramos la piel. Usamos rotuladores para marcar la zona a diseccionar.

La disección proporcionará un buen o mal campo quirúrgico. La incisión proporcionará una corrección de la deformidad. La localización para una incisión es a nivel de los pliegues de la piel.

Tipos de incisiones

• Elíptica longitudinal (en dedos de martillo): se consigue un campo más amplio reduciendo el riesgo de lesiones en la doble circulación.

• Primera incisión longitudinal más una segunda semielíptica: utilizada en V dedo rotado con heloma dorsal. Al suturar se obliga al dedo a colocarse en una posición más neutra.

• Incisión elíptica trasversal: en dedos con garra distal o dedos en mazo. Tiene el riesgo de lesionar la doble circulación

• V-Y plastias (plastia = reconstrucción): se practica para alargar la superficie de la piel en deformidades donde hay mucha retracción. Esta permite ver el tejido subcutáneo de debajo.

• Z plastias: aumentaríamos piel, ganaríamos más estiramiento. Una vez practicada, realizamos el estiramiento, veremos el tejido subcutáneo.

Las líneas de tensión de la piel relajadas: en la piel existen líneas de tensión en todas las direcciones, siendo donde más en los pliegues.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DE ONICOCRIPTOSIS

Después de la retirada de la porción de la lámina, hay que observar si está la vaina fibrosa lateral del eponiquio.

1. Etiopatología:

• Trastornos ungueales congénitos

• Microtraumatismos

• Procesos degenerativos

• Yatrogénias

2. Manifestaciones clínicas:

• Dolor

• Inflamación

• Enrojecimiento

• Limitación funcional

3. Según el estadío o evolución:

• Solución de continuidad

• Secreciones purulentas

• Granuloma hipertrófico de rodete




4. Tratamiento de elección:

• Dependerá del estado de la lesión, de los antecedentes

• Tener bajo control la infección o inflamaciones severas. Uso de antibióticos orales y curas.

Principales técnicas

1. Técnicas no incisionales:

• Extirpación parcial de la lámina y de la matriz:

• Precaución: fresado y demarcación de un surco ungueal que va a delimitarnos la porción a tratar, facilitando el procedimiento.

• Despegue del eponiquio dorsal y lateralmente en la región correspondiente a la porción a tratar.

• Empleo de espátula o elevador perióstico ungueal correspondiente.

• Fenolización: consiste en la aplicación de fenol sobre la porción de la matriz ungueal a tratar o sobre toda ella. Se produce un efecto cáustico, de quemadura química, que asegura la destrucción total de las células productoras de la uña. Se debe aplicar con la zona totalmente seca y especialmente libre de sangre.

En casos de recidiva está obligada esta técnica.

El fenol se aplica durante un minuto y luego se lava con alcohol otro minuto. El fenol es puro, al 80 ó 90 % de pureza. Una vez diluido no vuelve a cristalizar, queda líquido. Se guarda en lugar oscuro y frío.

No se dan puntos de sutura, ya que se está realizando una quemadura, y los tejidos se encuentran desvitalizados y macerados.

Técnica quirúrgica:

• Legrado previo

• La aplicación se realizará mediante torundas (movimientos circulares) o cuentagotas.

• El fenol no debe extenderse a tejidos adyacentes

• El aplicador se lleva desde distal a proximal, haciendo llegar fenol al surco y a la matriz

• El fenol produce asepsia

• El tiempo varia según el volumen de la uña y de la matriz

• La aplicación produce una coloración blanquecina y una textura más suave

• Después de la aplicación se practica secado o lavado con alcohol el cual destruye el fenol

• Se el fenol actuase más tiempo habrá un retardo en la cicatrización

• Aplicación de pomadas enzimáticas y vendajes semicompresivos

• La primera cura se realiza a las 48 horas, pediluvios salinos, curas húmedas

• La segunda cura a los 5 días, igual que la primera

• A partir de los 7-8 días curas secas en casa y revisión una vez por semana

• Alta a los 40 días

• Si hay infección, pomadas enzimáticas mas antibióticos (neomicina)

Complicaciones:

• Zona inflamada con presencia de exudados

• Necrosis de falange

• Retardo en la cicatrización

Contraindicaciones:

• Alteraciones vasculares

• Infección

• Diabetes

Precauciones postquirúrgicas:

• Vigilar la recuperación de la coloración después de la retirada de la hemostasia

• Control del sangrado mediante el empleo de vendaje compresivo, sustancias hemostáticas y apósitos no adherentes

• Elevación del miembro 30 minutos después de la intervención

• Antiinflamatorios y analgésia

2. Técnicas incisionales:

• Duvries 1: tres incisiones, eponiquio, media elipse, y otra

• Duvries 2: dos semielípticas

• Duvries 3: en boca de pez

Se utilizan donde existen gran hipertrofia del rodete (la uñas queda intacta)

• Extirpación del mamelón hipertrófico. Es una técnica muy agresiva y traumática

• Lelievre

• Amberry

• Frost

TUMORACIONES DE PARTES BLANDAS

La anamnesis es fundamental en el diagnóstico diferencial (aparición, evolución, si ha sufrido cambios en cuanto a forma, tamaño y coloración, si se ha producido traumas o si existe alguna relación con los hábitos del individuo).

A continuación habría que hacer un examen físico: inspección, palpación para ver si es blanda, dura y movilidad. También habría que recurrir a la biopsia(no se usa pero es muy fiable). Se realiza por punción (contenido líquido), por raspado o por desecación (en cuña, etc…)

Una analítica general para establecer cifras normales o alteraciones en glóbulos blancos, velocidad de sedimentación, etc…

Los rayos X para observar variaciones de densidad. La resonancia es lo mejor.

Los tratamientos deben ser conservadores (fieltros, infiltrados de corticoides, etc…), también tratamiento quirúrgico y de medicina física (ultrasonidos, láser).

Las tumoraciones de partes blandas no siempre se resuelven de forma quirúrgica.

Gangliones




Tumoración en forma de saco con contenido líquido. De consistencia blanda, con paredes finas y que aparece a nivel de las extremidades (vainas tendinosas, huesos del tobillo, dorso del pie, muñeca). Se le asocia a traumatismos.

Se trata de una hernia del tejido sinovial.

La clínica está relacionada con el tamaño, localización, presión de las terminaciones nerviosas, etc… El tamaño puede rondar los 1-2 cm de diámetro.

Como tratamiento, evitar roces y/o quirúrgicos (resección completa), infiltrados de corticoides previa aspiración de contenido. No existe un100% de cura ya que puede haber una recidiva.

La resección del quiste ha de ser cuidadosa y debe salir la cápsula completa.

Los quistes mucocutáneos son parecidos, pero más pequeños, digitales a nivel de la articulación interfalángica.

Granulomas




Son benignos, de piel y mucosas.

Etiologia: procesos inflamatorios crónicos, infecciones y traumatismos, factores angigenéticos (vascular), que puede originar un granuloma de proliferación vasoactiva. En el piógeno no ha y dolor, en el de la onicocripsosis si lo hay.

El piógeno encontramos un hemoangiograma proliferativo de tipo vascular.

El tratamiento es cauterizar el granuloma con nitrato de plata, luego podemos dar crioterapia, electrocoagulación hasta llegar a la incisión quirúrgica (la más eficaz).

Bursitis




Masa de tejido blando que surge sobre eminencias óseas por irritación directa del zapato, sobrecargas, etc… Se localiza sobre el tejido sucutáneo y la aponeurosis muscular. La bursa se encuentra ocupada por líquido seroso, exudado, etc…

El tratamiento de elección es el conservador (ortosis, evitar roces, et…). Luego cauterización con corticoides y por último la resección quirúrgica.

Neuroma de Morton





Es el tumor neurológico más frecuente en el pie. Constituido por un tejido reactivo inflamatorio y por un tejido fibroso intraneural. Se localiza a nivel del tercer nervio interdigital (en III espacio interemetatarsal). Existe un dolor intenso que obliga a pararse, de tipo neurítico y que se irradia a los dedos, que se puede acompañar en ocasiones de hormigueo y entumecimiento, y con el reposo mejora.

Se debe a un proceso de presión y roce de dos elementos óseos contiguos, por un zapato inadecuado, traumatismos, etc…

Su tratamiento es conservador: infiltración de corticoides, plantillas de descarga, antiinflamatorios, separadores de los dedos etc…

El tratamiento quirúrgico permite hacer el diagnóstico de certeza, abordando dorsalmente, veremos una raíz nerviosa hipertrófica y la desecamos.

Quiste epidermoide o quiste por intrusión




Es el formado por una porción de piel incluida en el tejido profundo. Presenta una pared firme y de estructura idéntica a la piel, que puede contener pelos, grasa, dientes, etc… Son frecuentes en el antepié, en zonas de presión e irritación. En algunos casos constituye una complicación postquirúrgica común después de una cirugía ungueal. Los tejidos adyacentes a la cicatriz de la incisión cutánea anteriores se enrojecen, se elevan y adoptan una forma aguda.

El tratamiento consiste en la incisión y drenaje, seguido de toda la escisión de la cápsula blanca y brillante.

Melanoma




Neoplasia maligna que se origina en los melanoblastos de la piel. Puede originarse sobre la piel o las mucosas, y se distribuye, casi por todas partes iguales (tronco, cuello, extremidades y cabeza).

Sus características macroscópicas son:

• Pigmentación oscura: negra, azulada, marrón o violeta.

• Consistencia lisa firme y sin vello

La incidencia actual es de 180 x 100 mil personas, aumentando entre el 3-4% por año.

El pronóstico es grave, y mortal en estadios avanzados. El aumento en la incidencia se relaciones con la mayor exposición de las personas blancas a la luz del sol.

La edad más frecuente es entre 20-50 años. Existen características histológicas distintas en el melanoma, que lo distinguen y que afectan su curso o evolución natural. La supervivencia depende del estadío, existencia de metástasis. Se sitúa en un 35% a los 5 años.

Su tratamiento es quirúrgico (diagnóstico anatomopatológico) y quimioterapia.

YATROGÉNIA

Concepto

Cualquier enfermedad, trastorno o enfermedad que derive de un tratamiento.

Complicación: enfermedad o proceso derivado de otro trastorno

Clasificación

1. Por inadecuado examen preoperatorio e inadecuada valoración, se puede originar:

• Alteraciones vasculares

• Alteraciones neurológicas.

• Problemas socio-familiares

• Agravamiento de patologías sistémicas

Corrección: adecuada valoración y coordinación con otros profesionales.

2. Fallos en la asepsia y esterilización:

• Infecciones de partes blandas y hueso => retardo en la cicatrización => postoperatorio más doloroso =>incapacidad funcional =>retraso en la incorporación laboral.

Corrección: protocolo de asepsia; controles de seguridad.

3. Por desacertada elección de la técnica quirúrgica:

• Corrección insuficiente

• Recurrencia de lesiones

• Hipercorrección

Corrección: individualizar cada tratamiento en razón a las condiciones socio-profesionales e idiosincrasia de cada paciente.

4. Por deficiente ejecución de la técnica quirúrgica, poca habilidad, obviar algún pasa, ejecución con material inadecuado.

5. Por errores de fijación:

• Uniones indeseadas

• Malas uniones (callos de fractura, etc…)

• No uniones, pseudoartrosis.

• Desplazamiento en la fijación

• Lesión de transferencia

Corrección: fijar siempre los osteotomas

6. Por fallo y errores en las roturas (en relación a la elección de material, calibre, técnica):

• Rechazos de suturas

• Deshicencias de suturas

• Bridas, adherencias

• Necrosis avascular por mucha tensión

7. Por postoperatorios mal controlados

• Deficientes instrucciones postoperatorias o negligencia ddel operador => complicaciones: infección, inflamación, dolor , mal resultado biomecánico (vendajes inapropiados, escaso reposo, zapato postquirúrgico inapropiado)

• Corrección: explicación clara de las instrucciones. Insistir en que pregunte dudas. Vigilancia y seguimiento.

6

16

Intensidad del dolor

Potencia analgésica

Complicaciones que puede provocar un heloma dorsal o interdigital

Angiopatias

diabéticas

Neuropatías

diabéticas

Necrosis

Úlcera trófica

Infección

Amputación

Granuloma

Ganglión

Granuloma

Bursa retrocalcánea

ESTRUCTURAS DE LA PIEL