Líquido Amniótico

La producción del líquido amniótico se inicia 12 días después de la fertilización en la cavidad amniótica, este liquido proviene de un dializado del plasma materno, es ámbar y con olor a hipoclorito de Na+. Su formación y reabsorción varia de acuerdo al periodo:

1ra mitad (< a 20 sem.) 2da mitad (> a 20 sem.)

Formación piel fetal riñón fetal

Reabsorción piel fetal deglución

En la segunda mitad la piel se queratiniza y por lo tanto no es mas permeable como antes. En la segunda mitad en casos en que el bebe no pueda orina no va a haber formación del liquido (oligoamnios). Si tiene una obstrucción al pasaje del liquido por el tracto digestivo o no deglute entonces no va a reabsorber y por ende aumentará la cant. de liquido (polihidramnios).

- Composición similar al plasma: 99 % H20

1 % solutos (glucosa, creatinina, urea, bilirrubina fosfolípidos e iones)

Las diferencias con el plasma son que posee células descamadas del bebe e iones bactericidas y bacteriostáticos como el zinc y el cobre. Igualmente esta composición varia de acuerdo al momento del embarazo y depende del órgano que se este formando.

- El volumen de liquido normal sufre variaciones durante el embarazo en relación a los órganos que se forman (especialmente riñón) según la siguiente curva

En las primeras etapas a medida que crece el bebe crece la cant. de liquido. Entre las 27 y las 37 sem. el volumen se mantiene estable en alrededor de 1000 ml con muy leves variaciones. De las 37 a las 41 sem. va bajando debido a que se produce con mayor intensidad el mecanismo de deglución, el cual supera la cantidad que el bebe orina. Finalmente luego de las 41 semanas desciende abruptamente constituyendo el oligohidramnios patológico que se da en el embarazo cronológicamente prolongado (luego de las 42 semanas).

La determinación del volumen de liquido se hace mediante la ecografía con la cual se hace una técnica denominada “de los 4 cuadrantes” en la cual por eco se divide al bebe en 4 cuadrantes.

Las posibilidades son: - normal

- en mas, polihidramnios

- en menos, oligoamnios

La técnica de los 4 cuadrantes se denomina técnica de Phelan y se hace, como se dijo antes, dividiendo el vientre materno en 4 cuadrantes a partir de la línea umbilical y se identifican con 4 números (1, 2, 3, 4). Por fuera del bebe se encuentra el liquido y con el cursor del ecógrafo se mide el diámetro de los bolsillos de liquido más grandes de cada cuadrante y luego se suman dando el índice (ej. cuadrante 1 bolsillo mayor igual a 3 cm, cuadrante 2 = a 1cm, cuadr. 3 = a 2 cm, cuadr 4 = a 5cm entonces total: 3+1+2+5=11cm)

El valor normal por convención es de 8 cm a 25 cm, si es > de 25 es polihidramnios, si es < de 8 es oligoamnios moderado, pero el oligoamnios se considera severo y de significación cuando es menor de 5cm. Aproximadamente cada cm equivale a 50 ml

- las funciones del liquido son: ð Protección y amortiguación de golpes

ð aislación de sonidos

ð Regulación de la temperatura fetal

ð Nutricia y metabólica

ð Inmunológica, bactericida y bacteriostática

Amniocentesis

Es la punción del liquido amniótico por vía transabdominal que se utiliza para obtener liquido y realizar estudios citoquímicos al mismo. Se puede hacer bajo control ecografico o sin ecógrafo con punción suprapúbica (la paciente debe orinar primero para no extraer su orina).

ð Indicaciones: - Estudio de madurez pulmonar

- Amenorreas mayores de 16 semanas

- Asesoramiento genético (se puede hacer con un bebe más pequeño a las 12 sem.

por punción de las vellosidades coriales en > de 40 años)

- Cuando no se sabe la edad gestacional del embarazo

- Amenorrea incierta

- Sospecha de eritroblastosis fetal

ð Contraindicaciones: - Infecciones de la piel

- Placenta anterior

- Oligoamnios severo (Phelan < de 5 ml)

- Embarazo < de 20 semanas

ð Complicaciones: - Infección (corioamnionitis) 1/1000 casos

- Hematomas en la placenta

- Hematomas en el bebe

- Neumotorax en el bebe

Estudio de madurez pulmonar

Se realiza para evitar el Sme. de distress respiratorio del neonato (Enf. de la membrana hialina). Es una atelectasia pulmonar masiva y progresiva debido a la ausencia de factor surfactante producido por los aun inmaduros neumonocitos tipo 2, el cual disminuye la tensión superficial y permite la apertura de los alvéolos. Esta formado por proteinas y fosfolípidos y otras sustancias pero lo más importante a conocer son los fosfolípidos que son la lecitina, la esfingomielina, fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol.

Si un bebe nace a las 35 sem. posee surfactante y tiene muy leve riesgo de producir un SDR. La lecitina se empieza a formar a partir de la semana 20, la esfingomielina a las 24 y el fosfatidilinositol a las 30 sem. A las 35 semanas la lecitina aumenta al doble que la esfingomielina (hace un pico) entonces es en ese momento donde se dice por convención que hay madurez pulmonar (35 sem.). Si se hace el índice L/E (lecitina/esfingomielina) por amniocentesis a las 35 sem. tiene que dar, como es lógico, 2 o mas. Entonces:- si el bebe tiene, tenga la edad gestacional que tenga, un índice L/E

de 2 o más el riesgo de distress es prácticamente nulo

- si tiene a las 35 sem. de 1,5 a 2 el riesgo es del 40%

- si tiene a las 35 sem 1,5 o menos el riesgo es del 73% y con una mortalidad del 14%

ð Test de Clemens (para screening)

Es el mas barato y el que se hace en cualquier lugar, ni siquiera necesita que lo haga un bioquímico (lo puede hacer cualquier medico). Solamente se necesita etanol, sol. fisiológica, el liq. amniótico y 5 tubos de ensayo

Etanol Liq. Amniótico sol. fisiológica

1er tubo 1 ml 1 ml 0

2do tubo 1 0,95 0,05 ml

3er tubo 1 0,50 0.50

4to tubo 1 0,25 0,75

5to tubo 1 0,20 0,80

Se agita por 15 seg. y luego reposo por 15 min. Los fosfolípidos forman un anillo de burbujas en el lugar en que se ubican, este lugar es la interfase aire-liquido. Los valores de cada tubo no hace falta recordarlos pero igualmente el trolo de Jorge ya los memorizó para torturar al resto de la gente antes del examen.

El fundamento de la prueba es que si colocamos el liq. amniótico con el etanol, y tiene los fosfolípidos, se forman burbujas y si luego de agitarlo la burbuja persiste, esa es la prueba positiva. Entonces la prueba es significativa cuando da positiva en el 3er tubo e indica maduración pulmonar. Da resultados no representativos cuando la muestra esta contaminadas con sangre o con meconio o cuando es un polihidramnios por la interferencia que producen. Cuando tengo un polihidramnios (que puede dar falsos negativos) al estar mas diluidos los fosfolípidos, voy a necesitar una prueba más sensible. Entonces utilizo la detección directa de fosfatidilglicerol que es más sensible y especifica que la de Clemens, cuando da positiva el pulmón esta maduro pero recién empieza a dar positiva después de las 35 a 36 semanas

Estos métodos hechos a las 35 sem. indican 0 riesgo de distress cuando:

ð L/E = 2

ð Clemens positivo en el 3er tubo

ð fosfatidilinositol positivo

Si a las 35 sem. el L/E me da < de 2 se llama madurez desacelerada (pulmón inmaduro cuando ya debería ser maduro)

Hay enfermedades que hacen que el pulmón madure mas precozmente como la HTA previa de la madre, enf. del colágeno, DBT con vasculopatia y todas las enf. que causen aumento de la resistencia vascular placentaria y por lo tanto lleven a un estado de stress que obliga al pulmón a madurar antes. Otras enf. hacen que el pulmón tarde mas en madurar como la hipoplasia pulmonar

Oligoamnios

Se determina cuando el volumen del liquido amniótico es < que 200 ml o el índice ecografico es menor que 5 (técnica de Phelan)

ð Causas: - Ruptura prematura de membranas

- Embarazo cronológicamente prolongado (> de las 42 sem., sigue

deglutiendo y lo que orina no llega a compensar)

- Retardo en el crecimiento intrauterino

- Malformaciones congénitas. renales

- Agenesia renal bilateral (incompatible con la vida)

- Poliquistosis (por falta de estimulo del mesonefros sobre el metanefros)

- Válvulas ureterales posteriores (que producen hidronefrosis por

reflujo vesico-ureteral que lleva a la IR)

ð Diagnostico: - Clínico: . altura uterina menor a la que le correspondería a su edad

gestacional

. las partes fetales son muy fáciles de palpar por Leopold

. la auscultación es muy buena

. los movimientos del bebe están disminuidos

. la madre, si tiene contracciones, son muy dolorosas

- Ecográfico (corrobora la clínica)

ð Complicaciones: - Mayor morbimortalidad fetal

- Mayor del índice de sufrimiento fetal intraparto (por compresiones del

cordón umbilical)

- Deformaciones esqueléticas (pie bot, lux. cong. de cadera, escoliosis)

ð Tratamiento: - Etiológico

- Durante el trabajo de parto se puede hacer amnioinfusión (por vía

transvaginal y por medio de una sonda que llega a la cavidad

amniótica y le ofrece sol. fisiológica) lo que permite que durante el

trabajo de parto no desciendan los latidos del bebe y pueda tener un

parto normal disminuyendo el riesgo de cesárea, aun poco uso.

Polihidramnios

Se determina cuando el volumen del liq. amniótico es mayor a 2000 ml y el índice ecografico es mayor de 27.

ð Causas: - DBT

- Sífilis/Toxo/CMV

- Trisomias 13 o 21

- Rh negativas sensibilizadas (Hidrops Fetalis)

- Malformaciones

. del SNC (anencefalia, encefalocele, espina bífida, es decir, todas

son por una falla de cierre del neuroporo anterior o del posterior

que hace que el LCR fluya al liq amniótico)

. tracto gastrointestinal (atresia duodenal, atresia esofágica, fístula

traqueo-esofagica por falla en la deglución,

onfalocele es cuando hay una hernia de

contenido visceral dentro del cordón

umbilical, todo cubierto de peritoneo y

trasuda liq. peritoneal a la cavidad amniótica.

ð. Diagnostico: - Clínico: . Distensión abdominal muy grande

. Altura uterina mayor a la esperada

. Edema de M.I.

. Disnea

. Auscultación dificultosa

- Ecografía (confirma y descarta que no sean mellizos como Carlitos)

ð Tratamiento: - Etiológico

- Cirugía en atresias, espina bífida y onfalocele

- Los anencefalicos son incompatibles con la vida y son los

que producen mayores volúmenes de liquido amniótico)

- Indometacina: disminuye el flujo plasmático renal del feto

entonces orina menos. No se puede usar mas allá de las 32 sem.

porque produce cierre prematuro del conducto arterioso lo cual trae HTP

via oral 26 mg cada 6 hs por 7 días o rectal en supositorios uno por

noche por 3 días

Además, en un muy buen uteroinhibidor

- Si no se puede hacer el tratamiento farmacológico se pueden hacer

punciones evacuadoras de liq. de a 200 ml por vez para evitar desprendim.

de placenta o rotura de bolsa

ð.Complicaciones: - Desprendimiento de placenta

- Amenaza de parto prematuro

- Ruptura de las membranas

-. Pero el riesgo más grave es, una vez que nace el bebe y

el alumbramiento, la atonía uterina que al estar tan desacopladas las

fibras musculares del útero no puede contraerse produciendo

hemorragias puerperales muy importantes. El secreto esta en que una

vez diagnosticado el polihidramnios con el bebe a termino romper la

bolsa haciendo que el liq. salga muy despacio y viendo que el bebe

se encaje bien

1

5

1000 ml

27

37

41

sem