VII PARTE. FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA RENAL

TEMA 28: INSUFICIENCIA RENAL

Las funciones del riñón son las siguientes:

- Mantenimiento de la homeostasis: mantener la concentración y el pH.

- Función excretora: eliminación de productos metabólicos y sustancias extrañas.

- Regulación del volumen y osmorregularidad del líquido extracelular.

- Regulación del balance electrolítico.

- Regulación del balance ácido-base: también interviene en esto el pulmón, el cual elimina CO2 y los tampones del líquido extracelular. Por su parte, el riñón elimina H+.

- Función endocrina:

· Eritropoyetina: estimula la producción de eritrocitos. El estímulo que desencadena esto es la hipoxia renal.

· Renina: regulación de la presión arterial. La renina pasa a angiotensina II, la cual es un vasoconstrictor y aumenta la absorción y el gasto cardíaco. Con estas funciones se produce un incremento de la presión arterial.

· 1, 25-dihidroxi vitamina D3: el dihidrocolecalciferol es una sustancia inactiva que sufre 1º una hidroxilación hepática en la posición 25 y después una hidroxilación en el riñón en la posición 1, formándose 1, 25-dihidroxi vitamina D3. Ésta provoca el aumento de la reabsorción de Ca2+.

· Cininas y eicosanoides: regulan el flujo sanguíneo renal

La unidad funcional del riñón es la nefrona formada por el glomérulo y los túbulos.

La sangre se filtra en el glomérulo. En el transporte en los túbulos se produce la reabsorción, para no perder mucha agua ni productos como aa, Na+,...

Este sistema tiene una alta presión porque al inicio tiene una arteriola aferente y al final una arteriola eferente en vez de una vénula. Gracias a la elevada presión se produce la filtración. Pero hay una barrera que impide el paso de moléculas con tamaño mayor que la albúmina (40 kD). Esa barrera se conoce como barrera de filtración y está formada por:

- El endotelio de los capilares.

- La membrana plasmática.

- Los porocitos.

La filtración se produce por diferentes fuerzas:

- Presión hidrostática del capilar glomerular (PCG).

- Presión oncótica del espacio de Bowman: como no hay barrera, la mayoría de las proteínas no se filtran, por lo que la presión oncótica será prácticamente 0.

Por tanto, la única fuerza que favorece es la PCG.

Las fuerzas que se oponen son:

- Presión hidrostática del espacio de Bowman (PCB).

- Presión oncótica del capilar glomerular (pCG).

TFG = kf · [ PCG - ( PCB + pCG) ]

TFG es la tasa de filtración glomerular.

kf es la constante de ultrafiltración y depende de:

- La permeabilidad intrínseca de la barrera.

- La superficie o área disponible para la filtración. Ésta puede variarse por células mesangliales que "abrazan" al glomérulo.

A lo largo del túbulo renal tiene lugar la reabsorción de agua y solutos esenciales.

La mayor reabsorción se lleva a cabo en el túbulo contorneado proximal. Se conoce como absorción obligatoria de H2O y solutos. La glucosa se absorbe en su totalidad en la 1ª parte del túbulo proximal. También se reabsorbe aquí el 60 % del agua y el 60 % del Na+.

El asa de Henke tiene una parte descendente, donde se reabsorbe agua, y una parte ascendente, donde se reabsorben las sales.

El túbulo contorneado distal es impermeable al agua y, por tanto, en él se reabsorben las sales.

En el túbulo colector se produce la reabsorción facultativa del H2O que depende de la hormona antidiurética y del contenido hídrico del organismo:

- Si no hay hormona antidiurética, el túbulo es impermeable al agua y no hay reabsorción de agua y sales.

- Si el contenido de agua es pequeño, se libera hormona antidiurética, se eliminan pequeñas cantidades de agua, la orina es concentrada y se reabsorbe agua.

- Si el contenido hídrico es normal o mayor, pasa sin ser reabsorbido y se elimina un mayor contenido de agua.

La pieza clave para la reabsorción es el Na+. El agua, Na+,... pasa de la luz al capilar. La reabsorción de Na+ es porque las células en la membrana basolateral son ricas en bomba Na+-K+. Sale Na+ y entra K+. También entra Na+ por transporte activo secundario.

Ahora el H2O es arrastrada por ósmosis. La fuerza que regula la reabsorción de H2O es la presencia de la presión osmótica.

El riñón excreta el exceso de H+ de la sangre. Para esto es necesario:

- Un mecanismo de transporte de H+ en las células tubulares.

- Un sistema tampón en la luz del túbulo renal.

Se excretan H+ en el túbulo proximal y en el túbulo colector. La excreción neta renal que se produce en el túbulo colector es debida a:

- Bomba de H+.

- Bomba de H+-K+. sacan H a la luz del túbulo.

- Exploración del riñón

- Exploración convencional:

· Exploración física: cuando los riñones están agrandados.

· Exploración radiológica: situación, forma, tamaño,... Se realiza la llamada urografía intravenosa.

· Ecografía renal.

· Tomografía axial computarizada (TAC): tomas secuenciales del riñón que ofrecen su morfología.

· Exploración con isótopo.

· Biopsia renal.

- Exploración funcional:

· Determinación de urea y creatinina: para evaluar la capacidad depuradora.

· Pruebas de aclaramiento.

· Estudio de la función estenúrica.

· Excreción fraccional de Na+.

· Estudio de la capacidad de acidificación de la orina.

- Determinación de urea y creatinina

Tanto urea como creatinina son filtrados en el glomérulo y van a ser eliminados por el riñón. Se hace esta determinación para ver si permanece intacta la filtración glomerular.

BUN (N2 uréico en sangre)

Pcr (creatinina en plasma)

Los niveles de urea varían. Si aumenta la dieta proteica, aumenta la urea, pero aún así se utiliza dicho cociente.

- Pruebas de aclaramiento

El aclaramiento es el volumen de plasma que es liberado de, por ejemplo, creatinina por unidad de tiempo. Es equivalente a la tasa de filtración glomerular usando determinada sustancia.

U · V

C = --------

P

Necesitamos sustancias que no sufran reabsorción ni secreción en el túbulo. En este caso:

Cantidad filtrada = Px · Cx

Px es la concentración en plasma. Se mide en mg/ml plasma.

Cx son los ml de plasma filtrado por unidad de tiempo. Se mide en mg/min.

Cantidad excretada por orina = Ux · V

Ux se mide en mg/ml orina.

V se mide en ml orina/min.

Si tenemos sustancias que no sufran reabsorción ni secreción en el túbulo se cumple que la cantidad filtrada es igual a la cantidad excretada. Por tanto:

Px · Cx = Ux · V

Pero tenemos otras sustancias como la glucosa, en la que la cantidad filtrada es mayor que la cantidad excretada y los fármacos secretados, en los que la cantidad filtrada es menor que la cantidad excretada.

Para realizar esta prueba se puede utilizar insulina pero en clínica se hace con creatinina porque sufre una pequeña secreción pero no se estima. Es utilizada para calcular el aclaramiento.

Ccr = ( U · V ) / Pcr

Ccr es el aclaramiento de la creatinina.

U es la concentración en orina.

V es el volumen de orina por unidad de tiempo.

Pcr es la concentración plasmática de creatinina.

Los valores de aclaramiento y concentración plasmática normales son los siguientes:

Pcr = 0´6 - 1´0 mg/dl (en mujeres).

Pcr = 0´8 - 1´3 mg/dl (en hombres).

Ccr = 70 - 130 ml/min. (en mujeres).

Ccr = 75 - 140 ml/min. (en hombres).

Cinulina = 120 ml/min/1´73 m2.

- Estudio de la función estenúrica

En condiciones fisiológicas, el riñón puede producir orina con osmolaridad y densidad variables. Para este estudio se hacen las siguientes pruebas:

- Prueba de la sed: consiste en dejar sin agua durante 6-7 horas. Si el riñón está bien, elimina volúmenes de orina pequeños y la orina es hiperosmótica con respecto al plasma.

Tiene una densidad de 1´025 y una osmolaridad de 900 mosmol/l.

- Sobrecarga acuosa: consiste en hacer beber agua. Si el riñón está bien se elimina orina en grandes volúmenes y la orina es hipoosmótica con respecto al plasma.

Tiene una densidad de 1´001 y una osmolaridad de 40 mosmol/l.

- Estudio de la excreción fraccional de Na+

El 95 % o más del Na+ filtrado se reabsorbe y menos del 5 % se elimina.

El valor de excreción fraccional normalmente es muy bajo y da una indicación del Na+ que se elimina por orina.

Si el túbulo está dañado, no se reabsorbe el Na+ y la excreción fraccional aumenta.

- Estudio de la capacidad de acidificación de la orina

Se realiza la prueba de la sobrecarga ácida, administrando exceso de ácido en forma de NH4Cl. Se produce una disminución del pH urinario y un aumento de la acidez titulable, que es la cantidad de H+ que se unen a tampones.

- Manifestaciones urinarias de la patología renal

Existen alteraciones cuantitativas y del ritmo de eliminación de la orina que son:

- Poliuria: eliminación de mayor cantidad de orina. Es patológica cuando se eliminan más de 3 litros de orina/día.

Que haya poliuria indica que el riñón filtra más H2O de la que es capaz de reabsorber. Esto puede deberse a 2 causas:

· Osmóticas: se producen cuando aumenta, en sangre, la concentración de sustancias osmóticamente activas y que son, normalmente, eliminadas por la orina.

Un ej. típico es la poliuria en la diabetes Mellitus. La glucosa transportadora transporta glucosa hasta un límite, por lo que cuando se satura, ya no absorbe más. Como la glucosa es osmóticamente activa, al no reabsorberse, no se reabsorbe agua y se produce dicha poliuria.

Ese límite se conoce como umbral renal para la glucosa y es la [glucosa] en sangre por encima de la cual empieza a perderse por orina (200 mg/ml).

También ocurre esto en la insuficiencia renal aguda. En ella se acumulan los productos nitrogenados, cuya presencia en el filtrado va a ser muy grande.

Se trata de una poliuria poco intensa en la que la orina es hiperosmótica con respecto al H2O.

· Acuosas: es debido a que no se reabsorbe en el túbulo la cantidad de agua filtrada. Esto es por 2 causas:

* Ausencia de hipertonia del intersticio medular: en nefropatías túbulo intersticiales (afectan al intersticio del túbulo) y en polidipsia psicógena (se produce una ingesta de líquidos muy grande, por lo que el tránsito es muy rápido y no pueden reabsorberse las sales y el H2O).

* Ausencia de hormona antidiurética (ADH) o insensibilidad a la acción de ésta: en diabetes hipotalámica (por lesiones o fallos en la producción hipotalámica de ADH) y nefrogénica (el túbulo no responde a ADH).

Las poliurias acuosas son muy intensas y la orina es hipoosmótica con respecto al H2O.

- Oliguria y anuria: prácticamente el riñón no filtra. La oliguria es patológica cuando la eliminación de orina es menor de 500 ml/día. y la anuria, cuando la eliminación de orina es menor de 100 ml/día.

Esto puede ser por 2 causas:

· Disminución del filtrado glomerular: esto ocurre cuando existe:

* Reducción de la kf: disminución del área disponible para la filtración. Es típico en glomerulopatías, que son daños del glomérulo, y en insuficiencia renal crónica, en la que se pierden nefronas, disminuyendo la tasa de filtración glomerular.

* Descenso de la presión hidrostática en el capilar glomerular: esto ocurre en insuficiencia circulatoria o insuficiencia renal aguda.

* Aumento de la presión hidrostática de la cápsula de Bowmann: es una fuerza que se opone al filtrado. Esto ocurre en nefropatías obstructivas, que afectan a la salida del flujo de orina, por lo que aumenta la presión de la parte anterior.

· Aumento de la reabsorción tubular de agua: se produce en:

* Shock hipovolémico: aldosterona y ADH aumentan la reabsorción.

* Edemas: pérdida de líquido o pérdida de volumen vascular efectivo, por lo que se produce secreción de hormonas.

Las oligurias se clasifican en:

· Prerrenales: por causas que están por encima del riñón (insuficiencia circulatoria renal).

· Renales: por causas del riñón (glomerulopatías).

· Postrenales: por causas que están por debajo del riñón (obstrucción de las vías urinarias).

- Nicturia: incremento de la frecuencia de micciones nocturnas. Se produce en:

· Poliuria.

· Personas con edemas: en posición horizontal mejoran la hemodinamia renal.

· Personas con tumores o irritaciones de la vejiga urinaria.

Además existen alteraciones cualitativas que son:

- Cambios de color:

· Rosado: hematuria.

· Blanquecino: piuria, que es un aumento de la presencia de gérmenes y leucocitos.

- Proteinuria: presencia de proteinas en orina. Se eliminan cantidades traza (150 mg/día).

A nivel del glomérulo existe una barrera de filtración y funcional porque tiene glicoproteinas con cargas negativas, por lo que repelen el paso de proteinas con carga positiva como albúmina sérica.

Cuando se exceden los 150 mg/día se produce proteinuria. Se pueden dar 4 situaciones:

· Proteinuria prerrenal o por sobrecarga: cuando aumentan, en plasma, las proteinas de bajo Pm. Se da en plasmocitomas, produciéndose proteinuria de Bence-Jones.

Se filtran proteinas pequeñas y se sobrecarga la capacidad de absorber, por endocitosis a nivel del glomérulo (túbulo proximal).

· Proteinuria glomerular: lesión renal en el glomerulo que altera la permeabilidad selectiva. Hay una proteinuria funcional que presenta fiebre, esfuerzos, insuficiencia cardiaca (aumenta el pH del glomérulo aumentando el filtrado, por lo que pasan más proteinas).

· Proteinuria tubular: lesiones en el túbulo contorneado proximal, que es donde hay reabsorción por endocitosis.

· Proteinuria postrenal: causas por debajo del riñón. En inflamaciones, tumores y ulceraciones de las vías urinarias. Las proteinas de los exudados de estos procesos van a la orina.

- Hematuria: en el análisis microscópico del sedimento urinario hay entre 3-5 hematíes/campo.

Puede ser:

· Macroscópica: visible a simple vista. Procesos postrenales.

· Microscópica: no se ven. Enfermedades glomerulares.

Las causas son diferentes:

· Renales: curso glomerulopatías (alterada barreras filtración glomerular). Alteración permeabilidad glomerular.

· Postrenales: lesiones vasculares (inflamaciones, tumores,...). Rotura de los vasos sanguíneos por lo que los hematíes van a la orina.

· Prerrenales: alteraciones de la hemostasia (trastornos hemorrágicos: roturas vasculares,...).

- Leucociturias: hay más de 5 leucocitos/campo. No es sinónimo de infección. Es sinónimo de inflamación a nivel del riñón o glomerulonefritis en vías urinarias (pielonefritis o cistitis).

- Cilindiuria: presencia de cilindros o estructuras de molde cilíndrica de los tubos donde se han formado, formados por proteinas, que son moldes a los que se incorporan células escamadas del epitelio, células sanguíneas o restos de células.

Se forman en el túbulo contorneado distal y colector porque es donde el pH disminuye y aumenta la concentración urinaria, que favorece la precipitación.

Existen distintos tipos de cilindros dependiendo de su composición:

· Hialinos: constituidos por proteinas. La presencia de estos cilindros puede ser no patológica, pero a veces va asociada a proteinuria (típico del síndrome nefrótico).

· Leucocitarios: es sinónimo de leucocituria. Nos separa la leucocituria renal de la no renal.

La leucocituria junto con los cilindros provoca inflamación en niños. Acompaña, por tanto, a procesos inflamatorios como pielonefritis, nefritis intersticiales, lupus eritematoso, rechazo a trasplantes.

· Hemáticos: indican hematuria de origen renal, que es típica de glomerulonefritis.

· Epiteliales: formados por células del epitelio descamado.

· Granulosos: formados por restos epiteliales de células degeneradas. Aparece en necrosis del epitelio tubular (inflamación renal aguda) y en inflamación con destrucción del parénquima renal (glomerulonefritis).

Pueden ser:

* Grasos: con alto contenido graso (colesterol).

* Pigmentados: por presencia de Hb o bilirrubina.

- Bacteruria: bacterias en orina. Indica infección en el riñón o en las vías urinarias. Se produce cuando se superan los 100.000 gérmenes/ml. Recogida aséptica y cultivo en el laboratorio.

- Manifestaciones no urinarias de la patología renal

Pueden producirse por alteraciones de la filtración glomerular:

- Azoemia o uremia: es la presencia o acúmulo en sangre de urea y otros derivados del catabolismo proteico como creatinina, ácido úrico, aminas aromáticas, fenoles,... Debido a su toxicidad aparecen síntomas y signos como:

· Letargo.

· Anorexia.

· Náuseas y vómitos.

· Deterioro mental y confusión.

· Contracturas musculares.

· Convulsión.

· Coma.

Disminuye el filtrado glomerular (prerrenal, renal y postrenal) y, por eso, se produce el acúmulo en sangre de dichas sustancias.

Se determina por el cociente:

N uréico / creatinina

El aumento de este cociente indica un aumento de la ingestión de proteinas o un aumento del catabolismo proteico.

Puede ser:

· Prerrenal: insuficiente perfusión renal.

· Renal: se daña el glomérulo.

· Postrenal: porque hay piedras en el uréter.

Son las mismas causas que en la oliguria, solo que está obstruida la filtración glomerular.

- Hipertensión renal: las causas radican sólo en el riñón:

· Por incremento de la volemia: se producen nefropatías, insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica.

· Por lesiones en el riñón: que impiden la filtración glomerular, por lo que no se filtra Na+, el cual retiene H2O.

- Edema renal: es aquel cuya causa radica en el riñón. Las causas que lo producen son:

· Nefropatías con proteinuria intensa (síndrome nefrótico).

· Nefropatías con hipervolemia (glomerulopatías, insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica).

Al encontrarse detenida la filtración, aumenta la volemia, se produce hipertensión y hay extravasación de líquido al intersticio.

Además, se pueden producir por trastornos de la unidad túbulo-intersticial:

- Acidosis: el riñón elimina H+, asegurándose de que haya tampones en la luz tubular para captarlos y eliminarlos.

Las causas por las que se produce son:

· Disminución de la producción tubular de NH3: es típico en enfermedad renal crónica. El NH3 actúa como tampón. Se ve alterada la producción de NH3 en las células tubulares.

· Disminución de la producción tubular de H+: es típico en acidosis tubular renal. Es una lesión que no permite secreción de H+.

Por otro lado, se pueden producir por trastornos de la función endocrina:

- Hipertensión renal: por secreción de sustancias presoras (se incrementa la renina). Se conoce como hipertensión vascular renal. Esto es en:

· Estenosis de las arterias renales.

· Personas con tumores productores de renina: aumento de la perfusión renal.

- Anemia renal: en insuficiencia renal crónica. Se da por:

· Depresión de la eritropoyesis: disminución de la síntesis de eritropoyetina.

· Por exaltación de la eritrocateresis: destrucción de eritrocitos por existencia de azoemia.

- Osteodistrofia renal: en insuficiencia renal crónica. Son alteraciones de los huesos que se producen por 2 causas:

· Déficit de forma activa de la vitamina D, la cual favorece la reabsorción de Ca2+. Si existe un déficit de Ca2+, se produce osteomalacia.

Además están aumentados los fosfatos en sangre, lo que agrava la hipocalcemia.

· Hiperparatiroidismo secundario: se estimula la glándula paratiroides y se produce la secreción de hormona paratiroidea. La acción prolongada de esta hormona sobre los huesos, provoca la proliferación de tejido fibroso en la cavidad medular de los huesos.

TEMA 30: PRINCIPALES SÍNDROMES RENALES

- Síndrome glomerulonefrítico

Es el resultado de una agresión de tipo inmunológico al glomérulo, que tiene como consecuencia lesiones en la membrana basal del glomérulo y proliferaciones anómalas de células endoteliales, mesangiales y de los porocitos. En última instancia se producen alteraciones cualitativas y cuantitativas del filtrado.

La mayor parte de las glomerulonefritis son resultado de procesos autoinmunes producidos por diversas causas como:

- Complejos inmunes formados en la circulación.

- Complejos inmunes formados in situ al reaccionar un Ag anclado en el glomérulo y un Ac circulante (reacciones tipo III).

Los Ag se encuentran anclados en la membrana basal y suelen ser catiónicos de 2 tipos:

· Endógenos: moléculas de DNA, ferritina,...

· Exógenos: Ag de Streptococcus,...

- Reacción entre Ag de la membrana basal del glomérulo y Ac dirigidos frente a esos Ag (reacciones tipo II).

- Reacción de inmunidad celular (reacciones tipo IV). Las propias células son las que causan la agresión al glomérulo. Por ej. en nefritis inmunoalérgica, rechazo a los trasplantes.

Dependiendo de la extensión de la lesión, pueden ser glomerulopatías:

- Generalizadas: afectan a la mayoría de los glomérulos.

- Focales: afectan a un número determinado de glomérulos.

- Segmentarias: afectan a ciertas asas del glomérulo.

Según el tipo de lesión se clasifican en:

- Glomerulopatías de cambios mínimos: las biopsias al microscopio son prácticamente iguales pero al microscopio electrónico se ve que los pies de los porocitos están porosos.

- Glomerulopatías membranosas: expansión de la membrana basal del glomérulo como consecuencia de que los inmunocomplejos se acumulan entre la lámina basal y la capa de porocitos.

Las causas de estas glomerulopatías son:

· Idiopática: no se conoce la causa.

· Infecciosa: en el curso de hepatitis B/C.

· Medicamentosa: fármacos como penicilaminas.

· Enfermedades autoinmunes: por ej. la artritis reumatoide.

- Glomerulopatías proliferativas: se incrementa el número de células en el glomérulo, bien por infiltración de células inflamatorias o por proliferación de células endoteliales, epiteliales o mesangiales del glomérulo.

Los signos y síntomas que caracterizan la glomerulonefritis son:

- Se produce una alteración del filtrado.

- Hay una permeabilidad anormal y se produce proteinuria.

Como consecuencia de la lesión glomerular:

· Disminución de la kf y, con ello, una disminución de la tasa de filtración glomerular.

· Alteración de la permeabilidad.

Las manifestaciones de este síndrome son las siguientes:

- En el análisis de orina tenemos:

· Oliguria.

· Proteinuria.

· Hematuria.

· Leucocituria.

· Cilindruria: hialinos, eritrocitarios, leucocitarios y granulosos.

- Otras manifestaciones clínicas:

· Hipertensión: porque aumenta la volemia.

· Edema: como consecuencia de la hipertensión.

· Azoemia: se acumulan en sangre productos nitrogenados procedentes del catabolismo de las proteinas porque está disminuida la filtración glomerular.

- Exploración funcional:

· Disminución del aclaramiento de la creatinina y disminución de la tasa de filtración glomerular.

- Síndrome nefrótico

Producido por lesiones en el riñón. Se caracteriza por:

- Proteinuria intensa: más de 3´5 g/día.

- Hipoproteinemia (disminución de las proteinas plasmáticas) y disproteinemia.

- Edema.

- Hiperlipidemia: aumento en sangre de colesterol y triglicéridos.

Las causas que originan la lesión en el riñón y producen este síndrome son:

- Glomerulonefritis.

- Tóxicos: porque como se eliminan por el riñón, lo pueden dañar.

- Alteraciones metabólicas: pacientes con diabetes mellitus.

- Amiloidosis.

- Enfermedades vasculares.

Como consecuencia de estas causas se produce una lesión glomerular:

- Estructural: destrucción anatómica.

- Funcional: pérdida de cargas.

Las manifestaciones son las siguientes:

- En el análisis de orina tenemos:

· Proteinuria.

· Cilindruria: hialinos y grasos.

- Otras manifestaciones clínicas:

· Hipoproteinemia y disproteinemia: se pierde, sobre todo, albúmina. Disminuye la albúmina y las g-globulinas y se incrementan las a y b-globulinas en sangre.

· Edema.

· Hiperlipidemia y dislipidemia: aumentan las HDL y las LDL. Son las lipoproteinas que transportan el colesterol, por lo que, al aumentar, disminuyen los niveles de colesterol y de triglicéridos. Esto es porque:

* Se estimula la síntesis proteica en el hígado y, por tanto, se producen más lipoproteinas transportadoras de colesterol.

* Se pierde el cofactor de la enzima lipoproteinlipasa, el cual degrada estas lipoproteinas.

También se producen:

· Trombosis: aumenta la síntesis proteica en el hígado de factores de coagulación. Se pierde por orina antitrombina III que es un anticoagulante.

· Infecciones: porque se pierde Ig G.

· Osteomalacia: es la falta de Ca2+ debido a un déficit de vitamina D, ya que se pierde por la orina la proteina transportadora de esta vitamina. Se produce calcificación de los huesos.

· Anemia ferropénica: porque la proteina transportadora de Fe se pierde por orina.

- Exploración funcional:

· Tasa de filtración glomerular normal.

- Síndrome de nefropatía intersticial

Estado patológico causado por lesiones en el intersticio medular renal, que es el espacio que rodea a los túbulos.

Las causas son:

- Infecciones en nefropatías obstructivas.

- Hipercalcemia e hiperuricemia (incremento del ácido úrico).

- Quistes.

Se producen alteraciones de la función tubular como:

- Reabsorción de Na+.

- Función estenúrica.

- Secreción tubular de H+.

Las manifestaciones son las siguientes:

- En orina:

· Proteinuria.

· Poliuria: está afectada la función estenúrica.

· Leucocituria.

· Hematuria.

· Cilindruria: hialinos, leucocitarios, eritrocitarios y granulosos.

- Otras manifestaciones:

· Polidipsia: porque se ve afectada la reabsorción de H2O.

· Deplección o disminución de Na+: aumenta la excreción fraccional de Na+.

· Acidosis metabólica: porque está afectada la secreción tubular de H+.

- Exploración funcional anormal:

· Prueba de concentración en orina: si se les priva de agua no pueden concentrar orina, es decir, todo lo que filtran lo eliminan.

· Prueba de acidificación de orina.

· Incremento de la excreción fraccional de Na+.

TEMA 28: INSUFICIENCIA RENAL

Estado patológico puntual en el cual están disminuidas las funciones renales:

- Función depuradora.

- Función homeostática.

- Función endocrina.

Hay insuficiencia renal de 2 tipos:

- Insuficiencia renal aguda: se establece en el riñón sano de forma repentina y normalmente es reversible.

- Insuficiencia renal crónica: pérdida progresiva e irreversible de las funciones renales como consecuencia de la pérdida de las nefronas.

- Insuficiencia renal aguda

Se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por:

- Azoemia.

- Oliguria.

La insuficiencia renal aguda puede ser:

- Prerrenal: por insuficiencia circulatoria aguda (shock circulatorio). Disminuye la presión renal, la presión del capilar glomerular (PCG) y, por tanto, la tasa de filtración glomerular.

Se ponen en marcha mecanismos hormonales (ADH y aldosterona) para la recuperación de H2O.

La orina tiene osmolaridad alta, pero presenta oliguria.

- Intrarrenal: por nefropatías agudas glomerulares, intersticiales y tubulares.

- Postrenal: por nefropatías obstructivas.

- Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda (intrarrenal)

Se caracteriza porque se produce una necrosis de las células del túbulo. No es prerrenal porque se llega a necrosis.

Las causas son:

- Isquemia renal: disminuye el riego y la cantidad de O2 que llega al riñón, por lo que se produce un shock circulatorio o insuficiencia circulatoria aguda. Cuando esta situación se mantiene en el tiempo se produce la necrosis tubular aguda.

- Agentes nefrotóxicos: antibióticos, metales pesados. El riñón elimina agentes externos, los cuales, cuando están en elevada concentración en sangre, pasan al riñón, también en grandes concentraciones. Aquí, van a ser tóxicos debido a la gran especialización del túbulo.

A la Hb y la Mb le va a ocurrir esto y se produce la necrosis tubular.

Existen varias hipótesis que intentan explicar esto:

- Gran cantidad de destrucción que provoca la obstrucción del túbulo proximal. Aumenta la presión hidrostática de la cápsula de Bowmann, produciéndose azoemia y oliguria.

- Destrucción de la pared de los túbulos, por lo que se produce la difusión de la orina al intersticio renal.

- Lesiones en la barrera de filtración glomerular, disminuyendo la kf y, por tanto, la tasa de filtración glomerular.

- Teoría vasomotora: destrucción de la pared, lo cual provoca una vasoconstricción de la arteriola aferente, disminuyendo la tasa de filtración glomerular.

Las manifestaciones de esta patología en las diferentes fases de ella son:

- Primera fase u oligoanúrica (10 días):

· Clínicas:

* Uremia: anorexia, fatiga, vómitos, diarrea, náuseas, temblor, prurito.

· En orina:

* Oliguria.

* Aumento de la excreción fraccional de Na+.

* Osmolaridad baja.

* Cilindros granulares y epiteliales.

· En sangre:

* Azoemia (Pcr > 0´5 mg/dl).

* Hiponantremia: retención de H2O.

* Hiperfosfatemia.

* Hiperpotasemia.

* Hiperuciremia.

* Acidosis metabólica: como las células están dañadas, se da la producción de NH3.

- Segunda fase o poliúrica (2-3 semanas):

· Poliuria.

· Osmolaridad baja.

- Insuficiencia renal crónica

Disminución el número de nefronas y sustitución del tejido parenquimatoso por tejido conectivo. Esto se conoce como esclerosis renal.

Sólo cuando el número de nefronas es mínimo, aparece una fase de descompensación o fase urémica.

Las causas son:

- Lesiones focales: tumores, inflamaciones del tipo de la tuberculosis y quistes.

- Agresión difusa del parénquima renal: esta agresión puede ser:

· Directa:

* Isquemia (hipertensión y vasculitis).

* Infecciones del intersticio.

* Tóxicos.

* Trastornos metabólicos (diabetes, hiperuricemia).

* Agresiones mecánicas (nefropatías obstructivas).

· Indirecta o inmunológica (glomerulonefritis crónica):

* Agentes infecciosos y químicos.

* Productos endógenos.

* Mecanismos autoinmunes.

Cuando estas causas han permanecido en el tiempo y han dado insuficiencia renal crónica, a pesar de que, en un momento determinado desaparezcan esas causas, va a seguir disminuyendo el número de nefronas.

Esto se debe a que cuando se instaura una insuficiencia renal crónica se produce una hipertrofia funcional (como mecanismo de compensación) de las nefronas que han quedado intactas. Esta hipertrofia, a la larga, va a degenerar las nefronas.

La hipertrofia se produce porque aumenta el flujo sanguíneo renal y la presión de la perfusión renal de las nefronas buenas. Esto, a la larga, va a destruir las nefronas porque al aumentar la presión de la perfusión renal, se va a producir el paso de moléculas que antes no pasaban y van a dañar la nefrona.

- Fases de la insuficiencia renal crónica

- Periodo de compensación completa:

· Es asintomático: no se acumula nada. Sólo aparecen los valores de creatinina un poco disminuidos.

· Se produce por hipertrofia funcional de las nefronas que quedan para compensar: aumenta el flujo sanguíneo y la presión del capilar.

- Periodo de compensación parcial o retención compensadora:

· Se produce una mayor pérdida de nefronas.

· Se produce compensación por:

* Aumento de la carga filtrante de las nefronas que quedan: se acumulan en sangre urea y creatinina, debido a que disminuye el aclaramiento por disminución de las nefronas.

* Compensación tubular parcial: fosfato, ácido úrico, H+.

* Compensación tubular total: Na+, K+, H2O.

Las manifestaciones clínicas de esta patología son:

· En orina:

* Poliuria: debido a que hay azoemia al acumularse cretinina y urea. Éstas, al filtrarse, arrastran gran cantidad de H2O al exterior.

* Nicturia: provoca sed.

* Orina hipoosmótica.

· Otras manifestaciones:

* Azoemia.

* Hiperfosfatemia.

* Hipocalcemia: empieza a estar afectada la formación de vitamina D3. Además, al estar incrementado el fosfato, disminuye la precipitación de Ca2+.

- Periodo de descompensación o uremia propiamente dicha: la tasa de filtración glomerular es menor de 10 ml/min.

Las causas son:

· Nefropatías diabéticas (30 %).

· Nefropatías hipertensivas (25 %).

· Glomerulonefritis crónica (15 %).

· Enfermedades urológicas (6 %).

· Enfermedad quística renal (40 %).

· Otras (20 %).

Las manifestaciones de esta patología son las siguientes:

· En orina:

* Oliguria o isostinuria.

· En sangre: incremento de la [toxinas urémicas]:

* Uremia y creatinina.

* Guanina: convulsiones y temblor.

* Ácido indolacético y escatol.

* Fenoles: deprimen la función nerviosa.

* Ácido úrico: crisis de la gota úrica.

· Metabolismo hidromineral:

* Retención de Na+ y H2O: hipertensión.

* Hiperpotasemia: alteraciones del ECG y fibrilación ventricular.

* Hipocalcemia (por déficit de vitamina D): irritabilidad neurológica (signo de Chvostek), crisis de tetania (contracciones musculares mantenidas), hiperparatiroidismo secundario.

* Hiperfosfatemia + hiperparatiroidismo secundario: efecto tóxico.

· Equilibrio ácido-base:

* Acidosis metabólica.

· Repercusiones endocrinas:

* Déficit de eritropoyetina: anemia.

* Déficit de vitamina D: hipocalcemia y osteodistrofia.

TEMA 31: FISIOPATOLOGÍA DE LAS VÍAS URINARIAS

La función de las vías es transportar orina a un reservorio para eliminarla al exterior.

Las principales patologías se producen por obstrucciones. Existen 3 tipos de procesos que producen interrupción del flujo de orina:

- Nefrolitiasis o litogénesis renal (cálculos).

- Nefropatías obstructivas.

- Vejiga neurogénica o neurógena.

1.- Nefrolitiasis o litogénesis renal (cálculos)

Los cálculos se forman por componentes de la orina que tienen solubilidad relativa, que bajo determinadas condiciones precipitan (sales de oxalato, cisteína, ácido úrico, cristales de fosfato amónico magnésico,...)

Existen 3 causas que favorecen la formación de cálculos:

- Elevada concentración de las sustancias anteriores: se incrementa la concentración en plasma y, por tanto, se aumenta la filtración y la concentración en la luz tubular.

- Menor concentración de sustancias protectoras de la cristalización en la luz tubular: sustancias como citrato, pirofosfato y Mg (quelantes).

- pH: favorece la formación de cálculos. Por ej. a un pH de 4´8, el ácido úrico es insoluble y se forman cálculos.

- Manifestaciones de las patologías de las vías urinarias

Las manifestaciones de estas patologías son las siguientes:

- Dolor: dilatación de las paredes urinarias por obstáculo.

· Cólico nefrítico:

* Terebrante (punzante, agudo).

* Lumbar.

* Irradia a zona pélvica.

* Exacerbaciones paraxísticas.

* Vómitos, náuseas y estreñimiento.

* Inquietud.

* Hematuria.

· Dolor sordo y persistente: obstrucción crónica.

- Disuria: malestar y alteración al orinar. Las causas son:

· Inflamación en la vejiga y la uretra.

· Cálculos.

· Estenosis de la uretra (aumento de tamaño de la próstata).

Las manifestaciones son:

· Sensación de ardor.

· Tenesmo vesical: sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga.

· Polaquiuria: aumento de la frecuencia de las micciones.

2.- Nefropatías obstructivas

Se trata de una obstrucción o estenosis permanente de las vías urinarias.

Las causas son:

- Mecánicas:

· Parietales: tumores y cicatrices.

· Intraluminales: cálculos.

· Extraparietales: hipertrofia (benigno) y carcinoma (maligno) de próstata.

- Funcionales:

· Trastornos en el vaciamiento vesical.

Las manifestaciones son:

- Facilidad para desarrollar infecciones: por retención de orina.

- Hidronefrosis: dilatación de pelvis y cálices renales.

- Afectación renal:

· Alteración funcional: disminución de la tasa de filtración glomerular, disminución de la reabsorción de Na+ y disminución de la función estenúrica.

· Lesiones renales: atrofia y esclerosis.

3.- Vejiga neurogénica o neurógena

Lesiones en las vías nerviosas que median la micción. Se encuentra afectada la evacuación de orina.

La micción es un acto reflejo. Los receptores sensoriales son los receptores de estiramiento. Se desencadena un reflejo y da órdenes motoras, lo cual hace que se contraiga la vejiga.

Se produce por:

- Alteración del arco reflejo: vejiga no refleja:

· Vejiga paralítica sensitiva: lesión de las fibras sensitivas. No hay sensación de llenado y, por lo tanto, se vacía por rebosamiento.

· Vejiga paralítica motora: lesión en las fibras motoras. Hay sensación de llenado pero no se produce la contracción y, por lo tanto, se vacía por rebosamiento.

· Vejiga autónoma: lesión de los centros medulares. No hay sensación de llenado ni se vacía activamente.

- Alteración de las vías espinales o supraespinales: vejiga refleja:

· Vejiga automática: están desconectadas las vías espinales. No hay sensación de micción, ni control.

· Vejiga desinhibida: están dañadas las fibras procedentes de la corteza, que permiten el control de la micción. Por ello, no se controla la micción voluntaria.

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