INTRODUCCION

La protección y promoción de la salud y el bienestar de la comunidad son considerados como una de las más importantes funciones del Estado moderno. Esta función está basada en consideraciones políticas, económicas y sociales, al igual que en consideraciones éticas.

La historia de la salud pública puede ser vista como parte de la historia colectiva de la humanidad, mirando su pasado y su futuro. La magnitud que representa comprender su presente, no podrá ser estudiada sin la ayuda de las luces que da a conocer cómo emerge del pasado.

Todas las sociedades han deseado desarrollar conocimientos, que puedan prevenir o al menos limitar el poder destructivo de las enfermedades, esto es cierto; desde los tiempos de las plagas de la antigüedad hasta el SIDA en nuestros días. Igualmente, las políticas de salud y las formas de aplicación del conocimiento han variado con la evolución de la humanidad.

A pesar de que varios autores, entre ellos Milton Terris, aseguran que, a salud pública, como hoy se entiende, se inició en el siglo XIX, en Francia, es importante reconocer los esfuerzos que el hombre a través de la historia de la humanidad ha realizado para mantener y mejorar la salud individual y colectiva.

EDAD ANTIGUA

"No hay que tratar al que ya está enfermo, es mejor instruirle para que no se enferme, pues administrar medicinas para enfermedades desarrolladas, es como empezar a cavar un pozo cuando se tiene sed o empezar a repartir armas cuando ya se está comprometido en la batalla" (Emperador Huang Ti, 2697-2597 a.C.) .

El mayor problema a través de la historia de la humanidad, con relación a la salud pública, ha sido el concerniente al control de las enfermedades transmisibles, la conservación del medio ambiente, la provisión de agua y alimentos de buena calidad y

HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA

en forma suficientes, la provisión de los servicios de atención médica y la ayuda a los discapacitados. El énfasis dado a cada componente ha variado de acuerdo a cada época.

El saneamiento y el cuidado de la vivienda ya se encuentran cuatro mil años antes en la antigua India, atestiguado por las excavaciones del Valle de Halappa, en el Pujab, en las que se encontraron evidencias de cómo estas antiguas ciudades fueron planeadas de acuerdo a legislaciones sobre urbanismo, con diseño rectangular y contaban con baños y drenajes para la disposición de excretas.

El pueblo hebreo, a través de la ley mosaica, ha consignado en el libro El Levítico del Antiguo Testamento (1.500 a.C.), el primer código sanitario de la humanidad, el cual llama al ordenamiento personal; una dieta adecuada y un sano comportamiento sexual como pilar para la prevención de las enfermedades. En la cultura hebrea nace también el concepto de aislamiento para evitar la propagación de las enfermedades infecciosas (lepra) y se insiste en la desinfección de vestidos, vivienda y objetos.

La cultura asirio-babilónica sobresale por ser la primera en aportar estadísticas cualitativas de la morbilidad que aquejan la población (tablillas de la biblioteca del Rey Assurbamipal (668-626 a.C)).

En Grecia hace ya 2.400 años en la Escuela de Cos, Hipócrates usó los conceptos de epidemia y endemia derivados de epidemeion y endemeion, como medio de aplicar la perspectiva comunitaria a la comprensión de las enfermedades.

El mismo Hipócrates en su escrito "Sobre los Aires, las Aguas y los Lugares", recomendaba para la buena práctica de la medicina, el estudio de tan importantes aspectos. Nunca se podrá estimar el gran valor de este trabajo, que constituye el primer conocimiento sistemático, sobre la relación causal entre el medio ambiente y la enfermedad. Siendo la base para el entendimiento de las enfermedades epidémicas por más de 2.000 años.

La medicina griega no fue sólo curativa; desde muy temprano hizo gran énfasis en la preservación de la salud, vista como la más importante tarea a lograr a través de la higiene. En concepto de los médicos griegos, la salud se debía en gran parte, al balance entre varias fuerzas o elementos, por ello dieron gran importancia, para la conservación de la salud, al estilo de vida, teniendo como bases buena nutrición y eliminación adecuada, acompañadas de un buen balance entre ejercicio y descanso. A pesar de lo anterior, en la práctica se presentaban diferencias entre la aristocracia y la gran masa de esclavos.

En la época de la expansión del Imperio Griego la obra de Hipócrates mencionada anteriormente fue la guía para decidir sobre las condiciones en que se debían erigir las nuevas ciudades, para lo cual se consultaba a los médicos, y debían ser construidas en lugares elevados para evitar la humedad, contar con aire puro y asegurar la utilización del sol.

Al leer la obra de Tucídides, considerado el mejor de los historiadores griegos, Historia de la Guerra del Peloponeso, se encuentra cómo en el año 430, cayó sobre Atenas una terrible epidemia, tal vez de peste bubónica o tifus. Tucídides fue uno de los afectados, lo que le permitió una vivida relación de esta calamidad pública y describir sus síntomas y características con extraordinaria propiedad. En ella informa cómo el carácter de la enfermedad es imposible de describir, siendo de una violencia que la naturaleza humana no podía resistir, con detalles que mostraban su diferencia de otras afecciones, y da como ejemplo, cómo los pájaros y cuadrúpedos que se alimentan de carne humana, cuando había muchos cuerpos sin enterrar, no se acercaban y si lo hacían morían.

En las obras de Tucídides, también se encuentran otros relatos sobre una enfermedad con una sintomatología compatible con la difteria.

Los grandes médicos griegos fueron, además, filósofos, y su interés no solamente fue el de atender la salud y la enfermedad, sino también otros fenómenos de la naturaleza y entender las interrelaciones entre el hombre y la misma. Basados en el razonamiento filosófico y en observaciones de naturaleza práctica, desarrollaron el concepto y la explicación de enfermedad, proponiendo el fenómeno salud-enfermedad como un proceso natural.

Cuando Roma conquistó el Mediterráneo, aceptó el legado de la cultura griega, su medicina y sus conceptos de salud, pero no dejó de estampar su propio carácter. Como clínicos fueron grandes imitadores, pero como ingenieros y administradores, hicieron grandes aportes, con sistemas de alcantarillados y proveyeron las ciudades de abastecimientos de agua y otras facilidades para la salud, marcando así una época con grandes avances es este campo.

Los romanos seguramente aprendieron de los etruscos, la forma de transportar el agua y explorar sus fuentes. Excavaciones en Olimpus, que datan del siglo V a.C., revelan la existencia de elaborados sistemas de abastecimientos de agua, que era traída de montañas desde diez millas y más, y llevada por tuberías a los baños y fuentes públicas de la ciudad. Ciudades como la de Pérgamo, contaron con verdaderas obras hidráulicas para sus acueductos.

En Roma, bajo el Imperio de Nerón, se nombró como Comisionado del Agua, a Julius Frontino, importante personaje, quien escribió una obra de gran interés informativo, Los Acueductos de Roma, pero su mayor aporte fue la importancia que dio al desarrollo de la rama de la administración de salud.

Al tiempo se dio gran interés a la calidad del agua, algunos acueductos, por su pureza, fueron reservados solamente para el agua de bebida, mientras que otros con algún grado de contaminación se dedicaron para el riego de jardines.

Los ediles fueron los responsables del abastecimiento y calidad del agua. Igualmente, reforzaron la importancia de la selección de los lugares saludables para la construcción de las ciudades dando especial énfasis a evitar los sitios pantanosos por su relación con la malaria, conocida aún desde el siglo I a.C.

A pesar de la calidad del medio ambiente, en Roma también se presentaron grandes epidemias. Inmediatamente después de la erupción del Vesubio, en el año 79, se presentó una severa epidemia que se extendió por toda la campiña romana; de su naturaleza, y la de otras que le siguieron a finales del siglo segundo, no se tiene información. Durante el reinado de Marco Aurelio, una epidemia que apareció en el año 164 y duró hasta e1180, fue llamada la peste de Antonio y se extendió por todo el Imperio desde Siria. Otras enfermedades presentes en esa época fueron la malaria, la fiebre tifoidea, la disentería, y quizás la influenza, que fue asociada con los vientos. También se mencionó la tuberculosis.

Para los trabajadores, de la salud del Imperio Romano, los riesgos ocupacionales estuvieron claramente relacionados con la enfermedad. Plinio mencionó cómo algunas enfermedades eran prevalentes sólo en los esclavos. Los poetas en forma esporádica, también hicieron referencia a los peligros de ciertas ocupaciones. Marcial menciona una enfermedad peculiar en los trabajadores del azufre y Lucrecius se refiere a los peligros para la salud en los que trabajaban las minas de oro.

Durante el siglo segundo se constituyeron los servicios médicos. A los médicos oficiales se les conoció como archiatri, y fueron asignados a varias instituciones y ciudades. En el 160 Antoninus Pío decretó las normas sobre el número de médicos: para las ciudades grandes debían ser diez y para las medianas y pequeñas, siete y cinco respectivamente. Su función principal era atender a los ciudadanos más pobres y su salario se fijaba por los decuriones. Se aceptaba que recibieran pago de los ciudadanos pudientes, pero deberían atender gratis a los que no pudieran pagar. Adicionalmente estaban encargados del fomento de la salud y de la enseñanza de la medicina.

Además de estos médicos, otros ejercían su práctica en forma privada y recibían salario. Algunos atendían a los personajes de la corte, otros a la escuela de gladiadores o los baños. Durante el tiempo del Emperador Alejandro (222-235) se organizó el servicio médico de la casa imperial. Se encontraron casos de médicos que atendían a una sola familia y su pago era anual.

Otra contribución de Roma a la organización de la atención médica fue la creación del hospital, latreia, éstos fueron diferentes a las cirugías entre los griegos, que eran los consultorios de cada médico. Templos como el de Esculapius tenían lugares para los que iban a buscar ayuda de los ídolos. Durante la República no se avanzó más, pero en el siglo primero se menciona la valetudinaria, o enfermería para los esclavos, y Séneca informa que también era usada por hombres libres.

El desarrollo de los hospitales públicos para civiles fue paralelo con la creación de hospitales militares en puntos estratégicos, en cada campamento o cerca a las ciudades provinciales, también se crearon para los oficiales del Imperio y sus familias. La creación de hospitales para atender enfermos e indigentes durante el período medieval, tuvo como origen la valetudinaria romana, el primer hospital de caridad fue fundado en Roma en el siglo IV, por Fabiola, dama cristiana.

La gran importancia dada por los romanos a la higiene, se pudo apreciar no sólo por la permanencia de los acueductos y los sistemas de almacenamiento de agua, sino también por la costumbre de visitar los baños regularmente. Estos fueron lugares de encuentro para los atletas y funcionaban con restaurantes en forma conjunta, como también con cuartos adaptados para masajes. En tiempo de Agripa en un censo se contabilizaron 170. En el tiempo de Trajano, los baños mixtos fueron prohibidos. Bajo el último Imperio se presentaron muchos abusos y prácticas antihigiénicas, relacionadas con los baños, como excesos de comida y bebida.

Fue sólo hasta el Emperador Augusto, que se inició la verdadera administración de los sistemas de salud: con una comisión nombrada con este fin. Al mismo tiempo que los ediles controlaban la limpieza de las calles, de la cual eran responsables los dueños de las casas, también se controló la limpieza de los baños, la calidad del abastecimiento de agua y los mercados de alimentos. Todo lo anterior dio origen al desarrollo de los servicios de salud pública, que continuaron su organización con base en un efectivo sistema de administración, que continuó hasta la decadencia del Imperio.

En el año 129 d. C. aparece "La Higiene” de Galeno cuyo influjo se extiende hasta varios siglos después.

En otra cultura, en la Antigua China, la medicina tradicional descubrió que las enfermedades eran infecciones y que podían causar grandes epidemias. Se informa cómo durante la Dinastía Han (150-219) cientos de miembros presentaron enfermedades febriles. y durante la de Jianan (196-219) en menos de diez años, más de dos terceras partes de la población murieron de una enfermedad febril. Fueron los médicos chinos los primeros en utilizar las inoculaciones de las viruelas como método preventivo contra la enfermedad.

La acumulación del conocimiento debida a la "investigación", a través de la observación clínica sobre la relación entre el medio ambiente y el cuerpo humano, permitió presentar como teoría, sobre el origen de la enfermedad: los factores patógenos de tres tipos: factores exógenos, divididos en seis, factores endógenos, alegría, agresividad, melancolía. Ansiedad, tristeza y miedo y factores diferentes a los exo-endógenos.

La observación también les permitió dividir las formas de transmisión: a) a través del canal digestivo; b) por el tracto respiratorio y c) transmisión por contagio de persona a persona.

En esa temprana época los chinos ya conocían que algunos insectos y otros animales jugaban un importante papel en la transmisión de enfermedades infecciosas. Se encuentran escritos sobre relación entre la picadura de mosquitos y la enfermedad, y la relación entre la mordedura de los perros y la rabia.

Un aspecto fascinante es la noción de mecanismos patogénicos de la enfermedad infecciosa, dando gran importancia la resistencia o capacidad del cuerpo para luchar con, el elemento patógeno, lo cual explicaba la posibilidad de infección. Esta noción de factor endógeno como guía, permitió a la medicina tradicional china, el énfasis en la capacidad de resistencia del ser humano. Como base teórica para respaldar un sistema unificado de prevención y tratamiento

China fue uno, de los primeros países en iniciar la Investigación entre los factores meteorológicos y la salud, en sus nociones sobre las leyes de las enfermedades Infecciosas, reconocían cómo los microorganismos patógenos existían en el medio ambiente y tenían sus propias condiciones de reproducción y sobre vivencia. Hace más de 2.000 años conocían cómo los desórdenes en el clima podían causar algunas enfermedades epidémicas, la importancia de los cambios de estación y la naturaleza cíclica de las enfermedades.

También se inició la prevención temprana ampliamente aplicada. desde las dinastías Qin y Han, 220 a.C. en que fue propuesta como base de las políticas feudales; Zhang Zhong Jin escribió; "Los mejores médicos son los que previenen la enfermedad", se enseñó más que a curar la enfermedad a prevenirla, y a aprender a evitar los elementos patógenos externos en forma regular. La prevención fue la mejor intervención de las enfermedades infecciosas.

Se utilizaron muchas medidas efectivas, basadas en principios generales y específicos:

Higiene ambiental

Higiene personal

Higiene de los alimentos y las bebidas

Aislamiento de pacientes

Prevención de vectores

Fumigación y prevención de enfermedades febriles

Disminución del estrés y aumentar la capacidad de resistencia.

EDAD MEDIA

(año 476 a 1491)

En esta época se dieron grandes acontecimientos históricos, entre ellos la desintegración del Imperio Greco-Romano. bajo el impacto de las invasiones de los bárbaros. lo que Ilevó a la decadencia de la cultura urbana y con ello de las prácticas de salud y de la organización misma. La salud pública en esta época se traduce en beneficencia.

Durante los siglos V y VI. Roma fue invadida y severamente devastada en varias ocasiones. Por orden de Goths. en el 537 once de los principales acueductos fueron destruidos. y con el empobrecimiento de la ciudad no hubo medios para repararlos; en ese estado persistieron hasta el año 776. cuando el Papa Adrián l, comenzó su restauración parcial.

A pesar de que Roma y otros gobiernos de Europa fueron afectados y su economía tuvo gran deterioro. bajo el estrés de la anarquía y la invasión, las prósperas ciudades del Asia Menor, Siria y Egipto, casi no fueron afectadas, y continuó su influjo hasta el Imperio Bizantino. Por el contrario, los reyes bárbaros se establecieron en Roma, y los avances de la organización administrativa desaparecieron del occidente de Europa.

El Imperio Bizantino continuo con las tradiciones y la cultura de Roma. y puede decirse que su influjo sobrevivió en el medio ambiente medieval.

Con la transferencia del centro de la cultura a Bizancio o Constantinopla, como se le llamó, también se constituyó en el centro del conocimiento médico. Aquí el legado de la cultura Greco-Romana fue preservado y transmitido a Arabia en el Oriente y más tarde al Occidente.

Los árabes se iniciaron en la ciencia y la filosofía griega por medio de las traducciones, de Nestorian y algunos cristianos que fueron expulsados de Bizancio. En el siglo X los manuscritos fueron traducidos al sirio, el hebreo y el arábigo, y también en este tiempo los árabes hicieron sus propias contribuciones a la medicina y a la salud pública. Su valioso aporte se consigna en "El Canon" de Avicena. donde se habla de la prevención de las enfermedades y el carácter contagioso de la tuberculosis. A la dieta se le dio gran importancia en la prevención de las enfermedades.

Entre el período 500 y el año 1000 se le conoce como la época del "Oscurantismo", los problemas de salud se consideraron en términos mágico-religioso. Ambos, los cristianos y los paganos' atribuían la salud y la enfermedad a fuentes sobrenaturales.

En el Occidente las viejas costumbres paganas sobrevivieron y se usaron en forma Individual y colectiva para solucionar los problemas de salud. Al mismo tiempo el cristianismo creó el concepto basado en el Infierno y la relación de la enfermedad con el pecado, como castigo,

Las posesiones por el diablo o los malos espíritus, también se reconocieron como causa de enfermedad. Consecuentemente, el orar y las penitencias fueron usados como solución a los problemas de salud. En esta forma, no es de sorprender que las actividades de la comunidad relacionadas con la salud pública; estuviesen en manos de la Iglesia: en general y de las órdenes monásticas en particular.

En general el rompimiento con la civilización Greco-Romana llevó a que los monasterios fueran los refugios para el aprendizaje, relacionado con la salud; en esta forma el conocimiento sobre la higiene y la calidad del agua y su abastecimiento, la importancia de las letrinas y la buena ventilación de las habitaciones, sobrevivió y fue aplicada en las regulaciones de los monasterios y las comunidades.

Los grandes monasterios aplicaron estas normas higiénicas y estuvieron situados cerca de los caminos más importantes, sirviendo también como hospicios para los viajeros, como un acto de caridad cristiana. Sus normas de construcción, fueron modelos para el desarrollo de las comunidades en Europa, cerca del siglo X.

Las ciudades medievales variaron en sus orígenes, algunas se desarrollaron cerca a los grandes ríos o sobre importantes rutas comerciales. Mientras otras cerca a las fortalezas de los obispos o los castillos feudales. Buscando protección de los invasores, muchas fueron rodeadas de fortificaciones, siendo el origen de problemas de salud pública por la incapacidad de acomodar la población en crecimiento dentro de las ciudades amuralladas. Los habitantes de las ciudades fortificadas mantenían las costumbres rurales y convivían con animales, lo que se convirtió en otro grave problema.

En el siglo X aparece la Escuela de Salerno que en su "Régimen Sanitas Salernitarum" refleja la historia de la higiene, presentando un recuento de las medidas de salud pública de la época, a saber: inoculaciones contra la viruela, dieta para prevenir y curar enfermedades y normas generales de higiene.

En esta época la mayor urgencia fue la provisión de agua de buena calidad. ya a finales del siglo IX, en la ciudad de Egipto el Sultán Ahmed, hizo que sus ingenieros construyeran un viaducto para traer el agua desde el desierto. En Inglaterra, en Southampton, en 1290, el agua fue traída a la ciudad para surtir a los franciscanos, pero sólo veinte años más tarde los frailes la ofrecieron al resto de la población.

En Dublín, por el contrario, el abastecimiento de agua se dio a toda la población desde la mitad del siglo XII. Uno de los mejores ejemplos de abastecimiento de agua es de la ciudad de Brujas, Instalado en el siglo XIII, con tuberías enterradas que abastecían las principales calles y fuentes públicas. El agua era almacenada fuera de la ciudad y transportada a la "casa del agua", siendo levantada a gran nivel por una cadena de cubos sobre ruedas, un antiguo método empleado en Egipto y Roma.

..Otro problema de gran magnitud fue la limpieza de las calles y la disposición de basuras, que se vera agravado, dada la costumbre de tener gran número de animales como cerdos, gansos y patos dentro de las casas. Fue sólo hasta comienzos del siglo XV que algunas ciudades alemanas, entre ellas Francfort y Berlín prohibieron en forma expresa tener porquerizas en las calles. Se emprendieron otras acciones positivas, como el establecimiento de mataderos municipales, y se prohibió sacrificar animales grandes en las casas. La primera referencia sobre esta materia se encuentra en un documento fechado en 1226.

Otra medida de salud pública muy importante, fue la regulación de la venta y expendio de alimentos, en especial de la carne, y el control y limpieza de las plazas de mercado.

Para facilitar la limpieza de las calles, éstas fueron pavimentadas; París fue la primera en hacerlo en 1185, le siguió Praga en 1331. Las aguas servidas se canalizaron y se llevaron a través de cañerías cubiertas. También en París se exigió que las casas grandes tuvieran cabinas de aseo y con drenaje a las cañerías. En Londres. el Támesis se convirtió en lugar para verter las cañerías, y a pesar de haberse tomado más tarde otras disposiciones para cambiarlo, la gente continuó haciéndolo por mucho tiempo.

En la Edad Media se dieron dos grandes epidemias, llamadas la Plaga de Justiniano y la Muerte Negra. Entre estas dos. Europa y el Mediterráneo fueron afectados por grandes y pequeños brotes de enfermedades como lepra, peste bubónica, viruela. difteria. sarampión. tuberculosis. escabiosis, erisipela, ántrax, tracoma y la "manra del baile". Las medidas de protección se basaron en una mezcla de ideas médicas y religiosas.

En la Edad Media la sociedad fue relativamente estática, con rangos sociales bien demarcados, en general la administración de salud estaba en manos de legisladores y los médicos eran clérigos que dependían de la Iglesia y podían ejercer de caridad. Más tarde cuando los médicos no dependieron de la Iglesia, podían depender de un cargo con salarlo, como médico de un lord, como médico oficial en una ciudad o ejerciendo en forma privada. En esta época se Inició la clara diferenciación entre los médicos y los cirujanos. El cirujano era visto de menor posición que los médicos; trabajaba con sus manos y sus habilidades las aprendía de un maestro.

Con la necesidad de controlar la transmisión de enfermedades contagiosas, se adoptó el concepto de aislamiento apareciendo en esta época los leprocomios como una acción de salud pública. Los que sufrían enfermedades transmisibles se convertían en una amenaza para la salud de los que estaban cerca y las autoridades consideraban justificadas las acciones de control, las personas que las sufrían tenían que reportarse a las autoridades y en ciertos casos su libertad podía ser severamente afectada.

La Iglesia tomó el concepto de contagio del libro del Levítico, del Viejo Testamento, y asumió la tarea de combatir la lepra. El Concilio de Lyon prohibió el libre intercambio de los leprosos con personas sanas, política que fue reforzada en concilios posteriores. En el 664 Rothari, rey lombardo, estableció por edicto el aislamiento de los enfermos de lepra.

El concepto de necesidad de asistencia social en caso de enfermedad o pobreza fue altamente desarrollado. Las consideraciones religiosas y sociales fueron bases importantes para el desarrollo de los hospitales y las instituciones de caridad.

Los hospitales se crearon por regulaciones urbanas, en el 970 se inauguró, con 25 médicos, el tercer hospital en Bagdad y se utilizó como centro de enseñanza para los estudiantes de medicina. Se informa de 34 hospitales en los países islámicos, generalmente bien organizados. que reflejaban el desarrollo de la medicina. En El Cairo por ejemplo, el hospital fundado en 1283 tenía secciones separadas para pacientes con enfermedades febriles. para mujeres y para pacientes con enfermedades de los ojos. La atención médica era ofrecida por un grupo de médicos con un director y contaban con enfermeros de ambos sexos.

En el Occidente, el establecimiento de hospitales tuvo su origen en la Iglesia, las órdenes monásticas contribuyeron a su desarrollo. Los monasterios, generalmente tenían un infirmitorium donde eran tratados los enfermos; una farmacia y un jardín con plantas medicinales.

En 1492, fin de esta época, el descubrimiento de América permitió conocer que los pueblos del Nuevo Mundo habían realizado avances en salud pública, disponiendo de sistemas de drenaje para una correcta eliminación do las excretas. recolección de basuras e incineración de la misma fuera de las ciudades y letrinas públicas en las calles.

EDAD MODERNA

(año 1491 - 1789)

El famoso italiano médico, científico y poeta. Giroldano Fracastoro, escribió un poema didáctico sobre la sífilis, el cual fue publicado en 1530 en Verona. La descripción de esta terrible enfermedad le permitió comentar sobro los aspectos negativos y positivos de fa época, comparando en proporción, lo bueno y malo que en ese entonces acaecía, con relación a los períodos anteriores: "Aunque una cruel tempestad nos acompañe y la conjunción de las estrellas no sea buena, aún no estamos privados de la divina clemencia. Si en este siglo se ha visto una nueva enfermedad, la disminución de la guerra y del saqueo de las ciudades, es como un torrente de luz en la oscuridad. Ya es tiempo para navegar, a través de los océanos antiguamente visitados con destino a mundos previamente conocidos o aún desconocidos".

En balance. el horizonte real y figurado, aun con presencia de guerras, destrozos y enfermedades, Fracastoro vislumbra el poderoso surgimiento de una nueva Edad "la edad del descubrimiento del mundo y del hombre", la Edad del Renacimiento. Generalmente el Renacimiento trae a la mente una edad de príncipes cultos, que apoyaron el desarrollo del arte y de la ciencia en todas sus manifestaciones: escultura, música y pintura. Una edad de hombres versátiles para quienes el trabajo fue un arte.

El proceso, en la primera fase del Renacimiento, fue lento y se ex1endió por más de dos siglos. Sus raíces se encuentran en los siglos XIV y XV, relacionadas con los cambios vitales que se dieron en Europa, en especial en Italia, durante ese período, en un lugar tras otro se inauguraban el nuevo orden científico y las políticas sociales. Para entender lo mejor es necesario retroceder a la época antes de la Primera Cruzada, en la Edad Madia; en ese tiempo y hasta los siglos doce y troce, las ciudades crecieron en toda Europa, pero especialmente en el norte de Italia y Flandes. Se ocuparon de la industria y comercio, y se desarrolló una nueva clase social, la clase media o burguesía.

Con esta clase, una nueva noción de riqueza hizo su aparición, para los mercaderes ricos ésta consistió no en poseer grandes extensiones de tierra, sino en tener mucho dinero, gozar de comodidades y hacer grandes transacciones. Además con el nivel social y el poder político de la clase media, se incrementó el comercio y las artesanías se desarrollaron y lentamente comenzaron a recibir atención por parte de los intelectuales inquietos. Esta atención por los problemas de la industria y el comercio. jugó un papel muy importante en el desarrollo y crecimiento de un ambiente científico.

El crecimiento y consolidación de los gobiernos centrales fueron posibles en gran medida por la actividad económica de las ciudades, debido al desarrollo intelectual de grupos urbanos, a menudo apoyados directamente por los reyes y los nobles, lo cual influenció el crecimiento cultural que caracterizó al Renacimiento, para el cual el desarrollo científico fue uno de sus elementos distintivos. El interés por las riquezas como antes lo fue por las guerras y el reconocimiento de la utilidad de la tecnología para lograr el poder, fueron los motivos que animaron al hombre de esta época, en su inventiva y búsqueda de conocimientos técnicos.

El conocimiento generado en la Edad Media hizo posible el logro de estos propósitos en el siglo XVI. El trabajo en las minas de sal, en el cristal y otras empresas industriales fue de gran importancia para el avance hacia un nuevo clima intelectual y científico. La invención de la máquina de escribir en el siglo XV, permitió que el conocimiento se emancipara de la tradición oral y se expandiera, se le dio gran importancia a la educación y las ciencias naturales tuvieron grandes progresos en los siglos XVI y XVII.

Para entender la historia de la salud pública en el período de transformación que comienza con el Renacimiento, se deben considerar el lado teórico y el lado práctico. Mientras se daba el rápido crecimiento de la ciencia, la práctica de la salud pública recibía poco o ningún beneficio de estos avances. Sin embargo, los conocimientos básicos que se adquirieron fueron los fundamentos sobre los cuales se erigió la moderna salud pública.

Estos avances se dieron en forma desigual, en el tiempo y variaron de acuerdo con áreas específicas del conocimiento. En algunos casos fueron definiciones elementales y en otros sólidos conocimientos, tan importantes como el generado a través de las observaciones de Andreas Vesalius, sus contemporáneos y sucesores, precisando el conocimiento sobre la estructura del cuerpo humano.

Al tiempo que William HaNey descubrió la circulación de la sangre, dando las bases para entender al cuerpo como una unidad funcional. Las ciencias naturales se caracterizaron, en esta época. no solamente por el uso creciente del método experimental. sino también por tratar los fenómenos naturales en forma matemática.

Esta tendencia, con William Petty, contribuyó a la iniciación de la utilización de las matemáticas con fines políticos. dando extraordinarias bases para el futuro de la salud pública. De igual o mayor importancia, para la salud pública, fueron los nuevos desarrollos de la epidemiología y la observación clínica, durante los siglos XVI y XVII.

Otro hecho importante lo constituyó la primera teoría científicamente consistente, creada por Giroldano Fracastoro, para explicar las enfermedades contagiosas. En su tratado clásico sobre el contagio, describió en forma clara y concisa el tifus. Este siempre había sido asociado con la guerra, el hambre y la pobreza, siendo una verdadera amenaza, cuando se presentaba hacinamiento, acompañado de falta de medidas higiénicas. Como resultado de lo anterior, su frecuencia fue muy alta en los campamentos militares, especialmente durante las guerras y en las cárceles, los barcos y los hospitales. En España tomó el nombre de tabardillo y durante el sitio de Granada, el ejército de Fernando e Isabel se vio diezmado por una epidemia de tipo que acabó con 17.000 vidas.

Una característica de este período fue el incremento de la caracterización de las enfermedades, basada en la observación clínica y epidemiológica. la tendencia es continua, en 1553 Giovanni Filipo Ingrassia, quien estaba a cargo de la salud pública y medicina legal, describe la fiebre escarlatina, no sólo su sintomatología, sino que, además, hace su diagnóstico diferencial del sarampión.

En 1560 aparece el libro de Paracelso "De longa Viíta" en el que se consigna que el hombre puede prolongar la vida porque no hay un término para morir y el hombre ha creado la medicina para conservar sano el cuerpo y alejado de enfermedad. Paracelso se destaca por el estudio de las intoxicaciones crónicas y profesionales producidas por el mercurio. el arsénico, el antimonio y el cobre.

La historia de los grandes descubrimientos geográficos comenzando a finales del siglo XV y en el XVI. es un tema familiar. pero de cualquier manera trajo nuevos problemas. las rutas marítimas al Nuevo Mundo y al Oriente, envolvieron en largos viajes y no es accidental que la literatura alrededor de la salud ocupacional de los marinos se Iniciara en este siglo.

El más antiguo trabajo sobre el tema de la medicina naval apareció en Londres en 1598, aparentemente debido a George Whetstone, soldado y poeta, y en él trata sobre el escorbuto, el tifus, posiblemente la fiebre amarilla y el golpe de calor, las quemaduras de sol y la disentería, asociando a algunas de ellas con haber sido contraídas por los marinos en el trópico.

El escorbuto fue uno de los mayores problemas de salud a que las tripulaciones se vieron sometidas. los portugueses fueron los primeros en ser afectados, Vasco de Gama, en su viaje en 1498, perdió a 55 de sus marinos. Cuando Jacques Cartier exploró el Canadá en 1535, sus hombres fueron atacados por una forma violenta de escorbuto.

La experiencia inglesa con este problema comenzó a mediados del siglo XVI, en un viaje al África, pero por más de 200 años continuó siendo problema en las travesías, a pesar de que el efecto de los vegetales frescos y el jugo de fruta. habían sido reconocidos por los alemanes desde mediados del siglo XVI. como las causas y la curación del escorbuto.

Un importante descubrimiento fue el del inglés James lind, después de casi 150 años que el gran marino, Sir Peter Richard Wawins. en sus observaciones hechas en el transcurso de 20 años. de grandes travesías en los mares del Sur. en las cuales llegó a dar cuenta de 10.000 marineros destruidos por el escorbuto.

Según relata Lind, en una travesía del Salisbury barco de Su Majestad, a pesar de muy buenas provisiones de agua y de alimentar a los enfermos con caldo de cordero, carnes y aves. la enfermedad empezaba a desarrollarse a las seis semanas, y después de diez semanas, 80 hombres de los 350, se llevaron a Plymounth, más o menos afectados por la enfermedad. Al comparar los viajes con y sin presentación de la enfermedad. en un momento la hipótesis sustentada era la relacionada con los cambios de la temperatura y la humedad.

Pero el médico Lind, antecediendo el uso de la metodología de los ensayos terapéuticos, experimentó Interviniendo; con diferentes medicamentos a los enfermos, siendo una de sus intervenciones el hacer comer a cada uno dos naranjas y un limón cada día, hasta que estos se agotaron.

Según describe en sus resultados. sólo los que fueron sujetos de esta Intervención se mejoraron antes de llegar a Plymounth. En forma inmediata Lord Anson, fue el primero en ser consciente del hallazgo y antes de embarcar mandó traer naranjas y limones para su futura seguridad.

Más tarde en forma de experimento natural se comprobó en la primera travesía de la Compañía Inglesa a las Indias Orientales. que los marinos de la embarcación con mayor número, pero, en la que todos los días recibían jugo de limón. fueron los únicos en no padecer el escorbuto. Es éste un ejemplo de la aplicación del conocimiento generado para prevenir o curar los problemas de salud, algo que actualmente se está olvidando en la práctica de la salud pública.

La preocupación del mundo por la higiene fue cada vez mayor, concediéndose cada vez más valor a la prevención. Johann Peter Frank en su tratado "Un sistema completo de política médica" sienta las bases de la higiene científica y crea las primeras cátedras de ella. Enfatiza el origen económico de la enfermedad y busca promover la salud a través de la legislación sanitaria.

Durante la primera mitad del siglo XVIII, Gaspar Casal, médico español, comenzó a indagar sobre el llamado mal de la rosa, más tarde denominado con el nombre italiano pelagra, debido a la dermatitis que producía. Casal comenzó a investigar por qué la enfermedad aparecía allí y por qué se decía que era nueva y llegó a la conclusión de que la enfermedad afectaba casi exclusivamente a la población más pobre y debía ser el resultado de un régimen exento de proteínas: basado casi solamente en el maíz, que recientemente se había introducido de América para ser usado, por ser el alimento más barato en ese momento.

En su libro, incluso, da la definición clínica de la enfermedad y al estudiar lo que él denominó su historia natural, descubrió que la demencia era la última etapa del mal de la rosa, en lugar de otra enfermedad, como en ese entonces se creía.

Otro importante aspecto fue el estudio de las enfermedades en los trabajadores en las minas, pues el incremento en el comercio y la creación de las grandes empresas exigieron la expansión del dinero y el capital, lo cual sólo pudo ser solucionado en gran medida por fa gran explotación del oro y la plata, afectando la salud de los mineros. La primera publicación sobre los riesgos ocupacionales de los mineros del oro, fue un pequeño folleto de ocho páginas escrito en 1472 por Ulrich Ellembog, y editado en 1523.

En 1556. Georg Agrícola escribió un tratado en que dividía los problemas de los mineros en cuatro grupos. aquellos que atacaban las articulaciones, los pulmones, los ojos y finalmente los que eran fatales. El discutía en su tratado. tanto la prevención como el tratamiento de estas condiciones. También Theophrastus, conocido como Para- celsus, escribió un trabajo intitulado "Sobre las Enfermedades de los Mineros", en tres tomos; el primero trataba sobre las enfermedades pulmonares de los mineros, el segundo sobre los trabajadores de los esmaltes y las metalurgias y el último tomo trataba sobre las enfermedades causadas por el mercurio.

En ellos discutía la etiología, la patogénesis, la prevención. diagnóstico y el tratamiento. Esta monografía se dedicó definitivamente a la medicina ocupacional.

La tolerancia en materia sexual fue una característica del período desde el Renacimiento hasta el siglo XVIII. Al mismo tiempo la sífilis se presentaba en forma mucho más aguda, y fue tratada como otra enfermedad epidémica. En Alemania, Ulrich von Hutten publicó un compendio con sus experiencias sobre sus casos tratados y cómo podían beneficiarse otros. Como resultado, el conocimiento acerca de la sífilis, sus manifestaciones clínicas, el carácter de enfermedad transmisible y cómo podía tratarse, y fue diseminado en forma muy amplia y rápida. En 1530, el carácter de enfermedad transmitida sexualmente fue reconocido en forma general. y se tomaron vigorosas acciones para controlar las fuentes de infección.

Algunas.de las primeras medidas de control fueron dirigidas a las prostitutas. La prostitución era ampliamente practicada. Roma a finales del siglo XV tenía 6.800 prostitutas públicas y en Venecia en el censo de 1509, se encontraron no menos de 11.654 femene da partido, en una población de 300.000 habitantes. Ya en 1496, 1.496 prostitutas fueron expulsadas de Bolonia, Ferrara y otras ciudades y en 1507., se ordenó que debían ser examinadas y las que, se encontraran con la enfermedad francesa, no podían ejercer.

Las actividades de salud pública de-esta época estuvieron enmarcadas por dos tendencias básicas, de una parte, la administración continuaba teniendo como centro una jefatura de nivel local, con las limitaciones parroquiales adquiridas en el período medieval, de otra el Estado moderno comenzaba a emerger lentamente dentro de la tormenta política, desarrollándose un gobierno más centralizado basado en políticas económicas, que influenciaban la administración de la salud pública en diferentes formas.

Desde el Renacimiento italiano fue claramente reconocida la importancia de la estadística, especialmente en Florencia y Venecia, pero no había sido desarrollada su aplicación para el análisis de los problemas de salud. En la época del Mercantilismo se inició el uso de la estadística, con la principal finalidad de lo que podrá ser llamado el Libro para Control del Estado, haciendo muchos esfuerzos para cuantificar los datos de la vida nacional, en el convencimiento de que ello podrá ser utilizado para incrementar su poder y prestigio y se le denominó la aritmética política.

Se reconoció como padre de ésta a William Petty, físico, economista y científico, quien inventó el término y logró convencer de la importancia de una población saludable, como factor para la opulencia y el poder nacional. Petty urgió la recolección de datos numéricos sobre población, educación, enfermedad y muchos otros tópicos, como base para la formulación de las políticas. También reconoció la importancia de los estudios cuantitativos sobre los problemas de salud, y sugirió muchos temas de investigación. La primera contribución sólida fue hecha por su amigo John Graunt (1620-1674) con el libro clásico Observaciones Naturales y Políticas sobre la Mortalidad, que apareció en 1662, analizando el comportamiento de la mortalidad en los tres siglos anteriores, por variables de lugar y persona, convirtiéndose así al primer intento de construir una tabla de vida.

Seis años más tarde Christian Huygens inició la determinación matemática de la esperanza de vida complementada en 1693 por Edmund Halley, con el cálculo de la tabla de vida y siendo aplicada para los cálculos actuariales que dieron origen al establecimiento de la primera compañía de seguros de vida en Londres.

Una importante característica fue la creación de numerosos e importantes hospitales en diferentes ciudades de Europa, los cuales fueron de diversos orígenes, y varios de ellos, como en el caso de Londres, Importantes hospitales especializados en áreas como oftalmología, ortopedia, tratamiento de pacientes con viruela y enfermedades venéreas; al mismo tiempo se crearon otras instituciones como hospicios para niños huérfanos. Esta Influencia también llegó a las colonias de Inglaterra y España en América.

Algunos de estos hospitales funcionaron en muy buenas condiciones, pero algunos con un mal sentido de ahorro tuvieron malas condiciones y hacinamiento. De todas formas se considera que su influencia en la salud de la población fue importante, promoviéndola y salvando vidas. Con la racionalización y la secularización se sustituye la caridad por la filantropía.

El gran apor1e del pensamiento critico. de los filósofos franceses como Diderot, Voltaire y Rosseau, dirigió su atención hacia las reformas de las instituciones sociales. El pensamiento e idealismo de estos pensadores encontró su máxima expresión en la monumental Enciclopedia sobre las Artes y las Ciencias, publicada en 28 volúmenes entre 1751 y 1772, el gran propósito de esta obra fue fundir la teoría y la práctica, para que el conocimiento acumulado en los siglos anteriores pudiera realmente estar disponible para mejorar las condiciones del hombre.

Diderot, en su artículo Sobre el Hombre, enfatiza la importancia de la mortalidad infantil, y recomienda medidas para lograr reducirla; además, en otro de sus artículos sobre el Hospital, publica esquemas de asistencia para la tercera edad, los seguros para la atención médica y expresa la necesidad de reformar los hospitales, en donde la mortalidad era frecuentemente excesiva.

A pesar de que por un tiempo no se lograron los ideales de la Revolución Francesa de incorporar las promesas de libertad, Igualdad y Fraternidad. por primera vez los intereses de la comunidad predominarían en la organización social del Estado, de modo que personas como Pinel, podían trabajar a favor del pueblo y no sólo del rey y de los nobles.

La nota de protesta humanitaria, iniciada por los enciclopedistas, dio origen al gran mandato y las reglas, con que se cerró el siglo XVIII, dejando las bases firmes para una combinación de pensamiento y acción dirigidos a una salud pública orientada al incremento del bienestar del hombre en general, teniendo gran repercusión en los inicios del siglo XIX, la creación de una conciencia en todo el continente europeo, de la necesidad de acciones gubernamentales orientadas hacia este fin.

Edwin Chadwick (abogado), John Simon (médico) y Lemuel Shattuck (librero), al sistematizar y publicar el conocimiento existente y hacer Importantes aportes a la salud pública, abren el camino para que ésta se vaya consolidando como una filosofía y una práctica administrativa.

EDAD CONTEMPORÁNEA

(año 1790 a la fecha)

La Revolución Industrial se inició en la segunda mitad del siglo XVIII, pero su avance fue lento, y sus efectos no se percibieron durante bastante tiempo: siendo las malas condiciones de trabajo y vivienda y el hacinamiento los que predominaron en las ciudades. A los franceses les preocuparon las fábricas, como origen del deterioro de la situación de salud. Villermé así lo afirmó en su principal tratado, Tableau de le etat physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie.

Para el comienzo del siglo XIX, la industria se había desarrollado tanto, que necesitaba más trabajadores; en Inglaterra. por ejemplo, las clases que se encontraban en el poder abolieron la Antigua Ley de Pobres, cambiándola por la Nueva Ley, a fin de que se les diera atención de salud, en su lugar de trabajo y no en las parroquias, con el objeto de que se vieran obligados a trasladarse a las ciudades para trabajar en las fábricas.

Este cambio social fue muy grande y es interesante ver cómo a Chadwick, al que se ha considerado como uno de los hombres prominentes en salud publica, se le atribuye la reforma de esta ley. Por un lado, trataba de ayudar a la gente utilizando la salud pública y por otro la estaba sometiendo a trabajar en condiciones infrahumanas; más tarde fue uno de los hombres más odiados de su época.

Como lo comentaba Milton Terris, la salud pública, en el sentido en que hoy se entiende, comenzó en Francia. Richardson. el colega de John Snow; en 1855 aseguraba que los ingleses se encontraban rezagados con respecto a la salud pública de Francia. ya que allí el desarrollo se fundamentaba en la investigación científica y además a los franceses les Interesaban todos los aspectos de la salud pública y no solamente las enfermedades epidémicas. Villermé, con sus estudios sobre las condiciones de los trabajadores franceses, en los que describió las condiciones de las fábricas de productos textiles y demostró la relación entre la situación económica y la mortalidad, comenzó el enfoque hacia la salud de la comunidad.

La Revolución Francesa amplió el ámbito de las medidas de salud pública y de esta forma señaló el comienzo de la salud pública para la comunidad en su totalidad, siendo esto lo que constituyó la diferencia entre lo que se hacia en el siglo XVII.

La Asamblea Constituyente del primer gobierno revolucionario, en su Declaración de los Derechos Humanos, abolió los derechos del Antiguo Régimen y proclamó la libertad e igualdad del Individuo y la soberanía de la nación y de las leyes.

¿Cómo podían estos principios generales convertirse en acciones específicas? En este espíritu, los médicos miembros de la Asamblea Constituyente buscaron construir un sistema de salud y para ello se creó el Comité de Salud, de gran repercusión al interior de Francia y en otros países.

Fue así como no sólo en Francia, también en Alemania. Gran Bretaña y Estados Unidos desarrollaron sistemas de salud, con base en diferentes políticas. emergiendo gradualmente la teoría y acciones sociales en relación con la salud, teniendo una gran repercusión en el desarrollo de la salud pública las ideas de la Revolución Francesa, como raíces de estos grandes cambios.

Philippe Pinel, nombrado médico del segundo de los más grandes asilos para mujeres incurables de París, demostró que un régimen basado en simpatía y un mínimo de restricciones, era más efectivo que los brutales métodos prevalentes en ese entonces para el tratamiento de los enfermos mentales.

Uno de los más significativos resultados de la reforma en el tratamiento de los pacientes mentales. que tuvo lugar a comienzos del siglo XIX, fue la creación de asilos, instituciones que compartieron grandes progresos en la utilización de estándares profesionales y atención más humanizada.

En 1802, el médico español Villalba, en su libro Epidemiología Española, compiló las epidemias y brotes de enfermedades registradas en España desde el siglo V hasta 1801. Aunque la paste es la epidemia descrita con mayor frecuencia. también da cuenta de todas las enfermedades epidémicas ocurridas e incluye interesantes observaciones sobre la malaria, llevadas a cabo durante la Edad Media.

En 1803 salió de España, por orden de Carlos IV. la expedición de la viruela que a partir de 1804, visitó los virreinatos empezando por el de Nueva Granada, siendo ésta la primera campaña de salud pública. También por orden de la Corona se fundaron hospitales, la mayoría de origen eclesiástico o administrados por religiosos. La Imagen del hospital era de espanto entre los pobladores, por lo que pocos acudían a ellos. Su administración estaba en manos de personal empírico, los médicos prestaban sus servicios en forma gratuita y sólo por algunas horas diarias. Más que casas de salud lo eran para morir en ellas.

Una de las cosas que el Estado español reglamento desde muy temprano fue la del ejercicio de la atención médica, ya desde 1797 el rey disponía castigar a los que ejercieran medicina, cirugía y farmacia sin el debido título. La Ley de Indias dio origen a los fondos mutuales, que brindaban la atención a los artesanos y los indios, siendo el primer antecedente de la seguridad social en América.

Pero la revolución triunfante de 1819, y las que se dieron en otros lugares, al abolir las Leyes de Indias y con ellas las mutuales, dejaron desprotegida la salud pública. y sólo hasta cien años más tarde volverían a aparecer algunas ideas sobre la seguridad social. El gobierno se dedicó a expedir reglamentaciones muy limitadas sobre sanidad portuaria, alimentos, higiene ambiental y vacunación contra la viruela. En 1887 se crea la Junta Central de Higiene.

Entre tanto, este vació sigue siendo llenado por los hospitales de caridad, de los cuales cerca al 80% eran gratuitos y sus características similares a los de la época de la Colonia, su financiación fue por auxilios gubernamentales, donativos, herencias, bazares. rifas o loterías.

En 1848, con el movimiento de la reforma, se crea en Inglaterra el Consejo General de Salud, teniendo una gran influencia en Europa y América. Francia, Bélgica, Alemania y otros Estados fueron afectados en grado diferente. pero ninguno lo fue más que los Estados Unidos.

En Estados Unidos, como en otros países, las

epidemias fueron un problema grave: y como la confusión sobre su etiología y formas de transmisión aún prevalecía, las formas de controlarlas se basaron en la aplicación de las cuarentenas y el saneamiento ambiental.

En las tres primeras décadas del siglo XIX, el crecimiento de las ciudades fue grande, pero se dio en condiciones favorables, sin presentarse pobreza y los problemas de salud fueron simples. Como reflejo de esto, sólo cinco de las principales ciudades establecieron su Consejo de Salud, y aún en 1875 muchas ciudades grandes de los Estados Unidos, no los tenían.

En 1798 Nueva York fue afectada por una epidemia de fiebre amarilla, que produjo 600 muertes, tal situación hizo reconocer la Importancia de la legislación sobre temas de salud, y en 1804 se nombró a John Pintard. como primer Inspector de Salud de la ciudad, encargado de presentar leyes y regulaciones en el campo de la salud que se hicieron efectivas, como la cuarentena en el puerto, la alerta sobre presentación de casos de enfermedades comunicables en la ciudad, controles de saneamiento ambiental y las estadísticas de salud.

Más tarde se iniciaron otros registros vitales, como el de nacimientos en 1852, el de matrimonios, y las actas de mortalidad en 1854. Los cambios políticos de Europa repercutieron en el incremento de la migración trayendo graves problemas de vivienda y empleo, en especial para las ciudades portuarias como Nueva York y Boston.

Al tiempo con los estudios de Villermé en París. y los de Chadwick, Smith y otros salubrista, en Inglaterra, entre 1830 y 1870 se realizaron importantes investigaciones en los Estados Unidos, siendo perneado el movimiento de la salud pública por la concepción de lo social. El médico Benjamín McCready, en su ensayo pionero sobre la salud ocupacional, en Nueva York. informó no sólo de las condiciones de trabajo en almacenes y fábricas, sino también de las miserables condiciones de vida de los trabajadores.

En 1864 se realizaron los estudios sobre los problemas de salud de las comunidades urbanas, exponiendo la gravedad de las altas tasas de morbilidad y mortalidad y urgiendo la búsqueda de soluciones. Se realizaron cuatro Convenciones de Salud. en diferentes ciudades, pero su impacto no se logró, en parte, por la guerra civil.

La Conferencia Sanitaria Internacional que se efectuó en París en 1851-1852, analizó los resultados de las cuatro Convenciones Nacionales de los Estados Unidos y se lograron varios avances.

Puede decirse que entre 1830 y 1870 fue un tiempo prolífico en importantes estudios en el campo de la salud pública, bajo variadas circunstancias, unas en el campo oficial, otras en el privado, con relación a la mortalidad diferencial y el efecto sobre la salud de los factores económicos y la clase social, la ocupación, la raza y e1 saneamiento del ambiente, siendo Imposible siquiera citar tantos estudios.

En 1872 se constituyó la Asociación Americana de Salud Pública y con base en estos estudios, el Consejo de Salud de Nueva York tuvo en las dos décadas siguientes, grandes y efectivos avances. Las dos últimas décadas del siglo XIX dieron las bases para el crecimiento y desarrollo de la salud pública en Estados Unidos.

En Francia, un avance importante fue el estudio realizado sobre el efecto del tabaco en la salud de los trabajadores, llevado a cabo por Paren!. Duchatelert y D Arcel. Bonoíston de Chateaunouf examinó la diferencia de mortalidad entre ricos y pobres. Villermé hace el estudio en los trabajadores textiles y estudia la duración promedio de la enfermedad para aplicar este conocimiento a la organización de sociedades mutuales. También en Inglaterra se dieron los estudios de W. Farr y W. A. Guy. este último profesor de Medicina Forense de la Universidad de Londres.

A pesar de que los estudios mencionados tuvieron problemas de muestreo y representatividad, lograron llamar la atención sobre importantes aspectos de salud. Más tarde importantes estadísticos en trabajos con investigadores médicos, perfeccionaron los conocimientos con teorías sobre probabilidades y trabajos analíticos que sentaron las bases para la formulación de políticas de salud pública, tales como la legislación sobre el trabajo infantil y sobre la disminución de las largas jornadas laborales, pasando a 58 horas de trabajo por semana.

Con la aparición de los motores de vapor, los barcos y los trenes ofrecieron mayores posibilidades para que más gente viajara en relativamente menor tiempo, facilitando así la transmisión de enfermedades de un continente a otro. El debato en torno al origen do las enfermedades (contagio o miasma) continuó durante el siglo XIX en la cultura occidental, Los defensores de la hipótesis del contagio en su mayoría eran conservadores representantes de un antiguo régimen. Los liberales y radicales como Virchow en Alemania, Villermé en Francia y Alison en Escocia, atribuían la enfermedad a la pobreza y a otras condiciones sociales. R. Virchow llegó a declarar que la "medicina es una ciencia eminentemente social y la política no es otra cosa qua la medicina a gran escala".

En 1854, unos 20 años antes de aceptar la teoría de los gérmenes como causa de la enfermedad, John Snow, en Inglaterra, la utiliza para explicar el cólera, adelantándose al conocimiento aportado por la microbiología. Se puede decir que la aparición del microscopio abrió las puertas a la era bacteriana, al poder observar los microorganismos causantes de la enfermedad. En la época en que la enfermedad de la seda causó graves problemas en la industria, se pudo demostrar la hipótesis de que el agente causal era un hongo, que se propagaba por contacto e infectaba los alimentos, y así desarrollar métodos para su prevención.

Después de investigar por cerca a 20 años sobre el tema. Bassi finalmente presentó en 1834 su teoría de contagio en la Facultad

de Medicina y Filosofía de la Universidad de Pavía. Con base en esta teoría, llega a la conclusión de que la naturaleza de enfermedad contagiosa, además de la enfermedad de la seda, también era aplicable a la viruela, el tifus, la plaga, la sífilis, el cólera y la pelagra. En el caso del cólera, él recomienda el estricto aislamiento del paciente, como también la desinfección de las excretas y la ropa.

Observaciones sobre aspectos similares fueron reportadas en Francia y Alemania en la misma época. Alfred Donné, en 1937 publica su investigación sobre la Trichomonas vaginalis, con base en la observación en el microscopio de secreciones de órganos genitales humanos. En 1840 es publicado en Berlín un volumen intitulado Pathologische Untersuchungen. de Jacob Hendle, entonces de 31 años, profesor de Anatomía en Zurich, en el cual formula la teoría sobre los organismos microscópicos vivos, como causa de contagio y enfermedades infecciosas.

Luego en 1860, Pasteur estudia el proceso de la fermentación, y encuentra que es el resultado de microorganismos vivientes, y cómo prevenir esta condición, con el proceso, ahora llamado de pasteurización, aplicado a los alimentos. En ese mismo estudio también descubre la existencia de microorganismos anaeróbicos.

La década de 1880 se puede considerar como la edad de oro de los descubrimientos bacteriológicos, se demostró la 'existencia de organismos causantes de varias enfermedades, en rápida sucesión, algunos en un mismo año.

A lo anterior se debe agregar conocimiento sobre el mecanismo de acción. ¿Cómo se produce la infección? y ¿cómo puede ser prevenida o ser tratadas sus consecuencias? Después de 1877, Pasteur y sus colaboradores dedicaron sus investigaciones a este campo. La resistencia a la Infección fue reconocida, siendo los experimentos de laboratorio los que comenzaron a dar la respuesta, con los estudios sobre el ántrax, iniciando el conocimiento sobre la posibilidad de modificar la susceptibilidad a la infección, y demostraron cómo la virulencia de los microbios se podrá modificar bajo algunas condiciones.

Lo anterior dio las bases para concebir la idea de la prevención de las enfermedades infecciosas a través de las vacunas preparadas por medio de cadenas de atenuación.

De gran importancia para el desarrollo de la inmunología y su impacto en la práctica de su aplicación a los programas de vacunación en el presente siglo.

Mientras Pasteur, Cohn, Koch y otros investigadores crearon las bases para la explicación de las causas y las formas de prevención de las enfermedades contagiosas, un grupo de jóvenes cirujanos ingleses, proveían las bases para su aplicación a la prevención de las infecciones de las heridas, que con frecuencia terminaban en septicemias fatales. Esta complicación fue especialmente común en los hospitales, donde los pacientes sucumbían curiosamente a la "gangrena hospitalaria", lo cual llevó a la restricción de las intervenciones quirúrgicas.

En 1846 apareció la aplicación de la anestesia. pero con el peligro de la septicemia llamada "enfermedad de los hospitales" asumiendo proporciones epidémicas en muchos lugares. En Nuremberg se llegó a la decisión radical de demoler el Hospital General, siendo aceptada por el gobernador, Sir James Simpson, cuando según sus palabras "El hombre tendido en la mesa de cirugía, en uno de nuestros hospitales. está más expuesto a la probabilidad de morir, que un soldado inglés en el campo de batalla".

Esta era la situación cuando el cirujano Joseph Lister, quien había estado estudiando el problema y tenía una "mente preparada" para hacer la conexión con los conocimientos generados por Pasteur, Introdujo las prácticas de asepsia en cirugía; Listar aplicó el ácido carbónico, como desinfectante, en agosto 12 de 1865, y el informe sobre sus resultados apareció en Lancet, de marzo-julio de 1867.

Ollver Wendelt Holmes, en forma independiente dio la clave para entender el mecanismo de la fiebre puerperal como consecuencia de la infección derivada por partículas de organismos vivos, llevados a la embarazada por las manos de los que la examinaban. Lister y Holmes fueron fuertemente criticados y en algunas veces sometidos a persecuciones mal intencionadas, en especial este último, quien murió víctima de una septicemia generalizada a partir de la herida en un dedo, por la enfermedad que tan apasionadamente había luchado por prevenir.

Lister tuvo mejor suerte y muchos de sus discípulos alemanes, entre ellos von Volkamann, Saxtorph y otros, lo mismo que algunos cirujanos franceses como Lucas-Championniere, uno de los más activos, creyeron en sus enseñanzas. Con su participación, incluyendo la del propio Lister, el principio de la asepsia fue finalmente adoptado, hasta ser remplazado en forma lenta por las prácticas de antisepsia, que aseguraron un campo quirúrgico libre de bacterias a través de medios químicos y físicos, hasta llegar a las técnicas de esterilización hoy conocidas.

Es de destacar la creación en 1870 por Otto von Bismark, Canciller de Prusia, de los Seguros Sociales, organización que buscó proteger al trabajador y en algunos casos a la familia, contra las principales contingencias que afectan su capacidad de desempeño (enfermedad, invalidez, etc.). Con esta medida fue el precursor de una mejor atención en salud para las poblaciones trabajadoras.

No puede desconocerse igualmente, el gran impacto que ha tenido en la salud pública la aplicación a gran escala de los conocimientos científicos, en especial de los avances en inmunología. La producción de la inmunidad artificial, conocida hace más de cien años, dio las bases primero para la prevención de la viruela por medio de la variolización y más tarde por el descubrimiento de la vacuna, llegando a ser la primera enfermedad declarada por la OMS, como enfermedad erradicada. Otro avance ha sido el control de la poliomielitis, el tétanos, la difteria, el sarampión y otras importantes enfermedades que diezmaron a la humanidad hasta el presente siglo.

Lo anterior unido al control del medio ambiente, con el impacto producido por las reformas sanitarias, aplicando la teoría de que "una ciudad limpia es una ciudad saludable", con el control de la calidad del agua y los alimentos, la disposición de desechos sólidos y líquidos. son las aplicaciones del conocimiento que Milton Terris ha denominado como la Primera Revolución Epidemiológica, con Impacto directo sobre el perfil de morbimortalidad a nivel casi mundial.

Un ejemplo dramático fue la declinación en la tendencia de la mortalidad por fiebre tifoidea, en Londres, que pasó de 332 por millón entre 1880, a 25 por millón en 1925, como consecuencia de las intervenciones y regulaciones sobre higiene del medio e higiene personal, entre ellas el uso de ropa Interior de algodón, que facilitó la limpieza del vestido.

Otro ejemplo, la sífilis controlada con la aplicación de los programas de tamización, la educación y la aparición de la penicilina en 1946.

A pesar de tener un impacto generalizado, estas medidas de salud pública influyeron más en los niños, en los cuales se logró la disminución de las tasas de mortalidad, y la morbilidad por enfermedades inmunoprevenibles y otras infecciosas que producían altas tasas de mortalidad. como la EDA.

Los cambios anteriores también tienen parte en la explicación de la transición demográfica y epidemiológica a que hoy se enfrenta la salud pública.

En plena Segunda Guerra Mundial (1942), un economista inglés, William Beveridge, impulsa un nuevo concepto de seguridad social: el concepto sistémico. Este visionario hombre plantea los conceptos fundamentales de la seguridad social (universalidad, solidaridad y equidad), insistiendo en el derecho de cada ciudadano a ser protegido y a alcanzar el acceso al llamado "mínimo vital". Se crea el National Health Service del Reino Unido, paradigma de un sistema de salud con gran impacto en el status de salud del pueblo británico. Sus ideas permean toda Europa y dieron origen a otros sistemas de salud.

Las década del 60 y el 70 del presente siglo se caracterizaron por el auge del concepto do Asistencia Pública y el intervencionismo del Estado en la salud. Se crean sistemas nacionales de salud y se propone que los sistemas únicos de salud, de carácter público, son la solución a los problemas de baja cobertura, mala calidad y persistencia de enfermedades prevenibles.

En 1977 la Asamblea Mundial de la salud propone la mota más ambiciosa para toda la humanidad: salud para todos en el ano 2000. Al año siguiente en Alma Ata. capital de Kazajstán, se adopta la atención primaria como la principal estrategia para lograr la anhelada meta. en la búsqueda de la reducción de 1asoosigüalaaaes- como camino a un mejor nivel de salud.

En 1986 se reúnen en Ottawa {Canadá) los representantes de los países desarrollados promulgándose la famosa Carta de Ottawa en favor de la promoción de la salud.

Se empieza a posicionar un importante concepto: la cultura de la salud y se propugna por la búsqueda de hábitats saludables.

En la década del 90 entran en crisis muchos sistemas de salud, especialmente aquellos centrados en la asistencia pública. Se da un repunte al concepto de salud enmarcado en la seguridad social. Nuevos fenómenos sociales apuntan a la privatización o disminución del papel del Estado en la prestación de servicios do salud. posicionándose importantes conceptos como los de gerencia de la salud y los de descentralización y sistemas locales de salud. Se abren en esta rica década, nuevas posibilidades para universalizar la atención, partiendo del aporte solidario de todos los ciudadanos y del manejo eficiente de los recursos.

Nuevamente los esfuerzos de los salubristas y administradores de salud se dirigen a la creación de sistemas de servicios de salud que garanticen la equidad y la calidad con un eficiente y moderno manejo de los recursos que toda la sociedad destina a la salud. Estos esfuerzos se orientan igualmente a cambiar el modelo de salud, de uno curativo con predominio de la asistencia y centrado en los hospitales, a uno preventivo centrado en la familia y en acciones sobre e! medio. Lo anterior va unido al reconocimiento de la salud como un derecho humano fundamental, consignado en las cartas políticas de muchos países.

SALUD PUBLICA EN EL SIGLO XXI

El siglo XX ha sido testigo de grandes avances en el conocimiento científico, al tiempo que se controlan las enfermedades transmisibles aparecen los cambios demográficos, inicialmente las tasas de fecundidad y de mortalidad eran muy altas, pero al tener el mismo comportamiento, el crecimiento de la población fue lento.

Como consecuencia de la denominada segunda transición demográfica, con el control de las enfermedades transmisibles disminuye la mortalidad, y la fecundidad continúa igual, dándose un fuerte crecimiento de la población, que genera una pirámide poblacional, con base ancha, y alta proporción de niños y jóvenes.

La educación, la industrialización, la vinculación de la mujer al mercado laboral, el rápido proceso de urbanización y los grandes avances en la tecnología médica y de la salud pública, se combinan para producir la disminución de la fecundidad, llevando a la tercera etapa de la transición demográfica.

Esta tercera etapa de transición se caracteriza por disminución en las tasas de natalidad y fecundidad, bajas tasas de mortalidad infantil y envejecimiento de la poblaci6n.lo que lleva a la transición epidemiológica, con fuertes cambios en el perfil de morbi-mortalidad, apareciendo el cáncer, las enfermedades cardiacas, las cerebrovasculares, los accidentes y la violencia como primeras causas, al tiempo con nuevas y viejas enfermedades transmisibles como el SIDA, la malaria y la reaparición en los países en desarrollo de las pandemias de cólera, por lo que algunos la denominan etapa de la polarización epidemiológica.

Es casi trivial decir que este es un momento especial en la historia de fa humanidad, pero quizás por la velocidad y profundidad de los cambios que han ocurrido y están ocurriendo en el mundo, el momento actual reviste fundamental impor1ancia. La situación que se vive en la última década de este siglo y la que se vivirá en el siglo XXI, se consideran como la consecuencia del progreso en la tecnología médica, de la evolución demográfica, pero también de la falta de equidad y de la recesión económica.

Entre los problemas y amenazas de naturaleza global, que tienen y tendrán, en forma directa o indirecta, impacto en el quehacer de la salud de la región se pueden destacar:

El establecimiento del Nuevo Orden Mundial, que en el fondo es una reorganización de la actividad productiva y del comercio de orden internacional, que tendrá altas repercusiones en el ejercicio del poder y por ende de la política internacional, con la amenaza del dominio de los mercados mundiales y de relegar aún más a las naciones periféricas, debido a las desventajas para competir con los centros universales del poder.

El crecimiento casi logarítmico de la ciencia y sobre todo de la tecnología, abre posibilidades extraordinarias para el progreso de la humanidad, pero también la amenaza de que las naciones periféricas no tengan la capacidad para insertarse eficazmente en el proceso.

Otro aspecto es la comunidad y aún la profundización en las desigualdades sociales entre ricos y pobres, en el contexto de las naciones y al interior de los grupos sociales de cada país.

El cuarto aspecto es el relacionado con el medio ambiente. Movido por el poder de la ciencia, el hombre se hizo arrogante al mismo tiempo que irresponsable frente al patrimonio natural finito del planeta. Aunque tardía, la conciencia actual sobre la necesidad de proteger el medio ambiente es bienvenida, pero presenta algunas amenazas para los que no han llegado todavía al banquete del progreso.

Las naciones desarrolladas se muestran inclinadas a imponer a los países pobres la responsabilidad de preservar el patrimonio común en beneficio de todos, a consta del desarrollo que les daría la utilización de sus recursos naturales.

El último reto en el contexto universal, es para la región de las Américas, su gran desafío al enfrentar el nuevo orden internacional, aún mayor que el de integrar uno de los grandes bloques del poder mundial, es el de su propio desarrollo. En algunos momentos de las décadas anteriores, la región experimentó tasas de crecimiento económico muy aceleradas, pero este desarrollo del pasado fue insuficiente para resolver los problemas, debido a la desigualdad y la pobreza.

Desde el comienzo de la década de los setenta hasta comienzo de los ochenta el número de personas viviendo en la pobreza, a pesar de las tasas de crecimiento económico aceleradas, aumentó en más de 40 millones, pasando de 130 millones a 200 millones, y el número de personas viviendo en pobreza crítica llegó a alcanzar los 80 millones.

En un informe publicado por UNICEF, se encontró el hecho de que las políticas de ajuste económico eran políticas de ajuste sin rostro humano, por la recesión, por la deuda económica acumulada y por la inequidad de los fenómenos de ajuste. A pesar de lo anterior, se está ante una paradoja, esto no trae necesariamente un retroceso general en la disminución de la mortalidad; los trabajos de Hill y de Lansen en 1990 y 1992 informan un agravamiento en la desnutrición, pero sin dejar de disminuir la mortalidad infantil.

En veintisiete encuestas dirigidas por L. F. Ochoa entre 1986 y 1990 en veintiséis países, se ha demostrado que en el período más agudo del ajuste económico, la mor1alidad en menores do cinco años en el África del nor1e disminuyó en 46%, en Latinoamérica en un 32% y en el Asia en un 28%, pero es posible que los promedios escondan los extremos. Cuando en trabajos como los realizados por Yepes en regiones postergadas do Colombia, se evidencia que en regiones rurales sin adecuado desarrollo de los servicios de salud, la política de ajuste produjo un aumento de la mortalidad infantil.

En los países desarrollados, hasta el año 2015, no se va a presentar casi ningún cambio importante en el perfil epidemiológico. pero en los países en desarrollo, la mortalidad por infecciones prácticamente van a disminuir a la mitad, como proporción de la totalidad de las muertes, mientras que la mortalidad por cáncer se incrementará al doble, y para las enfermedades cardiovasculares aumentará entre un 30 y un 40%. El cambio del predominio del perfil epidemiológico hacia las enfermedades crónicas, unido a la transición demográfica, traerán repercusiones muy fuertes en las demandas a los sistemas de salud, con relación a la cantidad y al nivel de complejidad y a su costo.

¿Qué se espera para el siglo que se avecina? En el campo demográfico. hasta el año 2015, la población de 0 a 15 años no va tener grandes variaciones, los menores de 4 años van a crecer un 2%. y la de 5 a 14 un 18%; pero los grupos de 45 a 64 años crecerán en este mismo período un 159% y el de 65 y más en un 140%, es decir, estos dos grupos se van a duplicar.

El análisis del comportamiento anteriormente descrito, es complejo, pues la mayor disminución de la mortalidad será en los menores de 4 años y de cinco a catorce, y el fenómeno de mortalidad se va a concentrar en las personas adultas y ancianas.

El cambio demográfico-epidemiológico. no solamente trae modificaciones en la estructura de edades, sino que, al cambiar, cambia la estructura de la mortalidad, y la estructura de riesgo, por ejemplo en países en donde la urbanización se está dando en forma tan acelerada, con lo que eso significa, en el modio ambiente, en el entorno cultural, este cambio ha sobrepasado las posibilidades de un proceso do urbanización acorde con las necesidades de la población desplazada del campo a la ciudad.

En 1985 los países en desarrollo tenían un 30% de población urbana y en 2015 se espera que estos países tengan el 50% de su población en áreas urbanas. Los países desarrollados en los mismos años tenían el 72% y en el 2015 entre el 75% y el 80%, respectivamente; Es decir; en los países desarrollados la urbanización prácticamente permanece estable. o aumenta en un 5 a 7% en este periodo, mientras que en los países un desarrollo el aumento, en el proceso de urbanización., Llegará hasta un 75%.

El segundo problema en los cambios en los patrones de riesgo, es el de la violencia y los accidentes. En los países desarrollados hay más maquinas, más vehículos, más aglomeración, pero las tasas de accidentes más altas se encuentran en los países en desarrollo.

En Tailandia entro 1950 y 1985. las tasas de accidentes se incrementaron entre un 25 y un 30% por año. es decir, cada tres años se duplicaron. En dos de los países más pobres, Etiopía y Nigeria, las tasas de accidentes por vehículo automotor son cincuenta veces más altas que las de Inglaterra y Estados Unidos, dos de los países con mayor desarrollo. No debe olvidarse el gran impacto que tiene, sobre estos problemas, la falta de control y el incremento en el consumo de bebidas alcohólicas y otras drogas.

Los riesgos profesionales, por ejemplo las tasas de morbilidad y mortalidad por los accidentes laborales, nuevamente son más altas en los países en desarrollo.

Un tercer ejemplo del cambio en los patrones de riesgo, es la epidemia de tabaquismo, que hasta hace pocos años ha empezado a disminuir, pero bien se sabe que este factor de riesgo tiene un periodo de latencia largo, en especial cuando se refiere a su asociación con cáncer. El doctor James Anthony. profesor de la Universidad Johns Hopklns. dice que uno de los grandes avances en el conocimiento del siglo XX, ha sido el referente al tabaco y su asociación con el daño a la salud; infortunadamente, la educación e intervenciones todavía no han sido suficientes para controlar su impacto en la salud.

El cuarto ejemplo de los patrones de riesgo es el relacionado con los cambios en los hábitos sexuales de la población, hasta la aparición de la píldora anticonceptiva, creada por el doctor Pinkus en 1960, la sexualidad venía unida a la procreación. En ese momento se produce uno de los cambios socioculturales más grandes de este siglo, se empiezan a romper con 15. 000 años de historia en los valores religiosos y culturales, con consecuencias en la reaparición de las viejas enfermedades de transmisión sexual y la aparición del Síndrome de Inmuno-.Deficlencia-AdquirIda SIDA. Junto con desequilibrios y consecuencias en los aspectos psicosociales.

En síntesis, la evolución de los problemas de enfermedades Infecto-contagiosas hacia las crónicas, no ha sido clara, coexistiendo los dos perfiles que en teoría pertenecen a diferentes etapas de la transición epidemiológica, y dando lugar a la polarización epidemiológica.

Como consecuencia, las necesidades de salud van a ser mayores. y el mayor acceso a la educación hará que haya una conversión más rápida de la necesidad sentida, a la demanda efectiva de los servicios de salud.

En los próximos veinte años habrá un Incremento de los días de incapacidad. aumentarán los potenciales perdidos y los años potenciales de vida saludable perdidos. La atención de los accidentes la violencia y las complicaciones asociadas a los cambios en la población y el perfil epidemiológico, traerán un aumento en la complejidad de los servicios de salud, y como consecuencia un gran impacto sobre los costos y la demanda de financiación del sector.

Los anteriores retos necesariamente tendrán como respuesta la necesidad de la búsqueda de la equidad y la eficiencia, dos fenómenos íntimamente relacionados. Los medios para lograr estos dos grandes principios que deben ser la guía de la salud pública en el siglo XXI, deben tener en cuenta, los siguientes aspectos:

1. Como condicionante del nivel de salud de una población, es tanto o más importante, que el nivel de ingreso, la equidad en su distribución.

2. Se debe buscar la eficiencia misma de los servicios de salud como un todo, fortaleciendo y ampliando los servicios básicos. Se ha comprobado que al aumentar el acceso a los servicios de salud, al incrementarse el número de consultas per cápita, a su vez se disminuyen las hospitalizaciones per capita, por racionalización de los servicios de mayor costo. Hace poco fue publicado un estudio realizado por la Escuela de Epidemiología de Edimburgo en Inglaterra, con las siguientes conclusiones: del total de muertes evitadas en el último decenio, el 10% lo fueron en el nivel secundarlo y terciario de la atención y el 90% en el primario. Demostrando cómo los servicios de atención básicos no son para los países pobres, son para darle racionalidad a cualquier sistema de salud en cualquier país del mundo.

Se logra también la eficiencia, como consecuencia del incremento en las acciones de promoción de la salud, y la prevención y detección precoz de la enfermedad. Lo anterior se ve claramente al evaluar el informe del Banco Mundial sobre los costos por una muerte evitada; en los servicios curativos su costo es de 500 a 50.000 dólares, en los servicios preventivos directos a los pacientes, como vacunación o programas de tamlzación, de 100 a 600 dólares y a nivel de Intervenciones comunitarias que llevan al cambio de actitudes o prácticas en el comportamiento, 250 dólares.

Otra forma de lograr la eficiencia es la aplicación de esfuerzos en acciones costo-efectivas acompañadas con el enfoque de riesgo a partir del diagnóstico de la situación y la aplicación de conocimiento acumulado, priorizando patologías de gran impacto en la mortalidad, en la pérdida de años potenciales de vida o calidad de vida. para las cuales se puedan aplicar intervenciones que eviten casos o disminuyan su severidad con intervenciones oportunas.

En cierta forma el enfoque de riesgo debe tener múltiples dimensiones:

- Cuáles son las patologías prioritarias, bajo los criterios de frecuencia, importancia del daño por mayor mortalidad, discapacidad o años de vida potencial perdidos.

- Repercusión en la comunidad. La muerte de una madre se ha demostrado que aumenta el riesgo de enfermar y de morir en sus hijos comparados con las de otras madres vivas, de la misma edad y del mismo ingreso económico.

- Disponibilidad de tecnologías de intervención, ojalá preventiva, como la educación. la vacunación, la rehidratación oral, el ejercicio, el consumo de alimentos ricos en fibra. O de prevención secundaria a través de la tamización como diagnóstico precoz, pero con la posibilidad indispensable del tratamiento oportuno.

- Se puede considerar un cuarto aspecto de la focalización, la ubicación espacial de los grupos, en formas que faciliten la planificación y evaluación de las acciones.

3. Uso adecuado de la tecnología siguiendo el principio de costo-efectlvldad. Hay tecnologías diagnósticas muy costosas, Que no aseguran cambio en la oferta de tratamiento oportuno o eficaz.

Para lograr una adecuada utilización de los avances tecnológicos. se hace necesario el desarrollo de la capacidad de análisis, para la toma de decisiones por medio de evaluación científica de las oportunidades.

No es fácil, después de haber hecho un recorrido por la historia de la salud pública y la acumulación de conocimientos y experiencias, aceptar que el nuevo siglo encuentre que 180 millones de habitantes de la América Latina, presenten condiciones deplorables de salud; que cerca de 100 millones no tengan accesibilidad a la consulta médica. que sigan muriendo tantos niños por enfermedad diarreica, que cinco millones de escolares sufran de desnutrición; que miles de madres no reciban cuidados prenatales y cientos de muer1es maternas continúen dándose. Tampoco se entiende que sólo el 58% de la población cuente con abastecimiento de agua y únicamente el 27% tenga alcantarillado.

Los hombres de gobierno se siguen haciendo la misma pregunta ya respondida en el pasado: ¿cuál es el condicionante del desarrollo de los pueblos?, la respuesta es el hombre, artífice de todo progreso. el ser humano desarrollado en o todas sus dimensiones, física. cultural. intelectual y social. Y ese hombre para producir, para aprender, para interrelacionarse armoniosamente con los otros, para recrearse, para descubrir, para amar, debe ser una entidad íntegra y sana.

En cuanto a la práctica de la salud pública dependerá en gran medida de los nuevos conocimientos de la epidemiología y la administración, así como de los nuevos métodos de prevención y tratamiento. Algunas da sus tendencias serán:

- El papel de la salud pública en la sociedad continuará en ascenso con respecto a la gerencia, financiación, cober1ura. calidad y efectividad de los servicios de salud.

- Se dará mayor descentralización a los servicios de salud. separando las accionas do recuperación de la salud {tácticas), de las de promoción {estratégicas). Los sistemas locales de salud se estructurarán en torno a las Direcciones locales de Salud y no en torno a los hospitales. Estos serán responsables de la satisfacción de las necesidades de salud de sus usuarios con servicios oportunos y de calidad. Las Direcciones apuntarán a través de la coordinación intersectorial al logro do mejores condiciones de salud.

- Se incrementará la participación de los usuarios de los servicios de salud a través de asociaciones o ligas de usuarios, lo cual incidirá en la calidad y la oportunidad de la atención.

- Se enfatizará el trabajo en equipo y los programas de salud

se manejaran con enfoque transdiciplinario.

- La auditoria de la calidad y el respeto por el paciente, su autonomía y cultura, se impondrán en las organizaciones de salud.

- Se innovará en formas de prestación de servicios, en tecnología y procedimientos y en personas y comunidades con mayor riesgo de enfermar y morir.

- La revolución informática, el acceso rápido al conocimiento y la internacionalización de la economía impulsarán un nuevo concepto de sistema de seguridad social en salud; el sistema planetario para la Aldea Global que será el mundo del próximo siglo.

Finalicemos este capítulo. compar1iendo algunas orientaciones estratégicas propuestas por la OPS:

- Lograr mayor prioridad para la salud en la formulación de las políticas sociales y en el proceso de desarrollo.

- Mejorar la capacidad de análisis de la situación o identificación de situaciones y grupos de riesgo.

- Formular políticas que persigan la equidad en salud y abatir la deficiencia de cobertura de los servicios.

- Concentrar los recursos en intervenciones eficaces contra daños y riesgos.

Aumentar la eficiencia del sector.

Redefinir las formas de conducción y organización del sector.

Superar los desequilibrios entre las fuerzas de trabajo del sector salud y las necesidades de los servicios.

Respaldar las estrategias y prioridades programáticas, que se basan en el esfuerzo de salud en el desarrollo y la administración del conocimiento acumulado para lograr una mejor salud de toda la población del siglo veintiuno.

LECTURAS RECOMENDADAS

Autores varios. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Vol. 12 (2). Enero-junio 1993. Medellín. Universidad de Antioquia.

Banco Mundial. Financiamiento de los Servicios de Salud en los Países en desarrollo: Una Agenda para la Reforma. Washington. 1987.

Banco Mundial. Inver1ir en Desarrollo Social es Inver1ir en Desarrollo Económico. Informe Técnico. Washington. 1991.