ECONOMIA DE LA SALUD

MARZO-2001

MODULO TEMÁTICO I:

“Aproximación al entorno del mercado de los servicios sanitarios”

i)El marco de referencia general de la financiación de los servicios sanitarios

Análisis de la financiación sanitaria desde:

-Perspectiva Macroeconómica:

-Forma de pago a centros de salud o médicos.

-Perspectiva Macroeconómica

-Procedencia de los fondos para hacer frente al gasto sanitario:

a)definición de gasto sanitario.

b)Procedencia de los fondos.

c)Relación funcional de financiación:

-Directa

-Intermediarios(agentes del gasto sanitario o tercer pagador), públicos o privados.

ii)Aseguramiento publico y aseguramiento privado.

a)Tipos de tercer pagador

b)Instrumentos de recaudación de fondos del tercer pagador

c)El flujo circular

d)Criterios de delimitación de gasto sanitario

iii)datos sobre el gasto y la financiación sanitaria en el Estado Español.

iv)La financiación de la sanidad; financiación y provisión

v)Asignación territorial de recursos sanitarios

i)análisis de la financiación sanitaria.

Perspectiva microeconomica:

Este análisis se centra en la forma de pago a los agentes proveedores de servicios sanitarios, tales como los médicos(retribución) y los centros de salud u Hospitales(de donde proceden sus fondos)

Perspectiva macroeconómica:

-Procedencia de fondos para hacer frente al gasto sanitario.

Lo primero que tenemos que hacer es delimitar el concepto de gasto sanitario

a)Definición de gasto sanitario:

Por gasto sanitario entendemos todo gasto en bienes y servicios cuya finalidad sea preservar, mantener, recuperar o mejorar el nivel de salud de una población.

Pero esta definición abarca literalmente una gran diversidad de gastos, difícilmente homogeneizables en el ámbito internacional, (incluye desde el gasto en vacunaciones hasta el gasto para preservar y asegurar la calidad de los alimentos), por lo que es preciso acotar el concepto.

B.A.Smith enumera los principales problemas de relimitación:

1)¿Mejoramiento general de la salud o atenciones personales de salud?

2)¿Qué es un hospital?¿Cómo se diferencia de una institución social que utilice médicos y enfermeras?

3)¿esta incluida la asistencia social?¿Qué parte de los gastos en educación son sanitarios o generales?

4)Formación del personal sanitario.

5)Servicios de veterinaria.

Para solucionar estos problemas de acotación, se ha considerado principalmente los gastos de salud personales y algunos de los generales.

Además se incluyen los servicios de salud en función de su finalidad(mejorar la salud)y no por resultados.

Podemos concluir resumiendo la aportación de Smith(1963) sobre el concepto de gasto sanitario, en tres puntos fundamentales:

I)Que la relación entre el gasto y el aumento de salud sea directa, y no tenga una finalidad indirecta.

II)Que el gasto se impute a centros de naturaleza sanitaria.

III)Que el gasto sea ejecutado por personal considerado “sanitario”

b)Procedencia de los fondos:

Obviamente son dos flujos muy diferenciados, cuya separación es intuitiva, la publica y la privada.

Cuando los fondos son privados, estos van a financiar entidades y agentes privados, tanto para atención hospitalaria como extrahospitalaria, proviniendo estos fondos de las aportaciones a aseguradoras privadas que actúan como intermediario o tercer pagador, concepto que será aclarado en el siguiente apartado, entre los agentes sanitarios y los asegurados.

Cuando son de procedencia publica, éstos van destinados en su mayoría a financiar entes públicos, a excepción de algunas partidas destinadas a sufragar los consorcios con entidades privadas, como ASISA(entes privados opcionales para la cobertura de los funcionarios.

Los fondos públicos son destinados al pago del personal.

Estos a su vez pueden proceder de la administración central, afectados a la atención hospitalaria y cuya finalidad económica suele ser la adquisición de bienes y servicios.

Cuando proceden de la seguridad social sufragan el gasto farmacéutico de los cotizantes ,cuyo destino es la salud publica.

Cuando los fondos son autonómicos van destinados a inversiones, cuyo destino son la inversión y docencia.

Por ultimo los procedentes de corporaciones locales son destinados a la administración de los centros.

c)Relación funcional de la financiación:

Es la existente entre los usuarios y los proveedores-prestadores a cuenta del pago de los servicios prestados, o dicho de una forma mas simplista, la relación de cambio entre medico y paciente.

Estas relaciones pueden ser directas, cuando el usuario liquida directamente la obligación de pago contraída por los servicios prestados en un hospital o consulta privada, pero este es el caso menos común, pues lo normal es que aparezca la figura de un intermediario entre usuario y proveedor, por la peculiaridad del bien prestado(la salud es un bien cuya perdida supone un riesgo con alto coste) y por la propia naturaleza humana y su aversión al riesgo (lo que popularmente se denomina tener las espaldas cubiertas.

A la figura del intermediario se le conoce en este ámbito como el tercer pagador.

El funcionamiento de esta relación es la siguiente: los usuarios realizan sus aportaciones al tercer pagador, que consisten en primas si se trata de aseguradoras privadas, cotizaciones en el caso de la Seguridad Social e impuestos para el resto de admones. Publicas; este tercer pagador es el obligado al pago de los servicios prestados por los proveedores sanitarios.

ii)aseguramiento publico y aseguramiento privado

Como acabamos de ver que existe diversidad de aseguradoras con muy distinta naturaleza, que actúan como tercer pagador.

Veamos dos clasificaciones de estos.

a)Tipos de tercer pagador:

Central

Administración Autonómica

Locales

Diputaciones y cabildos

Publicas(Seguros sociales y stmas. de S.S.)

Aseguradoras

Privadas(Asistencia sanitaria y enfermedad)

Familias

A su vez podemos distinguir entre públicos(administración y sistemas de seguridad social) y privados(CIAS de seguros y familias)

b)Instrumentos de recaudación de fondos

Varían según sea el agente presupuestario:

Si son las administraciones públicas, estas se nutren de los impuestos recaudados.

Si se trata de seguros sociales, su instrumento de recaudación son las cotizaciones.

Las compañías de seguros se nutren mediante las primas, mientras el instrumento de recaudación de las familias son los precios.

c)El flujo circular

Vamos a describir el recorrido de la renta por él triangulo descrito

(Proveedor-intermediario-usuario):

Las familias y empresas(financiadores últimos) realizan sus aportaciones(impuestos, primas... etc.)a los terceros pagadores, que actúan como intermediarios financieros al acumular fondos para el pago de las prestaciones prestadas por los proveedores de servicios sanitarios, quienes a su vez se nutren de bienes y servicios suministrados por las familias y empresas, obteniendo estos fondos para ser los financiadores últimos.

Los instrumentos de recaudación influyen en la predistribución de la renta. Veamos los instrumentos ordenados de mayor regresividad a mayor progresividad:

Precios-primas-cotizaciones-impuestos

d)Criterios de relimitación del gasto sanitario:

La financiación del gasto es privada cuando el pago es directo y la condición del tercer pagador es privada.

Por el contrario cuando el pago es indirecto y el tercer pagador es público, la financiación se considera publica.

iii)importancia del gasto sanitario del gasto respecto al total y estructura financiera sanitaria española

Vamos a reflejar los datos arrojados por la distribución del gasto anual de los hogares españoles en 1998.

Según este estudio, se puede resaltar la baja importancia relativa del bien salud en nuestra cesta de gasto, un 2,45% del total, por debajo de la importancia relativa del gasto en bienes que actúan contra la propia salud, alcohol y tabaco, 2,7% del total, por lo que podemos entender que se trata de un gasto residual, circunstancia contradictoria esta: Una sociedad que tiene por bandera el dicho solo le pido a Dios Salud parece confiar la concesión de ese bien a un ser superior, y no a su bolsillo, hecho que explica la peculiar naturaleza del bien objeto de nuestro estudio:

Es un bien demandado por todos pero no es posible su asignación por un sistema de precios, pues la cantidad consumida total seria muy inferior a la socialmente deseable.

Pero de todos es sabido la mejora, mas que tangible por los datos,

De la salud en nuestro país, como lo demuestran las bajas tasas de mortalidad infantil y nuestra alta esperanza de vida, y la cobertura universal con las que nos ha dotado el ordenamiento jurídico español.

Esta ultima reflexión es la que nos hace ver que el Dios a quien hemos confiado nuestra salud se ha materializado en las administraciones publicas con el auge de los estados de bienestar, venidos con la democracia, en nuestro país proceso más tardío que en la mayoría del territorio OCDE, ya que cuando en España a mediados de los 80 se estaba consolidando, el frente liberal encabezado por la Teacher y mr.reagan, abogaban por nuevas formas e instrumentos de financiación de la sanidad, llegando a configuración mas conocidas actualmente según un informe de la OMS en 1999:

FINANCIACION DE LA SANIDAD

FUENTE DE FINANCIACION PRIVADAS MIXTAS PUBLICAS

SEGUROS PRESUPUESTOS

FORMA DE FINANCIACION PAGO POR ACTO PRIVAD. SOCIALS. DEL ESTADO

SUJETO PASIVO DE LA CARGA INDIVIDUOS SOCIALIZACION CRECIENTE CONJUNTO DE

FINANCIERA DE RIESGOS POBLACION

INSTRUMENTO RECAUDATORIO PRECIOS PRIMAS COT.SOC IMPUESTOS

COBERTURA EXCLUSIÓN POBRES PROGRESIVAMENTE UNIVERSAL

MAS EQUITATIVO RESTO

PAISES POBRES USA RENTA

INTERMEDIA

vi)financiacion y provision

Una cosa es la financiacion de la sanidad, que hace referencia a quien afronta el pago de las prestaciones, y es de naturaleza publica cuando es el estado el sufragador o privada si son agentes privados los pagadores.

En cuanto a la provisión nos indica la naturaleza del prestador de servicios sanitarios, que también puede ser privada o publica.

Con la combinación de ambos podemos ver los distintos sistemas sanitarios resultantes; asi, cuando la financiacion es publica nos encontramos con el sistema publico total (INSALUD) si la provisión tambien lo es, mientras que nos encontramos con los servicios comprados a los proveedores privados (MUFACE habilita a los funcionarios a recurrir a hospitales privados como ASISA) en el caso contrario.

Cuando la financiacion es privada y la provisión publica caben dos posibilidades: la más usual es el habilitamiento de camas privadas en los centros publicos y una opcion que ha sido establecida en algunos paises centroeuropeos como es el ticket moderador, mientrs que cuando la provisión es privada nos encontramos con un sitema privado total.

Ahora vamos a conocer las fuentes de financiacion del sistema nacional de salud, para ver como se distribuyen los recursos entre las administraciones publicas.

Los recursos captados mediante impuestos, tesoro y otros ingresos(Ingresos generales del Estado) los distribuye la Administración Central entre los ministerios de Sanidad y Consumo, los de Justicia y Defensa, que actúan como gestores de servicios sanitarios.

En cuanto a la Seguridad Social, sus agentes gestores son el INSALUD gestión directa y las mutuas de accidentes de trabajo

En cuanto a las Comunidades autónomas, tenemos que diferenciar entre las citadas en el Art.151.C.E, para las que se prevé unas competencias plenas, que se nutren de transferencias por parte de la Seguridad Social, de las corporaciones locales y otros.

Para las demás comunidades la ley les concede competencias en SANIDAD e HIGIENE, y se nutren de impuestos cedidos y partipaciones en ingresos del estado.

Por ultimo, las Corporaciones locales, financiadas mediante impuestos cedidos y participaciones en los ingresos del estado.

v)financiacion de la sanidad; asignación territorial de recursos sanitarios. eficiencia equidad y universalidad.

Vamos a conocer los criterios que se siguen para la asignación de recursos, pero primero veamos las razones de la intervención del sector publico en la financiacion sanitaria:

-Por razones de EQUIDAD.Debido a las características especiales del bien salud explicadas en anteriores conferencia, la distribución optima desde el punto de vista de la equidad es más tangible con la intervención del Estado, objetivo muy importante pues es la base del pacto social.

Interpretación de la equidad:

-Igual gasto per. Capita.

-Iguales recursos per. Capita.

-Iguales recursos para necesidades iguales.

-Igual oportunidad de acceso para igual necesidad.

-Igual utilización para igual necesidad.

-Equidad de necesidad marginal.

-Igualdad de salud.

-Por razones de EFICIENCIA ECONOMICA. Para un mejor funcionamiento del sistema, el estado debe intervenir para corregir los fallos del mercado, siendo esta acentuada por la especial naturaleza del bien (bien publico, pero cuyo consumo puede ser rival. Los principales fallos son:

-Falta de incentivos para suministrar este tipo de bienes.

-Desatención de las externalidades (vacunas.

-ausencia de consumidores bien informados.

-Mayor productividad de una población sana.

Problemas que presenta el criterio de eficiencia:

-Por razones técnicas:

Difícil cuantificación de la producción final.

Costes diferenciales de las empresas externas de servicios.

Costes medios distintos en función del tamaño de los centros.

Problemas en la medición de la productividad de los distintos recursos.

-Por razones de equidad.

La accesibilidad puede exigir costes diferenciales en la prestación de los servicios.

Para ver la importancia de las administraciones observamos los datos sobre la composición la financiacion de la sanidad y vemos que el 75% del total esta financiado por las administraciones, partida distribuida por el sector publico entre las regiones basándose en los criterios de renta per. Capita, poder de presión, históricos, productividad... etc.

CRITERIOS POSIBLES PARA EL REPARTO

Criterios Concepto Inconvenientes

Per capita Misma cantidad de Equidad Fra.puede no

Dinero por habitante ser buen medidor

Necesidad A mayor necesidad Como medir la necesidad

Mayor nivel de recurs.

Gasto historico Recibir lo mismo que Conseva la situacion

Antes del proceso des preexistente.

centralizador

Gasto efectivo Reembolso al final prima la ineficiencia

De los gastos efectiva

Mente realizados

Eficiencia productiva Mas a quien mejor Como medir eficiencia

Lo hace.

FORMULAS REDISTRIBUTIVAS COMO EJE CENTRAL DE LA FINANCIACION TERRITORIAL

Esta formula persigue dos objetivos fundamentales:

-Aplicar el principio de iguales recursos para igual necesidad

-Asignar el presupuesto sanitario global sobre la base de la población

ponderada mediante:

-Necesidades sanitarias

-Costes de provisión de los servicios especificos de cada región.

La preocupación por las persistentes desigualdades territoriales y sociales en el acceso a los servicios públicos y la generalización de las transferencias de recursos sanitarios a gobiernos regionales explican el auge de esta formula redistributiva.

Además presentan ventajas frente a otros instrumentos redistributivos, dada su transparencia, su relativa aceptabilidad y su factibilidad, además de introducir criterios de planificación regional de servicios.

No obstante, existen alternativas a los instrumentos redistributivos:

-De acuerdo con el peso político de cada territorio.

-De acuerdo con la trayectoria que ha ido levando el gasto históricamente.

-Evaluación de la carga de trabajo y los resultados de los servicios

sanitarios.

Criterios a seguir para una adecuada predistribución:

1)POBLACIÓN(estructura, turismo y dispersión geográfica)

2)NECESIDAD(Estado de salud, utilización de servicios, cobertura sanitaria y condiciones socioeconómicas)

LA MEDIDA DE LA NECESIDAD

#La medida directa seria la solución ideal, escogiendo muestras de población y haciéndoles un seguimiento exhaustivo de la salud mediante chequeos, reconocimientos. etc ,pero esto supone un altísimo coste.

#La medida indirecta seria calcular la demanda de servicios a través del nivel de gasto y la tasa de utilización de los servicios.

En el campo sanitario se deben seguir tres criterios para su medida:

a)UTILIZACIÓN. A menos uso mas necesidad, fundamentado en la igualdad de oportunidades a la hora de utilizar los servicios.

b)ESTADO DE SALUD. Igualdad de oportunidad a obtener una mejora de su situación sanitaria. Mientras peor sea la situación, mayores recursos.

c)GRADO DE COBERTURA.Todos han de obtener la misma igualdad de acceso. La medida aquí se introduce discriminando positiva aquellas áreas con menores recursos.

vi)la financiación de los servicios públicos transferidos.

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