DISECCIÓN Y ESTUDIO DE ÓRGANOS

• Introducción

Se denomina disección al seccionamiento y separación de los órganos y tejidos, para su posterior estudio visual o macroscópico, con la ayuda de material como escalpelo, bisturí, sondas, tijeras, etc.

• Protocolo descriptivo macroscópico

Se sigue un orden en la descripción, y se realiza la disección y estudio de los órganos siguiendo la misma pauta.

• Descripción externa:

• Mama.

• Sistema músculo-esquelético.

• Sistema endocrino:

• Tiroides.

• Paratiroides.

• Suprarrenales.

• Cavidad torácica en general y cavidad pleural.

• Aparato respiratorio:

• Laringe.

• Tráquea y grandes bronquios.

• Pulmones.

• Aparato cardiocirculatorio:

• Pericardio y cavidad pericárdica.

• Corazón.

• Grandes vasos.

• Arterias.

• Venas.

• Cavidad abdominal en general y cavidad peritoneal-peritoneo.

• Tubo digestivo:

• Lengua.

• Faringe.

• Esófago-estómago-duodeno.

• Intestino delgado.

• Intestino grueso.

• Recto.

• Mesenterio y epiplones.

• Glándulas digestivas:

• Salivales.

• Hígado y vías biliares.

• Páncreas.

• Sistema linfo-hematopoyético:

• Médula ósea.

• Timo.

• Ganglios linfáticos.

• Bazo.

• Sistema linfoide intestinal.

• Aparato urinario:

• Riñones-uréteres.

• Vejiga-uretra.

• Aparato genital masculino:

• Próstata.

• Testículos.

• Aparato genital femenino:

• Ovarios-trompas.

• Útero-vagina.

• Tiroides y paratiroides

La glándula tiroides se encuentra situada debajo de la laringe y por delante y a ambos lados de la tráquea. Está formada por dos lóbulos unidos por el istmo. En esta glándula se segregan las hormonas tiroxina y triyodotironina. Ambas necesitan yodo para su síntesis.

En la disección del tiroides se observa si existen paratiroides visibles, hiperplásicas o tumorales. Si son pequeñas se incluyen enteras y si son algo mayores se seccionan antes de incluir. Previamente las pesaremos.

Hay que observar si el tiroides es simétrico o no, si hay presencia de nódulos y su consistencia.

Se seccionan en cortes seriados de 3 mm de grosor, pudiendo haber un carcinoma papilar de 1 o 2 mm. Se incluyen muestras procedentes de los dos lóbulos y del istmo.

• Glándulas suprarrenales

En un principio se limpian de grasa, luego se pesan. Después se realizan cortes seriados transversales de 3 mm de grosor.

Se describen la corteza y la médula, posibles hemorragias, tumores (feocromocitoma es un tumor de la médula suprarrenal que se caracteriza por una producción excesiva de catecolaminas, adrenalina y noradrenalina), hipertensión, hemorragias suprarrenales diseminadas, etc.

Se incluirá una muestra (1 mm grosor) de cada suprarrenal derecha e izquierda.

• Laringe y lengua

Podemos seccionar la base de la lengua, con lo que nos quedará separada de la laringe.

La apertura se hace por la cara posterior, dejando entera la epiglotis en su cara anterior.

Observaremos:

• Epiglotis.

• Supraglotis.

• Glotis o región glótica con banda, ventrículo, cuerda vocal (izquierda y derecha).

• Subglotis.

Después pasamos a la toma histológica de la zona glótica (si no existe patología). Observaremos posibles carcinomas epidermoides, sobre todo en fumadores, nódulos laríngeos en profesores y cantantes que no usan bien su voz, etc.

• Pulmones (con tráquea y grandes bronquios)

Observación respecto a la técnica de autopsia

Después de extraer el esternón, se ven los bordes mediastínicos delimitados de ambos pulmones, que normalmente sólo cubren el borde más externo del mediastino.

Cuando existe insuflación pulmonar aguda o enfisema, los pulmones llegan a cubrir todo el mediastino y los bordes pulmonares se tocan.

Una vez inspeccionada la pleura, se separan los pulmones por el hilio.

Se colocan los pulmones de manera que la cara diafragmática mire al disector y el hilio pulmonar repose sobre la mesa de autopsias. Entonces el borde mediastínico configura el límite externo del pulmón y el borde romo paravertebral, el lado interno.

Se palpa manualmente el hilio a través del parénquima y se corta hacia el hilio con el cuchillo grande de órganos.

Se abren, en este corte, las grandes ramas de la arteria pulmonar.

Se realiza un corte completo del pulmón, en la región de la cara diafragmática, para poder apreciar toda la superficie de corte.

Si se sospecha la existencia de un proceso próximo al hilio, se dejan los pulmones unidos a la tráquea y se abren los bronquios desde esta.

Orientación ante el pulmón seccionado

Se busca el vértice del pulmón y la cara diafragmática con el pulmón apoyado sobre el hilio. En el pulmón izquierdo, el borde mediastínico afilado queda a la izquierda, el borde paravertebral romo queda a la derecha y en el pulmón derecho ocurre al revés.

Más complicado es la orientación ante el hilio:

• Pulmón izquierdo de arriba abajo: arteria pulmonar, vena pulmonar y bronquio.

• Pulmón derecho de arriba abajo: bronquio, arteria y vena.

Los lóbulos pulmonares (izquierdo 2, derecho 3) no son de gran ayuda, pues presentan a veces variaciones.

En procesos infecciosos, se recomienda fijar los pulmones con formalina antes de proceder a la sección.

Alteraciones pulmonares postmortem

La neumonía ácida consiste en la digestión postmortem del estómago, diafragma y pulmones por el HlC y pepsina del estómago. Pero el contenido gástrico también puede pasar postmortem a los pulmones vía esófago-tráquea y ocasionar la digestión del tejido pulmonar. En este caso, la mucosa traqueal y la bronquial adquieren un color negro grisáceo sucio. El tejido pulmonar presenta cavitaciones dispersas irregulares, de olor ácido.

Neumotórax

Es el acúmulo de aire en la cavidad pleural.

• Neumotórax abierto: comunicación abierta entre el espacio pleural y el aire externo.

• Neumotórax a tensión: parcialmente abierto, por lo que al inspirar se aspira aire en el espacio pleural.

• Neumotórax cerrado: perforación de la pleura visceral.

Para comprobarlo durante la autopsia, se llena con agua una bolsa, que se sitúa entre la musculatura de la pared torácica disecada, con piel y costillas. Se pincha entre las costillas, con lo cual las burbujas de aire se dispersan por el agua. Una vez abierto el tórax, se ve el pulmón colapsado y de color rojo azulado oscuro. El espacio pleural está dilatado.

Técnica de disección del pulmón

Se recomienda insuflarlos con formol y abrir tras su fijación. En ese caso abriríamos después el árbol bronquial, de forma similar a como se hace en fresco, y lonchearíamos ambos pulmones mediante cortes seriados de 1 mm cada uno en cortes sagitales dejando en último orden las estructuras hiliares.

Su aspecto normal sonrosado sólo se observa en bebés y raramente en adultos no fumadores que viven en el campo, en zonas sin contaminación. La mayoría de los adultos urbanos presentan cierto grado de antracosis (neumoconiosis o enfermedad pulmonar por aspiración de partículas sólidas de derivados del carbón-antracita), con manchas negruzcas de distribución difusa, incluso con ganglios linfáticos hiliares agrandados, indurados y negruzcos.

Se deben investigar posibles tromboembolismos pulmonares para lo que observaremos las arterias pulmonares una vez abiertas. El tromboémbolo acabalgante o en silla de montar es causa de muerte por obstruir ambas arterias pulmonares. Con frecuencia su origen es la movilización de trombos venosos profundos en las piernas. Los cóagulos post-mortem no están adheridos y son uniformes, mientras que los trombos están adheridos y presentan estructura organizada en bandas claras y rojizas.

Apertura de tráquea y grandes bronquios

Observaremos posibles patologías; para ello estudiaremos el contenido que nos orientará sobre la patología concreta:

• Si el contenido es mucoso sospecharemos de bronquitis crónica.

• Si el contenido es purulento sospecharemos de bronquitis agudas.

• Si el líquido es espumoso y rosáceo, nos hará pensar en una posible insuficiencia coronaria izquierda por edema pulmonar.

• Si el contenido es alimenticio es debido a una broncoaspiración de contenido digestivo.

• Si aparece sangre de color rojo pensaremos en hemorragia pulmonar y si es sangre negra pensaremos en hemorragia digestiva.

Los carcinomas más frecuentes son los escamosos, seguidos de los de células de avena (oat-cell). Los adenocarcinomas suelen ser periféricos (más cerca de la pleura).

Abrimos todo el árbol bronquial hasta sus ramas más finas buscando el origen de posibles carcinomas bronquiales. También podemos encontrar bronquiectasias (dilataciones bronquiales normalmente infectadas).

Es posible descubrir también una zona del pulmón con distinto riego sanguíneo y diferente ventilación; es lo que se conoce como secuestro pulmonar.

Si no hubiese ningún tipo de lesiones se toman muestras representativas de cada lóbulo pulmonar. Se pueden marcar los lóbulos cortando de forma diferente cada muestra: cuadrado- superior, triangular-medio y rectangular-inferior por ejemplo.

Tendremos en recipientes separados las muestras de los órganos derechos e izquierdos. Si hubiera ganglios hiliares se describen y se incluyen para su estudio.

Además de la patología macroscópica ya citada:

• Tromboembolismo.

• Bronquitis y broncoaspiración.

• Edema pulmonar.

• Hemorragia pulmonar.

• Carcinomas.

• Secuestro.

• Bronquiectasias.

Deberemos observar si existe:

• Neumonía: zonas duras o hepatizadas.

• Enfisema: bullas o bolsas de aire por rotura de tabiques alveolares.

• Cavernas o granulomas tuberculosos, etc.

• Aparato cardiocirculatorio

La sección del corazón comienza con la apertura del pericardio dando un corte de “Y” invertida con unas tijeras. El aumento de la tensión del pericardio indica la existencia de derrame. Se comprueban las posibles posiciones anómalas del corazón. El pericardio contiene de 5 a 10 cm3 de líquido pericárdico, de color claro, amarillo, ámbar.

El epicardio es brillante y liso al igual que el pericardio.

Antes de realizar cualquier incisión en el corazón es posible valorar semicuantitativamente las válvulas con el número de dedos que pueden ser insertados a su través, o, de forma más correcta, con un medidor cónico graduado que puede ser introducido en las válvulas. La disección del sistema de conducción es una técnica muy especializada que requiere fijación previa del corazón intacto.

La técnica general de la disección del corazón sigue el sentido de la sangre: primero la aurícula derecha se abre por un corte que se extiende desde la entrada de la vena cava superior a través de la orejuela derecha. Abriremos ahora la aurícula derecha y el ventrículo derecho con un corte en línea recta a través de la tricúspide y a lo largo del borde lateral derecho del corazón hasta el vértice.

La pared anterior del ventrículo derecho se corta hasta la parte anterior del tabique interventricular, continuando hacia arriba a través de la válvula pulmonar por la arteria pulmonar.

Se sigue el mismo procedimiento en la parte izquierda; aurícula izquierda, orejuela izquierda, válvula mitral, ventrículo izquierdo acabando en el tabique, y hacia arriba por la válvula aórtica y la aorta.

Algunos técnicos prefieren abrir el ventrículo izquierdo a lo largo de su margen lateral izquierdo, y penetrar en la válvula aórtica y la raíz de la aorta directamente, dejando la pared anterior del ventrículo izquierdo unida al septo interventricular.

Aparte, algunos técnicos diseccionan todo el corazón con tijeras y otros lo prefieren realizarlo con un bisturí de hoja grande.

Existen variaciones para el método, y, así, es posible abrir la parte izquierda del corazón en un primer momento, acabando en el septo, y posteriormente abrir el lado derecho, finalizando también en el septo.

En este momento podemos confirmar la medida de las válvulas y pasamos a pesar el corazón y medir el grueso de las paredes ventriculares, a pesar de que este método no es un buen indicador de hipertrofia. Un sistema más adecuado será el de Foulton, que supone disecar totalmente el ventrículo izquierdo de su continuidad con el septo, y comparar su peso con el ventrículo derecho, disecado con la misma técnica.

Para pesar el corazón deberemos:

• Abrirlo y quitar posibles coágulos post-mortem.

• Cortar los fragmentos de grandes vasos que estén unidos.

• Si hay sospecha de hipertrofia ventricular quitar, antes de pesar, la masa auricular y la posible grasa subpericárdica.

Al disecar la aorta abriremos también el tronco bronquicefálico derecho, carótida primitiva y subclavia izquierda, que salen desde el cayado aórtico.

Malformaciones cardíacas

Son alteraciones de la formación del corazón que aparecen en los tres primeros meses de gestación, durante el período de desarrollo de los tabiques y rotación del corazón arterial.

Las malformaciones más importantes se producen por:

• No formarse los tabiques o hacerlo defectuosamente.

• Trastornos por transposición.

• Estenios.

• Insuficiencia valvular.

• Persistencia de comunicaciones vasculares fetales.

Posible hipertrofia cardíaca

• Si al pesar la masa miocárdica ventricular, sobrepasa las cifras normales (más de 80 gramos).

• Si al medir el grosor de la pared ventricular (cerca de las válvulas aurículo-ventriculares es la zona de mayor grosor) están aumentados sobre las cifras normales (+ 0,3 cm en parte derecha y + 1 cm parte izquierda).

Posible obstrucción de arterias coronarias

Parcial: en el ángor o angina de pecho.

Total: en el infarto de miocardio.

• Angina de pecho: por ateromatosis o arterioesclerosis con o sin trombosis sobreañadida. Buscamos en el interior de las valvas de la válvula aórtica la salida u origen de la arteria coronaria izquierda y derecha. Se pueden:

• Canalizar: con un tubo de plástico de 1 mm de grosor.

• Inyectar contraste y realizar unas angiografías post-mortem.

• Seguir su trayecto haciendo pequeños cortes transversales cada 2 o 3 mm (o cada mm en la posible zona ocluida).

• Infarto de miocardio:

• Para realizar la técnica de “sales de Tetrazolio” (tinción macroscópica que revelará la alteración enzimática temprana en infartos muy recientes, no evidenciables de otra forma).

• Cortes transversales cada centímetro seriados desde el vértice o punta del corazón hasta la unión aurículo-ventricular (normalmente la zona necrosada corresponde a ventrículos).

• Tubo digestivo

Lengua

Observaremos posibles carcinomas; estos presentarán el aspecto de una lesión ulcerada o indurada.

Tomaremos muestra histológica del tejido muscular estriado para el estudio de posibles lesiones musculares.

Esófago-estómago-duodeno, vías biliares y pancreáticas

La disección del esófago se continúa a través del diafragma y a lo largo del borde del estómago. La apertura de la curva es rutinaria, generalmente se escoge la curvatura mayor.

El contenido del estómago debe ser recogido y examinado en un vaso antes de verterlo sobre el resto de disección, o directamente en el fregadero (vertedero). Esta es la parte más desagradable de la autopsia, y a veces se pasan por alto datos significativos como el grado de digestión de la comida, la presencia de residuos comprimidos o sangre, y en los ancianos y dementes, la presencia de una gran cantidad de objetos nos pueden aportar información.

Tras extraer su contenido, debemos lavar cuidadosamente el estómago, y examinar la presencia de erosiones, úlceras, perforaciones, gastritis y tumores.

Continuamos el corte a través del píloro y a lo largo de todo el duodeno, realizando la incisión por la parte anterior, para conservar la ampolla de Vater intacta y evitar una posible erosión en el páncreas.

La evidencia del conducto biliar puede demostrarse ejerciendo una presión en la vesícula biliar, lo que también ayuda a localizar la ampolla de Vater, que no siempre es obvia. Si no se vierte bilis a la luz duodenal y si se ha comprobado que no existe torsión del pedúnculo hepático debido a una posición anómala del duodeno y del estómago, es necesario buscar cuál es el origen del obstáculo que impide la salida de bilis.

Para ello se puede introducir una sonda por el colédoco, hasta hacerla salir por la ampolla de Vater. Se debe tener cuidado de no dislocar un cálculo para no hacer falsas vías. En el caso de percibir una obstrucción diferente a un cálculo se procederá a abrir el colédoco previa introducción de una sonda en el mismo. En el caso de que la bilis salga bien a través de las vías naturales, se vuelve a lavar la mucosa y se toma con la mano izquierda el ligamento hepatoduodenal, el cual incluye la vena porta, la arteria hepática, el colédoco, los plexos simpáticos y tejido conjuntivo. Este ligamento se corta a ras del duodeno.

Una vez hecho esto se separa el hígado y a través del duodeno se observa el píloro por su parte interior para ver si existe estenosis u otra alteración.

Luego introducimos el enterótomo a través del píloro, cortando la pared del estómago por la curvatura mayor siguiendo la línea de inserción del epiplón mayor. Al llegar al cardías se retira el enteróstato (aplicado en el momento de la ablación del estómago) y se procede al estudio de la mucosa y la pared del estómago atendiendo al aspecto, olor, color, consistencia…, etc.

En el caso de que haya sangre en la mucosa del estómago debido a una úlcera, para descubrir la arteria lesionada se sigue el método de ORTH, que consiste en lavar la mucosa, aislar la arteria coronaria estomáquica inyectando agua por ella, y saliendo por el vaso roto.

Estudio del páncreas

Una vez terminado el examen del estómago se pasa a examinar el páncreas; para ello se descubre su cara anterior.

Hecho el examen externo de la glándula, con unas tijeras se separa con mucho cuidado y se da un corte al peritoneo que recubre la cara anterior del páncreas. Luego se practican con el bisturí cortes perpendiculares al eje mayor del órgano y paralelos entre sí, comprometiendo a la casi totalidad del espesor de la víscera y distantes 4 o 5 cm un corte de otro.

Los cortes comienzan desde la cola y se procede hacia la cabeza. Una vez examinadas las superficies de sección, las secciones del conducto de Wirsung y las de los conductos accesorios, si no se ha hecho antes, se aísla la glándula cogiendo con una pinza de dientes el tejido conjuntivo que la rodea.

Después de esta operación, se procede a la extracción de la cabeza del páncreas y, para ello, se secciona la unión del duodeno y páncreas tensando el duodeno para facilitar la operación y procurando no dejar restos de acino unidos al intestino.

Se pesa la glándula y, en el caso de que haya que examinar el conducto de Wirsung, se introduce una sonda flexible desde la cola y, con cuidado de no dislocar algunos cálculos, se empuja hasta extraerla por la cabeza pancreática. En el caso de que la cabeza pancreática no haya sido desinsertada del duodeno la sonda se introduce por la ampolla de Vater.

Para abrir el conducto de Wirsung lo mejor es realizar la apertura cuando la sonda esta puesta para así abrirlo sin dificultad.

Anatomía macroscópica del Páncreas

Malformaciones, lipomatosis, inflamación

El órgano normal es duro y tuberoso, después de la muerte se reblandece.

Malformaciones

• Páncreas anular: la cabeza pancreática abraza la porción descendente del duodeno.

• Quistes disontogenéticos: asociados a riñones poliquísticos y quistes hepáticos.

• Seudoquistes: quistes pardos, secundarios a necrosis y hemorragias.

Fibrosis quística del páncreas

Enfermedad hereditaria autosómica recesiva, con producción de una secreción muy viscosa y pobre en enzimas en muchos órganos; estasis de las secreciones y dilatación del conducto con infección secundaria.

Lipomatosis del páncreas

Aumento del tejido graso con atrofia parenquimatosa que aumenta con la edad y obesidad. Los islotes de Langerhans se encuentran intactos.

Pancreatitis

Inflamación seropurulenta aguda o ligeramente cronicorrecidivante como enfermedad acompañada de las enfermedades infecciosas, trastornos nutritivos, cirrosis hepática alcohólica, etc.

Microscópicamente se observan inflamaciones cronicoresclerosantes con transformación del parénquima que aumenta con la edad, por lo que es difícil encontrar un páncreas normal en hombres de avanzada edad.

La pancreatitis cronicorrecidivante con necrosis de tejido graso, representa una forma abortiva de necrosis pancreática aguda hemorrágica y cursa con la sintomatología correspondiente.

Se observa un páncreas con múltiples necrosis de tejido adiposo y parenquimatosas y necrosis hemorrágica. El parénquima es duro, esclerosado y ha desaparecido su estructura normal.

Litiasis pancreática

Cálculos de carbonato de calcio de consistencia dura y blanquecinos, que se producen en el sistema ductal (zona de la cabeza del páncreas), como consecuencia de una pancreatitis. También se da en personas con hiperparatiroidismo donde existe un aumento de calcio (hipercalcemia).

Necrosis hemorrágica aguda del páncreas

Esta patología es poco frecuente, y se observa en personas de entre 40 y 50 años, sobre todo en la mujer. También es frecuente en personas obesas. A menudo se produce la muerte por choque con trombo hialino.

En la evolución de la enfermedad lo primero que se desarrolla es un edema con trastornos circulatorios; este trastorno circulatorio provoca la muerte o lesión celular, produciendo la necrosis y por último la autodigestión de la glándula.

En el 70% de los casos se observa colelitiasis.

Tumores

Cistoadenoma

Tumor raro que se suele localizar en la cola del páncreas y deriva del epitelio ductal. Macroscópicamente se observa un tumor duro, de bordes bien definidos y microquístico o macroquístico.

Carcinoma pancreático

Pueden ser adenocarcinomas, carcinomas escirrosos, carcinoma quisticopapilar y carcinoma mucoide.

Tumores de los Islotes de Langerhans

Pueden ser activos o inactivos hormonalmente.

• Los tumores derivados de las células Beta de los Islotes de Langerhans producen insulina, estos tumores originan, clínicamente, crisis hipoglucémicas recidivantes con valores de glucemia menores a 30 mg/dl, que se resuelven con la administración de glucosa, asociados a menudo a trastornos gastrointestinales.

• Los tumores derivados de las células A son raros. Algunos casos presentan hiperproducción de glucagón y diabetes mellitus.

• Tumores de las células de los islotes con síndrome de Zollinger-Ellison, son adenomas derivados de las células A o células intermedias con producción de gastrina y estimulación de la formación de pepsina y HCl en el estómago.

Frecuencia: del 0,1% al 1% del material autopsiado, a menudo se trata de un hallazgo casual.

Edad: de los 40 a los 50 años.

Sexo: se da por igual.

Localización: cola del páncreas (50%), cuerpo (30%) y cabeza (20%). También se puede hallar ectópicamente en el píloro o en la pared del duodeno.

Microscopia: adenoma de estructura trabecular.

Intestino delgado, grueso y recto

Para abrir el intestino delgado ya extraído, conviene liberarlo del mesenterio, de tal forma que nos facilite la abertura del tubo y su examen interior.

Protocolo

Con la mano izquierda se coge el extremo proximal del yeyuno, y con unas tijeras se inicia la liberación del mesenterio, cortando ésta lo más próxima posible. Se procura no herir en esta acción al tubo intestinal. Esta operación se realizará entre el disector y el ayudante. Cuando cortamos con un ayudante existe otra técnica más rápida que es la “disección del meso” mediante un cuchillo y se sostiene como el arco de un violín.

Una vez liberado el intestino de su meso, se procede a su abertura. Conviene que realice esta operación el propio disector, ya que es necesario que el patólogo examine el contenido del mismo. Dada la abundancia de contenido líquido, es imprescindible realizar la disección del intestino en una mesa aparte o en fregadero y bajo chorro de agua.

Se retira el enteróstato del extremo del yeyuno. Sosteniendo entre el pulgar y el índice el intestino y se introduce en la luz intestinal una hoja del enterótomo.

Se corta un segmento del tubo, lo que se realiza, en parte, cortando, y en parte llevando la pared del intestino sobre el propio enterótomo.

A continuación se pasa la mucosa intestinal del tracto abierto por el chorro de agua, se examina intestino y se vuelve a examinar la mucosa de éste. Y así sucesivamente hasta llegar al extremo del ilion, en el cual se encuentra el segundo enteróstato que hasta entonces había permanecido.

La mucosa de las partes sucesivamente seccionadas se deben lavar, procurando que el líquido no penetre en el segmento del tubo que no se ha abierto todavía.

Si en tramos del intestino delgado se encuentran lesiones, conviene extender el tubo intestinal bien abierto sobre una mesa disponiéndolo de vueltas concéntricas.

De este modo se permite ver una visión conjunta de órganos.

Terminado el estudio del intestino delgado pasamos al examen del mesenterio por sus dos caras y sobre todo palpando.

En el caso de que aparezcan ganglios inflamados se extirpan para el estudio posterior.

Análogamente a como se ha hecho en el yeyuno y en ilion, se hace para abrir el intestino grueso.

Se coge como vía de la línea de sección una de las anillas del colon.

Se comienza la operación en el extremo del sigma cólico y se continúa abriendo el tubo con el enteróstato y examinando hasta llegar al fondo del ciego.

El apéndice vermiforme se abre longitudinalmente penetrando desde el ciego utilizando una tijera pequeña, o bien se hacen cortes transversales repartidos y se examina la luz con su contenido y las paredes. No conviene cortar en todo su grosor el meso apendicular, ya que a menudo es preciso reconstruirlo y fijarlo para proceder al examen microscópico y poder determinar la altura en que se pueden encontrar las diferentes lesiones.

• Hígado

Podemos abrir la vesícula biliar o disecarla del lecho hepático y abrirla después, buscando colelitiasis, colecistitis o tumores…

Pesaremos el hígado. Si su peso sobrepasa los valores normales hablaremos de hepatomegalia.

A continuación haremos un estudio de la superficie externa:

• En la cirrosis presenta un aspecto nodular difuso y consistencia dura.

• En la esteatosis presenta un color amarillento brillante.

Por otra parte observaremos el calibre de la vena porta, el cual está aumentado en la hipertensión portal y produce ascitis.

Realizamos cortes seriados del hígado de 1 cm de grosor. Situado el hígado sobre su cara posterior, los cortes serán transversales u horizontales incluyendo en cada loncha los dos lóbulos hepáticos: izquierdo y derecho. En cada corte comprobaremos la existencia o no de patología a nivel del parénquima o a nivel de las ramas provenientes del hilio: vena porta, arteria hepática y conducto biliar.

La patología hepática más frecuente es: cirrosis, esteatosis, tumores (hepatocarcinoma), hepatitis.

Aclaraciones respecto a la anatomía y técnica de sección

El hígado pesa aproximadamente 1500 g; el ligamento falciforme en la cara anterior del hígado y el cordón venoso umbilical (ligamento redondo) delimitan la frontera del lóbulo derecho e izquierdo. Se considera como línea divisoria del hígado la línea cava-vesícula biliar (límite de irrigación sanguínea de las dos ramas de la arteria hepática). Además es vía de separación de la corriente sanguínea de la vena porta, ya que la sangre apenas se mezcla en el trayecto del tronco portal, por lo que el lóbulo hepático izquierdo recibe preferentemente sangre de la vena esplénica y el lóbulo derecho de la vena mesentérica inferior y superior.

Malformaciones hepáticas

• Aplasia: asociada a otras malformaciones graves.

• Hipoplasia: rara.

Es posible la notoria diseminación del tamaño de un lóbulo.

Quistes hepáticos

Quistes solitarios o múltiples, situados generalmente a ras de la superficie hepática o sobresaliendo ligeramente. De coloración azulada y llenos de líquido claro como el agua.

Histológicamente se comprueba que están revestidos de epitelio ciliado (procedente del tubo intestinal) o a veces de epitelio cilíndrico o cúbico (procedente de conductos biliares). Los quistes hepáticos y el hígado poliquístico (diferencia sólo cuantitativa en cuanto al número de quistes), se asocian con frecuencia a quistes pancreáticos y renales.

Alteraciones de la forma del hígado

Surco de Liebermeister, de dirección transversal en la cara anterior del hígado, en tercio inferior, se acompaña a veces de fibrosis de la cápsula (debido a una irritación de tipo mecánico-crónica, en mujeres puede ser ocasionado por la presión de un corsé). Se comprime el anillo torácico inferior (costillas) sobre la superficie hepática.

Impresiones diafragmáticas del hígado: son surcos de dirección sagital en el tercio superior del lóbulo hepático derecho. Se producen por compresión del diafragma y se debe a haces musculares que se atrofian por procesos pulmonares crónicos que cursan con mucha tos. Se extrae el diafragma y se somete a la luz, observándose los haces musculares más gruesos y oscuros.

Alteraciones postmortem

Trastornos metabólicos

Hígado adiposo.

Amiloidosis hepática:

Depósito de sustancia amiloide dentro del cuadro de amiloidosis general (bazo, riñones, suprarrenales e intestino). El hígado presenta consistencia parecida a la madera, y se encuentra rígido y erecto. Mirando a través de su superficie se tiene la impresión de que aumenta su transparencia. En la amiloidosis se reduce la secreción biliar y existe lesión de los hepatocitos.

La superficie de corte aparece transparente, vítrea y algo parda. Se puede ver a través de cortes finos.

Si se realiza el método indicado por Virchow, el hígado se vuelve inicialmente pardo con la solución de lugol y después negroazulado por el ácido sulfhídrico diluido.

Ictericia, atrofia y estasis sanguínea

• Ictericia: aumento de la concentración de bilirrubina sanguínea por encima de 1 mg/dl. Anatomopatológicamente, la ictericia se manifiesta por la impregnación de los tejidos con bilirrubina o biliverdina. El pigmento biliar aparece en el hígado en forma de:

• Gotitas de pigmento biliar en los hepatocitos.

• En las células de Kupffer.

• Cilíndros biliares (en capilares biliares, colangiolos y conductos biliares).

• Necrosis embebidas en pigmento biliar.

• Atrofia parda del hígado: disminución del tamaño del hígado con aumento de la lipofucsina, por atrofia general de los órganos internos en edades avanzadas o caquexia. El hígado está empequeñecido, y aparece de color pardo y consistencia firme.

• Estasis sanguínea hepática (hemorragias): en la fase aguda se produce una estasis centrolobulillar. La zona centrolobulillar se muestra circular, roja, mientras que la periferia lobulillar presenta color pardo claro, algo amarillento y rodea a modo de anillo el centro rojo. El hígado está completamente engrosado, la cápsula distendida y pesada, de color rojo oscuro y consistencia firme.

Conforme aumenta la estasis, se elevan las zonas de estancamiento centrales y ya no son redondas sino irregulares y longitudinales.

La fase crónica con disminución de la oxigenación del hígado determina una degeneración grasa del parénquima residual, por lo que resulta un dibujo policromático.

Las hemorragias subcapsulares son secuelas de traumatismo del parto. La sangre se almacena por debajo de la cápsula hepática.

• Bazo

Se pesa para ver si presenta esplenomegalia, que acompaña a veces a la cirrosis y a la hipertensión portal. Observaremos su superficie externa que puede presentar engrosamientos, depósitos de fibrina o irregularidades. Pueden observarse ya externamente zonas deprimidas y oscuras correspondientes a infartos o necrosis; si el infarto es antiguo la depresión será blanquecina y dura.

Realizamos cortes seriados longitudinales formando lonchas de 1 cm de grosor, apoyando el bazo sobre la superficie hiliar y cogiendo en los cortes mayores ambos polos esplénicos. En cada corte comprobaremos la presencia o no de patologías:

• Los infartos suelen ser triangulares, con base en la cápsula, oscuros y de consistencia blanda. Su presencia nos obliga a buscar posibles causas de embolia.

• En la cirrosis hepática con esplenomegalia, el bazo puede presentar fibrosis: aumento de consistencia con bandas blanquecinas.

• En las leucemias y los linfomas que afectan al bazo, éste suele ser grande y presenta nódulos blanquecinos o aumento irregular de la pulpa blanca.

• Otra patología esplénica traumática es la rotura esplénica, en ella observaremos hemoperitoneo y desgarro de la cápsula y el parénquima esplénico, con posibles coágulos o hematomas. Puede ser causa de muerte por hemorragia interna.

El bazo pesa 150 g.

Malformaciones: bazo accesorio y lobulación anormal

Atrofia esplénica: disminución del tamaño del bazo por atrofia en la vejez. El órgano está blando, de consistencia tensoelástica y la cápsula es rugosa.

El bazo también presenta atrofia en la insuficiencia coronaria crónica.

En hemorragias por varices esofágicas el bazo se presenta de consistencia blanda, elástica y de color rojo claro, con cápsula muy plegada.

Infarto hemorrágico del bazo: aparece después de trombosis de la vena esplénica y se asocia a trombos arteriales. Se presentan focos duros y rojo-oscuros en el interior del bazo. Son muy frecuentes los infartos esplénicos anémicos. Una vez que han cicatrizado los infartos se distinguen cicatrices hundidas con fondo blanquecino.

Esplenomegalia

Aumento del tamaño del bazo > 300 g. Se encuentra esplenomegalia en los siguientes casos:

Trastornos circulatorios: estasis sanguínea crónica. El bazo es duro, de color rojo-azulado oscuro y la cápsula se encuentra distendida. La superficie de corte aparece rojo-azulada oscura; este trastorno se presenta en la cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca y en trombosis de la vena esplénica. Se asocia a los nódulos de Gandy-Gamma (esplenomegalia siderótica), encontrando nódulos duros, pardo-amarillentos que se componen de fibras de tejido conjuntivo con incrustaciones de hierro y calcio y células gigantes de cuerpo extraño.

Enfermedades sanguíneas como:

• Leucemia mieloide crónica.

• Leucemia linfoide crónica y linfoadenitis.

• Anemias hemolíticas.

• Formación de sangre extramedular (eritroblastosis, metástasis ósea).

• Aplasia medular.

Tumor primario: reticulosarcoma, linfosarcoma, tumor de la pulpa.

Tumor secundario: linfogranulomatosis, metástasis de melanomas, metástasis de carcinomas. Quiste hidatídico.

Enfermedad por almacenamiento:

• Lipoidosis; enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, Hand-Schüller, Christian.

• Amiloidosis.

Inflamaciones: aparece tumor esplénico inflamatorio “esporógeno” (polvo, suciedad). Se observa un bazo engrosado, blando (a menudo delicuescente y quebradizo), rojo-grisáceo. Aparece en todos los procesos inflamatorios graves; tales como: peritonitis, neumonía, endocarditis bacteriana, etc., y también en la destrucción intensa de proteínas (tumores malignos con necrosis).

Amiloidosis:

Trastorno adquirido o congénito del sistema inmunitario, con formación de cadenas ligeras de anticuerpos que se polimerizan extracelularmente y originan fibrillas (de 70 a 80 A de diámetro).

La amiloidosis puede ser:

Amiloidosis típica: presenta dos formas: a) el bazo se encuentra hipertrofiado, rígido y duro con una superficie de corte lardácea, brillante. Esta amiloidosis afecta a la pulpa roja, el depósito de sustancia amiloidea es predominantemente en la pulpa roja; b) es una amiloidosis más rara, caracterizada por el depósito de la sustancia amiloidea en los folículos (bazo de sagú), que forma nódulos blanco-grisáceos, brillantes, enrojecidos, que sobresalen de la superficie. El depósito se encuentra predominantemente en la pulpa blanca.

Amiloidosis atípica: amiloidosis senil, aparece en el 3% de autopsias de personas de más de 70 años.

Amiloidosis senil: se asocia con células plasmáticas.

• Riñones

Una vez extraídos los riñones los pesamos por separado y los decapsulamos. Para decapsular hacemos un corte superficial con un bisturí y con cuidado. Al decapsular buscamos:

• Adherencias o dificultad en la decapsulación; ésta es frecuente en la pielonefritis y en esclerosis renal hipertensiva (afectación renal de origen arterioesclerosa que cursa con cicatrices corticales y/o atrofia cortical, que produce con frecuencia hipertensión arterial. También presenta quistes uriníferos subcapsulares.

• Que la superficie renal sea lisa y uniforme. Es importante ver si presenta otro aspecto, tal como:

• Agranular: glomerulonefritis.

• Cicatrices y quistes en la esclerosis.

• Abscesos: en la sepsis.

• Tumores.

La apertura del riñón es en “libro”, mediante un corte longitudinal que pasa por la pelvis y uréter, incluyendo ambos polos renales. Aquí debemos observar:

• Si hay o no buena diferenciación corticomedular. Normalmente la corteza es de 0,7 a 1 cm de grosor, aspecto granular fino (por los glomérulos), y amarillenta. La zona medular es más oscura y presenta aspecto radial (por los tubos colectores que desembocan en la papila renal).

• Si hubiera tumores como el carcinoma de células uroteliales, que es frecuentemente papilar.

• Cicatrices.

• Posibles infartos triangulares (pequeños trombos o émbolos). Suelen ser blancos o pálidos.

Posteriormente pasaremos a la apertura de la pelvis, cálices y uréteres. A continuación tomaremos muestras para histología de ambos riñones recogiendo dichas muestras de la corteza, médula, pelvis y uréter.

• Vejiga y próstata

En el varón separamos el recto, lo abrimos, lavamos y observamos. Si hubiera un carcinoma de próstata podría estar infiltrado en el recto (también son frecuentes las metástasis en vértebras lumbares).

Abrimos la vejiga por su cara anterior. Al abrir la uretra cortamos la parte anterior de la próstata. Separamos la próstata de la vejiga (no se puede separar de la uretra prostática) y pasamos a pesarla. Estará aumentada en la hiperplasia glandular prostática o adenoma de próstata, crecen de tamaño de forma simétrica los dos lóbulos laterales y el medio.

Lo diseccionamos en lonchas de 0,5 cm o menos, mediante cortes seriados transversales, perpendiculares al eje principal de la uretra prostática. Observamos con cuidado cada loncha buscando la presencia de:

• Carcinoma de próstata: zonas blanquecinas irregulares induradas en la parte externa de la glándula subcapsular posterior.

• Prostatitis: contenido blanquecino purulento o sucio.

• En la hiperplasia de próstata se produce con frecuencia obstrucción de la uretra y la vejiga presenta un aspecto denominado “vejiga de lucha”; hiperplasia de sus fibras musculares lisas y pseudivertículos o herniaciones del urotelio entre las fibras.

Tomas para histología de ambos lóbulos laterales prostáticos, vejiga y uretra.

• Testículos

Extraídos de las bolsas escrotales, se pesan por separado, izquierdo y derecho.

Se efectúa un corte longitudinal, siguiendo el eje mayor del órgano, iniciando el corte por la zona convexa contraria al hilio e incluyendo en el corte al epidídimo. La túnica envolvente es blanquecina, brillante, lisa y dura.

El parénquima testicular presenta un color pardusco pálido y es filante a la tracción: si pellizcamos ligeramente con unas pinzas el parénquima y tiramos hacia arriba salen unos finos hilos blanquecinos que corresponden a los túbulos seminíferos en un testículo normal. Los testículos de varones de edad avanzada no suelen ser filantes por la fibrosis y atrofia tubular.

La posible patología testicular puede ser la siguiente:

• Fibrosis.

• Hematomas.

• Tumores.

• Orquitis.

Se tomarán muestras de ambos testículos, incluyendo la túnica en el corte y ambos epidídimos.

• Aparato genital femenino

El bloque pélvico en la mujer lo separamos en sus tres componentes:

• Anterior: vejiga y uretra.

• Medio: aparato genital femenino.

• Posterior: recto (que se abre y se estudia como en el varón).

El repliegue peritoneal entre aparato genital femenino (útero) y recto, llamado fondo de saco de Douglas, podrá tener contenido líquido, infeccioso, hemorrágico o tumoral metastásico que conviene investigar.

Los carcinomas de útero pueden infiltrar recto o vejiga por contigüedad y viceversa.

El aparato genital femenino lo observaremos externamente en su integridad. Cada ovario se abre mediante un corte longitudinal en dos mitades. Después estudiaremos la trompa mediante cortes transversales. Abriremos la vagina por su cara anterior con tijeras.

Pasamos a pesar el útero, lo abrimos mediante un corte frontal dividiéndolo en dos mitades: anterior y posterior, de manera que en cada una se conserve la mucosa endometrial correspondiente. Para realizar este corte introducimos unas pinzas por el orificio cervical, abriéndola después en sentido antero-posterior.

Cortamos con escalpelo o bisturí, sujetando el útero en posición invertida, apoyando la cara externa del fondo uterino sobre la mesa. Una vez cortado estudiamos la mucosa endometrial buscando posible patología:

• Zonas hemorrágicas.

• Pólipos, hiperplasias o adenocarcinomas.

• Patologías del embarazo.

• Carcinomas cervicales…

Si se observan nódulos miometriales seccionamos a través de ellos; estos nódulos serán posibles leiomiomas.

Se secciona cada mitad del útero, a su vez, en dos mitades, con el objeto de obtener una fina lámina posterior y otra anterior que contenga:

• Cuerpo uterino.

• Istmo.

• Cuello.

Estas partes uterinas deben contener las tres capas: mucosa, músculo liso y serosa. Asimismo incluiremos para estudio histológico muestras de: ovarios y trompas (ambos), cuerpo, istmo, cérvix y vagina.