Anatomía urológica.

1.-Pelvis renal.

2.-Riñón izdo.

3.-Riñón dcho.

4.-Aorta.

5.-Cava.

6.-Uréter.

7.-Vejiga.

8.-Uretra.

9.-Próstata.

10.-Pubis.

11.-Lumbares.

12.-Suprarrenales.

13.-Corte de asa intestinal.

14.-Hígado.

15.-Mesos.

16.-Peritoneo.

Los riñones segregan orina filtrando la sangre (agua que sobra+ tóxicos como la urea, que es un desecho del metabolismo de las proteínas). Están situados en las fosas renales (retroperitoneales), más o menos entre D10 y L1 (la altura dependerá de la cantidad de grasa que tenga el paciente), el izquierdo siempre más alto que el derecho, al igual que los codos del colon, sujetos por los ligamentos renales y por grasa. Tienen forma de habichuela y miden, aproximadamente, 10 cm.

La filtración de sangre se produce por una diferencia de presión osmótica dentro del glomérulo de Malpigio. Las sustancias tóxicas disueltas y en suspensión en la sangre pasa por los cálices hasta que se rellena la pelvis renal. Cuando esta está llena de orina, se comprime haciéndola salir por los uréteres para almacenarla en la vejiga urinaria. Éstos están comunicados con ella por la parte ínfero-posterior.

1.-Corteza

2.-Medular

3,.Pirámide

4.-Cáliz menor

5.-Cáliz mayor

6.-Arteria renal

7.-Vena renal

8.-Uréter

9.-Pelvis renal

10.-Papila renal

11.-Vaso eferente

12.- Vaso aferente

13.-Glomérulo de Malpigio

14.-Cápsula de Bowman

15.-Parte instalada en la corteza

16.-Parte instalada en la médula

17.-Rama descendente

18.-Rama ascendente

19.-Túbulo contorneado proximal

20.-Túbulo contorneado distal

21.-Conducto colector

La pelvis renal forma un embudo, y está formada por cálices renales que, a su vez, están formados por los túbulos colectores. El glomérulo absorve el líquido que sobra de la sangre junto con diferentes tóxicos: entra la sangre sucia y con agua sobrante por una arteria y sale otra arteria con la sangre ya limpia. Esa arteria riega a todo el riñón y, después, se van formando vénulas en las cuales la sangre sigue limpiándose hasta que sale la vena renal.

Los tóxicos extraídos por la nefrona pasan a los túbulos contorneados hasta que llega al tubo colector para su posterior eliminación.

1.-Vejiga

2.-Uréter

3.-Uretra

4.-Próstata

5.-Pubis

6.-Ampolla del recto

7.-Testículos

8.-Prepucio

9.-Glande

10.-Periné

11.-Peritoneo

12.-Meato

Las radiografías del aparato urinario se llaman, genéricamente, urografías. Para hacer estudios de la pelvis renal se hacen pielografías, tanto i.v. (funcional) como retrógradas (estructural). Además, si las hacemos para ver cómo sale la orina, las llamaremos pielo/urografías excretoras.

Para ver la vejiga de la orina hacemos las cistografías; si lo hacemos retrógradamente tomará este nombre, además con ella se pueden visualizar hasta los uréteres distales poniendo al paciente en posición de Trendelemburg con una angulación al rayo.

Se hacen uretrografías miccionales cuando se toma la radiografía en el momento de orinar (también se llaman cistouretrografías miccionales si es i.v. y uretrocistografía miccional si es retrógrada y no miccional).

Limpieza

Antes de realizar cualquier estudio del aparato urológico, hay que limpiar la zona para evitar posibles infecciones. Se limpia con algún antiséptico que no manche y que no irrite rebajado con agua, como el armil o el lisoformo. En algunos casos, se rasura la zona.

A las mujeres se las coloca en posición ginecológica con una batea o una plancha debajo y se limpia la zona con al antiséptico derramándolo por encima del clítoris y frotando con gasas estériles de arriba abajo (una vez por gasa para evitar que gérmenes del ano pasen a la vagina).

A los hombres, colocados en decúbito supino, se les retirará el prepucio hacia atrás y se limpiará la zona mediante gasas impregnadas en antiséptico.

Una vez realizada la limpieza, se lubrica la sonda con un lubricante urológico estéril y se vacía la vejiga. Posteriormente se puede volver a rociar con desinfectante para una mayor asepsia.

Pielografía i.v.

Es una radiografía estructural y funcional del riñón. Se introduce contraste yodado hidrosoluble mediante una sola embolada de unos 20cm3 ó en perfusión continua diluido en suero glucosado (se elimina antes que el fisiológico, que retiene líquidos).

Preparación del paciente:

• Eliminar heces y gases (a veces, llenar el estómago de aire) para que no interfieran en patologías y ver bien las estructuras.

• Dieta hídrica abundante, sobre todo en pacientes con niveles altos de ácido úrico o diabéticos para no producir un fracaso renal.

*En casos de pacientes en tratamiento mediante litotricia (eliminación de cálculos renales mediante ultrasonidos) no se somete al paciente a preparación previa debido a que se suelen hacer todos los días.

Paciente en decúbito supino y lo más cómodo posible.

El contraste hará el siguiente recorrido gracias a un excipiente que hace que sea de eliminación renal:

Vena del miembro superior → Cava superior → A.D. → V.D. → Pulmón y arterias pulmonares → Venas pulmonares → A.I. → V.I. → Aorta → Tronco celíaco → Riñón → Opacificación de orina.

Hay que tener una manta preparada para tapar al paciente entre una radiografía y otra. En primer lugar, se hace una radiografía en vacío rotulada con un reloj que marque 0h, con lateralidad e identificada.

Deben estar incluidos los polos superiores de los riñones y la vejiga de la orina. El paciente no se debe mover durante todo el estudio, y debe estar vigilado continuamente para evitar ataques anafilácticos.

Se utilizan placas de 35x43 en vertical y se pone el rayo perpendicular a la placa centrado a nivel de las crestas ilíacas. Se le manda al paciente suspender la respiración durante el disparo y se rotula con la hora de introducción del contraste empezando desde el momento de la introducción. Las densidades de las pielografías deben ser las mismas que en la radiografía en vacío para facilitar su comparación.

En la urografía excretora podemos realizar una compresión en los uréteres para ver el completo rellenado de la pelvis renal mediante una banda provista de balones hinchables que se colocan a unos 5cm por encima de la sínfisis del pubis. Se hará una compresión cómoda y soportable y, al retirarla, se hará lentamente para evitar una rotura visceral.

Colocaremos protecciones gonadales siempre que no se interpongan a la zona a explorar.

Urografía excretora i.v.

Se denomina así al estudio cuando nos interesa la excreción de la orina y aprovechamos los mismo contrastes y el mismo estudio anterior.

Conclusiones y ampliación de la pielografía i.v.:

Deben incluirse ambas sobras renales en su totalidad.

Deben verse la sínfisis del pubis y la vejiga; si ésta no se incluye, deberá hacerse otra radiografía.

No debe haber ningún movimiento.

Si se utilizan medios de compresión, deben estar centrados por encima de la parte superior del sacro y proporcionar un buen relleno renal.

La columna vertebral debe verse centrada en la placa.

En pacientes varones debemos incluir la sobra de la próstata. Si con el rayo perpendicular no se ve, se le darán 5º.

Se debe incluir un temporizador.

Podemos realizar radiografías postmiccionales en las que únicamente se verán 100cm3 de contraste (residuo).

Urografía retrógrada.

Requiere el cateterismo de los uréteres para introducir el contraste directamente en la pelvis renal. Se realiza una cistoscopia en el quirófano para, seguidamente, pasar a la sala de rayos asegurándose de que los catéteres no se modifican durante el trayecto. En algunos casos es necesaria la anestesia o algún tipo de relajación.

La preparación del paciente, además de la quirúrgica, es la misma que para una pielografía: preparación abdominal y abundante dieta hídrica.

Preparación quirúrgica:

Radiografías de tórax: ap y lateral.

Electrocardiograma.

Analítica con coagulación serie blanca y serie roja.

Puede ser unilateral o bilateral, además, puede ser utilizada para ver la función renal por medio de un colorante i.v. y para recogida de muestras (cultivo o microscopia). Se hace inyectando un colorante, como azul de metileno, para que al eliminarse renalmente tiña la orina para ver por donde sale. Con esto se consigue examinar la función renal “a medias”, ya que se averigua el tiempo que tarda el colorante en ser eliminado. Es conveniente poner al paciente en trendelemburg para mantener llenas las pelvis renales. Para uretrografía, mantener la presión de la jeringuilla y colocar al paciente en antitrendelemburg para observar la movilidad renal.

La cantidad de contraste necesaria está entre 3 y 5 cm3 para ver la pelvis renal, teniendo cuidado de no provocar un estallido visceral. Estaremos coordinados con el radiólogo para la realización de las radiografías convenientes.

Cuando la sonda llega a la vejiga (cistoscopio) hay que llevar los catéteres a los uréteres. Al estar vacía, es como una cavidad virtual, por lo que se llena con aire o con agua. Al introducir agua, la orina procedente de los uréteres se mezcla con ella y, por el cambio de color, se localiza el orificio por donde se debe introducir el catéter.

Cistografía i.v.

Se realiza a partir de una pielografía i.v., lo mismo para un hombre que para una mujer. Puede hacerse premiccional, miccional y postmiccional.

Uretrocistografía.

Es una exploración que se realiza siempre retrógrada. El contraste no se deposita en la vejiga, si no en el meato urinario mediante una oliva acoplada a la jeringuilla con contraste. Se prepara al paciente únicamente mediante limpieza de la zona genital y el vaciado de la vejiga por sondaje.

En mujeres, se introduce la oliva por el meato y se va introduciendo el contraste poco a poco mientras se van haciendo las radiografías. En hombres, la oliva es más difícil de sujetar, por lo que se suele utilizar un catéter introducido sólo hasta la altura del glande apretando en la zona del prepucio para evitar que el contraste se derrame.

La posición ideal es en oblicuo, intentando que la uretra quede superpuesta al muslo para dar mayor contraste.

Cistografía retrógrada masculina.

La cistografía sólo se hace i.v. cuando se está haciendo una pielografía y generalmente se realiza retrógrada. Se pretende ver la vejiga urinaria, los uréteres inferiores, la uretra y la próstata. Se utiliza el mismo medio de contraste que para una pielografía, pero con una concentración más baja y la introducción de este se realizará bajo las medidas de asepsia más rigurosas. Además, podemos utilizar contrastes negativos como el aire.

En una batea y en una mesa auxiliar vestida se colocará una sonda estéril adaptada al paciente (Foley, pico de pato, pico de flauta, rígida…), guantes, gasas, lubricante, jeringa estéril con suero para el sistema de fijación, tapón estéril para la sonda y jeringuilla con contraste.

Se preparará al paciente y, si es ambulatorio, pasará al lavabo, donde le proporcionaremos los utensilios necesarios para que se limpie el periné, los genitales y el prepucio y se vaciará la vejiga.

Una vez en la mesa de estudios, el paciente, únicamente cubierto con una bata atada a la espalda, se le prepara el campo con paños estériles y se desinfectan los genitales con un antiséptico que no manche y que no irrite.

A los niños pequeños con incontinencia se les colocara una sonda de Foley para que el balón les ayude a mantener el contraste.

En estas radiografías debemos incluir los uréteres distales si hay reflujo, la vejiga y la porción proximal de la uretra.

Utilizando placas de 24x30 en vertical, identificadas y rotuladas podremos realizar las siguientes radiografías:

AP

En decúbito supino, se centra el rayo por encima del punto medio de la línea que está a 2cm por encima de los trocánteres mayores con una angulación de 5º caudales (7cm por encima de la sínfisis del pubis).

Si se corrige la lordosis, se le dará al rayo una angulación de 15-20º caudales. Se suspende la respiración durante el disparo. Se coloca al paciente en trendelemburg, entre 12-20º, para poder ver la zona distal de los uréteres al ascender la vejiga hacia el abdomen.

PA

En decúbito prono, con el rayo dirigido 2,5cm por debajo del cóccix y emergiendo un poco por encima de la sínfisis del pubis con una angulación cefálica de 20-25º. Esta proyección la usaremos para ver la sombra de la próstata por encima de la sínfisis del pubis.

OBLICUA

Paciente en posición oblicua con 40-60º ayudado por una cuña. El rayo debe estar perpendicular a la placa y centrado por encima de la línea intertrocanterea al cruzarse con la línea media sagital. Las caderas y las rodillas deben estar flexionadas y la respiración suspendida durante el disparo

LATERAL

Paciente en decúbito lateral con los brazos formando un ángulo recto con el cuerpo y flexionados junto con las caderas y las rodillas.

El plano coronal y el rayo deben estar perpendiculares a la placa y centrado a 5cm de la sínfisis del pubis dirección ventral.

Se deben ver la vejiga y la uretra a través de la pelvis. Se hacen también miccionales y postmiccionales.

Uretrocistografía.

Se hace siempre retrógrada. Se deposita el contraste en el meato mediante una oliva conectada a una jeringuilla en el caso de las mujeres y mediante un catéter en el caso de los hombres, mientras el radiólogo sujeta el prepucio para evitar que el contraste se salga. Una vez el contraste llega a la vejiga, se acaba el estudio.

Es importante haber vaciado la vejiga antes de introducir el contraste (medidas de asepsia oportunas). Mientras se va rellenando la uretra, se van haciendo las radiografías.

La posición ideal es la oblicua, para que aparezca la uretra pegada al muslo.

Cistouretrografía femenina retrógrada.

La uretra femenina tiene una longitud de 3,5-4cm y comunica con la vejiga por la parte inferior del pubis, dirigiéndose hacia abajo y hacia delante para desembocar a 2,5cm por delante de la vagina. Puede presentar tumores, abscesos, divertículos, dilataciones, estenosis e incontinencias.

La cistografía va precedida, normalmente, de endoscopia, así pues es un estudio complementario.

Se retira el cistoscopio, se vacía la vejiga, se coloca al paciente en decúbito supino y preparamos para la introducción de contraste (medidas de asepsia). Se utilizarán placas de 24x30 y se centrará en la sínfisis del pubis con 5º caudales.

El contraste se introduce ajustando la jeringuilla al meato por media de una oliva roma de goma o plástico adaptada a la jeringuilla. Podemos realizar las radiografías en ap, oblicuas y miccionales en bipedestación ayudándonos de un orinal o con una toalla o compresa entre las piernas.

La uretra debe verse rellena, incluyendo en todas las radiografías la vejiga, y que ésta se vea detrás de la sínfisis del pubis.

Cistouretrografía con cadena de cuentas metálicas.

Es un método para investigas las alteraciones anatómicas que producen incontinencia en la mujer, posición del suelo de la vejiga y el ángulo uretro-vesical posterior (medidas de asepsia).

Se sonda la vejiga y se vacía, se introduce la cadena, se introduce el contraste y se retira la sonda.

Las radiografías se realizarán en bipedestación ap y laterales, ambas con aumento de la presión abdominal y en reposo abdominal, primero en reposo. Se utilizaran placas de 24x30 en vertical. Para las ap, se centrará el rayo en la sínfisis del pubis, y para las laterales en el trocánter mayor.

Deben verse la vejiga y la cadena, y no deben estar rotadas.

Aplicaciones clínicas.

Vocabulario.

Orina.

Productos de desecho filtrados de la sangre por los riñones preparado para ser eliminados. Color amarillo transparente (ambarino), aspecto claro, olor característico y densidad entre 1015 y 1020 (depende de la alimentación). Salen pocas sustancias en ella, como por ejemplo, la urea. Si ésta no se elimina, se puede llegar a un coma urénico.

Piuria.

Aspecto turbio, de materia orgánica, pus. Huele fétida.

Bacteriuria.

Contiene bacterias. Hay bacterias que no son patológicas.

Hematuria.

Orina que contiene sangre, hematíes. A veces, aparecen rotos por diferencias de presión muy grandes, por accidentes…

Proteinuria.

Orina que contiene proteínas que deberían absorberse en le tubo proximal como la albúmina.

Glucosuria.

Orina que contiene glucosa; no es patología del riñón, quiere decir que hay mucha glucosa en sangre (más de 1,5mg/100ml).

Acetonuria.

La orina contiene cuerpos cetónicos producidos por el hígado cuando la glucosa está muy alta. Da aliento a manzana. Está asociada a la diabetes. Produce vómitos y los vómitos producen cetona: parando uno, se paran los dos.

Sedimento urinario.

Materia que se encuentra en suspensión en la orina y que con el cambio de temperatura se sedimenta o se transforma (células, cilindros y cristales).

Células.

Hematíes, leucocitos (piuria si son muchos y muertos), epiteliales. Indican en qué parte de las vías urinarias está el problema (altas o bajas).

Cilindros.

Aglomeraciones microscópicas en forma de túbulos y son la base de los cálculos ya que se pegan a las sustancias que hay en la orina. Se forman en el asa de hendle (uratos, fosfatos…).

Cristales.

Precipitaciones y cristalizaciones de sustancias disueltas con el cambio de temperatura o pH. Pueden producir desgarros (cólicos), cálculos, hematuria, piuria…

Urea.

Desecho del metabolismo de las proteínas que se elimina por la orina.

Creatinina.

Producto del catabolismo de las proteínas (aclaramiento).

Nefrostomía.

Orinar a través de la piel.

Nefrectomía.

Quitar un riñón.

Nefrotomía.

Abrir el riñón.

Síntomas

Poliuria.

Aumento del volumen de orina eliminada: superior a 2,5l/día.

Oliguria.

Disminución del volumen de orina eliminada inferior a 500ml/día.

Anuria.

Es la no eliminación de la orina: absolutamente nada. Es muy rara. Puede confundirse con una retención urinaria.

Disuria.

Dificultad para la micción. Frecuente cuando hay cálculos o cistitis.

Polaquiuria.

Aumento del número de micciones: muchas veces y poca cantidad. Por problemas de próstata.

Retención urinaria.

Obstrucción, imposibilidad del paciente para eliminar orina.

Incontinencia.

Micción no controlada.

Enuresis.

Micción involuntaria durante la noche en mayores de 3 años.

Nicturia.

Micción nocturna voluntaria y consciente provocada por un deseo de orinar que desvela.

Patologías.

Nefritis.

Proceso inflamatorio del riñón.

Nefrosis.

Afección renal no inflamatoria.

Tenesmo vesical.

Ganas de orinar constantemente.

Neuropatías.

Glomerulares: glomerulonefritis.

Tubulares: diabetes renal, fosfaturia renal (exceso de fosfatos), aminoaciduria (exceso de aa), acidosis renal.

Intersticiales: pielonefritis (entre las neuronas).

Insuficiencia renal, aguda o crónica.

Prerrenal: antes del riñón, por tensión arterial.

Renal.

Postrenal

Hidronefrosis.

Dilatación de la pelvis y los cálices renales causada por la obstrucción del flujo de la orina.

Nefrolitiasis.

Formación de cálculos por cristalización y sedimentación de sustancias disueltas o en suspensión en la orina. La localización de estos, después de la formación de cilindros en los túbulos, puede ser en cualquier parte del sistema urinario: cálices, pelvis, uréteres, vejiga o uretra.

Etiopatogenia.

Alta concentración de cristales en la orina, alteraciones físico-químicas de ésta (pH), anomalías de las vías excretoras que faciliten la sedimentación.

Los cálculos pueden ser de oxalato cálcico, ácido úrico, fosfato cálcico o carbonato cálcico.

Sintomatología.

Molestias en la región renal de tiempo indefinido; dolor agudo e intenso en región lumbar que se irradia hacia el hipogastrio, genitales y cara interna del muslo del mismo lado; hematuria, vómitos, defensa abdominal. La duración puede ser variable, desde horas hasta días. La complicación mas frecuente es la pielonefritis por infección de la orina estancada en la pelvis renal.

Radiológicamente veremos la imagen del cálculo de distintas densidades en la zona donde se encuentre.

Cistitis.

Inflamación de la mucosa de la vejiga urinaria, generalmente a causa de infecciones. Puede producirse por irritaciones mecánicas o químicas.

Son más frecuentes en la mujer, debido al menor tamaño de la uretra y por encontrarse ésta más cerca del exterior.

Sintomatología.

Dolor en la zona suprapúbica, que puede ser continuo o manifestarse durante y después de la micción. Ardor o quemazón durante y después de la micción. Polaquiuria hemorrágica. En algunos casos, fiebre y malestar general.

Radiológicamente no veremos nada.

Riñones en herradura.

Anomalía congénita de fusión más frecuente y consiste en la unión de los polos inferiores de ambos riñones por un istmo de tejido fibroso o totalmente funcionante. En contadas ocasiones, se produce en los polos superiores.

Riñones en esponja.

Afección congénita caracterizada por dilataciones tubulares a nivel medular, existiendo calcificaciones papilares en la mitad de los casos.

Malformaciones renales.

Tumores renales.

Riñones poliquísticos.

11