TRASTORNS DE LA PARLA I EL LLENGUATGE DE TIPUS SECUNDARI

TEMES INTRODUCTORIS: CONCEPTES BÀSICS

Comunicació: Intercanvi entre dues persones de informació, idees, afectes, amb un determinat nivell de voluntarietat o intenció.

Llenguatge: Codi per a representar idees per mitjà de signes arbitraris de comunicació.

Llenguatge en quant al nen: Sistema de símbols que serveix per a aprendre, pensar i expressar-se.

Parla: Codi audio-fonatori pel qual expressem el llenguatge verbal.

Factors neurocognitius que intervenen en l'aparició del llenguatge:

• Sistema de teoria de la ment (Autisme)

• Sistema cognitiu general (Retard mental)

• Sistema computacional o lingüístic (Trastorn específic del llenguatge)

TEMA 1: EL CONCEPTE DE NORMALITAT

Normal / Salut mental ¿Pot una persona ser normal i no tenir salut mental?

Normal: Ve de norma. Norma és regla general, com s'ha d'actuar o fer una cosa, és allò que degut al seu ús o freqüència no produeix estranyesa.

• Criteri estadístic: La característica s'ajusta a l'home promig, a la mitjana de la població.

• Criteri normatiu: Criteri idealista de com ha de ser l'home normal estable ideal.

Qualitats externes (Criteri normatiu)

• Capacitat d'acceptació de la realitat (objectivitat real / desig)

• Harmonia i adaptació: social, laboral i familiar

• Independència

• Tolerància (pròpia i externa)

• Responsabilitat dels propis actes

• Expressivitat

• Creativitat

Qualitats internes (Criteri normatiu)

• Capacitat de introspecció

• Maneig de l'ansietat i l'agressivitat

• Acceptació de la variabilitat de les circumstàncies

• Capacitat per establir relacions afectives estables i satisfactòries

• Continuïtat, consistència i unitat de la personalitat

• Capacitat d'estar sol

• Tenir projectes i metes, i ser conseqüent amb elles

Carlos Federico Gauss (astrònom alemany 1777-1855) fou el creador de la corba de Gauss. Els valors més freqüents s'agrupaven en torn a un valor i la resta es desviava cap a un o altre costat de la mitja (Corba dels errors).

X Corba de Gauss

Y

Francis Galton (1822-1911, cosí de Charles Darwin) va aplicar conceptes matemàtics de gauss a l'estudi de la intel·ligència. Es considera el pare de la psicometria i impulsor de l'estadística en psicologia. Va escriure un article titulat: “El geni hereditari: Investigació de les seves lleis i conseqüències” el 1869.

“[...]Ha d'haver-hi una capacitat mitja, regularment constant i les desviacions d'aquesta mitja, cap amunt fins el geni i cap avall fins a l'estupidesa. Han de seguir la llei que governa les desviacions de totes les mitges veritables. [...]”

El concepte de salut mental: L'home com a ser bio-psico -social

SALUT MENTAL

SALUT (definició de la OMS): “És l'estat complet de benestar físic, mental i social, i no solsament l'absència de malaltia o afecció.”

SALUT MENTAL (definició de la OMS): “és aquell estat subjecte a fluctuacions, que provenen de factors biològics i socials en què l'individuo es troba en condicions d'aconseguir una síntesi satisfactòria de les seves tendències intuïtives, potencialment antagòniques, així com per a formar i mantenir relacions harmonioses amb els altres i per a participar constructivament en els canvis que puguin produir-se en el seu medi ambient físic i social.”

Factors biològics: Més controlats i coneguts degut a que no han canviat tant al llarg del temps.

Factors socials: Més variables degut a que han anat variant al llarg del temps.

1.2: LES CLASSIFICACIONS DIAGNÒSTIQUES EN PSICOPATOLOGIA

. Psicopatologia: Trastorn mental

Descartes (1596-1650) Teoria del Reflex:

• El cos havia de ser estudiat per la Fisiologia

• L'ànima havia de ser estudiada per la Psicologia

Eles estudis actuals indiquen que hi ha molt de físic en els trastorns mentals i molt de mental en els trastorns físics.

Fonaments històrics de Psicopatologia

L'any 1840 es classificaven només dues categories de psicopatologies : La Idiòcia (idiotes) i la Bogeria (Bojos)

El 1921 l'OMS publica la sisena edició de la CIE (Classificació Internacional d'Enfermetats) que per primer cop en la història incloïa un apartat de trastorns mentals.

El 1952 un comitè de l'American Psychiatric Association va desenvolupar una variant del CIE - VI com a primera edició del Diagnostic and Stadystical Manual: Mental Disorders (DSM - I)

El 1992 es publica el CIE - X

El 1994 es publica el DSM - IV

El 2002 es publica el DSM - IV - TR

CLASSIFICACIONS DIAGNÒSTIQUES

Utilitats

Els criteris diagnòstics són directrius per establir diagnòstic.

El seu ús augmenta la capacitat d'entendre's entre els clínics i investigadors.

És una eina per a l'ensenyament de les psicopatologies.

Té utilitat per a clínics i investigadors de molt diverses orientacions.

És una eina necessària per dur a terme estudis estadístics sobre salut pública.

Inconvenients:

No tenen en compte el factor evolutiu

Els trastorns típics i característics de la infància i l'adolescència, o els que no es troben en l'edat adulta estan poc tractats.

Els trastorns infantils estan poc delimitats.

Manca d'acord entre les diferents classificacions.

Altres classificacions dels trastorns infantils:

• DC: 0-3 (any de publicació1905)

• CBCL Child Behaviour (Achenbach) (de 3 a 7 anys)

CARACTERÍSTIQUES DEL “DMS - IV - TR”

• És categorial: els símptomes formen categories que s'agrupen en diferents trastorns.

• És jeràrquic: presenta una subdivisió de trastorns. En estructura d'arbre.

• És multiaxial: funciona per eixos que ens expliquen diferents factors bio-psico-socials dels éssers humans.

Classificació multiaxial del DSM - IV - TR

• Eix I : Trastorns clínics. Altres problemes que poden ser objecte d'atenció clínica. Per exemple: Una persona que ha deixat de parlar.

• Trastorns de l'aprenentatge

• Trastorns del llenguatge

• Trastorns de conducta

• Eix II : Trastorn de la personalitat. Retard mental.

• Retard mental

• Eix III : Malalties mèdiques. Per exemple: Traumatismes cranials.

• Síndrome de Down, etc...

• Eix IV : Problemes Psicosocials i ambientals. Per exemple: Seqüeles d'una violació.

• Relatius al grup primari de recolzament (Se li han mort els pares, etc...)

• Relatius a l'ambient social (Estar fora de la cultura, etc...)

• Relatius a l'ensenyament (Analfabets, no escolaritzats, etc...)

• Problemes laborals (Gent a l'atur, amb insomni, etc...)

• Problemes d'habitatge (Viuen al carrer, sense llum, etc...)

• Problemes econòmics

• Problemes d'accés als serveis d'assistència sanitària

• Relatius a la interacció amb el sistema legal (Nens amb progenitors a la presó, etc...)

• Altres problemes psicosocials i ambientals (Terratrèmols, Tsunamis, etc...)

• Eix V : Avaluació de l'activitat global.

• Passació d'un qüestionari

• Què ens proporciona un format multiaxial?

• Organitzar i comunicar la informació clínica.

• Copsar la complexitat de les situacions clíniques.

• Descriure la heterogeneïtat dels individus que presenten el mateix diagnòstic.

• Promou l'aplicació del model bio-psico-social en clínica, en l'ensenyament i en la investigació.

1.3: CONCEPTES BÀSIC EN PSICOPATOLOGIA

Exemples d'on hi pot haver malentesos:

L'alumne segueix el ritme de la classe i no parla. No li han diagnosticat res.

Es confon, això no vol dir que no tingui res.

Perquè la meva filla no pot tenir un retard mental psicomotriu (Eix I) com tenia abans, enlloc de tenir un Síndrome de Rett (Eix III)???

El Primer any pot ser així, però amb el temps apareixen més símptomes, això no vol dir que el primer diagnòstic estigui equivocat.

El meu fill és Autista, però no retardat.

Podria ser compatible amb la realitat.

No pot ser que el meu fill sigui hiperactiu (Eix I)??? He vist un reportatge que és molt semblant al que té el meu fill.

La conducta pot ser així, però no és la causa de la problemàtica del nen.

De moment totes les proves han sortit normals, no li passa res.

Que les proves surtin normals no vol dir que el pacient no tingui res.

TIPUS DE DIAGNÒSTIC

• Motiu de consulta: Per què venen???

• Diagnòstic Funcional: Què li veig???

• Trastorns Motrius

• Trastorns Cognitius

• Retard Mental

• Trastorns d'atenció

• Trastorns de Memòria

• Altres...

• Trastorns del Llenguatge

• Trastorns Generalitzats del Desenvolupament (TGD)

• Trastorns Sensorials

• Trastorns d'Expressió Somàtica

• Alimentació

• Esfínters

• Son

• Plurideficients

• Diagnòstic Principal: Subratllar el que més condiciona

• Diagnòstic Etiològic: La causa, l'origen...

• Diagnòstic Sindròmic: Requereix més coneixements, saber anomalies...

• Trastorns Associats: Tot allò que hi ha de més i no té res a veure

EXEMPLE: CAS CLÍNIC

Un nen de tres anys que ve a la consulta per un retard del llenguatge i un trastorn de conducta. No para mai quiet, no presta atenció, va a la seva i costa molt que faci cas i accepti les normes.

El primer any de vida va anar enguixat durant sis mesos per una luxació de maluc a conseqüència de la seva hiperlaxitud.

Després d'una valoració psicològica es posa de manifest un retard en el seu desenvolupament situant-se els seus rendiments al voltant dels dos anys en comptes dels tres.

S'observa també que la seva conducta i relació són especials:

• Quasi no mira als ulls.

• Es mostra extraordinàriament tímid.

• Fa uns moviments d'aleteig amb les mans quan està ansiós.

Tant per les seves característiques cognitives com les físiques (cara allargada, les orelles molt grans i d'implantació baixa), es deriva el cas al servei de genètica de l'hospital on després de les corresponents proves se li diagnostica un síndrome de X-Fràgil.

• Motiu de la Consulta: Retard del llenguatge, trastorn de conducta, hiperactivitat, manca d'atenció, etc...

• Diagnòstic Funcional: Trastorn d'atenció, trastorn del llenguatge, trastorn de relació i trastorn cognitiu.

• Diagnòstic Principal: Trastorn Cognitiu

• Diagnòstic Sindròmic: X-Fràgil

• Diagnòstic Etiològic: Alteració Genètica

• Trastorn Associat: hiperlaxitud al maluc, va estar enguixat sis mesos.

SÍNDROME

Patró d'anomalies múltiples, que no són unes conseqüència de les altres, sinó que tenen una causa comú.

Aquesta causa comú no sempre és única i a vegades un síndrome clínic pot obeir a etiologies diferents.

FENOTIPUS

Conjunt de manifestacions externes (signes i símptomes) secundàries a un genotipus (informació, codi o dotació genètica). Tots tenim un fenotipus i un genotipus.

GENOTIPUS

Tota la informació genètica necessària per tal que a partir de les dues cèl·lules (òvul matern i espermatozou patern) s'origini un nou individuo complet.

Aquesta informació està emmagatzemada a l'ADN mitjançant un senzill alfabet de quatre lletres: A-T, C-G.

Paraules: CTA, GAA, TCA...

Paràgraf: Exons/Introns

Capítols: Gens

Volum d' Enciclopèdia: Cromosoma

Un cromosoma té entre 2000 i 5000 gens. El ser humà a cada cèl·lula hi té 46 cromosomes, 22 parells i el parell sexual (que determina el sexe de l'individuo).

Alteracions del codi genètic: Mutacions

• Monosomia: La manca d'un cromosoma.

• Trisomia: La repetició d'algun cromosoma, per exemple la Trisomia 21.

• Deleció: Pèrdua d'un fragment d'un cromosoma. Per exemple el Síndrome del Crit de Gat, que perd un tros del cromosoma 5.

• Translocació: Còpia d'un o varis gens en un cromosoma no adequat (diferents cromosomes).

• Inversió: Còpia d'un o varis gens en un ordre incorrecte.

Patró d'herència lligada al sexe:

XX XY

XX XY XX XY

Incidència: Índex de casos nous que apareixen cada any, s'expressa com “n” de casos per cada 1000 nounats.

Prevalença: Proporció de la població afectada en un moment determinat, s'expressa com “n” de casos per cada 1000 habitants.

Comorbiditat

Fins al moment, les definicions de trastorns del llenguatge no hi ha una d'específica, per que són diverses, hi ha diferents elements:

• Etiologia

• Severitat

• Límits

• Mecanismes neurocognitius

Així doncs apareix un dèficit que exclou el que no és: tot inici retardat i tot desenvolupament alentit de llenguatge que no es pot posar en relació amb un dèficit sensorial o motriu, ni amb una deficiència mental, ni amb un trastorn psicopatològic, ni amb privació sòcioafectiva, ni amb lesions, ni amb disfuncions cerebrals aparents.

Trastorns secundaris

Aquells que sí es poden posar en relació amb una deficiència sensorial o motriu, amb una deficiència mental, amb un trastorn psicopatològic, amb una privació sòcioafectiva o amb lesions o disfuncions cerebrals evidents.

Les quatre “C” de la psicopatologia:

• Complexitat

• Comorbiditat (què vol dir cada cosa)

• Cronicitat

• Continuïtat

Complexitat: És complexa per que té un enfocament biopsicosocial. Dins d'aquest complex s'utilitza el model d' estrés-vulnerabilitat que defineix cinc factors:

FACTORS PREDISPOSANTS: factores genètics, traumatismes, mala alimentació, etc... factors que poden predisposar a l'individuo a partir d'una malaltia.

FACTORS PRECIPITANTS: pot haver-hi predisposició i també un factor que precipiti l'aparició de la patologia (la medicació, l'estrès, etc...)

FACTORS PROTECTORS: tenir un bon entorn social que protegeixen davant les inestabilitats.

FACTORS MEDIADORS: l'autoestima, l'autoeficiència, tenir bona relacions interpersonals, el nivell intel·lectual (un factor propi de l'individuo que farà que desenvolupi la malaltia d'una altra manera).

FACTORS PERPETUANTS: Si està desatès socialment de manera crònica davant una malaltia a l'hora de fer el tractament (per que no poden, no volen, etc...).

Comorbiditat: Expressió utilitzada per indicar la presència simultània de diferents trastorns independents, però invariablement interactuants. Per exemple: una depressió més alcoholisme, un trastorn mental més un de sensorial, un trastorn de dèficit d'atenció i hiperactivitat més un trastorn del llenguatge.

Cronicitat: Malalties que en major o menor grau conviuen amb la malaltia tota la vida.

Contiunuum: Quan parlem de psicopatologies és difícil triar una línia i veure què és normal i què no. Per exemple: un 95% de Coeficient intel·lectual és denomina l'individuo com a superdotat, però quina diferència hi ha amb la persona que té un 94% o un 93% i ja se'l denomina com “normal”??

Quan entra un pacient a la consulta:

• Què és el que li passa? (Diagnòstic funcional)

• Hi ha altres aspectes a la família, de manera clara que podem relacionar? (Diagnòstic sindròmic)

• Quina és la causa? (Diagnòstic etiològic)

• Com evolucionarà aquest nen? (Pronòstic)

• Hi ha algun risc de que això que li passa a aquesta persona li pugui passar a algun altre membre de la família que pugui néixer després? (Consell genètic)

• Què podem fer per ajudar-lo? (tractament, enfocament terapèutic)

• Observes que el nen té els llavis blavosos, o d'altres anomalies... (Detecció de trastorns associats)

TEMA 2: EL LLENGUATGE EN EL RETARD MENTAL

ANTECEDENTS HISTÒRICS:

No va ser fins el 1689 que el filòsof i metge anglès John Cocke va establir per primera vegada una distinció entre retard mental i altres malalties mentals. Fins aquell moment, es considerava com una forma de bogeria.

El Rei Carles II (El Hechizado) 1661-1700 va ser retardat mental.

Els avenços en el coneixement de retard mental es van donar:

• Primera meitat del segle XIX

• Segona meitat del segle XIX

• Segle XX

Primera meitat segle XIX: El treball directe amb un nen amb retard mental millora la seva conducta social. Es va considerar errònia la idea de que el retard mental tenia curació i es va començar a classificar les diferències entre graus i varietats de retards mentals.

Segona meitat del segle XIX: Es produeixen avenços significatius en la ciència que possibiliten un major coneixement de la deficiència mental:

• La Teoria de l'Evolució de les Espècies

• La Teoria Cel·lular

• El coneixement de l'activitat reflexa

• El desenvolupament de la genètica, la química i la bioquímica

• Les Teories Microscòpiques del Cervell

Segle XX: Binet i Simon creen la primera escola per a mesurar la intel·ligència (1905). Vygotski va aprofundir en l'estudia dels nens amb retard mental i va criticar les teories descriptives i comparatives amb altres nens normals. Va aportar els criteris de 2DP.

Actualment:

• Estat que implica un funcionament subnormal de l'individuo i una inadaptació social.

• Problema multidisciplinar i multidireccional que avarca aspectes fisiològics, psicològics, mèdics, educatius i l'aspecte social que adquireix darrerament particular importància.

• Es considera l'etiologia de forma diversa incloent la deprivació ambiental i social.

• Es classifica el retard mental per nivells de gravetat segons: lleu, moderat, greu i profund.

Definició de Retard Mental (AARM, 1992):

La deficiència mental consisteix en un funcionament intel·lectual significativament inferior des dels inicis del desenvolupament i al llarg de tota la vida del subjecte, comparant les limitacions en dos o més de les següents àrees:

• Comunicació: si hi ha dificultats per iniciar, comprendre i es troben alteracions.

• Cura personal

• Vida a la llar

• Habilitats socials

• Utilització de les comunicacions (saber agafar l'autobús, etc...)

• Capacitat d'autogovern: saber complir amb uns horaris...

• Salut i seguretat

• Habilitats acadèmiques funcionals

• Oci: saber amb qui anar, què fer...

• Treball: capacitat per controlar els diners, complir horaris, ordes, saber rectificar...

Patró de sistemes de recolzament

Classificació del recolzament que necessiten les persones amb retard mental:

• Intermitent: precisa ajuda de tant en tant

• Limitat: precisa ajuda en certs moments

• Extens: precisa ajuda durant moments “llargs”

• Generalitzat: depenent en tot moment

CLASSIFICACIÓ DEL RETARD MENTAL

Descripció del funcionament intel·lectual inferior i els seus graus. Pot fer-se des de dues perspectives principals.

Criteri Psicomètric

És el més estadístic. Es fa segons la corba de Gauss en quant a resultats de tests de intel·ligència.

Retard mental Normalitat Excepcionalitat

Agafem l'edat mental mesurada en el test de intel·ligència, el dividim entre l'edat cronològica i ho multipliquem per 100. Obtenim el coeficient intel·lectual.

EM / EC x 100 = 100%

Exemple: 2 anys / 2anys x 100 = 100%

Classificació psicomètrica del Retard Mental:

• Retard Mental Profund: Coeficient intel·lectual (QI) inferior a 20

• Retard Mental Sever: QI = 20-25 a 35-40

• Retard Mental Moderat: QI = 35-40 a 50-55

• Retard Mental Lleu: QI = 50-55 a 69-70

• Retard Mental Límit (Border Line): QI = 70 a 85

Criteri Operacional

Es fa la classificació segons les característiques de desenvolupament de l'individuo.

Retard Mental Profund: No arriba a completar el desenvolupament corresponent al període sensoriomotor. El seu màxim desenvolupament intel·lectual no passa a l'equivalent dels dos anys cronològics. De cara al llenguatge no pot emetre paraules i el contingut simbòlic és molt pobre.

Retard Mental Sever: No arriba a assimilar els esquemes mentals preoperatoris (fantasia, joc argumental, comprensió de contes, etc...) dels 4 a 5 anys. De cara al llenguatge, és pobre, amb una estructura gramatical simple i no hi haurà discurs.

Retard Mental Moderat: Incapacitat per al pensament abstracte. Tampoc ha assimilat les operacions lògiques concretes (dels 6 anys: comparacions, mides, etc...). El seu aprenentatge acadèmic sol quedar a un nivell preescolar. De cara al llenguatge: el vocabulari i construcció són normalets, poden parlar de coses variades, es centren en l'acció immediata (pot anar a comprar i fer rutines).

Retard Mental Lleu: No adquireix les operacions formals (abstractes) de la ment, però té capacitats per la lògica concreta. Pot assimilar els continguts dels 4 a 5 primers cursos de l'ensenyament primari (la lectoescriptura, el càlcul bàsic, etc...) encara que a un ritme lent i amb ajuda. De cara al llenguatge: és normal, fallarà en el contingut, riquesa per frases molt clares, ben construïdes.

Intel·ligència límit: Importants dificultats per a l'abstracció intel·lectual. Es posa de manifest pel deficient progrés a l'escola a partir del cicle superior (a partir dels 11 anys). Problema de llenguatge igualment.

ANÀLISI DEL DIBUIX

Cap: Si fa una rodona (1 punt), si fa una forma allargassada (2 punts)

Cabell: Si fa una ziga-zaga (1 punt) si fa forma (2 punts)

Ulls: Si fa dos puntets (1 punt) si fa la forma de l'ull detallada (2 punts)

Nas: Si fa un pal (1 punt) si fa una rodona o un angle (2 punts)

Boca: Si fa una línia (1 punt) si fa la forma dels llavis i/o dents (2 punts)

Coll: Si no en fa (0 punts) si fa un palet (1punt) si fa dos pals amb continuïtat al cos (2 punts)

Tronc: Si el fa molt rodó o quadrat (1 punt) si el fa més alt que ample (2 punts)

Braços i mans: Si fa els braços i les mans separats (2 punts)

Col·locació dels braços: Si estan indicats els braços però no les esquenes (1 punt) si estan ben posats, a continuació del coll i les esquenes i braços clarament col·locats (2 punts)

Cames i peus: Si falten (0 punts) si hi ha dues ratlles i peus o només cames (1 punt) si es veuen les cames i els peus (2 punts)

CARACTERÍSTIQUES DELS NIVELLS DE REATARD MENTAL

Retard Mental Profund (QI inferior a 20)

• Requereix atencions constants durant tota la seva vida

• No té autonomia

• Coordinació física i desenvolupament sensorial alterats

• Defectes físics associats

Retard Mental Sever (QI 20-25 a 35-40)

• Retard en aspectes físics i sensorials

• Dificultats importants en la comunicació

• No són completament dependents però l'autonomia està molt compromesa

• Solen tenir alteracions físiques associades

Retard Mental Moderat (QI 35-40 a 50-55)

• Hi ha retard cognitiu però hi ha capacitat d'autonomia

• Poden arribar a treballar en ambients protegits

• Ajuda limitada

Retard Mental Lleu (QI 50-55 a 69-70)

• Retard en el desenvolupament intel·lectual, tenen moltes dificultats d'aprenentatge

• Poden treballar i tenir una vida autònoma, si se'ls ensenya i si no hi ha problemes greus associats

• Reforç intermitent

Intel·ligència Límit (QI entre 70 i 85)

• Dificultats per diagnosticar-los

• Fracàs escolar

• Dificultats d'adaptació familiar i en les relacions socials

• Problemes greus d'autoestima

ETIOLOGIA I PREVALENÇA

Prevalença: Nombre de casos afectats

Els estudis de prevalença habitualment els dividien en dos grups:

• Retard mental amb QI per sobre de 50

• Retard mental amb QI per sota de 50

La prevalença global del retard mental amb un QI fins a 80 és d'aproximadament 25/1000 repartits per grups, 1/5 de retards mentals més greus (QI fins a 50) i 4/5 de retard mental més lleu (QI superior a 50).

Després dels anys 80 els nous estudis indiquen que:

• Els retards mentals amb QI superior a 50 ha disminuït fins 8/1000

• Els retards mentals amb QI inferior a 50 es manté estable 4/1000

Hi ha una millora de les condicions sòcio-culturals, de l'atenció precoç, les atencions mèdiques, l'alimentació, etc...

PREVALENÇA PER ETIOLOGIES

Segons el moment en que es produeix la lesió

• QI inferior a 50

• Error genètic 31%

• Adquirida prenatal 12%

• Adquirida perinatal (part i hores posteriors) 15%

• Adquirida postnatal 9%

• Causes desconegudes 33%

• QI Superior a 50

• Error genètic 16%

• Adquirida prenatal 14%

• Adquirida perinatal 12%

• Adquirida postnatal 8%

• Causes desconegudes 50%

Etiologia segons el factor que causa la lesió

• Factors genètics

• Factors ambientals

• Factors desconeguts

• Combinació de factors

Factors predisposants:

• Edat parental

• Consanguinitat

• Factors socioeconòmics i culturals desfavorables

• Factors nutricionals

• Sexe

Causes desconegudes: Hi ha molts casos associats a causes desconegudes tan per al retard mental com per a superdotats. La causa més freqüent del retard mental per causa genètica és el síndrome de X-Fràgil, quan és subcultura es considera causa de retard mental entre el 14% i 22%.

La importància del nivell mental i del perfil d'activitats

Les habilitats verbals són un aspecte especialment fràgil del coeficient mental i guarda relació amb el desenvolupament cognitiu, els desenvolupament de la psicomotricitat i amb el sistema educatiu.

Deficiència mental

• Homogènia: Edat del llenguatge serà equivalent a l'edat mental.

• Disharmònica: Dèficit verbal més marcat que les capacitats cognitives verbals.

Aspectes no lingüístics que cal tenir en compte:

• Atenció

• Observació

• Estructura temporal

• Capacitat d'anticipació

• Orientació i organització

• Capacitat de generalització

• Capacitat d'abstracció

• Memòria

• Motricitat fina (tenir una precisió amb els moviments)

De la vivència a l'abstracció:

• La sintaxi expressa la fluïdesa del pensament

• Hi ha una estreta relació entre les estructures morfosintàctiques i el domini de les estructures cognitives

• Les estructures morfosintàctiques reposen sobre nivells cognitius concrets.

El llenguatge correspon a cada nivell d'abstracció:

Llenguatge referit a coses evidents: el primer pas és que cada cosa té un nom i se'n adonen.

Llenguatge referit al present: és el moment en que la persona es dóna compte que el llenguatge anticipa a la realitat i la pot suplir.

Llenguatge referit com a referent absent, però amb un suport simbòlic: quan el llenguatge es refereix a coses que no hi són (per exemple: “Porta una foto del papa”).

Evocació pautada: comentar, fer preguntes obertes (per exemple:”Què has fet avui a classe? Què has pintat” el nen donarà informació sobre coses que nosaltres no sabem).

Evocació lliure: ser capaç de tenir un accés continu i poder-ho explicar.

Seqüenciació temporal: a través del llenguatge sense pautes, estructurar el temps d'acció de les coses (exemple: “què has fet aquest matí? Primer m'he posat la bata, després hem anat a pintar, etc...).

Narració: que t'expliqui alguna cosa.

Ús poètic o metafòric: qualsevol forma poètica o metafòrica.

Llenguatge del Deficient Mental

• Tindrà unes peculiaritats comuns i uns dèficits comuns en qualsevol etiologia.

• Es poden identificar una sèrie d'aspectes alterats que sí són específiques d'algunes entitats diagnòstiques.

• Especialitats sindròmiques en el llenguatge del Retardat Mental

Síndromes amb dèficit cognitiu de base genètica:

Síndrome de Down

Síndrome de X-Fràgil

Síndrome de Williams

Síndrome de Prader-Willy

Síndrome d'Angelman

Altres

SÍNDROME DE DOWN

Etiologia: Al parell del cromosoma 21, que en comptes de ser un parell se'n formen tres. És un parell cromosòmic que no conté massa gens.

Mosaic: El cromosoma de més no és des del començament de la creació de l'individuo sinó que és una mutació, ja està de més en l'òvul matern.

Complicacions:

• Fenotipus físic:

• Ulls en forma ametllada

• Crani més petit de l'habitual

• La unió entre el crani i les vèrtebres (Occipici) és pla

• Pontell del nas més ample

• Llengua més gran (macroglòssia) i hipotònica, que fa que el maxil·lar es desenvolupi més

• Pell més seca i gruixuda

• Trastorns associats (no en tots els casos):

• Cardiopaties (més o menys greus)

• Malformacions intestinals (no tan freqüent com les cardiopaties)

• Major incidència de leucèmia que en la població normal

• Pèrdues auditives i visuals

• Fenotipus conductual:

Conjunt de conseqüències que venen associades al síndrome, però en les àrees del desenvolupament cognitiu, lingüístic, motor i social, segons les dades que tenen sobre elements específics forts o dèbils.

Farem una definició segons l'edat.

EDATS:

• Petita infància (0-4 anys)

• Infància (4-12 anys)

• Adolescència (13-18 anys)

• Edat adulta (a partir de 18 anys)

Petita infància (de 0 a 4 anys)

La cognició durant el primer any es desenvolupa poc a poc i s'accentua durant el segon any. Segons la parla, no hi ha grans diferències. Hi ha més lentitud quan passen del balboteig a la parla, i quan arriba la parla tenen una pitjor intel·ligibilitat. En quant al llenguatge hi ha major dificultat en la longitud de les frases.

Infància (dels 4 als 12 anys)

Segons la cognició entenen moltes paraules però no la totalitat de les frases. Segons la parla, s'entén amb molta dificultat. En quant a la seva conducta adaptativa, com més edat més nivell d'ansietat i de depressió i es va complicant.

Adolescència (dels 12 als 18 anys)

En quant a la cognició hi ha un dèficit important en la memòria. En quant a la parla, ja la tenen ben assimilada però hi ha veritables problemes en l'èmfasi. El seu llenguatge es veu afectat pels problemes que tenen per tenir una sintaxi fluida. Les seves conductes adaptatives, tenen els mateixos problemes que altres grups de la seva mateixa edat però amb major nivell d'ansietat / depressió.

Edat adulta (més de 18 anys)

La cognició, hi ha un 50% de casos amb demències. La seva parla és disfluent. El seu llenguatge té unes habilitats lèxiques més preservades que les sintàctiques, dificultats morfosintàctiques, però poden millorar el seu llenguatge amb reforçament visual.

SÍNDROME DE X-FRÀGIL

Retard mental amb base genètica. Afecta tant a homes com a dones però ho fa de manera molt diferent, en els homes el retard mental és molt més greu, i en les dones el retard mental ho va de manera molt variant, i generalment més lleu.

• Fenotipus físic:

• Cara allargada

• Orelles grans

• Macroorquidisme: testicles molt grans

• Hiperlaxitud articular

Aquests aspectes es veuen més clarament quanta més edat té l'individuo.

• Fenotipus conductual:

El fenotipus conductual és molt més clar quan són petits i es va suavitzant amb els anys.

Síndrome de X-Fràgil en homes:

• Nivell intel·lectual:

• Capacitat límit 8%

• Retard mental lleu 12%

• Retard mental moderat 50%

• Retard mental greu 20%

• Retard mental profund 8%

• Patró cognitiu:

• Àrees afavorides:

• Memòria a llarg termini, tenen molt bona memòria.

• Bona orientació en l'espai, més conservada que d'altres capacitats.

• Lectura, gran facilitat per llegir.

• Àrees desfavorides, més greus o acusades:

• Moltes dificultats per a les matemàtiques

• Seqüenciació, qualsevol tasques d'ordre, no controlen les sèries

• Raonament abstracte

Aspectes que influeixen en el seu aprenentatge:

• Nivell d'ansietat

• Motivació

• Atenció

• Hiperactivitat

• Ajust a les característiques del patró cognitiu (aprenentatge en general)

Si arriben a controlar els seus nivells d'ansietat, augmenten les motivacions, etc... el seu desenvolupament es veurà molt més enriquit.

Percentatges aproximats dels problemes que acostumen a tenir:

• Problemes d'atenció 80%

• Aleteig de les mans 70%

• Hiperactivitat 60%

• Timidesa (no miren els ulls) 60%

• Agobi davant les multituds 60%

• Ansietat social 60%

• Agobi davant els sorolls 60%

• Poca interacció (relacions) 50%

• Tossudesa 50%

• Mossegar-se les mans 50%

• Obsessius 50%

• Mutisme (tot i que saben parlar) 40%

• Inestabilitat emocional 40%

• Evitació del contacte visual 30%

Conductes dels nens amb Síndrome de X-Fràgil (Homes):

• Especial patró de interacció social

• Angoixa social

• Evitació del contacte visual

• Hiperactivitat

• Impulsivitat

• Trastorn d'atenció

Amb els anys tots aquests patrons de conducta es van suavitzant a la vegada que les característiques físiques es van fent més evidents, com per exemple:

• Hipersensibilitat als estímuls

• Defensa tàctil (no suporten ser tocats)

• Dificultats per admetre els canvis en les rutines (necessiten rutines invariables)

• Tendència a les obsessivitats

Patró de interacció social:

• Busquen la comunicació, però massa els provoca un fort rebuig

• Timidesa extrema unida a un interès per la comunicació

• Evitació activa al contacte visual

Trastorns d'atenció:

• Hipersensibilitat

• Necessitat d'atendre a tots els estímuls

• Incapacitat per ignorar i jerarquitzar els estímuls

Comportaments de defensa tàctil:

• Evitar que el toquin a la cara

• Sofreix quan el renten o li tallen el cabell pel contacte que ha de mantenir

• No li agrada que el banyin o li tallin les ungles

• Sovint prefereix camises o samarretes de màniga llarga

• Té necessitat de tocar o evitar tocar determinades textures (li agrada la plastilina)

• Evita caminar descalç per la sorra

• De nadó sent molta incomoditat al netejar-li el nas o les oïdes

• Característiques del llenguatge:

• Apareix amb retard, aproximadament als tres anys d'edat i l' 11% no arriben a parlar fins els cinc anys.

• Trobem una millor comprensió que expressió

• Facilitat per l'aprenentatge de noves paraules

• Perseveracions (específiques de la X-Fràgil), repeteixen moltes vegades el mateix, els homes paraules i les dones temes.

• Canvi de temes: quan intenta explicar una cosa i una paraula el despista del tema, canvia totalment el discurs i no saps on desembocarà, va enllaçant.

• Dificultats per adaptar-se a l'altre

Dificultats pragmàtiques:

• Tangencialitat: expliquen coses amb molts detalls sense ser concrets

• Dificultat en mantenir gestos, postures, la mirada adequada, etc...

• Parla ràpida i entretallada amb repeticions

• Dificultat per canviar de temes, o s'hi obsessionen o canvien sense sentit aparent.

• Paraules altament associades (associen una paraula amb una altra i es perden en el discurs) Per exemple: - Què hem de fer perquè bulli l'aigua?

- Regar-la

La X-Fràgil en les dones

La majoria no tenen retard mental i si el tenen és lleu.

Patró cognitiu:

• Disfunció executiva

• Patró similar al dels homes amb X-Fràgil

• Majors dificultats en l'orientació espacial

Aspectes emocionals: tenen una gran facilitat emocional, de vegades es poden trobar amb una situació aparentment gens extremes i que per ells es poden arribar a convertir en una tessitura molt gran.

Dificultats en les relacions socials:

• Timidesa

• Angoixa social

• Suspicàcia: sempre malpensen, creuen que la resta de la gent se'n riu d'elles, que els volen fer mal, etc...

• Problemes a l'hora de mantenir les relacions

Aspectes del llenguatge:

• No acostumen a tenir problemes d'articulació

• Dificultats pragmàtiques:

• Canvis freqüents de tema de conversació

• Repetició de frases fetes

• Dificultats d'ajustament amb l'interlocutor

Homes i Dones

Aspectes evolutius en la primera infància:

• En la nena passen desapercebuts

• Retard en les adquisicions (parlen tard, caminen tard, etc...)

• Són més freqüents les conductes autistes (especialment en els nens)

• Rabietes freqüents

• Són nens difícils que acostumen a escapar-se pel carrer, que no saben esperar, etc...

Aspectes evolutius en l'etapa escolar:

• Disminueixen les rabietes

• Hiperactivitat: més en els nens que en les nenes, que tendeix a millorar amb el pas dels anys.

• Trastorns d'atenció

• Dificultats escolars (sobretot en les matemàtiques)

Aspectes evolutius en l'adolescència:

• Pot empitjorar la seva conducta

• Preocupació i obsessió per la sexualitat

• En les nenes es fan molt latents els problemes de relació socials

• Trastorns en la vida laboral o escolar

• Alta possibilitat de patir trastorns depressius

Aspectes evolutius en la vida adulta:

• Possibilitats molt variables segons el seu nivell cognitiu

• És una etapa més tranquil·la, necessiten estabilitat

• En homes hi ha major autonomia que en altres homes amb el mateix nivell de deficiència mental

• En dones els trastorns depressius i les dificultats de comunicació són més nombrosos (el seu nivell cognitiu és molt millor que el seu nivell emocional)

SÍNDROME DE PRADER-WILLY

És un síndrome amb causa genètica:

• Deleció al cromosoma patern 15 (es perd una part del cromosoma 15, per part del pare) 11-13 (60-70%).

• Disomia uniparental materna 25-30% (venen dos cromosomes de la mare).

• Fenotipus físic:

• Obesitat

• Hipopigmentació (pell molt blanqueta o rosada)

• Mans i peus petits (en relació al cos)

• Ulls ametllats

• Incapacitat pel vòmit

• Llindar del dolor molt elevat (no senten dolor, per sentir-ho el cop ha de ser molt fort)

• Skin Picking (costum d'estirar-se les pells)

• Fenotipus conductual:

Primera infància (0 a 3 anys)

• Bebès fàcils excepte per les dificultats d'alimentació, no volen menjar.

• Tranquils

• Riallers

• Amb tendència a la passivitat

Infància (4 a 12 anys) - variable

• Apetit insaciable, obsessió pel menjar

• Inici d'hiperfàgia (tenir més gana del que és normal)

• Primers problemes conductuals per culpa de la seva obsessió pel menjar:

• Rabietes

• Agressivitat (prenen el menjar a altres nens, agafen menjar de la brossa, s'enfaden si no poden menjar, etc...)

Adolescència (12 a 18 anys)

• Conductes dirigides a l'obtenció de menjar i l'evitació del càstig (robar, mentir, etc..)

• Tendència a l'argumentació

• Rigidesa de pensament, són molt tancats i limitats de ment

Psicopatologies associades:

• T.O.C. (Trastorn Obsessiu Compulsiu)

• Obsessions relacionades bàsicament amb el menjar

• Compulsions col·leccionar i guardar coses i arrencar-se pells

• Trastorns depressius

• Infància: poc freqüents, però més en els homes

• Edat adulta: Ambdós sexes, pot desembocar en conductes violentes

• Quadres psicòtics

No interpreten la realitat tal com és, veuen i senten coses que no són reals. Aquests brots apareixen rarament abans de la pubertat, i quan ho fan acostumen a ser aguts. Són molt variants segons l'individuo, cadascun dels brots són diferents.

• Fenotipus cognitiu:

• Nivell de intel·ligència:

• Normal (QI superior a 85) 5%

• Intel·ligència límit (QI 70-85) 27%

• Retard Mental Sever (QI 55-69) 34%

• Retard Mental Moderat (QI 40-55) 27%

• Retard Mental Sever/Profund (QI inferior a 40) 6%

No hi ha diferències segons edat, sexe, pes, raça...

Aspectes dèbils (per la intel·ligència que tenen estan per sota dels altres):

• Processament seqüencial (no poden arribar a concebre l'orde de números, de paraules, etc...)

• Aritmètica

• Memòria visual a curt termini

• Memòria motora a curt termini

• Tendència a la rigidesa (és una característica conductual però li afecta a la cognició)

Aspectes afavoridors:

• Memòria a llarg termini

• Bona comprensió lectora

• Bona descodificació lectora (aprenen molt ràpid)

• Ampli vocabulari i molt expressiu

• Organització perceptiva

• Habilitats per a reconèixer les relacions espacials (puzzle)

Característiques del llenguatge i la parla:

• Retard a l'inici

• Millor comprensió que expressió

• Facilitat per a l'adquisició de nou vocabulari

• Problemes articulatoris

• Veu aguda i hipernasal

• Llenguatge argumentatiu (per la seva facilitat d'argumentació davant la seva obsessió pel menjar)

SÍNDROME DE WILLIAMS

Característiques generals:

Deleció del cromosoma 7. es detecta mitjançant la Prova Fish.

Mutació durant al meiosi (bé per part de l'òvul o de l'espermatozou). No té caràcter hereditari, una mare afectada pel Síndrome de Williams té les mateixes probabilitats de tenir un nadó afectat amb el mateix síndrome que una mare sana.

La seva incidència és de 1 de cada 20.000 nadons vius, i l'afectació és la mateixa tant en homes com en dones.

Tenen grans dificultats per a determinades coses i grans excel·lències per algunes altres, per exemple, dibuixen fatal, però s'expliquen molt bé.

• Fenotipus físic:

• Cara èlfica

• Boca i llavis grans

• Manca de dents, esmalt dental altament defectuós

• Pont nasal baix

• Ulls junts

• Patró anormal de l'iris (amb forma d'estel)

• Barbeta petita

• Baix pes al néixer

• Baixa alçada en comparació amb la resta de la família

• Coll allargassat

• Problemes cardíacs

• Hipertensió (depèn del grau d'estenosi vascular, venes estretes)

• Hipercalcèmia ( pot provocar convulsions i rigidesa muscular)

• Hipotonia muscular

• Problemes alimentaris (còlics, vòmits i refuig)

• Laxitud en les articulacions que pot derivar en rigidesa amb l'edat

• Contractures musculars

• Presència d'hèrnies

• Clinodactília (encorbament del dit petit cap endins)

• Malformacions renals

• Problemes visuals (estrabisme i hipermetropia generalment)

• Hipersensibilitat en vers els sons

• Fenotipus conductual:

• Retard mental de lleu a moderat

• Retràs en el desenvolupament

• Problemes de coordinació del moviment (psicomotricitat fina i gruixuda)

• Habilitats lingüístiques superiors al seu nivell cognitiu

• Dificultats en el processament de la informació visual (es fixen en els detalls però no poden reproduir la globalitat de la imatge)

• Malgrat tot el reconeixement de les cares i els estats afectius és bo

• Trastorns d'atenció

• Problemes d'aprenentatge

• Hiperacússia (llindar auditiu molt alt)

• Bones habilitats musicals

• Trastorns d'ansietat

• Conductes en els bebès:

• Problemes alimentaris

• Dificultats en la conciliació de la son

• Irritabilitat

• Hiperactivitat

Característiques del llenguatge i la parla:

• Retràs inicial en l'adquisició del llenguatge

• Posteriorment molta loquacitat i bona capacitat per aprendre escoltant (aprenentatge auditiu)

• Conducta social desinhibida

• Excessivament sociables i xerraires

• Capacitat expressiva per sobre de la comprensiva

• Tendència a la verborrea

Recursos lingüístics:

• Ampli vocabulari, tendència a fer servir paraules de baixa freqüència, llargues, tècniques i poc comuns.

• Frases gramaticalment correctes, utilització d'estructures complexes.

• Expressions fetes i discurs rebuscat (carregat d'adjectius, paraules llargues i descripcions excessives).

• Escassa noció d'economia de la informació.

• Temes restringits i repetitius.

• Veu a vegades una mica ronca.

SÍNDROME D'ANGELMAN

Etiologia:

Mutació en la regió 11-13 del braç llarg del cromosoma 15.

Provoca alteracions neurològiques importants:

• Deficiència mental severa

• Retard greu del desenvolupament motor

• Epilèpsia, atàxia (descontrol dels moviments) i alteracions de la son

• Absència de parla (s'acostuma a ensenyar el llenguatge de signes)

• Fenotipus físic:

• Boca gran amb ampli espai interdental

• Braquicefàlia (occipici pla)

• Hipopigmentació

• Macrocefàlia

• Mans i peus petits en comparació amb la resta del cos

• Fenotipus conductual:

• Retard mental sever - profund

• Aparença feliç

• Riure excessiu

• Fascinació per l'aigua i per mirar-se als miralls

• Fàcilment excitables i hiperactius

• Tendència a caminar amb els braços en forma de canelobre

El llenguatge dels afectats amb el Síndrome d'Angelman

• No apareix el llenguatge oral o només unes poques paraules

• Llenguatge expressiu millor que el comprensiu

• Expressió a partir d'un intermediari (Sistemes Alternatius i Augmentatius de Comunicació)

• Comunicació lligada a l'entorn

SÍNDROME DE CRI DU CHAT

Etiologia:

Deleció del cromosoma 15 (la gran majoria moren abans de néixer).

• Fenotipus físic:

• Microcefàlia, crani petit que contrasta amb la seva cara rodona

• Hipertelorisme (ulls molt separats)

• Orelles displàstiques (fora del lloc habitual) i de implantació baixa

• Micrognatia (mandíbula subdesenvolupada, petita)

• Fenotipus conductual:

• Retard mental moderat a sever

• La majoria presenten problemes de conducta: estenotípies, autoagressions, hiperactivitat, tossuderia i conductes obsessives

• Als nens més afectats cognitivament es donen amb més freqüència conductes autistes

Característiques del llenguatge:

• El 50% no arriben a parar mai

• Apareix amb retard o no apareix

• Veu aguda (per això se'l denomina “síndrome del plor de gat”)

• Parla telegràfica

• Millor comprensió que expressió

TEMA 3: TRASTORNS D'ESPECTRE AUTISTA

Fa milers d'anys a l'antiga Mesopotàmia, alguns coneixements mèdics varen ser anotats en unes tabletes d'argila que han sobreviscut fins els nostres dies. En un d'ells es podia llegir això en signes: “Si una mare dóna a llum a un nen i el nadó la rebutja”.

Leo Kanner (1945) descriu casos que amplien totes les característiques que defineixen l'autisme.

• Dificultats en la socialització

• Presenten una comunicació alterada (llenguatge no verbal, gest, no reforçat)

• Conductes i interessos repetitius i restringits.

Es va relacionar a un tipus de pares incapaços de mostrar afecte en els primers moments de vida dels seus fills (pares freds), l'afecte més necessari.

A Europa Hans Asperger va definir un tipus de patologia diferent però amb alguna característica en comú amb el que havia definit Kanner, simptomatologia autista:

• Baixa sociabilitat

• Aspectes comunicatius alterats (sobretot els aspectes no verbals i pragmàtics)

Fins el 1981 no van ficar el nom de “Síndrome de Asperger”.

Des de llavors ha evolucionat sensiblement, ens preguntem:

Concepte i entitats admeses

El nostre coneixement

Dades epidemiològiques

Enfocament i diagnòstic terapèutic

L'enfocament i diagnòstic terapèutic: El tractament sí que funciona i de fet quan abans es comenci molt millor, primer de tot cal fer un bon enfocament terapèutic el més aviat possible per evitar que l'evolució vagi a pitjor.

Concepte de trastorn d'espectre autista:

Conjunt de trastorns del neurodesenvolupament amb inici a la infància en què coexisteixen tres tipus de manifestacions.

Trastorn qualitatiu de la relació social:

• Ús inapropiat de les conductes no verbals (mirada, expressió facial, gests, actitud corporal, etc...) per a regular la interacció social.

• Dificultat en les relacions amb els iguals d'acord amb el nivell evolutiu.

• Manca de conductes espontànies encaminades a compartir interessos amb altres persones (per exemple: conductes d' assenyalar o mostrar objectes).

Trastorn de la comunicació verbal:

• Absència o retard en el llenguatge i sense compensació no verbal (no hi ha gestos, mirades, etc... que supleixin l'absència del llenguatge verbal)

• Ús estereotipat o repetitiu del llenguatge, o llenguatge personal (diu el que es diu en aquella determinada situació, subjecte ben ubicat).

• Dificultats a l'hora d'iniciar o mantenir una conversa.

• Manca de joc espontani, de ficció o de imitació.

Manca de flexibilitat cognitiva i conductual:

• Anormal focalització (per interès o contingut) en diversos temes (llenguatge inactiu igualment).

• Adhesió inflexible a rutines i/o rituals sense funcionalitat clara. Manca de interès en vers els canvis i les novetats, tot ha d'estar sempre igual encara que no hi hagi una funcionalitat clara.

• Actes motos repetitius i estereotipats.

• Restricció d'interessos: això és un freqüent motiu de consulta, els nens als 3 anys encara no parlen i per això venen a la consulta.

• Preocupació persistent per part dels objectes, no veuen o entenen la globalitat de les coses. (per exemple: un llibre, veuen molts papers, un cotxe, veuen rodes i moltes peces, i no si són objectes pel joc o la distracció).

Entitats autistes: (3 Dominis de l'espectre Autista: Social, Comunicatiu i Cognitiu i de Conducta)

• Trastorn Autista

• Trastorn d'Asperger

• Trastorn generalitzat en el Desenvolupament no Especificat

• Trastorn Desintegratiu Infantil

• Trastorn de Rett

TRASTORN AUTISTA

• Inici abans dels 3 anys

• S'han de donar com a mínim 6 dels 12 criteris potencials.

• Ha d'haver-hi afectació als tres dominis de l'espectre autista:

• 2 criteris o més del domini de trastorn de relació social.

• 1 criteri o més del domini de trastorn comunicatiu.

• 1 criteri o més del domini de trastorn cognitiu i de conducta.

• Diagnòstic no exclòs pel nivell de competència cognitiva o per la existència d'altres handicaps o diagnòstics etiològics.

TRASTORN D'ASPERGER (No hi ha Retard Mental)

• No hi ha un retard significatiu en el desenvolupament del llenguatge, però en canvi sí en l'ús comunicatiu que se'n fa.

• S'han de donar al menys dos criteris del domini de trastorn de relació social i també un criteri del domini de trastorn en la flexibilitat cognitiva i de conducta.

• El QI com a mínim de 70, per tant són individus normals i també n'hi ha de superdotats.

• El trastorn ocasiona una discapacitat clínicament significativa en el seu desenvolupament social.

• És molt freqüent l'associació d'aquest trastorn amb un trastorn de la coordinació motora.

TRASTORN GENERALITZAT EN EL DESENVOLUPAMENT NO ESPECIFICAT

• Aquest trastorn comporta una alteració qualitativa molt significativa de les relacions socials, la comunicació i la flexibilitat mental.

• No compleixen criteris d'altres trastorns generalitzats del desenvolupament.

TRASTORN DE RETT

• L'any 1983 se'l descriu com un síndrome progressiu amb autisme, només es dóna en les nenes. Poc a poc perden l'ús de les mans, no poden connectar la intenció amb el moviment de les mans.

• Des de 1999 (Amir) es coneix que és causat per la mutació deñl gen MECP2 localitzat (Xq28).

Síndromes no inclosos en criteris diagnòstics però amb una presència molt freqüent.

• Respostes anormals a estímuls sensorials

• Estímuls olfactius: oloren objectes i persones de la mateixa manera

• Estímuls visuals: Extrema fascinació per contrastos de llum, ombres, objectes esfèrics, etc...

• Nivells anormals d'activitat (nens hiperactius i nens passius)

• Trastorns de la son i de la conducta alimentària

• Rabietes exagerades (Temper Tantrums): donar-se cops i tirar-se pel terra

• Episodis d'autoagressió o heteroagressió (fer mal als altres).

Epidemiologia: Es dóna a tots els països sense distinció i els estudis epidemiològics demostren que els trastorns d'espectre autista tenen una prevalença creixent.

AUTISME

• Durant molts anys se'l va entendre com un trastorn greu i poc freqüent (els anys 70 la prevalença era 4/10.000).

• L'any 2000 la prevalença és de 10-30/10.000.

Autisme i cognició

• Avui sabem que en nens amb trastorn d'espectre autista el QI superior a 50 és un factor pronòstic determinant.

• El dèficit cognitiu es dóna en el 70% dels casos (retard mental amb QI inferior a 70).

• En els trastorns d'espectre autista el % s'inverteix (30% de Retard Mental).

Perfil cognitiu

• La majoria de nens amb Trastorns d' Espectre Autista (TEA) tenen un perfil cognitiu disharmònic i en conjunt millors i majors habilitats en els aspectes viso-perceptius que en les verbals.

• Excepció: els nens amb Síndrome d'Asperger tenen un perfil verbal superior al viso-espacial.

• Alguns nens amb TEA, tot i amb retard mental, tenen una sorprenent facilitat per a algunes activitats acadèmiques o estan excepcionalment dotats en algunes funcions com poden ser la memòria visual, la música, el dibuix... (Fenòmen Savant).

Autisme i Epilèpsia

En el 20% dels casos d'autisme està relacionat o coexisteix amb l'Epilèpsia que característicament té dos pics de reincidència:

• Durant el primer any de vida de l'individu

• Durant l'adolescència

Fisiopatologia dels Trastorns d'Espectre Autista

Quina és la disfunció nuclear que sobreneix al autisme?

Teories Cognitives

• Anormalitats en la Teoria de la Ment.

• Dèficit de Coherència Central (no veuen la relació que tenen unes coses amb les altres).

• Dèficit en el Sistema Executiu (dèficit en les tasques d'organitzar i utilitzar).

Fins el moment cada teoria sembla explicar part dels símptomes però cap no ha pogut explicar la triada simptomàtica especifica. Aquestes teories no es consideren excloents.

Teoria de la Coherència Central

“Habilitat de interpretar estímuls de manera global dins del context en què es produeixen.”

Respecte als subjectes autistes: tenen tendència a prestar atenció a aspectes molt concrets perdent la informació realment rellevant.

• Aquesta percepció segmentària prescindint de la globalitat facilitaria en alguns casos assolir alts rendiments en alguna activitat concreta (fenòmen Savant).

• Dificultat en el processament d'expressions facials (o no la processen o se'ls ensenya).

Teoria de la Ment

Constructe Teòric que defineix: “capacitat que desenvolupa l'individuo per atribuir pensament, intencions, creences, sentiments, estats mentals... a altres persones.”

Desenvolupament de la Teoria de la Ment en nens normals:

• 9-14 mesos: Comunicació intencional pre-lingüística i atenció compartida.

• 2 anys: Joc de ficció.

• 3 anys: Comprensió de desitjos i creences de l'altre.

• 4 anys: Comprensió de creences falses.

Arribarà i portarà comprensió: Decepcions, ironia, enganys, sentiments no expressats, etc...

Baron Cohen 1988: Va demostrar que els nens autistes tenien deficiències significatives en la Teoria de la Ment respecte a altres nens normals i amb Síndrome de Down de la seva mateixa edat mental.

Fisiopatologia del Trastorn d'Espectre Autista: Aspectes Neurobiològics.

No existeix en l'actualitat una teoria fisiopatològica o anatòmica inequívoca.

Estudi Anotomopatològic (Dades de 40 necròpsies, cervells morts)

• Megalencefàlia

• Disminució del nombre de cèl·lules de Purkinje del cervell.

• Disminució del tamany de les cèl·lules i major densitat al sistema límbic (Amígdala i Hipocamp).

• Trastorns de la migració neuronal frontal i temporal (minicolumnes).

Aspectes neurobiològics: Neuroimatge

RNM convencional: Troballes inespecífiques

Estudis volumètrics: Megaloencefàlia (substància blanca) en l'edat infantil.

RNM funcional (en viu per veure quines àrees s'activen): Diferències significatives VS controls a:

• Menor activació del cerebel en les tasques d'atenció visual.

• Zona d'activació temporal en tasques de processament de coses: Gir Temporal Inferior en comptes del Gir Fusiforme en Autistes. Els Asperger activen el Gir Temporal Inferior en els processaments d'objectes.

• Menor activació de l'amígdala en tasques de més

• Disminució de la connectivitat en les tasques lingüístiques i visuals.

Etiologia de l'Autisme

L'autisme i el seu espectre no són una malaltia sinó un conjunt de símptomes definits per un fenotip cognitiu conductual comú i amb etiologies múltiples:

Les estimacions sobre quina proporció de casos amb autisme són atribuïbles a etiologies diagnosticables en l'actualitat varien en diferents treballs encara que les xifres més acceptades són del 10-20%.

Cromosomopaties: S'han descrit casos d'autisme associat a mutacions en tots els cromosomes excepte en el 14.

Els parells de cromosomes amb més freqüent afectació en l'autisme són: 2q, 7q, 22q i sobretot 13-11 (duplicacions en la regió 11-13 d'origen matern, 1-3% de tots els casos).

Síndromes genètics hereditaris: X-Fràgil, Angelman, esclerosi Tuberosa, Cornelia Delange, Neurofibromatosi, Moebius, Down, Sotos, etc...

Enfermetats metabòliques:

• Fenilicetonúria (passat)

• Mucopolisacaridosi

• Enfermetats Peroxisomals

• Trastorn de la Glicosalivació

• Trastorn de Metabolisme Purina

• Etc...

Causes infeccioses:

• Infeccions intrauterines: Rubeola, o d'altres infeccions com l'encefalitis herpètica, etc..

Tòxics:

Plom (intoxicació)

Síndrome alcohòlico fetal

Genètica de l'Autisme

Per a més del 80% dels casos d'Espectre Autista idiopàtics, un avenç fonamental en la seva comprensió va ser la demostració de que els factors genètics jugaven un paper crucial.

Folstein i Rutter 1977 van publicar el primer estudi d'Autisme en bessons i van demostrar que la concordança en bessons homozigòtics és molta.

Avui sabem que:

El bessó homozigòtic d'un pacient amb Autisme (amb el que comparteix el 100% dels seus gens) té un 60% de probabilitats de ser Autista típic i més del 90% de possibilitats de tenir un trastorn d'espectre autista.

El bessó dizigot d'un pacient amb autisme (amb qui comparteix el 50% dels seus gens) té una probabilitat del 5% de presentar autisme (i el mateix rics que entre germans no bessons).

Aquesta dramàtica disminució del risc en individus que comparteixen el 50% dels gens és consistent amb un patró d'herència “oligogènica” (més de 2 i fins a 1.000 gens implicats).

Múltiples estudis han delimitat gens candidats a les regions d'afectació comú de l'autisme (2q, 7q, 22q, ...) encara que no hi ha respostes definitives.

Què ens separa dels altres????

Dimensió de l'Espectre Autista: L'autista està afectat en aquestes quatre àrees.

Social

Comunicació i llenguatge

Anticipació i flexibilitat

Simbolització

Dins de cada dimensió es troben tres trastorns, en total hi ha 12 trastorns.

Dimensió Social

Trastorn de la relació social (incapacitat/dificultat per relacionar-se)

Trastorn de la referència conjunta

Trastorn intersubjectiu i mentalista

(posar-se en la pell de l'altre, no entenen molt bé quina classe de sers són els altres)

Dimensió de Comunicació i llenguatge

Trastorn de les funcions comunicatives (Funció imperativa: canviar el món físic per a aconseguir alguna cosa. Funció declarativa: Canviar el món mental dels altres interaccionant i compartint amb ells una experiència interna).

Trastorn del llenguatge expressiu (El llenguatge expressiu és una estructuració simbòlica d'alguna cosa que ja està feta. Té les paraules però no sap a qui les ha de dirigir ni què ha de fer amb elles).

Trastorn del llenguatge receptiu (Sempre tindran dificultat major o menor per comprendre el llenguatge depenent del nivell de comprensió que tinguin).

L'etapa dels 9 mesos als 4-5 anys és la més dura en els nens autistes.

Dimensió d'anticipació i flexibilitat

Trastorn de l'anticipació (Perseveració i invariança, les coses s'han de fer sempre de la mateixa manera. Existeixen anomalies en els processos d'anticipació o més generalment en la formació d'esquemes).

Trastorn de la flexibilitat (dèficit d'anticipació , s'adhereixen a rutines i passa el mateix amb els temes de conversa, s'envolten de rutines fixades en forma de la conducta no en la finalitat en sí, no comprenen els continguts i el significat de la conducta).

Trastorn del sentit de l'activitat (Trobar sentit al què estan fent. Fem coses perquè tenen una conseqüència en el futur, amb una projecció futura. Amb una coherència, significat i acció dintre d'un context, per exemple: ballem a la discoteca, ballar enmig del carrer no té significat. A una expressió feta li trobem un significat, un nen autista et dirà les mateixes paraules i les comprendrà soltes, però no entendrà el significat).

Dimensió de la simbolització i dificultat

Trastorn de la ficció: En més o menys grau veuen l'acció però no figuren el joc.

Trastorn de la imitació: Des del punt de vista social la imitació és complicada. Jo copio la conducta perquè també ho puc fer, m'identifico amb ella i faig el mateix que fa l'altre.

Trastorn de la suspensió: Deixen en suspens l'acció, en lloc de tocar i assenyalar o fer els gest de donar, per exemple.

Els trastorns del llenguatge en nens autistes

Característiques:

• Les sospites de sordesa en el primer i segon any de vida es produeixen en el 40% dels nens autistes.

• L'error complert en l'adequació de qualsevol forma de llenguatge expressiu es registra en diferents investigacions

Tipus d'autistes:

• Autistes sense llenguatge funcional

• Sense llenguatge funcional, associat a alguna deficiència mental, pot explicar-se en la majoria dels casos com un efecte de l'edat mental tan baixa que es correspon amb l'edat normal en que comença a desenvolupar-se el llenguatge.

• Autistes que desenvolupen algun llenguatge

• Nivell Superior: Capacitat intel·lectual normal o superior (poden aprendre llenguatge) i llenguatge morfosintàctic ben estructurat.

• Nivell Mig: Emissions més breus, freqüents imperatius i ecolàlies.

• Nivell Baix: Paraules aïllades, ecolàlies, sense finalitats comunicatives i semànticament buides de contingut.

Pautes comuns:

• Dificultat en la comprensió de les paraules o del missatge sencer.

• Paraules de la conversa extremadament limitades.

• Les funcions del llenguatge no compleixen les funcions que haurien de tenir.

• Manca de narració espontània.

• No parlen del què pensen dels esdeveniments.

• Inversió dels pronoms: no saben ni entenent el concepte de “jo”, “meu”, etc...

• Alteració en la prosòdia, és monòtona.

Alteracions i retards dels components del llenguatge

L'evolució és diferent a la dels nens normals. Unes parts del llenguatge presenten retards i les altres estan més alterades.

Components del llenguatge amb retard i menor afectació

• Fonologia segmental: Si els fas repetir ho poden fer bé. No és un trastorn específic.

• Morfologia: Poden aprendre llistes de paraules molt ben estructurades i construïdes.

• Sintaxi: L'aspecte formal del llenguatge no té perquè estar alterat.

Components del llenguatge severament afectats

• La pragmàtica

• La semàntica: Poden arribar a atribuir significats però no d'una manera natural.

• La fonologia suprasegmental: Prosòdia alterada (entonació i melodia escasses).

TEMA 4: ELS TRASTORNS DEL COMPORTAMENT

Hi ha dos tipus de trastorns:

• Trastorns per dèficit d'atenció / Hiperactivitat

• Trastorn dissocial i el trastorn negativista desafiant

El trastorn per dèficit d'atenció / Hiperactivitat (DSM IV)

Agrupació sindròmica caracteritzada per:

• Habilitat atencional debilitada (poca constància en l'atenció).

• Estil de comportament impulsiu (fer una acció sense pensar).

• Hiperactivitat estèril (moviment sense finalitat, que no va enlloc).

• Psicomotricitat pobre (són pocs àgils i acostumen a entrebancar-se).

• Fragilitat dels mecanismes adaptatius de l'entorn (conducta poc adaptada a l'entorn, al què els altres demanen).

Nens que pugen a una banqueta i cauen, i donen respostes agressives, no regulen els impulsos de la conducta.

Què és el que li passa al subjecte afectat pel Trastorn de Dèficit d'Atenció?

Provoquen amb la seva conducta una resposta no adequada a l'entorn.

Què és l'atenció?

És l'activitat psíquica de base que manté la tensió cognitiva conductual del subjecte sobre un determinat tipus d'estímul o tasca al llarg del temps. I la capacitat d'inhibir unes altres coses (orientació / concentració mental cap a una tasca específica, cal inhibir informació externa).

Nivells d'atenció

Atenció Focal

Atenció Sostinguda / Selectiva (van juntes, sense la una no es dóna l'altra)

Atenció Compartida

Atenció Focal

És l'atenció més bàsica, és la que es dóna quan el subjecte està despert. La capacitat de mantenir-se alerta. Implica capacitat de seguir estímuls i ordres senzilles.

Atenció Sostinguda / Selectiva

Atenció Sostinguda: És l'activitat psíquica de base que manté la tensió cognitiva-conductual del subjecte sobre un determinat tipus d'estímuls o tasques al llarg del temps. Hi ha d'haver una línia de motivació, sinó no es pot donar.

Atenció Selectiva: Permet seleccionar entre moltes i canviants aferències només aquelles que són pertinents.

Atenció Compartida

Treballar simultàniament (fer dues coses o més a la vegada). Tractament simultani de varies tasques o de varies informacions i seleccionar allò que és important. Capacitat de parar l'atenció compartida quan no la volem executar. Per exemple: Vas conduint i et parlen, però a la que es complica la tasca de la conducció selecciones que has de parar l'atenció compartida, talles la conversa i et centres exclusivament en la conducció.

L'activitat global implica dos nocions:

la quantitat total de moviment en funció de la seva finalitat.

la seva qualitat finalista

En quines funcions es sustenta l'atenció??

Com més petit és el nen més actiu és i menor són les finalitats de les seves accions, però a mida que creix succeeix el contrari, si té una idea va a per ella.

Funcions executives: Sistema Atencional Supervisor

Atenció Selectiva sostinguda Memòria de treball i procedimental

Sistema Atencional Supervisor

Emoció Automotivació Llenguatge, diàleg intern

Atenció:

Sistema Atencional Supervisor: Aquest sistema atencional hauria de permetre anticipar, establir metes i planificar les estratègies necessàries a totes les activitats cognitives.

Memòria:

• Memòria de treball: després s'oblida

• Memòria procedimental: la que automatitza

• Memòria semàntica: la controla el coneixement

També es veu afectada per que el trastorn de dèficit d'atenció no por inhibir la informació que no cal recordar, es com si anés omplint i omplint la capacitat de memòria de coses inútils i arribés a un punt de satiració.

Emoció:

Estat subjectiu a una reacció subjectiva a l'ambient, aniria acompanyada de canvis orgànics tant fisiològics com endocrins. Les emocions són d'origen innat i estan influïdes per l'experiència.

La tristesa, l'alegria, la còlera i la por (les emocions bàsiques), a partir d'aquí sorgeixen les altres. Són adaptatives per que donen respostes a l'entorn, però les hem de controlar per tal de que no desencadenin en problemes.

El llenguatge:

El sistema pot comunicar-nos i organitzar-nos (consciència) ajuda a que la nostra conducta sigui organitzada.

Aquest Sistema Atencional Supervisor:

• Ha de permetre o no la irrupció de les emocions (que les emocions no afectin a les coses que fem).

• Ha de marcar la direcció de l'atenció.

• Ha de ser capaç de reconèixer els patrons de prioritat.

• Ha d'establir un pla estratègic per tal d'aconseguir les fites marcades i saber reconèixer quan hem aconseguit els objectius.

Pensar a on intervé l'atenció??

A totes, és la capacitat de fons de tots els processos mentals i funcions mentals i es veurà afectada per moltes causes.

El dèficit atencional és secundari a diversos trastorns, per exemple:

• Retard Mental

• Trastorns Generalitzats del Desenvolupament (Autisme)

• Trastorn de Hipersomnolència Diürna

• Trastorn d' Estat d' Ànim i d' Estrès

• Trastorn Específic de l'Aprenentatge

• Etc...

Neuropsicologia del Trastorn d'Atenció

• Teoria localitzacionista de F.A. Gall (segle XIX): Si tens una zona més desenvolupada és per que la treballes més.

• En el còrtex frontal es troba la funció d'execució i la memòria, són funcions que maduren més tard.

• La simptomatologia posterior a lesió en els lòbuls frontals és molt variada.

• El raonament, la capacitat de generar estratègies que permetin solucionar problemes, el llenguatge, el control motor, la motivació, l'afectivitat, la personalitat, l'atenció, la memòria i percepció

La metàfora del lòbul frontal és similar a la del director d'orquestra ja que dirigeix i organitza a totes les funcions executives.

Funcions cognitives del Lòbul Frontal

Còrtex Prefrontal:

Què fer?

Com fer?

Quan fer?

Què fer?

Marcar un objectiu, quan l'objectiu es marca s'inhibeixen les conductes que no ens ajuden a aconseguir-lo, que poden interferir negativament.

Com fer?

Planificació de l'acció, com pot passar en el joc d'escacs.

Quan fer?

Canalitza la motivació.

En quina funció cognitiva no està implicat el còrtex frontal? En cap, ens afecta a tot (el què, el com i el quan).

El funcionament cognitiu depèn de la integritat de totes les capacitats:

• Planificar i organitzar el temps.

• Mantenir la memòria de treball.

• Obtenir beneficis de l'experiència prèvia i de les pistes externes.

• Conceptualitzar i establir criteris d'atenció.

• Capacitat d'inhibir estímuls irrellevants.

Dificultats del Trastorn de Dèficit d' Atenció

• Dificultat de connectar l'atenció del coneixement (fa les coses malament sabent-les fer).

• Dificultat en la capacitat de tenir present les conductes seqüencials (perseveren en l'error, els costa frenar, l'acció salta abans de donar-se compte).

• Dèficit per canviar l'estratègia si aquesta no funciona.

• Incapacitat per l'autovaloració de la conducta (se'n adona tard de que no fa les coses bé).

• Fòbia a l'espera.

De quina manera alteraria el llenguatge?

Pel dèficit de relacionar els coneixements amb l'atenció. El llenguatge s'uneix a l'acció, però en un Trastorn de Dèficit d'Atenció el que senten és com que no està en el seu pensament, que la cosa no va amb ells.

Hi ha una dificultat en la fluïdesa del pensament, és difícil accedir de forma voluntària a un determinat lèxic, com per exemple davant de la pregunta: “Diguem tots els animals que sàpigues”.

Trastorn del llenguatge més trastorn d'atenció

Quatre estratègies bàsiques per afrontar el tema, les quatre C:

Principi de Coherència

Principi de Consistència

Principi de Contingència

Principi de Congruència

Principi de Coherència

Si recorda que una conducta no la pot fer es pot pactar i mantenir-ho tots (pares, escola, terapeutes, etc...) si es posa un límit ha de tenir-lo a tot arreu, sinó no li servirà de res.

Principi de Consistència

Davant una conducta actuem de determinada manera, donant sempre la mateixa resposta a les mateixes situacions.

Principi de Contingència

Si una conducta té una conseqüència a l'escola es ressol a l'escola, i si passa a casa, es resoldrà a casa. Quan alguna cosa succeeixi, caldrà resoldre-ho en el mateix moment i context.

Principi de Congruència

Buscar un tipus de resposta adequada al què el nen ha fet. Si el castiguen una setmana sense veure la TV, és massa càstig per a ell, ja que en dues hores ja no recordarà perquè se l'ha castigat.

A nivell de teràpia:

• Tractament conductual-cognitiu: Controlar l'ambient per que faci les coses que cal fer per millorar l'estat del nen.

• Tractament cognitiu-conductual: Ajudar el nen a planificar el temps, el que ell no fa ho ha de fer un altre.

• Fase d'inici: Lligar-te molt

• Fase mitja: Deixar-lo que vagi fent i tornar al cap de 10 minuts.

• Fase final: Mai s'arriba a la fase final, es diu fase de manteniment (pot millorar, controlar, etc.. però la impulsivitat sempre la tindrà).

A nivell pràctic per ajudar els pares:

• Cal posar límits, costa però s'ha de fer. Pensar molt bé el que permetrem i el què no i ser conseqüents.

• Com que el nen no sap el que ha de fer li hem de dir que ho faci, no donar-li opcions sinó ordres, hi ha poca opció de negociar amb ell, hem de donar-li pautes i ordres.

• En situacions socials es paga un preu car amb la seva conducta, per exemple, portar un o dos nens a casa i ensenyar-li estratègies per que deixi les joguines i que respecti els torns de parla.

EL TRASTORN DISSOCIAL I EL TRASTORN DESAFIANT

El trastorn desafiant és més característic de l'edat infantil i el trastorn desafiant més característic de l'edat adulta.

El trastorn dissocial

Definició: Patró de comportament persistent i repetitiu en el qual es violen els drets bàsics dels altres o importants normes socials adequades a l'edat del subjecte. De manera constant s'atempta contra els drets dels altres.

Divisió dels comportaments:

Comportament agressiu, causa danys físics i amenaça a ell o altres persones o animals.

Comportament no agressiu que causa pèrdues o danys a la prioritat.

Fraus o robatoris

Violacions greus de les normes.

Què és el que li passa al subjecte amb trastorn dissocial?? Té unes conductes orientades a destruir.

Subtipus:

• Tipus d'inici infantil: abans dels 10 anys, sovint associat al trastorn de dèficit d'atenció, no tots persisteixen en l'adolescència.

• Tipus d'inici adolescent: Alguns poden ser trastorn negativista desafiant o trastorn dissocial.

Característiques dels subjectes amb trastorn dissocial:

• Poca empatia cap els sentiments i desitjos dels altres.

• En situacions ambigües tenen tendència a interpretar-ho amb mala intenció com si tot fossin situacions hostils cap a ells.

• Insensibilitat, falta de sentiment de culpa.

• Autoestima baixa i alta capacitat de frustració.

Conseqüències que genera:

Conductes associades a inicis molt precoços d'activitat sexual i conductes de injecta de substàncies (drogues, alcohol, etc...) com més il·legal i més perillós més els atrau.

Sovint pateixen expulsions escolars, problemes d'adaptació laboral, conflictes legals, malalties de transmissió sexual, lesions físiques i idees de suïcidi.

Perfil Cognitiu

Coeficient baix i sobretot coeficient verbal baix.

La majoria pateixen trastorns d'aprenentatge (lectura, escriptura i sobretot les activitats verbals).

Trastorn de dèficit d'atenció.

Associat a trastorn d'aprenentatge, d'estat d'ànim i ansietat i trastorns relacionats amb substàncies.

Factors predisposants:

L'abandonament dels pares i temperaments infantils difícils.

Curs i pronòstic:

Falta de sentiments de culpa, crueltat, fredor i perversió.

TRASTORN NEGATIVISTA DESAFIANT

Patró recurrent i repetitiu de comportament negativista, desafiant, desobedient i hostil, dirigit a les figures d'autoritat, que persisteix durant al menys sis anys.

Aparició de com a mínim quatre dels següents comportaments (DSM - IV):

Sovint s'enfada i fa rabietes.

Sovint discuteix amb els adults.

Sovint desafia activament els adults i es nega a complir les seves demandes.

Sovint és susceptible o fàcilment molestat pel altres (la més habitual).

Sovint és colèric i ressentit.

Sovint és rancuniós o venjatiu.

Té una gran tendència a desafiar i tot allò que li diuen s'ho pren malament.

Curs i pronòstic: És el precursor natural del trastorn dissocial, però no tots els trastorns negativistes desafiants desemboquen en un trastorn dissocial en l'adolescència.

Patró familiar: Si fas la història dels pares o familiars trobem sovint trastorns en els estats d'ànim: mares amb depressions cròniques, altres els propis pares van ser trastorns negativistes en la infància, hiperactius, trastorns d'atenció dins de l'àmbit familiar, trastorns d'addiccions, etc...

Diagnòstic diferencial:

Pot costar diagnosticar un trastorn negativista desafiant, per que sovint es pot confondre o veure emmascarat amb trastorns de l'estat d'ànim.

Si hi ha dèficit en la comprensió del llenguatge sovint se'ls confon amb trastorns psicòtics o dissocials.

Trastorn psicòtic: veure, escoltar coses que no hi són (Al·lucinacions). El psicòtic es limita a idees delirants o al·lucinacions en absència de consciència de naturalesa psicològica (no són conscients de e¡les al·lucinacions).

A part del DSM - IV tenim una escala de “Inventari del comportament de nens i nenes”. L'ordinador et fa unes gràfiques on surt:

• Problemes emocionals

• Ansietat

• Problemes somàtics

• Problemes de la son

• Problemes de l'atenció

• Agressivitat

TEMA 5: PROBLEMES PSICOSOCIALS I AMBIENTALS

Els trastorns del vincle

La comprensió de la qualitat de la relació amb els progenitors és una part importantíssima de l'elaboració d'un perfil diagnòstic per a nens petits.

Aprenem pel vincle i aquest estableix el que és normal i el que no en una relació, ell ho nromalitza.

Classificació de la salut mental i les dificultats de desenvolupament en els primers quatre anys de vida

Classificació diagnòstica (Normalment consultar el DSM - IV, però algun d'ells pot ser que nomès es trobi en el DSM - III)

• Eix I: Diagnòstics primaris

• Eix II: Relació Pare-Fill/a

• Eix III: Diagnòstic Mèdic, trastorns del desenvolupament i condicions especials.

• Eix IV: Estressors Psicosocials

• Eix V: Nivell de desenvolupament del funcionament emocional

EIX II: Aspectes a tenir en compte

La qualitat conductual de la interacció.

Es reflexa en la conducta de cada membre de la diada paternoinfantil, pioden estar alterades la conducta del pare, la del fill o totes dues.

El to afectiu i com és viscut pel nen (si la relació és agressiva o pacífica i com la percep el nen).

és el to emocional característic de la diada, l'afecte intens, ansiós/tens o negatiu (irritable, colèric, hostil) es pot donar en un o altre membre o en tots dos.

La involucració psicològica que hi ha entremig, el significat que els pares donen al que fa el nen.

En contra de les actituds i percepcions que els progenitors tenen del nen.

Tipus de relació patològica

• Relació sobreinvoucrada: pares que cuiden massa dels seus fills.

• Relació subinvolucrada: pares que davant d'una demanda del nen no responen, mares depressives que fan que el nen no rebi l'atenció necessària (desatenció).

• Relació ansiosa (tensa): conductes de reacció violenta, relacions hostils, manipulen el nen de manera brusca transmetent ansietat i tensió.

• Relació colèrica (hostil)

• Trastorn mixt de la relació: per exemple, pares que es preocupen molt per que el seu fill no menja, però no li donen de menjar.

• Relació abusiva: maltractaments.

Deprivació afectiva i maltractaments

Deprivació afectiva: Nens que no tenen cap tipus de relació social (nens salvatges) ni contacte afectiu

Maltractament: Un infant és maltractat quan és objecte de violència física o psicològica, de fet i/o omissió, per part de les persones de les quals depèn per al seu correcte desenvolupament.

Factors que ho faciliten o factors de risc:

• Factors associats als pares (pares amb retard mental, drogodependents, etc...)

• Factors associats als infants (un nen amb retard mental precisa més atenció).

• Factors associats al nivell sòcio-econòmic i cultural (situacions precàries de higiene, de diners, etc...)

• Factors associats a l'estructura familiar (famílies desestructurades, problemes en la parella, etc...)

Tipus de maltractament

Físic

Per negligència o abandonament

Psicològic o emocional

Sexual

Maltractament per negligència o abandonament

Són aquelles situacions en les quals les necessitats bàsiques de l'infant (físiques, socials i psicològiques) no són ateses de manera temporal o permanent per cap dels membres del grup on conviu.

Abandonament: és la forma més greu, però també s'hi ha d'incloure els casos en què no es té cura de les atencions sanitàries, alimentàries o d'abric correctes o de quan es priva l'infant d'una atenció protectora i/o educativa.

També ho és l'explotació laboral que pot anar des del treball físic en edats escolars fins a l'ús d'infants com a reclam per a demanar caritat.

Negligència: és la forma més freqüent de maltractament infantil. Els aspectes que poden estar afectats són:

• Alimentació

• Vestit

• Higiene i atenció mèdica

• Supervisió i vigilància

• Condicions higièniques i seguretat de la llar

• Educació

Maltractament prenatal: No oferir al fetus totes aquelles atencions que li calen també constitueix una forma de maltractament, que pot ser tant d'acció com d'omissió.

Maltractament psicològic o emocional

Situació crònica en la qual els adults responsables de l'infant, amb actuacions o privacions, li provoquen sentiments negatius envers la pròpia autoestima i li limiten les iniciatives que té.

Maltractament emocional Abandó emocional

Conductes actives Produït per omissió de conductes

- Rebutjar -Ignorar

- Aïllar

- Terroritzar

- Corrompre

Rebutjar: L'adult evita i rebutja el reconeixement de la presència de l'infant. S'educa desvalorant contínuament qualsevol acció o manifestació de sentiments de l'infant que trenquin els límits de la “normalitat” familiar.

Aïllar: Es priva l'infant de les oportunitats per establir relacions socials, fent-li creure que està sol al món.

La sobreprotecció per part dels pares, en mesura en què limita la capacitat de relació de l'infant, les capacitats de créixer, és contrària al bon tracte.

Terroritzar: Utilitzar la por com a element de control, amenaçant l'infant amb un càstig extrem o amb un càstig difús però sinistre i crear una por intensa d'amenaça imprevisible.

Dipositar en l'infant expectatives que ell no pot complir a causa de la seva edat, sense tenir en compte les seves necessitats, capacitats i límits, i després castigar-lo per que no ho ha aconseguit.

Corrompre: Conductes que impedeixen la integració normal de l'infant i li dificulten seguir experiències socials adequades a les normes amb els seus companys i amb els adults.

Els pares li faciliten i li reforcen pautes de conducta antisocial o desviades, especialment a les àrees d'agressivitat, la sexualitat i les drogues o utilitzen l'infant per delinquir.

Ignorar: No disponibilitat per part dels pares per part del nen. Els pares estan més preocupats per ells mateixos que pels seus fills i no responen a les necessitats i conductes de proximitat i interacció iniciades per l'infant.

Manca de comunicació que aïlla l'infant i no li ofereix els estímuls necessaris per a la seva maduració. Pot ser resultat d'un excessiu nivell de vida laboral o social.