SEGURO POPULAR

¿CUALES SON SUS ANTECEDENTES?

Desde su fundación en 1943, el actual sistema de salud ha contribuido a mejorar la salud y la calidad de vida de los mexicanos. Sin embargo, la forma en que se han financiado y organizado los servicios de salud en México, ha dejado desprotegida a una proporción significativa de la población, impidiendo que el gasto que hacen las familias en esta materia sea justo.

El Gobierno Federal y los gobiernos estatales han desarrollado esfuerzos de ampliación de cobertura de los servicios de salud, brindando acceso de atención médica a la gran mayoría de los mexicanos. A pesar de ello, entre 2 y 3 millones de familias se empobrecen anualmente debido a que emplean más de la tercera parte de su ingreso para solventar sus gastos en salud. Este gasto de bolsillo cuyo desembolso se destina principalmente a la compra de medicamentos y consultas médicas afecta sobre todo a los hogares de bajos ingresos.

El 57.8 por ciento del total de la población no esta asegurada por alguna institución de seguridad social, por lo cual en la mayoría de los casos posterga e incluso deja de atenderse por el alto costo que el tratamiento involucra y el limitado patrimonio del que disponen. Este amplio sector de no asegurados se encuentra en mayor riesgo de empobrecimiento por gastos satisfactorios en salud.

A partir del 2002, el Gobierno de la República instrumenta para enfrentar el reto establecido en el Plan Nacional de Salud 2001-2006, en coordinación con los Gobiernos Estatales, el Seguro Popular de Salud, como parte de una estrategia integral estructurada en la nueva política social. Su financiamiento será fundamentalmente público, mediante subsidio y complementado con una contribución menor de los asegurados, así como por recursos fiscales federales asignados en el Presupuesto de Egresos de la Federación.

El 15 de mayo del 2003 fue publicado el decreto que reforma y adiciona la Ley General de Salud, una vez que la iniciativa de ley presentada por el Poder Ejecutivo, fuera aprobada en el mes de abril, en las Cámaras de Senadores y Diputados. Las disposiciones de este Decreto, entrarán en vigor a partir del primero de enero de 2004.

Esta reforma, establece los lineamientos para incorporar gradualmente a todos los mexicanos que no son derechohabientes de alguna institución de seguridad social, al Sistema de Protección Social en Salud, sin importar su situación social ni su condición laboral.

La protección social en salud se describe como el mecanismo por el cual el Estado garantizará el acceso oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilización y sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, adscritos en el Catálogo de Servicios Esenciales de Salud.

Además, se incluye el concepto de Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos que es un fondo sin límite de anualidad presupuestal que apoya el financiamiento del tratamiento de enfermedades de alto costo, que se derivan de aquellos tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General, que satisfagan las necesidades de salud mediante la combinación de intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con criterios explícitos de carácter clínico y epidemiológico, seleccionadas con base en su seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social, que impliquen un alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren.

¿Qué es el Seguro Popular de Salud?

Es un seguro público y voluntario, subsidiado por el gobierno federal para recibir atención en las clínicas y hospitales de los servicios estatales de salud. Tiene como objetivo reducir el número de familias que se empobrecen anualmente como consecuencia de gastos catastróficos por la atención de problemas de salud. Es un programa de protección financiera que promueve la solidaridad entre sanos y enfermos. Es importante considerar que la naturaleza humana no exenta a ninguno de nosotros de enfrentar una situación de enfermedad.

Al afiliarse, el asegurado hará un pago proporcional a su ingreso que sustituye las cuotas  de recuperación actuales. El resto del costo de su atención será cubierto mediante un subsidio público.

El Seguro Popular de Salud, ha concretado impactos positivos en los niveles de salud y bienestar de sus asegurados, disminuyendo significativamente los gastos catastróficos de bolsillo, reflejándose en el incremento del índice de protección financiera.

El Seguro Popular se enmarca en la estrategia del Programa Nacional de Salud 2001-2006. Su propósito es brindar protección financiera a la población no derechohabiente, mediante un seguro de salud, público y voluntario, orientado a reducir el gasto de bolsillo y fomentar la atención oportuna a la salud.

El gasto de bolsillo ocurre normalmente en las condiciones más adversas para las familias de menores ingresos no aseguradas, teniendo que acudir frecuentemente a servicios particulares de alto costo y no necesariamente escrupulosos.

El Seguro Popular, es un programa innovador de carácter federal, cuyo propósito central no está encaminado a la prestación de servicios médicos, sino a evitar que estos sigan subsidiados mayoritariamente por el gasto de bolsillo. En consecuencia es un mecanismo de protección financiera familiar.

La salud tiene siempre un elemento de incertidumbre. Nadie sabe cuándo va a enfermar o sufrir un accidente grave. Si estos acontecimientos impredecibles se enfrentan sin un seguro de salud, se corre el peligro de incurrir en gastos excesivos.

Pagar del bolsillo en el momento mismo en que se necesita la atención es la peor forma de financiar los servicios de salud, porque:

ð La enfermedad genera gastos que empobrecen a millones de familias mexicanas.

ð Los periodos de enfermedad son el momento menos adecuado para tomar decisiones.

ð Desalienta la atención preventiva.

ð Rompe el principio de solidaridad social entre sanos y enfermos, entre jóvenes y ancianos. Es in equitativo, pues obliga a los pacientes a pagar en un momento en que su capacidad para generar ingresos se ve reducida.

ð Impone una barrera financiera que lleva a muchas personas a posponer la atención o a renunciar a ella.

ð Una persona enferma se encuentra en la situación más desfavorable para buscar servicios de calidad.

Actualmente, en México más de la mitad del gasto total en salud es gasto de bolsillo. Cada año cerca de tres millones de familias enfrentan gastos excesivos, con el consecuente empobrecimiento.

Una condición tan injusta y en la que no prevalece la solidaridad humana es, desde cualquier perspectiva, intolerable y demanda una solución inmediata.

A través del Seguro Popular de Salud todas las personas que no sean derechohabientes de las tradicionales instituciones como el IMSS y el ISSSTE o algunas de carácter estatal, podrán tener acceso a los servicios de salud y medicamentos asociados a los tratamientos.

Gracias al Seguro Popular de Salud la condición socioeconómica ya no será una limitante para tener acceso a la seguridad social en México.
Con el apoyo de las principales fuerzas políticas del país, el Congreso de la Unión aprobó la iniciativa de reforma a la Ley General de Salud y se creó el Sistema de Protección Social en Salud, que constituye uno de los principales cambios estructurales impulsados por el gobierno del Presidente Vicente fox.

Será a través de este nuevo sistema, que todas las personas que no sean derechohabientes de las tradicionales instituciones como el IMSS y el ISSSTE o algunas de carácter estatal, podrán tener acceso a los servicios de salud y medicamentos asociados a los tratamientos.

El objetivo es lograr que la gran innovación del sistema de salud en México que tuvo lugar en 1943, es decir el aseguramiento en materia de salud, se extienda a todos los mexicanos a través de la constitución de un nuevo sistema integrado por tres seguros públicos de salud, dos de los cuales ya existen:

• el de enfermedades y maternidad del IMSS para los asalariados del sector privado formal de la economía;

• el seguro médico del ISSSTE, para los trabajadores del sector público de la economía, y;

• el Seguro Popular de Salud.

Este último es una protección que se traduce en un seguro de salud público y voluntario, orientado a reducir los gastos médicos y fomentar la atención oportuna a la salud a través de un mecanismo de protección a las finanzas familiares.

El nuevo Seguro Popular de Salud está destinado a los trabajadores no asalariados, el auto empleado y desempleados, así como a sus familias. Todos los integrantes de una misma familia - menores de edad, los padres y suegros mayores de 64 años que vivan bajo el mismo techo- podrán recibir el servicio por la misma aportación, la cual será proporcional a la capacidad de pago del propietario del seguro.

En México la seguridad social protege aproximadamente a 55 por ciento de la población, principalmente a través del IMSS y del ISSSTE. Sin embargo, hoy más de 45 millones de mexicanos carecen de protección social en salud, la mayoría de ellos, auto empleado, que pertenecen a los estratos más pobres de la población.

Se estima que anualmente entre 2 y 3 millones de familias se ven en la necesidad de pagar de su bolsillo elevados gastos derivados de la atención de la enfermedad de alguno de sus miembros lo que en muchos casos, los conduce al empobrecimiento.

Además, el gasto de bolsillo desincentiva la aplicación de medidas preventivas, pues los pacientes suelen posponer su atención hasta que la enfermedad se agrava, generalmente, de manera irremediable. Se calcula que en México alrededor de 30 por ciento de la atención médica se posterga debido a la falta de cobertura de la seguridad social.

A partir de enero de 2004 anualmente se integrará a este nuevo esquema de seguridad social 14.3 por ciento de la población, de tal forma que en 2010 la totalidad de los mexicanos contará con seguridad social. La reforma prevé también una mayor inversión federal y estatal en salud que permitirá atender las demandas de la población que gradualmente se incorporará al sistema. La meta es hacer de México un país de derechohabientes.

Invertir en salud es invertir en México. Invertir en nuestro mejor capital: el capital humano. El bienestar personal y el desarrollo de la nación se construyen sobre la base de una población sana.

Con la fuerza que nos da esta nueva Ley y con el gran esfuerzo que se realiza en infraestructura médica en el país con la construcción, equipamiento y puesta en marcha de cientos de centros de salud, lograremos que todas las personas tengan acceso a los servicios médicos sin importar su edad o su condición social, su situación laboral o económica.

La experiencia internacional ha demostrado que un esquema de seguridad social universal es el principal instrumento para la redistribución del ingreso. En nuestro país, el Seguro Popular de Salud es un paso firme hacia la consolidación de una sociedad más justa y sienta las bases para garantizar la protección financiera en materia de salud de ésta y las próximas generaciones de mexicanos.

Beneficios directos para la población

• Elimina cuotas de recuperación.

• Reduce el pago de bolsillo.

• Incrementa el acceso a medicamentos.

• Amplía la oferta pública de servicios.

• Evita injusticias y discriminación por razones económicas.

• Elimina la discrecionalidad.

El Programa Nacional de Salud 2001-2006 establece a la Protección Financiera como una de las líneas estratégicas de acción de la actual administración. El objetivo principal es brindar protección financiera a la población sin seguridad social a través de un esquema de aseguramiento justo con el fin de reducir el pago de bolsillo y fomentar la atención oportuna de la salud.

El Seguro Popular de Salud es el instrumento que permitirá enfrentar el reto establecido en el Programa Nacional de Salud 2001-2006, ofreciendo una opción de aseguramiento público en materia de salud a familias y los ciudadanos que por su condición laboral y socioeconómica no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social.

MISIÓN

Atender a los mexicanos que carecen de acceso a los sistemas de seguridad social, accediendo a servicios de salud de calidad, reduciendo con ello el número de familias que se empobrecen anualmente como consecuencia de los gastos catastróficos por la atención de problemas de salud.

VISIÓN

El Seguro Popular de Salud, ha concretado impactos positivos en los niveles de salud y bienestar de sus asegurados, disminuyendo significativamente los gastos catastróficos de bolsillo, reflejándose en el incremento del índice de protección financiera.

¿Qué beneficios recibirá el asegurado?

Recibirá atención médica en clínicas y hospitales de los servicios estatales de salud, con base en un Catálogo de Beneficios Médicos y un Cuadro Básico de Medicamentos. Será beneficiado a través de un mejor acceso a los servicios y dejará de pagar cuotas de recuperación al hacer uso de los servicios médicos ambulatorios y de hospitalización.

¿Quiénes podrán asegurarse?

Todas aquellas familias de ingresos bajos y medios que no estén afiliadas a algún sistema de seguridad social.

¿Cuánto les costará el Seguro Popular a las familias?

El costo dependerá de la capacidad de pago de cada una de las familias interesadas en adquirir el Seguro Popular. Dicha capacidad de pago se establecerá con base en estudios socioeconómicos.

¿Qué pasará si una familia no tiene para pagar el Seguro Popular?

El proyecto está diseñado para que ninguna familia interesada en asegurarse deje de hacerlo por no contar con recursos económicos.

¿Cómo se identificará a los asegurados?

Todos los asegurados mayores de 13 años de edad cuentan con una credencial que los identifica como beneficiarios del Seguro Popular de Salud; los beneficiarios menores de 13 años son registrados en la credencial del titular del Seguro. Además, todas las familias y personas beneficiarias pueden presentar su Registro de Inscripción y cualquier credencial oficial de identificación.

¿El Seguro Popular funcionará en todo el país?

El programa inició en el año 2002 en los estados de Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco. Actualmente, el Seguro Popular opera en 25 Estados de la República Mexicana.

¿Los asegurados podrán utilizar los servicios de clínicas y hospitales de cualquier parte del país?

En la actualidad, los asegurados únicamente pueden hacer uso de las clínicas y hospitales de los servicios estatales de salud en su entidad de residencia.
Una vez que el programa se extienda a toda la República Mexicana, bajo el Sistema de Protección Social en Salud, que se inició en el año 2004, las familias beneficiarias del Seguro Popular podrán recibir atención en los centros de salud y hospitales generales de los Estados que se encuentren inscritos en este Sistema.

¿Qué garantía tiene de un mejor servicio el beneficiario del Seguro Popular?

El  compromiso de la Secretaría de Salud es dotar a todos los asegurados de un abasto completo de medicamentos esenciales, uno de los rubros que mayores costos representa para el enfermo y sus familiares.

Los hospitales y unidades que ofrezcan los servicios del Seguro Popular deberán obtener la certificación del Consejo de Salubridad General y sumarse a la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Además se establecerá un sistema de monitoreo de indicadores y se instrumentará un programa de capacitación en atención al público.

¿La Secretaría de Salud tiene capacidad para responder a un eventual incremento en la demanda de servicios?

La Secretaría de Salud cuenta con un presupuesto destinado a poner en marcha más de 600 nuevas unidades de atención en todo el país.

Asimismo, todos los centros de salud ofrecerán un mejor acceso a los servicios, a fin de tener la capacidad de satisfacer adecuadamente la demanda de la población.

Con el Seguro Popular de Salud, los colaboradores del sector salud:

ð Seremos artífices de la construcción de un Sistema Nacional de Salud más justo y eficiente.

ð Contaremos con los materiales necesarios para ofrecer a la población un mejor servicio.

ð Recibiremos reconocimiento por nuestra participación a través de la Cruzada Nacional por la Calidad de los servicios de Salud.

Y la población:

ð Tendrá garantizado el abasto de medicamentos esenciales

ð Recibirá atención de mejor calidad en hospitales y centros de salud.

ð No se verá obligada a pagar cuotas de recuperación cuando utilice el servicio estatal de salud.

¿Cuáles son los objetivos del Seguro Popular?

• Disminuir el gasto privado de bolsillo.

• Reducir riesgo de empobrecimiento a familias vulnerables.

• Fomentar la atención oportuna de la salud.

• Fortalecer el sistema público de salud, superando la brecha entre derechohabientes de la seguridad social y los que no lo son.

• Contribuir a superar iniquidades y rezagos en la distribución del gasto entre entidades federativas.

¿CUALES SON LOS REQUISITOS DEL SEGURO POPULAR?

AFILIACION

• Residir en territorio nacional.

• No estar afiliados al IMSS o al ISSSTE o alguna otra institución de seguridad social.

• Copia de identificación oficial (credencial de elector, licencia de manejo, pasaporte, cartilla militar, carta de autoridad local).

• Copia de la CURP o acta de nacimiento de cada uno de los integrantes de la familia.

• Comprobante de domicilio.

• Comprobante de estudios de los hijos de 18 a 25 años.

• Si eres beneficiario de Oportunidades o Procampo, copia de algún documento que tenga el folio.

¿Qué tengo que hacer para registrarme en el SPS y afiliarme?

• Residir en las regiones de cobertura.

• Optar voluntariamente por afiliarse.

• Cubrir la cuota correspondiente.

• Acudir a cualquier módulo integral de registro y afiliación del Seguro Popular de Salud ubicado en las clínicas de salud de los municipios incorporado al Seguro Popular de Salud y llenar un formato de registro, además, presentar la CURP del jefe de familia y de su esposa, de sus hijos menores de 18 años o en su caso el acta de nacimiento, entre otros.

¿Cómo va a funcionar el Sistema de Protección?

Social en Salud (SPSS)

En términos prácticos el SPSS -de aquí en adelante Seguro Popular- tiene como objetivo incorporar, a partir de 2004, anualmente a 1'500 000 familias (6'750 000 personas) hasta 2010 y así cubrirá los aproximadamente 45 millones de mexicanos de población abierta. Para su operación, el Seguro Popular contará con la participación de la Federación, los estados y las familias de las que se espera contribuyan en distinta proporción al seguro a partir de cuatro fondos cuyo funcionamiento con base en la Ley General de Salud,

Recientemente reformada, se describen a continuación:

Cuota social (CS)

De acuerdo con el artículo 77 bis 12 de la Ley General de Salud, el gobierno federal pagará por cada familia beneficiaria el equivalente a

15 por ciento de un salario mínimo para el Distrito Federal. Asimismo, la cuota social comprende el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos que representa ocho por ciento de la cuota social para diagnóstico y tratamiento

De enfermedades como el cáncer y VIH/sida. En términos del presupuesto, los recursos de la cuota social aparecen en el ramo 12, que corresponde

A Salud.

Aportación solidaria federal (ASF)

Según lo establece el artículo 77 bis 13, fracción II, de la Ley General de

Salud, la aportación solidaria federal proviene de la distribución del

Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona. Ésta

Debe ser 1.5 veces la cuota social. En términos del presupuesto los recursos

de la cuota social aparecen en el ramo 33, que corresponde al Fondo

de Aportaciones a los Servicios de Salud (Fassa).

Aportación solidaria estatal (ASE)

Conforme al artículo 77 bis 13, fracción I, los estados deberán aportar

por cada familia el equivalente a la mitad de la cuota social que da la federación.

Cuota familiar (CF)

De acuerdo con el artículo 77 bis 21 de la Ley General de Salud y las Reglas

de Operación e Incidencia de Gestión y Evaluación del Seguro Popular

de Salud, las familias aportarán un monto por afiliación al seguro

por decil de ingreso. Se calcula que 32.

El Seguro Popular detonará las ventas de cadenas farmacéuticas

El gubernamental Sistema de Protección Social en Salud (seguro popular), que entrará en vigor en enero de 2004, incorporó el abasto de medicamentos sin costo a los 1.5 millones de personas beneficiadas en su primer fase, lo que generará un incremento de entre 20 y 25 por ciento en las ventas de farmacias privadas en México.
"La reforma que acaba de aprobar el Congreso de la Unión _lo que se refiere a protección social de salud, la prestación y dispensación de medicamentos_ está planteada para hacerse mediante el sistema privado y lograr un acceso rápido en las zonas rurales y urbanas del país", dijo en conferencia de prensa el comisionado federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios de la Secretaría de Salud, Ernesto Enríquez Rubio.

En mayo de este año el presidente Vicente Fox firmó un decreto para reformar la Ley General de Salud, con lo cual se constituyó el Sistema de Protección Social en Salud, el cual pretende en diez años atender cerca de 45 millones de mexicanos que no son derechohabientes de ninguna de las instituciones de seguridad social en el país.
En la primera fase del seguro popular se atenderá 1.5 millones de personas no asalariadas, principalmente familias marginadas del sector rural. El seguro popular requerirá de una mayor inversión de los gobiernos federal y estatal.
La medida anunciada por Enríquez tendrá un efecto multiplicador en las ventas de las farmacias privadas del país, comentó el presidente de la Asociación Nacional de Farmacias de México (Anafarmex), Antonio Pascual Feria. 

Aun cuando no se define el número de farmacias interesadas en incorporarse al sistema del seguro popular, Pascual señaló que "definitivamente será un gran negocio, porque además de garantizar la venta, lograremos incrementar nuestros ingresos alrededor de 20 a 25 por ciento".

Según datos de la industria, las ventas anuales de medicamentos superan los diez mil millones de dólares. Del volumen total de medicamentos que se distribuyen en el país, 65 por ciento corresponde al sector público y 35 por ciento al privado, en ingresos la relación es 45-55, respectivamente.

El líder de la Anafarmex agregó que la instrucción de la Secretaría de Salud es dar prioridad al abasto de medicamentos de genéricos intercambiables (GI) y en algunos casos de productos innovadores.

La operación y las compras de medicamentos por parte del seguro popular serán por medio de los gobiernos estatales, mismos que definirán el esquema bajo el cual operarán el abasto de medicamentos a los derechohabientes, el cual deberá garantizar su efectividad y bajos costos. "Los sistemas de salud estatal decidirán lo que más les conviene, si ellos se encargan desde las compras, la distribución, almacenamiento, las pérdidas y la dispensación, o bien sólo hacen las compras y licitan la dispensación al sistema privado de farmacias", precisó Enríquez.
La Coordinación del Sistema Nacional de Protección y Salud, de la mano de las ocho organizaciones que aglutinan a los propietarios de farmacias del país, trabaja un programa piloto con más de 350 mil beneficiarios en 25 entidades federativas para definir el esquema de operación y control, que combina un sistema de reembolso por tarjetas y otro de tarjetas inteligentes; la finalidad es determinar el más confiable y de menor costo.

El esquema de afiliación al seguro popular da prioridad a los dos primeros deciles de la población de escasos recursos; es decir, a los más pobres en zonas urbanas y a los rurales, de hecho se plantea que la cobertura anual crezca en promedio de 1.5 millones de personas hasta el 2010.

Las familias de menores ingresos afiliadas al seguro popular pagarán como máximo 20 pesos mensuales como cuota familiar.

Los beneficiados por el sistema tendrán que pagar 20 pesos mensuales, desembolso que contrasta con los 118 pesos mensuales que en promedio desembolsan las familias en atención médica, según datos de la Secretaría de Salud.
El seguro popular, apuntó Enríquez Rubio, es una parte del sistema de atención, no se limita a la prescripción y abasto de medicamentos, también incluye el Fondo de Gastos Catastróficos que implica pagarle a las familias las intervenciones de un alto costo, como son diálisis, intervenciones quirúrgicas mayores y cardiovasculares, entre otras.
El fondo contingente, integrado de recursos públicos, está por definirse en la Secretaría de Hacienda y Crédito Público en el próximo presupuesto de egresos.
El funcionario indicó que en el caso del Seguro Social, ISSSTE y Sedena mantendrán sus licitaciones para abastecer las farmacias que operan, en todo caso las que habrán de desaparecer son de la Secretaría de Salud, porque el nuevo esquema se enfoca a la atención de 48 millones de mexicanos que pese a sus bajas condiciones económicas deben pagar la consulta y compra de medicinas.

FERNANDO GARCIA HERNANDEZ.

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