Ocluir1º el ojo izquierdo.

Desde la distancia preestablecida para el optotipo utilizado a hacer leer al paciente la línea del optotipo de menor tamaño posible. Anotar la agudeza alcanzada.

Ocluir el ojo derecho y repetir con el ojo izquierdo. Anotar la agudeza alcanzada.

Con los dos ojos sin concluir tomar la agudeza binocular.

Se realiza con el paciente sin compensación.

Se ajusta la altura de la silla de manera que los ojos del paciente estén a la misma altura que los del optometrista.

Pedir al sujeto que mire el optotipo de lejos con los dos ojos abiertos durante la retinoscopía.

Se utiliza el ojo derecho nuestro para examinar el ojo derecho del paciente, y el ojo izquierdo para examinar el ojo izquierdo del paciente. De este modo evitamos que la cabeza del examinador bloquee la línea de mirada del sujeto.

Sujetar el retinoscopio a la distancia habitual de trabajo. Sostenerlo con la mano derecha para el ojo derecho y con la mano izquierda para el izquierdo. Con esto se evita que el brazo que queda libre para cambiar las lentes de prueba, se interponga en la línea de mirada del paciente.

La retinoscopía es más fácil de realizar con luz tenue, dada la ligera dilatación pupilar que se produce.

El tipo de lentes que se necesitan para neutralizar depende del error refractivo del paciente, la posición del espejo del retinoscopio (plano o cóncavo) y el tipo de movimiento que se observa.

Examinar primero el OD, mientras el sujeto mira con el OI al punto de fijación de lejos.

Observar ña franja retinoscópica (determinar anchura, color y brillo) en todos los meridianos con espejo plano.

Determinar los meridianos principales (son aquellos en los que hay una valor máximo o mínimo de anchura de la franja; en caso de no haber diferencia serán por defecto 90º y 180º).

Si se trata de una esfera: se verán todos los meridianos con el mismo movimiento y cuantía, se neutraliza con esferas.

Si se trata de un astigmatismo: elegir el meridiano menos miope o más hipermétrope.

Se neutraliza con esferas ese meridiano y el otro con cilindros negativos en adición a la esfera.

Después de neutralizar los dos meridianos, revisar el meridiano neutralizado con la esfera ajustando la potencia si es necesario y revisar el otro meridiano otra vez.

Comprobar la neutralización con el espejo plano y con el cóncavo y realizar los cambios necesarios.

Proceder de igual con el OI.

Sumar algebraicamente la distancia de trabajo en dioptrías, al valor bruto de la esfera de la retinoscopía para obtener el valor neto.

Ocluir el OI para examinar el OD.

Pedir al paciente que mire directamente a la luz del retinoscopio en vez de mirar al optotipo.

Repetir los pasos de la retinoscopía estática.

Restar del valor hallado para obtener el valor final de la refracción.

Anotar el resultado. Comparar los valores obtenidos con la retinoscopía estática y la retinoscopía de Mohindra.

Ocluir el OD del paciente y repetir la operación para el OI.

Ajustar la DIP a la distancia de lejos y ocluir el OI.

Emborronar la visión del OD utilizando +1.00D sobre la retinoscopía estática del paciente o añadir lentes positivas hasta obtener una AV máxima entre 0.5-0.35. Comprobar que disminuye la AV. Si no disminuye hasta los valores previstos pensar en la posibilidad de un error en la evaluación objetiva previa.

Predecir el valor refractivo final del paciente, comparando la AV con el emborronamiento del test, teniendo en cuenta la tabla de Egger, considerando que debemos mejorar la AV una línea adicional por cada 0.25D que añadamos (Equivalente a quitar 0.25D en un paciente hipermétrope).

Reducir positivo con precaución de no pasarnos (añadir negativo) de 0.25 en 0.25D, forzando amablemente al paciente para que intente leer una línea más abajo, mejorando la AV obtenida en cada paso de 0.25D.

No añadir más negativo (disminuir positivo), para que el paciente vea algo mejor, sino consigue ganar una línea más del optotipo. Tener siempre el criterio de que cada 0.25D debe suponer una línea más en la escala.

Se coloca el filtro rojo-verde sobre el optotipo una AV inferior a la máxima que alcance.

Indicar al paciente que mire las letras que aparecen sobre la zona verde y posteriormente las de la zona roja, volviendo de nuevo a la verde y que precise sobre que zona distingue con más claridad las letras, o si las ve iguales.

Añadir esferas de +0.25D si ve más nítidos los símbolos sobre fondo verde o esferas de -0.25D si ve mejor los símbolos sobre fondo rojo, hasta igualar ambos campos.

Verificar de nuevo la AV sin la presencia del filtro rojo-verde.

Se retira cualquier cilindro que se encuentre en el foróptero y miopizamos el ojo hasta que no consiga ver más de 0.5 con lentes esféricas.

Se le muestra el test horario.

Preguntarle que identifique las líneas más nítidas o más oscuras, como si correspondiese a las horas de un reloj. Multiplicar la menor hora de dicha dirección por 30, y así se obtiene el eje del cilindro negativo.

Si existen dos líneas que se ven igual de negras, utilizar el valor intermedio.

Añadir lentes cilíndricos negativos de 0.25 en 0.25D al eje hallado hasta que nos indique que las líneas aparezcan aproximadamente iguales.

Una vez obtenido se vuelve a realizar el MPMAV.

Pedir que el paciente fije en una línea inferior a la de su mejor AV.

Informar al paciente que se le van a ofrecer dos posiciones con el cilindro cruzado de modo que con ellas verá más borroso, siendo la cuestión con cual de las dos posiciones, ve menos borroso.

Colocar el CCJ de modo que el mango se sitúe paralelo al eje del cilindro compensador.

A la posición ofrecida se le denomina "uno" y se mantiene cinco segundos.

Girar el cilindro cruzado alrededor de su mango y mantener la posición denominada "dos" durante cinco segundos.

Pedir al paciente que compare la claridad en las letras en las dos posiciones.

Si una de las posiciones le hizo ver menos borroso se vuelve a ella y se mueve el eje del cilindro compensador 15º hacia el eje de su mismo signo en el CCJ. Si ambas posiciones le hicieron ver igual de borroso pasar a afinar potencia del cilindro.

Volver a alinear el mango del cilindro cruzado con el eje del cilindro compensador y repetir los pasos 4 a 7. Conforme nos acerquemos al punto final, la amplitud del giro irá disminuyendo progresivamente desde los 15º.

El eje del cilindro compensador se mantendrá, por ser el verdadero, cuando las letras se perciban con igual borrosidad con las dos posiciones o cuando la respuesta del paciente varíe simétricamente en escasa cuantía con las dos posiciones. En este último caso se seleccionará el eje que quede en la mitad.

Se alinea un eje del CCJ con el eje del cilindro compensador en la montura o el foróptero de modo que el otro eje del cilindro esté perpendicular al compensador.

A esta posición se le denomina "uno" y se mantiene cinco segundos.

Girar el eje del CCJ alrededor de su mango y mantener la posición denominada "dos" durante cinco segundos.

Pedir al paciente que compare la claridad en las letras en las dos posiciones.

Si el paciente prefiere la posición en la que el eje del cilindro cruzado es del mismo signo que el eje del cilindro compensador, se aumenta la potencia de éste en 0.25D. Si es el eje de signo contrario el que proporciona la mejor visión se disminuye la potencia del cilindro compensador en 0.25D.

Mantener el equivalente esférico de la fórmula de la máxima potencia que proporciona la máxima AV. Así, variaciones de 0.50D en la potencia del cilindro compensador se compensarán con variaciones de signo contrario y de mitad de potencia (0.25D) en la compensación esférica.

La potencia del cilindro se considerará definitiva cuando ambas posiciones ofrezcan la misma AV o cuando los cambios en las respuestas del paciente sean muy próximos, caso este último en el que se seleccionará la corrección habitual del paciente y, si no, la menor de ambas.

Al término de esta comprobación se realiza la segunda determinación monocular de la MPMAV.

Ajustar la DIP para visión lejana.

Asegurarse de que ambos ojos están desocluidos.

Se sitúa un optotipo con una línea inferior a la máxima AV alcanzada.

Anteponer los prismas verticales de disociación.

Advertir al paciente que verá dos imágenes desplazadas verticalmente y que debe indicar en cual se ven las letras más nítidas (no que pantalla es más brillante).

Realizar los ajustes necesarios mediante esferas hasta igualar ambas imágenes.

Retirar los prismas y realizar el equilibrio binocular.

Ajustar la DIP para visión lejana.

Asegurarse de que ambos ojos están desocluidos.

Anteponer los filtros polaroides sobre cada ojo.

Presentar el optotipo polarizado de agudezas visuales. El paciente percibirá una única pantalla, en la cual el OD verá los optotipos inferiores y el OI los superiores.

Preguntar la paciente que símbolos ve más negros en la pantalla.

Realizar los ajustes necesarios mediante esferas hasta igualar todos los optotipos de la pantalla.

Retirar los filtros polaroides del foróptero y del optotipo, y realizar el equilibrio binocular.

En esta prueba el examinador conoce los símbolos vistos por cada uno de los ojos en función de la disposición de los polaroides. El paciente ignora esta disociación.

Ajustar la DIIP para visión lejana.

Asegurarse de que ambos ojos están desocluidos.

Presentar el optotipo de visión con el filtro bicromático.

Anteponer los prismas de disociación.

Indicar al paciente que verá dos imágenes, y que fije su atención en la imagen superior (correspondiente al OD).

Preguntar que símbolos ve más negros: sobre fondo rojo o verde. Realizar los ajustes necesarios.

Hacer que fije su atención sobre la imagen inferior (correspondiente al OI). Repetir el mecanismo.

Reiterar el procedimiento alternando en ambos ojos hasta igualar los fondos de las dos imágenes.

Retirar los prismas y realizar el equilibrio binocular.

Ajustar la DIP para visión lejana.

Asegurarse de que ambos ojos están desocluidos.

Colocar los cilindros cruzados fijos en ambos ojos y presentar el optotipo de rejilla.

Anteponer los prismas de disociación.

Advertir al paciente que verá dos imágenes desplazadas verticalmente.

Pedir al paciente que observe y que diga que líneas ve más oscuras: verticales u horizontales, o si están iguales. Ajustar con esferas hasta igualar las líneas verticales con las horizontales.

Repetir el procedimiento con el otro ojo.

Alternar la atención de una imagen a otra realizando los ajustes en pasos de 0.25D hasta conseguir igualar ambas imágenes.