PRÁCTICA 6 : ESTUDIO OCULOMOTOR

• Motilidad ocular

• Reflejo de compensación

• Fijación

• Seguimientos

• Sacádicos

• Fijaciones salteadas

• Test oculo-verbales

MOTILIDAD OCULAR

OBJETIVO

Se analiza la eficacia de los músculos extraoculares, en comdiciones monoculares (ducciones) y binoculares (versiones: conjugados, vergencias: disyuntivos), realizando u diagnóstico diferencial.

MATERIAL Y MÉTODO

• Iluminación ambiente normal

• Luz puntual o estímulo de fijación.

• El examinador sitúa un estimulo a unos 40cm del paciente trazando un recorrido de una H, que permita estudiar la acción de los distintos músculos.

• El paciente deberá indicar si en alguna posición siente dolor u observa diplopia.

COMPORTAMIENTO

El examinador anotará movimientos anómalos, saltos, restricciones o pérdidas de fijación. En caso negativo se anotará SPEC, que corresponde a movimientos Suaves, Precisos, Extensos y Completos.

REFLEJO DE COMPENSACIÓN

OBJETIVO

Valorar la independencia de los movimientos oculares con respecto a los movimientos asociados a la cabeza, e incluso al cuerpo.

MATERIAL Y MÉTODO

• Iluminación ambiente normal.

• Luz puntual, situada cerca de la raiz nasal (20cm) a la altura de los ojos y en el plano medio.

• El sujeto debe fijar la luz puntual fija moviendo la cabeza de forma regular en el plano horizontal de izquierda a derecha y de derecha a izquierda, en el plano vertical y en el plano circular.

• La respuesta debe ser espontánea y no de manera dirigida, para ello no se debe condicionar su respuesta.

COMPORTAMIENTO

Norma: movimientos regulares y amplios de la cabeza, manteniendo la fijación sobre la fuente luminosa.

• Que uno de los ojos deje de fijar la luz, o los dos.

• Que los movimientos de la cabeza no sean regulares, que se produzcan saltos (sacádicos).

• Que los ojos sigan el movimiento de la cabeza y no puedan permanecer fijando la luz.

• Que los movimientos tengan poca amplitud.

• Que se observen movimientos asociados del cuerpo o de los miembros.

Se anota todo lo que observemos en el sujeto al realizar el test.

FIJACIÓN

OBJETIVO

Valorar si se mantiene la imagen objeto de atención sobre la fóvea. Se evalúa la habilidad de mantener la fijación sobre un objeto estático durante un tiempo.

MATERIAL Y MÉTODO

• Iluminación ambiente normal

• Pedimos al sujeto que fije atentamente un objeto durante 10" mientras giramos lentamente su cabeza alrededor, por ejemplo, de un eje vertical, para no desencadenar fenómenos vestibulares, los ojos harán un movimiento en sentido inverso al del movimiento de la cabeza y la fijación se mantendrá sobre el objeto (movimiento persecutorio).

• Se realiza tanto monocular como binocularmente, siendo esta la forma más común de hacerlo.

• El objeto de fijación pueden ser distintas tarjetas que reclamen su atención.

COMPORTAMIENTO

• Se evalúa la fiajción durante 10" y también se evalúa la calidad de la misma, observaremos tensión, gestos, distracción,... durante la prueba.

SEGUIMIENTOS

OBJETIVO

Valorar la cantidad y calidad de los movimientos de versión en las direcciones principales, observando la motricidad ocular y el mantenimiento de la fijación sobre un objeto en movimiento. Se evalúan los músculos extraoculares: coordinación, precisión, campo de acción.

MATERIAL Y MÉTODO

• Iluminación ambiente normal.

• Se realiza sin compensación para no influir la montura en las extensiones de los campos de acción de cada músculo.

• Paciente cómodamente sentado con la cabeza recta.

• Luz puntual o tarjeta de fijación situada a la distancia de Harmon cerca de la raiz nasal a la altura de los ojos en el plano medio, se desplaza la luz y se le pide al sujeto que mantenga la fijación sin mover la cabeza sobre el punto luminoso en movimiento en sentido vertical, horizontal, obkicuo o de forma circular.

• Se realiza monocular utilizando un oclusor en el otro ojo, y binocularmente.

• Se debe tener en cuneta que el desplazamiento del estímulo de fijación no puede sobrepasar el ancho de espalda del sujeto.

COMPORTAMIENTO

• Observamos primero como se mueve cada ojo por separado y luego como lo hacen a la par.

• Norma: seguimientos oculares regulares, sin pérdida de fijación.

• Pérdidas de fijación. Un ojo deja de fijar la luz en movimiento.

• Fijación alternada, que fije un ojo y de repente fije el otro.

• Seguimiento oculares irregulares, se producen movimientos sacádicos, de poca amplitud y/o movimientos asociados de la cabeza, del tronco o de los miembros.

• Limitación en alguna dirección. Parálisis: déficit muscular total. Paresia: déficit muscular parcial.

Otras anomalías que se deben anotar son: tensión, anticipación, parpadeos, retrocesos, fruncimiento, abandono, lagrimeo, fatiga, saltos, retrasos. Anotar lo que se ve lo más conciso posible.

Nota: Se le deben hacer preguntas mientras se le realiza la prueba, para saber si es capaz de pensar y hacer buenos seguimientos; las dos cosas simultáneamente.

VALORACIÓN

Si el resultado de esta prueba es satisfactorio, es decir, sino se observa ninguna anormalidad, anotaremos en la ficha la palabra SPEC. Además se utiliza una escala para valorarla que se denomina sistema Grading; los valores que se anotan son:

+4: movimientos suaves y precisos.

+3: una pérdida de fijación.

+2: dos pérdidas de fijación.

+1: más de dos pérdidas de fijación.

Además en observaciones se anota cualquier incidencia que se salga de la norma.

SACÁDICOS

OBJETIVO

Son los movimientos rápidos que dirigen la mirada de un objeto a otro dentro del campo visual en el menor tiempo posible, viendo nítidos los objetos. Evaluaremos tanto la calidad como la precisión de los movimietos sacádicos en distintas posiciones de mirada.

MATERIAL Y MÉTODO

• Lo haremos primero en monocular y exploraremos todas las posiciones de mirada. Luego trabajaremos en binocular.

• Existen gran cantidad de tests que van a evaluar la función sacádica. En esta primera práctica realizaremos dos técnicas; la primera requiere una observación directa por parte del clínico, la segunda requiere la colaboración verbal por parte del sujeto.

FIJACIONES SALTEADAS

Sirven para valorar los movimientos inconscientes naturales que se hacen al leer, al terminar un renglón y pasar al siguiente. Para ello se evalúan de forma subjetiva los movimientos sacádicos. La técnica se realiza en monocular y en binocular. El procedimiento a seguir es el siguiente.

+4: movimientos suaves y precisos.

+3: existen pequeños saltos.

+2: el paciente va más allá, se queda corto o aumenta el tiempo de latencia.

+1: inhabilidad para realizar los movimientos sacádicos o gran periodo de latencia.

TEST OCULO-VERBALES

También llamado visuo-verbal, el test más preciso es el DEM (Desarrollo de los Movimientos Oculares) Development Eye Movement.

Es un método de evaluación de los movimientos sacádicos oculares. Diferencia problemas de lectura de problemas de automaticidad o disfunción oculomotora. Se hace de forma binocular. El paciente debe permanecer sentado y sostener el test como si se tratase de un libro.

Consta de:

• Pretest: evalúa el conocimiento de los números en niños pequeños. Fallos en el pretest desaconsejan el uso del DEM, ya que los resultados no serían fiables.

• Test A: el sujeto debe leer los números de arriba abajo, tan rápido como pueda. Se le indica que no mueva la cabeza y que no puede señalar con el dedo. Se anota el tiempo que tarda en realizar la prueba y el número de errores (omisiones, inversiones, adiciones y sustituciones).

• Test B: se le dan las mismas instrucciones que en el test anterior y se apunta el tiempo y los errores cometidos.

• Test C: el sujeto tiene que leer los números dse manera horizontal, en voz alta y tan rápido como pueda de izquierda a derecha. Se anota el tiempo empleado en la ejecución y los errores.

En las dos primeras láminas los números se distrubuyen en dos columnas verticales y en la última se distribuyen al azar en diversas posiciones.

Errores:

• Omisión: cuando no se lee un número. Se anota con un circulo.

• Sustitución: Cuando se nombra mal el número. Se anota con una barra diagonal.

• Adición: cuando se añade o se repite un número en particular. Se anota con un guión horizontal.

• Transposición: cuando se cambia el orden de los números. Se anota con una flecha.

Señalar los errores en la hoja de repuestas.

El valor del ratio:

Ratio = Haj/V

Para calcular el tiempo vertical (V), se suma el tiempo del test A más el del test B, es decir, el tiempo que ha tardado en leer 80 números. No se tienen en cuenta lo errores. En el test C si se tienen en cuenta los errores, por ello se calcula el tiempo horizontal ajustado (Haj)

Haj = tiempo ·80/(80-o+a)

Una vez obtenidos los resultados se analizan por separado y conjuntamente. El cociente resulta un método para comparar directamente los niveles vertical (automaticidad)y horizontal (control oculomotor).

Con esto se clasifican cuatro tipos de interpretaciones de los valores obtenidos.

• Tipo I: ambos valores son normales. No hay problemas.

• Tipo II: el tiempo horizontal es mayor y el vertical es normal. El cociente suele ser superior al esperado, esto es característico de una disfunción oculomotora.

• Tipo III: el tiempo vertical y el horizontal son superiores a lo normal, pero el cociente es normal. Representa la dificultad básica en la habilidad de nombrar los números.

• Tipo IV: es una combinación de los tipos II y III, los tiempos vertical y horizontal y el cociente son anormales. Existe un problema tanto en la automaticidad como en la habilidad oculomotora (motricidad).

Existe un DEM modificado, para gente más mayor, consta de tres tests llamados test V-1, test V-2 y test H, está compuesto por números en decenas. Se realiza igual que el DEM tradicional, los dos primeros tests se leen en vertical, el tercero se lee en horizontal de izquierda a derecha, se cuenta el tiempo y los errores. Señalar los errores en la hoja de repuesta.