PROSTATA

La próstata es una glándula mixta, rudimentaria en el niño, cuyo crecimiento es rápido en la pubertad y alcanza su máximo a los 25 años. Crece de nuevo en muchos casos en la vejez, constituyendo la hipertrofia de la próstata.

Esta situada en la excavación pélvica, por encima de la aponeurosis perineal media, entre la sínfisis del pubis y el recto y por debajo de la vejiga.

Tiene la forma de una castaña, pues está aplanada de adelante atrás, con un eje mayor oblicuo hacia abajo y adelante. Su extremidad mas gruesa o base hacia arriba, y su vértice hacia abajo. Presenta un surco mediano ostensible en su cara posterior y en su base que divide a la glándula en dos porciones: lóbulos prostáticos. Existe a menudo entre los dos lóbulos y en su parte superior un pequeño lóbulo medio, cuyo desarrollo es muy variable.

Normalmente la próstata en el adulto pesa de 20 a 25 gramos, es de un color blanquecino o ligeramente rosado, y de una consistencia bastante firme.

Configuración exterior y relaciones. Se consideran relaciones exteriores e interiores. En las primeras, se distinguirán las de las caras anterior, posterior, laterales, vértice y base.

Cara anterior es mas corta que la posterior y esta en relación con el esfínter externo de la uretra sínfisis del pubis por intermedio del plexo de Santorini.

Cara posterior, más amplia, vuelta hacia atrás y abajo, presenta un surco medio que termina por arriba en una escotadura que marca la separación de los lóbulos laterales. Esta relación con la hoja fibromuscular que forma la aponeurosis prostatoperitoneal o aponeurosis de Denonvilliers que la separa de la pared anterior del recto. Por abajo, se continua con la hoja superior de la aponeurosis perineal media, hacia arriba se fija en el fondo de saco vesicorrectal, por estas relaciones, la próstata se toca fácilmente por la vía rectal.

Caras laterales, más anchas arriba que abajo, están en relación inmediata con una lamina, dependencia de la aponeurosis del elevador del ano, se llama ligamento puborrectal de Denonvilliers: por abajo se relaciona con la aponeurosis perineal media, y por arriba se continua con la aponeurosis del elevador del ano. Por intermedio de esta membrana aponeurótica y del plexo periprostático tienen relación las caras laterales de la próstata con la cara profunda del músculo elevador del ano

La base, oblicua de atrás adelante y de arriba abajo, está atravesada en su parte anterior por el conducto uretral rodeado de su esfínter. Por atrás, presenta un saliente mediano, llamado lóbulo medio de la próstata, muy variable en su forma y dimensiones, cuando crece, lo hace hacia la uretra, donde forma un saliente denominado úvula vesical. Se presenta sólo en los casos de hipertrofia senil.

Por atrás presenta una faceta que aloja la extremidad inferior de las vesículas seminales y de los conductos deferentes, así como el origen de los conductos eyaculadores.

El vértice, corresponde a la uretra membranosa, está en relación con la aponeurosis perineal media .

Celda prostática. Cuando se tiene en cuenta las relaciones exteriores de la próstata, se ve que esta contenida en una cavidad osteoaponeurótica, cuya pared anterior la forma el pubis. La posterior está formada por la aponeurosis puborrectales; la inferior, por la aponeurosis perineal media, y la superior por los ligamentos pubovesicales y la vejiga.

Relaciones interiores comprenden la uretra y a los conductos eyaculadores que la atraviesan.

La uretra, al atravesar la próstata, lo hace cerca de su cara anterior, en sus dos tercios superiores y se aproxima en su tercio inferior a la cara posterior. El eje longitudinal de la próstata en sus dos tercios superiores, para cruzarlos cerca de su vértice y situarse por detrás de él en su extremidad final. Los conductores eyaculadores siguen una dirección a través de la próstata de arriba a bajo, de atrás adelante y de afuera adentro. Entre ellos está el utrículo prostático.

Constitución anatómica . la próstata está constituida por un armazón conjuntivomuscular (estroma) que encierra en sus compartimentos al tejido glandular.

El estroma está formado por tejido conjuntivo provisto de fibras elásticas mezcladas con fibras musculares lisas que forman a la próstata una envoltura o cápsula prostatica. En ella caminan abundantes vasos sanguíneos y de su superficie interior se desprenden tabiques que en su parte anterior convergen y se condensan para formar el núcleo central. Por éste pasan la uretra, los conductos eyaculadores y el utrículo prostático.

En las cavidades que limitan los tabiques fibroconjuntivos, que de la cápsula van al núcleo, están contenidas las formaciones glandulares. Son glándulas acinotubulosas, en número de 30 a 40, que poseen un conducto excretor que desemboca en la pared posteroinferior de la uretra prostática, a los lados del verumontánum.

Los tubos excretores están constituidos por una pared de tejido conjuntivo, sobre la cual descansa un epitelio de células cilíndricas. La porción acinosa, de forma alargada u ovoidea, esta constituida por una red de tejido conjuntivo denso, sobre el cual descansa sin basal propiamente dicha, un epitelio cilíndrico.

Vasos y nervios. La próstata recibe arterias de la hemorroidal media y de la pudenda interna, así como de la vesicoprostática, la cual recorre sus caras laterales y emite ramas a la glándula que corren por los tabiques del estroma e irrigan los fondos glandulares.

Venas. Nacen de los acini y de los tabiques y salen por toda la superficie de la cápsula prostática, principalmente por sus caras laterales. Van a desembocar a los plexos laterales de la próstata , de donde parte el grueso tronco genitovesical que va a desembocar a la hipogástrica. Las venas que nacen de la parte anterior de la próstata terminan en el plexo de Santorini.

Los linfáticos nacen de los acini glandulares por plexos periacinosos y salen de la glándula para formar una red periprostática, de donde parten conductos deferentes.

De estos, unos a la cara posterior de la vejiga y terminan en los ganglios ilíacos externos; otros siguen las caras laterales de la próstata y van a los ganglios hipogástricos, y otros siguen hasta la pared posterior de la pelvis y van a los ganglios del promontorio y a los ganglios sacros laterales.

Los nervios, proceden del ganglio hipogástrico, irrigan la próstata y unos van a terminar en las fibras musculares del estroma , mientras otros inervan los acini glandulares.

La próstata recibe también ramas procedentes de la tercera y cuarta raíz del plexo sacro que se mezcla a las de el plexo hipogástrico o abordan aisladamente a la próstata, formando antes de penetrar en ella un plexo periprotático.

Función de la glándula protática.

La glándula prostática secreta un liquido poco denso, lechoso, que contiene ion citrato, calcio, ion fosfato, una enzima de coagulación y profibrinolisina. Durante la emisión, la cápsula de la glándula protática se contrae simultáneamente con las contracciones del conducto deferente, de forma que el liquido poco denso, lechoso, de la glándula prostática contribuye aún más al volumen del semen. El carácter ligeramente alcalino del liquido prismático puede ser bastante importante para el éxito de la fecundación del óvulo, pues el liquido del conducto deferente es relativamente ácido por la presencia del ácido cítrico y de los productos finales del metabolismo de los espermatozoides, y en consecuencia ayuda a inhibir la fertilidad de los espermatozoides. Además, las secreciones vaginales de la mujer son ácidas (pH de 3.5 4). Los espermatozoides no alcanzan una motilidad óptima hasta que el pH del liquido que los baña se eleva a 6.0 a 6.5. En consecuencia, es probable que el liquido prostático ayude a neutralizar la acidez de estos otros líquidos tras la eyaculación y facilite la movilidad y fertilidad de los espermatozoides.

ANATOMIA PATOLOGIA

PRÓSTATA

La próstata del adulto normal pesa aproximadamente 20g. La prostata es un organo retroperitoneal que rodea el cuello de la vejiga y la uretra, y que carece de capsula bien definida. Se dividia en cinco lobulos a los que se atribuia distinta importancia en cuanto al desarrollo de tumores y de aumentos de tamaño benignos. Son los llamados lóbulos posterior, medio y anterior, y los dos lóbulos laterales. Estas divisiones sólo pueden reconocerse en el embrión; en el adulto, el parénquima prostático puede dividirse en cuatro zonas o regiones, que son distintas tanto anatómica como biológicamente: las zonas perifericas, central, transicional y periuretral . las lesiones de carácter proliferativo son diferentes en cada una de estas regiones.

Solo hay tres procesos patológicos que afecten a la próstata con la frecuencia suficiente para que sean dignas de estudio: inflamación, aumento de tamaño benignos y tumores. De ellos, aumentos de tamaño nodulares son con gran diferencia los más habituales, y aparecen tan frecuentemente a edades avanzadas que pueden considerarse como un proceso propio de envejecimiento << normal >>. El carcinoma de próstata también es un proceso sumamente frecuente en los varones, por lo que merece un estudio detallado. Los procesos inflamatorios son, para la mayoría de los autores, de menos importancia clínica.

Inflamaciones

Las protatitis pueden dividirse en tres grupos: prostatitis bacteriana aguda y crónica, y prostatitis crónica abacteriana. La distinción entre estas entidades se basa en la practica de cultivos cuantitativos de las bacterias responsables y en el examen microscópico de muestra de orina fraccionadas y de las secreciones obtenidas por expresión prostática. Si no hay puiria en los primeros 10mL de orina evacuada ni en la orina evacuada en la mitad de la micción, se considera que la aparicion de 10 o mas leucocitos por campo en la secreciones prostáticas obtenidas por masaje rectal de la próstata tiene valor diagnóstico de prostatitis. En la prostatitis bacteriana, aguda o crónica, los cultivos de la secreción prostática obtenida por masaje son positivos, se siguen de crecimiento bacteriano, y el recuento de colonias es significativamente mayor que el obtenido en los cultivos de la orina uretral y vesical . en la protatitis crónica abacteriana, las secreciones prostaticas son constantemente negativas a pesar de los signos inconfundibles de inflamacion de la próstata.

La prostatitis bacteriana aguda consiste en una inflamacion supurada aguda, focal o difusa de la próstata. Las bacterias responsables se parecen, por su clase y su incedencia, a las que producen las infecciones vias urinarias. Por ello, la mayoria de los casos se deven a diversas cepas de E. Coli, a otros bacilos gramnegativos, enterococos y estafilococos. Los microorganismos suelen implantarse en la próstata gracias al reflujo intraprostático de la orina desde la uretra posterior o desde la vejiga hasta la prostata, pero en ocasiones lo hacen por vía linfohematógena desde focos infecciosos distantes. Algunas veces, la prostatitis aparece despues de una manipulacion quirúrgica de la uretra o de la propia próstata, como el cateterismo urinario, la cistoscopia, la dilatación uretral o las tecnicas de reseccion de la prostata. Clinicamente la prostatitis bacteriana aguda se acompaña de fiebre, escalofrios y disuria. En el tacto rectal, la prostata esta extraordinariamente dolorosa y fluctuante. El diagnostico puede establecerse por urocultivo y por las manifestaciones clinicas.

La protatitis bacteriana cronica es dificil de diagnosticar y de tratar. Puede manifestarse por dolor lumbar, disuria y molestias perineales y suprapúbicas, pero a veces es practicamente asintomática. Un antecedente que suele ser caracteristico es la presencia de infecciones urinarias repetidas causadas por el mismo microorganismo. Como la mayoria de los antibioticos llegan mal a la prostata, las bacterias se encuentran a salvo en este medio. El diagnostico de este proceso se basa en el hallazgo de leucocitos y de ciltivos positivos utilizando las secreciones obtenidas por masaje prostático. Los microorganismos responsables son los mismos que se citaron a propósito de la prostatitis aguda.

La prostatitis crónica abacteriana es la forma mas frecuente de prostatitis que se observa actualmente. Clinicamente, es indistinguible de la forma bacteriana cronica. Pero no hay antecedente de infecciones repetidas de la via urinaria. Las secreciones prostaticas obtenidas por masaje contienen mas de 10 leucocitos por campo microscopico a gran aumento, pero los cultivos bacterianos son constantemente negativos. Se ha atribuido este proceso a varios patógenos de transmisión sexual.

Así, C. Trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis, como posibles agentes causales.

MORFOLOGÍA.

La prostatitis aguda puede presentarse como diminutos abscesos diseminados; como grandes areas focales confluentes de necrosis; o como edema difuso, con congestion y supuracion fluctuante de toda la glandula. Cuando estas reacciones inflamatorias son bastante difusas, toda la glandula esta tumefacta y adquiere una consistencia blanda y esponjosa.

Histológicamente, y según la duracion e intensidad del proceso inflamatorio, puede encontrarse un infiltrado leococitario mínimo en el estroma acompañado de mayor produccion de secreciones prostáticas o una infiltracion leucocitaria dentro de los espacios glandulares. Si hay abscesificación, pueden aparecer necrosis focales o extensas del parénquima prostático. Estas reacciones inflamatorias pueden remitir totalmente y dejar solo algunas cicatrices fibrosas con calcificaciones. Otras veces, el proceso de cronifica, especialmente si se obstruyen los conductos excretores y la infección permanece latente con diminutos abscesos encapsulados dentro del parénquima prostático.

El diagnostico de prostatitis cronica, bacteriana o abacteriana, debe restringirse a los casos de reaccion inflamatoria de la prostata caracterizados por la acumulacion de abundantes linfocios, celulas plasmaticas, macrófagos y neutrófilos en el interior de la glandula prostática. Es preciso señalar que durante el envejecimiento normal hay tendencia a la aparición de conglomerados de linfocitos en el estroma fibromuscular de esta glandula. Con demasiada frecuencia, estas acumulaciones linfocitarias inespecíficas se diagnostican como prostatitis crónica aunque no existan células inflamatorias patognomónocas, como son los macrófagos y los neutrófilos.

Aumentos de tamaño benignos

HIPERPLASIA NODULAR (HIPERTROFIA O HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA)

La hiperplasia nodular, es un proceso sumamente frecuente en los valores de mas de 50 años. Se caracteriza por una hiperplasia del estroma y las celulas epiteliales de la próstata, seguida de la formacion de grandes nódulos bastante separados en la region periuretral de la próstata. Cuando son lo bastante grande, los nódulos comprimen y estenosan el conducto uretral hasta causar una obstruccion parcial y a veces, practicamente completa, de la uretra.

Incidencia. Pueden observarse signos histológicos de hiperplasia nodular en un 20% aproximadamente de los varones de 40 años de edad, cifra que se eleva al 70% a los 60 años y al 90% a los 70 años. Solo un 50 % de quienes presentan signos microscópicos de hiperplasia nodular tienen aumento de tamaño de la prostata apreciable clinicamente, y de ellos, solo el 50% presenta manifestaciones clinicas.

Los varones de mas de 65 años de edad, esta intervencion es la segunda por orden de frecuencia, solo superada por la extraccion de cataratas.

Etiología y patología. Existen pocas dudas sobre la relación que tienen los andrógenos con esta forma de aumento de tamaño de la próstata de la testosterona, es finalmente la sustancia mediadora de la hipertrofia prostática. Se sintetiza en la propia próstata a partir de la testosterona circulante, por acción de la enzima 5ª-reductasa de tipo2. esta enzima se encuentra principalmente en las células del estroma, y es en ellas donde se sintetiza la DHT. La DHT actúa de forma autocrina sobre las células del estroma, de forma paracrina, tras difundirse en las células epiteliales próximas. En esas dos clases de células, la DHT se une a los receptores nucleares de los andrógenos y actúa como señal para la transcripción de los factores del crecimiento que son mitógenos para las células del epitelio y el estroma.

La importancia de la DHT como mediador de la hiperplasia nodular se apoya en la observación clínica de que un nhibidor de la 5-reductasa disminuye notablemente la cantidad de DHT que contiene la próstata y, cierto porcentaje de esos casos experimentan un aumento de volumen de la próstata y obstrucción urinaria.

Durante el envejecimiento del varón, los niveles de estradiol se elevan, y se suponen que los estrógenos aumentan los receptores de los andrógenos, haciendo de esa manera que las células sean más susceptibles a la acción de la DHT.

MORFOLOGÍA. En los casos habituales de hipertrofia de la próstata, los nódulos prostáticos pesan de 60 a 100 g. Sin embargo, nos es raro encontrar próstatas que pesan hasta 200 g, e incluso se han registrado masas todavía mayores. Con estudios cuidadosos se ha demostrado que la hiperplasia nodular de la próstata comienza casi exclusivamente por la cara interna de la glándula, en las zonas transicional y periuretral. Los primeros nódulos, formados casi exclusivamente por células epiteliales, se originan en la zona de transición; después aparecen los nódulos del estroma, preferentemente en la zona periuretral. A partir de este sitio estratégica, los crecimientos nodulares pueden invadir las paredes laterales de la uretra y comprimiría hasta dejaría reducida a un orificio en forma de rendija. En algunos casos, el crecimiento nodular puede extenderse al suelo de la uretra, formando una masa smiesférica inmediatamente por debajo de la mucosa uretral.

En un corte de la próstata afectada suelen identificarse con bastante felicidad los nódulos. Su color y consistencia son variables. Los nódulos con proliferación preferentemente glandular están formados por un tejido amarillo rosado de consistencia blanda, y por fuera de esas áreas rezuma un líquido prostática de color blanco lechoso. Los mímites de los nódulos debidos principalmente a afectación fibromuscular no están claramente delimitados de la cápsula prostática circundante. Aunque los nódulos no tienen verdadera cápsula, el tejido prostático comprimido que los rodea forma un plano de despegamiento a su alrededor que es utilizado por el cirujano para extirpar las masas prostáticas con la técnica conocida como prostatectomía suprapúbica.

Microscópicamente, la nodulación puede deberse a proliferación o dilatación galndular, o a proliferación fibrosa o muscular del estroma. Aunque estos tres elementos intervienen en casi todos los casos en la mayoría de ellos predomina el componente del estroma (fibroblástico). La proliferación glandular adopta la forma de congiomerados de glándulas pequeñas o grandes, o con dilataciones quísticas revestidas por dos capas de epitelio, una interna cilíndrica y otra externa cúbica o plana, apoyadas sobre una membrana basal indemne. Es característica la disposición del epitelio en numerosas expansiones y repliegues papilares, más acusados que en la próstata normal. Otras dos lesiones histológicas que se encuentran con frecuencia son: 1) focos de metaplaia escamosa y 2) pequeñas áreas de infarto. los primeros tienden a aparecer en los bordes de los infartos, formando nidos de células con metapiasia escamosa, pero dispuestas ordenadamente.

Evolución clínica. Los síntomas de la hiperplasia nodular, están relacionados con dos efectos secundarias: 1) la comprensión de la uretra que produce dificultad para orinar, y 2) la retención de orna en la vejiga con la consiguiente distensión e hipertrofia de este órgano, infección de la orina y aparición de cistisitis e infecciones renales. Los pacientes presentan polaquiuria, nicturia, dificultades para iniciar y terminar la micción, goteo posmiccional de orina y disuria. En muchos casos, y por razones desconocidas, se produce una retención urinaria aguda o brusca, que persiste hasta que el paciente se somete a un cateterismo urgente. Junto con las dificultades para orinar, la hipertrofia prostática dificulta el vacimiento completo de la vejiga. Esta incapacidad se supone debida a la elevación del suelo uretral, de tal modo que cuando termina la micción, queda un considerable cantidad de orina residual en la vejiga. Esta orina estancada es un medio líquido estático que predispone a la infección. De acuerdo con esto, el cateterismo o la manipulación quirúrgica se convierten en un peligro real de la introducción de microorganismos y de aparición de pielonefritis.

En la vejiga aparecen muchas alteraciones secundarias, como hipertrofia, trabeculación y formación de divertículos. Los pacientes pueden desarrollar hidronefrosis o retención aguda de la orina seguidas de infección de la vía urinaria incluso con hiperazomemia o uremia. Se considera que la hiperplasia nodular no es una lesión precancerosa