1. INTRODUCCIÓN

El desarrollo de una disciplina científica no es sólo el producto de pensamientos internos de su objeto, es también el producto de una historia, del quehacer natural y espontáneo que a través de culturas y organizaciones sociales han aportado, un cúmulo de experiencias y diversas formas de práctica adaptadas a necesidades diferentes.

Como hemos visto, los hechos históricos que han vivido la profesión enfermera y de forma especial los acaecidos desde la segunda mitad del siglo XIX, el avance social de la mujer, los avances tecnológicos, expansión de los hospitales, participación en las contiendas bélicas e institucionalización estatal del auxilio social, influyeron de forma sorprendente en la actividad milenaria de cuidar.

Estas causas unidas a otros cambios internos, influencia de líderes de la enfermería, asociaciones enfermeras, literatura científica propia, programas de formación unificados y titulación, son los hechos que desde la historia, nos plantean el reto que significa la construcción científica de la enfermería.

El proceso de construcción disciplinar pasa ineludiblemente por la delimitación de su objeto específico a través de su pasado, la construcción de teorías y modelos, desarrollo metodológico y tecnológico- instrumental.

De manera que explique, describiendo, analizando y confirmándonos unas referencias ordenadas y sistemáticas a la vez que interactivas con otros campos disciplinares, sin dependencias exclusivas. Esta función se verifica mediante la construcción de nuevos conocimientos y ordenándolos en una misma dirección epistemológica que producirá una progresiva definición profesional.

E implique, comprometiendo a una práctica derivada de las prescripciones de un objeto de conocimiento específico que se pone al servicio de conocimientos disciplinares propios.

Pero este largo camino no sería posible, sin contenidos exclusivos, sin una estructura conceptual, metodológica y de intervención que tuviera sentido propio y distinto, que estuviera legitimada y reconocida como necesaria en el conjunto de las ciencias humanas.

Este análisis de estructura, sentido profundo de sus elementos y teorías contributivas, se completa con las relaciones que mantienen estos entre sí y de sus interdependencias, ofreciéndonos de esta manera las partes para su estudio.

Por tanto, la enfermería como espacio disciplinar, nos aparece como un intento preciso de secuenciar, organizar y delimitar el conocimiento enfermero

Este proceso suele implicar un progresivo consenso entre los especialistas de una misma disciplina y es el debate dentro de este colectivo una de las formas de consolidación de la propia riqueza interna de las mismas.

En este capítulo trataremos de analizar el proceso de construcción científica de la enfermería, las valiosas aportaciones que han hecho los distintos profesionales en este esfuerzo colectivo en tiempo y espacio delimitados por el propio proceso y la configuración progresiva de su mapa conceptual, así como la situación actual y las alternativas o caminos de futuro existentes o posibles

2. PROCESO CIENTÍFICO DE LA ENFERMERÍA

Podría decirse que la construcción científica de la Enfermería es un proceso acumulativo que se desarrolla con las aportaciones, de todos cuantos a lo largo de la historia participaron de forma progresiva en los cuidados.

Pero es a partir del siglo XIX, con los inicios de la profesionalización de la Enfermería y más concretamente con el desarrollo de la concepción Nightingale, cuando comienza a tener significado.

Aun hoy sorprenden sus ideas, extraordinarias en su contexto social, poco favorable y aún válidas actualmente por su originalidad y rigor científico, describiendo la función propia de la enfermera y exponiendo por primera vez la idea de que la Enfermería se basaba en el conocimiento de la persona y de su entorno, introduciendo una base de conceptos diferentes a los utilizados por los médicos en el desarrollo de su profesión.

Meleis (1.985), identifica la contribución de Nightingale a la evolución del modelo de Enfermería desde el modelo médico como la primera de las cuatro etapas en la búsqueda que se establece para clarificar el significado de la enfermería y para establecer una identidad profesional.

El enfoque global de sus escritos acerca de la enfermería, puede considerarse como un precursor de los modelos y teorías actuales. Pero después de su contribución hubo un vacío de progreso, tuvieron que pasar 100 años antes de que las enfermeras comenzaran a pensar seriamente en el desarrollo mas completo del conocimiento y la teoría de enfermería.

No se reconsidera la necesidad de desarrollar y articular una teoría de la Enfermería hasta el comienzo de los años 50. Hasta este momento las enfermeras se habían basado en reglas principios y tradiciones, transmitidas a través del aprendizaje, mediante la realización de infinitas actividades y tareas de cuidados que llegaron a ser altamente competentes, pero con una proyección empírica, que limitaba la organización científica del propio trabajo y la investigación.

En esta etapa, definida por Meleis como la "etapa de la educación y la administración", se realizaron esfuerzos para comenzar a asentar unas bases científicas y teóricas.

En la historia reciente se ha desarrollado un amplio discurso sobre si las formulaciones de Enfermería, son realmente teorías, generalmente debido a la aplicación de criterios rigurosos para su crítica, que hacen que estas aparezcan deficientes, lo cual puede considerarse lógico ya que la construcción de la ciencia Enfermera, se encuentra actualmente en sus etapas iniciales, en una fase de desarrollo, como la mayoría de las ciencias sociales y hay pocos fenómenos que hayan sido explicados total o parcialmente.

Pero consideremos o no teorías a nuestros sistemas conceptuales, es indudable el interés que tiene para nuestro campo de trabajo, averiguar hasta que punto son coherentes, completos o se corresponden con los datos empíricos. Kunt dice, que la ciencia solo progresa cuando los grupos que dudan de su situación actual alcanzan el consenso sobre sus logros pasados y futuros. De este debate que se sitúa en la década de los 60, surgió la nueva concepción de la Enfermería como profesión y disciplina académica.

Esta nueva concepción de la Enfermería se acompañó de un aumento en la calidad y cantidad en ofertas para la formación enfermera y de literatura sobre teoría de Enfermería en los años 70, así como el estímulo a la publicación de las ideas y mostrar dedicación al hecho de que las enfermeras necesitaban plantearse cuestiones de forma sistemática. Esto repercutió en los recursos y capacidad del colectivo, iniciándose un duro camino hacia la madurez teórica.

El interés de la Enfermería por el desarrollo de la teoría surge por dos razones:

. En primer lugar, los líderes de la Enfermería vieron en el desarrollo teórico un medio de establecer la Enfermería como profesión.

El desarrollo teórico era inherente al interés que existía desde hacía largo tiempo por definir una doctrina única para Enfermería. . En segundo lugar, los teóricos estaban motivados por el valor intrínseco de la teoría para la Enfermería y por la importancia que tenía en sí mismo el desarrollo y enriquecimiento de una teoría de la Enfermería, Kim

La década de los 80 se caracteriza por la aceptación generalizada de la importancia de la teoría de Enfermería y la necesidad de su desarrollo. Hoy contamos con un banco de construcciones teóricas de incalculable valor, pero sólo mediante la investigación rigurosa podremos reunir los datos científicos necesarios para apoyar o refutar sus afirmaciones, o para preparar la base sobre la que sugerir las modificaciones necesarias.

En este sentido y citando a E. Chong Choi podemos decir que:

" El desarrollo de la teoría de enfermería ha recorrido un largo camino, pero aún queda mucho que hacer ya que el desarrollo de la Enfermería como disciplina, depende del desarrollo de la teoría"

Podemos considerar que la Enfermería es una de las ramas de las Ciencias de la Salud donde se engloban diversas disciplinas que comparten un mismo objetivo. La diferencia estriba en las características del quehacer propio y específico de la Enfermería, y la estructura teórica que le acompaña, de una complejidad extraordinaria y que pretendemos comprender, explicar, predecir y controlar.

La construcción teórica y la investigación como componentes interdependientes del proceso científico, están estrechamente ligadas, luego el desarrollo de la investigación científica en Enfermería se hace imprescindible si queremos que ésta se consolide progresivamente como ciencia.

Se precisa por tanto una metodología, que guíe esta investigación de una forma rigurosa y ordenada y que según Polit "combine características importantes de inducción y deducción, además de otras, para crear un sistema de obtención de conocimientos que, aunque falible, en general es más confiable que la tradición, la autoridad, la experiencia o el razonamiento inductivo o deductivo por si mismos. Un aspecto importante que diferencia el enfoque científico de otros métodos de comprender, es la capacidad de autoevaluación." Para ello se han planteado diferentes enfoques:

El empirista que hasta hace muy poco tiempo ha impregnado la ciencia, sostenía que para conservar la objetividad de la misma, la recolección de datos y su análisis deben ser independientes de la teoría ya que el conocimiento científico sólo puede proceder de la experiencia sensorial. Este enfoque conocido como método inductivo, se basa por tanto, en la idea de que la recolección de hechos antecedentes a la formulación de generalizaciones, es el enfoque "primero la investigación y luego la teoría"

Esta postura ha sido cuestionada por numerosos autores. Chalmers defiende que, "los científicos que intentan comprender el mundo real aun cuando se basen en la observación, están influenciados por sus propias experiencias al plantear las hipótesis".

Las corrientes racionalistas que propugnan que se puede comprender mejor los hechos de la realidad "mediante el uso de los modelos y teorías como motor central para el desarrollo científico". Según este enfoque es la teoría la que determina que observaciones merece hacerse y como deben interpretarse; y la observación la que proporciona desafíos a las estructuras teóricas aceptadas. La idea de que el esfuerzo continuo para producir un cuerpo de teoría y observación coherentemente organizado constituye la fuente impulsora de la investigación y está ganando adeptos.

"la sistematización coherente de enunciados fundados y contrastables, se consigue mediante teorías y éstas son el núcleo de la ciencia, más que el conocimiento común, acumulación de piezas de información laxamente vinculadas y el ideal de la objetividad a saber, la construcción de imágenes de la realidad que sean verdaderas e impersonales, no puede realizarse más que rebasando los estrechos límites de la vida cotidiana y de la experiencia privada... y contrastando tales supuestos por medio de la experiencia intersubjetiva planteada e interpretada con la ayuda de teorías"

La importancia de las teorías como aglutinantes del conocimiento en entidades coherentes, que conduzcan a la construcción de un cuerpo de conocimientos organizados es evidente, ya que la investigación de una serie de hechos inconexos por rigurosa que esta sea, hace difícil recopilarlos en un todo organizado y puesto a disposición de toda comunidad, por lo que esfuerzos muy valiosos pueden perderse en el anonimato.

Las definiciones que podemos encontrar en la literatura sobre el término teoría son muy abundantes, una teoría es un complejo creado mediante el desarrollo de un conjunto de proposiciones o generalizaciones iterrelacionadas de un modo sistemático, todas ellas referentes a un conjunto dado. Comprobable empíricamente para ser científica, o al menos convertible en una teoría verificable mediante datos observacionales o experimentales.

Una teoría general, concierne a toda una globalidad, una teoría específica se refiere a una parte del todo y la general abarca a cada una de las teorías específicas correspondientes.

Podría decirse que las teorías, los modelos y los sistemas conceptuales tienen una estructura similar: Están formados por enunciados de relación que tratan de describir y explicar los fenómenos, en un gradiente en el que podemos situar a cada uno en un nivel determinado.

En Enfermería las construcciones teóricas de las que disponemos en la actualidad van desde las que se refieren a la enfermería en su globalidad, pasando por teorías de medio alcance y modelos de enfermería, todos ellos de gran utilidad porque:

. Contribuyen a fundamentar la práctica profesional.

. Ofrecen un planteamiento coherente a nosotros mismos y a otros profesionales.

. Clarifican nuestro papel propio y específico y

. Estimulan la investigación.

Los Modelos pueden considerarse como semiteorías, tienen un componente teórico pero se aproximan más a los hechos observados, podemos decir en línea con Arnau que un modelo es una "representación de carácter icónico, simbólico o descriptivo pero visión siempre simplificada y por tanto incompleta de una realidad que suele presentarse compleja y difícil de comprender".

Son unas estructuras conceptuales que se sitúan a medio camino entre la explicación teórica y los datos empíricos. Puede decirse que son un intento de sistematización y descripción de lo real en función de presupuestos teóricos, siendo por tanto un instrumento adecuado para que la teoría ejerza su función interpretativa y clarificadora de la realidad, sirviendo de nexo de unión entre esta y la práctica, de ahí su importancia.

Las teorías pueden construirse, remodelarse, reconstruirse lógicamente, aplicarse y olvidarse. No hay técnicas normadas para la construcción de teorías. En cualquier caso no suele hacerse de un modo claro y consciente, no es un procedimiento mecanizable. La actividad de construcción de teorías no está dirigida por reglas, pero si controlada por reglas.

El elemento creativo y la originalidad son muy importantes. No tendremos técnicas de construcción de teorías sino "inventando una esquematización ideal del objeto de la teoría y complicándola gradualmente luego, es decir, introduciendo posteriormente más conceptos teoréticos y relaciones más complejas entre ellos, como lo exija y permita nuestra capacidad.

Las teorías se pueden analizar y desarrollar a través de un razonamiento deductivo, inductivo o retroinductivo.Estos métodos han sido tratados en la literatura como métodos sistemáticos para la creación de una teoría.

La deducción es una forma de razonamiento lógico mediante el cual se llega a conclusiones específicas a partir de una premisas o principios generales. El razonamiento va de lo general a lo particular.

La teoría desarrollada de forma deductiva incluye habitualmente una secuencia de enunciados teóricos que derivan de unos axiomas o enunciados generales. Por tanto, las conclusiones que se obtienen son predicciones que se pueden analizar empíricamente.

La inducción es un método en el que la generalización se produce a partir de la observación de un determinado número de casos. Este método se basa en la suposición de que los miembros de cualquier clase comparten características comunes. La teoría se desarrolla de lo particular a lo general.

Si la deducción y la inducción puede explicar y evaluar teorías la retroinducción las origina, permitiendo la expansión de los conocimientos de otros campos, porque el método retroinductivo es un planteamiento que emplea la analogía para idear nuevas teorías. Su función es generar ideas sobre los fenómenos seleccionados de tal forma que puedan ser desarrolladas y más tarde evaluadas.

El teórico retroinductivo desarrolla la teoría deseada partiendo de una teoría fuente que puede ser de utilidad para el desarrollo de la buscada, se basa en la analogía y la metáfora entre dos conjuntos de fenómenos. Seleccionando las ideas de la teoría fuente, modificándolas, combinándolas o estableciendo relaciones hipotéticas nuevas y distintas.

No se trata por tanto de tomar prestado y trasplantar a un campo sin modificación alguna, sino que supone una selección deliberada y añadir nueva información coherente con el nuevo contexto.

El uso de analogías se ha utilizado para desarrollar teorías en diversos campos científicos y sería correcto afirmar que la mayoría de las construcciones conceptuales de enfermería no han salido de la nada, han sido influenciadas por teorías de las Ciencias Biológicas, Sociales y de la psicología, como la Teoría General de Sistemas, la Teoría de la Adaptación o distintas teorías sobre las Necesidades Humanas .

Puede ser una estrategia útil para la creación teórica en aquellos campos en que las teorías estén poco desarrolladas, como puede ser la Enfermería.

4. TEORÍAS INFLUYENTES EN LA ENFERMERÍA

Paralelamente al proceso científico de la enfermería, se inicia una corriente de opinión que tienen como objetivo explorar una amplia variedad de áreas de conocimiento en las que fundamentarse.

Ha sido necesario con anterioridad y creemos que seguirá siéndolo, recurrir a los conocimientos vecinos para, partiendo de ellos y revisándolos desde la óptica formal propia, producir otros nuevos ajustados al propio objeto, es decir contextualizándolos en el ámbito de la enfermería.

Esta es una actitud que implica a la vez compromiso con la identidad profesional propia y respeto y sensibilidad a las disciplinas fronterizas de las que en gran medida se han derivado los conocimientos con que actualmente contamos.

Nos remitiremos a continuación de forma esquemática a las corrientes de pensamiento, a las teorías que de forma más significativa han servido y pueden seguir siendo útiles como base al trabajo continuado de conceptualización de la enfermería.

4.1. TEORÍA GENERAL DE LOS SISTEMAS

El concepto de la Teoría de Sistemas, penetra en la esfera del pensamiento científico, conmoviendo las concepciones estáticas y aislacionistas de la ciencia clásica.

La publicación en 1968 de la obra de Bertalanfy "Teoría General de los Sistemas", que es la expresión de una profunda mutación de la evolución científica, influye en los diferentes dominios del conocimiento, entre ellos el de los cuidados de enfermería.

La Teoría general de los sistemas se basa en la comprensión de las relaciones y las dependencias recíprocas y esenciales de todos los fenómenos: físicos, biológicos, sociales y culturales.

Proporciona la forma de afrontar problemas complejos y las relaciones variables existentes entre ellos, de una forma integradora. El punto de vista de los sistemas ha penetrado en muchos campos científicos y tecnológicos, acerca de un nuevo modo de pensar, en línea con Kuhn podemos decir que representa un nuevo paradigma en el pensamiento científico, lo cual significó una autentica revolución a finales de los años 60.

La Teoría de sistemas puede ser un recurso importante en el desarrollo de nuevas ramas del conocimiento. Un "sistema" puede ser definido un "conjunto de elementos en interacción", los teóricos coinciden en que este concepto no está limitado a entidades materiales sino que puede aplicarse a cualquier "todo" que consista en componentes que interactúen, podemos considerar por tanto que el mundo está formado por sistemas, concretamente en el mundo de la enfermería esto tiene un gran significado si consideramos sistema al hombre, el entorno ...

Bertalanffy, clasifica los sistemas en abiertos y cerrados. Para enfermería se hace imprescindible el conocimiento del sistema abierto pues desde este enfoque podemos considerar a la persona ya que se mantiene en continua incorporación de materia constituyendo y demoliendo componentes, sin alcanzar mientras que la vida dure un estado de equilibrio. No es por tanto un sistema estático, cerrado al exterior sino un sistema abierto que mantiene un intercambio continuo de material, componente y energía con el medio por lo que ha de tener una conducta adaptativa a distintos niveles:

. Fisiológico: intercambio gaseoso, nutrición, eliminación...

. Reaccionando a los cambios temporales del medio, después de los cuales el organismo retorna al equilibrio.

. Si tomamos el ciclo vital como referencia, el proceso no es estacionario y comprende: desarrollo embrionario/reproducción, crecimiento, envejecimiento, la muerte

El sistema permanece constante en composición, pese a continuos procesos irreversibles. La base del modelo de sistema abierto es la interacción dinámica entre sus componentes y constan de:

. Estructura, o contenido que se refiere a las partes que lo forma y que interactúan entre sí de forma determinada.

. Un comportamiento o proceso, forma en como la estructura establece las relaciones con el medio para lograr el propósito del sistema.

. Una dinámica evolutiva o proceso de reformulación de la estructura y de su comportamiento como consecuencia de sus interrelaciones.

Un sistema puede estar formado por subsistemas, cada uno con su propósito específico pero todos relacionados con el propósito primero del sistema. Todos los sistemas están dentro de un supersistema, de esto se deduce que tienen que funcionar en concordancia.

4.2.TEORÍA DE LAS NECESIDADES HUMANAS

El campo de las necesidades humanas ha sido explorado ampliamente y con distintas perspectivas por sociólogos psicólogos, enfermeras médicos e incluso economistas.

De estos estudios han surgido teorías de distintos autores, que son de interés en enfermería, de hecho algunas de ellas han servido de base en su construcción teórica.

El análisis de las necesidades sería más simple si hubiésemos aceptado la existencia de una jerarquía universal poro no es previsible encontrar simplicidad en este aspecto.

La palabra "necesidad" se utiliza a menudo para designar un impulso o estado interior que inicia el impulso. El término se refiere a una "fuerza motivadora" instigada por un estado de desequilibrio o tensión que se aposenta en un organismo a causa de una carencia específica.

Este concepto inspiró el célebre análisis de las necesidades elaborado por Maslow, que como alternativa al conductismo propuso un enfoque humanista, centrándose en el comportamiento, las emociones y el ambiente por igual. El autor considera esta corriente como portadora de "nuevas formas de percibir y pensar, nuevas representaciones del hombre y la sociedad, nuevos enfoques de la ética y de los valores, nuevas direcciones que seguir"

Distingue cinco necesidades dispuestas en una jerarquía de "preponderancia": necesidades fisiológicas, necesidad de salud y seguridad, necesidad de pertenencia y amor, necesidad de estima y necesidad de autorrealización. Afirmando que la motivación fisiológica que impulsa a la satisfacción de las necesidades básicas (comer, beber, respirar...) será poderosísima. Sin embargo una vez que se sacian, aparecen las restantes necesidades superiores y estas son las que dominan el organismo.

La siguiente necesidad en orden de importancia para los adultos y todavía más para la infancia, será la de un mundo seguro, ordenado y sin imprevistos. Una vez alcanzados estos fines, dominan otras necesidades superiores y así sucesivamente hasta llegar a una motivación abierta de realización espiritual e intelectual.

La teoría de H. Maslow, modificaciones y adaptaciones de la misma así como determinados desarrollos empíricos, han sido utilizados ampliamente en enfermería.

Pero aunque sus aportaciones son muy válidas hay que tener en cuenta que esta tipología, en primer lugar no es exhaustiva, su secuencia temporal de motivaciones no se adapta a las situaciones que se dan en la realidad y las múltiples alternativas que nos ofrece la vida puede hacer que la jerarquía de necesidades de Maslow aparezca entremezclada o en conflicto unas con otras.

Por otra parte habría que separar el discurso como objetivos universalizables del de las motivaciones o impulsos. Se puede tener el impulso de consumir algo que en realidad no se necesita o tener necesidad de algo y no tener el impulso y también experimentar necesidades de orden superior sin haber satisfecho las de orden inferior.

Existiendo no obstante, necesidades que contienen elementos motivadores tanto deficitarios como de crecimiento, como las inferiores del ego que se relacionan con el status, la deferencia y las formas más simples de autoestima.

Aunque el reconocimiento de las relaciones jerárquicas da un marco de análisis y esto es un paso adelante en la descripción taxonómica.

En este sentido puede ser interesante revisar, clasificaciones que concuerdan en aspectos fundamentales, las de Maslow, Herzberg y Hughes... a las que habría que añadir las aportaciones de las nuevas teorías de las necesidades humanas que representan Len Doyal e Ian Goug, que en su enfoque sociológico, político y económico exponen que todos los seres humanos poseemos necesidades básicas en común, que no dependen de las preferencias individuales o culturales y que la satisfacción óptima de las mismas es un derecho fundamental de todas las personas.

Considerando en su teoría aspectos éticos, económicos ecológicos y políticos que deben ser desarrollados para su satisfacción y plantean un marco para la valoración de las necesidades que puede ser muy útil en enfermería.

Dada la importancia de las necesidades en nuestro contexto se hace necesaria una progresiva reinterpretación desde un enfoque enfermero.

4.3. TEORÍA DE LA COMUNICACIÓN

La comunicación representa un componente importante en el papel que la enfermera desarrolla con las personas, la comunicación impregna la propia esencia del trabajo de la enfermera.

Podemos definirla como " todo proceso de intercambio de información entre el individuo y su medio ambiente. Este intercambio viene afectado tanto por los intercambios entre personas como por los intercambios con las cosas objetos e instituciones"

Los profesionales de enfermería establecen comunicación a distintos niveles:

. Las relaciones de cuidado, comunicación funcional, terapéutica, a nivel individual o de grupo.

. La comunicación intra e interequipo, a nivel funcional y científico.

. La comunicación administrativa, laboral...

La teoría de la comunicación está muy vinculada a la teoría de los sistemas, son importante los diversos elementos que lo configuran: emisor y receptor como los fundamentales, mensaje, código, canal, contexto y retroalimentación.

En el proceso de intercambio que se produce entre dos o más personas, intervienen al menos tres factores: Los mensajes estrictamente verbales, los factores paraverbales y las expresiones faciales y corporales

Es decir nos comunicamos de forma verbal y no verbal, generalmente se tiende a dar más importancia a la primera, pero habría que tener en cuenta que la información que se capta y conserva en mayor porcentaje la adquirimos de forma visual. De esto puede deducirse, la importancia de rentabilizar los mensajes emitidos con palabras, el interés de controlar e interpretar los emitidos por el cuerpo y la necesidad de integrarlos en el acto comunicativo como sistema, en el que no son tan importantes sus elementos, como las relaciones que se establecen entre ellos.

Es por tanto muy importante en enfermería desarrollar habilidades relacionadas con:

. Emisión de mensajes comprensibles, consistentes y adecuados a las metas planteadas.

. La utilización del canal más adecuado dependiendo del tipo de comunicación y a que nivel se establezca: cuidados, equipo, institucional, científica.

. Utilización adecuada de la retroalimentación para comprobar la efectividad del proceso.

El desarrollo de estas habilidades aportará beneficios al ejercicio profesional en cuanto a la relación de ayuda y el funcionamiento a nivel de equipo, tanto de enfermería como multidisciplinar. A nivel de comunicación funcional o diaria. A nivel institucional y científico, mejorando el sistema de información. Lo que para enfermería es sumamente importante ya que el proceso comunicativo está ligado a todo proceso de relación humana.

4. TEORÍAS Y MODELOS DE ENFERMERÍA

Es evidente que en enfermería existen varias escuelas de pensamiento y posiciones filosóficas que es importante conocer y tener en cuenta.

Los diferentes aspectos de las teorías enfermeras y la carga conceptual que subyace en sus modelos, es un tema obligado de estudio, para posicionarnos y tener una perspectiva amplia, necesaria para el desarrollo de la enfermería que deberá completarse con la experiencia y la investigación, tanto en educación como en la práctica.

Las teorías además de incrementar el cuerpo de conocimientos de la profesión, aumentan el poder profesional y por tanto la autonomía, además de favorecer la coherencia en la acción profesional y la comunicación dentro del colectivo.

Las construcciones teóricas de Enfermería han sido clasificadas y agrupadas por los distintos autores de diversa forma, según su nivel, tendencias u orientación. Representando distintos puntos de vista sobre los objetivos y métodos de enfermería

Pero al margen de cualquier clasificación la mayoría de ellos incluyen elementos teóricos predominantes en otros y en casi todos aparece: La interacción, el desarrollo, el autocuidado, el estrés y la adaptación.

Si analizamos esta producción teórica, que ha tenido una especial significación para la enfermería, podemos identificar y entender mejor los cambios que se han producido con el tiempo, de forma semejante al que han seguido otras disciplinas en su construcción. Como datos significativos de este análisis podemos destacar:

. El aumento progresivo en el volumen de la producción teórica.

. Distintos niveles de teorización que de alguna forma indican la complejidad progresiva que van adquiriendo los sistemas conceptuales.

. Influencia en las construcciones teóricas de las necesidades de cuidados, sociales, profesionales y científicas en los distintos momentos.

. Como las teorías y modelos son retomados, modificados y/o ampliados por sus propias autoras u otras diferentes, sobre todo en los últimos años con los avances de la investigación.

. Previsiones lógicas en torno a la aparición de nuevos modelos, se validen y cambien los existentes adaptándose a los contextos donde van a ser aplicados.

Abordaré en el siguiente apartado algunas de las construcciones teóricas, siguiendo los criterios de:

. Relevancia

. Grado de aplicación

. Investigaciones realizadas sobre ellas.

. Evolución

. Continuidad y resistencia al análisis del tiempo.

4.1. FLORENCE NIGHTINGALE. (1820-1910)

Fue la primera enfermera que se planteo la enfermería desde el plano teórico su obra constituye el primer intento de definir la aportación especifica de la enfermería al campo de la atención de salud.

En el desarrollo de su teoría, considerada como naturalista y humanista, influyeron numerosos factores, los valores individuales, sociales y profesionales formaron parte de su trabajo. Transformó en actividades profesionales un sistema que se valía de los ignorantes e incompetentes para atender a los enfermos.

En 1.873 incluyo en su programa la razón de ser y de existir de la enfermería como profesión y la utilidad de sus servicios.

Su teoría se centra en el entorno, aunque no lo define ni aparece como tal en sus manuscritos, si abarca todos sus componentes capaces de prevenir, limitar o contribuir a la enfermedad los accidentes y la muerte.

Nightingale creía que la enfermedad era un proceso reparador y que el papel de la enfermera era evitar que se interrumpiera este proceso y proporcionar las condiciones óptimas para su desarrollo proporcionando las medidas medioambientales necesarias.

El objetivo central de su planteamiento teórico es conservar la energía vital de la persona partiendo de la acción que la naturaleza ejerce sobre las mismas y colocar al paciente en las mejores condiciones posibles para que esta actúe sobre él. Para ella la salud era estar bien, y ser capaz de usar adecuadamente toda la energía que el individuo posee y la enfermedad el intento para curar.

Distinguió dos tipos de enfermería "para la salud": conocimiento necesario que toda mujer posee cuyo objeto es prevenir la enfermedad y las actividades encaminadas a este fin como propias de la enfermería e independiente de los médicos y "para la enfermedad": ayuda que la enfermera da al paciente para ayudarlo a vivir, apuntando que cuidar al enfermo es un arte que requiere un aprendizaje organizado y sistemático, práctico y científico. Fue la primera enfermera que definió estos dos conceptos en relación con la enfermería, el objetivo de los cuidados y el concepto mismo de la profesión enfermera, explicando las diferencias entre esta y la medicina..

Los principios de enfermería de Nightingale todavía se aplican en el ejercicio profesional y se reconocen la validez de sus conceptos como la higiene que fue revolucionario e su época y aun hoy caracteriza nuestra práctica, aunque parte de su lógica se haya modificado.

Esta teoría es eminentemente sencilla contiene tres relaciones principales, entorno, paciente y enfermera y aunque en realidad la autora no intentó desarrollar una teoría proporciona unas líneas generales para las enfermeras de todos los tiempos. Su falta de especificidad ha dificultado su investigación pero ha significado un estímulo para el pensamiento productivo enfermero a nivel individual y colectivo que sigue vigente después de 130 años.

La publicación de su libro "Notas de Enfermería", recientemente reeditado, marcó el punto de partida para la maduración profesional.

4.2. HILDEGARDEN PEPLAU. (1909)

Desde el punto de vista histórico, Peplau es una de las primeras teóricas que han surgido desde que Nightingale presento su teoría de la Enfermería, podemos considerar su trabajo pionero en el campo. Este modelo ha sido considerado como de interacción y como evolucionista-existencial.

Lo diseñó para ayudar a los enfermeros a comprender diversos aspectos de la relación enfermera/paciente, sugiriendo directrices para la intervención. Considera que la relación enfermera-paciente es la piedra angular del éxito para que esta sea útil y terapéutica, haciendo eficaz el proceso de cuidados.

La publicación de su libro en 1.952 "Relaciones interpersonales de enfermería", creó un marco teórico en el que las enfermeras podían apoyar los cuidados que prestaban de forma sistemática.

La autora considera su modelo como una teoría parcial para la practica de la enfermería, en este sentido concibió los cuidados como evolutivos y en los que la relación de confianza constituían la base para la consecución de resultados satisfactorios, considerando como requisito la maduración, puesto que la enfermera otorga mejores cuidados en tanto que es más consciente de sí misma.

Considera la salud como un "símbolo que implica un movimiento de avance de la personalidad y de los otros procesos humanos en curso, dirigido todo ello a alcanzar vivencias creativas, constructivas y productivas tanto a nivel personal como de la comunidad". Para ella la salud es un concepto, una cualidad dinámica que permite a la persona la experiencia potencial de bienestar físico, social y que confiere a esa persona la oportunidad de vivir bien y en armonía con los demás.

Peplau cree que si la enfermera está dotada de las habilidades interpersonales necesarias para ayudar a las personas, existe una mayor posibilidad de promover la salud y el sentimiento general de bienestar.

Define el entorno de manera implícita como "las fuerzas que existen fuera del organismo y en el contexto de la cultura" y de las cuales se adquieren gustos, costumbres y creencias.

Para la autora el ser humano es "un organismo que vive en un equilibrio inestable y que la vida es el proceso de luchar para conseguir un equilibrio estable, es decir un patrón fijo que nunca se alcanza excepto con la muerte".

Considera que la función de la personalidad del individuo es desarrollarse y crecer y de la enfermera apoyarlo, considerando aspectos sociales, que implican la prestación de cuidados de enfermería en su propio contexto.

Cree que las necesidades del ser humano son adquiridas por el hecho de haber nacido y estar vivo y propone puntos de reflexión sobre ellas como su forma de expresión, lo que ocurre cuando no se satisfacen y cómo y en qué medida debe tomar en cuenta la enfermera las necesidades de la persona.

El cambio de comportamiento en el transcurso de una enfermedad es inherente al ser humano, con frecuencia la enfermera puede ayudar al paciente a conciliarse con lo que esta ocurriendo en su vida.

Peplau considera la enfermería como un concepto interpersonal terapéutico y significativo. Funciona en cooperación con otros procesos humanos que posibilitan la salud de los individuos en las comunidades. Como un instrumento educativo, capaz de promover el avance de la personalidad hacia una vida personal, comunitaria creativa y constructiva. Lo cual expresa la complejidad potencial de la enfermería como educadora y terapéutica.

El modelo de Peplau reconoce como importantes estos roles en las relaciones interpersonales que son dinámicas y cambiantes, entendiendo como rol una serie de normas que una persona emplea en un número variable de situaciones, que contienen subroles de distintos grados de complejidad.

La enfermera debe ser consciente de estos roles y las consecuencias que tienen sobre los pacientes a corto y largo plazo, de la transición de un rol a otro, y de su capacidad para decidir cual es el apropiado en cada momento. Y que no puede considerarse de forma aislada ya que está interaccionando con el del paciente.

Las enfermeras tienen una posición única para conseguir la cooperación y comprensión del paciente superiores a las de otros grupos profesionales, debido sus características y el tiempo que permanece junto a él. Lo que tiene mucha importancia en relación con el aprendizaje, para lograr la participación en los propios cuidados.

La relación enfermera-paciente se considera terapéutica si el paciente puede beneficiarse de ella y este hecho también incumbe a la enfermera. Cada relación enfermera-paciente es diferente, Peplau considera el enfoque individualizado como algo esencial que debe basarse en un respeto básico sin prejuicios.

Considera a la enfermera como alguien que da respuestas específicas generalmente relacionadas con un problema importante por tener habilidades y actitudes adecuadas para ello. La relación que se establece entre enfermera-paciente es el eje central de su modelo y pasa por cuatro fases definibles: orientación, identificación, explotación y resolución. Cada fase tiene usos y características particulares, aunque en la práctica tiendan a superponerse o repetirse, sobre todo las fases tempranas según las necesidades del paciente.

En la primera fase la enfermera ejerce una función de orientación a la persona que se encuentra ante una situación extraña que no puede controlar, esta fase necesita tiempo y espacio para su desarrollo. Como Peplau afirma en su obra original, la enfermera y el paciente aprenden a trabajar de un modo cooperativo para resolver las dificultades.

Si en la fase de orientación se valora gobalmente lo que está ocurriendo y a quien puede recurrir, la fase de identificación comienza cuando el paciente tiene más claro cual es el problema. Esta fase implica que se identifique con la enfermera y que esto contribuya el desarrollo del paciente hacia la resolución del mismo.

A medida que el paciente tiene una visión más clara de su situación y de cuales son sus necesidades, amplia el uso de los recursos disponibles en los que están incluidos las personas y el ambiente, esto caracteriza la fase de explotación, en esta fase la relación está situada a un nivel significativo, la planificación y ejecución del plan de cuidados puede ser un proceso de cooperación.

Peplau ve la fase de resolución como "un proceso de independización", que debe ser planificado con antelación y debe producirse gradualmente, de forma que el paciente inicie y desarrolle actuaciones que lo conduzcan a la independencia.

No existen reglas rígidas que delimiten las fases ni su duración, este modelo debe considerarse flexible en este sentido para que la relación encuentre pocas dificultades y problemas en su desarrollo. La enfermera debe adaptarse en todo momento modificando o alterando sus roles para ayudar al paciente a satisfacer sus necesidades.

La autora considera en este proceso como algo fundamental la comunicación efectiva, para la que se necesita desarrollar habilidades generales y específicas para la escucha atenta, lenguaje adecuado y asequible y formular preguntas entre otras.

El valor esencial del modelo de Peplau lo constituye su utilidad como marco conceptual en el cual trabajar estableciendo una relación de confianza con el paciente. Es suficientemente flexible como para ser utilizado en diferentes ámbitos clínicos y es fácil de entender, puede decirse que la simplicidad es una de sus cualidades. Los supuestos básicos y los conceptos clave se encuentran claramente definidos.

Parte de teorías tomadas de otras disciplinas como las de Maslow, Freud o Sullivan, sus ideas nacen de sus observaciones específicas que luego generaliza, basando su lógica en el razonamiento inductivo.

Existe no obstante una limitación en la teoría cuando por cualquier causa no puede establecerse comunicación entre la enfermera y el paciente o esta es unilateral, como es el caso de los pacientes en coma, seniles o neonatos.

El modelo de Peplau ha sido utilizado como base en múltiples trabajos e investigaciones las cuales se ven facilitadas por la relación existente entre teoría y datos empíricos lo que puede ayudar aumentar su precisión. Son indiscutibles sus múltiples y valiosas aportaciones a la cultura enfermera en general y la enfermería psiquiátrica en particular.

El trabajo de Peplau, ha llegado a muchos enfermeros de distinto niveles y ámbitos de trabajo, aunque su trabajo fue publicado hace ya cuatro décadas, no ha quedado en el olvido, ha sido y continúa siendo una guía para la formación, la práctica y la investigación.

El modelo de Peplau nos proporciona la oportunidad de emplear la relación interpersonal como relación de ayuda como estrategia para los cuidados de enfermería, por tanto se hace preciso seguir desarrollando la teoría de Peplau para su aplicación a pacientes sanos, grupos y comunidades

4.3. VIRGINIA HENDERSON. (1897)

La labor de Virginia Henderson y el enriquecimiento que ha aportado a la profesión, ha sido ampliamente reconocido por la comunidad enfermera. Posiblemente su modelo considerado dentro de la tendencia de suplencia o ayuda, de la escuela de las necesidades y como humanista, es el más conocido a nivel internacional, su definición del rol fundamental de la enfermera,

"La única función de la enfermera es ayudar al individuo, enfermo o sano, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud o a su recuperación o a una muerte tranquila, y que el realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible".

nos permite precisar los principales conceptos de su modelo porque refleja de forma clara y precisa su pensamiento sobre la profesión enfermera.

Tras la muerte de Bertha Hamer, reescribió su obra "Texbook of the principles and practice of nursing" que fue publicada en 1.939, la siguiente edición de este libro que se produjo en 1.955 ya incluía la definición de enfermería de Virginia Henderson.

A partir de entonces ha colaborado como autora y coautora en varios trabajos importantes. Su folleto "Basisc Principles of Nursing Care", fue publicado por el International Council of Nurses en 1.960, siendo traducido a más de 20 idiomas.

Su libro "The nature of Nursing" se publicó en 1.966 y ha sido reeditado en 1.991 con una gran aceptación.

En 1.978 se publicó la sexta edición de "The principles and practice of nursing care" libro que ha servido de referente para los planes de estudios de muchas escuelas de enfermería y ha sido traducido a más de 25 idiomas.

Henderson considera su trabajo una definición más que una teoría de enfermería y cree que en ella ha habido muchas influencias, tanto positivas como negativas.

Se puede observar como ejemplo significativo su relación con los planteamientos de Torndike y H. Maslow, que aunque no lo cite en su relación de necesidades si cita su teoría de la motivación humana.

No especifica una definición propia de salud, pero la equipara en su obra con la independencia, considerándola en función de la capacidad del paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de la asistencia de enfermería. Dice que "es la calidad de la salud, más que la vida en si misma, esa reserva de energía mental y física que permite a la persona trabajar de una forma más efectiva y alcanzar su mayor nivel potencial de satisfacción en la vida"

Tampoco hace una definición de entorno, remite al Webster´s News Collegiate Dictionary, 1.961, que define el entorno como " el conjunto de todas las condiciones e influencias exteriores que afectan a la vida y al desarrollo de un organismo".Cree que los individuos sanos son capaces de controlar su entorno y que la enfermedad puede ser una interferencia para ello.

Considera a la persona sana o enferma como un todo completo que presenta catorce necesidades fundamentales, como un individuo que requiere asistencia para obtener salud e independencia o una muerte tranquila. Con mente y cuerpo inseparables y al paciente y su familia como una unidad.Entiende que "cuando se produce alguna circunstancia que impide la normal satisfacción de una o más necesidades, aparece un estado de dependencia que justifica la intervención enfermera"

El rol de la enfermera consiste en que el paciente recupere la independencia lo antes posible. Identifica tres niveles en la relación enfermera-paciente en un gradiente de dependencia-independencia y ve a la enfermera en este sentido como una sustituta, una ayuda o una compañera.

Insiste en que su función es única y distinta a la de los médicos y aunque piensa que muchas de las funciones de los dos profesionales se solapan, entiende que ésta trabaja con interdependencia tomando las decisiones que se refieren al plan de cuidados siguiendo el método de resolución de problemas. Que los miembros del equipo en el que incluye al paciente y su familia se ayudan mutuamente desarrollando cada uno su trabajo.

Para ella no existe una definición de funciones para siempre y opina que esta se modificará en función de los tiempos y las circunstancias.

La teoría de Henderson es reconocida por su sencillez y generalidad, así como por su precisión empírica, puede considerarse como una gran teoría o una filosofía. Sus conceptos son sencillos y están expresados en términos asequibles, aunque es más compleja de lo que puede parecer en un principio y tiene un campo de aplicación muy amplio.

Ha resultado útil para promover nuevas ideas y está presente implícita o explícitamente en la mayoría de los trabajos publicados.

Henderson cree que el desarrollo de la enfermería debe hacerse por el camino de la investigación

4.4. MARTHA ROGERS. (1914)

Teórica de reconocido prestigio internacional y una de las más creativas de la enfermería. Sus trabajos han servido de punto de partida y como base para las investigaciones a diferentes autoras y es considerado dentro de la escuela de objetivos, tendencia de interacción y en los modelos de desarrollo y campos de energía.

Su primera publicación se produjo en 1.970 con "An introduction to the Theoretical Basis of Nursing" y a partir de entonces ha seguido aclarando y definiendo sus conceptos en publicaciones posteriores según la autora como respuesta a los rápidos avances científicos y tecnológicos.

Se basa en conocimientos obtenidos a partir de la antropología, psicología, sociología, astronomía, religión, filosofía, historia, biología, física, matemática, literatura y otras fuentes para crear su modelo de "los seres humanos unitarios" y del entorno como campos de energía integrados en el proceso de la vida.

Su enunciado sobre el hombre entendido como una "totalidad unificada que posee su propia integridad y que manifiesta unas características que son más que diferentes de la suma de sus partes" tiene un alto nivel de consenso dentro de la disciplina enfermera.

Rogers afirma que los seres humanos son campos de energía dinámicos que se integran con los campos de energía del entorno.

Tanto los campos humanos como los del entorno se identifican por medio de modelos y se caracterizan por un universo de sistemas abiertos.

A partir de estos conceptos en 1.983, postula la existencia de cuatro pilares fundamentales: campo de energía, universo de sistemas abiertos, modelo y tetradimensionalidad que cuando se sintetizan con otros hechos e ideas proporcionan un nuevo sistema conceptual, una nueva visión del mundo.

En 1.992, restituyó el término tetradimensionalidad por el de pandimensionalidad, entendida como un dominio no lineal sin atributos espaciales o temporales, describiendo un dominio infinito, sin límites y expresando adecuadamente la idea de un "todo unitario".

Considera la enfermería como un cuerpo de conocimientos abstracto y específico cuyo objetivo principal es mejorar al hombre lo cual pondera el significado social de la enfermería como la "ciencia del ser humano unitario" y por tanto única, ya que es la única ciencia que trata la totalidad de la persona.

La describe como una profesión que se aprende y que es tanto ciencia como arte, entendiendo como arte el uso creativo e imaginativo del conocimiento y una ciencia humanística cuyos objetivos son, mantener y promover la salud, prevenir la enfermedad y rehabilitar al enfermo y discapacitado, mediante el diagnóstico y la intervención a todas las personas sin distinción y en todos los ámbitos donde estas se encuentren.

Pretende promover una interacción sinfónica entre el hombre y su entorno, para fortalecer la coherencia y la integridad de los seres humanos, dirigiendo modelos de interacción entre los dos elementos para conseguir un máximo potencial de salud.

Cree que el fin último de la enfermería es servir a la gente, no tiene funciones dependientes pero si cooperativas coordinando sus conocimientos y habilidades con los de los profesionales de otras disciplinas.

Para Rogers la persona, es un ser unificado que forma parte del entorno y que no se puede entender cuando se reduce a fragmentos. Se comporta como una totalidad, como un sistema abierto y en un proceso continuo de intercambio. Define al ser humano unitario como "campo de energía pandimensional, irreductible e indivisible, que se identifica a través de un modelo y que manifiesta características que son específicas de su totalidad y que no pueden predecirse a partir del conocimiento de las partes". Un ser que siente y piensa y que es capaz de participar creativamente en el cambio.

El entorno es definido por la autora como " un campo de energía pandimensional, irreductible, que se identifica mediante modelos y que manifiesta una características diferentes de las de las partes. Los campos del entorno son infinitos, diversos e impredecibles y específico para su campo humano, ambos están inmersos en un proceso continuo y creativo de modificación".

Utiliza el término salud como valor determinado por la cultura o el individuo en muchos trabajos, pero nunca lo ha definido. Para ella la salud es una expresión de los procesos vitales que emerge de la interacción mutua y simultanea de los campos humanos y del entorno, esta visión de salud centrada en el desarrollo cambio y crecimiento, distinguen su modelo de otros

Su modelo claramente deductivo nos aporta una visión amplia, vanguardista y creativa de la enfermería.

Rogers opina que las teorías que proceden de su modelo conceptual se pueden trasladar a la práctica profesional y que el modelo conceptual abstracto es un paso previo, proporciona base estímulo y dirección a la investigación y el desarrollo teórico al tiempo que base para el ejercicio profesional.

En este sentido ha sido ampliamente utilizado para la construcción de otros sistemas conceptuales y se han realizado recientemente estudios utilizándolo como base.

No existen definiciones operativas y podemos calificarlo como complejo, su estilo es filosófico lo cual puede acrecentar la laboriosidad de su lectura.

Está considerado como una gran teoría o una macroteoría de gran envergadura y con grandes pretensiones de explicación.

Por estas razones quizás no sea accesible a quien no posea una formación sólida en los campos de estudio relacionados con el. Como todas las construcciones de lógica deductiva puede criticarsele la falta de soporte empírico, la dificultad para comprender los principios, la falta de definiciones operativas y los instrumentos inadecuados para la valoración que constituyen sus principales puntos vulnerables, aunque con las nuevas aportaciones sobre el modelo, se esta subsanando en cierta medida.

De lo que no cabe dudas es de que proporciona un amplio abanico de posibilidades para la investigación en enfermería.

4.5. DOROTHEA E. OREM. (1912)

Una de las primeras y más importantes teóricas de enfermería. Su libro "Nursing: Concepts of practice" se publicó por primera vez en 1.971, pero la autora ha ido modificando aunque no de forma significativa su teoría y ha sido reeditado en los años 80, 85 y 91.

La teoría de Dorothea Orem clasificada en la tendencia de suplencia o ayuda, escuela de las necesidades , modelo de interacción o enfermería humanista, ha alcanzado un alto grado de aceptación dentro de la comunidad de enfermería. La autora propone una teoría general de Enfermería, integrada por la Teoría del autocuidado, la Teoría del déficit de autocuidado y la Teoría de sistema de Enfermería, la unión de estas tres teorías constituye una teoría general denominada Teoría del déficit de autocuidado.

La Teoría del autocuidado, es básica para la comprensión de la Teoría del déficit de autocuidado y la Teoría de sistema de enfermería.

En ella se expone como las personas maduras y en proceso de maduración, en el contexto de la vida diaria realizan acciones y secuencias de estas aprendidas y dirigidas a sí mismas, a otros o el medio, para cubrir requisitos que afectan o interfieren en su funcionamiento o desarrollo, para contribuir de esta forma a la continuación de la vida, el automantenimiento, la salud y el bienestar personal. Estos requisitos reguladores los considera de tres tipos:

. Requisitos universalmente requeridos por todos los individuos, independientemente de su edad.

. Requisitos reguladores de los procesos de desarrollo humano.

. Requisitos que surgen o están vinculados a los estados de salud de la persona y los cuidados de salud asociados.

La Teoría del déficit de autocuidado, tiene su origen en la finalidad propia de la enfermera, entendiendo por déficit la relación entre las acciones que los individuos deberían llevar a cabo y las capacidades de acción de los individuos para el autocuidado , por tanto el concepto debe interpretarse como una relación no como trastorno, aunque de hecho puede asociarse a alteraciones funcionales o estructurales.

La Teoría de sistemas de enfermería, es el componente organizativo esencial de la teoría de enfermería del déficit de autocuidado. Todos los sistemas de acción práctica que son sistemas de enfermería, son formados por las enfermeras mediante el ejercicio deliberado de las capacidades especializadas de enfermería. Los sistemas de enfermería pueden dirigirse a personas a nivel individual, para grupos con demandas similares, para familias u otras unidades multipersonales. Se reconocen tres variaciones básicas de los sistemas de enfermería:

. Totalmente compensadores.

. Parcialmente compensadores.

. De apoyo/educación.

Describen lo que debería ser una buena organización de las acciones de las enfermeras y los pacientes en tres condiciones: cuando el paciente tiene limitaciones fisiológicas o psicológicas para la realización del autocuidado requerido, cuando el autocuidado está limitado debido al estado de salud y cuando al paciente le faltan conocimientos o habilidades, no está psicológicamente dispuesto a realizar el autocuidado o este requiere una formación y conocimientos altamente especializados.

Por lo general en los cuidados de enfermería y en especial cuando estos se dirigen a unidades multipersonales, los sistemas de enfermería son combinaciones de las características de los tres sistemas.

La autora considera a la enfermería como un servicio de salud especializado y que se distingue de otros servicios humanos por su foco de atención a las personas con incapacidades para la continua provisión de cuidados en la calidad y cantidad requeridas en un momento determinado.

Considera la enfermería por tanto como un servicio de ayuda, la necesidad de ayuda surge en momentos y circunstancias específicas.

La persona es para ella un organismo sicofisiológico con habilidad innata para cuidar de sí mismo por medio del autocuidado, entendido como el conjunto de actividades que una persona realiza en su beneficio para poder mantener la vida, la salud y el bienestar siendo esto una necesidad continua.

Dentro de la teoría, la persona y el entorno son identificado como una unidad caracterizada por los intercambios entre ambos y el impacto de uno en el otro. La persona- entorno constituye una unidad funcional con una existencia concreta.

Enfoca la salud como un estado de total integridad del ser humano, de sus partes y su modo de funcionamiento. Cuando se ven afectados el desarrollo del individuo tanto como la integridad estructural y funcional, cree que existe una discapacidad pero no lo identifica necesariamente con el concepto "enfermo" o "persona con mala salud" que reserva a los casos en que existe una ausencia de salud en el sentido global. Considera que el significado del término salud cambia a medida que cambian las características humanas y sociológicas de la persona.

Esta teoría se ha traducido a diferentes idiomas, utilizado como base del ejercicio profesional en las distintas vertientes asistenciales, generalmente en adultos con déficit de autocuidados, aunque también se ha aplicado en otras edades y en enfermería comunitaria, así como base del programa de estudios en muchas escuelas de enfermería en distintos países.

El sistema conceptual es sencillo, los conceptos y subconceptos están claramente expresados, describe sus relaciones y proporciona en definitiva un sistema general para dirigir las actividades de enfermería, que ofrece al colectivo para ser utilizado con flexibilidad.

El concepto de autocuidado de Orem, ha proporcionado base conceptual a múltiples investigaciones.

4.6. CAYISTA ROY. (1939)

Sor Cayista Roy desarrolló los conceptos básicos de su modelo en su etapa de estudiante graduada desde 1.964 a 1.966, pero comenzó a hacerlo operativo en 1.968, cuando Mount Sant Mary´s College, adoptó el Sistema de Adaptación como fundamento filosófico del plan de estudios de enfermería.

Roy es autora de numerosos trabajos, ha escrito artículos y capítulos de libro y participado en numerosas actividades docentes sobre su teoría.

El modelo de Roy fue elaborado en 1.964, basándose en el trabajo de Helson sobre la adaptación y que combinó con la definición de sistema de Rapoport, el cual considera a la persona como un sistema adaptativo, también emplea conceptos de Maslow para explorar las creencias y los valores de las personas. Ha sido clasificado dentro de la escuela de objetivos, como modelo de sistemas de adaptación y de interrelación.

Sobre esta base y las aportaciones de diversos autores y según la propia Roy con las contribuciones de mas de 1.500 profesionales, perfeccionó su teoría, desarrollando posteriormente el modelo como un sistema para el ejercicio profesional, la formación y la investigación.

En Introduction to nursing: An adaptation Model, trata su propio concepto sobre la base de la interacción social, haciendo un planteamiento holistico basado en el humanismo.

La aplicación del modelo en la práctica ha facilitado su clarificación y depuración de forma intensa en los últimos tiempos. Los supuestos de Roy que parten de la teoría de los sistemas y la teoría del estrés-adaptación, pueden considerarse de un segundo nivel.

El supuesto de Roy de que la persona tiene cuatro modalidades de adaptación: Necesidades fisiológicas, concepto de si mismo, función de rol y relaciones de interdependencia, se basa en su propia experiencia y ella misma admite que es preciso obtener datos empíricos que la respalden. En 1.983, comunicó que había depurado estas categorías estableciéndose su utilidad y validez para la valoración en enfermería, cuestión sumamente importante.

La autora considera que la salud es "un estado y un proceso de ser y llegar a ser una persona integrada y total. La perdida de la integración representa la perdida de la salud".

Llega a esta definición a partir del razonamiento de que la adaptación es un proceso que promueve la integridad fisiológica psicológica y social y que lleva implícito un estado intacto que conduce a la totalidad o la unidad.

Aunque con anterioridad ha considerado la salud como un fluir continuo en el gradiente que va de la máxima salud a la muerte, en sus últimos trabajos se centra más en la salud como proceso.

Considera que la salud y la enfermedad son una dimensión inevitable de la experiencia vital total de la persona. La enfermería tiene una estrecha relación con esta dimensión. Cuando los mecanismos de adaptación son ineficaces aparece la enfermedad y la salud sobreviene cuando el hombre se adapta continuamente.

Para Roy el entorno está constituido por "todas las condiciones y circunstancias o influencias que rodean y afectan al desarrollo y comportamiento de las personas y de los grupos. Es la información que entra en una persona como un sistema adaptativo que conlleva factores internos y externos que pueden ser importantes o intrascendentes, negativos y positivos".

Cualquier modificación del entorno supone aumentar la energía para adaptarse.

La persona es considerada un ser biopsicosocial en constante interrelación con un entorno cambiante. La define, como un receptor de la asistencia de enfermería, como un sistema vivo y complejo, adaptativo, con procesos internos que actúan para mantener la adaptación en los cuatro modos: Necesidades fisiológicas, autoconcepto e interdependencia.

Una totalidad constituida por partes o subsistemas que funcionan como una unidad con algún objetivo.

La enfermería es considerada en su modelo, como un sistema de conocimientos teóricos que ordena un proceso de análisis y actividad relacionado con la asistencia de la persona enferma o potencialmente enferma. Hace una diferencia entre la enfermería como ciencia, la cual considera como un sistema de conocimiento en desarrollo, que observa, clasifica y relaciona los procesos por medio de los cuales las personas afectan positivamente su estado de salud; y enfermería como disciplina profesional o un cuerpo de conocimientos científicos acerca de la enfermería, utilizado con el propósito de proporcionar un servicio esencial a la gente, es decir de promover la capacidad de afectar positivamente la salud.

Para Roy el objetivo de la enfermería es ayudar el ser humano a adaptarse a los cambios en sus necesidades fisiológicas, en su autoconcepto a los cambios de rol o en sus relaciones interdependientes durante la salud y la enfermedad. Considera que cumple un papel único, como facilitadora de la adaptación, valorando la conducta en cada uno de los cuatro modos adaptativos e interviniendo en la manipulación de los estímulos influyentes.

Estos conceptos están interrelacionados en el modelo de Roy con el concepto de adaptación que es el concepto central. Buscando como resultado último conseguir un nivel de bienestar óptimo.

En el modelo existen dos subsistemas interrelacionados: El subsistema principal funcional o de los procesos de control constituido por el subsistema regulador y el cognitivo y el subsistema secundario o efector formado por los modos adaptativos, necesidades fisiológicas, autoconcepto, función del rol e interdependencia y considera que el sistema regulador y el cognitivo son métodos de afrontamiento.

El hombre como totalidad está compuesto por seis subsistemas: regulador cognitivo y los cuatro modos adaptativos, los cuales se interrelacionan para formar un sistema complejo con la adaptación como objetivo.

El modelo de Roy es deductivo e inductivo. Se considera por la comunidad científica como valido para el ejercicio de la enfermería porque delimita las características de la disciplina y orienta el ejercicio profesional, la formación y la investigación. En las aplicaciones que se han hecho del modelo, se ha considerado útil con pacientes hospitalizados, salvo en los de cuidados intensivos donde las situaciones varían más rápidamente. Se ha observado que es más fácil de utilizar en centros sanitarios primarios y especialmente en unidades pediátricas y de rehabilitación, cuidados paliativos y proceso de la muerte, es decir, cuando existe más tiempo para su desarrollo.

Por otra parte las incursiones que se han hecho aplicando el modelo con el proceso de atención, han demostrado su adecuación, aunque se considera necesario desarrollar la organización de las categorías de las intervenciones enfermeras.

En la década de los 80 varias instituciones sanitarias comenzaron a implantar el modelo de adaptación de Roy como base del ejercicio profesional.Profesionales expertos trabajan con él en EE.UU. y Canadá. También ha resultado útil en los centros de formación.

Se han realizado algunos trabajos de investigación, pero se necesita ampliarlos para su validación. El modelo es capaz de generar muchas hipótesis relacionadas tanto con la teoría como con la práctica enfermera.

Puede en definitiva considerarse como una gran teoría y como tal, compleja, pero sugiere múltiples posibilidades de desarrollo para la enfermería.

4.7. IMPORTANCIA Y NECESIDAD DE UN MARCO TEÓRICO DE REFERENCIA.

La importancia de un marco teórico de referencia para la enfermería, resulta incuestionable, este hecho ya fue destacado por Adam cuando afirmó que "permitiría a los miembros de la profesión de Enfermería afirmar con decisión la naturaleza de su contribución a la grande y compleja área de servicios de salud y nos ofrece una dirección para el ejercicio, la educación y la investigación"

En los modelos expuestos y generalizando, podemos observar la utilización de términos similares o iguales con distintos enfoques y formas. Aunque los autores tengan puntos de vista diferentes sobre algunos conceptos sorprende el grado de coincidencia en los valores y objetivos centrales y en todo caso la compatibilidad puesto que las diferencias suelen ser menos obvias que las similitudes, los conceptos que incluyen las teorías suelen ser complementarios no excluyentes.

Algunos profesionales opinan que debería haber un modelo único y universal para toda la enfermería, otros en cambio creen en las ventajas de la universalidad. Nuestra disciplina se refiere a un tipo de realidades complejas y mudables, diferentes según sea la perspectiva del especialista que se aproxima a ellas. No es fácil llegar a un consenso, quizás ni siquiera sea bueno ya que restaría riqueza y fuerza al necesario debate interno.

La cuestión estriba en no quedarse en las palabras o términos que cada autor utiliza, sino en tratar de penetrar en el sentido que da a esas palabras, en lo que trata de decir con ellas, el debate debe centrarse en "como representan los valores que buscamos" .

Se trataría de comprender las bases de los conocimientos a los que se refieren y como estos conocimientos, pudiendo recombinarse indefinidamente en distintas situaciones, aportan algo irremplazable al contenido y a la manera de ver los cuidados de enfermería, abriendo nuevos caminos de interrogación y reflexión.

La enfermería como ciencia es joven y está lejos de alcanzar un punto de conclusión aceptando la idea de que un modelo excluya a los otros.

Nos atreveríamos a asegurar que ninguna teoría, ningún modelo o marco conceptual puede pretender legitimar el ejercicio profesional de los cuidados de enfermería ya que cualquier disciplina científica tiene múltiples teorías, estructuras, modelos y cuadros conceptuales.

Este pluralismo de teorías, es clave de la evolución de la práctica enfermera. Las diferentes construcciones teóricas, pueden ayudar a encontrar mejores modos de prestar cuidados hoy y en el futuro, si tendemos a una utilización polivalente que pueda enriquecer los cuidados, de manera que sea la propia enfermera la que acceda al saber, dominando su utilización de forma creativa.

Para ello creemos necesario:

. Contar con un marco de referencia en el que exista acuerdo dentro de la comunidad científica enfermera que cumpla su función de orientar, tanto en la práctica profesional como en la docencia y la investigación.

Que sea amplio, flexible y que encaje en nuestra realidad.

. Tener una perspectiva amplia de las construcciones teóricas existentes, su grado de desarrollo y aplicación.

. Estudiar y aplicar modelos concretos para cuidar y aprender a cuidar a las personas desde una perspectiva de enfermería.

. Investigar y validar parcial o totalmente las construcciones teóricas existentes.

Es previsible que en el siglo XXI se desarrollen más modelos, se perfecciones, validen los existentes y se adapten progresivamente a sus propios contextos.

Este desarrollo del conocimiento mediante la participación continuada en el mapa conceptual, si se realiza de forma coordinada, potenciando la comunicación mediante redes de contacto continuado y efectivo, entre las distintas areas, asistencial, educativa y de la administración, ayudará a unificar los esfuerzos hacia el progreso.

Actualmente se impone la unificación y ampliación del conocimiento para clarificar el marco de referencia y generalizar el acuerdo de la comunidad científica en el mimo y en definitiva a enriquecer el paradigma de la enfermería, que representa su reconocimiento como disciplina.

5. BASES CONCEPTUALES DE LA ENFERMERÍA

El desarrollo de los conceptos que conforman el metaparadigma de la enfermería, su conocimiento y análisis, constituyen el punto de partida de todo planteamiento teórico, por ser los que constituyen o configuran las bases conceptuales de la profesión.

El paradigma es un término utilizado para poner de manifiesto la relación aceptada por una disciplina entre ciencia, filosofía y teoría. Debe comprenderse como un conjunto de valores, que interactuan con las experiencias particulares compartidas por una comunidad de especialistas, para asegurar que la mayor parte de los miembros del grupo puedan encontrar un conjunto de argumentos, mas que uno decisivo.

El término se refiere a lo que los miembros de una comunidad científica tienen en común. La comunidad científica comparte filosofía, teoría y experiencia educativa, la orientación profesional, la metodología de la investigación y la literatura que se identifica con la disciplina. El paradigma predominante dirige las actividades de una disciplina.

El concepto de paradigma procede de Khun (1.962). Basándose en sus trabajos Patton (1.978) define un paradigma como "Una visión del mundo, una perspectiva general, un modo de desmenuzar la complejidad del mundo real. Como tales, los paradigmas se hayan profundamente fijados en la socialización de adictos y profesionales; los paradigmas les dicen lo que es importante, legítimo y razonable. Son también normativos; señalan al profesional lo que han de hacer sin necesidad de prolongadas consideraciones existenciales o epistemológicas.

Según khun los sistemas conceptuales paradigmáticos, engendran teorías o muestran perspectivas para el análisis y desarrollo de las mismas.

Algunos autores consideran los conceptos centrales del metaparadigma de la enfermería como: la persona, el entorno, la salud y el papel de la profesión enfermera como pilares básicos para toda construcción teórica.

" Así la enfermería abarca cuatro conceptos centrales que los expertos han acordado que constituyen el mundo de la enfermería o su metaparadigma. Estos son: la persona, el entorno, la salud y las intervenciones o actividades de enfermería en sí mismas"

En línea con Fawcet, consideraré como pilares fundamentales o conceptos metaparadigmáticos:

. Los conceptos relacionados con la salud y la enfermedad

. El concepto del hombre y entorno.

. El concepto de enfermería y su papel en los cuidados de salud.

Las palabras o conceptos que pueden tener más de un significado son los que denominamos "palabras clave" o "conceptos esenciales", sería más apropiado un análisis de sus significados que buscar definiciones que pueden ser menos operativas o conducir a confusión.

Los conceptos no son "cosas" que existen "fuera", se desarrollan como resultado de nuestra experiencia que al ser tan diversa genera conceptos diferentes. En este sentido es fundamental el debate constante para llegar a consenso o significado negociado aunque este sea transitorio.

LA SALUD

La salud es un concepto en constante evolución y fundamental en enfermería si la consideramos una profesión de los cuidados de salud.

Hasta hace poco no era frecuente encontrar reflexiones enfermeras sobre este concepto, la práctica se centraba en la "enfermedad" como la piedra angular por la que se medía la salud.

El resultado era, objetivos enfermeros enfocados a la recuperación del "paciente" con respecto a su lesión o incapacidad, actualmente no aceptamos ni un enfoque tan reduccionista ni tan pesimista de la enfermería.

Sin embargo adoptar otros puntos de vista más progresistas implica un enfoque distinto del concepto de salud, mas amplio y que contemple los factores que la afectan.

Puede decirse que no hay consenso sobre una definición de salud, no existe un único concepto, probablemente no pueda asignársele una etiqueta un significado específico de forma breve, concisa y contundente. No obstante muchos lo han intentado.

El concepto de salud como otros conceptos cruciales ha evolucionado de acuerdo con los contextos de tiempo y lugar.

La O.M.S. propuso una definición amplia de salud, como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad". Esta definición ha sido cuestionada desde distintos ámbitos, unos consideran que no es practica, otros la ven como una meta y otros consideran que no es alcanzable, sin embargo incluye tres características que podemos considerar básicas:

. Refleja un concepto del individuo como persona con un enfoque global.

. Pone la salud en el contexto del ambiente.

. Iguala la salud con el ser productivo y creativo.

Aunque por otra parte se considera insuficiente ya que cada persona tiene sus normas para evaluar su propio estado de salud, es decir la apreciación de cada persona en relación con como se siente y capacidad para realizar las actividades de la vida cotidiana.

En 1.953, la comisión presidencial de EE.UU. para las necesidades de salud de la nación afirmó: "La salud no es una condición; es una adaptación. no es un estado, sino un proceso. El proceso adapta al individuo no sólo a nuestro entorno físico sino al social".

Sobre esta cuestión tan compleja se han elaborado diversos modelos para explicarla, a los que se suman algunos teóricos de la enfermería como hemos visto anteriormente.

El modelo clínico, que propone la interpretación más restringida, la salud se identifica con la ausencia de signos y síntomas de enfermedad o de lesión.

El modelo ecológico, que se basa en la relación de los seres humanos con su entorno. Tiene tres elementos interactivos: el huésped, el agente y el ambiente, que interaccionan dominantemente, considerando la salud un estado siempre cambiante. En relación a este modelo, H. San Martín considera que " la salud y la enfermedad son la resultante del éxito y del fracaso del organismo humano para adaptarse, física, mental y socialmente a las condiciones variables del ambiente de la vida del hombre"

En el modelo del desempeño del rol, la salud se define según la capacidad del individuo para cumplir los roles que la sociedad le exige. Según el cual las personas que pueden desempeñarlos se consideran sanas aunque tengan manifestaciones clínicas de enfermedad y fue definida por Parson en 1.972 como "un estado de óptima capacidad de un individuo para el desempeño eficaz de sus roles y tareas".

El modelo adaptativo, cuyo objetivo lógicamente es la adaptación, se deriva de los escritos de Dubos, que ve la salud como un proceso creativo.

En palabras de este autor, la salud es principalmente "una medida de la capacidad de cada persona para hacer lo que quiere hacer y convertirse en lo que quiere convertirse", haciendonos ver la salud como fenómeno que en lo cósmico, lo vital, lo histórico y lo biográfico individual y colectivo aparecen con una unión indisoluble, definiéndola como "el estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en este medio"

Y por último el modelo eudemonistico, que incorpora una visión más amplia de la salud, considerándola como una condición de realización del potencial de la persona, como la cima de la personalidad totalmente desarrollada..

Pender, considera que la salud es "la realización del potencial humano inherente y adquirido a través de las relaciones satisfactorias con los demás, mientras se hacen adaptaciones según se necesite para mantener la integridad estructural y la armonía con el ambiente".

Y para Collière "el concepto de salud que tiende a permitir que las personas administren el patrimonio de su salud es apreciado tanto por los cuidadores como por los cuidados".

En la actualidad la línea más aceptada en materia de salud, se enfoca a valorar la capacidad del individuo en su medio, es decir incrementar la calidad de vida más que la cantidad, relacionandola con la capacidad de éste para cumplir sus funciones fundamentales y sus propias necesidades en un proceso continuo de adaptación frente a un medio siempre cambiante.

Hay que tener en cuenta por tanto las múltiples variables que pueden afectar el estado de salud de las personas como:

. La estructura genética, que influye en las características biológicas.

. La raza y el sexo, que en ocasiones se asocia a ciertas patologías o vulnerabilidad frente a ellas.

. Edad y estado de desarrollo, que influye tanto en la adquisición de ciertas enfermedades como en los procesos de adaptación.

. Relación mente-cuerpo, la respuesta emocional a las distintas situaciones, biofeed-bak.

. Estilo de vida, que incluye patrones de comportamiento como los relacionados con: alimentación, ejercicio, uso del tabaco, alcohol, drogas, estrés...

. Ambiente físico, que incluye la vivienda, medios de saneamiento, contaminación...

. Estándares de vida, que refleja el tipo de trabajo, ingresos y educación.

. Creencias culturales, que determinan la forma en que una persona percibe, experimenta y afronta la salud.

. La familia o núcleo de relación, que además de trasmitir predisposiciones genéticas, comunica modelos de vida y un clima afectivo concreto.

. El autoconcepto, que afecta a la forma en que una persona percibe y afronta las situaciones.

. El tipo de trabajo, la satisfacción en el mismo.

. Geografía, lugar de residencia que determina cuestiones importantes como altitud y clima.

. Relación entre política y salud que incide tanto en las condiciones de vida como en los servicios de salud, que los distintos gobiernos articulan.

Las nuevas concepciones sobre la salud, ha llevado a los organismos nacionales e internacionales a adoptar estrategias que aseguren a todos los ciudadanos este mayor grado de bienestar y adaptación al medio.

En el año 1.977, en la Asamblea Mundial de la Salud, se estableció una meta en la que están implicados todos los países miembros de la O.M.S. y que está relacionada con la consecución progresiva de un nivel de salud para todos los ciudadanos del mundo, que les permita desarrollar una vida social y económicamente satisfactoria.

Esta estrategia fue definida en la conferencia de Alma-Ata en el año 1.978 y confirmada en la Asamblea Mundial de 1.979 por todos los estados miembros. Como resultado en 1.984, los Estados Miembro de la Región Europea de la O.M.S. adoptaron 38 objetivos, como medio para alcanzar la salud para todos sus ciudadanos.

Orienta a que se emprenda para ello acciones en cuatro aéreas:

. Estilos de vida y salud.

. Factores de riesgo que afectan a la salud y su entorno.

. Cambio en la naturaleza y dirección de los sistemas de cuidados de salud.

. Los tipos de apoyo político, directivo, tecnológico, mano de obra, investigación y otros precisos para realizar las acciones necesarias en las otras tres aéreas.

Esto constituyó tanto un reto como una oportunidad para la enfermería como miembro integrante del equipo de salud.

LA PERSONA Y SU ENTORNO

Cada profesión se acerca al hombre con una visión específica que responde al servicio que presta, en este sentido podemos decir, que el desarrollo social troquela de alguna forma el tipo de servidores profesionales que precisa en una interacción sociedad-profesión: la sociedad presenta unas necesidades y el profesional trata de dar respuesta a ellas.

Tradicionalmente nuestra sociedad ha adjudicado a la persona que sufre algún problema de salud el papel de "paciente", lo cual lleva implícita la perdida de autonomía. En la actualidad, los avances científicos y tecnológicos y un mayor grado de información, está haciendo que se modifique el papel de la persona que necesita servicios de salud, las expectativas y demandas están cambiando.

Podemos decir que existe consenso entorno a la afirmación de que el hombre sano o enfermo, desde el punto de vista individual, en familia y/o en grupo, es el fin último de la enfermería, conocer de forma racionalizada y científica nuestro objetivo de trabajo es un imperativo profesional.

Pero surgen las dificultades cuando abordamos el análisis de los conceptos de hombre, usuario, persona, cliente... que guardan una estrecha relación y se condicionan unos a otros y cuando esto además debe traducirse a actividades concretas, porque alrededor de éste análisis se encuentra la posición desde la que cuidamos. Un enfoque ecléctico del hombre puede servir para fundamentar su concepto en enfermería.

Los distintos planteamientos filosóficos, la ordenación jurídica, la proclamación de los derechos del hombre, los códigos éticos y deontológicos... cada época ha aportado al concepto hombre-persona elementos distintos que lo han hecho evolucionar y enriquecerse.

Nuestra opción es profundizar en los principios del humanismo que creemos deben dirigir la teoría y la práctica y que consideran al hombre:

. Libre para decidir y elegir actitudes y valores

. Único, irrepetible, individual e independiente

. Legítimo para cuestionarse y cuestionar

. Relacionado con el otro

H. Maslow y C. Rogers, completan éste paisaje ideológico, ampliandolo en cuanto a la motivación que impulsa a la autorrealización y las relaciones interpersonales, considerándolo:

. Capaz de aprender, idea del hombre alumno que se desarrolla a través de un aprendizaje significativo, considerando a la persona como un ser dotado de iniciativa capaz de desarrollar su personalidad.

. Capaz de desarrollar su creatividad, superando las dificultades.

. Tender a la felicidad.

Christian Smut, completa las teorías humanistas de los últimos años, Maslow y Rogers consideran el redescubrimiento de su obra y el Holismo, como sistema global, como un todo frente a la clasica dicotomía alma-cuerpo.

Un todo unificado irreductible a partes, un sistema formado por un complejo mundo de subsistemas interdependientes, coordinados e interactuantes y que se encuentran a su vez en interdependencia con el resto de sistemas que componen el universo. Que responde desde la unicidad y que forma una entidad diferente y más que la suma de sus partes.

De otro lado, cada vez influyen más en enfermería la trascendencia de la persona, la incorporación de doctrinas de otras culturas que ponen el acento en la espiritualidad del hombre. Retomando autores como Theilerd de Chardin en su concepción de que "la humanidad encuentra su consistencia y se hace verosímil desde el momento en que, dentro de un espacio-tiempo biológico, aparece como una prolongación de las líneas del universo dentro de su propia figura y dentro de otras realidades y precisamente tan amplias como aquella".

En base a éstos planteamientos podemos decir que el hombre-persona es:

. Libre, autónomo e independiente en sus opciones, en la elección de sus propios valores, creencias, forma de actuar y toma de decisiones.

Es dueño por tanto de su vida y su historia y protagonista de sus actos, incluso de sus errores.

. Es un ser perfectible, capaz de crecer intelectualmente y llegar a la autorrealización enfrentándose a las dificultades y las agresiones del medio.

. Único diferente e irrepetible

. Capaz de interactuar con el medio materia, energía e información.

Sin éste intercambio la vida sería imposible. Pero el ambiente plantéa problemas que han de resolverse y las soluciones que se aporten constituyen el nivel de adaptación.

La adaptación implica cambio, transformación, es un instrumento clave para la supervivencia y hace que la vida sea más y mejor. Para cambiar hay que ser consciente de lo que se es, reconocer la necesidad de iniciar un cambio que puede ser provocado y sistematizado.

. Actúa como un todo operativo y percibe el entorno desde su unidad personal.

. Posee dignidad, como ser libre e inteligente y dominador del entorno necesita autonomía y seguridad.

. Es sujeto de derechos, obligaciones y responsabilidades.

Esta concepción que contempla al hombre como un ser global, con unas necesidades, potencialidades y características individuales y que está en constante interrelación con el medio en que se encuentra, es todo un reto que debe hacernos reflexionar y condicionar nuestras acciones, cuando profesionalmente planificamos nuestra actividad, aplicamos cuidados o intentamos configurar nuestro perfil profesional.

LA ENFERMERÍA COMO PROFESIÓN

La enfermería ha efectuado conjuntamente con la sociedad un largo proceso de evolución, transformándose tanto en su estructura profesional como en los roles desarrollados por sus miembros. Hasta llegar a la actualidad, en que los sistemas de enfermería, se extienden más allá de los límites de la asistencia en la enfermedad, intentando dar respuesta a las necesidades actuales en materia de salud desde su área de responsabilidad.

El enfoque inicial para explicar un campo especializado del conocimiento, es identificar la finalidad propia de ese campo, entendiendo por finalidad el objetivo último, que le es propio y que no desarrolla ningún otro.

En España las demoras y falta de legislación, el vacío jurídico que caracterizan al ejercicio de la enfermería como terreno específico de calificación, hasta ahora ha limitado el proceso de profesionalización, puesto que este se desarrolla entorno a una función propia que debe estar clara a todos los niveles.

Las características inherentes a la profesionalidad están relacionadas con:

La necesidad de una formación especializada y prolongada para adquirir un cuerpo de conocimientos y poder desarrollar un rol determinado. Entendiendo por rol, un conjunto coherente de actividades, normalmente efectuadas por un sujeto, siendo una de sus características más importantes el no ser único para cada individuo, como interpretar una función, un status. En definitiva, una forma de actuar y por tanto la expresión de la función y no la función en sí.

Y una orientación del individuo hacia el servicio a una comunidad una organización y unos criterios de enseñanza y ejercicio determinados por los miembros de la profesión.

Por otra parte una profesión para que así se considere debe reunir unas condiciones y contar con una serie de elementos o atributos. La doctora Dorothi C. Hall, elaboró en 1975 el "Documento de posición sobre Enfermería" (O.M.S. Oficina Regional de Europa), donde se exponen los supuestos básicos de enfermería como profesión.

Partiendo de este marco y tras examinar las aportaciones de la doctora Hall y otros autores podríamos concretarlas en:

. Obtener un cuerpo de conocimientos con una orientación científica en el seno de la universidad.

Adquiriendo las competencias y habilidades derivadas del mismo, enseñándolas, especificandolas y adaptándolas a las nuevas necesidades que plantee la sociedad.

. Desarrollar medios de formación, que estén controlados por el grupo profesional, que potencie la unión de sus miembros para compartir y evaluar sus avances en función de objetivos comunes.

. Tener autonomía y responsabilidad extensa al ejercer esta competencia especial.

A la profesión se le atribuyen el derecho exclusivo para tomar decisiones sobre su trabajo, en cuanto al contenido y forma en que ha de realizarse. Estableciendo para ello sus propias normas para funcionar en interés del público y no de otros intereses, instituciones u otra profesión.

. Mantener la orientación de servicio que tradicionalmente ha caracterizado a la enfermería y que debe guiarse por normas propias y un código ético, que en nuestro país, se materializa en el "Código Deontológico de la Enfermería Española" que fue elaborado conforme indican los estatutos de la Organización Colegial.

De esta forma se aprueban las normas deontológicas y se ordena el ejercicio de la profesión de enfermería en España con carácter obligatorio con fecha 14 de julio de 1989.

Los cambios que a niveles epidemiológicos, demográficos, sociales... se han producido en los últimos años, ( la aparición de nuevas patologías, las innovaciones tecnológicas, el envejecimiento de la población, el aumento del nivel y la calidad de vida) hace que las personas tengan y manifiesten nuevas y más complejas necesidades en materia de salud, con un nivel de exigencias y participación cada vez más altos.

Todo esto, hace que los cuidados de salud sean altamente complejos y que para darles respuesta se necesite un equipo conformado por distintos profesionales adecuadamente cohexionado y coordinado capaz de trabajar hacia la consecución de unos objetivos comunes: el fomento, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, en los distintos niveles de atención sanitaria.

La misión de la enfermería en la sociedad, es ayudar a los individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial físico, mental y social y realizarlo dentro de un contexto: el medio en que viven y trabajan.

Esto requiere profesionales de enfermería que desarrollen y realicen funciones que se relacionen con los objetivos del equipo, abarcando los aspectos físicos, mentales, sociales y espirituales de la vida que puedan afectar a la salud, la enfermedad, la discapacidad y la muerte, apoyando en todo momento la participación activa de las personas, sus familias o grupo social y la comunidad.

Lo que cada enfermera hace en un campo ocupacional o en una combinación de ellos, contribuye a la existencia continuada y la aceptación de la enfermería en la sociedad. Se nos identifica y reconoce por el modo de actuar y las responsabilidades que tengamos.

Estas funciones se mantienen constantes, independientemente del lugar y del momento en que se presten los cuidados, del estado de salud de las personas, el grupo al que se dirijan, o los recursos disponibles para ello.

Su contenido asistencial es la prestación directa de cuidados a las personas sanas o enfermas, de forma individual , la familia o grupo y la comunidad.

El C.I.E. en su Documento nº 10 dice que "la enfermería es responsable de la planificación, la administración y evaluación de los servicios de enfermería en todas las circunstancias, teniendo como objetivo la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, el cuidado de los enfermos y su rehabilitación"

La enfermera es además un sistema abierto, con un perfil determinado; tiene unos conocimientos teóricos y prácticos que utiliza o aplica en sus intervenciones, ha desarrollado unas determinadas habilidades y tiene determinadas motivaciones y actitudes para llevarlas a la práctica.

El rol docente del profesional enfermero, puede desarrollarse en campos diferentes dependiendo de los objetivos que se persigan. Su responsabilidad profesional implica la Formación de nuevos profesionales, planificando organizando, dirigiendo e impartiendo la docencia correspondiente en los niveles, básico, especializado y superior en las Escuelas de Enfermería.

Así mismo desarrolla docencia para mantener y elevar el nivel de competencia del colectivo profesional y puedan darse respuesta a los avances y cambios científicos y tecnológicos así como a los cambios en la profesión, mediante la Formación continuada.

Para que esta formación sea completa deberá contemplar los niveles teórico, técnico y metodológico y deberá dotar a los profesionales de las herramientas necesarias para potenciar e iniciar actividades de investigación, Incluyendo la colaboración en formación de otros componentes del equipo.

Realiza educación sanitaria, mediante actividades encaminadas a aumentar la autorresponsabilidad de las personas y los grupos, en la satisfacción de sus necesidades en materia de salud, utilizando adecuadamente los recursos disponibles.

. Para que las personas adopten y mantengan costumbres de vida sanas que fomenten su salud.

. Prevengan peligros que comprometan su salud y su vida, realizando o demandando las acciones necesarias.

. Afronten y se adapten a los problemas de salud que pueden afectarles durante un tiempo determinado o de forma permanente. Asumiendo los cuidados que tengan que desarrollar para sí mismos o para otros miembros de su familia o grupo de relación.

Todo esto requiere la participación del personal de enfermería como educador con un enfoque multifactorial hacia las personas y el medio, lo cual implica la comprensión de los factores sociales, políticos y medioambientales y personales que actúan sobre la salud de la población que se atiende.

El progreso y difusión del conocimiento es una tarea fundamental en cualquier profesión, es el motor que la pone en marcha y la mantiene activa y competente, para describir y plantearse interrogantes, tratar de verificar las informaciones que se tienen...

Con la difusión del quinto informe de la O.M.S. del Comité de expertos en Cuidados de Enfermería que dice "Una profesión consciente de sus deberes debe plantearse preguntas que susciten investigaciones, estar dispuesta a permitir investigaciones basadas en su actividad y llevar a la práctica el objeto de sus investigaciones", se empezó a abrir camino la idea de que la investigación, no solo era algo posible y deseable sino recomendable para el desarrollo de la enfermería.

La investigación, proporciona base para el desarrollo y perfeccionamiento de las teorías y modelos que sirven de guía en la práctica tanto en la asistencia directa, docencia o administración, porque estructura y dinamiza el conocimiento científico en el que nos fundamentamos.

Hasta hace poco tiempo la investigación en enfermería era muy escasa, aún hoy es un área a desarrollar ampliamente. Existen factores que funcionan como trabas para este desarrollo como: la falta de tiempo institucionalizado para dedicar a esta actividad, falta de formación teórico-práctica, limitaciones para identificar problemas de investigación realmente significativos, trabas burocráticas para obtener permisos y ayudas...

En el contexto europeo, el objetivo 32 de salud para todos dice: "antes de 1.990 todos los estados miembros deberían haber formulado una estrategia de investigación, para impulsar los estudios que mejoren la aplicación y desarrollo de los conocimientos para favorecer la salud para todos", que se materializa en el programa "Investigación al servicio de salud para todos" y el "Programa europeo de acciones concertadas en el campo de la investigación médica".

En España hasta 1.986 no se unifica la política sobre investigación, a partir de esta fecha la "Ley de Fomento y Coordinación General Científica y Técnica", más conocida como "Ley de la Ciencia" define un marco común de funcionamiento y establece los instrumentos para determinar las líneas prioritarias de actuación y programación de recursos y coordinación de actuaciones.

Las tendencias actuales apuntan hacia la promoción de estrategias que permitan el desarrollo de esta función en enfermería:

. Estableciendo líneas claras que indique prioridades en investigación enfermera hacia la apertura de vías de exploración como:

. La organización del trabajo y formas de asignación y su repercusión en los cuidados.

. Metodología de trabajo

. Las necesidades de las personas cuidadas

. Sensibilización hacia el tema de la administración, representado en sus líderes a todos los niveles, especialmente los que intervienen en los órganos de decisión y que pueden posibilitar las condiciones previas para el desarrollo de la investigación.

. Potenciar la formación tanto en el currículum básico como en la formación de postgrado y continuada.

. Motivación para asumir la implicación de todos los profesionales en mayor o menor grado en la investigación.

. Promoción del trabajo en equipo de investigación inter y pluridisciplinario, así como la difusión del producto que se derive de los mismos.

La administración de los servicios de enfermería, trata de asegurar que las distintas actividades que realizan los profesionales en los distintos campos, se desarrollen de forma sistemática, racional y ordenada, respondiendo a las necesidades que se planteen y asegurando el uso adecuado de los recursos de una forma eficaz y eficiente. La administración por tanto no es un fin en si sino un medio para racionalizar una actividad, convirtiéndose por tanto en una herramienta indispensable para desarrollar el contenido funcional enfermero.

Los servicios de enfermería pueden ejercerse a demanda de usuarios o colectivos o de forma programada, esta oferta puede realizarse a distintos niveles: Instituciones, públicas o privadas, centros o colectivos, oferta directa de los enfermeros en el ejercicio libre de la profesión...

Y en múltiples y diversos ámbitos: campos tradicionales como la Atención Especializada, Atención Primaria, otros de mediano desarrollo como las residencias o centros geriátricos, centros deportivos o de trabajo y campos donde la enfermería ha realizado aún incursiones limitadas y que hay que desarrollar como centros sociales, escolares... Asumiendo la responsabilidad de la oferta profesional programada en función de las necesidades de cuidados que se detecten.

Por tanto podemos decir que enfermería es una profesión con un campo de conocimientos teóricos y prácticos que tiene sus propios dominios y fronteras que la distinguen de otras profesiones, lo cual constituye su aportación singular a los cuidados de salud.

6. FUNDAMENTOS METODOLÓGICOS

En enfermería al igual que en otras profesiones se hace uso de una metodología científica, esta aplicación la hacemos en una doble vertiente, como instrumento de investigación y como método de trabajo.

En este sentido el método, es lo que orienta la organización de los conocimientos y su utilización, no es por tanto una técnica, ni un marco conceptual preestablecido. Por "método" se entiende: los principios operativos que ayudan a pensar por sí mismos.

En enfermería se necesita un método que ayude a pensar en la complejidad de las situaciones con las que nos encontramos, que sea lo suficientemente flexible como para adaptarse a las fluctuaciones del proceso de la vida la enfermedad y la muerte.

El proceso de atención entendido como método sistemático basado en el método científico, es un instrumento que estructura, organiza y sistematiza la teoría hacia la práctica y que permite administrar cuidados de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de personas, responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.

Es decir un conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza en un orden específico, con el fin de asegurar el que una persona necesitada de cuidados de salud, reciba el mejor cuidado de enfermería posible.

Como todo proceso desde el punto de vista operativo consta de una sucesión de etapas:

Una exploración de la situación que nos permita situarnos ante las personas, tomando conciencia de sus características y factores implicados, contemplándola en interrelación con su entorno que estará a su vez condicionado por unos factores medioambientales y culturales determinados.

Reconociendo y agrupando los signos que indican expresión y desarrollo de la vida o la obstaculizan, identificando su naturaleza y planteando hipótesis. En este proceso diagnóstico que podemos definir como "método de pensamiento lógico y razonado que persigue alcanzar conclusiones sobre el estado de salud de un individuo" pueden distinguirse distintas etapas:

. Una fase de análisis que comprende la clasificación y agrupamiento de los datos y la determinación de los datos identificativos y complementarios.

. Una fase de síntesis, que comprende la elección de la etiqueta diagnóstica y la etimología.

. Una fase de comprobación del diagnóstico y

. Una fase de registro.

Hacer una planificación, determinando los objetivos a alcanzar y las actividades que deben desarrollarse para lograrlos, estableciendo para ello las adecuadas prioridades, teniendo en cuenta los recursos tanto materiales como humanos y los puntos comunes que tienen las situaciones, relacionados con la edad, problemas de salud, discapacidad... a los que se puede recurrir pero sin olvidar lo distinto de cada situación particular, sin encerrarlos en estereotipos.

Ejecutar el plan previamente establecido controlando las complicaciones y/o incidencias que pudieran darse en el transcurso de esta etapa del proceso y por último evaluar los resultados, de forma continua, manteniendo en todo momento la vigencia del plan, contemplando la evolución de los diagnósticos, revisión de los planes de cuidados y su eficacia, estableciendo los criterios necesarios y realizando las modificaciones oportunas.

Así la Atención de Enfermería, es un proceso flexible, en espacio y tiempo. Puede adaptarse a cualquier situación o área de especialización, y sus fases pueden desarrollarse de forma sucesiva o concurrente, normalmente se realiza en secuencia pero pueden ejecutarse más de una etapa a la vez.

El método de trabajo es un proceso interactivo, implica una relación constante entre la enfermera y las personas cuidadas, permitiendo la participación constante de éstas en todas y cada una de las etapas del proceso.

Trabajar con una metodología tiene una serie de implicaciones tanto para la enfermería desde el punto de vista profesional como para los receptores de los cuidados:

. Contribuye a determinar el ámbito del ejercicio profesional independiente.

. Constituye un elemento esencial para dar cuidados de calidad, porque unifica los criterios de actuación al hacer necesarios los estándares de cuidados.

. Los registros del proceso de atención:

Constituyen un elemento eficaz de comunicación entre los profesionales del equipo de enfermería y multidisciplinar.

Contribuyen a garantizar la continuidad de los cuidados.

Pueden ser utilizados para el control de calidad, la docencia y la investigación.

Son útiles en relación a la responsabilidad legal.

El proceso de enfermería ha constituido uno de los avances más significativos de la enfermería en los últimos tiempos, que cobra un mayor significado en relación con la etapa Diagnóstica, considerándose como la piedra angular del proceso. En este sentido la tendencia es trabajar en torno a la utilización de una taxonomía normalizada que pueda ser valida a todos los planteamientos teóricos y que no entre en contradicción con la estructura y filosofía de los modelos que se apliquen.

Coincidimos con los profesores Cuesta Zambrana, Guirao i Goris y la profesora Benavet Garcés, en que el empleo de los diagnósticos de enfermería, tanto a nivel profesional como en la formación básica, potencian el desarrollo profesional, la comunicación entre los profesionales, el desarrollo de los planes de cuidados individualizados y la investigación en la ciencia de la enfermería

Para que esto sea realmente posible, es preciso una adaptación al contexto donde van a ser utilizados, que ayude a superar los problemas que en su aplicación tienen las enfermeras y que están relacionados con:

El sustrato ideológico que sustenta la taxonomía y un cierto contrasentido que impide una adecuada explicación de los términos diagnósticos, incompatibilidad de los enunciados diagnósticos y las respuestas profesionales que estos requieren con las funciones y el contenido funcional de las enfermeras españolas, su falta de definición y/o respaldo legal así como su falta de adaptación lingüística y pragmática.

Practicamente todas las autoras que han elaborado modelos de enfermería, han hecho un diseño de la metodología a seguir para llevarlos a la práctica. Dependiendo de la autora pueden diferir ligeramente aunque suelen coincidir en lo fundamental.

Una teoría o modelo indica como han de ser los cuidados y el proceso de enfermería como han de organizarse.

La integración de ambos constituyen la base para la práctica profesional y no podría funcionar el uno sin el otro.

7. BIBLIOGRAFÍA

ADAM, E. Hacia donde va la enfermería. Interamericana. Madrid 1.982.

ALBERDI CASTELL, R.M. et.al. Conceptos de Enfermería. Curso de nivelación A.T.S., U.N.E.D., Madrid, 1983.

ALFARO, R. Aplicación del proceso de enfermería. 2ª ed. Doyma, Barcelona, 1992.

ALVAREZ DARDET, C. et. al. "Los orígenes de la enfermería de salud pública". En revista Gaceta sanitaria, nº 9, vol.2, p. 290-293, noviembre/diciembre, Barcelona. 1988.

ARCAS, P. Textos de Enfermería. Edit. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Sevilla 1.992.

BERTALANFFY, L. V. Teoría general de los Sistemas. Edit. Fondo de cultura económica. Madrid 1.981.

BERTALANFFY, L. V. Tendencias de la Teoría General de Sistemas. Edit. Alianza universal. Madrid 1.984.

BUNGE, M. Epistemología. Edt. Ariel. Barcelona 1.980.

BUNGE, M. La investigación científica. Edit. Ariel. Barcelona 1.979.

BUNGE, M. Pseudociencia e ideología. Edit. Alianza editorial. Madrid.....

CAVANAGH. Modelo de Orem, aplicación práctica. Edit. Masson Salvat. Barcelona 1.993.

CÓDIGO DEONTOLÓGICO DE LA ENFERMERÍA ESPAÑOLA. Madrid, 1989.

COLLIERE, M.F. "Hacia el reconocimiento del ejercicio enfermero". En revista Notas de Enfermería. nº 9. Salvat, Barcelona, 1991, p. 53-66.

COLLIÈRE, M.F. Promover la vida. Interamericana. McGaw-Hill, Madrid, 1993.

CHALIFOUR, J. La relación de ayuda en Cuidados de Enfermería. Una propuesta holistíca y humanista. Edt. S.G. Barcelona 1.993.

CHALMERS, A. F. ¿Qué es esa cosa llamada ciencia?. Edit. Siglo XXI. Madrid 1.988.

COHEN, H. La Enfermería y su identidad profesional. Edit Grijalbo. Barcelona 1.988.

DAVIS, C. Rewrting Nursing-History. Barnes & Noble U.S.A. 1.980.

DOMINGUEZ HALCON, C. et. al. Sociología y enfermería. Pirámide. Madrid, 1983.

FERNANDEZ FERRÍN C. et. al. Enfermería Fundamental. Masson -Salvat. Barcelona 1.995.

FERNANDEZ FERRÍN, C. et. al. "Modelos conceptuales de enfermería". En revista Rol de enfermería, nº 78, Barcelona, 1985, p. 49-51.

FERNANDEZ FERRÍN, C. et. al. "El modelo de Florence Nightingale". En revista Rol de enfermería, nº 90, Barcelona, p. 35-39.

GRONDIN, L. et al. Planifications des Soins Infirmiers. Modéle díntervention autonome. Edit. De la Cherneliére. Québec 1.990.

HALL, D.C. "Documento de posición sobre enfermería". En revista Rol de enfermería, nº 17-18, diciembre, Barcelona, 1979, pp. 40-46.

HENDERSON, V. "Papel del profesional de enfermería en la sociedad". En revista Enfermería Científica, nº 36, 1985. pp. 23-26.

HENDERSON, V. Principios básicos de los Cuidados de enfermería. C.I.E. Ginebra 1.971.

HENDERSON. NITE. Enfermería Teórica y práctica. 6 ed. Prensa Medica Mexicana. México 1.988

HENDERSON, V. La naturaleza de la Enfermería: Reflexiones 25 años después. Edit. Interamericana Mc Graw- Hill. Barcelona 1.994.

HINCHLIF, S.M. NORMAN, S.E. Y SCHOBER J.E. Edit Doyma. Barcelona 1.993.

HULL, L. W. H. Historia y filosofía de la ciencia. Edit. Ariel. Barcelona 1.989.

JOICE J. FITZPATRICK PH. D. FAAN A. W. Conceptuals Models of Nursing , analysis and aplication. Amanda D. Egan. 1.994.

KERSHAW, B. SALVAJE, J. Modelos de enfermería. Doyma, Barcelona, 1988.

KING I. Enfermería como profesión: Filosofía,principios y objetivos. Edit. Limusa. Madrid 1.984.

KOZIER, B. ERB, G. BLAIS, K. Conceptos en la práctica de la enfermería. Edit. Interamericana MacGraw- Hill. México 1.995.

KHUN, T.S. La estructura de las revoluciones científicas. Fondo de cultura económica, México, 1990.

LEHAHY, K. Enfermería para la salud de la comunidad. Edit. Prensa Médica Mexicana. México 1.980.

LOPEZ RUIZ, J. "Aproximación al concepto hombre-persona, objeto de los cuidados de enfermería". En revista Enfermería Clínica, vol, 2, nº 5, Doyma, Barcelona, 1992, PP. 192-196.

MARISCAL CRESPO, M.I. et. al. ¿ Conoce la población la oferta de Servicios de Enfermería?. En revista Rol de Enfermería, nº 198, Madrid 1995. pp. 72-74

MARRINER, A. Modelos y Teorías de Enfermería. Edit. Doyma 1.994.

MARTÍN ZURRO, A. CANO PEREZ J. F. Manuel de Atención Primaria. Edit. Doyma Barcelona 1.989.

MASLOW H. La personalidad creadora. Edit. Kairos. Barcelona 1.990.

MASLOW, H. El hombre autorrealizado. Edit Kairos. Barcelona 1.993

MASLOW, H. Motivación y personalidad. Edit Sagitario. ... ...

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD. Atención directa de Enfermería. Conceptos generales y procedimientos. Madrid 1.987.

MOMPART GARCÍA, M.P. Diez años de enfermería en España. Análisis de una situación. X Sesiones de trabajo de la A.E.E.D. Cedesa, Madrid, 1990.

NEWTON CH, Modelo de Roper, Logan, Tierney. Aplicación práctica. Edit. Masson-Salvat. Barcelona 1.993.

NOTTER, L. E. Y HOTT J. R. Principios de la investigación en Enfermería. Edit. Doyma. Barcelona 1.992.

NOVALES, M. V. VOL... A. Cuidados de enfermería: Análisis y aplicación práctica. Consellería de Sanitat. Barcelona ....

O.M.S. European Conference of nursing. O.M.S. 1.989.

O´ NEIL, C. A picture of Healt. Meadon Books 11.991

OREM, D. Modelo de D. Orem: Conceptos de Enfermería en la práctica. Edit. Masson Salvat. Barcelona 1.993.

OREM, D. Normas prácticas de Enfermería. Edit. Pirámide. Madrid 1.983.

PANEUF, M. Cuidados de Enfermería. El proceso de Atención de Enfermería. Edit. Interamericana Mc-Graw-Hill.Madrid 1.993.

PEPLAU, H. Relaciones interpersonales en Enfermería. Edit. Salvat. Barcelona 1.990.

PIULACH MOLES, M.T. "Naturaleza de la atención de enfermería y su posición en el contexto general de los cuidados de salud". En revista Nursing, Barcelona, enero-febrero, 1984, pp. 19-27.

PIULACH MOLES, M.T. Definición de la profesión de Enfermería, enfermero/a. Definición de cuidados y determinación de funciones. En revista Rol de Enfermería, nº 19, Barcelona 1980, pp. 22-26.

POLETTI, R. Cuidados de Enfermería. Edit. Rol. Barcelona 1.980.

POLETTI, R. "los cuidados de enfermería como profesión". En revista rol de enfermería. nº 27, octubre, Barcelona, 1980, pp. 6-16.

RIEHL, J Y SISCA. Modelos Conceptuales de Enfermería. Edit. Doyma 1.992.

RIOPELLE, L. GONDIN, L. Y PHANEUF, M. Cuidados de Enfermería un proceso centrado en las necesidades de la persona. Edit. Interamericana - MacGraw-Hill. Madrid 1.993.

ROPER, LOGAN, THIERNEY. Modelo de Enfermería. Basado en el Modelo de vida. Edit. Interamericana. Mc-Graw-Hill. México 1.993.

SAN MARTÍN, H. Salud y enfermedad. Prensa médica mexicana, méxico 1985.

SANMARTÍN, H. Salud y Enfermedad. Edit. Prensa Médica Mexicana. México 1.980.

SILES GONZALEZ, J. et. al. "Estructura familiar y jerarquía de las necesidades. Un ejemplo de participación investigativa". En revista Rol de enfermería nº 196, diciembre, Barcelona, 1994, pp. 25-31.

SIMPSON, H. Modelo de Peplau. Aplicación práctica. Masson-Salvat, Barcelona 1992.

RIOPELE. LELUC. LALONDE. Individualisation des sooin infiermiere. Modele Conceptuel. Edit McGraw-Hill. Montreal 1.982.

ULRICH, B.T. Leadership and Management According to Florence Nightingale. Appleton Lange. Conneticut 1.992.

WRIGHT, S.G. Mi paciente, mi enfermera. La práctica de la Enfermería primaria. Edit. Doyma. Barcelona 1.993.

YURA, H. Y WALSH, M.B. El proceso de enfermería: valoración, planificación, implementación y evaluación. Alhambra, Madrid, 1982.

YUREN CAMARENA. Leyes Teorías y modelos. Edit. Trillas México 1.988.

KUHN, T.S. La estructura de las revoluciones científicas. México. 1970.p.247.

KIM, H.S. (1.983) The nature of theoretical thinking in nursing. Norwalk, Conn: Appleton- Centutury-Crofts. Citado en Marriner A. op. cit. p. 59.

MARRINER, A. Modelos y teorías de Enfermería. Mosby Doyma Libros. Madrid,1994. p14.

POLIT, D. HUNGLER, B. La investigación científica en Ciencias de la Salud. Interamericana. México. 1985. p. 563.

LAKATOS, I. Historia de la ciencia y sus construcciones relacionales. Tecnos. Madrid.1.988.

BUNGE, M. op. cit. p. 185.

ARNAU GRAS, J. . Psicología experimental. Un enfoque metodológico. Trillas. México.1.980. p. 35.

STEINER, E. Citado en Marriner, A. op. cit. 1.993. p. 41.

BERTALANFFY, L. (1.976) Teoría general de los sistemas. Fondo de cultura económica. Madrid.p. 33.

MASLOW, H. , El hombre autorrealizado. 10ª Ed. Kairós, Barcelona 1993. p. 7.

HERAS, L. (1.990) La enseñanza como un sistema de comunicación. Universidad de Malaga. Malaga. p. 4.

PEPLAU, H. E. 1.988. Interpersonal relations in nursing. Citado Simpson H. Modelo de Peplau. Masson-Salvat. Barcelona 1.992. p. 5.

HENDERSON, V. The Principles and Practice of Nursing. C.I.E. Ginebra 1.978. p. 23.

HENDERSON, V. Citada en Marriner A. op. cit. p. 102.

Ibiden pag 105.

FERNANDEZ FERRÍN, C. et. al. Enfermería... op. cit. p. 174.

OREM, D. Modelo de Orem, Conceptos de Enfermería en la Práctica. Barcelona. 1993 p. 200.

ROY, C. : Introductión to nursing: An adaptatión model (2 ad ed). Englewood cliffs, N.J., prentice hall, 1984. Citado en Marriner, A. "Modelos..." op. cit. p. 263.

MARRINER, A. op. cit. p. 250.

ROY, C. 1.981. Citado en Marriner A. op. cit. p. 250.

ADAM , E. Hacia dónde va la enfermería. Interamericana. Madrid.1982. pp. 116-117.

MARRINER A. op. cit. p. 67.

BUREAU, N. Reflxions sur les theories de soins infirmiers, Infirmiere enseignante, nº 1, junio 1980, pp. 5-9, y febrero 1980, pp. 5-9. citado en Collière, op. cit. p. 216.

PATTON (1.978), citado por Cook, T.D. y Reichardt, CH. S. Métodos cualitativos y cuantitativos en investigación evaluativa. p. 28.

FAWCET, J. (1.984) Citado en Rhiel Sisca. Modelos conceptuales de enfermería Doyma. Barcelona 1.992. p. 19.

SAN MART'IN, H.: Salud y enfermedad. Prensa médica mexicana. México 1985. p. 15.

DUBOS, R.: citado en San Martín, H.: Ecología humana y saluid. Prensa médica mexicana. México, 1983. p. 100.

MASLOW, H. La personalidad creadora. Kairos. Barcelona, 1990. p. 81.

KOZIER, B. ERB, G. y BLAIS, K. Conceptos y temas en la práctica de la enfermería. Interamericana MacGraw-Hill. México 1.992. p. 256.

LOPEZ RUIZ, J. "Aproximación al concepto hom,bre persona, objeto de los cuidados de enfermería". en Enfermería Científica, vol 2, nº 5, Doyma Barcelona, 1992. p. 192.

MOMPART, M.P. Funciones de enfermería. Conferencia inaugural, I Sesiones de trabajo de la A.E.E.D. en revista Rol de enfermería nº 70, p. 58.

CHARDIN, T. El fenómeno humano.Taurus. Madrid 1967.

HALLl , D.C. Documento de posición sobre enfermería. En rev. Rol nº 17-18, diciembre, Barcelona, 1979, pp. 40-46.

Código Deontológico de la Enfermería Española. Madrid 1989. p. 5.

Comité d¨Experts des Soins Infirmiers, Cinquième Rapport, Gèneve,1966, p. 30, citado en COLLIIERE, M.F. op. cit. p. 150.

COLLIERE, M.F. op. cit. p. 254.

ALFARO, R. Aplicación del proceso de enfermería. Guía práctica. Doyma, Barcelona 1988. p. 7.

CUESTA ZAMBRANA, A. GUIRAO I GORIS, J.A. y BENEBENT GARCES, M.A. Diagnóstico de enfermería. Adaptación al contexto español. Díaz de Santos. Madrid 1994. p. 18.

CUESTA ZAMBRANA, A. GUIRAO I GORIS, J.A. y BENAVENT GARCES, M.A. op. cit. p. XI.

CUESTA ZAMBRANA et. al. op. cit. pp. 4, 5.