T.12 PERDIDAS REPRODUCTIVAS

Sangrado en: (examen: la mujer embarazada no pude sangra bajo ningún concepto)

• 1ª mitad del embarazo:

• aborto

• embarazo ectópico

• mola

• 2ª mitad del embarazo

CONCEPTO

Aborto: expulsión total/parcial del producto de la gestación antes de que sea viable

Ahora se considera aborto hasta 500gr en 24-26s

Hoy: niño de 1 Kg pronóstico bueno en 90% casos

Parto inmaduro: 500-1000 gr

CLASIFICACION (abortos)

1. Precoces/tardios: antes/después semana 12.

La etiologia es diferente:

• Precoces: genética o cromosómica

• Tardios: anomalia uterina y su evolución es diferente (>12s, evoluciona como parto)

2. Embrion/ Feto

Embrionario hasta semana 9

Fetal a partir de semana 10

3. Por etiologia:

• Espontaneo: sin actuación médica ni quirúrgica

• Provocado (OMS):

• Terapéutico: se induce desde el punto de vista médico: instrumental o medicamentoso. En España es legal hasta la semana 24 y 6 días. No nos pueden obligar.

• Criminal: en paises subdesarrollados es la 1ªcausa de muertes de

embarazadas

4. Por la clínica = CLINICA DEL ABORTO (examen)

No es necesario que aparezca dolor. De cada 10 embarazos 2'5-3 sangran: de ellas sólo 1 abortará el pronóstico es muy bueno. Exploración: útero aumentado de tamaño e irritable

Solución: legrado

queda reblandecido y sangrante, y el cuello dilatado.

El concepto clásico de la OMS es un feto muerto >3 meses.

Mecanismo del aborto: muerte del embrión en la 4-6ª semana. El saco gestacional con la placenta continua creciendo y con el tiempo se despega (8-12 s);

aborto clínico muchos abortos retenidos

El aborto espontaneo tiene una frecuencia clínica de 11%.

La  real no se sabe (hay oocitos fecundados q no implantan en el útero: 30%)

!  aborto al !nº de embarazadas, lo q implica que 3 o + abortos es preocupante.

ETIOLOGIA

Divididas en 2 grupos:

1. ABORTOS OVULARES, HUEVOS ABORTIVOS

Huevo abortivo: aquel en el que por un factor genético letal se producen anomalias en el desarrollo embrionario, que conducen a la muerte y luego a la expulsión. No hay ttmto.

Las alteraciones se aprecian en:

• el mismo embrión

• el trofoblasto

Las alteraciones endocrinas que se han dado como causa del aborto en muchos casos, no son en realidad más que expresión de la existencia de un huevo degenerado.

2. CAUSAS MATERNAS

Antes se pensaba que una de las principales causa de aborto era la insuficiencia del

cuerpo amarillo gravídico, pero hoy en dia se sabe que la mujer dispone de fuentes extraováricas de progesterona (corion, adrenal). Lo que si es imprescindible para que la progesterona se forme es la hCG. Los huevos abortivos al degenerarse trofoblasto, dejan de producir hCG, y esta es la causa de la caida de progesterona de cualquier origen. El pregnadiol urinario desciende también.

Todas conllevan la incapacidad de la decidua para nutrir al huevo, y son:

• Insuficiencia luteínica: la del cuerpo luteo gravídico no suele conducir a aborto, pero si la del cuerpo luteo clínico, ya que determina una implantación incorrecta que origina un aborto precoz.

• Endometriosis decidual: determina mala nutrición ovular y aborto.

Se da mucha imp en su génesis a Mycoplasma, Treponema, Listeria, toxoplasma...

• Duplicación uterina: útero arquato, septo, micollis-bicornis;

Presentan una mucosa hipoplásica y mala vasc x lo q bloquea la nutrición

• Utero hipoplásico

• Incompetencia del orificio interno del cuello uterino: sind de abortos repetidos a continuación de un parto más o menos normal, o quirúrgico.

• Retroversión uterina: >3meses, con incarceración del útero gravídico, en los que el aborto va precedido de un cuadro de compresión aguda.

Ej: hambre, carencias nutritivas, enfermedades constitutivas y caquexia;

inflamaciones crónicas como la TBC o fiebre tifoidea;

intoxicaciones específicas (Hg, Pb; P) o inespecíficas (toxemia)

Salvo algunos casos especiales, las causas de aborto son ovulares y no maternas:

• Hipotiroidismo: la horm. tiroidea es necesaria para el mtb del embrión, y su ausencia provoca la muerte fetal y aborto.

• Diabetes: causa muerte fetal en partos a termino

Carencia de ácido fólico

Algunas infecciones pueden llegar desde la vagina por un cuello entreabierto, por lo que el sind de insuficiencia o incompetencia cervical no obra solo por acción mecánica, sino tb franqueando la cavidad uterina a ciertas infecciones.

Agentes: Mycoplasma, Toxoplasma, Listeria, CMV, Pseudomona aeruginosa y treponema pallidum.

ETIOLOGIA

A. Factores genéticos: 80-90 %

Muchas malformaciones genéticas no son hereditarias. Casi todas las medicaciones que existen para el ttmto de la amenaza de aborto son placebos.

B. Factores ambientales:

• endocrinos

• infecciosos

• vitaminicos

• uterinos

• alergicos

• psiquicos

DIAGNOSTICO

A. DIAGNOSTICO DTO

• útero grande, correspondiendo al tamaño de la amenorrea

• cuello blando y entreabierto

• hemorragia a su través, acompañada de coágulos o restos abortivos

• Pruebas complementarias:

• hCG en orina

• ecografia: eficaz en aborto retenido

aborto consumado: completo o incompleto

B. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

• Histerosalpingografia después de consumado el aborto

• Prueba de función tiroidea

• Curva de sobrecarga de glucosa

• Toxoplasmosis, listeriosis y micoplasma

• Investigación citogenética del huevo y de los padres

C. DIAGNOSTICO DIFERNCIAL

1. Mioma uterino:

Sufren menorragias (pérdidas hemorrágicas abundantes en el momento del periodo). Recurrir a prueba inmunológica del embarazo y a la ecografia.

2. Embarazo ectópico:

Hemorragias pequeñas, utero aumentado de tamaño. Ecografia. No hacer legrado.

3 .En ocasiones, tras aborto consumado y con reacción de embarazo negativa, se duda entre

una afección del endometrio o unos restos coriales. El microlegrado suele resolver la duda

4. Mola

HEMORRAGIA

• En la semana 6 , es orientativo de:

• amenaza de aborto precoz

• embarazo ectópico

- En el 2-2'5 meses, es indicativo de:

• mola

Tipo de hemorragia:

• Oscura y poco abundante al comienzo:

• Aborto

• Embarazo ectópico

• Roja y abundante:

• Mola

DOLOR

- Aborto: dolor cólico en hipogastrio

- Ectópico: dolor en donde se localice el embarazo ectópico

- Mola: indolora

EXPLORACION

- Aborto: utero normal o un poco pequeño, blando.

- Ectópico: utero pequeño (no mujer no gestante). En fosa iliaca masa dolorosa.

- Mola: útero muy grande (más de lo que le corresponderia).

Sospecha de embarazo gemelar

TRATAMIENTO

1. TTMTO. DEL ABORTO AMENAZANTE

Considerar el aborto espontaneo de causa ovular como una defensa de la naturaleza y actuar sólo en los casos en los que tengamos la evidencia de una etiologia externa: diabetes incompetencia cervical (solución: cerclaje del cuello), toxoplasmosis o listeriosis.

El ttmto. con gestágenos y ð-adrenérgicos no consigue, la mayoria de veces, más que crear abortos diferidos.

2. TTMTO. DEL ABORTO CONSUMADO

Eliminación de todo resto placentario intrauterino mediante:

• Ttmto médico

Antiguamente se utilizaban los oxitocínicos pero hoy en dia se recurre al legrado.

Sí debe hacerse el ttmto precoz con ATB

• Ttmto quirúrgico

• Evacuación digital: util en abortos infectados. Sólo se puede efectuar en el 2ºtrimestre, ya que antes, el cuello no está lo suficientemente dilatado.

• Extracción por pinzas de aborto de Winter: riesgo de lesiones uterinas

• Legrado: el + adecuado. No raquianestesia. Peligro de perforación ignorada. Si se produce una perforación, hay que detener inmediatamente el legrado y poner una bolsa de hielo y ATB.

• Legrado por aspiración: evita las perforaciones, y sus resultados son excelentes.

COMPLICACIONES POSTABORTIVAS

En el aborto espontáneo son + raras las complicaciones que en el provocado:

1. HEMORRAGIAS

Son más graves en:

• abortos tardios > 13-19 días

• abortos intencionados

• abortos con feto muerto (diferido)

• Etiologia

• retención de restos en la cavidad uterina fallo en la hemostasia

• atonia contracciones uterinas o anomalias uterinas

• hipofibrinogenemia

• Clínica

Anemia ferropénica + hipoproteinemia menor resistencia a la infección

2. INFECCIONES

La +  endometriosis postabortiva

La + grave sepsis postabortiva shock endotóxico

• Etiología

Los agentes pples son:

• Estreptococo hemolitico

• Anaerobios

• E. coli

• Gonococos

La gravedad de la infección aumenta con desgarros cervicales, perforaciones o causticaciones.

• Clinica

• Fiebre

• Aceleración del pulso

• Sangre + detritus ovulares de aspecto pútrido y maloliente

• Dolor + defensa abdominal

• Empastamiento inflamatorio

• Tratamiento

• Médico:

• Adm de oxitocínicos para expulsar los restos y parar la hemorragia

• Adm de sulfamidas y ATB de amplio espectro (tetraciclinas)

• Quirúrgico: salvo en los abortos febriles con reacción pélvica.

3. RETENCION HUEVO MUERTO

Si el aborto es de poco tiempo (poco tej conj muy laxo) se autolisa y desaparece. Las vellosidades coriales tienen más vitalidad por lo que pueden permanecer un tiempo implantadas. Finalmente se expulsa una masa amorfa, fibrinosa, con escasos restos tisulares (HEMATOMOLA)

Aborto diferido: amenorrea que no armoniza con el tamaño del útero.

• Diagnostico

• Ecografia

• ð-fetoproteina

• Tratamiento

• PG

• Tallos de laminaria

• Vaciamiento activo del útero sin complicaciones

4. SHOCK ENDOTOVICO

Se caracteriza por:

• hipotensión

• colapso vascular

• frialdad de extremidades

• estupor

• vómitos

Aparece por ciertas formas de infección uterina

DETERMINACION EMBARAZO

1. hCG

Informa sobre el estado de la placenta

• hCG, semana 10 250.000 unidades en orina

• No gestación buena, si__> hCG < 3.000 U

2. Ecografia

• Eco abdominal (70-80 %). Se ve mucho campo y todo pequeño

• Eco vaginal

• Eco doppler

• Eco 3D

PATOLOGIA DEL SACO GESTACIONAL

Es incompatible con la vida:

• Oval, Crecimiento alterado (rápido o lento)

• Arrugado (entrantes y salientes)

• Refringencia

• Limites imprecisos

PATOLOGIA DEL EMBRION

• Huevo anembrionado o hueco

• Embrión pequeño que no evoluciona

• Embrión muerto: no hay latido, ni movimiento inducido

• Embrión muerto y retenido

Saco gestacional 31 1 d

Vesícula vitelina 32 d

Embrión 33 d

FCF ( card fetal) 5ª s

Amnios 6ª s

Esbozos miembros 7ª s

Ventrículo único miembros 8ª s

FALX 9ª s

(N.B: en sus fotocopias no está igual)

TRATAMIENTO

Legrado

Si amenaza de aborto o aborto inminente Progesterona micronizada :

Pobres resultados - Progeffik

- Utrogestron

3 pastillas de 100 mg. Se puede adm vía oral o vaginal (+ efectiva).

Probablemente no haga efecto.

1º Reposo para evitar contracciones uterinas

2º Progesterona

Si hay tara genética la progesterona no será efectiva pero retrasará el aborto.