MAMA

MASTOPATÍA

Lesiones asociadas a Mastopatía

CÁNCER DE MAMA

Carcinoma in situ de mama

Proliferación de células epiteliales neoplásicas confinadas en los ductos (DCIS) o lóbulos (LCIS), sin evidencia demostrable de invasión a través de la membrana basal. Por definición no tiene capacidad metastásica. Su interés clínico deriva de:

• Multifocalidad: focos de células tumorales separados más de 5 mm en el mismo cuadrante...... (en realidad es el mismo tumor)

• Multicentricidad: focos de células tumorales en distintos cuadrantes. (pero el 96% de recurrencias son en el mismo cuadrante)

• Microinvasión: penetraciones menores de 1 mm, en menos del 10% de la superficie. (pero no implica metástasis ganglionares)

DCIS

Se encuentran en el 15% de las autopsias en pacientes fallecidos por causas no relacionadas.

Antes el 1-2% de todos los carcinomas de mama diagnosticados (tan sólo los sintomáticos), ahora el 25% de todos los CM.

Aparecen en el 20-40% de todas las biopsias guiadas por arpón.

30-40% multicéntricos, 15% bilaterales, 20% Carcinoma invasivo sincrónico.

Los DCIS engloban un grupo heterogéneo de lesiones con diferentes características anatomopatológicas y comportamiento clínico, los más frecuentes son los subtipos cribiforme, micropapilar y comedo.

FACTORES PRONOSTICOS

• Formas de presentación

• Tamaño: ! tamaño ! ! frecuencia de microinvasión (< 25 mm: 2%; > 26 mm. 29%), multicentricidad y recidiva local.

• Grado de malignidad.

• Márgenes de resección. Es el factor pronóstico independiente más importante para predecir la recidiva local.

Tratamiento

LCIS

Hallazgo incidental (no-tumor palpable, no microcalcificaciones); por ello actualmente la proporción DCIS / LCIS: 6 / 1.

Aparecen en mujeres fértiles (estrógenos) y pueden sufrir regresión tras la menopausia. No progresan a carcinoma invasivo.

Carcinoma invasivo sincrónico: 0-6 %.

Riesgo de desarrollarlo: 0,5 % anual.

Tratamiento: Vigilancia vs Mastectomía ± Reconstrución.

Tumores infiltrantes de la mama

Clasificación TNM del Cáncer de Mama (American Joint Committee on Cáncer and International Union Against Cancer, 1992)

TX El tumor primario no puede ser valorado.

T0 No se evidencia el tumor primario

Tis Carcinoma in situ: intraductal, lobulillar o enfermedad de Paget sin tumor.

T1 Tumor igual o menor 2 cm.

T1a 0.5 cm o menor.

T1b mayor de 0.5 cm y no mayor de 1 cm.

T1c mayor de 1 cm y no mayor de 2 cm.

T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 5 cm.

T3 Tumor mayor de 5 cm.

T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared torácica o piel.

T4a Extensión a pared torácica.

T4b Edema (incluso piel de naranja) o ulceración o nódulos cutáneos satélites.

T4c Ambos T4a y T4b.

T4d Carcinoma inflamatorio

NX La afectación ganglionar no puede ser valorada (linfadenectomía previa, no realizada o insuficiente).

N0 No metástasis ganglionares homolaterales.

N1 Metástasis en ganglios linfáticos axilares móviles.

N1a Sólo micrometástasis (no mayores de 0.2 cm).

N1b Alguna(s) metástasis mayor(es) de 0.2 cm.

N1bi De 1 a 3 MTS, alguna mayor de 0.2 cm y todas menores de 2 cm.

N1bii 4 ó más MTS, alguna mayor de 0.2 cm y todas menores de 2 cm.

N1biii Extensión extracapsular de una o más MTS menor(es) de 2 cm.

N1biv Metástasis ganglionar de 2 cm o mayor.

N2 Metástasis ganglionares fijas una a otras o a estructuras vecinas.

N3 Metástasis en nódulos linfáticos de la mamaria interna homolateral.

MX La presencia de metástasis distales no puede ser valorada.

M0 No metástasis distales.

M1 Metástasis distales (incluye metástasis ganglionares supraclaviculares homolaterales).

AJCC/UICC Stage Grouping

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Estadio IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estadio IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Estadio IIIB T4 - M0

- N3 M0

Estadio IV - - M1

Indicaciones quirúrgicas en el cáncer de mama

Podemos repetir TCM frente a una recidiva mamaria menor de 2 cm.

Ante la aparición de una adenopatía axilar tras TCM: Verificar lecho tumoral y vaciamiento axilar extirpando pectoral menor

Consenso tratamiento complementario

VI Conferencia de Consenso Internacional sobre el Tratamiento 1º del Cáncer de Mama. (St. Gallen, febrero de 1998) modificado por el Consenso de Córdoba de abril de 1998. () opciones pendientes de valoración en estudios clínicos

Definición de paciente sin afectación ganglionar: mínimo de 10 ganglios negativos. Si se obtienen menos de 10 ganglios: 1º revisar pieza y 2º plantearse reintervención si puede cambiar actitud. El ganglio axilar centinela es aún un marcador de uso investigacional.

El estado del receptor hormonal puede evaluarse mediante técnicas bioquímicas, pero en la mayoría de centros se estudia con técnicas de inmunohistoquímica, y se consideran positivos aquellos con más del 10% de núcleos de células tumorales teñidas. Para clasificar un tumor con receptores hormonales negativos, deben ser negativos tanto los receptores de estrógenos como los de progesterona.

La Hormonoterapia puede ser: Tamoxifeno (TMX), ablación ovárica (eficaz en premenopáusicas con RE+, suele reservarse para mujeres que rechazan QT; también en el futuro podrían asociarse en mujeres con ganglios positivos) o análogos de la GnRH (). Dosis de TMX recomendada: 20 mg / día durante 5 años. Se debe realizar ecografía uterina periódica (Ca endometrio).

La Quimioterapia (QT) puede ser: CMF durante 6 meses (ciclofosfamida VO durante 14 días ó bien vía IV + Metotrexate y 5-fluoruracilo los días 1 y 8 de cada 28 días), o bien Doxorrubicina (Adriamicina) y ciclofosfamida durante 4 ciclos según esquema grupo NSABP. En mujeres con más de 3 ganglios + se debe incluir una antraciclina (doxorrubicina, epirubicina).

El c-erbB2 es un factor predictivo en régimen de investigación, que puede tener interés como marcador de resistencia a la quimioterapia que no contenga antraciclinas.

La QT de Inducción (previa a cirugía) debe contemplarse en CIM y en los tumores > 3 cm, y en tumores más pequeños en función de otras variables. La respuesta es factor pronóstico y predictivo (marcador de quimiosensibilidad).

La QT de Intensificación, con soporte de células hematopoyéticas progenitoras periféricas y el apoyo de factores de crecimiento hematopoyético, se considera experimental en pacientes con más de 4 ganglios. También puede ser útil para consolidar una respuesta completa al tratamiento combinado del CIM.

La Radioterapia (RT) Complementaria puede ser simultánea a la QT si se usa CMF, pero, para reducir efectos secundarios, debe hacerse inmediatamente después de finalizar la QT, especialmente si se usan antraciclinas. Indicada en:

• TCM en estadios 0, I y II (menos quizás ciertos In Situ): 200 cGy · 5 · 5 ± sobreimpresión del lecho (1000-2000 cGy).

• MRM en estadio II con más de 3 ganglios invadidos y en CMLA (estadio III A y B)

La RT puede incluir la pared torácica, región axilar y región supraclavicular en situaciones de alto riesgo.

Cadena mamaria interna: sólo cuando un tumor en cuadrantes internos tiene ganglios axilares positivos.

Región supraclavicular: cuando se encuentran más de 4 ganglios positivos en axila.

La RT en axila tras disección axilar aumenta el riesgo de linfedema y solo debe considerarse cuando el riesgo de recidiva local es alto. La afectación nodal extracapsular no se considera criterio de mayor riesgo local.

3

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Deja más tejido mamario residual: hasta un 25%

El 60-70 % son ductales

La presencia de un subtipo específico en pequeñas cantidades no altera el pronóstico

La RT disminuye las recidivas locales, sobre todo las invasivas