MATERNAL UNIDAD TEMÁTICA V

HELENA VIÑAS

PARTO

EL PARTO

El trabajo de parto, es la combinación de una serie de fenómenos que permiten la expulsión del feto y anejos (placenta, cordón umbilical, membranas amnióticas).

El parto implica un esfuerzo, trabajo y gasto energético por parte de la mujer.

La mayoría se dan a término entre la 38-40 semana.

También se da entre la 39-40 semana, de una manera espontánea.

El parto puede ser:

* Distocico, parto con problemas, en el que existen maniobras o intervenciones quirúrgicas en su evolución

* Eutocico, es el parto normal, no existe ninguna alteración en su mecanismo, se efectúa correctamente con presentación cefálica y flexionada, es el parto vaginal.

Causas del inicio del parto:

Lo fisiológico es que se produzca a las 40 semanas.

1- Causas mecánicas:

- La gran distensión de la fibra muscular uterina que se con­traiga fácilmente, (Ej.: Los embarazos de gemelos se producen a pretérmino debido a la mayor distensión muscular).

2- Causas hormonales:

- Previa al parto, hay una disminución de la progesterona y aumento de los estrógenos. Este desequilibrio hormonal, actúa a nivel del lóbulo posterior de la hipófisis y provoca la secre­ción de la oxitocina. La oxitocina actúa a nivel del útero produciendo contracciones.

- Al final del embarazo se produce un aumento de cortisol de las suprarrenales fetales, que actúan a nivel placentario, haciendo disminuir la progesterona y aumentando los estrógenos.

- Al final del embarazo, se produce una secreción de prosta­glandinas en el endometrio, que provocan contracciones uteri­nas.

- Desaparece el efecto de la inhibición de la musculatura uterina, al diminuir la progesterona.

PARTO EUTOCICO

Para que se dé son necesarios tres factores:

* Objeto del parto (feto), para que el parto tenga lugar con normali­dad, el feto se adaptará a las características uterinas y pélvicas. Para esto utilizará su estática fetal (cambiando de posición).

* Canal del parto, trayecto que recorre el feto en su salida al exterior. Este trayecto comprende:

- Canal blando: Formado por el cervix y la vagina.

- Canal óseo: Formado por la pelvis ósea (huesos iliacos o coxales, sacro y coxis).

* Motor del parto que son las contracciones uterinas: Es la fuerza que empujará al feto al exterior. Las contracciones son cada vez más intensas y más frecuentes. Tienen un ritmo. Se inician en el fondo del útero y se transmiten hacia el cerviz (son más fuertes en el fondo que en el cérvix). Actúan a nivel de cervix, haciéndolo dila­tar, y ayudando a la expulsión del feto.

Funciones de las contracciones uterinas (importante para el parto no vaginal)

- Formación segmento inferior.

- Borramiento del cuello uterino.

- Dilatación del cuello uterino.

- Encajamiento y expulsión del feto.

- Ayuda para la expulsión placenta.

- Efecto hemostático.

Parámetros para valorar las contracciones uterinas

- Tono basal.

- Intensidad de la contracción, mide el grado de contracción del útero, miometrio.

- Intervalo depende de la frecuencia hay 1 contracción cada 2-3x'.

- Frecuencia: 2-5 contracciones c/ 10x'.

- Duración: Una contracción dura de 45-60x''.

Control de la dinámica uterina (contracciones)

- Manual: Consiste en poner la mano en el fondo del útero y valorar parámetros.

- Cardiotocografico: Durante el parto se puede hacer externo (mide las contracciones uterinas y FCF) e interno (se introduce una cánula en vagina y se mide la FCF.

Cada vez que la mujer tiene contracciones el feto ha de responder correcta­mente, que no le sea una dificultad porque a cada contracción varia la sangre que le llega a través de la placenta.

Periodos de trabajo de parto

Empieza de manera lenta y progresiva.

Periodo preparto o prodromos del parto

La mujer empieza a notar pequeñas contracciones que se van haciendo mas frecuentes y mas molestas.

Hay mujeres que no tienen contracciones pero se les rompe la bolsa de agua y entonces no queda otro

remedio que parir ya bien sea espontáneo o inducido. Es periodo de confusión.

PERIODOS DE PARTO

Dilatación: Es el periodo mas largo del parto y se caracteriza por la formación del segmento inferior, el cuello uterino se barra progresivamente hasta que desaparece el canal cervical, de manera que el orificio externo e interno quedan superpuestos.

Si la bolsa de agua no se rompe, forma una cuña y va produciendo presión. Cuando se rompe la presentación del feto hace presión fuerte. Las primiparas tienen el cuello mas duro y les cuesta más parir, pueden estar de 10-12h. 1º hay borramiento de cuello y dilatan a parte.

Las multiparas a medida que empieza el borramiento van dilatando, simultáneamente por eso se acorta el tiempo de parto, pueden estar unas 6h.

Periodo expulsivo: Cuando la dilatación es de 10cm, esta completo y empieza el periodo expulsivo, el cual finaliza cuando el feto sale al exterior.

Se caracteriza porque las contracciones son mas intensas pero menos frecuentes.

El periné se abomba y también hay un congestión vulvar (roja inten­so), hay protusión y dilatación del ano, y aquí ya se visualiza la presentación fetal.

Duración en primiparas unos 30x' y en multiparas 15-20x'

Aparecen también los pujos (esponderaments), es la sensación que la mujer tiene de empujar, debido a las contracciones que aparecen en este periodo.

La mujer refiere este periodo como unas ganas de defecar, ya que la presentación fetal comprime la ampolla fecal, debido a las contrac­ciones.

La mujer que lleva epidural no lo siente, y es bueno sentirlo ya que así se empuja.

Periodo de alumbramiento: Desprendimiento y expulsión de la placen­ta y membranas.

- Periodo de desprendimiento de placenta: Comprende desde que el feto ha salido al exterior hasta que se expulsa la placenta también y membranas etc.

- Fisiología del desprendimiento (importante entenderla): Cuando la placenta se desprende del útero este sangra por ello es importante que hay hemostasia.

- Mecanismo desprendimiento placenta: Una vez el feto ha salido al exterior dentro nos queda la placenta mas parte del cordón umbilical. A los 10x' se desprende la placenta, gracias a contracción uterina que se presenta de manera súbita. Luego por si sola la placenta desciende, la ayudamos un poco.

Aquí han de aparecer los mecanismos de hemostasia, el mas impor­tante es:

* Ligaduras vivientes de pinard: Es el engatillamiento de las fibras musculares del miometrio y esto permite que queden engatillados los vasos que formaban estas fibras lo que produce una hemostasia con lo cual esta zona deja de sangrar.

* Otro mecanismo es que durante el embarazo la capa decidua o caduca (endometrio del útero) facilita que haya hemostasia porque se recubre de una capa de fibrina.

Durante el embarazo se produce progresivamente una hiper­fibrinogenia.

Se forma el globo de seguridad = útero contraído.

ASISTENCIA AL PARTO

EVALUACIÓN INICIAL DEL PARTO

* La mujer no esta de parto

- No hay dinámica uterina.

- No hay modificaciones del cuello uterino (se detecta por medio de un tacto).

- Se manda a la mujer a casa.

* Fase de latencia periodo preparto

- Hay dinámica uterina esporádica e irregular.

- Hay modificaciones del cuello uterino.

- Se valora individualmente, si vive cerca o lejos, si esta sola o no etc., dependiendo de todo esto se deja ingresada o no.

* Fase activa parto iniciado

- Cuello maduro (blando).

- Cuello dilatado 2-3cm.

- Cada 10x' tiene 2-3 contracciones.

ASISTENCIA AL PERIODO DE DILATACIÓN

* Partograma (hoja de curso de evolución del parto).

* Preparación.

- Higiene y asepsia de genitales cada vez que se haga un tacto.

- Rasurado solo de la zona donde se hará episiotomia.

- Enema (si ha evacuado en casa no hace falta ponerlo).

- Vaciamiento vesical (tener la vejiga llena interfiere en la dinámi­ca uterina, por ello es necesario vaciarla.

- Poner una vía, ya que si hay que poner cualquier medicación es mejor hacerlo vía endovenosa.

- Control de constantes:

HTA, sobretodo si se hace epidural.

Tª en partos largos.

- Alimentación, dieta absoluta, se le mojaran los labios a la madre si lleva muchas horas sin beber

- Le daremos apoyo emocional, y le explicaremos en todo momento lo que le vamos o estamos haciendo.

- Posición corporal:

- Decúbito lateral I , en dilatación.

- Litotomia, en fase de expulsión.

- Información de todo el proceso.

CONDUCTA A SEGUIR EN EL PERIODO DE DILATACIÓN

* Amniorrexi, rotura de la bolsa de agua

- Espontanea:

* Tempestiva: Es baja, la mujer se queda mojada

* Alta: Puede ser un paro y se va produciendo una salida de liquido amniótico

- Artificial: Cuando nosotros rompemos la bolsa, para acelerar el parto.

* Administración de oxitocina: Es para que el parto no sea tan largo, el dolor se tiene igual.

* Sedación: Para calmar el dolor.

* Control del progreso de la dilatación:

- Tacto vaginal: Dilatación cervical y descenso presentación.

- Control de la dinámica uterina (contracciones intensas, interva­los).

* Control del estado fetal:

- Monitorización biofísica (cardiotopografia).

- Monitorización bioquímica (se hace cuando hay alteraciones).

- Emisión de meconio (indica padecimiento fetal).

ASISTENCIA AL PERIODO EXPULSIVO

* Lugar de asistencia.

* Preparación maternal y asistentes.

* Higiene, asepsia, vaciamiento vejiga, no perfusión E.V.

* Control de constantes.

* Posición corporal.

* Apoyo emocional.

* Información del proceso.

CONDUCTA A SEGUIR EN EL PERIODO EXPULSIVO

* Control de evolución del mecanismo del parto.

* Control del estado fetal.

* Control de la dinámica uterina.

* Dirección y coordinación de los pujos.

* Anestesia.

* Episiotomia.

* Asistencia a la expulsión fetal.

* Sección cordón umbilical (el RN ha de estar a la misma altura que la madre ya que si no se pueden intercambiar las sangres).

* Atención a la madre y RN.

PERIODO DE EXPULSIÓN

* Anestesia:

- Sin anestesia se llama parto natural.

- Con anestesia local: En caso de episiotomia.

- Con anestesia epidural o peridural: En las parteras con disminución de la dinámica uterina (disminución contracción en frecuencia e intensidad) lo que hace que se utilicen materiales como Forceps etc.

* Episiotomia:

- Asistencia a la expulsión fetal.

- Sección del cordón umbilical: Pinzar con pinzas de Hollister, mirar que tenga dos arterias y una vena y que este recubierto por la gelatina de Borton.

- Atención a la madre.

- Atención al RN: Se le lleva a la mesa de reanimación o se le deja a la madre para que lo vea.

PERIODO DE DESPRENDIMIENTO

* Observar signos de desprendimiento, hay que esperar unos 30x' para que la placenta por si sola salga y si no lo hace hay que hacer una extracción manual.

* Facilitar la expulsión y recogida.

* Revisión de la placenta y membranas, se secan los cotiledones y observa­mos que no sangre ninguno. Las membranas han de estar integras.

* El cordón umbilical ha de tener dos arterias y una vena.

* Valoración tono uterino, el útero ha de estar duro, contracción tónica es decir mantenida para que forme el globo de seguridad y no hay hemorragia.

* Valorar si ha cedido la hemorragia.

* Toma de constantes TA, Fc.

* Revisión del canal del parto, que no haya habido ningún desgarro (periné, vagina, útero etc.).

* Si hay episiotomia o desgarro se suturará.

* Sondaje vesical + tacto rectal, cuando se hace una sutura para comprobar que esta no ha cosido el tracto rectal.

* Higiene y confort.

* En partos normales la mujer esta en la sala de partos 1h. y luego la llevan a la planta.

* Si el parto no va bien esta mas rato en sala de partos.

PARTO DIRIGIDO

Es la antítesis del parto espontáneo.

Aquí se interviene para que empiece el parto, y tiene dos fases:

1- Estimulación del parto:

Cuando nosotros damos una ayuda para que el parto se empiece a desencadenar, se hace en mujeres que tienen contracciones uterinas, cuello uterino dilatado, borrado y maduro, y lo que se hace es acelerar el parto administrando oxitocina por vía endovenosa que ayuda a aumentar las contracciones.

2- Inducción del parto:

Se hace en mujeres postermino (41-42 semanas) o en mujeres que presentan patología que indican que el parto ha de finalizar.

Se parte de 0, la mujer no tiene contracciones no tiene borramiento etc.

Se ingresa a la mujer por la noche, se le pone un gel de prostaglan­dina por vagina, esto ayuda a madurar el cuello. Algunas se ponen de parto y otras no.

Al día siguiente se pone una vía y se administra oxitocina y la mujer se pone de parto.

PARTO DISTOCICO

Parto que se desvía de la normalidad. En ocasiones es sinónimo de parto patológico.

Esta desviación de la normalidad puede afectar a:

- Distocias de estática fetal:

* En situación transversa u obli­cua no es posible el parto y se ha de recurrir a la cesárea.

En presentación cefálica deflexionada o algunas de nalgas no es posible el parto eutocico.

- Desproporción pelvifetal:

* Cuando el diámetro de la pelvis de la madre no se adapta al diámetro cefalico del feto.

* Mujer gorda no es sinónimo de parto fácil, porque los diámetros de la pelvis pueden ser pequeños.

- Distocias de dinámica uterina:

* Hipodinamicas: Disminución de la frecuencia o contracciones. Será un parto estacionado. Puede acabar con cesárea o forceps.

* Hiperdinamicas: Aumento de la intensidad de contracciones i o frecuencia o incoordinación de la dinámica uterina.

En el útero se ven disminuidas la circulación sanguínea y el feto no tiene tiempo de recuperarse, y puede ocasionar proble­mas fetales. Se da medicación para detener la dinámica uterina.

Cuando se ha parado, se da estimulación del parto con oxitoci­na. Se puede producir una rotura uterina.

INTERVENCIONES

* EPISIOTOMIA: Incisión quirúrgica en perine de la mujer para aumentar el diámetro del orificio vulvar y así evitar desgarros y facilitar la salida del feto. Se aumenta el riesgo de hemorragias e infecciones.

Siempre se tiene que hacer con anestesia: Local o peridural

La anestesia evita molestias durante el corte y sutura.

Tipos de episiotomia:

* Media: Va desde orquillo vulvar en dirección hacia esfínter anal. Al realizarse la mujer sangra menos, es menos dolorosa y la recupera­ción es más rápida. Si se prolonga hasta el esfínter anal y se produce un desgarro pueden haber muchas consecuencias.

* Media lateral: De orquillo vulva en sentido diagonal hacia la nalga. Se sangra más la recuperación es más lenta. Es la más utiliza­da porque no hay peligro de que se prolongue hasta el esfínter anal.

* Lateral: No la practica nadie. Causa grandes hemorragias y es de lenta recuperación.

EISIORRAFIA

Sutura de la episiotomia con catgut. Se hace por planos:

- Vagina.

- Músculo (aproximando bordes).

- Piel.

INTRUMENTACIÓN OBSTETRICA

Para hacer una extracción fetal dirigida

1- FORCEPS

Instrumento obstétrico que aplicado sobre la cabeza fetal permite su extracción vía vaginal, reproduciendo los movimientos del mecanismo del parto. Tiene tres partes: mango, articulación, cuchara fenestra­da.

El porcentaje de utilización es de un 10-20%.

Indicaciones de cuando utilizar los forceps

- Generales: Cuando es necesario acabar el acto en beneficio de la madre y el feto.

- Maternas: Cuando hay un expulsivo prolongado, cuando la mujer presenta fiebre intraparto, si sufre alguna enfermedad la cual haga necesario disminuir el esfuerzo Ej.: Cardiopatías, insuficiencia renal etc.

- Profilácticas: Cuando a la mujer se le ha aplicado una cesárea anterior, siempre que sea posible se hará un parto vaginal.

- Fetales: Padecimiento fetal y mujer con dilatación completa, presentación de nalgas con cabeza engatillada, distocies de rotación o flexión.

Complicaciones de los forceps

- Maternas: Desgarro, hemorragias, infecciones, ruptura de vejiga.

- Fetales: Se ven aumentadas cuanto más alto está el feto en el minuto de aplicación del fórceps.

2- ESPATULAS DE THIERRY

Parecidas a los fórceps, pero no están articuladas y no están fenestradas. Se utilizan como descenso y tracción del feto pero nunca como rotación.

3- VACUM ESTRACTOR

Su función es traccionar cuando la mujer tiene contrac­ciones. Está formado por una cazoleta que se adapta a la cabeza del feto, es un sistema de tracción y sistema de vacío (aspirador). No se puede aplicar nunca en prematuros. Se utiliza muy poco.

4- CESAREA

Extracción del feto a través de las incisiones realizadas en la pared abdominal y en el útero.

Indicaciones de cesárea:

- Programada o electiva: Se queda en un día y una hora

* Desproporción pelviafetal diagnosticada en el embarazo.

* Enfermedades maternas: cardiopatías, I.resp, I.renal etc.

* Placenta previa (se ve por ecografía).

* Cesárea anterior: Cuando se han practicado 2 cesáreas ante­riores (por el riesgo de ruptura uterina).

* Situación transversa del feto.

- Urgente:

* Padecimiento fetal de un feto que no se recupera.

* DPPNI (desprendimiento de placenta).

* Hemorragias vaginales de origen desconocido.

* Prolapso de cordón (cuando el cordón sale al exterior se enfría y prolapsa, se ha de intentar introducirlo otra vez antes de que se enfríe o prolapse).

* Parto estacionado.

Siempre se ha de hacer con anestesia regional o general.

La incisión puede ser:

* Laparotomia media infraumbilical: De borde inferior ombligo hasta parte superior sinfisis pubica. Rápida de hacer y sutu­rar. Buen campo de intervención. Problema de estética. Se hace servir en casos muy urgentes.

* Incisión Phannenstein: Transversal sin llegar a crestas ilíacas. Mas complicada de suturar y hacer.

* Incisión del útero: Incisión uterina baja a nivel del segmento infe­rior porque es más fino y sangra menos. Es más fácil de sutu­rar. Una vez abier­ta la pared uterina, se aspira liquido amniótico y se pone el dedo en la boca del RN. Se saca al niño y la placenta manualmente.

CUIDADOS DE LA CESAREA

1- Control de constantes, vía, sondaje, cuidados quirúrgicos.

2- Cuidados del puerperio:

- Involución uterina.

- Loquios.

- Lactancia materna.

- Interacción recién nacido.

- Deambulación.

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