OSTEOPOROSIS

DEFINICIÓN Y TRATAMIENTO

DEFINICIÓN

La osteoporosis es un término general que engloba una serie de afecciones caracterizadas por, el proceso en el que se reduce la masa ósea mientras que el tamaño del hueso permanece constante; alterando la función mecánica de soporte; el hueso, por tanto es más frágil y susceptible a las fracturas.

Es la afección ósea metabólica más común.

El riesgo de osteoporosis aumenta con la edad y es superior en las mujeres.

Constituye un problema sanitario importante que afecta a una gran cantidad de individuos y provoca muchas fracturas en personas mayores de 45 años.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Pérdida documentada en densidad ósea, que se localiza con más frecuencia al mismo tiempo que las fracturas patológicas secundarias a la osteoporosis.

La mayoría de las fracturas se producen en los cuerpos vertebrales dorsales y lumbares (por lo general, de D8 a L2), las regiones del cuello y intertrocantéreas del fémur y el radio distal. Las fracturas vertebrales por compresión se desarrollan gradualmente y provocan una pérdida de altura, cifosis, molestias en la espalda y estreñimiento. Las fracturas de la cadera ocasionan una morbilidad y mortalidad significativas.

HISTORIA Y FACTORES DE RIESGO

Pérdida de la función ovárica (menopausia quirúrgica o fisiológica), raza (que no sean negras, sobre todo caucásicos o asiáticos), antecedentes familiares, nuliparidad, enfermedad esquelética preexistente, bajo peso, nutrición inadecuada en la infancia (ingesta de calcio baja durante toda la vida), ingesta elevada de cafeína), sedentarismo, consumo elevado de alcohol, aumento de la ingesta de proteínas y tabaquismo.

Entre las causas secundarias se incluyen enfermedad metastásica, fármacos (heparina, alcohol, antiácidos que se unen a fosfatos, corticoides, fenitoina e isoniacida), hiperparatiroidismo, inmovilización, hipercortisolismo, hipertiroidismo, hipogonadismo y conectivopatía.

FRACTURAS MAS COMUNES EN OSTEOPOROSIS

Las fracturas más comunes se localizan en la muñeca, la columna, la cadera, y en menor medida, en el hombro. Tres son los lugares de afectación típica en la osteoporosis: la columna vertebral, el cuello del femur y la porción terminal de los huesos del antebrazo.

En la Columna Vertebral

Los motivos de la presentación de estas fracturas suelen ser contracciones bruscas e intensas de la musculatura de la espalda. El aspecto que adquieren las vertebras es en cuña a causa de la infracción de los ángulos superior e inferior de los cuerpos vertebrales, preferentemente dorsales. Un paso más avanzado lo consitutuye el aplanamiento del cuerpo vertebral que agudiza la cifosis dorsal existente y disminuye la talla del enfermo. Este tipo de fracturas, fundamental para la disminución de la estatura, pueden presentarse en uno de los platillos, preferentemente el superior o en ambos conjuntamente.

En el cuello del Fémur

Para muchos autores el comportamiento de esta zona es idéntico al de la columna vertebral por tratarse su estructura, en su mayor parte, de tejido óseo trabecular. Actualmente existen métodos para determinar la cuantía de mineral óseo, como ser absorciometría de fotón dual, absorciometría dual con RX, (con error de precisión de 0.5 a 2%), tomografía computada cuantitativa (que expresa la densidad en gramos por Cm3), y los más modernos que llevan el nombre de Análisis de Activación Neutrónica y Ultrasonido.

En la muñeca

El último grupo de fracturas relacionado con la osteoporosis es el formado por las fracturas de Colles de radio y cúbito. Nordin en (1973) comentaba ya el enorme aumento de la producción de estas fracturas en personas a partir de los 50 años, especialmente en mujeres, por lo que sugería una relación entre su aparición y las pérdidas óseas en esa etapa de la vida.

COMO PUEDE AFECTAR SU VIDA LA OSTEOPOROSIS

Actualmente los médicos saben más acerca de las causas de osteoporosis y de como prevenir y tratar la enfermedad. Sin embargo aún quedan muchas preguntas por contestar, siendo este motivo de investigación contínua, así como para encontrar nuevos y mejores tratamientos. Es un hecho indisqutible que la esperanza de vida de la población es cada vez mayor y, como consecuencia lógica, cada vez habrá mas gente afectada por esta enfermedad.
Es importante saber que la fractura de cadera es la consecuencia mas seria de la osteoporosis. Muchas veces la gente que la sufre ya no será capaz de cuidarse o moverse libremente por ella misma. Frecuentemente se ven forzados a ingresar a alguna institución que pueda proporcionarle a largo plazo el cuidado que necesitan; o bien se ven cercanos al tener que depender de ellos. Prácticamente 50,000 gentes mueren cada año, solo en Estados Unidos, como resultado de fracturas de cadera, usualmente a causa de complicaciones ya sea de cirugía o de estar confinados en cama e incapaces de moverse.
Además de dolor y ansiedad, la gente con osteoporosis puede experimentar disminución en su autoestima. Las alteraciones en la postura y la pérdida de estatura no solo cambia la apariencia física, sino como se siente uno respecto a sí mismo.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Radiografías estándares AP y lateral de la columna vertebral

Proporciona un diagnóstico de las fracturas osteoporóticas. La pérdida de densidad ósea no es fácilmente demostrable mediante radiografías estándares, dado que se debe perderse el 20-30% de la densidad ósea antes de que pueda objetivarse en la radiografía.

La radiogrametría, fotodensitometría, absorciometría fotónica simple y dual, activación de neutrones, radiografía digital cuantitativa y la TC de energía simple y dual, son algunos ejemplos de algunas de las pruebas sofisticadas no invasivas que se emplean para determinar la densidad ósea. Sin embargo la disponibilidad de estas pruebas varía, y se cuestiona su utilidad en la predicción de la fractura. La medición de la masa ósea está indicada en los individuos con riesgo.

Pruebas de laboratorio

La osteoporosis, en sus formas más frecuentes, senil y posmenopáusica, produce escasas modificaciones de los parámetros metabólicos del recambio fosfocálcico: el nivel de calcio y de fosfato inorgánico en la sangre es normal; como lo es la excreción urinaria de calcio y fósforo.

La eliminación urinaria de un aminoácido, la hidroxiprolina, que procede de la destrucción de la matriz orgánica del hueso, en los osteoporóticos se pueden encontrar niveles superiores a lo normal.

TRATAMIENTO COMBINADO

Reposición hormonal

Dosis tan bajas como 0,625 mg de estrógenos son eficaces en la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.

Una vez iniciada, la terapia de sustitución estrogénica debe utilizarse a largo plazo para proporcionar protección.

El uso cíclico de estrógeno/progesterona también puede reducir el riesgo de cáncer de endometrio.

Los varones con osteoporosis pueden requerir reposición de testosterona.

Ingesta de calcio

Las necesidades de calcio se han estimado en 800 mg/día en el adulto.

Durante el embarazo, lactancia , infancia y persona de edad avanzada de 1500/2000 mg/día.

La ingesta adecuada de calcio (1.200 mg/día) en los adolescentes es especialmente importante para satisfacer las necesidades del crecimiento.

Debe superar los 1.000-1.500 mg/día en las mujeres que se aproximan a la menopausia.

Las fuentes de calcio son la leche y derivados: Cada vaso de 200 g de leche proporciona 275-300 mg de calcio, 4-6 vasos/día proporcionan una cantidad idónea.

Las fuentes vegetales de calcio (p.ej., verduras, semilla de sésamo) también son adecuadas (aunque su absorción se ve impedida por la presencia en ellos de ciertos compuestos, ácido oxálico, que forman sales insolubles).

Las aguas duras son también una buena fuente de este elemento.

Los complementos de calcio se prescriben a los pacientes con intolerancia a la lactosa o a quienes no pueden consumir calcio en la dieta.

Algunos antiácidos contienen calcio y pueden servir como complementos.

En los individuos propensos a la osteoporosis debe recomendarse con fuerza la ingesta de cantidades adecuadas durante toda la vida.

Nota: como el tabaquismo y la dieta, con alto contenido en azúcar y carne, alteran el cociente fósforo-calcio, y, por tanto, la utilización del calcio, los individuos que no fumen, ni coman carnes rojas, ni azúcares, tendrán menos necesidades de calcio.

Vitamina D

Su mayor e ilimitada fuente es la luz solar, que convierte el ergoesterol de la piel en vitamina D.

Necesaria para posibilitar la adecuada absorción intestinal y la utilización del calcio. La vitamina D dietética adecuada se suministra con cereales, yema de huevo, aceite de hígado de pescado y productos lácteos enriquecidos con tal vitamina.

En los casos necesarios, la ingesta diaria recomendada de esta vitamina es de 600-800 U dos veces al día.

Dado que la excesiva cantidad de vitamina D se asocia con una toxicidad significativa, se desaconseja una ingesta superior si no es del todo necesaria.

Los pacientes con hepatopatía o nefropatía requieren unos preparados de vitamina D sintética biológicamente activa.

 Ejercicio de carga ponderal moderado

Para tensionar los huesos y activar la formación osteoblástica, ya que la inactividad provoca osteoporosis por desuso.

A menudo se recomiendan ejercicios de Williams de extensión de la espalda, estiramiento de pectorales, ejercicios abdominales isométricos y deambulación.

En individuos de más edad, la natación parece ser el mejor ejercicio.

Las mujeres atletas que desarrollan hipogonadismo pierden masa ósea a pesar del ejercicio de alta intensidad.

 Agentes antirresortivos

Reducen la pérdida adicional de masa ósea.

El más eficaz es la calcitonina, aunque su acción no es permanente y se ha comprobado que el tratamiento prolongado es ineficaz en la corrección del proceso patológico.

Entre los agentes antirresortivos adicionales se incluyen los andrógenos y los bifosfatos. El flúor es el único agente terapéutico para estimular la actividad osteoblástica. Sin embargo el flúor no restaura la arquitectura normal del hueso osteoporótico.

Los diuréticos tiacídicos reducen la excreción de calcio y la pérdida de hueso en pacientes con hipercalciuria

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Conductas de mejora de la salud

Prevención de la osteoporosis, su tratamiento y la importancia de elegir y utilizar los complementos con eficacia.

Resultado esperado. Al cabo de 48 horas de enseñanza, el paciente conoce, y así lo expresa, el proceso patológico, los complementos de calcio más eficaces y su forma de administración.

Nota. Para prevenir la osteoporosis, es importante comenzar la enseñanza a todos los individuos con riesgo, tan pronto como sea posible debido al prolongado período de tiempo que implica su desarrollo. Ver historia y factores de riesgo.

• Aconsejar al paciente que presenta intolerancia a la lactosa, el consumo de yogur y quesos curados, los cuales suelen ser bien tolerados.

• Si el paciente no logra tomar las dosis necesarios de calcio diaria, añadir 1/3 de leche en polvo a cada vaso de leche, o incluirla en la preparación de cremas, en las salsas de las carnes, etc.

• Asegúrese de que el médico recomienda o aprueba la utilización de complementos e calcio para el paciente. El aumento de calcio puede provocar nefrolitiasis en individuos susceptibles.

• El paciente debe conocer la índole insidiosa de esta enfermedad y comprender que cuando se manifiestan los síntomas es demasiado tarde para instaurar un tratamiento eficaz.

• Explique al paciente la diversidad de preparados de complementos de calcio. El preparado más eficaz es el carbonato de calcio, que proporciona cerca del 40% de calcio.

• Atención a las personas vegetarianas, recomendar la toma de un complemento cálcico

• Debe evitarse la harina de hueso y de dolomita porqué pueden contener elevadas cantidades de plomo u otras sustancias tóxicas.

• Enseñe al paciente a averiguar la cantidad de calcio elemental disponible cuando valore las etiquetas de los preparados, en lugar del peso del compuesto total, y a evitar los complementos con vitamina D añadida por la posibilidad de hipervitaminosis por esta causa.

• Recuerde a los pacientes la necesidad de 15 min./día de luz solar para permitir la activación de la vitamina D.

• El paciente no debe tomar simultáneamente complementos de calcio y hierro, porqué disminuirá la absorción de hierro. El calcio también puede reducir la absorción de algunos medicamentos. De forma similar, algunos alimentos inhiben la absorción de calcio (p. Ej. , carnes rojas, espinacas, colas, salvado, pan y cereales integrales). Por esta razón, el calcio debe tomarse 2 horas antes o después de otros medicamentos o comidas. El calcio se absorbe mejor por la noche y debe tomarse a la hora de acostarse.

• Advierta al paciente que evite tomar más de 500-600 mg de calcio cada vez y que reparta las dosis durante todo el día. Recuérdele que beba un vaso entero de agua con cada complemento para reducir el riesgo de cálculos renales.

• Las personas de edad avanzada pueden presentar problemas específicos debidos a las modificaciones fisiológicas propias del envejecimiento, a trastornos que afectan a la ingestión, digestión y absorción de los alimentos o a la metabolización de las sustancias nutritivas. A este colectivo se recomienda aumentar la ingesta de proteínas de alto valor biológico, es importante recordar que un consumo excesivo se puede asociar a un aumento de las pérdidas urinarias de calcio, por tanto, hemos de aumentar la cantidad de calcio en la dieta.

 Alteración de la nutrición

Inferior a las demandas corporales de calcio y vitamina D.

Resultado esperado. La ingesta de calcio y vitamina D es adecuada y durante el periodo de 24 horas previas al alta hospitalaria, el paciente diseña un menú que proporciona una ingesta suficiente de ambos.

• El paciente debe conocer los alimentos con alto contenido en calcio, como queso, leche, verduras, huevos, cacahuetes, semillas de sésamo y ostras. Proporcione al paciente una lista de éstos alimentos, incluyendo la cantidad relativa de calcio de cada uno de ellos.

• Enséñele a planificar menús que aporten una ingesta diaria suficiente de calcio y alimentos ricos en vitamina D, como huevos, hipogloso, arenque, productos lácteos enriquecidos, hígado, caballa, ostras, salmón y sardinas.

• Proporciona al paciente unas muestras de menús que aporten una ingesta diaria suficiente de calcio y vitamina D. El paciente debe diseñar un menú de 3 días que incorpore estos alimentos.

• Los números telefónicos a los que llamar cuando surjan preguntas después del alta hospitalaria.

 Déficit de conocimientos

Régimen de ejercicio posquirúrgico.

Resultado esperado. Al cabo de 8 horas de enseñanza, el paciente conoce, y así lo expresa, el régimen de ejercicio y se desenvuelve con independencia.

• Para aumentar la adhesión al régimen de ejercicio prescrito, explique al paciente el motivo de los ejercicios, el método para practicarlos y las sugerencias para adaptarlos para su uso en su domicilio. La mayoría de programas terapéuticos incluyen ejercicios de GDM (grado de motilidad) y de reforzamiento muscular.

• Realice una demostración práctica de cada ejercicio hasta que el paciente sea capaz de efectuarlos con independencia. Proporcione instrucciones por escrito que describan cada ejercicio y el número de repeticiones y de veces al día que deben practicarse. Si está indicado, coordine una visita a domicilio después del alta.

Si es preciso un equipamiento adicional, proporcione información sobre donde adquirirlo, y si es necesario, solicite asistencia financiera de los servicios sociales.

ENSEÑANZA AL PACIENTE Y A LA FAMILIA (PLANIFICACIÓN DEL ALTA)

Proporcione al paciente y a sus familiares información oral y escrita sobre las siguientes cuestiones:

La medicación, incluyendo nombre, dosificación, objetivo, pauta, precauciones y efectos secundarios potenciales.

Las instrucciones para el régimen dietético prescrito: el motivo de la dieta y los alimentos que deben incluirse y evitarse, en los casos apropiados.

El régimen de ejercicio prescrito, con una explicación detallada que incluya cómo practicar los ejercicios, el número de repeticiones de cada uno y la frecuencia de los periodos de ejercicio.

La importancia de las medidas para la prevención de caídas en el domicilio del paciente (p. Ej., colocación de un pasamanos en la bañera, instalación de luces nocturnas, evitación de alfombras pequeñas).

Programe una visita a domicilio para prevención de caídas en los casos necesarios.

Si fuese necesario, concertar con el servicio de rehabilitación, si el paciente necesita reeducación funcional, preguntar por los medios de transporte.

La importancia de comunicar al asistente sanitario los indicadores de fracturas patológicas (es decir, deformaciones, dolor, edema, equimosis, acortamiento de una extremidad, falso movimiento, disminución del grado de motilidad o crepitación). Insista en la necesidad de comunicar con rapidez los indicadores de fracturas vertebrales que provocan presión neural o de médula espinal (p. Ej., parestesias, hipotonía, parálisis o pérdida de la función intestinal o vesical).

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