I. Tema 1: El equipo de enfermería

- Los enfermos son personas con problemas de salud, por lo que necesitan cuidados especiales. De los que hay dos tipos:

• Profesional -> lo ejercen personas cualificadas y que cobran por ello.
• Afectivo -> lo desempeñan los familiares, amigos, conocidos, que no reciben una compensación económica por ello, pero no pueden aportar el mismo cuidado que un profesional.

- Los médicos fueron los primeros profesionales en aparecen, con una figura bastante sugerente, los hechiceros-médicos que además de curar el cuerpo, lo hacían también con el espíritu.

- Los estudios universitarios de medicina comenzaron en el siglo XIV.

- En cuanto a los demás cuidadores, el primer paso lo dieron quienes se hacían cargo de los enfermos que no tenían a nadie en el mundo (pág. 9).

- Desde el siglo XI se crearon órdenes religiosas con el fin de cuidar a los enfermos y construyeron hospitales para separar a los enfermos de la sociedad por miedo al contagio. Hay que destacar a la compañía de las hijas de la caridad, fundada en el siglo XVII, porque es una de las órdenes que más se dedico en España a estos servicios.

- El doce de mayo es el día internacional de la enfermería, esta se instituyo en 1974 por el consejo internacional de enfermería, en recuerdo del día que nació Florence Nightingale (fue la impulsora de la medicina moderna)

1.2) Historia reciente de la enfermería española.

- Las enfermeras españolas han evolucionado a partir de tres figuras que existían a mediados del siglo XIX.

• La cuidadora o enfermera, que es la que ayudaba al enfermo hospitalizado en sus necesidades más básicas. Algunas también acudían a los domicilios de los pacientes.
• El practicante, solía ser un hombre que realizaba algunas funciones técnicas concretas en la mayoría de los casos fuera del hospital (pequeñas intervenciones, curas de heridas, vacunas,…)
• La matrona, era generalmente una vecina bien dispuesta, con tan solo unos partos de experiencia. Esta ayudaba en el parto y administraba los primeros cuidados al recién nacido.

- La primera escuela de enfermería de España, la fundó el doctor Federico Rubio y Gala. Esta escuela estuvo en funcionamiento desde 1896 hasta 1932.

- El decreto del 4 de diciembre de 1953 unifico a los auxiliares sanitarios, bajo el nombre de ayudantes técnicos sanitarios (ATS).

- En la actualidad, la enfermería es claramente una profesión autónoma de la medicina, que comparte los mismos objetivos de esta. La actuación profesional de los enfermeros tiene dos vertientes complementarias.

• Ejecutar las órdenes de los médicos.
• Cuidar al paciente, con libertad para establecer los objetivos. En esta son autónomos.

1.3) Historia de los auxiliares de enfermería.

- Como veremos los auxiliares de enfermería siguen una evolución similar a los enfermeros. Comenzaron a trabajar en los hospitales por dos motivos: en primer lugar, porque se crearon muchos hospitales y no habían enfermeras suficientes para atender a todos los pacientes; en segundo lugar, porque pasaron a hacerse cargo de las tareas más básicas, que las enfermeras iban dejando de lado al profesionalizarse.

- Las normas legales hablaron de ellas por primera vez en 1947, llamándolas ayudantes sanitarios o cuidadores.

- En el año 1975 se estableció oficialmente la enseñanza de auxiliar de clínica como profesional sanitario. En 1984 se creó la categoría profesional de auxiliar de enfermería, expedido por el ministerio de educación y ciencia.

- La última reforma educativa que ha afectado a los auxiliares ha sido la LOGSE, aprobada en 1990. Gracias a esta ley ahora es un ciclo formativo de grado medio, que lleva a obtener el título de técnico en cuidados auxiliares de enfermería.

1.4) Las funciones del técnico en cuidados auxiliares de enfermería.

- En este apartado queremos destacar que las normas legales fijan unas funciones muy restringidas para el auxiliar de enfermería (pág. 14).

1. Normas legales ->las funciones de los auxiliares de enfermería son los servicios complementarios de la asistencia sanitaria en aquellos aspectos que no sean de la competencia del personal sanitario titulado. Igualmente cumplirán todas aquellas funciones que señalen en los reglamentos de las instituciones sanitarias y las propias de cada centro. Aún hay otro motivo que empuja a ampliar las funciones de los auxiliares de enfermería y es el tipo de enfermedades que más a menudo aquejan a nuestros pacientes. Actualmente las enfermedades crónicas, los trastornos de larga duración que obligan a los enfermos a cambien su estilo de vida, son tan comunes que nos ha obligado a fomentar otros aspectos de la atención sanitaria, como el apoyo psicológico al enfermo.
2. Otras normas dan más autonomía a los auxiliares ->Las normas internas de los centros sanitarios pueden dar más autonomía y responsabilidades a los auxiliares.
3. El campo profesional para el auxiliar de enfermería -> El auxiliar puede trabajar en multitud de puestos en el sector sanitario, casi siempre lo hará de forma directa con el paciente. Así, puede trabajar en: como primer punto la atención primaria, concretamente en los centros de salud, atención domiciliaria, dentistas, podrían ser los ayudantes directos de los médicos de familia. Como segundo punto la atención especializada hospitales, consultas externas, urgencias, centros de enfermos mentales, residencias, balneoterapia, etc.
4. Ocupaciones para las que no es necesario el titulo -> En algunos lugares, los cuidadores no necesitan tener el título académico, como por ejemplo; Con la atención a los ancianos, en residencia o en el domicilio, etc.

II.Tema 2: La atención sanitaria.

- El más importante de los recursos sanitarios es el centro de salud, donde se atiende al ciudadano que padece alguna enfermedad. Si es preciso, los profesionales del centro recabaran la ayuda a los servicios especializados. En resumen, la atención primaria ofrece los cuidados comunes, más sencillos, y la especializada colabora dando otros más complejos.

2.1) Atención primaria.

- La atención primaria es el primer punto de contacto con los individuos. Allí se atienden la mayoría de los motivos de consulta. El lugar donde se lleva a cabo la asistencia es el centro de salud. En este se asiste a un cierto número de personas, las residentes en un área determinada, la llamada zona básica de salud. En principio han de ser entre 500 y 2500 habitantes por centro, pero la cifra varía según las condiciones geográficas del lugar.

- Un criterio importante para delimitar la zona básica de salud es el tiempo que tarda los pacientes en llegar al centro desde su dominio, o la distancia de este con el centro.

El conjunto de profesionales que trabajan en una zona básica de salud constituye el equipo de atención primaria. Este es muy exigente con sus objetivos, además de dar asistencia sanitaria a los pacientes, quieren conseguir que estén satisfechos con su trabajo. Las funciones del equipo de atención primaria van mucho más allá de la asistencia sanitaria a los enfermos en el centro de salud. (Cuadro pag.25)

2.2) Atención especializada.

- La asistencia especializada complementa a la prestada por la primaria (pag26). Los especialistas se ocupan de los motivos de consultas mas graves. Su actividad necesita conocimientos más profundos en el campo de su especialidad.

- Esta asistencia se da en los centros de especialidades o en los hospitales. En los centros de especialidades se atiende a los pacientes en régimen ambulatorio. Estos no deben confundirse con las consultas externas de los hospitales; en ellas hay también especialistas que asisten a sus pacientes, pero solo atienden a aquellos que han estado ingresados o que van a estarlo.

2.3) El hospital.

- El hospital es un lugar en el que se asiste a los enfermos en régimen interno y donde se les <

• Complementar cuando sea necesario las actividades de atención integral que se desarrollen en la red primaria. Esto sucederá cuando las posibilidades del centro de salud hayan quedado sobrepasadas.
• Enseñar a los distintos profesionales sanitarios.
• Investigar para descubrir métodos que aumenten la eficacia de diagnostico y tratamiento al paciente.

1. Clasificación de los hospitales.

Existen muchos tipos de hospitales que podemos clasificar manejando criterios:

En comparación con los hospitales generales, los especializados atienden a la población de un área más amplia y tratan enfermedades más complejas.

En los últimos 30 años la actividad hospitalaria evoluciona en dos sentidos a la vez.

• A los enfermos agudos típicos se les mantiene ingresados durante plazos cada vez más cortos.
• En cambio, otros enfermos, precisan estancias largas porque no tienen quien les atienda en su domicilio.

2. Los servicios del hospital.

Al auxiliar de enfermería como personal sanitario le interesa conocer los datos siguientes.

• Cuáles son los distintos profesionales que trabajan en el hospital.
• Que servicios especializados se ofrecen en ese centro y cuáles son los departamentos que los apoyan en sus tareas.
• Como se organizan los hospitales y cuáles son sus órganos de dirección.

Los profesionales del hospital pueden diferenciarse según atiendan directamente al enfermo o no (pág. 29).

En cuanto a los servicios hospitalarios, pueden llegar a existir más de cincuenta distintos. Los clasificaremos de una forma útil:

Como su nombre indica, llevan a cabo las pruebas complementarias que ayudan a llegar a un diagnostico más concreto.

Ofrecen terapias específicas a los enfermos ingresados.

• Diálisis
• Dietética
• Farmacia
• Hemoterapia y banco de sangre
• Hospital de día y hospital a domicilio
• Medicina física y rehabilitación
• Radioterapia

Son las secciones encargadas de proporcionar alojamiento y comida a los enfermos.

3. Estructura y órganos de dirección del hospital

Hemos visto que los hospitales son entidades complejas formadas por multitud de servicios y con centenares de profesionales trabajando. Sin embargo, podemos esquematizar la organización de un hospital mediante un organigrama (pag.33).

III.Tema 3. Asistir al paciente.

- La atención de enfermería es a la vez un arte y una ciencia. Como arte la tarea necesita mucha dedicación y es, en parte, una creación personal. Como ciencia está guiada por los modelos teóricos y es discutible y reducible.

3.1) Los modelos de atención en enfermería.

- Un modelo es un conjunto de principios que ha de guiara al profesional en la realización de su tarea. Cada modelo de atención de enfermería concibe de una forma determinada al paciente y orienta la forma de actuar del profesional.

- El hecho de que existan tantos modelos de atención en uso es una prueba de que seguramente no existe ninguno mejor que el resto. Incluso es probable que cada situación se amolde a un modelo distinto (pág. 38).

3.2) El modelo de atención de Virginia Henderson.

- Este modelo de la enfermería es el más desarrollado y completo que existe y también el más divulgado. Para ella, el rol de enfermera es de suplencia, es decir, hace por el paciente lo que este no puede hacer. Al mismo tiempo van animándole a recuperar toda la autonomía personal y social posible (pag.39).

- En esencia, todos nosotros tenemos una base biológica, a la que se añaden componentes psíquicos y socioculturales. Estas son las necesidades fundamentales de las personas, que incluso se pueden ordenar por orden de importancia (pag40).

- A partir de estos conceptos Henderson estableció en su modelo 14 necesidades de las personas (pág. 40), pero cada persona las siente de manera diferente y las satisface de forma distinta.

- Diremos que es independiente la persona que puede satisfacer sus necesidades por sí misma y que dependiente la que necesita ayuda para hacerlo. Los niveles de independencia van modificándose con la edad del individuo. Por supuesto la dependencia no siempre es total, si no que a menudo es solo parcial, de la misma manera puede ser temporal o permanente. (Por ejemplo un poco de fiebre, temporal).

- Por eso para evaluar la salud del paciente es necesario comprenderle, y estudiar la satisfacción de todas sus necesidades. Esto significa que se tendrá que recoger datos sobre la satisfacción de cada una de las necesidades por separado y analizarlas conjuntamente. El paso siguiente es averiguar cuáles son las causas de la dificultad. Estas suelen ser limitaciones personales u obstáculos del entorno que impiden a la persona satisfacer sus necesidades (pág. 43/44).

3.3) Valorar la autonomía.

- Los profesionales de la enfermería necesitan juzgar la autonomía del paciente para decidir que ayuda les ofrecen. Los profesionales valoran la autonomía de sus pacientes de dos formas: preguntándoles sobre algunos aspectos de su vida y observando cómo se manejan en otros.

1. La valoración del funcionamiento intelectual.

Este consta de distintos componentes. De ellos, los más importantes para el diagnostico son los que se afectan más rápida e intensamente, por ejemplo, los trastornos de memoria, la orientación en el tiempo, capacidad de concentración, etc., son buenos indicadores de demencia. Se han publicado muchas pruebas útiles para explorar estos componentes. Tendrán un riesgo alto de padecer demencia los individuos que cometan 3 errores, si sabían leer y escribir, o cuatro, si eran analfabetos.

2. Las actividades básicas de la vida cotidiana.

Estas actividades también reciben el nombre de actividades de la vida diaria (AVD). Consisten en actos como ir al retrete, comer, vestirse, etc. La escala más estudiada y difundida para valorar la independencia de la persona durante su realización es el índice de Barthel (pág. 47).

3. Las actividades instrumentales de la vida cotidiana.

Las actividades que utilizan utensilio son mucho más complejas que las que no los usan. Valoran la capacidad del sujeto para usar utensilios comunes, de forma que puedan vivir independientemente (pág. 49).

3.4) El proceso de atención de enfermería.

Consiste en planificar y ejecutar un programa para mejorar la salud del paciente o para evitarle sufrimientos a la hora de morir. El programa se desarrolla en las siguientes fases:

1. Investigación de las necesidades del paciente. Se trata de recoger los datos de la satisfacción de las necesidades del paciente y sobre su autonomía.
2. Los datos deberán analizarse y sintetizarse. El objetivo es determinar el grado de independencia en la satisfacción de cada una de sus necesidades.
3. La planificación de sus cuidados de enfermería, que se darán al enfermo dependiente.
4. El paso siguiente es la ejecución de los cuidados.
5. La fase final es la valoración de la eficiencia de la actuación. En la que se analizaran cuales son los niveles de independencia conseguidos y cuáles son los recursos dedicados a ello.

El auxiliar también ha de participar en el proceso de atención de enfermería, primero recogiendo los datos y después ejecutando muchos de los cuidados que el enfermo de enfermería.

IV.Derechos y deberes de los pacientes.

4.1) Las relaciones entre profesional y paciente.

La relación entre profesional y paciente ha sido siempre una relación paternalista, en buena parte porque muchos pacientes prefieren ponerse en manos del facultativo, pero también es porque es muy cómoda para los profesionales, que a menudo se ahorran dar explicaciones sobre sus actos.

Estas concepciones platónicas cambiaron claramente a partir de la ilustración. Desde entonces se clama por la igualdad y por los derechos del ciudadano. Como siempre, los cambios son muy lentos y muchos profesionales están todavía en el proceso de aceptar al paciente como una persona autónoma.

4.2) Los derechos de los pacientes, según la ley.

Los pacientes tienen muchos derechos durante su atención sanitaria. Algunos afectan a todos los españoles y otros, solo a algunos (pág. 59).

La constitución reconoce el derecho la protección de la salud, asignando a los poderes públicos la competencia de organizar y tutelas la salud pública, es decir, se protege el derecho al ciudadano a recibir atención sanitaria. Sin embargo, tener dicho derecho no significa estar obligado a aceptar la asistencia, el paciente puede rehusar la atención profesional o rechazar el tratamiento (pág. 61).

4.3) Un derecho clave: que guardemos en secreto lo que nos revela.

No se puede desvelar nada de lo que te cuente el paciente, ni de su evolución, a no ser que sea relevante para la mejora del mismo. Pero también si te lo pide un juez en calidad de testigo, para así explicar lo sucedido dentro de la habitación con el paciente.

4.4) Las obligaciones de los pacientes.

Naturalmente los pacientes también tienen obligaciones, muchas de las cuales serán los derechos del personal sanitario. El principal es respetar los derechos de los demás: la vida, integridad física, la intimidad y la dignidad, de los profesionales de los servicios de salud, así como las del resto de pacientes.

Los pacientes tienen la obligación de acudir a las visitas, a cumplir las prescripciones acordadas y a pagar los honorarios del personal privado.

Además de sus deberes genéricos, el paciente ha de cumplir unos deberes específicos (pág. 64). En varias comunidades autónomas se ha establecido que el paciente tiene la obligación de presentar la tarjeta sanitaria cada vez que requieran los servicios del sistema público.

4.5) La responsabilidad profesional.

La responsabilidad es un concepto general, la obligación que tenemos todos de responder de nuestros actos. La responsabilidad profesional es mas especifica, ya que trata sobre un acto incorrecto. La primera obligación del responsable es reparar ese daño, sin embargo, cuando no sea posible el único recurso será indemnizar.

Debemos comprender, que dado que tenemos la salud e incluso la vida de nuestros pacientes en nuestras manos, estamos obligados a poner el máximo cuidado en nuestras actuaciones (pág. 66).

4.6) El código ético de la profesión.

Las leyes no pueden regir cada una de las posibles situaciones que se van dando a los largo de nuestra relación con los pacientes. Por eso necesitamos una serie de normas morales, estas tutelan las acciones del profesional en la relación con el paciente. Nacen de la ética (pág.68).

Los colectivos profesionales suelen definir sus códigos deontológicos por escrito. El colectivo de auxiliares de enfermería españoles no ha acordado ningún código. Mientras no se haga podemos proponer unas normas (pág. 69), partiendo de las que cita Mary E. Mayes. A medida que profundices en tu aprendizaje o cuando vayan adquiriendo experiencia, probablemente querrás añadir alguna más.

V.La organización del sistema sanitario.

5.1) Economía sanitaria.

El saber popular dice <<La salud no tiene precio>> pero los economistas completan la frase diciendo <<….pero la atención sanitaria tiene un coste>>.

1. La sanidad es un asunto que mueve mucho dinero.

La sanidad es uno de los capítulos más importantes de la actividad económica de un país. El sistema de seguridad social tiene un presupuesto de casi sesenta mil millones de €. Sin embargo, tan solo una tercera parte de esa cantidad se destina a la asistencia sanitaria. Los otros dos tercios están destinados a pagar pensiones (pág. 73).

2. El gasto en atención sanitaria crece cada año.

Los gastos aumentan más deprisa que los recursos del sistema sanitario público. ¿Por qué aumentan?

• Porque los ciudadanos viven más tiempo, por lo que cada vez hay más ancianos a los que atender.
• Porque la asistencia sanitaria se universalizo en 1989, lo que significo un millón más de personas cubiertas por el sistema público.
• Porque el sistema da también cobertura a los emigrantes.
• Por el aumento de las expectativas de los pacientes.
• Por el aumento del precio de los medicamentos.

Algunos gestores exigen que los recursos dedicados a la sanidad se mantengan o que incluso disminuyan. La organización sanitaria es la forma en que se estructura el estado para responder a los problemas de salud de sus miembros (pág. 23).

5.2) El sistema sanitario previo, de seguridad social.

El sistema sanitario público anterior era el de seguridad social, en la que los afiliados eran trabajadores. Estos pagaban una prima mensual, que les permitía recibir cobertura sanitaria cuando la necesitaban. El sistema de seguridad social tenía una estructura sencilla (pág.74).

5.3) ¿Por qué se abandono ese sistema?

Hubo de cambiarlo por dos motivos principales:

1. Por el cambio del modelo de atención sanitaria.

La atención sanitaria es los países ricos seguía un modelo que podemos llamar de medicina tecnificada, de intervención curativa y basada en los hospitales (pág. 75), pero a pesar de gastar cada año más dinero no conseguían aumentar el nivel de salud.

Así que los expertos de la OMS se reunieron en alma-alta, la capital de Kazajstán, en 1978. Ese cambio de modelo ha llevado a modificar la labor del médico y de todos los profesionales y por tanto, también el sistema de enseñanza de unos y otros. El ejemplo más cercano de este ciclo es que tiene una parte dedicada a estas materias, que no se cursaban hace 20 años.

2. Por los cambios políticos sucedidos en España.

El segundo motivo fue el cambio a la democracia en España. El gobierno surgió de las primeras elecciones democráticas, en 1977, y creo el ministerio de sanidad y seguridad social. En estos 30 años han ido cambiando sus denominaciones, su ámbito de competencias y su organización interna.

La organización concreta del sistema actual, la han delimitado dos formas fundamentales:

• La constitución española.

Nuestra constitución obligo a modificar nuestro sistema sanitario por dos caminos distintos (pág.76). La constitución establece también que España se organiza en municipios, provincias y comunidades autónomas y que todas estas entidades tienen autonomía para gestionar sus propios intereses. En consecuencia, ha debido descentralizar el sistema sanitario, transfiriendo su organización y gestión a las comunidades autónomas.

• La ley general de sanidad.

La ley 14/1986 es laque desarrolla el derecho a la protección de la salud. La ley general cimienta la reforma sanitaria posterior, al disponer el paso desde un modelo de seguridad social a otro de sistema nacional de salud (pág. 77).

El estado es el que financia el sistema, principalmente a través de sus presupuestos generales, y en parte con las cotizaciones de los empresarios y de los trabajadores, con las tasas por la prestación de determinados servicios.

El objetivo del sistema es ofrecer una atención integral y para ello se refuerzan la atención primaria, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Sin embargo, el sistema no incluye aun la atención psiquiátrica, ni la mayoría de la salud dental, atienden solamente extracciones y la cirugía maxilofacial.

5.4) El sistema sanitario público en la actualidad.

La atención sanitaria pública actual se instituye en el sistema nacional de la salud (SNS).

1. Las entidades gestoras del SNS.

El sistema incluye varias entidades gestoras, que prestan los siguientes servicios:

• E servicio de salud de la comunidad autónoma, que gestiona las prestaciones sanitarias.
• El instituto de migraciones y servicios sociales (IMSERSO), gestor de las prestaciones sociales.
• El instituto nacional de la seguridad social (INSS), que gestiona las prestaciones económicas a los asegurados.
• El instituto nacional de empleo (INEM) que pone en contacto a los empresarios con las personas que buscan trabajo y también las forma.

2. El modelo de atención sanitaria pública.

Cada comunidad autónoma tiene el derecho a diseñar la ordenación de sus servicios sanitarios. Sin embargo, el diseño de las comunidades debe integrarse en un sistema global.

Es el ministerio de sanidad y consumo la entidad que propone y ejecuta las directrices gubernamentales. La otra entidad estatal encargada de asegurar esa coordinación es el consejo interterritorial del sistema nacional de la salud (pág. 79).

El servicio de salud de las comunidades divide el territorio en varias áreas de salud (pág. 80/81).Ha de haber al menos una rea de salud por provincia, pero pueden ser mas. En cada una de ellas existen dos niveles asistenciales: atención primaria y atención especializada. Ha de haber al menos 1 Hospital general, en principio público, pero también puede ser privado.

El área y la zona son niveles distintos de la organización sanitaria (pág. 83).

5.5) Las instituciones sanitarias privadas.

Una empresa es una entidad dedicada a producir bienes o prestar servicios. Esta funciona como una empresa en el sentido típico del término (pág. 83), solo busca maximizar los beneficios.

Cualquiera de nosotros pude solicitar atención sanitaria privada. En ella, la persona paga cada acto médico al profesional que lo realiza. Sin embargo, el pago de los ingresos hospitalarios y de las intervenciones quirúrgicas es mucho más gravoso y su uso es más raro.

En general, van limitándose los gastos y se intenta obtener el máximo partido de los recursos disponibles. La contrataciones un seguro a una entidad de seguro privado. Los asegurados pagan unas cantidades mensuales, para que cuando necesiten atención puedan recibir: asistencia sanitaria, una indemnización.

En 2003, unos 6 millones de españoles tenían contratado un seguro privado, comúnmente llamada mutua. Aunque hay más de un centenar en funcionamiento en 2003 las tres con mayor volumen de primas eran Adeslas, Asisa y Sanitas. Pero la afiliación a las aseguradoras tiene algunos inconvenientes (pág. 86).

5.6) Las enfermedades profesionales y los accidentes de trabajo.

Si la persona sufre un accidente de trabajo deberá acudir a una mutua de un tipo especial, una mutua de accidentes de trabajo. Las cinco que tienen un número mayor de trabajadores protegidos son, por este orden: Frenap, Asepeyo, Fraternidad, Universal y MutuaCyclops.

VI.La documentación sanitaria.

6.1) Características generales de los documentos.

Un documento como la sumas de un soporte y de la información contenida en él.

• Llamamos soporte al medio físico sobre el que se registra la información. El soporte más utilizado es el papel, aunque cada vez son más comunes los soportes informáticos. El sistema de registro es el mecanismo mediante el cual se fija el contenido al soporte, puede ser la tinta, impulsos electromagnéticos, etc.
• La información es el contenido o noticia del documento.

Los requisitos formales para estos son pocos, de modo que cada centro puede diseñar sus propios modelos. Todos los documentos de los centro sanitarios están ya impresos y todos tienen la misma estructura (pág. 92).

Al terminar la redacción de un documento es imprescindible repasarlo, para comprobar que se han incluido todos los datos. Llamamos documentación sanitaria al conjunto de documentos elaborados durante la atención a los pacientes. En esta definición se aprecia con facilidad que podemos subdividir los documentos sanitarios en dos grupos (pág. 93).

6.2) Conceptos generales sobre la documentación clínica.

Llamamos documentación clínica a toda documentación que registra hechos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia que le presta cualquier personal sanitario. El conjunto de estos documentos conforta la historia clínica del paciente, que ha de recoger toda la información de su estado de salud.

Es imprescindible registrar por escrito la historia del paciente, porque así se cumplen varias funciones:

• La principal es facilitar la comunicación entre los miembros del equipo.
• La segunda es recoger información, que servirá para basar la docencia en casos concretos.
• Por último, la historia clínica que registre fielmente los hechos sucedidos durante la atención sanitaria puede ser la mayor defensa para los profesionales sanitarios si el paciente cuestiona su labor.

El auxiliar de enfermería participa en la redacción de varios documentos de la historia clínica. El número de historial se adjudica en el servicio de ingresos la primera vez que el paciente es atendido y solo lo puede cambiar, en caso necesario, el servicio de historias clínicas.

La guarda del historial se le va a cabo en un sobre grande y resistente. Cada vez que se atiende al paciente por una enfermedad nueva se abre una subcarpeta. Durante la estancia hospitalaria del paciente, los documentos relacionados con ese ingreso se guardaran en una carpeta metálica, que se mantiene detrás del mostrador de enfermería o en alguna sala de personal. Los documentos se guardaran siguiendo algún criterio como por ejemplo (pág. 96). Y dentro de cada grupo se ordenaran cronológicamente.

6.3) Los documentos de la historia clínica hospitalaria.

Estos se pueden clasificar en los usados en el hospital, los utilizados en consultas externas y en atención primaria y, por último, los que no se conservan en la historia. Los documentos usados en el hospital son muy variados y aquí solo explicaremos los más habituales. Lo primero será diferenciar entre documentos médicos y documentos de enfermería.

Los documentos médicos más comunes son (pág. 97).

6.4) Los documentos habituales en las consultas externas y en atención primaria.

• La historia médica: Es un conjunto de impresos similar a las hojas de evolución, porque en ellos se registran los diferentes motivos de consulta de la persona a lo largo de los años.
• La hoja de interconsultas: En ella el médico de asistencia primaria solicita la ayuda de un especialista para resolver un problema diagnostico o terapéutico concreto.
• La historia de enfermería: Son equivalentes a la historia médica y se usan para las consultas realizadas directamente a los diplomados.

6.5) Los documentos que no se guardan en la historia.

Son documentos clínicos utilizados para notificar algo al paciente o para que este transmita una información a otro profesional sanitario. Por eso se le entregan sin guardar una copia en el historial. A pesar de ello, conviene anotar que estos documentos han sido entregados y la información que contenían.

• Impreso de citación para la próxima visita: se suelen dan en una especie de cartoncillo pequeño, conteniendo; fecha y hora de la cita, medico con quien se tiene dicha cita, servicio al que pertenece, y la preparación que tiene que llevar el enfermo a esta.
• Solicitud de una exploración complementaria ambulatoria: es por ejemplo, una radiografía o un análisis de sangre.

6.6) La documentación no clínica.

Es la que se utiliza en la gestión administrativa del centro. Son documentos sin relación directa con la atención al paciente, que se dirigen a servicios del hospital como administración, asesoría jurídica, higiene, cocina, etc. Otros ejemplos de documentos no clínicos son el parte de juzgado de guardia, la sugerencia o la queja que rellenan las personas que acuden al servicio de atención al paciente o los justificantes de visita que se extiende a quienes necesitan acreditar su estancia en dicho centro en una hora y fecha concretas.

6.7) El servicio de archivo de historias.

Esta encargado de recoger, seleccionar y guardar los documentos de la historia clínicas, con el fin de custodiarlas y de tenerlas disponibles para las personas autorizadas que las soliciten (pág.107). Por ejemplo se usaran para:

• Que los consulten profesionales que asistan al paciente.
• Dar las aclaraciones que pidan los profesionales de otro centro asistencial.
• Extraer sus datos para investigaciones científicas.
• Su revisión por la autoridad judicial.

Además estos profesionales actualizan la fijación del paciente en los registros, normalizan los ingresos en el centro y analizan estadísticamente los datos recogidos, con el objetivo de optimizar el uso de recursos.

VII.VII. Tema 7: El almacén.

7.1) Las empresas necesitan materiales.

Todas las empresas necesitan materiales aunque solo sea para usos más sencillos. Un grupo de estos simplemente los consumen durante la prestación de servicios. Los materiales, mercancías o existencias se guardan en un espacio del centro sanitario separado de los demás, almacén o depósito).

Es imprescindible tener una cierta cantidad de artículos disponibles para cuando se necesiten, porque los proveedores suministran sus productos intermitentemente.

7.2) Contarlos artículos disponibles.

La revisión de existencia es el conjunto de actos que permiten saber cuántos artículos de cada tipo tiene disponibles el centro. Esta confirmara que dispones de los productos necesarios para dar el servicio, verificara que todos están en condiciones de uso y comprobara que no ha desaparecido nada.

Esta revisión se efectuara mediante dos medios: la anotación de cada movimiento y recuento y la revisión uno por uno de todos los artículos almacenados.

1. Las fichas de almacén.

La anotación de cada movimiento de las existencias se realiza mediante las fichas de almacén, usando una ficha para cada variedad de producto almacenado. En esta se anota cada entrada y cada salida de productos. Inicialmente las fichas eran simples cartulinas en las que se anotaban los datos necesarios. Este sistema sigue utilizándose en almacenes pequeños, pero hoy en día los programas informáticos permiten realizar esas tareas de un modo más simple.

En todas constaran los datos siguientes:

• El membrete del centro sanitario.
• El nombre del producto y si variedad.
• La fecha de realización de cada pedido.
• El nombre del proveedor o suministrador.
• La fecha de entrada del pedido al almacén.
• El numero de factura del material recibido.
• El número de unidades compradas.
• El precio unitario o coste total de cada artículo comprado.
• El número de serie o de lote de cada producto.
• La fecha de salida de cada grupo de artículos del almacén.
• La unidad o el servicio a los que se entrega el material. En algún caso, se ha de poner el paciente a quien se le está administrando.
• Las existencias restantes de este artículo en el depósito.

Se pueden añadir otros datos:

• La fecha de caducidad del artículo.
• La indicación aproximada del plazo de entrega del proveedor.
• El punto de pedido aproximado.
• El depósito de seguridad aconsejable para ese producto.

Los registros informáticos de gestión del almacén funcionan igual. Solo que los números de serie y lote, tienen una utilidad particular, que es permitir la identificación de grupos relativamente pequeños de los artículos producidos. La razón es que, si por cualquier motivo se sospecha que el uso de determinado artículo puede comportar un riesgo para la salud, es obligatorio retirarlo del mercado.

2. El inventario.

Consiste en recontar a mano y revisar todos los materiales almacenados. Esto se realiza una vez al año, y se compone de los pasos siguientes:

• Localizar cada variedad de cada artículo en el almacén.
• Identificar cada una de forma clara y precisa.
• Contar el total de artículos de cada variedad.
• Comparar ese dato con la ficha del almacén.

Algunos consejos útiles:

• La localización será más rápida si los objetos están bien ordenados.
• La identificación de cada variedad será más sencilla si sus envoltorios exteriores están bien conservados.
• No se recuentan todos, sino solo los paquetes abiertos.
• Para comparar los resultados del inventario con los registros de las fichas del almacén será útil disponer de copias impresas de estas fichas.

Si las cifras no coinciden, puede que el inventario haya sido mal ejecutado o que el almacén sea inseguro y que alguien hurte materiales de él. En la práctica que seguimiento minucioso de todos los artículos almacenados, no sale rentable, así que solo merece la pena para los más caros.

7.3) La cantidad de materiales que el centro debe almacenar.

El motivo para ese cálculo es que las empresas procuran ajustar al máximo la cantidad de materiales almacenados. El depósito máximo de cada artículo viene señalado por muchas razones: la capacidad del almacén del centro, la dificultad de la gestión de existencias, los costes de mantenimiento y la prima del seguro del almacén. El capital invertido es existencias esta inmovilizado mientras no se utilizan, por lo que interesa reducir esa inversión en lo posible. Sin embargo guardar grandes cantidades de artículos tiene sus ventajas. Por ejemplo, porque los proveedores y las empresas de envíos hacen descuentos por volumen de compras.

Por otro lado, el centro también tiene que cuidar el límite inferior de la cantidad de mercancías, porque si almacena muy pocas corre el riesgo de que el centro se que en algún momento sin algún artículo imprescindible. De este término viene la definición de depósito mínimo. Para estimar este hay que tener en cuenta estos elementos:

• El plazo de entrega de los proveedores.
• El ritmo de demanda de los pacientes.

Si conocemos las cifras concretas podremos elaborar una grafica. Esta nos permitirá prever el momento apropiado para solicitar un nuevo pedido.

El punto de pedido se refiere al momento en el tiempo en el que se ha de pedir un nuevo envió de mercancías.

El depósito activo es la diferencia entre deposito máximo y mínimo. Los centros añaden a su depósito mínimo de materiales un depósito de seguridad. Esta deberá ser mayor según sean las demandas o los plazos de entrega.

7.4) La valoración de las existencias.

La valoración de existencias es un conjunto de cálculos que permite averiguar cuál es el valor económico total del material almacenado en la empresa. Este es un conocimiento fundamental para llevar la gestión económica del almacén.

El capital almacenado en materiales se calcula computando, entre otros:

• El precio de adquisición de cada producto incluyendo descuentos, portes y seguro de transportes.
• Los gastos de mantenimiento del almacén.
• Las pérdidas de artículos por hurto o deterioro.

Uno de los criterios para repartir los costes entre los servicios implicados es este: una cantidad base para cada servicio, y otra cantidad por cada objeto utilizado.

7.5) El almacenamiento del material sanitario.

1. Los distintos tipos de materiales sanitarios.

El concepto de materias sanitario incluye a todos los artículos que se utilizan para la atención del paciente.

Los medios materiales sanitarios podemos clasificarlos como medicamentos o como productos sanitarios. El material sanitario es imprescindible mantenerlo en condiciones perfectas durante su almacenado. Esto significa que su guarda en el centro sanitario debe garantizar:

• Que el fármaco conserva las características físicas y químicas certificadas por el laboratorio.
• La autenticidad de los productos que suministra.
• El seguimiento de cada lote de material puesto en el mercado, para retirarlo en caso de que exista riesgo suficiente para la salud pública.
• La regulación del tráfico de las sustancias y los productos sometidos a vigilancia especial.

Existen dos sistemas de almacenamiento, el abierto y el cerrado:

• El almacén cerrado es el modelo que sigue el almacén general del hospital. En este sistema, los materiales estas en una habitación cerrada, a lo que solo pueden acceder las personas autorizadas.
• El almacén abierto es el modelo que siguen los botiquines de cada planta. Cualquier profesional del centro puede acceder a él.

2. Sus condiciones de almacenamiento.

La mayoría de los materiales sanitarios deben guardarse en el interior de un edificio. En el almacén del centro sanitario se guarda tanto el material clínico como el que no lo es. Pero en esta unidad solo nos interesa: las necesidades de almacenamiento de cada artículo, y las condiciones de seguridad e higiene del almacén que permitirá a los trabajadores manejan esos materiales conservando su salud. En relación con esa seguridad es útil recordar las señales más comunes.

• Los materiales sin exigencias especiales.

En este grupo entran la mayoría de medicamentos, ropa de cama, los impresos, etc. El almacén donde se guarden debe ser de construcción segura y sin riesgos eléctricos o vibraciones que pudieran dañar los artículos. Además, deben mantenérsela temperatura, la ventilación y la humedad dentro de los márgenes comunes.

• Los materiales estériles.

El material estéril es el que está libre de gérmenes. Estos han de preservar su esterilidad durante su paso por el almacén y durante su transporte hasta que se administren al enfermo. Para evitar que se contamine con los gérmenes del resto de las dependencias, al salir de esta unidad ha de cambiarlo por el corriente en el centro.

En la unidad de esterilización habrá dos carritos distintos para transportar los artículos. El primero para llevar el material contaminado desde la recepción de la unidad hasta los esterilizadores, y el segundo para el material ya esterilizado, para llevarlos hasta el almacén.

Antes de admitir el material estéril en el almacén, el responsable debe certificar que:

Si no se cumplen las condiciones anteriores, el material ha de considerarse contaminado y se rechazara. El material debe manipularse lo menos posible. El almacén se limpiara diariamente, pero no necesitaremos trapos estériles ni productos especiales.

• Los materiales lábiles.

El material lábil es el que se estropea fácilmente. Al estropearse deja de ser útil, o incluso dañino para el enfermo. Son:

• Los materiales peligrosos.

El peligro es el producto del riesgo de que ocurra un suceso adverso por la gravedad de sus consecuencias. Por eso llamamos materiales peligrosos a los que tienen bastantes probabilidades de dañar gravemente a las personas o las propiedades.

Para evitar que personas inexpertas manipulen estos materiales, habrá que custodiarlos en armarios de seguridad, cuya llave quede en manos de la persona responsable.

Con respecto a los medicamentos, al hablar de peligrosos nos referimos a:

• Medicamentos psicotrópicos, que tienen efectos especiales sobre las funciones psíquicas.
• Medicamentos estupefacientes son aquellos que disminuyen la consciencia y causan adicción.
• Medicamentos de especial control médico son los que pueden causar efectos adversos muy graves si no se utilizan en condiciones muy estrictas.

Las sustancias radiactivas liberan energía de forma más o menos violenta. Esta puede irradiar a los trabajadores, al medio ambiente o a la población en general. Con estos se dispondrá de un vestuario propio, para cambiarse al entrar y salir de la zona en la que se encuentran. El objetivo es evitar que se contamine la ropa con la que se saldrá del centro. Los profesionales que manipulen los radioisótopos llevaran equipos de protección personal y de monitorización de la irradiación recibida.

• Los materiales caducados.

Con el tiempo, todos los medicamentos y muchos de los productos sanitarios pierden las características que los hacían útiles. Estos deben almacenarse en un lugar visible separado de los materiales validos, con el fin de evitar confundirlos.

En un momento, se eliminaran siguiendo las normas del centro sobre residuos sanitarios. Sin embargo, no todo se descarta. Algunos productos cuya esterilidad ha caducado pueden reesterilizarse, si el ahorro compensa las molestias y el gasto.

VIII.VIII. Tema 8: Las operaciones de compraventa (I) Los documentos mercantiles.

8.1) Los documentos mercantiles.

Es imprescindible que aprendáis la secuencia del proceso de la compraventa. Los documentos mercantiles son los relacionados con la compraventa de mercancías. Son el pedido, el albarán y el recibo.

8.2) El pedido.

El término pedido tiene dos significados. Llamamos pedido al acto en el que un cliente solicita al proveedor los materiales que necesita y también al documento que recoge la petición.

El cliente puede realizar un pedido por alguna de estas vías:

• Por carta común, por fax o mediante correo electrónico.
• De viva voz o por teléfono, pero el proveedor solicitara un documento que confirme el pedido.
• Mediante el representante comercial del proveedor. Este profesional visita la empresa cliente y ofrece sus productos. Si el cliente le solicita algún artículo rellenara allí mismo una propuesta de pedido.

Todo pedido debe contener los siguientes datos:

• La identificación del cliente, ya sea empresa o persona.
• El numero de orden del pedido.
• El lugar y la fecha de sonde se pida.
• La identificación de la empresa proveedora.
• La descripción detallada de los artículos solicitados.
• Las condiciones y forma de pago.
• La dirección postal del lugar en el que se ha de entregar la mercancía, y la fecha en la que llegaría.
• Los medios de transporte para la mercancía.
• Firma del comprador.

En el pedido también pueden incluirse:

• Los descuentos solicitados.
• El nombre del agente comercial.

Se extiende por duplicado con el fin de guardar una copia.

8.3) El presupuesto.

Es cada vez más frecuente que el paciente pida un presupuesto antes de acceder a un servicio sanitario privado. El auxiliar puede elaborar los presupuestos del gabinete en el que trabaja. En el cual tiene que apuntarlo todo con máximo detalle, materiales, servicio, amortización de la maquina utilizada, etc. Si el paciente acepta el presupuesto le convendrá guardar una copia.

8.4) El albarán.

Llamamos albarán al documento que envía el vendedor al cliente junto con los materiales. El cliente deberá recontar y revisar los artículos recibidos, para verificar que coinciden con lo registrado en el albarán y que están en perfectas condiciones.

Si todo es correcto, el cliente firmara la conformidad en el espacio apropiado del albarán. En caso de que la mercancía no sea conforme, el cliente podrá devolverla o bien rectificar lo necesario en la nota de entrega.

Todo albarán debe especificar:

• La identificación del proveedor completa.
• La identificación del cliente completa.
• El numero de albarán.
• La fecha de envió la fecha de entrega.
• El lugar de entrega.
• La descripción detallada del género entregado.
• La conformidad del cliente y las observaciones pertinentes.

El albarán es el justificante de que la mercancía solicitada se ha entregado y es conforme a lo requerido. E documento consta de varias copias, el cliente firma dos, una es para el transportista y otra para la empresa vendedora, y la tercera copia es para el cliente.

8.5) La factura.

La factura es el documento que resume el proceso y acredita legalmente la compraventa.

1. Sus requisitos legales.

Para ser correcta debe tener:

• La identificación del proveedor y de la empresa compradora.
• El numero de factura.
• La fecha y el lugar de su emisión.
• La descripción detallada de los productos.
• El precio unitario de cada producto.
• Los descuentos aplicados.
• Los portes si los hay.
• La base imponible.
• El tipo de IVA que se le aplica.
• El tipo y la cuota aplicables de recargo de equivalencias.
• El importe total que se adeuda.

En principio debe realizarse una factura con cada pedido. Sin embargo, cuando las relaciones comerciales son muy frecuentes suelen agruparse varios pedidos en la misma factura.

Por otro lado, para cumplir con sus obligaciones legales, los empresarios y los profesionales sujetos al IVA deben llevar dos libros de registros de facturas, uno para las facturas que se han remitidos y otro para las recibidas.

Dado si valor legal, todas las facturas emitidas deben ser correlativas y una vez impresas no se pueden modificarse. Sin embargo puede ocurrir que después de la emisión se detecte un error o bien el cliente devuelva parte del genero o que por algún motivo se anule el contrato, etc. El proveedor podrá solventar esos problemas mediante una de estas dos opciones.

2. El cálculo del importe total de la factura.

Para hacerlo hay que tener en cuenta los siguientes conceptos:

1. Importe bruto de la factura = la multiplicación del número de artículos por su precio, y sumarlo todo.
2. Descuentos (descuento comercial, descuento por pronto pago).
3. Base imponible = restarle al importe bruto los descuentos.
4. IVA.
5. Recargo de equivalencia.
6. Portes (portes pagados, portes debidos).
7. Si se habían dado pagos a cuenta, su importe deberá descontarse implícitamente en la factura.

IX.IX. Tema 9: Las operaciones de compraventa (II): Los documentos financieros. Los impuestos.

9.1) El pago del servicio.

El cliente puede o bien pagar inmediatamente el producto o el servicio recibido o bien retrasar ese pago por un tiempo. En el primer caso hablaremos de pago al momento, y en el segundo, de pago aplazado.

El pago en efectivo es común para pequeños gastos. Las tarjetas bancarias son documentos emitidos en soporte de plástico para aumentar su resistencia, estas pueden ser de debito o de crédito. Ambas tarjetas cobran una comisión al establecimiento, de maneta que el empresario quizás prefiera negociar con el cliente el pago en efectivo a cambio de un descuento.

La transferencia bancaria es una operación mediante la cual se traspasan fondos desde la cuenta corriente del cliente al proveedor.

El abono en cuenta es, en cierto modo, una variante del pago en efectivo. Consiste en ingresar el importe de la deuda en la cuenta corriente del acreedor, mediante un ingreso bancario.

El giro postal es la transmisión del dinero adeudado mediante el servicio postal de correos.

El pagare surgió como un reconocimiento de deuda.

9.2) El recibo.

El recibo es el documento que extiende y firma la persona que cobra una cantidad. Una vez cumplimentado, se lo entrega al pagador, a quien le sirve como justificante de haber entregado el dinero.

En estos constara:

• El numero de recibo.
• La identificación de la persona o entidad pagadora y cobradora.
• La cantidad entregada en letra y cifras.
• El concepto a que corresponde.
• El lugar y la fecha de la emisión.
• La firma de quien ha recibido el dinero.

Todo recibo tiene una matriz o resguardo, que conserva el cobrador.

9.3) Los documentos financieros.

Son los que permiten a la empresa disponer de fondos (Cheque y letra de cambio).

1. El cheque.

Es un documento que el banco entrega a quien ha abierto una cuenta corriente. La persona que extiende un cheque esta autorizando a un tercero a retirar cierta cantidad de su cuenta.

En todo cheque deben constar los siguientes datos (pág. 152). El cheque es pagadero a la vista, es decir, en el momento de su presentación. Hay distintas clases de cheques (pág. 152).

2. La letra de cambio.

Es otro instrumento de pago, pero ya no tiene la importancia que tuvo hace unas décadas. En concreto, constituye una promesa de pago: mediante la letra, una persona manda a otra que pague a un tercero una cantidad determinada en cierta fecha. Las denominaciones técnicas de los participantes son el librador, el librado y el tenedor o tomador (pág. 153).

Toda letra de cambio o efecto debe reseñar:

• La denominación <<letra de cambio>>.
• La fecha y el lugar del libramiento.
• El nombre del tomador.
• El importe que se ha de pagaren cifras y letras.
• El nombre y el domicilio del librado.
• El día de vencimiento. La letra no puede presentarse al cobro hasta el día de su vencimiento.
• El lugar donde debe efectuarse el pago.
• El nombre, el domicilio y la firma del librador.

Generalmente, el librador firma al margen, aceptando la letra. Esto refuérzala confianza en que la pagara. En el reverso de las letras consta:

• Un espacio destinado al aval.
• Un espacio destinado al endoso. Es la formula por la cual una entidad transfiere a otra el derecho de cobro de la letra.

9.4) Los impuestos.

A. El impuestos sobre el valor añadido (IVA).

Es un impuesto sobre el consumo. Se aplica a las operaciones realizadas en la península y en las islas baleares, pero no a las trasmisiones de Ceuta, Melilla o las islas canarias.

Lamamos sujeto pasivo a la persona que paga el impuesto. Sin embargo, el profesional repercute íntegramente el IVA al cliente y, en definitiva, será quien soporte el impuesto.

La base imponibles el importe pagado por el bien o el servicio recibidos, al que hay que añadir el IVA. La cantidad que hay que pagar se calcula según esta fórmula.

Base imponible x Tipo impositivo = Cuota de IVA.

El tipo de gravamen o topo impositivo aplicable no es el mismo en todos los casos, si no que varía según el producto o el servicio al que se refiera. Existe un último concepto referido al IVS que es afecta a los profesionales sanitarios. Es el de las operaciones no sujetas al IVA y el de las exentas de este impuesto. Las operaciones no sujetas al IVA son aquellas que no pagan IVA a los proveedores ni lo cobran después a los clientes. Las operaciones exentas del IVA son aquellas en las que el profesional paga el IVA a l proveedor.

Tipos de IVA: (pág. 157).

• Tipo general = 16%.
• Tipo reducido = 7%.
• Tipo superreducido = 4%.

B. Regímenes especiales del IVA.

Ya hemos dicho que es necesario cumplimentar unos libros de facturas para cumplir con las obligaciones administrativas relacionadas con los pagos y los cobros del IVA. A algunos profesionales les es difícil ejecutar esas tareas, porque disponen de escasos medios administrativos o porque disponen de escasos medios administrativos o porque trabajan en algunos sectores particulares. Por esta razón, la administración ha instituido unos regímenes especiales del IVA con el fin de facilitarles esa labor.

Recargo de equivalencia (RE). Este régimen es obligatorio para los comerciantes al por menor. Así pues, este es un impuesto suplementario que pagan estos comerciantes. A cambio de eso, la administración les exime de la obligación de llevar libros de registro de facturas emitidas o recibidas y de la obligación de expedir facturas.

El funcionamiento del RE es el siguiente: cuando los proveedores de estos comerciantes les envían las mercancías, les cobran este impuesto especial junto con el IVA, y los mismos proveedores se encargan de ingresar ambas cantidades en Hacienda.

3. El impuesto sobre la renta de las personas físicas (IRPF).

El conocido IRPF grava los ingresos de los individuos. Afecta a cualquiera renta o ingreso, tanto los provengan de su trabajo por cuenta ajena como los derivados de sus actividades empresariales. El trabajador por cuenta ajena paga una parte del IRPF cada mes, porque viene ya descontada en su nomina. En cambio, los profesionales que trabajan por cuenta propia, por ejemplo los profesionales sanitarios, tiene un sistema particular para declarar el IRPF que le corresponde pagar. El primer año de su actividad profesional han de presentar declaraciones del IRPF al final de cada trimestre natural. Las preparan computando estos conceptos:

1. Sus ingresos brutos al trimestre.
2. Sus gastos deducibles, que son un conjunto de gastos que necesariamente se han de realizar para conseguir esos ingresos.
3. Las retenciones y los ingresos a cuenta soportados.

Con esos datos y siguiendo el esquema de la página 160, elaboran la declaración trimestral. La declaración del siguiente trimestre acumula la del anterior.

Por último, en junio del año siguiente se presenta la declaración global, que es la declaración conocida por todos.

X. Tema 10: Aplicaciones informáticas.

Un auxiliar de enfermería ha de poder encargarse del manejo del almacén y de las operaciones de compraventa, especialmente si trabaja en un pequeño consultorio. Sin embargo, ahora que conocemos los fundamentos de estas tareas hemos de señalar que, en la práctica, la mayoría de ellas se llevan a cabo con ayuda informática. Como decía el auxiliar habrá de manejar:

• Las fichas de datos del paciente, para citarle o para notificarle algún hecho.
• Las cuestiones de contabilidad de la facturas por la atención sanitaria.
• La gestión de la reposición del material que se haya consumido, con las compras y las ventas apropiada.

10.1) Las prestaciones de la intimidad del paciente.

Recordemos que el deber de mantener el secreto profesional implica a:

• Cualquier persona que conozca datos del paciente. Esto incluye a los auxiliares y a los administrativos.
• Cualquier dato, por ejemplo el estado financiero del paciente.

En cuestiones de intimidad, la informática es especialmente delicada, porque facilita mucho el acceso a esos datos por parte de personas no autorizadas.

10.2) La gestión del fichero de pacientes y la de las historias clínicas.

El principal instrumento para la gestión de la consulta es la base de datos con las fichas de cada paciente. En consecuencia la usaran tanto el dentista como el auxiliar.

1. La primera visita.

La primera vez que el paciente acuda a la consulta, y antes de pasar a ver al médico, el auxiliar debe crear su ficha en el programa.

El proceso general de tratamiento de esos datos es como sigue:

1. El profesional responsable del centro determina que datos deben solicitarse a cada paciente, para registrarlos.
2. Siguiendo esas normas, el auxiliar recaba la información.
3. Selecciona la aplicación ofimática adecuada e introduce los datos en ella.
4. Cuando lo necesite almacenara, modificara, elaborara o transmitirá la información.

2. A la salida de cada visita.

Cada paciente que sale del despacho del dentista debe acercarse a la mesa o al mostrador del auxiliar. Allí este se encargara de:

• Anotar que tipo de consulta se ha realizado.
• Imprimir las indicaciones sobre la toma de medicación, las dietas u otras medidas.
• Registrar el material consumido.
• Facturar la visita.
• Emitir las peticiones de las pruebas diagnosticas y registrarlas en la historia.
• Citar al paciente para la próxima visita.

3. Citar al paciente para otra consulta.

Ofrecéis al paciente las distintas horas libres, para que elija la que más le convenga. El programa debe emitir una “alarma” si se ha citado al paciente para el mismo día y hora en dos consultas del mismo gabinete. Si queda un periodo muy largo sin vivitas, se podrá avisar a los que tengan la visita más tarde, proponiéndole adelantarla.

También es posible anular días completos de visitas por necesidades del facultativo.

Cada vez que el paciente vuelva al despacho medico, necesitareis consultar su ficha. Podéis buscarla tecleando cualquier campo de sus datos.

4. Las pruebas complementarias.

Todos los gabinetes sanitarios trabajan coordinadamente con otros centros. La situación es similar en las consultas externas de un hospital, que también han de coordinarse con otros servicios de dicho hospital o con otros centros sanitarios.

El proceso para recibir o emitir información escrita es el resumido a continuación:

1. El profesional responsable del centro define las normas para el uso externo de la información de los pacientes.
2. Siguiendo esas normas, el auxiliar comprueba los datos de cada documento recibido o emitido por el centro.
3. Selecciona la aplicación ofimática adecuada, emite el documento necesario.
4. Alternativamente, recibe un documento del exterior, comprueba sus datos, los guarda en la historia clínica del paciente y registra esta recepción en su ficha.
5. El odontólogo, alertado por el programa informático, leerá el documento e introducirá en el fichero de la historia clínica los datos más relevantes.

Es importante tener registradas las peticiones de pruebas complementarias para el paciente. En los gabinetes más complejos, como en los despachos compartidos por varios profesionales, puede existir una sección que realice esas pruebas diagnosticas solicitadas para el paciente.

Los programas más recientes tienen mayor capacidad de almacenamiento y son capaces de captar imágenes digitalizadas y de incluirlas en la ficha del paciente.

5. Preparar la jornada siguiente.

Como en cualquier otro establecimiento de atención al público, las tareas de los trabajadores no terminan al cerrar la puerta, sino que es imprescindible prepararse para el día siguiente. En el caso de los centros de atención sanitaria, al final de la jornada o antes de iniciar la siguiente, el auxiliar debe obtener las fichas de:

• Las visitas o intervenciones del odontólogo. Así podrá sacar del archivo las historias clínicas necesarias y dejarlas disponibles en el consultorio.
• Las pruebas o las intervenciones previstas para ese día. Si el programa informático tiene integrada la gestión del almacén, podrá sacar una lista del material necesario para realizar cada una de ellas.

6. Otras actividades.

Al hablar de “otras actividades” nos referimos a funciones del programa, útiles para la gestión del despacho, pero que por su naturaleza se usan con poca frecuencia. Estos son algunos ejemplos:

• Enviar avisos personalizados a un grupo de pacientes.
• Elaborar estadísticas periódicas sobre los índices de ocupación de cada consultorio, sobre los ingresos que cada personal o cada tipo de acto médico consiguen para el centro.
• Conocer el estado de cuentas de los pacientes y actuar cuando sea necesario.

10.3) La gestión de la facturación.

La ofimática facilita la elaboración de las facturas y de los presupuestos de cada acto médico. Estos dan las siguientes posibilidades:

• Información sobre las sociedades.
• Idioma de emisión de la factura.
• Entidades aseguradoras que remiten pacientes.
• Tipo de IVA.
• Tipo de tarifa.
• Grupos de actos de facturación; son actos prefijados.
• Formas de cobro.
• Facturación individual; cuando se deba facturar al cliente.
• Número de copias que deben imprimirse de cada factura.

El proceso general de emisión de facturas y presupuestos queda como sigue:

1. El auxiliar introduce en el modulo de emisión de presupuesto o facturas los datos relativos a los actos médicos.
2. Emite el presupuesto o la factura solicitados.
3. Contrasta los datos impresos con la información de partida, comprueba los cálculos y los resultados y corrige los errores que aparezcan.
4. Registra la emisión del documento en la ficha del paciente.

1. El cobro de la consulta.

Los actos médicos realizados se le cobran al paciente después de la visita. Las tarifas varían según el profesional concreto, el tipo de paciente y el tipo de actuación:

• El profesional; en su práctica privada fija sus propios horarios.
• El grupo de pacientes; cada entidad de seguro privado paga unos horarios determinados al médico general y otros al especialista.
• El tipo de actuación; se suele cobrar más por una primera visita que por una consulta de seguimiento.

Los pacientes afiliados a una entidad privada, poseen una tarjeta con una banda magnética, que al pasarlas por el datafono se cobra la visita.

2. El pago facultativo.

Los facultativos de un gabinete generalmente acuerdan cobrar por acto realizado. El auxiliar habrá ido contabilizando los productos y los medicamentos consumidos y, con el dinero descontado al facultativo, se encargara de comprar los artículos necesarios.

3. La contabilidad.

Todos los apuntes relacionados con la facturación se transfieren automáticamente cada día desde el modulo de “fichero” al de “contabilidad”. Todos ellos son datos imprescindibles para obtener el balance económico de cada periodo. Esto permitirá conocer con exactitud los ingresos y los gastos y asignados al profesional necesarias. El auxiliar será el responsable de introducir esos datos en la aplicación ofimática.

10.4) La gestión del almacén.

Todos los consultorios o los gabinetes disponen de un almacén para el material. El uso de un programa informático de gestión del almacén permitirá un seguimiento más sencillo de las experiencias propias de cada consulta, porque:

1. El auxiliar encontrara el aviso del programa sobre las necesidades de reposición.
2. Siguiendo los criterios del centro, el auxiliar emitirá un periodo formal cuando el volumen solicitado.
3. Cuando llegue el pedido, el auxiliar leerá el albarán y comprobara la cantidad y la calidad del material recibido son las solicitadas.
4. El paso siguiente será registrar la recepción de dichos artículos.

Una opción útil para la gestión del almacén es que el programa informático emita una llamada de atención cuando las existencias de algún artículo desciendan hasta el punto de pedido.

X.XI Tema 11: La salud pública (1)

Llamamos salud pública al esfuerzo organizado de la comunidad para mejorar al medio ambiente y la conducta de sus miembros, con el fin de conservar y mejorar la salud de los individuos.

11.1) La salud y la enfermedad.

La enfermedad es la sensación o la presencia real, de trastornos físicos o psíquicos. La salud la definió la organización mundial de la salud (OMS) como: “Un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades”. Lo que más nos interesa de esta es que incluye los conceptos de salud mental y salud social.

Una vez definidas la salud y la enfermedad profundicemos en ellas:

• La separación entre salud y enfermedad no es difícil si no que existe una transición suave entre el bienestar completo y la enfermedad gravísima o la muerte.
• Uno puede padecer dolor de cabeza hoy, estar bien mañana y dolerle la espalda una semana después.

El equilibrio saludable se fundamenta en las adaptaciones orgánicas y psíquicas de la persona a las variaciones continuas de sí misma, de su ambiente y de su sociedad.

11.2) La evolución natural de la enfermedad.

Si dejamos progresas sin modificarla, la enfermedad ofrece una secuencia llamada evolución natural de la enfermedad (pág. 181). Así pues, la intensidad sufrida o incluso su aparición dependerán de distintos agentes (pág. 182).

11.3) Las condiciones de la salud.

Si la salud pública quiere conservar y mejorar la salud de los individuos, dependerá buscar cuales son las condiciones de esa salud o, dicho de otro modo, que hace que la salud se pierda (pag183-190)

11.4) Las desigualdades de salud.

La salud y el desarrollo económico y social están relacionados directamente, en un ciclo cerrado.

• Un cierto nivel de ingresos permitirá obtener bienes, recursos y servicios necesarios para el bienestar y la salud.
• Pero a la vez es necesario un mínimo de salud para poder trabajar y obtener ingresos.

Ese es el motivo de la relación entre subdesarrollo, la pobreza y la enfermedad, que son a la vez causa y efecto unos de otros, en un círculo vicioso. Las investigaciones permiten detectar diferencias económicas y sanitarias tanto entre países distintos como entre los barrios de una ciudad. Así mismo, el problema de la desigualdad no se está resolviendo con el paso de los años, sino que se agrava cada vez más. Sin embargo, la relación riqueza-salud no se mantiene indefinidamente. El motivo es que tener riqueza le permite la persona gastar más, pero no necesariamente conseguirá con eso mas salud (pág. 192).

XI.XII Tema 12: La salud pública (2).

12.1) Los indicadores de salud más comunes.

La salud pública es un esfuerzo para conseguir un medio ambiente menos patógeno y una conducta más saludables de sus miembros. Para conseguirlo es imprescindible conocer cuáles son las características que aumentan o disminuyen el riesgo de enfermedades. La ciencia que se encarga de esto es la Epidemiologia, porque estudia la frecuencia y la distribución de las enfermedades, así como sus causas y sus factores de riesgo en los distintos grupos de población. La base de esta es la demografía, que informa sobre el número de personas que integran la población y también sobre su distribución por sexo.

1. Los indicadores estáticos.

Los datos que se obtienen se representan mediante tablas o graficas. Una grafica muy común es la pirámide de población, que representa la distribución de esta por edades y sexo (pág. 198).

Los indicadores estáticos “fotografían” la población en un momento determinado. El más simple es el porcentaje de personas mayores de una cierta edad. Otro dato útil es la esperanza de vida, se puede calcular para el momento del nacimiento o al cumplir una edad concreta.

2. Los indicadores dinámicos.

Para poder estimar cuales serán las necesidades sanitarias futuras es imprescindible contar con indicadores dinámicos, que nos señalan como va cambiando las población con los años. Uno de los indicadores dinámicos más sencillos es el crecimiento vegetativo. Consiste en contar el número de nacimientos ocurrido en la población en un año y restarle el número de muertes en ese periodo.

El balance demográfico también alude a la variación en el número de habitantes, pero incluyendo también en el cálculo el número de inmigrantes y de emigrantes.

Para estudiar la natalidad en una población, los indicadores más usados son el índice bruto de natalidad y el índice sintético de fecundidad. El índice bruto de natalidad se consigue dividiendo el número de nacidos vivos entre el total de habitantes. El índice sintético de fecundidad tiene un cálculo algo más complicado, pero el concepto es sencillo, el número de hijos que ha tenido cada mujer de cincuenta años o más. Las madres suelen tener de media 32 años cuando nace su primer hijo. La mortalidad se expresa con el índice bruto de mortalidad, se calcula dividiendo el número de fallecidos en un año por el total de habitantes.

3. Los indicadores más específicos.

Los indicadores específicos son los que no se refieren a toda la población, sino solo a una parte. Los más usados en epidemiologia son los indicadores específicos de mortalidad:

• El índice de mortalidad infantil, es el resultado de dividir el número de fallecidos de menos de un año de edad por el de nacidos vivos en aquel año.
• El índice de mortalidad para un grupo concreto, se calcula dividiendo el número de defunciones en ese grupo por la población total de este.
• El índice de mortalidad por una causa concreta es el número de defunciones por esta causa en un año, dividido por la población de riesgo y multiplicado por mil.

Por eso nos interesa la mortalidad prematura, que tendrá en cuenta tanto la causa de la muerte como la edad del fallecido.

Con ellos podremos obtener una evaluación global de la salud de la población, si calculamos varios indicadores y combinamos sus resultados. Los indicadores del nivel de vida en una población son:

• Indicadores económicos.
• Indicadores socioculturales.
• Indicadores sobre el estado de salud.
• Indicadores de las condiciones del medio.
• Indicadores referidos a las actividades y a los servicios sanitarios.

12.2) La prevención.

Es más barato y eficaz evitar la enfermedad que curarla una vez haya actuado. La prevención forma parte de la salud pública porque actúa sobre los grupos de personas. Podemos definir la prevención como cualquier medida permitida:

1. Reducir la probabilidad de aparición de una afección o enfermedad.
2. Interrumpir su progresión.
3. Frenarla.

Para conseguirlo, la prevención puede actuar en tres momentos de la evolución natural de la enfermedad: según el momento en el que actúa la llamaremos primaria, secundaria o terciaria.

1. La prevención primaria.

Esta intenta eliminar o reducir las posibilidades de enfermar:

1. Eliminando los agentes patógenos del medio o evitando su contacto con las personas.
2. Dando pautas de comportamiento saludables o suprimiendo los factores de riesgo.

2. La prevención secundaria.

Esta quiere evitar que la enfermedad empeore, mediante actuaciones que interrumpan su evolución o que al menos la frene. Intenta diagnosticar la enfermedad lo antes posible, si puede ser mediante el periodo de lactancia de la misma. Para diagnosticar precozmente la enfermedad se han propuesto diferentes procedimientos. En concreto:

• Exploraciones físicas por la propia persona, como la palpación mamaria.
• Análisis de laboratorio orientados.
• La consulta al médico cuando el individuo aprecie determinados signos o síntomas que llamamos “de alarma” de canceres.

Otro de los procedimientos de diagnostico precoz son las pruebas de cribado de la población, son los métodos que buscan determinada enfermedad en una población aparentemente sana.

3. La prevención terciaria.

Podemos llevar a cabo actuaciones de prevención aunque la enfermedad ya se haya manifestado, porque todavía podemos evitar males mayores.

Son ejemplos de prevención terciaria:

• El diagnostico de una infección por clamidias en las mujeres.
• El diagnostico de la retinopatía en el día bético.
• La educación sanitaria del diabético o su educación para el auto cuidado.
• Lo mismo podemos decir para el bronquítico crónico o para el hipertenso.
• La enseñanza al asmático a aplicarse la terapia inhalada.
• La rehabilitación del enfermo tras sufrir un accidente vascular cerebral.
• La colocación de una prótesis de cadera.
• El estudio del entorno domiciliario o laboral del discapacitado.