TEMA I: CONCEPTES GENERALS.

Degeneració:

-Degeneració anterògrada: La porció distal de la lesió nerviosa que pateix una degeneració anirà, progressivament afectant les ramificacions terminals.

-Degeneració retrògrada: La fibra nerviosa lesionada pot abarcar 2-3 cm per sobre de la lesió (a través del tram proximal de la lesió).

-Degenaració mixte: Abarca tan el tram distal com el proximal.

-Degenaració Waleriana: Consisteix en la destrucció del cilindre eix; la baina de mielina es va convertint en boletes de grassa, que pateixen l'atac dels macròfags, eliminant tots els restes del cilindre eix i mielina; als 3 mesos, aquesta zona serà ocupada per cels de Swam.

En la degeneració nerviosa, les fibres ms van sent substituïdes progressivament per teixit fibrós que no té mobilitat, sense capacitat contractil. Aquesta fibrosis es completa abans dels 2 anys si no es produeix la regeneració.

Regeneració:

S'inicia a partir del 2º dia d'haber-se produït la lesió. Els axons comencen a brotar i progressivament s'anirà regenerant per els tubs endoneurals cap avall fins arribar als òrgans terminals que inervaba anteriorment. Als 15 dies comencen a construïr-se les baines de mielina que faciliten la velocitat de l'estímul nerviós. La maduració de les baines tarda més.

La rapidesa de la regenaració depén de l'edat del pacient i també de la distància entre la lesió i el destí de les fibres a regenerar. Es calcula que la regeneració creix uns 1-1'5 mm al dia durant els primers dies, después és molt més lenta.

Les fibres regenerades pot ser que no arribin als órgans terminals i es queden enclavades en una latre inervació; el pacient comença a experimentar errors en la topografia de l'inervació.

En ocasions el nervi surt del seu tub endomedul·lar i inerva a teixits veïns, constituïnt-se punts de bastant dolor anomenats neurinomes; per treure el neurinima es percuteix sobre ell, fibrosant-se el teixit nerviós.

Efectes de les lesions perifèriques a cada nivell:

-Motors: ·Paràlisi de la motoneurona inferior.

·Pèrdua del to ms, reflexes i de l'activitat contràctil; atrofia a nivell de le fibra ms i en els teixits tous.

·Desarreglament agonista-antagonista * deformitats.

·Falta de moviment * adherències que abarquen tendons i baines; aquests aniran constituïnt teixit fibrós que limita la movilitat de les articulacions i musculatura.

-Sensitius: Pèrdua de sensacions cutaneas i propioceptives. És més evident aquesta perdua com més proximal ens trobem respecte la lesió. El tamany inicial de la lesió hipoestèssica va disminuïnt cap a la perifèria, degut a l'aportació supletòria dels nervis adjacents. La perdua de sensibilitat tèrmica pot arribar a provocar cremades.

-Autònoms: Pèrdua de suduració: la pell es resseca i posteriorment es torna fina i brillant. En aquest punt la pell és més propensa a les úlceres per pressió. El perill arriba quan l'extremitat adopta la tº ambiental.

Observacions generals per al diagnòstic del nervi:

-Presència d'una parèsia (motora, sensitiva o mixte en funció del nervi lesionat).

-Els ms afectats mostraran una atrofia evident a les 3 setmanes de la lesió.

-Poden existir fasciculacions a nivel dels ms afectats.

-L'estímul elèctric sempre mostrarà un període de degeneració amb símptomes de paresia neurògena, i a la vegada es detecta un transtorn en la velocitat de conducció dels estímuls.

-El diagnòstic topogràfic sempre s'obtindrà a partir d'un anàlisi minuciós dels ms aïllats que es troben paralitzats per relacionar-los amb el nervi corresponent. L'afectació sensitiva s'obtindrà a partir dels diferents dermatomes afectats.

-Poden aparéixer parestèsies. Sempre es corresponen a la zona de distribució de sensibilitat cutanea. Els dolors solen ser difusos fins i tot a les lesions més distals.

TEMA II: LESIONS DELS NERVIS PERIFÈRICS: VALORACIÓ EN FISIOTERÀPIA.

Valoració:

• Observació: -Posició del pacient (estàtica / dinàmica).

-Estat de la pell.

-Actitud del pacient.

-Actitud familiar.

-Presencia d'atrofies, deformitats, adherències.

• Palpació: -Canvis en la pell.

-Edemes: Si la zona edematosa és toba * edema recent.

Si la zona edematosa és dura * edema instaurat.

-Valoració a nivell ms d'atrofies, contractures, hipertrofies...

-Zones de dolor, hipersensibilitat, anestèssiques.

-Estat de les cicatrius: si es troben adherides, hipertròfiques...

-Presència de flebitis o quadres vasculars.

• Balanç articular: Mobilitat activa i passiva; es detecten limitacions, rigideses i escurçaments.

• Balanç ms: Valoració dels ms afectats i la inexistència de suplències per altres ms.

• Balanç sensitiu: Es constitueixen mapes d'on existeix el dolor i la intensitat d'aquest. s'ha de valorar la sensibilitat profona i superficial (propiocepció i esteroapnosia).

• Balanç funcional: Encaminat a valorar les AVD.

Fases evolutives:

-Inici: característiques:

·Dèficit ms que pot ser important al trobar-se paralitzada la ms depenent del nervi lesionat.

·Aquesta fase es manté fins que no comença a millorar el balanç ms.

OBJECTIUS:

·Prevenir els prb tròfics.

·Prevenir o disminuïr el dolor.

·Assegurar l'amplitud art.

·Estar pendent de l'inici de l'activitat ms.

·Intentar que no perdi la funcionalitat del segment implicat.

-De recuperació: ms + sensitiva + funcional.

Característiques: El període d'aquesta fase és variable al dependre del trt previ, de l'evolució que està experimentant,... Si no ha estat ben tractat pot ser que no evolucioni, quedant amb seqüeles. Si no evoluciona en 2 anys tot el què quedarà seràn seqüeles.

OBJECTIUS:

·Prevenir i evitar que s'intaurin prb tròfics.

·Mantindre o ampliar la mobilitat articular.

·Crear activitats que permetin el reforç ms.

·Si es pot fer un reforç ms, es pot iniciar una recuperació funcional encaminada a les AVD.

-Evolució final: Es manté fina a l'alta mèdica del pacient. Poden existir 2 sortides:

·Evolució favorable: BM = 4-5; bon re-entrenament a l'esforç; a la vegada el trt depèn del pacient (edat, zona afectada, extensió de la lesió,...).

·Evolució amb seqüela: tindrà que haver-hi una readaptació funcional (ortesis), en algunes ocasions cirurgia paliativa (perqué la persona tingui una millora funcional) com: transposicions ms-tendinoses / artrodesis / amputacions. Les seqüeles restants poden ser motores sensitives o neuro-vegetatives.

Conceptes generals del trt fisioterapèutic:

-Evitar o eliminar l'edema: ·Facilitar la circulació venosa de retorn.

·Trt postural * posició antidecliu (elevar l'EE).

·Mitjants de compresió decreixent o vendatges elàstics no adhesius (Crepe) o en espiga, sobretot per a la EEII.

·Massoterapia (drenatge limfàtic).

·Massatge del tx conjuntiu (Dicke).

·Estrangulacions rítmiques intermitents (compresions)

·Termoterapia (< 45º).

·Electroterapia d'excitació.

·Mobi passives dels segments afectats.

-Mantindre l'elasticitat de la pell:

·Maniobres generals: friccions i cert amassament superficial.

·Per cicatrius: maniobres per desenganxar adherències

US al voltant de la cicatriu (quan es troba totalment cicatritzada)

Iontoforesi (cicatrius queloideas i retràctils) Thiomucase.

- el dolor:

·Causàlgia: sensació de cremor, ho nota a nivell de la zona d'inervació del nervi afectat, sovint acompanyant-se de modificacions tròfiques vasomotores.

TRT: TENS

Calor humit.

·Sd algodistròfic (Shüdeck): afecta directament al tx conjuntiu i aquest al SNVegetatiu s'ha d'actuar sobre el SNVegetatiu.

TRT: Massatge de tx conjuntiu (Dicke)

US pulsat

Trt postural

Iontoforesi

TENS: efecte inhibidor sobre les grans fibres aferents + bloqueig de les petites fibres sensitives (responsables de la sensació perifèrica del dolor); provoca calor electromagnètic que dóna lloc a una hiperèmia, afavoreix la circulació millora la infiltració cel·lular i de l'edema; també provoca la reacció local produïda per l'acúmul de protaglandines E2: el TENS actúa el dolor local per la producció d'endomorfines.

-Mantindre o ampliar l'amplitud art:

·Massoterapia amb caràcter relaxant a nivell dels ms antagonistes. Si es nota que existeix cert abortament ms es realitzen friccions profundes seguides inmediatament d'estiraments suaus i progressius. Realitzar sessions pluriquotidianes.

·Estirament ms passiu, global, a nivell de la ms antagonista. Es fa per a prevenir brides retràctils (palpació de cordons) + escurçaments ms-tendinosos. Mantindre durant 12'', no provocar dolor ja que es provoca un de l'escurçament. En casos de cirurgia es postposen fins un mes mínim a l'intervenció.

·Mobi passives analítiques per a mantindre la laxitud conseguida a nivell càpsulo-lligamentós. A més, també es manté la laxitud del cartíleg art, es reforça el moviment a nivell cerebral i progressivament es treballa la propio.

·Tc de contracció-relaxació a nivell del territori afectat en la ms antagonista, amb l'objectiu de conseguir un de l'amplitud art. Es finalitza amb estiraments.

·Trt postural de la zona afectada per a prevenir la hiperdistensió, col·locant la zona en una posició correcta i evitant deformitats (ortesis funcionals o dinàmiques).

-Evitar fibrosis dels ms afectats: S'ha de fer un balanç precoç i correcte.

TEMA III: PARESIES ATRÒFIQUES.

Quan hi ha una inhibició de l'unitat motora (motoneurona)

PRB NERVIOSOS: PRB MS:

Degeneració No contracció activa

Pèrdua del to fisiològic Atrofia

Alteració de l'excitació ms volum ms

L'afectació de la neurona perifèrica pot tindre 3 causes diferents: procés imflamatori, causa tòxica o causa degenerativa; però les 3 tenen la mateixa evolució:

Cels d'origen banyes ant

Degeneració progressiva de les motoneurones

Lentes sotregades fasciculars (intent d'activar-se però no pot)

Procés degeneratiu crònic a nivell de les banyes ant

Ens els grups ms antagonistes es produeix una contracció tònica (cte en ), que a la vegada desencadena una contractura articular (pot ser definitiva); aquesta contractura articular és proporcional a la contractura ms, ja que una porta a l'altre.

En una contractura ms normal per un estímul funcional del SN desencadena una millora en l'irrigació del ms activitat del SNVegetatiu, però...

...quan trobem un ms afectat

Abolició de l'estímul funcional

Pitjor irrigació

Alteracions secundaries

Degeneració conjuntiva Estenosis secundaria

la llum del vas

complicacions d'irrigació de la ms afectada

VALORACIÓ FUNCIONAL:

Irrigació:

Transtorns: arterials / venosos / èxtasi limfàtic.

Freqüent: Edema / cianosis de la pell / tº EE afecta.

Trofisme:

Determinació de l'atrofia perimetria (quan no existeix edema).

Control periòdic regular

atrofia atrofia (perfecte)

Signe d'alarma; trt urgent

To ms:

-Ms parètics: a la palpació es nota intensa del to.

Hipotonia (causa)

Difuminació dels contorns EE més dilatada

-Ms antagonistes (ms sana): hipertó.

Articulacions:

-Exploració passiva: es valora la contractura dels antagonistes.

-Exploració activa: test ms i amplitud art capaç de generar el propi pacient.

TRACTAMENT:

Trt postural: Crear un bon sincronisme neuro-ms i evitar la lesió ms.

Estimulació de la circulació venosa:

-Posicions antidecliu amb canvis de posició de l'EE.

-Massoterapia de drenatge.

-Treball passiu en amplitud màxima (depen de l'antagonista) combinat amb la respi profunda (acció preso-aspiratòria de la circulació de retorn).

-Compresions intermitents.

-Exercicis respis.

Estimulació de la circulació arterial:

-Exitació funcional dels vasos sanguinis + musculars (vía calor) vasodilatació del metabolisme muscular.

-Friccions de la pell (acció de calor sobre capilars dèrmics). Alerta amb la pell, que no hi hagin lesions cutaneas,...

-Estrangulacions intermitents.

Estimulació dels transtorns vegetatius: A través del teixit conjuntiu regular el sistema vegetatiu massatge del teixit conjuntiu.

Trt ms + art:

-Relaxació dels antagonistes: ·Sacudides rítmiques.

·Massoterapia relaxant i descontracturant.

·Mobi passives (varis cops al dia).

·Actuar o prevenir les contractures.

-Ms parètics: ·Massoterapia preparatoria.

·Ensenyança de la inervació treball del mov del ms. Evitar distensions dels diferents feixos ms implicats en la lesió, ja que són molt sensibles a aquesta; la distensió presenta 2 inconvenients: no provoca cap reflexe propioceptiu perqué hi ha una intensa reducció d'unitats motores / s'exciten els fusos tendinosos que inhibeixen la contracció ms.

·Treball en la posició ½ de desgravitació, ja que es pot aconseguir l'estimulació dels fusos ms.

·Reforçar la sensació d'inervació, mitjançant l'electroestimulació i la reacció consensual (una EE facilita el treball de l'altre, corticalitza el mov).

·Tècniques PNF, per quan sigui capaç de vencer una resistència.

TEMA IV: TÈCNIQUES DE REPARACIÓ DELS NERVIS PERIFÈRICS.

Directes: en el moment de la lesió. Reparació del nervi i estructures afectades.

Diferides: entre 3 set i 3 mesos després de la lesió. S'apliquen en el cas de què inexisteixi cap Rhb nerviosa; en casos de múltiples fractures.

TIPUS DE TÈCNIQUES:

-Descompresió: lliberar el nervi i canviar-li el trajecte.

-Anastomosi: sutura fascicular (1ºaria o 2ºaria) per a què quan creixi la fibra vagi a buscar el seu trajecte original.

-Ingert o transplant.

OBJECTIUS DEL TRT:

Inmobilització de la zona; tan sols zona afectada.

Evitar estirament passiu durant les 8 primeres set.

Evitar edema / transtorns circulatoris / fibrosi dels ms paralitzats.

Control del dolor i dels dèficits sensitius.

Mantenir una bona funcionalitat de les zones no afectades.

Estimular la funció de tota l'EE incorporar la zona afectada.

TRACTAMENT:

• 1ª a 3ª set: Premises: inmobilitzar la zona afectada / mobilitzar zones veïnes.

-Evaluació EE

-Estimular l'activitat de la resta d'articulacions.

-Electroestimulació.

• 3ª a 5ª set: Premises: sobreprotecció de la zona afecta / es segueix el trt ant.

-Mides antiàlgiques: TENS,...

-Mobi suaus: actives i actiu assistides. Es fan sense fèrul·la i després es deixa la zona afecta en posició funcional trt postural. Si no es mou pot donar lloc a un Südeck.

-Trt postural.

*Alerta amb les zones de pell amb dèficit sensitiu (evitar complicacions).

Es fan sessions pluriquotidianes, amb deures a casa, i buscar la bona conscienciació del pacient.

• 6ª a 8ª set: Premises: recuperació de la mobilitat / iniciar la potenciació de la ms afecta.

-Elastificar cicatrius.

- amplitud articular. No provocar estirament nerviós; buscar el gany lent i progressiu.

-Potenciació amb treball analític i PNF.

-Fèrul·les dinàmiques. Evitar estirament i millorar la funcionalitat.

-Treball funcional.

-Control del dolor i de les zones que segueixen amb dèficit sensitiu.

• A partir de la 8ª set:

-Potenciació ms amb resistència màxima.

-Recuperació de la mobi complerta:

·Terapia manual.

·Estiraments passius progressius.

·Guixos seriats (no amb dèficits sensitius de la pell).

...SI NO HI HA REINERVACIÓ:

Ús d'aparells: L'objectiu dels quals és l'ús de l'EE funcionalment amb major o menor dèficit.

Transplants tendinosos: Es realitzen si la funció perduda és funcional. Es realitzen en zones diatals i quan la lesió sobrepassa els 2 anys d'antiguitat (l'electromiografia no senyala reinervació). Depén de:

-Característiques o condicions anatòmiques de la lesió:

·Lesió complexa.

·Bon trofisme.

·A la mà: si no existeix dèficit sensitiu pot donar bon resultat, si hi ha dèficit mai es fa el transplant de tendons.

·A la EEII: s'usa poc perqué pot alterar-se grups ms i provocar una variació de la marxa. S'hi usa més la artrodesi.

-Condicions psicològiques del pacient:

·Capaç de realitzar AVD + treball normal no indicat!!

·En EE dominant intentar solucionar el prb.

-Condicions propies del transplant:

·Mai s'agafa un tendó d'un ms amb funció principal o primaria.

·Ms a transposició han d'estar en un balanç ms de 4, perqué es perd un 25-50% de la força.

Artrodesi.

Amputació: Davant d'una lesió total, a la vegada que es presenta prb neurològics i tròfics.

TRACTAMENT BASAT EN TRANSPOSICIONS TENDINOSES:

Existeixen 2 fases:

• Pre-quirúrgica: Potenciació intensa del ms que s'ha de transferir.

• Post-quirúrgica:

-3/4ª primeres set: ·Inmobilització mitjançant fèrules o ortesis que tan sols es treuen en el temps de trt de fisio.

·Treball de integració dins de l'esquema motor nou.

*A partir de la 15º dia:

·Treball isomètric homolateral i bilateral (irradiacions).

·Inici de mobilitat: progressiva, perqué no interessa estirar la sutura ja que pot claudicar.

·Reeducació funcional + moviment desitjat, a través de miofeedback.

-A partir dels 45 dies: ·Automatització de la contracció voluntaria.

·Recuperació general màxima de tota l'EE.

NERVI RADIAL

Inervació motora (C5-C8): -Triceps.

-Anconi.

-1º + 2º radial.

-Ext propi del 2º dit / 5º dit.

-Supinador llarg / curt.

-Extensor comú dels dits.

-Cubital post.

-Polze: abd llarg / ext llarg / ext curt.

Inervació cutanea: -Cara ext del braç.

-Cara post-ext de l'avantbraç.

-Cara post de la ½ ext de la mà.

Distribució motora: Abans de què rodegi el cos de l'húmer ja ha emès branques per el triceps. Abans d'arribar al colze es constitueix una branca superficial i una altre profunda que es dirigeixen a inervar la resta de ms ext de la mà. Quan deixa el colze pot quedar atrapat a nivell del túnel del supinador, produïnt una paràlisi motora en la qual existeix una perdua en l'ext dels dits i una paràlisi parcial a nivell de l'ext del canell.

Quadre característic: Mà caiguda, en la qual és impossible l'ext del canell i l'ext de les MTCF. En el dors de la mà es produeix tumefacció edematosa, que es constitueix com a un encoixinat edema de GLUBER.

Tipus de lesió:

• Lesió completa:

-Per lesions a nivell de l'aixella o de l'epífisi sup de l'húmer: Existeix una afectació a nivell de: ·Ext de colze / carp / falanges.

·Ext + abd del polze.

·Existeix una zona de hipoestèssia discreta en la cara post del 1/3 inf de l'avantbraç + mà.

·Zona de clara anestessia en el dors del polze i índex.

Aquesta lesió va associada a les lesions del plexe braquial; també pot donar-se en les luxacions d'E-H + atrapament del nervi en el callus ossi.

-Lesió completa per compresió: Es produeix per el recolzament del cap sobre el braç, en algunes intervencions quirúrgiques i torniquets, traumatismes a nivell del braç i compresions a nivell de l'aixella (croces).

• Lesions a nivell de l'avantbraç:

Sd del nervi interossi post: ·Carp amb certa desviació radial.

·Sols possible ext de les 2 últimes falanges dels dits.

·Paràlisi a nivell del polze.

·Possible major ext del 2º+5º dit, perqué sembla que els seus ext propis no es troben afectats (SIGNE DE LES BANYES).

·No dèficit sensitiu.

Causes que poden provocar-lo: ·Edema.

·Tumuracions locals.

·Traumatismes.

·Luxacions de colze.

·Fractura 1/3 sup i ½ del radi.

·Algunes osteosíntesis en el cap del radi.

• Lesió del nervi radial superficial o utani ant:

Es produeix per talls accidentals o quirúrgics (elongacions quirúrgiques ortopèdiques). Dóna una hipoestèssia en el dors del polze (no anestèssia)

Trt fisioteràpic:

-Trt postural.

-Facilitar el retorn venós: elevació del braç acció sobre l'èxtasi venós.

-Estimular la circulació arterial: termoterapia.

-Relaxació de la ms del dors de l'hombro + braç que es trobi contracturada massoterapia descontrecturant.

-Iniciar treball dels ms afectats de prox a distal:

·Relaxació dels antagonistes dels ms parètics.

·Preparació dels ms parètics massoterapia.

·Evitar esgotament dels ms alternant exercicis actius, passius i agonistes-antagonistes.

*La millor manera de treballar un nervi perifèric és des de la posició ½ de desgravitació, perqué es pot incidir sobre les plaques neuro-ms:

TRICEPS: es fa ext de colze amb el braç quasi horitzontal.

RADIALS: es fa pronació + ext carp amb colze semiflexionat + supinació el més extrema possible.

SUPINADORS: es fa supinació amb el colze en ext, tenint en compte que s'ha de fixar-se el braç per a evitar una compensació fent Rext del braç.

-Relaxació dels ms flexors de canell que es troben contracturats.

-Realitzar mobi passives del canell, principalment realitzades pensant en evitar l'actitud passiva del canell.

-Treball dels ext del canell en posició ½ de desgravitació; es realitza amb els dits semiflexionats per a treballar millor l'ext de canell.

-Relaxació de les contractures que existeixin al polze.

-Treball específic de la ms afecta del polze, sempre partint de la posició ½ de desgravitació.

-Sempre que sigui possible iniciar el treball contragravetat.

-Inici del treball per a crear coordinació funcional mitjançant:

·Globo: picar el globo fent dorsiflexió del canell.

·Pilota: agafar la pilota i tirar-la (coordina dorsiflexió), tirar-li la pilota i que ell l'agafi (estimulació de la coordinació de la ms implicada en la lesió).

-Mides auxiliars:

·Ortesis d'ext.*Perill de provocar úlceres per pressió en dèficits sensitius.

·Electroestimulació.

·Termoterapia.

·Ergoterapia.

·Iontoforesi.

·Hidroterapia.

NERVI MITJÀ

Inervació motora (C5-D1): -Flexor llarg / fexor curt / abd curt / oponent del polze.

-1º + 2º lumbricals.

-Flexor comú profund del 2º i 3º dit.

-Flexor comú superficial.

-Pronador quadrat / rodó.

-Palmar major / menor.

Inervació sensitiva: -1/2 radial del palmell de la mà.

-Cara palmar dels 3 primers dits.

-1/2 radial de la cara palmar del 4º dit.

-Cara dorsal de les 2º i 3º falanges dels 3 primers dits + ½ radial del 4º dit.

Distribució motora: A nivell del colze emet branques per el pronador rodó, palmar major, palmar menor i flexor comú superficial dels dits. Després passa per l'arcada del pronador rodó i inerva el flexor llarg del polze, flexor comú profund del 2º i 3º dit i pronador rodó. No inerva res més fins que atravessa el túnel carpià conjuntament amb el tendó del FCP i arriba al palmell on inerva l'abd curt, flexor curt i oponent del polze, i el 1º + 2º lumbricals.

Tipus de lesió:

De craneal a caudal:

• Lesió complerta: Dèficit ms associat a una hipoestèssia de la ½ radial del palmell de la mà + 3 primers dits + ½ del 4º (més accentuat a nivell dels pulpells del 2º i 3º dit). El nervi mitjà conté moltes fibres vegetatives pot causar una causàlgia.

Aquesta lesió acompanya, freqüentment, a ferides a nivell del braç, luxacions de colze, fractura a nivell de colze, de la bursa subbicipital que engloba al nervi i compresions durant anestessia o durant el son.

• Paràlisi del nervi mitjà de Tinel o del nervi interossi ant:

CLÍNICA:

-Paràlisi o paresia del Flex Llarg del polze, FC profund del 2º+3º dit i pronador quadrat.

-No s'afecta el pronador rodó.

-La pinça latero-lateral és absolutament normal (polze-índex).

-Quasi sempre, la lesió es precedeix de dolor local a nivell de la zona proximal de l'avantbraç.

CAUSES:

-Atrampament.

-Tendinitis del cap profón del pronador rodó.

-Ferida penetrant.

-Drogaadictes: per punxar-se malament.

-Fractures supracondileas: ppalment en nens.

-Fractures de la porció inf del radi.

• Lesió del pronador rodó o Sd del pronador rodó: El nervi queda atrapat entre els dos caps d'inserció del ms.

CLÍNICA:

-Dolor a la cara ant-sup de l'avantbraç, que aumenta fent pronació + flex de canell contra-resistència.

-Paràlisis o paresia dels interossis propis del nervi mitjà.

-Hipoestèssia en l'inervació típica del mitjà.

Les persones que poden patir aquesta afectació són aquelles que realitzen una pronació repetitiva, embaraç i associat a un Sd del túnel carpià. El nervi circumflexe es pot afectar per una reacció al suero.

• Sd del canal carpià:

El túnel carpià es troba constituït per: ·escafoides + trapezi cara radial

·pisiforme + ganchós cara cubital

·Semillunar + trapezoide + òs gran fons

És un canal còncau cap endavant. El tapa el llig ant transvers del carp. El seu contingut és: ·Flex llarg del polze

·Flex superficial + profund dels dits ·Nervi mitjà

CLÍNICA:

-Pèrdua de funcionalitat i atrofia de l'heminència tenar.

-Hipoestèssia que afecta a la ½ radial del palmell de la mà, 3 primers dits + ½ del 4º dit.

-Test de Phalen +: Si es provoca presió a nivell del carp es reprodueixen les parestèssies.

-Irradiació dolorosa ascendent per l'avantbraç.

EXPLORACIÓ:

-Buscar si existeix o no hipersensibilitat s'aplica el test de Phalen.

-Veure si existeixen parestèssies test de Tinel.

-Observar qualsevol dolor, parestèssies, mitjançant ext de colze + dorsiflexió del canell contra-resistència.

-Veure la divisió motora del nervi.

-Veure si hi ha dèficit sensitiu.

-Deslliçar la dpunta del dit índex a través del palmell de la mà quan existeix Sd hi haurà un de la resistència al deslliçament en la zona tenar, per manca de suduració.

- tº en l'heminència tenar per la vasodilatació.

-Pacient amb els dos canells en flex palmar complerta durant 1-2', per veure si apareixen parestèssies o s' proba +.

-Col·locar un manguet de pressió, s'insufla fins a superar una mica el màxim; mantenir-lo 1-2' si apareixen parestèssies la proba és +.

-Enguixat de l'escafoides: es deixa el guix durant 7-10 dies gran millora; llavors es treu el guix i si apareix una agravació de tots els símptomes serà la confirmació absoluta del Sd del túnel carpià.

CAUSES:

-Traumatisme local.

-Embaraç.

-Menopausia.

-Tumors locals.

-Ganglions.

-Hipotiroidisme.

-Qualsevol degeneració artròsica del ossos del carp osteofitosi artròsica.

-Diabetes.

-Anomalies a nivell del tendó palmar.

-Anomalies a nivell del tendó flexor superficial dels dits.

-Pseudosíndroms del túnel carpià per entrampaments cicatricials (fibrosi) a nivell de l'avantbraç.

• Lesió del nervi palmar cutani medial:

Origina una hipoestèssia en la zona palmar del mitjà. Des del punt de vista motor en nervi es troba perfecte no transtorns motors.

CAUSES:

-Secció accidental del nervi en la cirurgia del túnel carpià o en qualsevol intervenció del carp ant.

-Transposicions ms-tendinoses.

Trt de fisioterapia:

Posició típica: acte de jurament lleugera flex dorsal i desviació radial del canell + lleugera posició de flexió dels 3 primers dits.

-Trt postural: col·locar EE en posició funcional.

-Treballar el tx conjuntiu per a intentar regularitzar la funció del simpàtic i parasimpàtic (transtorn tròfic).

-Millorar la circulació arterial estrangulacions intermitents.

-Treball sobre els ms contraguts i articulacions compromeses mobi passives, suaus, associades a una ensenyança de la inervació.

-Reeducació funcional de la pronació en posició ½ de desgravitació: colze apoiat i avantbraç al zenit (en vertical); flex de 90º de colze per evitar la compensació de la EH i facilitar la pronació.

-Trt per als flexors del canell: avantbraç i mà apoiats sobre la cara cubital; es realitza la flex de la radio-carpiana en la posició ½ de desgravitació.

-Mobi passives suaus: mides descontracturants en totes les art dels dits.

-Treball dels flexors dels dits: fixar el canell (art radio-carpiana) en una posició de lleugera flex dorsal; realitzar un treball dels flexors dels dits.

-Deixar els dits en una posició passiva, i s'intenta un treball a nivell de la MCF (perqué no treballin els interossis).

-Fixar la MTF en flexió, i es practica la flexió del 2º i 3º dit.

-Relaxació de totes les contractures que existeixin a nivell del polze: treball selectiu de tota la ms afectada del polze.

-Quan sigui possible, i de manera progresiva, iniciar els mov contragravetat mov complexes, AVD, sèrie de jocs encaminats a conseguir un treball funcional del mov (exprimir una pilota esponjosa i gran, que progressivament serà més petita, obrir i tancar una aixeta, agafar un vas primer amb poca aigua i progresivament amb més, jocs amb construccions de diferents tamanys: realitzar les construccions amb les IF en semiflexió i el polze en posició ½ d'oposició).

*BASE DEL TRT DEL TX CONJUNTIU:

PRINCIPI:

Tot òrgan malalt es projecta cap a la perifèria a través de les vies nervioses reflexes. Es manifesta a nivell dels segments que li corresponen amb una sèrie de símptomes: hiperàlgia, tensió tisular i alteracions vasomotores.

ACTUACIÓ:

A través de les zones perifèriques es pot arribar a l'òrgan afecta, a través de les vies nervioses perifèriques.

El tx conjuntiu es troba inervat per una sèrie de fibres del SNVegetatiu. Qualsevol modificació que existeixi a nivell d'aquest tx conjuntiu serà reflexada a nivell dels centres nerviosos i de la mèdul·la.

Una lesió d'un òrgan repercusió cutanea. Si es tracta les zones cutaneas, es tracta l'òrgan indirectament.

D. Head establí la relació que existeix entre la viscera malalta i la pell, i demostrà que per a una mateixa enfermetat un determinat territori presenta hipersensibilitat.

Speransky començà a parlar de la algodistrofia; agregà que hi ha excitacions del SN que conjuntament amb un agent provocador són els causants de què es produeixi l'alteració, de tal manera que qualsevol irritació que es produeixi en el SN pot desencadenar en una distrofia.

Ricker incluí l'implicació del sist vascular i demostrà que l'excitació del SN actua en primer lloc sobre la vascularització de la zona.

L'acció d'un excitant patologic provocarà una excitació antifisiològica del SN, que serà la causant d'un desequilibri funcional que es tradueix en una disfunció vascular, hiponutrició, distrofia, alteració orgànica.

L'enfermetat serà la cusant de què es produeixi una reacció orgànoca segmentaria, que farà que es posi en funcionament el reflexe viscer-ms-cutani, que serà el què provocarà l'alteració a nivell de la pell, del tx subcutani i de la ms.

BASES DEL TRT:

Reflexe cuti-ms-visceral: té una acció mecànica directa que provoca una hiperèmia (té un aport sanguini 12 cops superior a un masatge normal). També té una acció indirecta que es produeix a nivel dels centres reguladors del bulb, del diencèfal y del còrtex.

El trt ha de fer-se, com a màxim, 20-25 sessions; si es passa d'alguna sessió pot donar insomni, hipersensibilitat, depresió i inclús alucinacions.

64