1.- INTRODUCCIÓN

Las lesiones de partes blandas pueden ocurrir a nivel de músculos, tendones, ligamentos, bolsas serosas, fascias y cartílagos.

Los músculos y tendones actúan como una unidad, por lo que las lesiones afectan al vientre muscular, unión mio-tendinosa, tendón o inserción del tendón en el hueso.

Los mecanismos de lesión pueden ser:

• Intrínsecos: cuando se genera una elevada tensión intramuscular.

• Extrínsecos: cuando un agente traumático incide contra él.

Factores predisponentes:

• Enfriamiento.

• Disminución de la circulación muscular.

• Fatiga por sobrecarga.

Importancia de la prevención de traumatismos musculares:

• Calentamiento pre y estiramiento pre y post - ejercicio (enfriamiento).

• Equilibrio musculatura agonista - antagonista.

• Hidratación.

• Material deportivo adecuado.

Principio básicos de traumatismos en las lesiones musculares:

• No dificultar la cicatrización.

• Hacer lo necesario para favorecerla.

• Tras la cicatrización, tratar de dar calidad originaria al tejido lesionado.

4.1.- TRAUMATISMOS MUSCULARES SIN LESIÓN ANATÓMICA

• En general mayor afectación de los músculos biarticulares de miembros inferiores:

• Isiquiotibiales: flexión de rodilla y extensión de cadera.

• Tríceps sural: flexión plantar en el tobillo y en la rodilla hace flexión en cadena abierta y extensión en cadena cerrada.

• Cuádriceps: flexión de cadera y extensión de rodilla.

• Normalidad:

• Correcta contracción, elongación y potencia.

• De manera armónica, equilibrada entre agonista y antagonista (epicondilitis: hay que equilibrar los músculos: estiramiento y potenciación).

Según deporte, afectación:

Levantadores de peso = bíceps y pectorales.

Baloncesto = bíceps y el tríceps.

Hípica = adductores.

Boxeo = gemelos.

Esquí = tendón de Aquiles.

4.1.1. CONTRACTURA O MIOGELOSIS (1ºGRADO)

Es una contracción mantenida en reposo, dolorosa. Atribuida a un aumento de tensión miostática tras un esfuerzo inhabitual en tiempo o intensidad. Sin lesión anátomo - patológica. Puede acompañar a lesiones más graves (rotura). El mecanismo de lesión es por contusión o sobrecarga aguda.

Clínica: a la palpación se aprecian zonas más densas y dolorosas. Dolor en reposo, C/R y al estiramiento.

4.1.2. DISTENSIÓN O ELONGACIÓN (2º GRADO)

Cuando se sobrepasa el límite de elasticidad muscular pero sin daño anatómico.

Clínica: dolor repentino que aumenta con la movilización activa libre o C/R. La contracción muscular es posible pero con menor rendimiento físico.

Dolor muscular post-esfuerzo (agujetas): se caracteriza por la aparición de pinchazos en el músculo afectado cuando se contrae o a la palpación. Se debe a la lesión del perimisio (capa que envuelve a los fascículos) y tarda de 5 a 7 días en curar.

Contractura y elongación:

• Reposo deportivo.

• Termoterapia superficial o profunda.

• Masoterapia suave.

4.1.3. CALAMBRE (3º GRADO)

Contracción muscular dolorosa con acortamiento máximo del músculo.

Clínica: dolor inmediato muy intenso debido a una isquemia muscular local relativa o por desequilibrios hidroeléctricos.

Tratar con:

Estiramiento.

Fricción profunda.

Termoterapia.

Masaje relajante.

Común a traumatismos sin lesión anatómica

La evolución depende de la respuesta individual, pero en general en breve espacio de tiempo hay un restablecimiento total. Importante respetar la lesión y no realizar actividad deportiva intensa.

• Contractura :1-3 días.

• Elongaciones: 5-9 días.

• Roturas fibrilares: 10-20 días.

Tratamiento:

• Curan por sí solas.

• Con el tratamiento aceleramos los plazos y reducimos la sintomatología.

4.1.4. DOMPAT (dolores musculares post-esfuerzo, "agujetas")

• realizar los mismos ejercicios que los provocó.

• TENS y Masoterapia suave para disminuir el dolor.

4.2. TRAUMATISMOS MUSCULARES CON LESIÓN ANATÓMICA

4.2.1. CONTUSIÓN

se produce al actuar un agente traumático sobre el músculo que lo comprime contra los planos profundos. La gravedad de la lesión dependerá de las características del agente traumático y del estado del músculo (más grave en contracción). Si es grave, se trata como una rotura muscular.

Tratamiento inicial con hielo y reposo y más tarde con termoterapia (para mejorar la circulación y la cicatrización), láser (por su carácter regenerador, por el metabolismo del ATP), electroterapia para potenciación, reeducación muscular y propioceptiva posteriormente.

4.2.2. ROTURA MUSCULAR

Hay tres tipos según el número de fibras afectas:

• Rotura fibrilar o desgarro: pequeño número de fibras afectadas (10 días hasta el inicio del ejercicio).

• Rotura parcial: importante número de fibras afectadas, al menos un fascículo (8 semanas hasta el inicio del reentrenamiento deportivo).

• Rotura total: completa solución de continuidad de un músculo (6 meses hasta reentrenamiento). La rotura tendinosa es más grave porque el tendón está mal vascularizado y hay peligros de adherencias. Se inmoviliza en postura de relajación al tendón.

Clínica:

• Se recuerda perfectamente el mecanismo lesional.

• Dolor agudo punzante e impotencia funcional.

• Dolor a la palpación que mejora con el reposo y aparece con la contracción muscular o con estiramientos.

• Hay gravedad si aparece el signo del hachazo (depresión del cuerpo muscular tras un esfuerzo brusco) y una tumoración en el extremo muscular roto, después del chasquido audible.

• La rotura siempre se acompaña de la extravasación de sangre y hematoma (sobretodo a partir de la rotura parcial). Equimosis a distancia producida por la difusión del hematoma por el espacio intersticial. Si el hematoma queda atrapado en el interior del fascículo se dificulta la reabsorción y persiste el dolor e incapacidad de recuperar la contracción muscular.

• La ecografía es la exploración complementaria idónea.

La reparación de roturas incluye dos procesos contrapuestos:

• La regeneración muscular.

• La cicatrización (tejido fibroso), si predomina el tejido fibroso aumenta la posibilidad de recidivas.

Si la ganancia progresiva de amplitud articular se detiene o disminuye, hay que parar el tratamiento fisioterápico, guardar reposos y plantearse de nuevo el problema.

Tratamiento:

• En ocasiones está indicado el tratamiento quirúrgico, y el protocolo de recuperación es similar pero más cuidadoso.

• No es recomendable la inmovilización prolongada ni rígida, ya que acelera el tejido de granulación e impide la regeneración muscular.

• 48-72 horas: reducir la hemorragia y controlar el proceso (frío, compresión, elevación reposo,) y administrar fármacos.

• Fase de cicatrización: 10-15 días en roturas parciales.

• Termoterapia.

• Corrientes excitomotoras.

• Isométricos.

• Isotónicos progresivos.

• Estiramiento progresivo.

• Magnetoterapia.

• Ultrasonidos.

• Trabajo de coordinación y propiocepción, y entrenamiento a la actividad física. Laserterapia para la regeneración muscular.

Contraindicaciones:

• Masoterapia profunda en roturas musculares sobre la brecha muscular en fase aguda.

• Masajes de drenaje y relajación.

La curación:

• Recuperación de la amplitud articular y de la fuerza equivalente al lado opuesto.

• Sin dolor.

Cronificación de la lesión:

• Al subestimar la lesión original.

• Reposo insuficiente.

• Errores terapéuticos.

Complicaciones:

• Atrofia muscular.

• Hematoma enquistado (por hemorragias repetitivas debido a estiramientos pasivos o masajes violentos).

• Miositis osificante.

• Miofibrosis.

4.3. PATOLOGÍA DEL TENDÓN: TENDINITIS, ENTESITIS, TENOSINVITIS, BURSITIS

El tendón es una estructura interpuesta entre el hueso y el músculo con función de transmitir la fuerza muscular a distancia y controlar la contracción.

Está constituido por gran cantidad de fibras conjuntivas orientadas en paralelo, poca sustancia fundamental y pocos fibroblastos.

La estructura del tendón pasa por el endotendón, peritendón y paratendón (en zonas de roce existe vaina sinovial con peor vascularización que el paratendón).

Las patologías que afectan al tendón son de dos tipos:

• Traumáticas (heridas, roturas, luxaciones).

• Inflamación del tendón o de estructuras de deslizamiento.

4.3.2. PERITENDINITIS

• afectación del paratendón con crepitación al movimiento.

• Más frecuente en extensores, tibial anterior y tendón de Aquiles.

• Por sobreutilización, causa más frecuente.

Clínica:

• Palpaciones dolorosas.

• Dolor a la movilidad activa y C/R del tendón.

Tratamiento:

Reposo con férula 3 semanas y fisioterapia según evolución.

4.3.2. TENOSINOVITIS O TENOVAGINITIS

Afectación iniciada en la vaina, que puede acompañarse de derrame o de problemas para el deslizamiento por estenosis.

Más frecuente en muñeca (De Quervain) con afectación del extensor corto y abductor largo del 1º dedo.

Clínica:

• Dolor a la palpación estiloides radial irradiado a antebrazo y dedo.

• Dolores a estiramiento en maniobra de inclinación cubital con adducción o contrarresistencia.

Tratamiento:

Según fase de afectación.

4.3.3. TENDINITIS INSERCIONAL O ENTESITIS

• a nivel de la inserción en el hueso.

• En microtraumatismos repetitivos en el deporte o por degeneración del tendón con la edad (tendinosis).

• Inicio con fase inflamatoria que continúa con degeneración y áreas de necrosis fibrinoide erosión cortical ósea subyacente.

• Localizaciones más frecuentes en epicóndilo, epitróclea, supraespinoso, porción larga del bíceps, inserción de la pata de ganso, inserción rotuliana e inserciones de los tendones tibiales y peroneos.

Clínica:

• Palpación dolorosa especialmente en ciertos puntos.

• Movilidad activa y C/R sólo en fases avanzadas.

Fases:

• I: dolor tras la actividad física.

• II: dolor al inicio y con fatiga, limitando la actividad física.

• III: dolor antes, durante y después.

• IV: impotencia funcional por rotura tendinosa degenerativa.

TRATAMIENTO

• Fase aguda

• Reposo.

• Ortesis (compresión más vascularización de la zona, placebo).

• Crioterapia y AINEs.

• Posteriormente termoterapia.

• Ultrasonidos.

• Láser.

• Para el tratamiento del dolor hay múltiples técnicas (corrientes interferenciales, TENS, ionización).

Tras la remisión de molestia añadir:

• Estiramiento.

• Masaje Cyriax y potenciación muscular para el equilibrio agonista - antagonista.

• Si mejora hay medidas para evitar su reaparición como:

• El cambio de zapatillas.

• El cambio de suelo donde uno se sujeta.

• Periodos de descanso.

• Estiramientos.

• Ante la persistencia de síntomas = tratamiento quirúrgico.

4.4. PATOLOGÍA DEL LIGAMENTO: ESGUINCES, INESTABILIDAD ARTICULAR

Las estructuras cápsulo - ligamentosas contribuyen a la estabilidad articular y permiten una movilidad entre los extremos óseos y están limitadas por su límite de resistencia elástica. Al no sobrepasar este límite, el ligamento sometido a distracciones durante períodos cortos de tiempo, recupera su longitud inicial. Si se mantiene el esfuerzo o se sobrepasa el límite, la longitud real aumenta. Por otro lado, la musculatura, piel, fascias y tendones ayudan en esta función de estabilizar la articulación.

4.4.1. ESGUINCE

Se define el esguince como el conjunto de lesiones capsulares y ligamentosas producidas por un mecanismo agudo que sobrepasa el límite funcional, pero sin que llegue a alterar la congruencia articular.

Cuando se altera la congruencia articular se trata de una luxación.

La gravedad o grado del esguince depende de la rotura o no del ligamento.

El mecanismo de producción es un traumatismo accidental agudo, y en otro caso se trataría de una inestabilidad articular crónica.

Se produce de forma indirecta una distensión del ligamento por un movimiento que lleva a la articulación más allá de su amplitud fisiológica.

Más frecuente en el joven y menos en el niño (mayor resistencia elástica del tejido conjuntivo) y en el anciano (fractura osteoporótica).

Clínica:

• Dolor intenso y localizado (fase de atenuación del dolor que desaparece a las pocas horas y reaparece más intensamente).

• Inflamación local.

• Contractura muscular refleja.

• Impotencia funcional.

• Tumefacción regional.

• Equimosis a más o menos distancia en 24-48 horas. Movilidad activa restringida, bostezo articular en roturas totales.

Esguince leve:

• Tratar el dolor.

• Edema.

• Reeducación propioceptiva.

• Recuperar la movilidad, aumento de la fuerza y resistencia.

• Reeducar la AVD y vuelta a la actividad física.

Esguince grave:

• Intervención quirúrgica.

4.4.2. LUXACIONES

La congruencia normal se pierde por el fracaso de la estabilidad capsulo - ligamentosa tras un traumatismo u otras causas.

Tipos:

• Traumáticas: súbita, en morfología articular normal.

• Patológicas: alteración anatómica previa, no por procesos traumáticos, instauración lenta y progresiva.

Mecanismo directo o indirecto: cuando el traumatismo actúa a distancia y apalanca extremos hasta perder la relación normal. Más frecuente en hombro, seguido del codo y de la articulación temporomandibular.

Síntomas:

• Dolor

• Impotencia funcional.

• Acortamiento del miembro.

• Poca movilidad posible activa / pasiva con mucho dolor.

• Sensación de movimiento inhabitual.

Explorar la vascularización, sensibilidad y motricidad distal del miembro.

Complicaciones:

La cápsula puede estar elongada o desinsertada, el cartílago puede lesionarse por compresión y la vascularización del extremo óseo puede estar comprometida. Los músculos pueden sufrir lesiones. Las arterias vecinas pueden sufrir compresión o contusión. Los nervios también pueden ser alcanzados.

Si la reducción de la luxación es rápida y el tratamiento correcto, en 3-5 semanas puede cicatrizar. Si la reducción es tardía o existen problemas asociados, la luxación puede hacerse recidivante sin tratamiento quirúrgico.

FISIOTERAPIA

Un programa integral de rehabilitación en el deporte debe contener los siguientes puntos:

• Control del proceso inflamatorio.

• Alivio del dolor y movilización de las articulaciones no afectadas.

• Restablecer el rango articular y la extensibilidad tisular.

• Mejoría de la potencia muscular.

• Mejoría de la resistencia muscular.

• Desarrollar patrones de movimiento específicos de la actividad deportiva.

• Mejoría de la resistencia cardiovascular.

4.4.3. SINOVITIS

Inflamación de la membrana sinovial articular debida a traumatismos, condromalacia, artritis,..., que actúan estimulando a la sinovial a la producción de un exceso de líquido.

Síntomas:

• Tumefacción y calor en el área articular.

• Dolor y atrofia muscular rápida.

Tratamiento:

• Compresión.

• Crioterapia.

• Reposo.

• Ejercicios progresivos evitando la aparición de derrame.

4.4.4. BURSITIS

Bolsas con sacos membranosos revestidos de membrana sinovial y ubicados para impedir la fricción o desgarre del músculo al pasar sobre el hueso, puede ocurrir en bolsas verdaderas (subacromial, codo, rodilla, talón) o adventicias. Es el resultado de la irritación mecánica o infección bacteriana.

Es la infección de la bolsa o higroma supurado con signo de inflamación. Es la inflamación crónica y aséptica de una bolsa serosa debido a microtraumatismos repetidos (higroma crónico). A veces un traumatismo intenso puede provocar hemorragia dentro de la bolsa. Es la patología más frecuente de las bolsas serosas.

Tratamiento:

• Calor profundo.

• Hielos.

• Reposo.

• Cinesiterapia.

• Todo ello adaptado a la evolución.

• Si es infecciosa = reposo y tratamiento médico.