1.1 Código de Hammurabi

La medicina legal se inicia con el Código de Hammurabi,que data del año2200 a.C. en él se encuentra jurisprudencia médica, que incluye los deberes y derechos del médico, su responsabilidad civil y penal, y los castigos a que debe someterse en caso de negligencia. Estos podían consistir en compensación monetaria a cargo del médico que había errado o diversos castigos que llegaban hasta cortarle las manos.

1.2 Código de Hammurabi

El primer ordenamiento medicolegal de interés data de tiempos de Numa Pompilio (600 años a.C.), por el cual todas las mujeres que murieran en las postrimerías del embarazo deberían ser operadas para tratar de salvar la vida de su hijo, y a esta operación se le llama cesárea.

1.3 Hipócrates (460 a 355 a.C.)

Fue un médico griego, estudió las heridas y las clasificó de acuerdo con su lealtad. A él se le debe el juramento que, con modificaciones para adecuarlo a las costumbres mexicanas, aún se recita en exámenes profesionales.

1.4 Let Cornellia de Sulla

En Roma, la Lex Cornellia de Sulla (138 a 78 a.C.) ordenaba que la prostitución debería supervisarse y el embarazo diagnosticarse por cinco comadronas; además advertía que dar afrodisiacos e inducir un aborto estaba severamente castigado y el médico que causaba la muerte la muerte a su paciente debía ser exiliado o ejecutado.

1.5 Julio César

Cuando Julio César (100 a 44 a.C.) fue asesinado, su cuerpo se expuso en el foro. Ahí, el médico Antisius lo examinó y descubrió que de las 23 puñaladas que había recibido, sólo una era mortal.

1.6 Edad Media, Los Capitulares

En la Edad Media, Carlomano (742 a 814) trató de restaurar el Imperio romano, para lo cual quiso uniformar las leyes en su vasto territorio. Sus obispos escribieron las Capitulares, en las que se destaca la necesidad de que los jueces busquen la opinión autorizada de los médicos, sobre todo en caso de heridas, traumatismos, infanticidio, suicidio, estupro y bestialidad y, en el divorcio, el diagnóstico de impotencia. Las Capitulares fueron el inicio de la medicina legal, Ambrosio Paré en 1575 escribió un libro acerca de esta especialidad, en este libro se presentan informes medicolegales acerca de muertes por heridas, aborto, infanticidio, muertes por descargas atmosféricas, ahorcamiento, ahogamiento y envenenamiento por monóxido de carbono y corrosivos, así como la pérdida de miembros y la impotencia.

2.1 Definición

Medicina Legal o Forense.- es la medicina científica al servicio de la justicia y la ley, e interviene en todos los casos en que se requiere un peritaje médico para deslindar responsabilidades.

2.2 Campo de Acción

Para ser medicolegista se requiere contar con título de medicina, cirugía y obstetricia expedido por escuelas de medicina, con planes de estudio aprobados por la Universidad Nacional Autónoma de México; tener mas de 30 años de edad, 5 de práctica profesional, como mínimo y no haber sido nunca sentenciado por algún delito intencional.

2.3 Tareas Cotidianas del Médico Forense

Entre las tareas cotidianas del médico forense se encuentran:

1. El diagnóstico de las lesiones.- en cuya clasificación se consideran su sitio y extensión, si tardan menos o más de 15 días en sanar, si ponen o no la vida en peligro y si dejan o no cicatriz permanentemente notable.

2. La práctica de las autopsias.- como es la más importante, ya que en esta actividad se utilizan los descubrimientos mas recientes de la ciencia médica para elaborar sus diagnósticos y da la clave de problemas complejos, se estudiará en primer lugar.

2.4 Autopsia

En cuanto el cadáver llega al anfiteatro, es conveniente tomar una o varias fotografías sin quitar la ropa que usaba el occiso. En los cadáveres NN (sin nombre) debe fotografiarse el rostro en dos posiciones.

En las fotografías deben destacar los sitios donde haya heridas o sangre. Enseguida se debe despojar al cadáver de sus vestiduras, de tal modo que no se rasguen; luego se deben envolver y estampar en su exterior los datos que las identifiquen, así como guardarlas en un sitio apropiado a disposición de las autoridades judiciales.

Lo primero que se ha de investigar en un cadáver son los signos de muerte somática, porque es sumamente raro que una persona viva llegue como cadáver. En el protocolo se anotan:

• Las livideces y los sitios donde se encuentran.
• La rigidez cadavérica y su distribución.
• Los signos de putrefacción.

La temperatura rectal debe tomarse en la fase o, en su defecto en el hígado, después de hacer una pequeña incisión en su cápsula y una vez dejado el termómetro entre tres y cuatro minutos después de introducirlo 4cm. Enseguida se hace un cuidadoso examen exterior, en el cual se anotan las características individualizadas por el instrumento que las causó.

Las manchas de sangre revisten particular importancia por cuanto a su tamaño, dirección y aspecto y pueden ser la clave de la reconstrucción de un homicidio; cabe hacer notar que la ausencia de heridas, contusiones y escoriaciones no implica la ausencia de lesiones internas. Esto es particularmente cierto en las heridas de cráneo, tórax y abdomen, en las cuales con integridad de tegumentos, puede haber fracturas de la base del cráneo, contusión del corazón o estallamiento del hígado, respectivamente

El prosector y el ayudante harán la autopsia y otro anotará los hallazgos, con letra clara y legible. Debe tenerse mucho cuidado de anotar con exactitud el nombre del occiso, el número de la autopsia y la fecha, sin olvidar indicar la hora en que se recibió el cadáver; la hora en que se libró la orden y aquella en que se practica la autopsia. No debe hacerse ninguna autopsia sin orden judicial por escrito, en papel membretado y firmado por el funcionario en turno; una orden telefónica de autoridad competente puede retardar el procedimiento, pero no es suficiente para iniciarlo.

2.4.1 Diferencia entre Autopsia medicolegal y clínico.

MEDICO LEGAL	CLÍNICA
Requiere orden judicial	No requiere orden judicial
Es obligatoria	No es obligatoria
Requiere estudio minucioso del aspecto externo del cadáver	No requiere estudio minucioso del aspecto externo del cadáver
Generalmente no hay diagnóstico previo	Generalmente hay diagnóstico previo
Para su ejecución no hay límite de tiempo	Debe hacerse lo más pronto posible después de la muerte
Por lo general, no requiere la historia clínica para la interpretación de los hallazgos	Para la interpretación de los hallazgos es indispensable la historia clínica
Investiga principalmente la causa inmediata de la muerte y la manera en que se produjo	Busca la relación entre el síntoma y la lesión anatómica, trata de reconstruir los eventos que llevaron a la muerte y en otras finalidades investiga la acción terapéutica.

2.4.2 Cuando debe pedirse la autopsia medicolegal

Debe pedirse en los siguientes casos:

• Muerte Violenta (homicidio o sospecha de homicidio, accidentes viales, de trabajo o domésticos y catástrofes).
• Muerte Súbita.
• Muerte dentro de las primeras 24 horas de ingresar en un hospital sin diagnóstico clínico.
• Cuando el cuerpo se cremará.
• Cuando el cuerpo se sepultará en el mar.
• Suicidio.
• Enfermedad contagiosa que puede originar epidemia.
• Muerte en quirófano.
• Muerte en presidio.

2.5 Protocolo y Técnicas de Autopsia

En toda autopsia medicolegal es conveniente tomar muestras de sangre del corazón con el fin de investigar la presencia de alcohol y otros tóxicos. Para ello, debe utilizarse una jeringa de 20 o 50 ml e insertar la aguja en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo. También debe obtenerse orina por medio de una punción suprapúbica. La cantidad de orina y de sangre, así como los tejidos seleccionados para estudio histopatológico y tóxico, deben anotarse en el protocolo y después de colocarse en recipientes ad hoc con su identificación respectiva, enviarse cuanto antes al laboratorio o, si esto no fuera posible, guardarse en refrigerador hasta ser entregados a la persona que hará los análisis. Enseguida se deben llenar adecuadamente los espacios en blanco que aparecen en las hojas del protocolo.

Se anotará con claridad el nombre de la persona fallecida, el del funcionario que autoriza la autopsia, el número de la necropsia, la fecha, la hora de recepción del cadáver, la de autorización y aquella en que se inicia la autopsia. Después de anotar los datos de identificación, se registran las lesiones externas.

La descripción cuidadosa de las escoriaciones con todas sus características, principalmente sitio, extensión y naturaleza, dirección, profundidad, y otros detalles de las heridas por arma blanca o de fuego, es fundamental. Deben usarse los diagramas del cuerpo humano que forman parte del protocolo y que son de gran utilidad para el investigador de criminología.

2.5.1 Tronco y Abdomen

En el varón se hace una incisión de hombro a hombro, aproximadamente a dos centímetros por debajo de la horquilla esternal y otra vertical a partir de la primera, en la línea media, hasta llegar al pubis, con el cuidado de no cortar el ombligo.

En la mujer la incisión se ha en U sin cortar las mamas; se levanta el colgajo superior y se disecan los músculos del cuello hasta descubrir la glándula tiroides; después se cortan las carótidas entre dos ligaduras y la laringe por encima de la epiglotis y luego se corta a través de las articulaciones esternoclaviculares, al mismo tiempo que se oprime el hombro homólogo. Con bisturí o con cuchillo especial se inciden los cartílagos costales en línea recta y oblicua. En adultos, el cartílago de la primera costilla suele estar calcificado, por lo cual se debe usar el costotomo.

El plastrón esternocostal se ha de desprender, para examinar las cavidades pleurales. Si hay líquido seroso (hidrotórax) o sanguinolento (hemotórax), se anotará la cantidad y sus características. Enseguida, se palparán la cara interna de la caja torácica y la columna vertebral, en busca de fracturas u otras lesiones.

En accidentes viales o de trabajo y en la asfixia traumática cabe pensar en la posibilidad de que la muerte se halla debido a neumotórax, en cuyo caso, antes de abrir, con la piel del tórax se hará un receptáculo pequeño, se llenara de agua y, a través de ella, se puncionará la cavidad torácica. Si hay neumotórax, aparecerán burbujas en la superficie del agua. Si se sospecha de embolismo de aire, no se deberán seccionar los vasos del cuello. El abdomen se abrirá y se buscarán burbujas en la vena cava inferior y en la mesentéricas, puncionadas bajo una capa de agua.

En todo caso de embolismo de aire, el ventrículo derecho contiene aire, que puede demostrarse al llenar con agua el pericardio, si hay aire aparecerán burbujas. Las vísceras torácicas se extraen unidas a la laringe y a la tráquea, con cuidado de seccionar la aorta en el nivel del cayado y luego disecada en el diafragma. Enseguida se diseca el esófago y se secciona en el nivel de la laringe con doble ligadura, con ello las vísceras torácicas solo quedan unidas al abdomen por la vena cava inferior, luego se corta ésta junto con los vasos pequeños que la acompañan y se separan del cuerpo. Después se extrae el intestino, con doble ligadura lo más bajo posible de ambas. Se diseca todo el intestino grueso y el delgado, ligando de forma similar en el ángulo de Treitz. Sin el gran volumen de los intestinos, es fácil extraer el hígado después de disecar la vesícula biliar, que unida al cístico, hepático y colédoco, se deja unida al duodeno. Se separa el esófago del diafragma y se extrae con el estómago, el páncreas y las vías biliares.

Después de todo eso se disecan los riñones, los suprarrenales, los uretros, la vejiga y la próstata o el útero y los ovarios, lo mismo que el bazo, la aorta, la vena cava y el mesenterio. Cuando se sospecha ingestión de alcohol, drogadicción o envenenamiento, ha de hacerse un estudio químico del contenido gástrico, de la sangre y del tejido epático.

Como la vejiga es extraperitoneal, se deben introducir cuidadosamente los dedos entre ésta y el pubis. De esta forma se aíslan la vejiga y la próstata o el tercio proximal de la vagina. Sosteniendo con la mano izquierda, se disecan cuidadosamente y se separan de la ámpula rectal, de manera que próstata, vejiga ureteros y riñones con suprarrenales o tercio superior de la vagina, útero, anexos y el sistema urinario integran un solo bloque.

2.5.2 Cráneo

Después de hacer una incisión de mastoides a mastoides pasando por el occipucio, se despegan los colgajos anterior y posterior, previo examen cuidadoso de la superficie interna en busca de equimosis, que constituyen evidencia de traumatismo y son fácilmente diferenciables de las causadas por deátesis hemorrágicas, pues éstas aparecen en otros sitios del cuerpo. El cerebro debe extraerse sin dañar ninguno de sus componentes, especialmente el tallo cerebral, cuyas hemorragias (que son fatales) suelen pasar inadvertidas. Si hay hemorragia cerebral debe establecerse su tipo y extensión, que orienta hacia el mecanismo causante. En meningitis purulenta, el peñasco se debe abrir con cincel, a fin de descubrir el oído medio y detectar otitis media o mastoiditis. En asfixia o ahogamiento por inmersión en agua u otro líquido, se encuentran hemorragias en las células mastoideas.

2.5.3 Cuello

Con relativa frecuencia se han visto además laríngeos que construyen totalmente la vía respiratoria, así como gran variedad de cuerpos extraños. En la región subglótica se encuentran hemorragias petequiales en todas las muertes por asfixia. Al examinar el cuello, se puede diferenciar el ahorcamiento por suicidio del ahorcamiento criminal.

3.1 Definición y Maneras de Practicarlo

LEVANTAMIENTO DE CADÁVER: es el estudio cuidadoso y documentado del cadáver y el escenario donde ocurrió la muerte. El esclarecimiento del homicidio, si lo hubo, suele depender del levantamiento de cadáver. En esta diligencia deben intervenir los agentes del orden y del Ministerio Público, el médico legista y el practicante de guardia del Instituto de Medicina Forense o ambos.

No toda defunción debe someterse a tal procedimiento, pero, puesto que un homicidio se puede ocultar como una muerte aparentemente natural, debe hacerse la autopsia en cualquier fallecimiento en donde haya la menor sospecha de la comisión de actividades ilícitas.

3.2 Recomendaciones al Médico Legista.

El médico legista que asiste a un deceso debe:

• Cerciorarse de la muerte de la persona.
• Determinar en lo posible el tiempo de la muerte.
• Determinar la manera de la muerte.
• Identificar a la persona.

Las hojas especiales para registrar el levantamiento de cadáver, que nunca debe olvidar el médico legista o quien haga el levantamiento, tienen espacios vacíos que han de llenarse cuidadosamente con letra de fácil legibilidad.

Debe ponerse especial énfasis en el nombre del occiso y su dirección. Si es NN o no hay seguridad del nombre, debe anotarse el de las personas que puedan identificarlo. En esta diligencia es importante que se cuente con una cámara fotográfica bien equipada, con la cual se tomarán fotografías del cadáver en su posición original a partir de diferentes ángulos y del sitio donde se halló y sus inmediaciones. Tales fotografías serán de gran utilidad al patólogo que practique la autopsia. En el maletín del practicante de medicina legal encargado del caso deberá haber lo siguiente:

• Un fonendoscopio.
• Un esfigmomanómetro.
• Un termómetro para temperatura rectal.
• Una cinta métrica, jeringas, recipientes con etiquetas en blanco y una libreta para anotaciones especiales.

En la libreta deben asentarse las circunstancias de la muerte y una historia clínica leve que incluya enfermedades previas, hábitos y afición a las drogas o al alcohol. Todos estos datos se anotarán en cuanto la persona indicada se halle en el lugar de los hechos.

3.3 Diagnóstico de la Muerte Somática.

Lo primero que debe hacer el médico legista, o su representante, es elaborar el diagnóstico de muerte somática; para ello se auscultará el tórax con sumo cuidado, para detectar los latidos cardiacos y los ruidos respiratorios. Posteriormente se examinarán los ojos: la ausencia de brillo esclerocorneal y de reflejos oculopalpebrales indican, con reservas, que la persona ha muerto. Los latidos cardiacos pueden ser muy débiles y no escucharse, al igual que la respiración en personas ahogadas, electrocutadas, muy obesas o ancianas. En estos casos se debe ser cauteloso y efectuar el examen con la mayor acuciosidad posible. Si se considera que la persona ha muerto, será conveniente tomar la temperatura rectal y observar otros cambios, los cuales revelarán la hora aproximada de la muerte.

3.4 Formas de Muerte

• NATURAL: No hay violencia ni desacato a las leyes biológicas y humanas.
• CRIMINAL: Hay violencia y desacato a las leyes biológicas y humanas.
• ACCIDENTAL: Hay violencia y transgresión involuntaria de las leyes naturales y humanas.
• SUICIDIO: Hay violencia y transgresión, quizá involuntaria, de las leyes naturales y humanas.

3.4.1 Evidencias Materiales: Fotografías, Muestras de Sangre y Excreciones

Un quehacer importante en la diligencia del levantamiento del cadáver es recolectar la evidencia física, es relevante no tocar NADA que pueda interferir con la investigación del criminalista, como recoger un arma de fuego en la cual se podrían dejar huellas propias y tornar ilegibles las del homicida. Deben recogerse muestras de fibras, pelos, manchas de sangre o escamas de pintura en el cuerpo de la víctima (en caso de accidente vial), teniendo cuidado de colocarlas en sobres, los vómitos, la materia fecal y los medicamentos pueden constituir evidencia valiosa para esclarecer un crimen. No se debe olvidar colocarlas en recipientes adecuados, con leyendas adheridas que indiquen su procedencia exacta y otras características.

A menudo es necesario tomar muestras de sangre del cadáver con una jeringa de 20 ml, provista de una aguja de 8 cm de longitud, la cual se debe insertar en el quinto espacio intercostal izquierdo, dirigida hacia atrás y un poco hacia la derecha de modo que entre el ventrículo derecho, del cual se extraerán 5 ml de sangre para estudio toxicológico. También se debe obtener orina mediante una punción suprapúbica, con extracción de unos 20 ml.

3.5 Levantamiento del Cadáver en Accidentes de Aviación

Después de recibir la orden de autopsia de la autoridad correspondiente, el patólogo debe conocer los hechos generales del accidente y los problemas que deberá afrontar. El sitio del accidente, su naturaleza, el medio físico circundante y los conocimientos de la dinámica de la caída y destrucción subsecuente le servirá mucho en la interpretación de los hechos de la autopsia. Para ello deberá comunicarse y discutir ampliamente con el experto de aviación designado para ayudarle. En general, los cuerpos de las víctimas los rescata del sitio del accidente el personal de la Cruz Roja o de bomberos, sin haber tomado nota del lugar preciso donde fueron encontrados. Esto hará imposible o muy difícil la correcta identificación de la víctima, es necesario que el patólogo y un experto en fotografía localicen el sitio de cada persona accidentada.

3.6 Levantamiento de Cadáver con Lesiones Causadas por Descarga Eléctrica

En este tipo de lesiones, la diligencia del levantamiento de cadáver suele ser más importante que la autopsia. A veces, una persona electrocutada no presenta lesiones características que la identifiquen como tal. En estos casos solo la historia, el interrogatorio, el examen del sitio de la muerte, el hallazgo de corto circuito, las conexiones defectuosas, los implementos eléctricos en mal estado y los alambres descubiertos pueden orientar respecto a la causa de la muerte. El experto electricista debe examinar de inmediato y cuidadosamente los aparatos eléctricos que pudieron originar la descarga fatal.

3.6.1 Características de las Lesiones

En un electrocutado sólo se encuentra congestión de órganos como sigue: el pulmón e hígado, edema pulmonar y fluidez de la sangre, que casi siempre son signos comunes de muerte por asfixia.

El médico forense debe contar con una lupa que le permita ver pelos chamuscados en el sitio de entrada y salida de la corriente. La ropa del electrocutado y sus pertenencias deben ser objeto de examen exhaustivo, sobre todo cuando la corriente es de alto voltaje o cuando una descarga atmosférica causó la muerte. Los desgarros y las quemaduras en la ropa pueden ser más relevadores que las lesiones del cuerpo.

3.6.2 Muerte por Descarga Atmosférica. Características y Prueba del Ácido Rubeánico

En un muerto con descarga eléctrica se pueden encontrar medallas, anillos u otros adornos personales, semifundidos. El oro puede incrustarse en la piel y aparecerá en el examen microscópico de las secciones tomadas de ella. En el sitios de la lesión probable se pueden efectuar pruebas colorimétricas para investigar la presencia de metales, por ejemplo: el cobre, que es un metal común en conductores eléctricos; el hierro en conductores oxidados y el níquel. Para ello se usa una solución al 1% de ácido rubeánico en acetona. Para efectuar la prueba, se fricciona suavemente la lesión con un trozo de papel filtro, al cual se agrega una gota del reactivo que dará un color púrpura si es cobre, o azul verdoso si es níquel. En las personas fulminadas por un rayo, en la piel se puede encontrar un eritema cuyo dibujo se asemeja a las frondas de un helecho.

4.1 Tiempo de Muerte

Determinar el tiempo transcurrido desde la muerte es uno de los problemas más difíciles que afronta el médico legista. El antiguo criterio de muerte somática, equivalente a la supresión de las funciones cardiorrespiratorias, ha sido sustituido por el de muerte cerebral, que se presenta cuando la inactividad permanente de las neuronas causa una línea isoeléctrica en el electroencefalograma. Cuando esto sucede, el corazón puede seguir latiendo pero la personalidad del individuo (su conciencia, reflexión y pensamiento) ha desaparecido.

4.2 Definición de Muerte de la CIOMS (Ginebra 1968)

En la reunión Internacional sobre Trasplantes, realizada en Ginebra en junio de 1968, el Consejo de Organizaciones Internacionales Médicas (CIOMS), llegó a las siguientes conclusiones por lo que se refiere a los criterios de certeza del estado de abolición total e irreversible de las funciones cerebrales:

1. Pérdida de la vida de relación.
2. Arreflexia y atonía muscular totales.
3. Paralización espontánea de la respiración.
4. Desplome de la presión arterial a partir del momento en que no se mantenga artificialmente.
5. Trazado electroencefalográfico lineal absoluto (incluso bajo estimulación), estos criterios no son válidos en niños ni en sujetos con hipotermia o con intoxicación aguda (barbitúricos, marihuana, etc.,).

La declaración de Ginebra coincide con los criterios establecidos respecto a los distintos grados de muerte cerebral:

1. Muerte Cortical.- Requiere un electroencefalograma plano durante un tiempo de cuatro horas. Cuando hay intoxicación barbitúrica o hipotermia, el tiempo mínimo es de 24 horas o, en caso de niños pequeños, de varios días. Las personas que fallecen por muerte cortical tienen vida vegetativa que puede prolongarse durante años.

2. Muerte Mesencefálica.- Se diagnostica cuando, además de muerte cortical, hay midriasis bilateral con arreflexia pupilar.

3. Muerte del Bulbo Raquídeo.- Coincide con el paro respiratorio. Si el enfermo se halla con respiración asistida, el automatismo no se restablecerá después de 5 minutos de haber cerrado el respirador.

4.3 Algor Mortis

El enfriamiento paulatino que sufre el cuerpo desde el momento de la muerte es el parámetro más fidedigno para determinar el tiempo de la muerte durante las primeras 18 horas.

La temperatura en el cadáver debe tomarse en el recto, con un termómetro especial de 0° a 50°C, introducido a unos 10 cm de profundidad, con lectura a los 3 minutos. Las temperaturas axilar y bucal no son confiables, por que varían demasiado según el ambiente; la temperatura rectal debe tomarse en la diligencia del levantamiento de cadáver, si por alguna razón se omitiera se puede llevar a cabo en la autopsia. La temperatura normar en el momento de la muerte es de 37°C. La actividad física antes de la muerte como la lucha desesperada de la víctima con su asesino, aumenta ésta aproximadamente en un grado.

4.4 Tabla de Marshall

Después de la Muerte	La temperatura Desciende
Durante las primeras 3 horas	-17.2°C por hora
Durante las siguientes 3 horas	-16.6°C por hora
Durante las siguientes 3 horas	-16.6°C por hora
Durante las siguientes 3 horas	-16.9°C por hora
Entre 12 y 15 horas	-17°C por hora

4.5 Fórmula de Glaister y Rentoul

Esta fórmula es simple, práctica y confiable: 36.8°C menos temperatura rectal, divididos entre 1.5 es igual al número de horas después de la muerte.

Grados Fahrenheit	Hrs después de la Muerte	Grados Centígrados
96.9	1	36
95.4	2	35.2
93.9	3	34.3
92.4	4	33.5
90.9	5	32.6
89.4	6	31.8
87.9	7	31
86.4	8	30.1
84.9	9	29.3
83.4	10	28.5

4.6 Livor Mortis

Lividez o hipostasis es la coloración violácea que adquiere la piel del cadáver en las superficies mas bajas. Se debe al llenado de los vasos sanguíneos, que han perdido elasticidad y tono a causa de la sangre líquida atraída por la gravedad. Las regiones glúteas y las áreas de la piel en contacto con la mesa de la autopsia o con la superficie dura sobre la cual reposa no muestra lividez; al mismo tiempo la presión del cuerpo colapsa los vasos e impide su llenado, se hace notable aproximadamente media hora después de la muerte.

Su importancia medicolegal estriba en que su distribución puede indicar si un cadáver fue cambiado de posición. Las livideces tienen una coloración violácea cárdena, pero en casos de intoxicación con cianuro y con monóxido de carbono presentan un color rosado.

4.7 Rigor Mortis

Después de la muerte, los músculos del cuerpo pasan por tres fases:

1. Una flacidez inicial, que ocurre inmediatamente después de la muerte somática con los músculos del cuerpo y ojos relajados, pero susceptibles de responder al estímulo eléctrico o químico.
2. El inicio de la rigidez muscular, conocida como rigor mortis, durante la cual ya no hay respuesta eléctrica o química.
3. Una flacidez secundaria, cuando desaparece el rigor mortis y que coincide con el inicio de la putrefacción.

La rigidez se inicia al mismo tiempo en todo el sistema muscular, pero en la práctica se reconoce primero en los músculos de la cara (aproximadamente a las seis horas de la muerte). En las 3 horas siguientes se extiende a los miembros y en otras tres horas a las extremidades inferiores. La rigidez cadavérica desaparece al moverse el cadáver. Como este sucede frecuentemente, no puede servir de criterio para establecer el tiempo de la muerte.

4.8 Descomposición

La proliferación sin cortapisas de los gérmenes anaeróbicos intestinales que producen gas, facilitada por el reemplazo del tejido compacto por otro laxo y esponjoso, lleva millones de gérmenes a través de la pared intestinal de los vasos sanguíneos a los flancos del abdomen; a su vez, estos toman una coloración verdosa causada por la degradación de la hemoglobina y la presencia de metahemoglobina S, de color verde. Ésta es la clásica mancha verde que aparece en los flancos del cadáver a las 48 horas de muerte. Los gases que producen estos gérmenes irrumpen en el sistema vascular, al cual dilatan y lo hacen visible en forma de red venosa en el cuello, tórax y extremidades.

5.1 Definición

Lesión es un concepto que incluye no solo las heridas, escoriaciones, contusiones, fracturas, dislocaciones o quemaduras, sino también toda alteración en la salud y cualquier otro daño que deja huella material en el cuerpo humano, si estos efectos se producen por una causa externa (art. 278 del Código Penal).

Es cualquier daño en el cuerpo humano, con huella material, producido por una causa externa.

5.2 Dictamen

El dictamen de las lesiones es la tarea cotidiana del médico legista, quien debe diagnosticarlas y clasificarlas, esto es, asentar en su dictamen:

• Si ponen en peligro la vida.
• Si tardan en sanar más o menos de 15 días.
• Si dejarán cicatriz perpetua notable.
• Si producen incapacidad funcional.

5.3 Tipos de Lesión

Un instrumento u objeto romo puede moverse con velocidad y ser detenido o desviado por el cuerpo humano, que absorbe total o parcialmente su fuerza; así puede causar una lesión en el cuerpo, la cual, según su intensidad y naturaleza, se clasifica:

• Contusión.
• Escoriación.
• Laceración.
• Avulsión.

Cualquiera de estas lesiones se acompaña de hemorragia, con infiltración sanguínea en los tejidos vecinos al sitio del traumatismo.

5.3.1 Contusión

Tiene las siguientes características:

• Es producida por objetos romos.
• No causa destrucción en la epidermis.
• Provoca ruptura de vasos sanguíneos de tamaño pequeño que sangran en capa sin alterar el volumen de la zona contundida, de manera que produce una equimosis, o la sangre se acumula en un espacio confinado y forma un hematoma.

La equimosis varía de aspecto según el sitio donde se produzca: es muy notorio y prominente cuando se afecta la piel que reviste un hueso, pero casi no se observa o está ausente en lugares sin respaldo óseo inmediato (como el abdomen). En los párpados es evidente porque sus tejidos son muy laxos y se impregnan abundantemente de sangre, la cual da un color rojo oscuro a la epidermis que en poco tiempo cambia a rojo violáceo, y sucesivamente violáceo oscuro, verde amarillento, café amarillo, amarillo paja y luego desaparece.

La desaparición de una equimosis tarda de dos semanas a un mes, lo cual depende de la extensión, profundidad y eficacia de la circulación local. El impacto deja en el área contundida una huella que con frecuencia revela la naturaleza del objeto contundente, como el dibujo de las llantas de un vehículo, la hebilla de un cinturón el asa que deja un alambre doblado. El golpe con una varilla metálica marca dos líneas paralelas de hemorragia, en medio de las cuales se ve piel normal.

5.3.2 Escoriación

Es una lesión superficial con desprendimiento de epidermis y con leve o ningún sangrado, como los raspones que sufren a menudo los niños. Los tipos de escoriaciones son:

• Arañazo: es el causado por un objeto filoso o por las uñas.
• Rozón: lo produce una bala que incide tangencialmente la piel, la cual luce apergaminada, brillante y negruzca.

• Deslizamiento: es la producida por el cuerpo arrastrado. Dejan estrías paralelas cuya dirección puede reconocerse fácilmente. la epidermis se pliega o en rolla al inicio de la escoriación en el mismo sentido seguido por el objeto causante y por último, la epidermis tiene aspecto de dientes de sierra al final de la escoriación.
• Presión: En este caso, el medio traumatizante comprime la piel. Es el collarete o anillo de contusión dejado por una bala al penetrar el cuerpo, o el surco que deja la cuerda en el cuello del ahorcado y que produce su típico aspecto apergaminado y brillante.
• En Flama (brush burn) o en pincelada: Muy común en accidente viales, se llama así porque sus estrías divergentes simulan una flama, son de gran extensión y se ven en la espalda o abdomen. Es necesario visualizar con lupa el inicio de estas escoriaciones y el final de su absorción el inicio de estas escoriaciones y el final de su absorción, para saber en que dirección se movió el cuerpo.

5.3.3 Laceración

Es el desprendimiento parcial de piel y tejidos blandos.

5.3.4 Avulsión

Es el arrancamiento de la piel, acompañado generalmente por tejidos blandos subyacentes y que deja al descubierto tejidos profundos.

En todas estas lesiones se debe buscar cuidadosamente la presencia de cuerpos extraños, como arena, fragmentos de vidrio o escamas de pintura, que ayudarán a especificar la causa de la lesión.

5.4 Contusiones Profundas

La contusión de tórax y abdomen puede ser muy intensa; sin embargo, con cierta frecuencia no causan alteraciones notables en la piel que recibe el impacto, pero sí estragos en las vísceras subyacentes, por ejemplo:

--Un albañil cayó de una altura de unos 4 mts sobre una pila de ladrillos, por lo cual perdió el conocimiento y fue trasladado al hospital, donde murió a los pocos minutos de su ingreso. En la autopsia se encontró desgarro doble de parénquima hepático, ruptura del diafragma, homotórax y hemoperitoneo de 1000 ml cada uno. Todas las lesiones principalmente el estallamiento de hígado y bazo, son muy comunes en accidentes de tránsito.

5.5 Traumatismo Torácicos

Los traumatismos de tórax pueden producir fractura de costillas, esternón o ambos. En los choques de frente, cuando el corazón es atrapado entre la pared torácica y la columna vertebral, se ven contusiones graves de miocardio y ruptura de de corazón o de los grandes vasos. En uno de estos casos, encontramos el corazón entre las asas intestinales, pues se habían seccionado los grandes vasos y una ruptura del diafragma permitió el paso del corazón hacia la cavidad abdominal.

5.6 Contusiones de Cráneo

Cuando el objeto contundente es una piedra o un martillo, se puede propiciar una fractura deprimida, a veces con minuta. En casos raros se produce sólo la ruptura de la tabla interna del hueso afectado (generalmente el parietal) y la tabla externa queda intacta. Cuando la fractura es múltiple, adopta la forma de una tela de araña; una caída de cabeza sobre una superficie plana y dura causa fractura múltiple, con líneas de fracturas que convergen al sitio del impacto, pero no se ven fragmentos de hueso deprimidos y hay un hematoma en el lugar del impacto.

5.7 Heridas con Arma Blanca

El desplazamiento de un objeto o arma cortante sobre la piel produce una herida incisa o cortante, cuando la presión que se ejerce sobre el arma u objeto vence la resistencia de los tegumentos. Una herida incisa es siempre más larga que profunda.

Las heridas contusas son causadas por objetos con superficie roma y se distinguen de las incisas en lo siguiente:

• Los bordes son irregulares (a veces son tan levemente irregulares, que pueden confundirse con heridas incisas).
• Los bordes de la herida están lacerados y al examen microscópico muestran infiltración intersticial de sangre.
• Hay puentes o bridas de tejido (epidermis, colágena y nervios) entre ambos bordes o paredes.

5.7.1 Armas Punzocortantes

Las heridas punzocortantes son más profundas que largas, una puñalada causa una típica herida punzocortante, pero resultan muy variados los objetos o armas capaces de producirla (tijeras, bayoneta, plegadera, cuchillo, etc,.)

La profundidad de la penetración dentro del cuerpo revela cual es la longitud del arma que causó la herida. Tal profundidad se puede medir con una metálica de punta roma, pero es más exacto el procedimiento consistente en llenar la herida con un líquido radioopaco; debe considerarse que a veces la profundidad de la herida es mayor que la longitud del arma. Al examinar la herida punzocortante, hay que revisar con cuidado la piel que circunda la herida, la cual a veces muestra la huella de la empuñadura en forma de epidermis contundida o levemente escoriada. Es necesario describir la dirección de una herida, lo que permitirá saber cuál era la posición de la víctima y el victimario.

5.7.2 Herida de Tanteo

Son las heridas que se inflige un suicida poco antes de lograr la herida fatal y consisten en heridas superficiales, múltiples, paralelas, y generalmente situadas en el cuello o muñecas.

5.7.3 Heridas de Defensa

Se ven en los pulpejos de los dedos, en las palmas o en los antebrazos de una persona agredida por el delincuente que se vale de un puñal, cuchillo o navaja u otro instrumento cortante. La víctima al tratar de impedir ser herida en la cara y el tórax.

5.8 Identificación del Arma

La forma de la herida en la piel revela el tipo de arma empleada; como pueden ser unas tijeras, una bayoneta, o un machete dejan heridas inconfundibles. Las heridas producidas por arma blanca que alcanzan el hueso (columna vertebral y costillas) dejan muescas típicas y permanentes. En los cadáveres putrefactos que han permanecido cierto tiempo en la interperie o bajo el agua, deben examinarse con mucho cuidado la columna vertebral, los omóplatos y las costillas, para detectar tales muescas, que resultan pruebas indudables de la muerte.

5.9 Causa de la Muerte

• Pérdida de Sangre.- A veces la pérdida de sangre es masiva y produce la muerte casi instantáneamente (como cuando se secciona la aorta abdominal en el hara kiri), y en otras ocasiones es lenta como cuando se corta una arteria pequeña o un órgano interno.
• Embolia Gaseosa.- Las heridas en el cuello o en sitios donde hay plexos venosos pueden permitir el paso de aire a las venas y de ahí al corazón lo cual causaría una muerte rápida.
• Asfixia.- Algunos suicidas, al cortarse el cuello aspiran sangre que ocluye las vías respiratorias y causa la muerte.
• Neumotórax.- Las heridas de tórax que dejan pasar aire a la cavidad pleural causan la muerte.
• Peritonitis.- Se dice que los intestinos se deslizan sobre el arma blanca agresora y evitan ser perforados, pero en realidad, toda herida penetrante de abdomen es indicación formal de una laparotomía, en la que a menudo se encuentran desgarros intestinales, los cuales, se si tratan adecuadamente, impedirán una peritonitis morta.
• Inhibición Vagal.- Toda herida que se acompaña de una excitación vagal más o menos intensa puede, por sí misma, ocasionar la muerte.

5.10 Heridas Antes y Después de la Muerte

Una herida antemortem tiene las características siguientes:

1. Sangra y muestra coágulos.
2. Sus bordes se retraen y dejan una cavidad similar a la sección transversal del arma que hiere.
3. En cortes histopatológicos, aparece infiltración de sangre.

El Código Penal Mexicano establece en el art. 303 que, para la aplicación de las sanciones correspondientes a quien infringe el art. 302 (el cual define al homicidio al decir que lo comete quien priva de la vida a otro), se requiere:

1. Que la muerte se deba a las alteraciones causadas por la lesión en el órgano u órganos interesados, o por alguna de sus consecuencias inmediatas o por alguna complicación determinada por la misma lesión, y que no puede combatirse ya sea por ser incurable, ya que por no tener al alcance los recursos necesarios.

2. Que la muerte del ofendido se verifique dentro de los 60 días contados desde que le fue lesionado.

3. Que si se encuentra el cadáver del occiso, declaren los peritos después de hacer la autopsia, cuando ésta sea necesaria, que la lesión fue mortal.

El art. 304 del mismo ordenamiento legal dispone que, siempre que se verifiquen las tres circunstancias del artículo anterior, se tendrá como mortal una lesión, aunque se pruebe:

1. Que se habría evitado la muerte con auxilios oportunos.
2. Que la lesión no habría sido moral en otra persona.
3. Que fue a causa de la constitución física de la víctima o de las circunstancias en que recibió la lesión.

El art. 305 establece: No se tendrá como mortal una lesión, aunque muera el que la recibió, cuando la muerte sea el resultado de una causa anterior a la lesión o se hubiere agravado por causas posteriores, como la aplicación de medicamentos positivamente nocivos, operaciones quirúrgicas desgraciadas, excesos o imprudencias del paciente o de los que lo rodean.

5.11 Heridas en Personas Enfermas

La muerte de una persona enferma que recibe heridas leves o graves al ser agredida, crea problemas graves al juez penal, porque es indispensable el peritaje de un médico experto. Los casos de heridas en personas con enfermedad previa se clasifican en:

1. Enfermedades preexistente que se complica por heridas intencionadas o causadas por negligencia.
2. La muerte sigue a heridas leves que se complican y agravan.
3. La terapéutica utilizada es la causante de la muerte.
4. Hay negligencia culpable o intencional de parte del herido.

Ejemplo de a): Un anciano recuperado recientemente de un infarto extenso, a quien ataca, golpea y hiere una pandilla con el fin de robarlo, en cuyo caso pierde el conocimiento y es abandonado en plena calle. Testigos del atraco ven que a los pocos minutos se recupera, se yergue y camina rumbo a su casa, donde cae y muere. La autopsia revela la existencia de heridas leves y cardioangiosclerosis grave. El médico opinó que su muerte siguió a una enfermedad cardiovascular, pero que en la angustia y el pánico fueron suficientes para precipitar un episodio agudo de desfunción en el sistema eléctrico del miocardio, que lo llevo a la suficiencia aguda del corazón y a la muerte, el veredicto de este delito fue homicidio en primer grado, porque subsecuente a un asalto y robo.

5.12 Muerte debida a Complicaciones de Heridas Leves

Las complicaciones de heridas leves no son raras, en pacientes cuyas heridas evolucionan hacia la curación desarrollan, sin poder preverlo, embolias pulmonares por desprendimiento de trombos de las venas de las piernas, causadas por la inmovilidad en personas con tendencia a la coagulación; as{i mismo, son comunes la embolia gaseosas en aborto provocado o las infecciones por bacilo tetánico o el de la gangrena gaseosa. Es factible la negligencia del médico, cirujano, anestesista o del personal del laboratorio.

Ejemplo: dos jóvenes pelean y uno de ellos saca una navaja y la hunde en el epigastrio de su oponente, quien es llevado de inmediato al hospital, donde se le opera y se le encuentra una herida de estómago, con escasa salida del contenido gástrico a la cavidad peritoneal. Se satura la herida, se hace una limpieza cuidadosa, se cierra el abdomen y se ordena la administración de antibióticos y la transfusión sanguínea. El cirujano habla con el padre del joven y le dice: “Hay 10 posibilidades contra de una de que su hijo estará en casa en dos semanas mas o menos”. Diez días después, el paciente muere de insuficiencia renal, debido a transfusión de sangre equivocada en el tipo por error en la técnica de laboratorio. El cargo de homicidio se retiró al agresor y se le condenó a cumplir seis años de prisión, convicto de asalto a mano armada con intención de matar. La muerte se debió a la negligencia al aplicar la técnica de laboratorio, es decir, al laboratorista.

6.1 Armas de Fuego de Uso Más Frecuente, Calibre y Tipo de Bala

Las armas que se ven más a menudo son las pistolas: el revólver y la automática, armas de defensa de corto alcance (de 10 a 20 m). para aumentar su precisión, se hacen estrías helicoidales que se extienden en toda la longitud del cañón.

Al entrar forzada en el cañón, la bala adquiere un movimiento circular de unas 1 000 a 3 000 revoluciones por minuto al salir, que le brindan estabilidad. En las pistolas, a cada presión del gatillo se dispara una bala. La presión de los gases de deflagración de pólvora lanzan el cartucho quemado al exterior y es reemplazado por uno nuevo. En las automáticas, basta oprimir continuamente el gatillo para que todos los cartuchos se utilicen en sucesión rapidísima. Los cañones de las pistolas tienen diámetro uniforme, que se mide en centésimas de pulgadas.

Los calibres más frecuentes son el 22, 25, 38, 44 y 45, para reducirlos a milímetros, basta obtener la mitad de su mitad, ejemplo: el calibre 22 corresponde a 5.5 milímetros.

El cartucho está constituido por la bala, generalmente de plomo, cubierta por una camisa de latón o cuproníquel. Tiene forma cilíndrica, con extremidad distal, cuya sección longitudinal es oval u ojival. La camisa impide la deformación al impacto, pero cuando toca una superficie dura sufre deformación y a veces se fragmenta. En estos casos, el fragmento puede rebotar y salir, de manera que produzca un orificio regular cercano al de la entrada y deje impresión de que hubo dos disparos cercanos.

6.2 Problemas que Afronta el Médico Forense o Legista al Analizar Heridas Causadas por Proyectil de Arma de Fuego

El primer problema consiste en dilucidar cuál es el orificio de entrada y cuál el de salida.

Las características del orificio de entrada dependen:

• Del tipo de proyectil.
• La distancia a que se hizo el disparo.
• De la parte del cuerpo lesionado.
• De la trayectoria.

En el caso mas común es la herida de bala causada por pistola de calibre 22, 25, 32, 38 o 45, el diámetro del orificio está en relación directa con el calibre, de modo que cuanto mayor sea el calibre, mayor será el diámetro; sin embargo en la práctica no se debe confiar en esta relación, porque en partes blandas la elasticidad de los tejidos y su reacción después del impacto son muy variables.

Las características principales en heridas de contacto son:

1. No hay tatuaje.

2. Los tejidos que circundan el orificio, incluidos los pelos, muestran signos de quemaduras, causadas por los gases calientes de la deflagración.

3. Los finos de desgarros tisulares están orientados hacia el exterior (debido a la expansión de los gases).

4. La epidermis que rodea al orificio tiene color violeta oscuro debido a la contusión causada por la bala (anillo de contusión) y a las partículas de polvo y grasa, que se encuentran comúnmente en su superficie.

5. Las partes blandas desgarradas pueden tener un color cereza, causado por la impregnación de monóxido de carbono.

6. El borde del orificio y los tejidos vecinos contienen partículas de pólvora detectables fácil al examen microscópico.

7. Mediante tal examen, se puede ver una colágena homogeneizada en el orificio de entrada, y falta en el de salida. En una distancia de 2 a 60 cm, el tatuaje (punteado negro causado por las partículas de pólvora) se encontrará en un área circular, cuyo diámetro aumenta a medida que la distancia se hace mayor. Más allá de los 60 cm no hay tatuaje.

8. En ocasiones, los gases de la deflagración irrumpen violentamente en el tejido subcutáneo, lo distienden y puede desgarrarlo irregularmente. Este fenómeno se llama golpe de mina, que obviamente sólo se encontrará en el orificio de entrada.

6.2.1 Prueba de la Parafina

Esta prueba permite detectar la presencia de nitratos y nitritos en la mano de la persona que disparó un arma de fuego. Se hace un guante de parafina en la mano de quien disparó el arma de fuego, los nitritos y nitratos quedan adheridos en la parafina, la cual, al ponerse en contacto con una solución de difenilamina, desarrolla un color rojo; sin embargo, estos compuestos químicos se encuentran en el tabaco, o sea, que un fumador da la prueba positiva sin haber disparado.

6.2.2 Prueba de Harrison

En esta prueba, los residuos se recogen con un aplicador de algodón impregnado de ácido clorhídrico 0.1 moral, que permite detectar la presencia de antimonio, bario y plomo. Se utilizan tres reactivos, pero uno de ellos, el yoduro de fenilmetil-orsonio, no se encuentra en el comercio, por lo cual debe sintetizarse. En consecuencia, esta prueba se utiliza rara vez.

6.3 Determinación del Número de Proyectiles que causaron la lesión o las lesiones

El diagnóstico exacto del orificio de entrada y de salida permite determinar el número de proyectiles que hicieron en el cuerpo.

6.3.1 Trayectoria

Generalmente, la trayectoria es rectilínea, pero cuando toca una superficie resistente puede desviarse y originar trayectorias caprichosas. A menudo las balas, sobre todo las de calibre pequeño, entran en el cuerpo y se quedan en él, en cuyo caso resultan necesario ordenar exámenes radiológicos para localizarlas. Una vez localizadas las balas, deben manejarse con sumo cuidado, no deben utilizarse pinzas metálicas que puedan rayarlas.

Las balas recobradas del techo, las paredes o los muebles y sus casquillos orientan acerca de la dirección de los disparos por la pistola de la cual se sospecha fue utilizada. Esto se realiza en los laboratorios de balística, donde los disparos se hacen en bloques de plasticence o material similar, en los que recobran las balas a fin de efectuar su comparación microscópica.

Las heridas por proyectil de arma de fuego que penetran cavidades siempre ponen en peligro la vida. La perforación del corazón, de la aorta y del tallo cerebral provocan muertes casi instantáneas. Las heridas en otros sitios del cerebro pueden causar la muerte en algunas horas; en el tórax, las rupturas de arterias intercostales pueden causar la muerte por hemotórax, y las de abdomen que producen perforación intestinal o de páncreas provocan la muerte por peritonitis.

6.4 Pruebas de Detección de Granos de Pólvora

En 1968, más de 65% de los homicidios cometidos en E.U.A fueron causados por armas de fuego, los investigadores necesitan saber:

1. A qué distancia del cuerpo de la víctima se disparó el arma.
2. Quien disparó el arma.

Aunque en 1964 la prueba de la parafina fue desechada y considerada obsoleta. Para llevar a cabo dicha prueba es requisito que la ropa perforada por el o los proyectiles de arma de fuego se envíen al laboratorio.

Las municiones de manufactura diferentes producen imágenes distintas a la misma distancia, debido a la variación en la contextura de la pólvora, que puede ser en hojuelas o granos. La bala causante de la muerte y los casquillos y cartuchos deben enviarse al laboratorio. El arma sospechosa debe remitirse también. La pistola se estudia cuidadosamente: se debe medir la longitud del cañón, pues influye en el tamaño del tatuaje; así, un cañón de 5cm depositará residuos en un área más grande que uno de 15 cm, aún utilizando idénticas municiones y a la misma distancia; con el arma sospechosa se hacen disparos con municiones idénticas a la causante de la muerte, y luego se estudian las balas y los casquillos con microscopio de balística. Si no se rescata el arma, se puede usar una similar, con base en las descripciones del cuerpo de seguridad encargado de la investigación, cuando no puede rescatarse el arma asesina: la ropa de la víctima debe quitarse del cuerpo, sin utilizar tijeras ni instrumentos cortantes. Las prendas de vestir deben enviarse en bolsas distintas etiquetadas cuidadosamente. Es indispensable evitar que los residuos de pólvora sean desprendidos de su sitio original.

6.4.1 Huellas

El tamaño y la densidad de las imágenes resultantes de los residuos de pólvora impregnados en las ropas son principales factores utilizados para determinar la distancia entre la víctima y el arma, en el momento del disparo. Al crecer la distancia, aumenta la imagen determinada por las diminutas incrustaciones de la pólvora, y su densidad disminuye hasta en un punto en que no se deposita ningún residuo, el cual se pierde al dispersarse en el aire.

En el laboratorio se harán disparos con el arma que intervino en la muerte, utilizando municiones similares, sobre un lienzo a distancias diversas. Las imágenes se compararán con las de las ropas de la víctima; asimismo, se deberán examinar los bordes del orificio de entrada en la ropa de la persona, para investigar la presencia de partículas de pólvora sin quemar y residuos de lubricante del cañón de la pistola arrastrados por la bala. Si no hay residuos en el agujero causado por la bala, cabrá deducir que se disparó a una distancia mayor de 65 cm entre víctima y arma. (esta distancia variará de acuerdo con el arma empleada)

6.4.2 Examen Microscópico

Según esta prueba, se examina al microscopio la tela del orificio de entrada en búsqueda de fibras plásticas, quemadas y pólvora total o parcialmente quemada.

6.4.3 Prueba Química para Buscar Residuos

Para realizar la prueba se necesita papel fotográfico, tratado con hipoclorito a fin de eliminar los haluros de plata, de modo que quede la capa de gelatina, que se tratará con ácido sulfanílico al 0.5% en agua destilada. Luego se deja secar, se aplica solución de alfa-naftil-amina al 0.5% en alcohol metílico y se seca nuevamente. El orificio de entrada de la prenda de vestir se cubre con el papel, de manera que haga contacto con la gelatina. Después se prensa con una plancha caliente, utilizando en una tela empapada en ácido acético al 25% en agua destilada. Con esta técnica, el ácido sulfanílico se diazotiza con ácido nitroso, formado de los nitritos y el ácido acético.

El diazo-compuesto se una al ácido naftil-amino para integrar un azocolorante de matiz rojo anaranjado. Las partículas presentes en la ropa se transfieren al papel en forma de pringas rojo anaranjado, las cuales forman un dibujo del mismo patrón que las partículas de pólvora quemadas parcial o totalmente y que estaban en la ropa antes de la prueba, el tamaño y la densidad del patrón son las bases para determinar la distancia entre la boca del arma de fuego y la víctima.

El problema de saber si una persona disparó un arma es frecuente para establecer la diferencia entre un homicidio o un suicidio. En tales casos, la prueba de la defenil-amina es extremadamente insegura, porque, como ya se dijo, el reactivo permite detectar la presencia de agentes oxidantes, como el tabaco, insecticidas, cosméticos, tierra y otros.

7.1 Definición

Es la lucha o esfuerzo para respirar contra alguna forma de interferencia con los movimientos respiratorios. Es la muerte debida a obstrucción para respirar.

7.2 Anoxia e Hipoxia

El hombre es un sistema termodinámico inestable que requiere la constante administración de energía para mantenerse vivo. Ésta se obtiene por la oxidación de la glucosa, un mol de la cual proporciona 686 kilocalorías, con productos finales de anhídrico carbónico y agua. Por tanto, resulta indispensable una aportación constante y suficiente de glucosa y oxígeno para conservar la vida. Mediante los movimientos respiratorios, los pulmones captan el oxigeno del aire, que es transportado en los glóbulos rojos a todos los tejidos, y proporciona a cada célula una cantidad adecuada de oxigeno por unidad de tiempo. Cualquier interferencia en este proceso hace peligrar la vida o causa la muerte. Si el bloqueo se encuentra en el área respiratoria, podrá haber decremento de la captación de oxígeno (hipoxia) o carencia total de éste (anoxia).

La hipoxia hipóxica o la anoxia anóxica se ven en estos casos:

1. En el desplazamiento del oxígeno atmosférico por algún gas inerte, como en los pozos profundos o en bodegas subterráneas con escasez de aire, o en las letrinas y alcantarillas mal ventiladas, donde pueden morir en pocos minutos quienes imprudentemente se sumergen en ese ambiente; por oclusión de nariz y boca (sofocación); por obstrucción de las vías respiratorias (estrangulación, impactación o ahorcamiento; por compresión del tórax o abdomen; por falta de movimientos respiratorios (descarga eléctrica, intoxicación por curare y otros tóxicos), y por atrofia muscular en etapa final.

2. La hipoxia anémica se observa en hemorragias agudas e intoxicación por monóxido de carbono.

3. La hipoxia y anoxia histotóxicas se encuentran en la intoxicación por cianuro.

4. La hipoxia por estancamiento se aprecia en el choque.

7.3 Alteraciones Anatomopatológicas por Asfixia

La falta de oxígeno se manifiesta tempranamente en la frágil pared del sistema capilar, que causa su dilatación y estasis sanguínea. Si ésta se prolonga, la pared vascular se hace permeable o se rompe, de manera que da lugar a edema o hemorragias petequiales que se encuentran en muchas vísceras, pero son más notorios en membranas serosas, como pleura y pericardio visceral. La congestión capilovenular, el edema y las hemorragias petequiales no son exclusivas de la asfixia, sino que se pueden ver en choque y en muchas muertes debidas a causas naturales. La congestión visceral, las hemorragias petequiales, la cianosis y la incoagulabilidad de la sangre son signos patognomónicos de asfixia.

7.4 Congestión Visceral

La congestión capilovenular se presenta en todas las formas de hipoxia y anoxia de instalación brusca. En la muerte por choque y en muchas muertes naturales, es muy marcada la interferencia mecánica con la respiración.

7.5 Hemorragias Petequiales

Éstas se llaman manchas de Tardieu quien, por encontrarlas en todos los casos de sofocación vistos por él, las consideró patognomónicas de asfixia.

7.6 Cianosis

Es un término clínico (kianos: azul) que significa coloración azul de los tegumentos y órganos internos. Se observa más fácilmente en labios, punta de la nariz, orejas, mejillas y extremos distales de los dedos. La sangre oxigenada tiene una coloración rojo vivo, y la que ha perdido el oxígeno adquiere color violáceo. Si por alguna razón la sangre no capta oxígeno suficiente, imparte su coloración violácea a los capilares tegumentarios, por donde circula la sangre y causa cianosis, lo cual no aparece hasta que haya cinco gramos de hemoglobina reducida en la sangre capilar. Todo lo que interfiera en la oxigenación de la sangre en los pulmones, o si mediante corto circuito la sangre venosa pasa al sistema arterial, causa cianosis.

7.6 Fluidez de la Sangre post mortem

La sangre de un cuerpo muerto por causas naturales o no naturales adquiere, en un plazo aproximado de 30 minutos a una hora, incoagulabilidad permanente. Esto se debe a la liberación de fibrinolisina, sobre todo procedente de vasos de calibre pequeño.

Se forman coágulos cuando su masa es muy grande, para ser disuelto por la fibrinolisina o cuando ésta es escasa o inactiva, como sucede en padecimientos asociados a infección o caquexia, en los cuales se pueden encontrar las cavidades cardiacas y los gruesos vasos de las extremidades llenos de coágulos.

8.1 Formas de Asfixia

Las cinco formas de asfixias son:

1. Sofocación.
2. Estrangulación.
3. Ahorcamiento.
4. Asfixia traumática.
5. Impactación.

8.1.1 Sofocación

Es la muerte causada por la obstrucción brusca de boca y nariz. La sofocación accidental es posible, aunque sumamente rara en los niños durante las primeras semanas después del nacimiento, pero en estos casos se debe tener la certeza de que las almohadas, los pesados cobertores o el amontonamiento de sábanas causan realmente la obstrucción de las vías respiratorias.

En adultos se ven muertes accidentales durante la práctica de actividades sexuales perversas, o en alcohólicos, drogados o epilépticos. El infanticidio puede cometerse fácilmente por sofocación al obstruir boca y nariz con algunos objetos suaves, como una almohada. Un adulto con la mente semiobnubilada por enfermedad, alcohol o drogas puede ser asesinado en forma similar, en cuyo caso el hallazgo de briznas de tejido o material extraño en las fosas nasales, equimosis de la mucosa bucal causada por la presión de la mano asesina o la presencia de piel en las uñas de la víctima.

Ejemplo: Un hombre de 45 años, tendido de espaldas en una cama y completamente vestido, fue encontrado por la sirvienta del hotel donde se hospedaba. Se llamó a la policía para investigar la causa de la muerte, aparentemente natural. La autopsia reveló rigidez completa y livideces posteriores, había laceraciones curvilíneas en la piel circundante a los labios y en la barbilla, y se halló una sola hemorragia petequial de 0.2 cm de diámetro en el centro de la mitad externa de la conjuntiva ocular izquierda. Una mancha oval de sangre seca se detectó en el centro de la almohada cercana a la cara del muerto. La funda, previamente separada de la almohada, estaba sobre la silla del cuarto, con una mancha de sangre que correspondía a la de la almohada; sin embargo, la cartera y el saco del occiso no se localizaron de inmediato, sino que se recogieron mas tarde de una callejuela cercana al hotel. La autopsia no mostró evidencia de enfermedad natural, ni ningún otro signo de lesiones traumáticas. Había ligero edema pulmonar y 230 mg de alcohol por 100 ml de sangre. La investigación policiaca subsecuente reveló la existencia de múltiples huellas digitales en las botellas de licor encontradas en el cuarto. Las huellas correspondían a las de un amigo del difunto, quien había leído en los diarios la muerte de su amigo, por lo cual se presentó espontáneamente a las autoridades para informales que efectivamente lo había acompañado el viernes por la noche, pero cuando lo dejó estaba con vida. Algunos meses más tarde, la esposa del sospechoso, después de una riña con él, entró a las autoridades la cartera de la víctima.

La patología del homicidio por sofocación es variable y sutil, de modo que no hay dos casos similares.

8.1.2 Ahorcamiento

Se define como la muerte por asfixia causada por la constricción del cuello como resultado de la suspensión del cuerpo por una ligadura. La muerte se debe a:

1. Anoxia cerebral causada por la oclusión de las venas del cuello, que provocaría congestión brusca del sistema venoso cerebral, estancamiento de sangre, anoxia y muerte.

2. Inhibición vagal por excitación del décimo par craneano, al comprimir el paquete vasculonervioso del cuello.

3. Obstrucción de las vías respiratorias, causada por la proyección hacia atrás de la base de la lengua y de la glotis, que ocluyen la faringe (la punta de la lengua asoma algunas veces entre los labios).

8.1.3 Ahorcamiento Accidental

Suele ocurrir en jóvenes, por lo general hombres, que buscan refinadamente en placeres sexuales autoeróticos. Aparentemente, cierto grado de asfixia les causa estimulación sexual, la cual incrementan al buscar sitios aislados, vestirse con atuendos femeninos, rodearse de fotografías pornográficas y encadenarse con masoquismo increíble. Probablemente se trata de un método excepcional de masturbación supercomplejo y arriesgado, en el que un mínimo de error conduce a la muerte, porque una vez atado el cuello con una cuerda suspendida cuya tensión les causa el grado de asfixia deseado, éste puede ser cercano al mortal.

8.1.4 Ahorcamiento Suicida

En el levantamiento del cadáver hay que:

1. Investigar si en el escenario del suicidio se encuentra alguna nota en la cual el suicida explique o justifique su determinación (en aproximadamente 20% de los casos se encuentra esa nota)

2. Buscar recipientes de bebidas alcohólicas o de medicamentos (un gran porcentaje de suicidas, alcohólicos o no, suelen ingerir una dosis considerable de alcohol antes de ahorcarse).

3. Recabar de parientes, vecinos o conocidos la historia clínica del occiso, que puede revelar crisis de depresión o emocionales, intentos previos de suicidio, dificultades financieras, enfermedades incurables y psicopatías.

Es necesario examinar con cuidado la cuerda, cinturón, alambre o cualquier otro medio utilizado como ligadura; sobre todo el nudo de esta última que deja casi siempre una huella profunda en la piel del cuello. El nudo se debe dejar intacto y cortar cabos de aproximadamente 5cm a cada lado del mismo.

En el ahorcamiento suicida, el surco que deja la ligadura:

1. Se encuentra invariablemente por encima del cartílago tiroides.
2. Es más profundo en la parte opuesta al nudo.
3. Hace que la epidermis del surco luzca apergaminada, de color café oscuro.
4. Originan que las márgenes y las bases del surco ostenten el patrón de la superficie de la ligadura empleada.

8.1.5 Asfixia Traumática

Ocurre en accidentes viales; por ejemplo: un pesado vehículo para por encima del tórax y fractura la parrilla costal, de modo que inmoviliza los movimientos respiratorios. En esos casos, la asfixia pasa a segundo término y el estallamiento visceral con hemorragia aguda es la causa principal de la muerte. La asfixia por compresión del tórax ocurre en personas atrapadas por multitudes que huyen aterrorizadas de un sitio confinado en el cual estalló un incendio. En este caso, la compresión torácica, produce congestión cerebral y anoxia, al mismo tiempo que impide los movimientos respiratorios.

8.1.6 Impactación

Es la obstrucción de las vías respiratorias causadas por algún objeto, por usar prótesis bucales o por ingerir alimentos sólidos, como el niño que hace globos pequeños de pedazo de otro o que ingiere canicas o clavos que trae en la boca.

9.1 Ahogamiento Primario y Secundario

El primario es más común y el secundario es más raro; en éste la persona ahogada parece recuperada, pero el peligro de la reacción aguda que causa el agua dentro de los pulmones, ya sea fresca (dulce) o salada. La secuencia de los eventos es dramática; a las pocas horas de haber sido salvada de las aguas, la persona presenta aumento del pulso y la respiración, hay dolor precordial, tos y cianosis; es decir, se instala un edema pulmonar agudo que si no se trata de inmediato, puede causar hemoptisis y la muerte.

9.2 Ahogamiento en Agua Dulce y en Agua Salada

En el pasado se pensaba que en agua dulce la muerte era más rápida, y la experimentación en animales parecía confirmarlo. En agua dulce (hipotónica), la penetración de esta en la circulación causaba liberación de potasio y fibrilación; en cambio, en agua de mar (hipertónica) el agua de la sangre se transportaba a los alveolos pulmonares llenos de líquido hipertónico, lo cual causaba hemoconcentración, lentitud en la circulación e insuficiencia cardiaca con dilatación de cavidades.

9.3 Ahogamiento Seco y Húmedo

Si no hay agua en los pulmones, el ahogamiento será seco, pero si la hay será húmedo (de 10 a 20% de los ahogados son secos, y el resto húmedos).

9.4 Etapas del Ahogamiento

El ahogado pasa por las fases siguientes:

1. Al sumergirse hay pánico y movimientos desesperados para salir a la superficie.
2. Cuando el cansancio llega a su límite, cesa la lucha y empieza la asfixia.
3. El CO2 se acumula en la sangre y estimula el centro respiratorio, a la vez que la inhalación del agua es inevitable.
4. En sucesión rapidísima hay tos, ingestión e inhalación de agua y pérdida del conocimiento.
5. El residual escapa y es reemplazado por agua.
6. Sigue un estado de inconsciencia profunda, convulsiones, paro respiratorio, insuficiencia cardiaca y muerte.

10.1 Embolismo de Aire

Cuando un buzo sube a la superficie sin exhalar, el aire atrapado en los pulmones se dilata y puede romper el tejido pulmonar, y se forman burbujas que entran en la circulación y se distribuyen en todo el cuerpo. La ascensión del buzo es normalmente en posición vertical, por lo que las burbujas entran en la circulación cerebral y llegan a obstruir una arteria pequeña y causar tanto inconsciencia como parálisis.

El embolismo de aire puede causar pequeños síntomas de disfunción neurológica, como entumecimiento u hormigueo de un brazo o una pierna; debilidad o perdida del oído, de la fonación o de la visión, sin pérdida de la conciencia. El embolismo de aire ocurre algunas veces inesperadamente, en buzos con infecciones pulmonares, tejido cicatricial, tapones de moco, quistes, tumores y enfermedad pulmonar obstructiva.

Los fumadores tienen mayor peligro de sufrir embolismo de aire, cuyos síntomas, a demás de los anotados, son:

• Dolor pectoral.
• Espuma sanguinolenta en nariz y boca.
• Desorientación.
• Cambios de personalidad.
• Convulsiones.

Estos síntomas aparecen durante o inmediatamente después de llegar a la superficie y pueden simular una hemorragia cerebral.

10.2 Síntomas y Signos

Síntomas: fatiga anormal, comezón, algias articulares, mareos, entumecimientos y parálisis, disnea, marcha titubeante, mácula, tos espasmódica, colapso o inconsciencia.

Signos: aparecen por lo general en un plazo de 15 minutos a 12 horas después de alcanzar la superficie. En casos graves se inicia mas tempranamente.

10.3 Narcosis por Nitrógeno

Los efectos del nitrógeno en los buzos son comparables a los del alcohol; al igual que la ingestión de alcohol, el nitrógeno produce trastornos del juicio y coordinación. Aún bajo el efecto de la narcosis, “el hombre rana” (buzo) es capaz de ejecutar tareas rutinarias, pero no de hacer frente a una situación de emergencia, por estar sujeto a un pensamiento rígido y habilidades mentales deprimidas.

Síntomas:

• Pensamiento rígido.
• Pérdida de razonamiento.
• Falso sentimiento se seguridad.
• Indiferencia a la tarea asignada y a la propia seguridad.
• Tendencia al pánico, más que a manejar la situación en forma constructiva.
• Casi inconsciencia a grandes profundidades.

Signos:

• Comportamiento impropio.
• Repetición de las señales de la mano, pero sin obedecerlas.
• Estupor y coma.

Prevención:

El buceo deportivo debe limitarse a 40 m de profundidad; a su vez, hay otros accidentes, pero los descritos son los que, por su importancia, deben conocer el médico general, el deportista y el médico forense.

11.1 Definición y Factores que influyen en la gravedad de la quemadura.

El calor , la electricidad, algunas radiaciones y numerosas sustancias químicas que actúan sobre el cuerpo humano pueden producir diversas lesiones, llamadas quemaduras.

Los factores más importantes que influyen en la gravedad de las quemaduras son: intensidad del calor, tiempo de actuación, área del cuerpo quemada, profundidad de las lesiones, edad y sexo.

11.2 Incidencia

En E.U.A ocurren anualmente alrededor de dos millones de casos de quemaduras, de las cuales 250,000 son graves y 12,000 causan la muerte. De 1910 a 1971, la tasa de mortalidad ha disminuido de 9 a 4 por cada 100,000 habitantes.

11.3 Etiología

La causa de las quemaduras en mil pacientes hospitalizados fue como sigue:

Por fuego directo y flamas	77.1%
Escaldaduras	13.0%
Por contacto	5.1%
Electricidad	3-0%
Químicas	1.4%

11.4 Clasificación y Origen de las Quemaduras

Pueden ser:

• De primer grado.- Eritema, pequeñísimas flictenas intradérmicas y descamación. Histológicamente, pueden consistir en destrucción de capas epidérmicas superficiales. Tanto unas como otras tienen curación espontánea.

• De segundo grado.- Pueden ser superficiales o profundas. Entre las primeras están la destrucción de epidermis con abundantes folículos pilosos y alteración de las glándulas sebáceas y sudoríparas, la formación de grandes flictenas y la regeneración espontánea. Las profundas pueden consistir en la destrucción de la epidermis y gran parte de la dermis, aunque los anexos se conservan en parte. La regeneración de estas últimas es lenta y precaria y se forman cicatrices imperfectas, a veces queloideas.

• De tercer grado.- Todo el espesor de la piel está destruido. La epidermización se hace solo a partir de los bordes (si es pequeña) o con injertos cuando es grande.

11.4.1 Quemaduras de Primer Grado

Se originan por un breve contacto con una fuente de calor intensa, como las deflagraciones de gasolina u otros líquidos volátiles, o simplemente por la exposición a los rayos solares o a la luz ultravioleta producida por las lámparas. Son quemaduras superficiales que se caracterizan por eritema (enrojecimiento de la epidermis), la que aparece después de un periodo de latencia variable. La piel se torna seca y se siente un dolor intenso, el cual suele disminuir dentro de las primeras 24 horas, hasta desaparecer a las 48 horas. No se producen ampollas, el eritema dura días y la epidermis cae por descamación.

11.4.2 Quemaduras de Segundo Grado Superficial

Estas quemaduras se extienden a través de la epidermis hasta las capas más superficiales del corion y se caracterizan principalmente por la formación de ampollas y por un grado mínimo o moderado de acumulación de líquidos de edema en los tejidos subyacentes. La superficie, moteada en rojo violáceo o pálido, está casi siempre húmeda debido a la exudación de líquidos. Estas quemaduras son muy dolorosas y sensibles cuando se les expone al aire, la infección siempre constituye un riesgo.

11.4.3 Quemaduras de Segundo Grado Profundo

Afectan el corion y pueden abarcarlo totalmente, hasta dejar sólo la capa basal de los apéndices de la piel. La superficie de estas quemaduras es más seca que la de las más superficiales y pueden presentar un aspecto moteado con áreas blanquecinas (zonas quemadas) y alternancia con rojizas. Estas quemaduras curan espontáneamente por reepitelización a partir del fondo de los apéndices cutáneos, en un periodo de 30 días.

11.4.4 Quemaduras de Tercer Grado

Son graves, de modo que tanto la dermis como la epidermis resultan destruidas; además, son característicamente secas, perladas, blancas o carbonizadas. La piel no duele y a menudo está anestesiada, porque las terminaciones nerviosas se han destruido. La superficie suele estar deprimida, más baja que las lesiones de espesor parcial o que la piel normal circundante, pero la zona subcutánea subyacente se rellena con rapidez de líquido de edema; todas las funciones cutáneas se pierden.

El agua, los electrolitos y otras sustancias se difunden rápidamente a través de la piel coagulada y muerta. En 15 a 20 días se inicia el proceso de licuefacción por proteólisis autolítica y bacteriana, suele iniciarse debajo de la escara y permite desprenderla sin dolor. Si no hay infección debajo de la escara, se formará tejido de granulación. Las áreas quemadas de más de 2.5 cm de diámetro no pueden curarse espontáneamente, sino sólo con injerto.

Para evitar la profundidad de la lesión se consideran diversos factores como la localización de la quemadura y la edad del paciente, que son las de mayor importancia. Para diferenciar una quemadura con grosor parcial de segundo grado de una con espesor total, se estira un pelo de la superficie quemada (suelen quedarse algunos más o menos preservados) y se arrancan fácilmente y sin dolor, la quemadura será de espesor total, pero si se rompe, es difícil de arrancar o produce dolor al arrancarse la lesión será de espesor parcial, pues el folículo piloso y el nervio terminal están intactos.

11.5 Accidente, Suicidio y Homicidio por Quemaduras

Los ancianos y los niños son a menudo las víctimas del fuego accidental, porque no pueden o no saben defenderse o porque manipulan objetos inflamables sin el cuidado debido. Con frecuencia, las amas de casa se descuidan y dejan recipientes con líquidos que hierven al alcance de los niños o permiten a éstos jugar con el fuego.

El homicidio con el fuego es también muy raro, pero a veces el asesino trata de destruir el cuerpo de la víctima mediante el fuego. La muerte por descarga eléctrica se debe al paso de la corriente a través del cuerpo, más que a las quemaduras que produce (incluso puede no haber quemaduras).

Ante un caso de muerte por quemaduras, el médico legista debe responder a las preguntas siguientes:

1. ¿Estaba viva la persona antes de estallar el fuego?
2. ¿Las quemaduras causaron la muerte?
3. Si la muerte se debió a otras causas, ¿contribuyeron las quemaduras a la muerte?
4. ¿Qué enfermedades naturales o heridas pudieron causar la muerte o contribuyeron a ella?
5. ¿Fue homicidio, accidente o suicidio la causa de la muerte?
6. ¿Quién fue el quemado?

Si la persona estaba viva, mostrará livideces de color rojo vivo, motivadas por la aspiración de monóxido de carbono que se encuentra siempre en los gases de combustión. En el examen de sangre del quemado, la presencia de carbooxihemoglobina superior a 10% indica aspiración de humo, por lo que la persona estaba viva. Respecto a la reacción vital, en los márgenes de una zona quemada se ve una banda rojiza, que pueden formarse sólo si la persona estaba viva y se debe a fenómenos vasculares y nerviosos.

11.6 Causa de la Muerte

Hacia 1950, la causa más importante de la muerte era la infección de la zona quemada, seguida de septicemia, la cual disminuye en alto grado mediante el uso de quimioterapia y de antibióticos.

A mediados de 1950 aparecieron capas resistentes a la penicilina; actualmente, el problema de la klebsiella y la pseudomaestá en primer plano y empieza a insinuarse la existencia de monilia. Una experiencia similar han tenido Artz y Moncriff, en su serie de 88 casos de muerte por quemaduras, a los cuales se les practicó la necropsia, encontraron faringitis en 5% y laringitis en 33%.

En los 17 casos de necropsia estudiados por Tello no se encontró dicha lesión. Las lesiones más frecuentes fueron en:

• Pulmones: son los órganos afectados más frecuentemente en las quemaduras. 12 de los 17 quemados presentaron edema pulmonar en grado variable y en 4 se halló bronconeumonía.

• Estómago: con frecuencia se ven úlceras superficiales que sangran poco; no obstante, un paciente de 44 años, con quemaduras de segundo y tercer grado en 65% de la superficie corporal, causadas por la explosión de un tanque de gas butano, presentó una gastrorrogia grave, la cual contribuyó a la deshidratación y al choque hipovolémico que le causó la muerte.

• Riñón: las lesiones renales fueron de dos tipos: necrosis tubular y pielonefritis. Las lesiones renales suelen ser muy leves y no se correlacionan con los hallazgos clínicos y de laboratorio.

• Glándulas Suprarrenales: la hemorragia suprarrenal fue muy grave en un paciente masculino de 23 años, quien sufrió quemaduras de 55% al romperse una tubería de gas inflamable.

• Corazón: Munster y colaboradores estudiaron a 10 pacientes que murieron de septicemia; la pseudoma y el estafilococo son los gérmenes que se cultivaron con más frecuencia.

12.1 Levantamiento de Cadáver y examen de la víctima; el conductor de vehículo involucrado, el escenario y el vehículo involucrado

En un accidente vial, cuando una persona es atropellada y muerta, surgen problemas que el médico legista debe resolver con la mayor precisión posible. El levantamiento de cadáver debe ser minucioso, y ha de examinarse a:

1. La víctima con una amplia documentación fotográfica, diafragmas, ropa, desgarros, manchas, temperatura y una autopsia completa y cuidadosa, que incluya examen toxicológico e investigación especial de niveles sanguíneos de alcohol y drogas.

2. El conductor del vehículo, mediante un estudio clínico psiquiátrico y un examen de sangre.

3. El escenario, que incluye las condiciones del piso, las huellas de llantas, la relación entre vehículo y víctima, la longitud y dirección de las huellas de frenamiento, manchas, pelos, fibras e interrogatorios de testigos.

4. El vehículo, incluidas abolladuras, huellas de sangre, cabellos y fragmentos de ropa de la víctima.

12.2 La Víctima

Lo primero que debe haber el médico es el diagnóstico de muerte. Luego deberá tomar la temperatura rectal y anotarla en la hoja respectiva. Simultáneamente, el fotógrafo deberá tomar las fotografías en colores pertinentes, mientras que los ayudantes del médico legista interrogan a los testigos acerca de las circunstancias del accidente y la identificación de la víctima; cabría pensar que el médico legista invade un área que no le es propia y que corresponde al agente recolector de evidencia, al criminólogo o al Ministerios Público. Al iniciar la autopsia, debe examinarse la ropa de la víctima, las huellas de las llantas (más aún cuando el victimario huye), los desgarros, las fibras y las manchas de sangre (debe identificarse rutinariamente su tipo)

12.2.1 Lesiones Externas

Las contusiones y escoriaciones en miembros inferiores pueden dar idea de la velocidad del vehículo y sus características. Estas lesiones y las fracturas son las llamadas heridas del parachoques (defensa) y las primeras en producirse, cuya magnitud depende de la velocidad del vehículo, de la altura y forma de la defensa y de la cantidad de ropa en el sitio del impacto. Si se aprecian escoriaciones y contusiones en el nivel de las rodillas, cabrá pensar en que las produjo un camión o un autobús. Las defensas se encuentran comúnmente a unos 30 cm del suelo, por lo que si hay lesiones a esa altura se podrá deducir que el vehículo no freno. Al frenar, la defensa se acerca al suelo, tanto más cuanto haya sido el frenado. Las lesiones se encuentran a menudo en planos anteriores y revelan que la persona estaba de frente cuando fue embestida. En ocasiones el impacto es posterior y muchas veces no deja huellas externas.

12.2.2 Lesiones Internas

• Tórax.- Frecuentemente hay fractura de parrilla costal y de clavícula, en cuyo caso las costillas rotas pueden causar desgarros en la pleura visceral.
• Neumotórax.- En el abdomen, el hígado y el bazo pueden sufrir laceraciones extensas que causan homoperitoneo y muerte.

A menudo, la causa de la muerte se debe a peritonitis por necrosis enzimática, consecutiva a desgarros discretos del páncreas o a hemorragias que no se detectan en una exploración poco cuidadosa.

12.3 Examen del Conductor del Vehículo

Hace algunos años, las lesiones que recibía el conductor eran típicas y causadas por las características físicas de los vehículos. En aquellos tiempos, el volante era fijo, de forma que cuando había colisión de frente, aquél o su columna causaban contusiones graves en la caja torácica, corazón y pulmones, cuya magnitud variaba de la contusión simple, sin consecuencias, al estallamiento de vísceras, con ruptura de corazón grandes vasos y pulmones. Los cristales del parabrisas, al recibir el impacto de la cabeza del conductor, se rompían y dejaban un orificio central y cuarteaduras radiadas, que causaban múltiples heridas en la cara e incluso degollamientos.

En la actualidad, los fabricantes de automóviles tratan de proteger la vida del conductor y de los pasajeros con invocaciones complejas que van desde cinturones de seguridad, respaldos en la cabeza, hasta volantes depresibles cristales que no se rompen en pequeños fragmentos cortantes. A menudo es necesario dictaminar quién de los varios viajeros en un automóvil era el conductor. El resto de los pasajeros puede sufrir heridas tan varias que no es posible o resulta muy difícil localizar el sitio donde viajaban. Estas lesiones son menos graves y pueden evitarse con el uso de los cinturones de seguridad. La causa más frecuente de las heridas mortales en pasajeros se debe a que son lanzados fuera del vehículo.

12.3.1 ¿Accidente o Suicidio?

En pocas ocasiones se ha demostrado que un automóvil haya sido el medio de la muerte de un suicida. Las huellas del acelerador quedan marcadas en la suela del zapato; sin embargo, en muchos casos, también, personas deprimidas y alcoholizadas, al manejar un automóvil toman una curva a gran velocidad y estrellan el auto contra un muro o se precipitan en un abismo. Por otra parte, en algunas ocasiones un automóvil se utiliza para trata de ocultar un homicidio.

En febrero de 1978, un deplorable crimen conmovió profundamente a la sociedad regiomontana. Un arquitecto fue secuestrado y llevado en automóvil a la carretera Monterrey-Saltillo. En cierto sitio, los secuestradores bajaron del coche al profesional, lo obligaron a caminar varios pasos con una pistola en contacto con la nuca. Como se resistió, le dispararon y murió instantáneamente. Para ocultar el crimen, hicieron pasar el automóvil sobre su cabeza, con los cual le fracturaron el cráneo. Cuando a la mañana siguiente fue recogido el cadáver, los médicos legistas que practicaron la autopsia no pudieron ver la herida causada por el proyectil de arma de fuego. La fractura debió ser conminuta, pues se pensó en un accidente vial. Quizá si se hubiera reconstruido el cráneo, se habría encontrado el orificio de entrada de la bala.

13.1 Generalidades

La tasa de mortalidad por traumatismo diversos en accidentes de carretera va en ascenso continuo, al igual que los originados en actividades tanto deportivas como sociales violentas. Se estima que el traumatismo craneoencefálico ocurre en 70% de las personas heridas en accidentes automovilísticos, en 50% de las heridas en motocicleta, 70% de las lesiones causadas en caídas accidentales en casa y en un 7% de los accidentes de trabajo.

13.2 Implicaciones Medicolegales

El traumatismo general trae consigo implicaciones medicolegales. El cerebro tiene gran capacidad de recuperación; así con frecuencia se ven lesiones craneoencefálicas que originan afasia y hemiplejia en los primeros días del traumatismo. Aún los casos de lesión de tallo cerebral que conllevan la mortalidad más alta pueden tener recuperación; por ejemplo, T.G., médico cirujano, sufrió un accidente automovilístico aparatoso que lo dejó inconsciente durante un mes. Luego tuvo una recuperación lenta, pero continua, y ahora es un neurocirujano excelente.

13.3 Autopsia en el Traumatismo Craneoencefálico

1. Si se inicia por tórax y abdomen, la sangre que escapa del sistema circulatorio al extraer los órganos torácicos y abdominales modifica el estatus sanguíneo en el cerebro y las meninges, que pierden le patrón original.
2. No se pueden evitar la contaminación en las maniobras de la autopsia, por lo cual los cultivos del contenido craneano no son confiables.
3. Al cortar los vasos del cuello, se introduce aire en los cerebro; por tanto, las burbujas que se ven en los vasos superficiales del encéfalo no se pueden interpretar como embolia gaseosa ocurrida durante la vida.

13.4 Fractura de Cráneo

Los cráneos son distintos y están constituidos por tablas óseas de grosor y elasticidad variables, tanto en personas diferentes como en el mismo individuo en diversas partes del cráneo. La región temporal es el área mas delgada, en tanto la mediofrontal y mediooccipal, son las más gruesas; es más delgada en la mujer y la tabla externa siempre es más gruesa que la interna. La superficie interior de la bóveda craneana es lisa en contraste con el piso del cráneo.

En toda autopsia debe observarse con cuidado el uncus y la amígdala cerebrosa, para buscar la huella que deja la tienda del cerebelo cuando el cerebro sufre una presión de arriba abajo. Se ha estimado que una de cuatro lesiones fatales del cráneo no presentan fractura de éste.

13.5 Lesiones Cerebrales Causadas por Traumatismo

La gran protección que el líquido amniótico provee al feto es similar a la recibida por el cerebro, que “flota” en el líquido cefalorraquídeo. El cerebro humano pesa un promedio de 1,300 g, con aproximadamente 90% de agua y una masa en el líquido cerebroespinal de alrededor de 150 gramos.

El caso del alcohólico que, mientras ve televisión cae de la silla y se golpea la región temporoparietal derecha, la cual le causa la muerte por hemorragia epidural. El característico periodo de lucidez, que dura de seis a 12 horas, es resultado de la firme adherencia de la duramadre del hueso del cráneo, por lo cual el sangrado se acumula entre ambas estructuradas, lentamente pero en forma continua.

13.6 Conclusión

Un golpe en el cráneo sin la fuerza suficiente para causar una fractura, pero de consideración, ocasiona una pérdida transitoria de la conciencia. Una concusión se constituye por la pérdida transitoria de la conciencia, que no se acompaña de lesión orgánica cerebral demostrable.

Un puñetazo en la quijada se transmite al cráneo a través del maxilar inferior causa el llamado knock down, el golpe imprime un movimiento rotatorio al cráneo, que lo transmite al cerebro y causa torsión del tallo cerebral, con el consiguiente trastorno funcional del sistema reticular ascendente y pérdida de la conciencia.

13.7 Hematoma Subdural

El cerebro contiene una cantidad de neuronas similar al número de estrellas en la galaxia que integra el sistema planetario; pero mientras que en la Vía Láctea se forman continuamente nuevas estrellas, en el cerebro, las neuronas mueren por miles después de los 40 años de edad el individuo.

Consecuencia ineludible de la mortalidad neuronal es la atrofia cerebral . el cerebro se hace más pequeño, en tanto que el espacio entre la superficie cerebral y el cráneo aumenta. Por éste, las venas que drenan la corteza cerebral se estiran cada vez más, están tensas, y el cerebro cuelga gráficamente de la duramadre, mediante ellas, como si fuera un péndulo. Cuando se recibe un golpe en una de las caras laterales de la cabeza, la hoz del cerebro limita el movimiento lateral de los hemisferios.

Lo anterior acontece la cabeza, en una caída vertical, se estrella contra el piso, o cuando la cabeza del pasajero en un automóvil hace contacto brusco con el parabrisas. Al impacto, el cráneo se detiene bruscamente, pero el cerebro, que “flota” en el líquido cefalorraquídeo, adquiere un movimiento rapidísimo de vaivén. Un hematoma de 100 ml o más se desarrolla antes de que la trombosis selle el punto de sangrado. En la enfermedad de Alzheimer, la atrofia cerebral es máxima y la posibilidad de que existe hematoma subdural resulta inminente.

13.8 Contusión Cerebral. Golpe y Contragolpe

La contusión cerebral es un reblandecimiento hemorrágico de las regiones superficiales a la sustancia gris y blanca, causado por el contacto violento con las estructuras adyacentes. Una contusión cerebral situada por debajo del punto de absorción del traumatismo se denomina golpe, mientras que la encontrada en el sitio diametralmente opuesto se llama contragolpe.

Laceración cerebral es la ruptura de la sustancia cerebral.

13.9 Lesiones Intracerebrales

Las lesiones intracerebrales son causadas por objetos penetrantes en la cavidad craneana. Estos pueden ser extraños al organismo, en cuyo caso perforan piel, hueso y duramadre antes de alcanzar el cerebro, o ser del propio organismo, como fragmentos de hueso fracturado que perforan solo la duramadre y las leptomeninges para dañar el cerebro. Los cuerpos extraños pueden ser proyectiles de arma de fuego, un martillo, hacha, cuchillo, machete, picahielo u objetos punzantes estacionarios, como las varillas de una cerca.

13.10 Heridas Causadas por Armas Punzocortantes

Las heridas punzocortantes son causadas frecuentemente por picahielos, cuchillos, destornilladores y formones, todos los cuales tienen una superficie de contacto; por ello, causan una pequeña herida en la piel, que contrasta con los rasgos producidos en el cerebro. Como estas heridas pequeñas se cubren por piel y sangran poco, a menudo pasan inadvertidas, por lo cual es recomendable rapar el cadáver cuando hay fundadas sospechas de heridas en el cráneo; sin embargo, siempre se debe hacer inspección y palpación cuidadosa del cuero cabelludo.

Ejemplo: en Monterrey en el año de 1982, una persona de 31 años viajaba en su camioneta un día lluvioso a velocidad normal; al pasar junto a una malla anticiclónica, la camioneta hizo un viraje rápido y se lanzón contra ella. Un tubo de unos 4cm de diámetro, doblado en ángulo obtuso en su extremidad visible, entró en la cabina del conductor y atravesó de parte a parte el cráneo, entrando por la región temporal izquierda y saliendo por la opuesta. Se cortó con segueta el tubo y se llevó aún con vida al conductor, quien murió dos horas después. Cuando llegó al anfiteatro, el tubo todavía perforaba grotescamente ambos temporales.

13.11 Heridas Causadas por Proyectil de Arma de Fuego

Estas heridas son las más frecuentes. El efecto destructivo de un proyectil depende del calibre, que es factor importante de su masa, pero sobre todo de la velocidad con la cual atraviesa los tejidos. La energía se consume en el trabajo de perforar la piel, el hueso, el cerebro, y el hueso y la piel del lado opuesto.

Parte de la energía se consume al perforar los tejidos y gran parte al empujarlos hacia los lados, y hace una cavidad transitoria. Ejemplo: una bala calibre 22 puede perder toda su energía al perforar el hueso y la duramadre, en cuyo caso el daño cerebral es poco y comparable al producido por una sonda del mismo calibre. Si la bala es capaz de pasar a través del cerebro a gran velocidad, su trayecto se expandirá inmediatamente después que la bala haya pasado. Esta expansión dura microsegundos, causa una cavitación y todo el proceso se lleva a unos cuantos milisegundos. Durante este brevísimo tiempo, el cerebro es comprimido contra la superficie interna del cráneo y parte de la masa encefálica es expulsada por los orificios de entrada y salida. Luego el cerebro se colapsa hasta conseguir el equilibrio, la presión que produjo la expansión es enorme y el cráneo puede estallar de modo similar a como lo hace una calabaza alcanzada de muy lejos por una bala disparada por un rifle de alto poder. De esta forma estalló el cráneo de Jhon F. Kennedy cuando fue asesinado.

14.1 Definición

Suicidio.- es la acción voluntaria por la que alguien se priva de la vida; es la autodestrucción directa, consciente e intencionada.

14.2 Suicidio y Religión

Las religiones católica y judía han sido particularmente severas con el suicida. Aducen que Dios, autor de la vida, de quien depende continuamente, la otorga para que mediante ella la persona realice su destino. Según estas religiones, renunciar a la vida es rechazar el fin último, que es Dios, y esto constituye un pecado contra el Espíritu Santo, que no admite perdón; pero también quien se priva de la vida voluntariamente transgrede la ley natural.

14. Tipos de Suicidio

1. El Narcisista: se mata para que la historia lo anote en sus anales o para que los periódicos hablen de su persona. A este tipo pertenece quien se quita la vida al jugar ruleta rusa, para demostrar su machismo.

2. El Jugador: Su oligofrenia focal le hace concebir que una buena racha lo hará inmensamente rico, pero como esto nunc sucede, al verse esquilmado se da un balazo. Montecarlo y Las Vegas registran con mucha frecuencia estos desenlaces.

3. El Imitador: es el neurótico que, a través de sus emociones y en busca de su propia exaltación, ve en el suicidio de otros un acto portentoso, digno de ser imitado.

4. El Místico: ejemplos de éste son el brahmán o el budista que, al no tener ya alegría o gozo en la tierra sino sólo sufrimientos, optan por quitarse la vida para volver al principio originario de todas las cosas.

5. El Culpable: tiende primero a mutilarse con el impulso, quizá inconsciente, de buscar el perdón por medio del sufrimiento.

6. El Deprimido: todo lo ve gris, inútil, imposible, sin salida. Frecuentemente sufre depresión agitante.

7. El Desahuciado: es el que, al saberse viejo, enfermo e inútil, opta por cruzar el umbral de la puerta falsa, para evitarle problemas a su familia.

14.4 Datos Históricos Acerca del Suicidio

Es un problema social de importancia, E.U.A ocupa el undécimo lugar como causa de muerte; en 1964 tuvo una población de 192 millones, de los cuales 20, 586 fueron suicidios, mientras que en México hubo solamente 616 suicidios por una población de 30 millones. Esta diferencia parece muy grande, pero quizá se deba a que muchos suicidios en la Unión Americana no se registran como tales, sino como accidentes o muerte natural, esta anomalía tiene su origen en el sistema de Coroners, que impera en el país del norte. Los Coroners no son patólogos forenses, sino personas de ocupación muy variada que adquieren el puesto mediante compromisos políticos.

14.5 Legislación Referente al Suicidio

Entre los judíos había una ley especial que declaraba infame a quien se causaba la muerte, por lo cual le negaban la sepultura o a lo sumo, lo enterraban de noche sin pompa; en cambio, entre los hindús, las leyes o códigos de Manú permitían a los viejos suicidarse y hasta se les ordenaba en ciertos casos. A su vez, entre los romanos y los griegos, el suicida era sepultado en un lugar apartado y sin honor alguno.

En Atenas la mano derecha era cortada del cuerpo por el verdugo, y luego quemada y enterrada separada del cuerpo. El senado de Mileto hizo cesar una epidemia de suicidios que se cebaba en los jóvenes de dicha ciduad ciudad, al promulgar una ley que condenaba a quienes se mataban; sus cadáveres debían ser arrastrados vergonzosamente por las calles. En Roma los bienes del suicida eran confiscados.

En España, quien prestaba a otro el arma para cometer homicidio y suicidio era considerado como si él mismo lo matase. Toda esta legislación se basa en el concepto de que el suicidio es un acto reprobable.

14.6 Estadísticas Sobre el Suicidio

En 1910 se registraron 37,240 suicidios en Filadelfia, los cuales representan 19.6 por cada 100,000 habitantes, mayor que el más actual, de 10.7 por cada 100,000; casi tres veces más hombres que mujeres se suicidan.

Entre los 40 y 50 años de edad se registra un aumento, luego la curva desciende y sube de nuevo hacia los 70 años. Entre los 30 y 50 años, aproximadamente, la víctima de suicidio registra con frecuencia depresión agitante, otras víctimas han requerido asistencia psiquiátrica.

14.7 Alcohol y Suicidio

20% de los suicidas son alcohólicos crónicos, depresión es un acompañante casi obligado del alcohólico. Entre los suicidas no alcohólicos un gran número ingiere alcohol antes de matarse, no para darse valor, sino para inhibir la autocrítica y alterar el delicado equilibrio entre la autodestrucción y la auto preservación.

14.8 Aspectos Medicolegales

¿Cómo diferencial un suicidio de un homicidio o de un accidente? Una de las claves es el método: “en E.U.A, la ingestión de drogas y de venenos constituye el método más empleado, mientras que en México es el arma de fuego.En el primer caso, junto al suicida se encuentra el recipiente del medicamento causante de la muerte, que con mucha frecuencia son barbitúricos; además, hay una botella de bebida alcohólica. Con este cuadro, el diagnóstico es muy sencillo mediante la investigación de barbitúricos en sangre.

En caso de utilizar un arma de fuego, el orificio de entrada se encuentra en la región temporal derecha e izquierda en los zurdos, la trayectoria del proyectil es horizontal u oblicua hacia atrás y arriba, mientras que en la piel perforada por el proyectil se hallan granos de pólvora.

Diferenciar un suicidio de un homicidio es difícil solo teóricamente. El asesino podrá matar a su víctima mientras está dormida o bajo los efectos de alguna droga, dirige el arma horizontalmente contra la sien y enseguida pone la pistola junto a la víctima o en su mano, con la cual cree burlar a la justicia, pero no podrá evitar que una investigación cuidadosa encuentre que el supuesto suicida:

• No dejó alguna nota alusiva a sus intenciones.
• Su comportamiento psíquico era normal.
• No tenía antecedentes familiares de suicidio, ni padecía depresión agitante.
• No se encuentran huellas de pólvora en la mano del supuesto suicida.

Estos datos negativos hacen pensar en un homicidio.

El segundo método más empleado es el ahorcamiento. La muerte se debe a la interrupción brusca del retorno venoso, que enseguida causa pérdida de conocimiento y luego anoxia cerebral por oxigenación inadecuada. El ahorcado no muere por asfixia ni siente dolor; más bien, hay una sensación de calor creciente en la cabeza, seguido de pérdida de conocimiento y muerte.

Cuando el suicida se da una puñalada o un balazo en el corazón, frecuentemente se desabrocha la camisa o vestido, de tal forma que la herida se hace en la piel desnuda. En el homicidio generalmente las heridas son escasas: una o dos, rara vez pasan de cinco. La excepción a esta regla es el crimen sexual, ejemplo: en el que la víctima es acuchillada con saña y las heridas pasan de 20, pero la mayoría de ellas son infligidas en zonas genitales.

¿Cómo se puede diferenciar un accidente de un suicidio? La mayor parte de los patólogos forenses están de acuerdo en considerar accidente al que acaece en personas que practican en forma refinada la estimulación autoerótica.

15.1 Definición

Muerte Súbita.- es la que acaece a una persona que:

• Sin padecer ostensiblemente alguna enfermedad o
• Traumatismo reciente, o
• Sin haber recibido medicamentos o tóxicos, muere o es encontrada muerta inesperadanebnte.

15.2 Causas Principales

1. Insuficiencia circulatoria central

1. Insuficiencia coronaria: estenosis arterioescleriótica, trombosis, aneurisma disecante, embolia y aortitis sifilítica.
2. Enfermedad congénita cardiaca.
3. Miocarditis.
4. Enfermedad valvular (sífilis o endocarditis).
5. Tanenamiento cardiaco.
6. Embolia pulmonar.
7. Hipertensión.
8. Hipertirodismo.

2. Insuficiencia circulatoria periférica

1. Infección fulminante.
2. Hemorragia de órganos diversos.

3. Insuficiencia respiratoria central

1. Hemorragia intracraneal (aneurisma, hipertensión y hemorragia del tallo).

4. Insuficiencia respiratoria pulmonar

1. Edema laríngeo.
2. Bronquitis y neumonía (en niños y ancianos).
3. Neomotórax.
4. Ruptura de vesícula enfisematosa.

5. Inhibición funcional repentina

1. Desviación hacia la tráquea de alimentos o bebidas (especialmente agua fría) (ahogamiento accidental).
2. Anestésicos y broncoscopía.
3. Penetración brusca de pleura.
4. Distensión brusca de órganos abdominales, sacos herniarios y esfínteres.
5. Dilatación uretral.
6. Aborto instrumental.
7. Ruptura de embarazo ectópico.

15.3 Oclusión Coronaria

La causa más común de muerte súbita es la oclusión coronaria ateromatosa, complicada en ocasiones con trombosis, infarto y ruptura de la zona de infarto. La muerte debida a enfermedad coronaria ocurre en cuatro de cada de 10 hombres y en dos de cada 10 mujeres.

En 1977 hubo 960,000 muertes por enfermedad cardiovascular, que representa la cifra más baja desde 1963. Durante los 9 años que siguieron a 1968, la mortalidad por enfermedad coronaria declinó 23% y el accidente cerebrovascular 32%.

15.4 Fibroelastosis Subendocárdica

La muerte súbita por enfermedad congénita del corazón se encuentra casi exclusivamente en la infancia. De 10 a 15% de las muertes súbitas en esta edad se deben a enfermedades congénitas del corazón, de las cuales la más común es la fibroelastosis subendocárdia.

15.5 Muerte en la Cuna

La muerte puede ser repentina en niños aparentemente sanos, en quienes una autopsia rutinaria no identifica la causa de la muerte. En E.U.A 7,000 niños mueren al año con este síndrome, que es la principal causa de muerte entre un mes y un año de edad. Desde 1972, la causa más frecuente de muerte en la cuna era la oclusión abrupta de las vías respiratorias superiores por sábanas o cobertores. El síndrome ocurre entre las 2 o 3 semanas de edad y al año de vida, acontece cuando el niño duerme.

Se puede decir que este defecto anatómico sea genético; sin embargo investigaciones han demostrado que no son genopatía y que hay seis factores relacionados con el síndrome:

• Amniotitis.
• Anemia de la madre.
• Tabaquismo.
• Barbitúricos.
• Sangre de tipo B en el niño.
• Hacinamiento.

15.6 Hemorragia Intracraneana

Una hemorragia intracraneal producida por enfermedad cerebrovascular hipertensiva no suele producir muerte súbita. Entre el principio de los síntomas y la muerte hay un lapso de 24 horas o más; en cambio, la hemorragia cerebral debida a la ruptura de un aneurisma del polígono de Willis causa a menudo la muerte en unas cuantas horas.

15.7 Inhibición Funcional

La inhibición funcional es causa de muerte súbita en gran variedad de casos. Las maniobras de intubación traqueal, cuando se hacen sin tomar las precauciones debidas, son particularmente peligrosas. La simple opresión del cuello puede causar la muerte, como se ha demostrado en prostitutas y víctimas de ataques sexuales, en quienes la presión digital de ambas manos sobre el cuello ha producido una muerte repentina. En algunos casos de ahorcamiento y muerte por sumersión no se ve ningún signo de asfixia, porque la muerte sobrevino cuando el dogal o el agua fría causaron excitación brusca de las terminaciones vagales.

15.8 Miocarditis en Niños

Una niña de tres años de edad, que llegó muerta al hospital, el padre declaró que su hija gozaba de buena salud y que al estar comiendo empezó a sofocarse, vomitó y posteriormente murió; en el cadáver no se vieron marcas de violencia, los pulmones mostraban zonas de bronconeumonía, estaban distendidos y de consistencia firme, con áreas de coloración violácea de consistencia mayor que el resto de cada pulmón, el corazón se encontraba ligeramente dilatado y congestionado; así mismo, todos los órganos estaban congestionados. El estómago contenía material mucoide de color café rojizo y la mucosa gástrica estaba hiperhémica; a su vez, la mucosa intestinal se hallaba hemorrágica y contenía material rojizo. El examen microscópico reveló la presencia de miocarditis y bronconeumonía, en cuanto que los estudios toxicológicos del contenido gástrico fueron negativos. Así, se estimó que las causas de la muerte fueron la miocarditis y la bronconeumonía.

15.9 Dos Casos que Pueden Confundirse con Muerte Súbita.

15.9.1 Accidente Vial

J.A, varón de 30 años de edad, quien al conducir su automóvil se estrelló contra un puente. En el momento del impacto, el automóvil se incendió y J.A no pudo ser auxiliado, de manera que murió carbonizado en el interior del auto. La compañía de seguros se negaba a pagar la póliza, pues alegaba que la muerte fue posiblemente previa al accidente y producida por oclusión coronaria. En la autopsia, el cerebro mostraba congestión y coloración rojo cereza, el mismo color que tenía la sangre examinada para investigar la presencia de monóxido de carbono, el cual resultó de 45%. El cuerpo del esfenoides estaba cubierto por un tejido gelatinoso, unido a la pituitaria, que envolvía todo el cuerpo del esfenoides, el trigémino y el ganglio de Gasser; así mismo, la masa del tejido blando penetraba el canal óptico, mientras que la neoplasia era osteolítica. J.A murió por intoxicación con monóxido de carbono y por quemaduras extensas, pero el hallazgo más interesante fue el adenoma cromófobo de hipófisis, que fue diagnosticado.

Los síntomas neurológicos tempranos resultan de la participación del quiasma óptico vecino. Así, muchas veces, el paciente los describe en términos vagos, como dificultad para enfocar la vista, o visión borrosa, o términos similares. El motivo de esta pérdida visual es que las fibras ópticas originadas en el cuadrante nasal inferior de la retina forman las partes anterior e inferior del quiasma.

15.9.2 Refinamiento Erótico

G.K, hombre de 63 años, quien el 4 de Enero de 1967 fue encontrado sentado en una silla con un aparato eléctrico insertado en sus genitales. Se veían quemaduras en la mano derecha y en la cara externa de la pantorrilla derecha, y cerca de ésta se halló un calentador aún encendido. Se apreciaron livideces en las porciones distales del cuerpo y objetos eróticos en la habitación donde yacía el cadáver. No se reconocieron vestigios de propósitos criminales; sin embargo, el examen externo reveló que la uretra estaba dilatada y en el escroto había una cicatriz de quemadura antigua. La autopsia indicó que el corazón mostraba cierto grado de reblandecimiento, debido a descomposición; así mismo, los órganos torácicos y abdominales exhibían descomposición inicial. El pulmón derecho tenía una zona indurada de fibrosis en el ápex, que a la sección mostró ser tuberculosis activa. La mucosa rectal, a tres o cuatro pulgadas del ano, revelaba una zona hemorrágica de media pulgada de diámetro.

G.K, murió electrocutado de forma accidental, al ponerse en contacto con la corriente eléctrica de la habitación mientras se estimaba para buscar placeres sexuales. Para esto utilizaba una corriente de 110, la cual entraba en un circuito que la víctima abría y cerraba a voluntad. El circuito se iniciaba en un artefacto cilíndrico de plomo, el cual se introducía en el recto la víctima y de aquí partía un alambre que terminaba en uno de los polos del enchufe. De éste salía otro alambre, suyo extremo la víctima sostenía en la mano derecha y el cual acercaba a un objeto metálico insertado en la uretra; al practicar este método laborioso y refinado de masturbación, el individuo tocó con la pierna derecha el calentador metálico cercano, y se produjo la descarga que le causó la muerte. Los dedos índice, medio y pulgar de la mano derecha mostraban quemaduras eléctricas, y una quemadura similar se encontró en la cara externa de la pierna derecha. G.K, practicaba habitualmente las maniobras descritas, pues la uretra estaba dilatada y el ano era infundibliforme y laxo, con vaselina alrededor de él, así como en las manos y numerosos objetos en forma de órganos masculinos, que obviamente, la víctima acostumbraba insertarse en el recto.

16.1 Autopsia Minuciosa

En esta autopsia se investiga primordialmente el aparato dentario. En esta labor interviene el dentista forense, pero el médico legista debe contribuir al hacer cuidadosamente la descripción de piezas dentarias, caries, puentes, coronas y obturaciones. El tejido dentario es el más resistente, por lo que los accidentes aéreos, el médico legista no debe titubear en desarticular y conservar una mandíbula para su estudio acucioso. En su libro, Abdullah Fatteh transcribe el caso del baño ácido, asesinato cometido por High, quien después de balear a una mujer, la sumergió durante tres días en ácido sulfúrico comercial, para borrar toda huella de su crimen. Cuando el ácido fue colocado, se encontró una dentadura de acrílico, reconocida por el dentista de la víctima.

16.2 Estudio Radiográfico

El estudio radiográfico es muy valioso en la identificación, pues revela la presencia de fracturas antiguas y deformidades.

16.3 Huellas Digitales

De todos los medios de identificación, las huellas digitales son las más confiables, porque no cambian en el curso de la vida; así, no se han encontrado dos huellas digitales iguales. En ahogados, cuyo cuerpo ha permanecido mucho tiempo en el agua, la piel de los pulpejos se arruga. Basta permanecer algunas horas en agua tibia o varios días en agua fría para que la piel de las manos se desprenda como si fuese un guante, del cual pueden obtener excelentes huellas digitales. Cuando la piel está arrugada o modificada, se consiguen la huellas inyectando parafina líquida o formol en el tejido celular subcutáneo de los pulpejos, con lo cual la piel se distiende.

16.4 Vestimenta

La vestimenta y su contenido deben estudiarse con sumo cuidado. En “el hombre del furgón” se encontraron en los bolsillos de su saco varias monedas fraccionarias de dólar y una baraja americana que orientó definitivamente a su identificación. Cuando la adipocira hace muy difícil el estudio, se deben lavar las prendas y luego investigar el tipo de tela y su manufactura.

16.5 Tatuajes

En el cadáver se estudian los tatuajes, cicatrices, lunares y deformaciones. El tatuaje revela el tipo de persona que se investiga, el cual suelen llevar soldados, ex convictos y drogadictos. Con el tiempo, el tatuaje se hace borroso y aún ilegible, pero basta aplicar una lámpara de 1,000 vatios, aproximadamente a 20cm por encima de la piel tatuada y durante unos 5 minutos, para que la epidermis se desprenda con facilidad y deje al descubierto y cómodamente legible al tatuaje.

16.6 Cabellos y Pelos

El estudio de los cabellos y pelos pueden tener gran relevancia en asesinatos, cuando la víctima arranca el cabello de su agresor o en caso de violación, por cuanto en los pelos del pubis de la ofendida quedan frecuentemente los pelos del estuprador, los cuales se pueden reconocer con facilidad mediante un estudio microscópico; además el pelo de un cadáver descompuesto o mutilado puede servir para investigar la edad o sexo.

16.7 Estructura del pelo

El bulbo se desarrolla dentro de un folículo en la piel, a la cual se adhiere estrechamente. Aun después de la muerte, se requieren de dos o tres semanas para que la descomposición tisular permita desprender un cabello con facilidad. El crecimiento del pelo cesa con la muerte somática, pero como la piel se reseca y contrae, el pelo se hace prominente, sobre todo en la cara, da la impresión de que ha crecido.

El cabello humano crece 2.5 milímetros por semana, mientras que el pelo de la barba crece con un poco más de rapidez. El tallo está formado por queratina; a su vez, la porción más externa es la cutícula, compuesta por varias capas de células imbricadas, la médula y el cilindro central, que puede ser hueco. Entre ambas está la corteza, formada por células alargadas sin núcleo y unidas entre sí por un segmento. En la corteza puede haber pigmento más o menos abundante, siempre con fibrillas. A veces el pigmento es tan abundante que debe tratarse el pelo con sosa caústica diluida, a fin de estudiar y medir la médula.

16.8 Sexo

La criminología permite analizar con finura y detalle los pelos y cabellos, el estudio macroscópico de estos tiene gran importancia en la identificación , pues facilita, cuando aquellos se examinan a simple viste o con lupa, el estudio de sus características especiales (pelo ondulado, lacio o encarrujado) y sus propiedades físicas (blandura, elasticidad y fragilidad), que no pueden apreciarse al verlos entre láminas y laminillas.

16.9 Edad

Se puede reconocer el lanugo de los fetos y recién nacidos, que es fino, blando, incospicuo, frecuentemente sin pigmento, no modulado y con escamas cuticulares. La pubertad se anuncia por la aparición de pelos en el pubis y axilas, que al principio son finos, sedosos y encarrujados, para tornarse, al paso del tiempo, grueso, pigmentado y elástico. El cabello empieza a desaparecer en la región frontopariental en el hombre en la segunda y tercera décadas, mientras que en la mujer hay pérdida de pelo axilar y aumento del facial en la menopausia.

16.10 Identificación Mediante Estructuras Esqueléticas

No es raro que en el anfiteatro del departamento de medicina legal lleguen cadáveres de personas desconocidas, que han permanecido a la intemperie en sitios poco accesibles y que sólo por casualidad son descubiertos después de muchos días o meses de fallecidas. A veces es un cuerpo entero, aún vestido, pero casi totalmente descarnado y cubierto de gusanos vivos; otras veces es un esqueleto casi completo y con otras ocasiones, solo el cráneo y algunos huesos. Se debe responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuánto tiempo hace que esta persona murió?
2. ¿Era hombre o mujer?
3. ¿Qué edad tenía en el momento de su muerte?
4. ¿Cuál era su estatura?
5. ¿Cuál fue la causa de su muerte?
6. ¿Quién era?

Cuando se encuentra sólo el esqueleto o un cráneo, no es difícil asegurar que pertenecía a un ser humano, pero otros huesos requieren la opinión de un experto en antropología para su identificación.

16.10.1 Sexo

De dos partes del esqueleto son particularmente útiles en el diagnóstico del sexo: el cráneo y la pelvis.

16.10.2 Cráneo

En el hombre las crestas superciliares son muy prominentes, la apófisis mastoide es muy grande y roma, el maxilar inferior es anguloso (cuadrado), las órbitas son “cuadradas y el agujero occipital es más grande. En la mujer todos los huesos tienden a ser delicados, con contornos suaves y pequeños.

16.11 Identificación Mediante Examen de Sangre

En la superficie de los glóbulos rojos se encuentran numerosas proteínas, constituidas por lardas cadenas de aminoácidos. Estas proteínas llamadas antígenos, reaccionan al unirse a sus anticuerpos correspondientes, y causan la precipitación de los glóbulos rojos. Los anticuerpos se encuentran en el suero de personas que carecen del antígeno correspondiente y se usan para clasificarlas en diversos tipos de sangre: O, A, B y AB.

Los grupos sanguíneos se heredan de padres a hijos, de acuerdo con las leyes de Mendel, por lo cual se pueden emplear para esclarecer problemas de paternidad en duda. La investigación de los grupos sanguíneos en miles de familias ha permitido elaborar dos leyes fudnamentales:

• El producto del gen de un grupo sanguíneo no se encuentra en el hijo, a menos que el gen se detecte en el padre, en la madre o en ambos.
• Si una persona es homocigota para el gen de un grupo sanguíneo, su producto deberá encontrarse en la sangre de todos sus hijos; ejemplo: padre O, hijo A.

• Impudicia
• Estupro
• Violación

17.1 Delitos Sexuales

C.P.E

17.2 Que debe Hacer el Médico Forense en Caso de Estupro o de Violación

Es necesario examinar cuidadosamente los genitales de la víctima. Esto se debe hacer con delicadeza y tacto. No hay que añadir otro trauma ya sufrido. De ser posible, la paciente deberá ser examinada por una médica o el médico legista acompañado por una enfermera que la comprenda y aliente. El cuarto de exploraciones deberá ser pulcro, acogedor y bien equipado. La paciente que por lo general es aprensiva, deberá sentirse protegida y respetada. La mesa de exploración debe permitir la separación de los muslos y mantenerlos fijos. El examinador debe conocer en detalle la nomenclatura anatómica de los genitales externos y tener una razonable experiencia.

Lo primero que se debe examinar es el himen. El médico no debe hacer el examen ginecológico sin la asistencia de una enfermera o de alguna persona que haga sus veces. Evitará con esto posibles acusaciones de parte de la examinada o de sus conocidos o parientes.

17.2.1 Tipos de Himen

• Circular: redondo y con borde libre nítido.

• Semilunar: media luna, con cavidad dirigida hacia arriba y borde libre liso. Este es el más frecuente.

• Labiado: hendidura vertical central. Éste tipo será un circular, tan ancho que sólo deja una hendidura central.

• Franjeado: Circular con escotaduras naturales.

• Tabicado: Tabique central con dos orificios laterales.

• Cribiforme: con múltiples orificios.

• Cloroliforme: con múltiples orificios.

• Cloroliforme o fimbriado: Llamado así porque asemeja la fimbria de la trompa de Falopio. Está constituido por innumerables lengüetas delgadas que convergen hacia el centro del himen. Este tipo se ha confundido con desgarros múltiples.

• Imperforado: aún más raro, causa hematocolpos cuando llega la primera menstruación. Como la sangre no tiene escape, hay que hacer una incisión en el himen para dar salida a la misma.

• El himen puede ser desgarrado sin cópula: varios tipos de trauma pueden romperlo, incluida la masturbación digital o instrumental y la manipulación homo o heterosexual.

17.2.2 Reconocimiento de Ruptura Reciente del Himen

• Por desgarros de sus bordes: cuando son producidos por contacto sexual son dos o tres, a veces más, pero característicamente asimétricos.

• Hay sangrado y presencia de pequeños coágulos.

• Puede haber edema o equimosis o ambos en los labios menores y en la pared vaginal cercana. Raramente se observa himen elástico, que puede permitir la cópula repetidamente sin romperse. Se le llama himen distensible.

17.3 Procedimiento que se Debe de Seguir en Caso de Ataque Sexual

• Informar de inmediato a la agencia del Ministerio Público de la jurisdicción.
• La víctima debe examinarse inmediatamente.
• Obténgase permiso escrito, con testigos, para estos datos:

17.4 Hechos Importantes en el Estupro

• El esperma puede identificarse en la vagina varios días después del coito, por lo menos alrededor de cinco días, aún más en casos de estupro y homicidio.

• Se encuentra esperma después del contacto vaginal.

• La piel de los glúteos y de los muslos está frecuentemente contaminada con semen, después del coito.

• Un himen puede quedar intacto aunque haya habido contacto sexual, cuando se usan tapones que causan dilatación del anillo himeneal.

• Se puede identificar esperma en el canal vaginal aunque la persona se haya practicado lavados vaginales.

• Puede identificarse espermas en muestras de la cavidad oral aún después de tomar líquidos, hacer gárgaras o lavarse los dientes.

• La piel o pelos contaminados con semen, puede ser la única prueba de estupro.

• La determinación de fosfatasa ácida debe hacerse en todos los casos de estupro, ya que puede ser la única prueba de presencia de semen.

• El trauma en genitales externos es extremadamente raro.

• Las mamas son frecuentemente manipuladas por el estuprador, con la boca, de ahí que se deben practicar extensiones para obtener saliva.

• El tiempo en el que se efectuó el ataque depende de la historia de la víctima, examen físico, motilidad de los zoospermos, hallazgo de esperma en cavidades o en la piel, correlacionadas con la historia de coito consentido, baño y defecación.

17.5 Procedimientos que debe de seguir el médico tras la violación

• Fecha y hora del ataque.
• ¿Cómo se originó?
• Sitio y ambiente en el cual se llevó a cabo.
• ¿Cuántas personas participaron en el ataque?
• Características físicas del violador, edad, altura, peso aproximado, cicatrices, tatuajes, defectos físicos, indumentaria.
• Si el violador usó la fuerza, ¿utilizó únicamente las manos?
• ¿Utilizó cuerdas, alambres o un cinturón?
• Armas utilizadas para infligir las lesiones.
• Objetos encontrados en las cavidades u orificios del cuerpo.
• Lubricantes, polvos u otras sustancias utilizadas.
• Si el violador tenía alguna característica o en la voz, en el lenguaje usado o en sus movimientos.
• ¿Robó algo a la víctima?: dinero, ropa interior.

17.5.1 Historia Médica

• ¿El violador intentó hacer coito anal o cunnilingus?
• Si se practicó fellatio, ¿la ofendida expectoró el semen?
• ¿Utilizó la boca para explorar los senos u otras partes del cuerpo?, ¿orejas, cuello, etc?
• ¿La obligó a tocar sus genitales con las manos?
• ¿Escupió en sus genitales o usó algún tipo de lubricante?
• ¿Alcanzó la vagina por detrás o en posición frontal?
• ¿Piensa la víctima que el violador experimentó orgasmo?
• ¿Utilizó preservativo?
• ¿Se bañó, se duchó o se lavó la boca después del ataque?
• ¿Cuándo fue la última vez que la víctima practicó el coito voluntario?
• ¿Cuándo defecó?
• ¿Está la víctima tomando anticonceptivos o utilizando artefactos intrauterinos?
• ¿Cuándo fue su última regla?

17.5.2 Exploración Física

1. Cualquier evidencia de trauma aunque sea mínima, en cualquier parte del cuerpo, debe documentarse y fotografiarse. Las escoriaciones y contusiones pueden revelar acciones bruscas o someter a la víctima, como armas punzocortantes, cuerdas y alambres.

2. Examen de los genitales.

3. La vagina, cérvix perineo y recto deben examinarse minuciosamente en busca de lesiones. Todo material extraño debe recogerse para examen subsecuente.

4. Los labios, dientes e interior de la boca deben examinarse en busca de lesiones traumáticas.

5. Cabellos, pelos del pubis y piel se examinan en busca de semen.

6. La ropa de la víctima se retiene para examen de pelos, fibras, sangre u manchas de semen. Se investigará la proteína específica del semen y la fosfatasa ácida.

17.5.3 Especímenes para ser Enviados al Laboratorio.

Se utilizan aplicadores estériles con una extremidad cubierta de algodón. Se insertan en la vagina durante un minuto o más, hasta lograr saturarlos con fluido vaginal. De ahí se hacen frotis, se tiñen y se buscan zoospermos; otros aplicadores se colocan en tubos de ensayo estériles para cuantificar fosfatasa ácida, detectar tipos serológicos y para estudios bacteriológicos. Con tinción de Papanicolau se pueden encontrar zoospermos 15 días después del asalto. Algunos informes señalan identificación hasta 10 días después; en casos de violación y hmicidio, el intervalo puede ser de meses, dependiendo de la preservación del cuerpo.

Con un aspirador de bulbo de goma o con jeringa se aspira líquido vaginal y se coloca en un porta objeto que tiene una gota de solución salina a temperatura de laboratorio y se examina con microscopio.

Es necesario tomar muestras del recto para investigar zoospermos, fosfatasa ácida y tipos serológicos. Con aplicadores de algodón humedecidos con solución salina se frotan los glúteos y las caras internas y posteriores de los muslos, la vulva y el perineo, para buscar zoospermos, luego la boca se enjuaga con solución salina, que se deposita en un tubo de ensayo, se centrifuga y con el sedimento se hacen frotis para buscar zoospermos. El cabello también se examina para posible contaminación con semen.

17.5.4 Discusión

La fosfatasa ácida es una enzima que se encuentra en el líquido seminal. Es esencial que tanto la presencia como la cuantificación de esta enzima sea determinada en cada caso, para estimar el tiempo del ataque. La motilidad de los zoospermos obtenidos del recto y de la piel de los glúteos, perineo o muslos es muy útil para esta evaluación. Ejemplo: una estupradora tuvo relaciones sexuales cuatro horas antes del ataque y luego se bañó y defecó. El grado de movilidad del esperma en al vagina, el alto nivel de fosfatasa ácida y la presencia de esperma en las extensiones del recto, glúteos y muslos indican que el semen puede ser del estuprador y no del coito previo.

En caso de incesto, generalmente la víctima es vista por el médico semanas o meses después de que tuvo lugar el último episodio. El médico legista, al examinar los genitales externos puede dictaminar que las modificaciones encontradas son consistentes con relaciones sexuales previas. En estos casos, el himen puede mostrar cicatrización de lesiones previas; el perineo cede fácilmente a la presión digital y las paredes de la vagina, no tienen estrías ni pliegues normales. En algunos casos, el himen de la víctima puede estar íntegro a pesar de haber tenido contacto sexual. Esto sucede en personas que usan taponamiento o se han masturbado. Aproximadamente 25% de los casos informados de estupro son falsos. Pueden deberse principalmente a esquizofrenia, alcoholismo o deseos de venganza.

17.6 Consecuencias del Estupro y la Violación.

Cerca de 50% de las violaciones recaen en adolescentes. Aunque la mayoría mujeres, la incidencia de asalto sexual en hombres jóvenes está aumentando. La adolescente que es atacada violentamente manifiesta una variedad de conducta, como gritos histéricos, risa espasmódica o agitación y puede presentar sentimientos de degradación, rabia, desamparo y nerviodidad, con rápido cambios de carácter.

Las secuelas tardías suelen ser pesadillas, alteraciones del sueño y dificultades en las relaciones sexuales y amistosas. Algunas víctimas temen acciones vengativas del estuprador, por lo cual desarrollan un comportamiento ritualista como defensa. Otras creen que sus cuerpos quedaron dañados permanentemente y temen incluso morir a consecuencia de los hechos.

En cuanto a las consecuencias somáticas inmediatas están las enfermedades venéreas: gonorrea, sífilis, condiloma acuminado, tricomoniasis, linfogranuloma venéreo y sida.Otra consecuencia de la violación es el embarazo, que se presenta con escasa frecuencia, 1 en 50 casos.

18.1 Definición

En el artículo 319 del Código Penal establece: “Aborto es la muerte del producto de la concepción , en cualquier momento de la preñez”.

En el artículo 320 aclara: “Al que hiciere abortar a una mujer se le aplicarán de uno a tres años de prisión, sea cual fuere el medio que empleare”.

18.2 Tipos de Aborto

1. Espontáneo: cuando el embarazo termina por causa naturales, con sin la presencia de la enfermedad subyacente. Aproximadamente de 10 a 15% de los embarazos terminan con aborto espontáneo.
2. Terapéutico: cuando el médico lo practica, por razones médicas.
3. Criminal: producido o intentado por la paciente u otras personas, en violación de la ley.
4. Accidental: debido a un traumatismo. Este tipo de aborto debería eliminarse, pues se ha demostrado que el traumatismo no causa aborto.

18.2.1 Aborto Espontáneo

Aproximadamente 75% de los abortos espontáneos ocurren en la duodécima semana, por lo general de los 70 a los 80 días de gestación. En la mayor parte de los casos, el embrión ha muerto algunos días o semanas antes de la expulsión o de la aparición de los síntomas clínicos del aborto (sangrado, dolor, dilatación del cérvix, etc.). En la mayoría de los pacientes, el examen cuidadoso del producto revela que el embrión está mal desarrollado o ausente por completo.

18.2.2 Aborto Terapéutico

Las razones para justificar el aborto terapéutico en épocas pasadas, eran las enfermedades cardiacas, las renales y la tuberculosis, no tienen en la actualidad razón de ser, pues con los modernos medios terapéuticos se puede sostener a la madre hasta el final del embarazo.

En Gran Bretaña, la Ley sobre aborto, puesta en vigencia el 27 de abril de 1968, considera que un aborto es legal si dos médicos titulados certifican que la continuación del embarazo:

1. Implica un riesgo para la vida de la madre, mayor que la terminación de la gestión.
2. Significa un peligro para la salud mental y física de los hijos de la mujer, mayor que la terminación del embarazo.
3. Constituye un riesgo de lesión a la salud mental o física de la mujer, mayor que la terminación del embarazo.
4. Implica un riesgo considerable, ya que si el niño nace, sufrirá anormalidades físicas o mentales que constituyan una pesada carga en su vida.

En E.U.A, el aborto terapéutico puede practicarse de acuerdo con las consideraciones siguientes:

1. Daño específico directo diagnosticable medicamente.
2. Si el nuevo ser implicará una vida insoportable para la madre.
3. Si hay daño psicológico.
4. Si hay trastornos físicos o mentales causados por el cuidado del hijo.
5. Si hay graves dificultades ocasionadas por un hijo no deseado.
6. Aportar un hijo a una familia psicológicamente imposibilitada para cuidarlo.
7. Dificultades adicionales y estigma para la madre soltera.

18.2.3 Aborto Criminal

En E.U.A el número de abortos ilegales antes de 1973 llegó a un mínimo de 200,000 y a un máximo de 1´200,000 al año. En 1962 el American Law Institute presentó un Código en el cual se asentaba que el embarazo podía ser interrumpido por cualquiera de las razones siguiente:

1. Cuando haya un riesgo ponderable de que la continuación del embarazo causará graves trastornos en la salud física y mental de la madre.
2. Cuando haya riesgo ponderable de que el hijo nacerá con graves defectos físicos y mentales.
3. Cuando el embarazo resulte de estupro, incesto o de algún otro contacto ilegal.

En 1967, Colorado fue el primer estado en establecer una ley acerca del aborto.

18.3 Riesgos de la Inducción del Aborto

En los primeros tres meses del embarazo, el método más rápido consiste en dilatar el cuello uterino y evacuar el útero mediante legrado, pero no es una tarea sencilla ni está exenta de grandes riesgos. El útero grávido es blando y friable, los dilatadores pueden rasgarlo en sentido longitudinal o perforar la pared anterior si hay retroversión. Una peritonitis o una hemorragia mortal son inminentes y aún la dilatación simple puede causar muerte súbita por inhibición vagal.

Cuando el útero ha crecido hasta el tamaño de un embarazo de 14 semanas, mucho ginecólogos prefieren la histerotomía. También se utiliza inyecciones hepertónicas de solución salina o glucosa, método que se aplica cuando la gestación a rebasado la duodécima semana o en caso de muerte uterina. Con una aguja larga se extrae el líquido amniótico y se reemplaza por un volumen igual de solución salina al 20% o glucosa al 50%. La aguja se inserta generalmente a través de la pared abdominal, pero se puede usar la vía vaginal. La expulsión del contenido uterino ocurre de 24 a 48 horas después de la inyección de glucosa y puede causar infecciones por acaerobios. En las primeras 12 a 24 semanas de embarazo se ha empleado el método de succión, su toxicidad puede causar la muerte de la madre. La mujer que trata de abortar por sí sola ha empleado venenos (como el arsénico, preparados de plomo y de mercurio y otros tóxicos), con la idea errónea de que el feto, por ser muy pequeño y débil morirá con dosis tolerables para ella, en la práctica mueren ambos.

19.1 Definición

El artículo 325 del Código Penal llama infanticidio a la muerte causada a un niño dentro de las 72 horas de su nacimiento, por algunos de los ascendientes consanguíneos.

19.2 Integración del Delito

La integración del delito de infanticidio esta condicionada a demostrar lo siguiente:

1. Que el niño nació vivo.
2. Que era recién nacido.

Estas condiciones exigen peritaje.

19.3 Pruebas que el Niño Nació Vivo.

La mejor prueba de que el niño nació vivo se consigue si se demuestra que el mismo respiró. Para ello se usan la docimasia macroscópica, la docimasia hidrostática y la docimasia histológica.

19.3.1 Docimasia Macroscópica

Los pulmones que no han respirado reposan en la columna vertebral; al iniciarse la respiración, llenan la cavidad torácica. Si se examina con una lupa de 10 diámetros la superficie de un pulmón que ha respirado, habrá una superficie jaspeada, finamente lobulada y con numerosas y pequeñas vesículas de tamaño uniforme. Estos hallazgos integran la docimasia macroscópica positiva.

Si la superficie es lisa, uniforme y no hay vesículas del mismo tamaño, significa que el pulmón no ha respirado, en cuyo caso existirá docimasia macroscópica negativa. La uniformidad en el tamaño de las vesículas es importante porque cuando un pulmón ha sufrido putrefacción muestra también vesículas, pero éstas son de tamaño francamente desigual.

19.3.2 Docimasia Hidrostática

En un recipiente lleno de agua se depositan los órganos torácicos (pulmones, corazón y timo) que han sido seccionados, al mismo tiempo, en su posición anatómica. Si los órganos flotan, la docimasia hidrostática será positiva y se completará con las maniobras siguientes: los pulmones separados y los pequeños fragmentos de pulmón, aún después de haber sido comprimidos con los dedos, flotan. El aire que contiene los alveolos los hacen flotar; a su vez, los fragmentos comprimidos con los dedos flotan porque no es posible expulsar todo el aire.

19.3.3 Docimasia Histológica

Si se encuentra macerado un feto, cabrá afirmar que murió antes de nacer. Se debe distinguir entre un feto macerado y otro putrefacto: este tiene piel verdosa, hay abundante gas en la cavidad abdominal, pulmón e hígado y su olor es fétido.

Durante el parto, el niño pudo morir por lesiones traumáticas (como la compresión de la cabeza en pelvis estrecha) o por asfixia: procedencia de cordón, circulares de cordón, cordón corto, inserción velamentosa delcordón, desprendimiento prematuro de la placenta, tetania uterina o eclamsia; el sufrimiento fetal se acompaña de grados diversos de anoxia, que se traduce en congestión hepática y cerebral, hemorragias meníngeas y petequias.

La asfixia intrauterina provoca movimientos respiratorios que pueden motivar respiración de líquido amniótico. En este caso, el examen histológico de los pulmones revela células escamosas, pelos y grasa.

19.4 Muerte Natural del Niño

Después del nacimiento, la muerte natural del niño es relativamente frecuente y puede deberse a hemorragia cerebral o meníngea en 29%, prematurez en 23%, asfixia en 16%, heredosífilis en 8%, malformaciones congénitas en 6%, o a causas desconocidas en 2%.

Libro de Martínez Martínez, “La Salud del Niño y del Adolescente”

Todas las causas	Número 24929	Tasa 0.5%
1. Neumonía	5 482	210.2%
2. Inmaturidad no calificada	4 238	162.5%
3. Asfixia del recién nacido no identificada	2 729	104.7%
4. Enfermedad diarreica	858	32.9%
5. Septicemia	627	24.0%
6. Enfermedad hemorrágica	628	24.1%
7. Enfermedad de membrana hialina y síndrome de dificultad respiratoria	441	16.9%
8. Anomalías congénitas del aparato circulatorio	290	11.1%
9. Tétanos	276	10.6%

19.5 Muerte Criminal

19.5.1 Sofocación

Cuando la sofocación ha tenido lugar bajo un edredón o una manta, no existe rastro que permita descubrir la causa de la muerte; sin embargo, en todo niño con alteraciones de asfixia, en los labios y narinas deben buscarse con lupa pequeñas briznas de la cubierta del edredón o de la manta, las cuales pueden revelar un acto criminal. Cuando la mano obstruye boca y nariz, se encuentran pequeñas escoriaciones ungueales en las mejillas o infiltración sanguínea subcutánea. La presencia del algodón, una porción de tela u otro cuerpo extraño en faringe, laringe o tráquea revela que ha habido infanticisio.

19.5.2 Estrangulación

Cuando ésta es manual, se ven múltiples estigmas ungueales en el cuello, o en el surco apergaminado del cordón, corbata o algún otro medio, en una circunferencia horizontal en el cuello, cuando no es manual.

19.5.3 Traumatismo

El estrellamiento del cráneo contra el suelo o contra la pared fractura simple o múltiple que puede diferenciarse de la originada por la contusión (golpe con martillo o pedazo de madera). En ambos casos, el diagnóstico es relativamente sencillo y no puede confundirse con un traumatismo accidental, porque una caída produce:

1. Fisura que parte de una eminencia parietal y termina en la sutura sagital o coronal.
2. Fisura que conecta las suturas bragmática y lambdoidea.
3. Fisura doble que se origina en la sutura sagital, para dirigirse a las eminencias parietales.

Un recién nacido que fallece de muerte natural puede presentar lesiones en la cabeza.

• Caput Succedaneum.- está formado por sangre y suero sanguíneo, es voluminoso y tiene la apariencia de un hematoma traumático. El contenido lo identifica fácilmente.
• Cefalohematoma.- es un hematoma subperióstico que se ve con cierta frecuencia; resulta aparatoso, pero en pocos días se reabsorbe. Puede persistir de 3 a 12 semanas después del nacimiento y desaparece al cabo de este tiempo, sin tratamiento alguno.
• Hemorragias Meníngeas.- se encuentran en partos laboriosos, en aplicaciones de fórceps y pueden ser consecutivos a una anoxia de etiología diversa.

19.6 Definición de Recién Nacido

La caída natural del cordón umbilical establece el límite superior que incluye a un niño entre los recién nacidos. La caía del cordón se inicia por la momificación del extremo distal, que se arruga y reseca en dos o tres días. En la base del cordón se ve un círculo rojizo a los dos o tres días de nacido, que se ulcera y exuda material purulento (necrosis), después de lo cual cae el cordón. Esto sucede del sexto al décimo día después del nacimiento.

19.7 Edad del Feto

Mediante la fórmula de Balthazar Dervieux se puede calcular la edad del feto somo sigue:

La edad en días es igual a la talla en centímetros por 5.6; se calcula por medio de la longitud de la diáfisis ósea de los huesos largos:

Talla en centímetros = 5.6 por longitud del fémur + 8

= 6.5 por longitud del húmero + 8

= 6.5 por longitud de la tibia + 8 (longitud en centímetros)

El astrágalo empieza a osificarse al séptimo mes de la vida intrauterina, mientras que el calcáneo entre el quinto y el sexto mes.

20.1 Apreciaciones Acerca de la Ingestión de Alcohol

1. El alcohol es buen estimulante.- así lo consideran quienes toman un poco de agua ardiente para hablar en público. Ejemplo: el deportista que teme afrontar la competencia, el soldado que se halla en el frente, etc,. La verdad, originada en la experimentación, es que el alcohol jamás estimula, sino siempre deprime. El alcohol al interferir en los procesos de oxidación de las neuronas y causar depresión neurológica, produce una “estimulación social”. Cualquier persona habrá notado que después de algunas copas habla con facilidad.

2. Al ingerir un poco de alcohol se conduce mejor un vehículo.- la verdad es que el alcohol produce disminución de la agudeza visual y de la visión periférica. Esto es ostensible con cantidades de 50 a 100 mg por 100 ml de sangre; cuando esta cantidad aumenta, la agudeza disminuye progresivamente, hasta que la visión se torna sombría en un grado comparable al de quien utiliza lentes oscuros de noche. Si se conduce un automóvil con 100 a 150 mg de alcohol en la sangre, se guiará igual que si se usaran lentes oscuros de noche y con binoculares atados a los ojos. En niveles más altos 200mg, la coordinación ocular se entorpece y aparece la diplopía: el conductor ve dos, cuatro u ocho líneas sobre la carretera, en lugar de la única que existe; por ello, debe cerrar un ojo para mirar sólo una línea, su habilidad para ver puede comparase con alguien que usa lentes negros y tiene en telescopio atado al único ojo abierto.

3. El alcohol es afrodisiaco.- con la liberación de los actos instintivos debida a la narcosis alcohólica de los centros nerviosos, se obtiene una propensión a distorsionar la realidad y se origina una imagen sexual de nosotros de una calidad suprema. A una persona en esas condiciones ¿Cómo se la va a convencer realmente de que el alcohol deprime la función sexual? Al fin de cuentas, esa persona se convence de ello cuando consigue una eyaculación diminuta, tras un fatigoso y prolongado esfuerzo.

20.2 Composición Química

El alcohol (C2 H5 OH) es un derivado del etano (C2 H6) apenas un poco más complicado que el metano (CH4) y el metanol (CH3 OH). Se absorbe directamente sin previa digestión, no requiere las complicadas reacciones químicas que primero desintegran los alimentos y luego los reconstituyen, ni necesita pasar al duodeno como el resto de los alimentos, el alcohol se absorbe en el estómago, ésta es muy lenta; en cambio, en el intestino, que tiene esas células, la absorción es muy rápida.

La absorción en el estómago es muy difícil cuando se tiene alimentos. Después de una buena ingestión de pescado frito se toleran grandes cantidades de alcohol; en cambio, en ayunas, la absorción es más rápida y, si se ingiere en grandes cantidades, puede ser mortal. Una de las muertes más dramáticas es la del joven que, en baladrona estúpida, ingiere un vaso de whisky en ayunas, probablemente para demostrar su hombría y muere a consecuencia de las alteraciones irreversibles que produce el alcohol en la sangre.

La absorción del alcohol concentrado es más difícil que la del alcohol diluido. Tres “vampiros” preparados con tres copas de tequila y doble cantidad de “sangrita”, hielo y limón producen niveles de alcohol sanguíneo más altos en menos tiempo, que las tres copas de tequila tomadas directamente. El alcohol concentrado causa contractura del píloro, lo cual hace que la bebida permanezca en el estómago y se absorba lentamente, hasta que no se abra el píloro y pase al intestino delgado. El piloroespamo actúa como mecanismo defensivo de la intoxicación y resulta más efectivo si se acompaña de vómito. El alcohol es el más rico de los carbohidratos: da 100 calorías por 28ml de whisky de 50 grados. Un individuo puede vivir por largo tiempo si se consume únicamente alcohol, siempre que se le den vitaminas y minerales.

Las sustancias aromáticas presentes en la bebida producen olor detectable en el aliento, mas no el alcohol por sí mismo. Todo el mundo sabe que quien toma cerveza no necesita “soplar el ojo” a quien desea indagar si está bebido, pues aquel huele a distancia y sin soplar.

20.3 Intoxicación Alcohólica

El alcohol se metaboliza únicamente en el hígado, debido a una reacción entre la deshidrogenasa alcohólica y el nucleótido de la difosfopiridina, para producir acetaldehído y acetato, que luego pueden entrar en el ciclo de Krebs. El hombre metaboliza el alcohol a razón de 12 a 20 mg/100 ml de sangre /hora, con un promedio de 15 a 17 mg en el individuo normal. Esto significa que una persona quema 30ml de alcohol absoluto cada tres horas, lo cual es similar a 28ml de whisky de 42 grados. Algunas personas excepcionales que pueden metabolizar el alcohol más rápido que el resto de la gente; los alcohólicos crónicos, que seguramente tienen lesiones hepáticas, lo metabolizan con lentitud, de forma que permanecen intoxicados durante muchas horas. Los narcóticos los estimulantes, los antihistamínicos, los alucinógenos y otras drogas pueden producir efectos más pronunciados al combinarse con el alcohol. Es creencia común que al tomar un buen café o un buen baño de agua fría se “corta” una borrachera; en embargo, sólo el tiempo conduce a la sobriedad.

La falsa estimulación social que causa el alcohol resulta agradable cuando la concentración sanguínea es baja y se manifiesta por una alegría sin fundamento.

20.4 Acción Sobre los Órganos de los Sentidos y el Razonamiento

Los órganos de los sentidos son afectados en grado variable por el alcohol. La visión disminuye en agudeza y se alteran los acampos periféricos. La audición sufre distorsión, de manera que una persona alcoholizada es inhábil para apreciar adecuadamente la intensidad del sonido.

Un alcohólico regresó a su casa y se sentó frente al televisor para observar la pelea de Cassius Caly y Fraizer. Siguió libando hasta caer pesadamente de cabeza al piso de mosaico, de manera que se fracturó el parietal sin hacer movimientos instintivos de defensa, por lo cual murió de hemorragia parietal.

Al consumir alcohol, el sentido del gusto sufre distorsión. Si se inicia una tertulia con el consumo de Cognac Ribbon DÁrgent y luego se ingiere brandy en la tercera ronda, nadie notará la diferencia. El olfato está tan deprimido que en una cantina, después de varias rondas de tomar cerveza, no se detectan las emanaciones sudorosas o de origen intestinal que el contertulio cercano produce.

20.5 Estadísticas

El alcohol es el principal enemigo de la salud. En E.U.A existen 6.5 millones de alcohólicos masculinos, mientras que en México hay aproximadamente 4 millones. Muchas muertes y enfermedades se pueden atribuir directamente al alcohol; ejemplo: la neumonía es muy frecuente, en gente aficionada a la cerveza se puede observar ruptura de esófago y mediastinitis.

20.6 Alcohol y Traumatismo

La muerte por traumatismos es extremadamente común en los alcohólicos, y la hemorragia cerebral traumática, con sus complicaciones, es la causa más frecuente de muerte en los amigos de Baco. Aproximadamente 30% de las personas muertas por quemaduras accidentales se hallan bajo la influencia del alcohol o fueron quemadas por una persona alcohólica. El monóxido de carbono mata más fácilmente a un ebrio que a la persona sobria.

20.7 Patología del Alcoholismo

Mediante biopsias de corazón obtenidas de sujetos vivos, se ha demostrado recientemente la presencia de miocarditis alcohólica. Por otra parte, la úlcera gástrica es dos veces más frecuente en alcohólicos que en abstemios, en tanto que la pancreatitis es común en alcohólicos. Muchos de ellos sufren cálculos y quistes pancreáticos. La presencia de litiasis en el páncreas, revelada mediante radiografía, debe sugerir la influencia del alcohol. Esto se debe a que el alcohol produce aumento de la secreción de ácido clorhídrico en el estómago; a su vez, la secreción ácida en el duodeno estimula la secreción alcalina del páncreas, el cual contiene calcio y este se precipita y concreta en los conductos pancreáticos.

El delirium tremens se ha visto en alcohólicos mal alimentados. El respecto, existe un concepto erróneo relacionado con el alcoholismo y el delirium; se cree que la persona con delirium tremens mira elefantes de color de rosa. Si esto fuera cierto, la experiencia así obtenida no sería desagradable, pero la verdad es que el enfermo ve animales pequeños: hormigas, ratones y cucarachas que ascienden sobre su cuerpo y lo corroen, de ahí el pánico observado en sus ojos y actitudes.

20.8 Diagnóstico del Alcoholismo

En Monterrey, el diagnóstico realizado por elementos de la cruz verde, cruz roja o el hospital universitario se clasifica en tres tipos: aliento alcohólico, ebrio completo y ebrio incompleto.

La prueba de hacer “un cuatro” o caminar en línea recta la puede hacer un alcohólico experimentado, más no una persona que ha sufrido conmoción cerebral o quien ha tomado drogas o algún otro medicamento, ni el débil mental, ni quien tiene un padecimiento neurológico. Por ello es necesario cuantificar la cantidad de alcohol en la sangre, el aliento o la orina (en la sangre, la cuantificación es más exacta).

Alcohol en la Sangre	Síntomas
10 mlg%	Sensación agradable. Mente despejada
20 mlg%	Sensación de bienestar
50 mlg%	El individuo está como en la cumbre del mundo, pretende tener sabiduría de Salomón y cree hablar como Demóstenes.
100 mlg%	Confusión mental, mareos, vértigos, inestabilidad emocional, inhibición, pérdida del juicio, pérdida parcial de la memoria y de la capacidad de comprensión.
150 mlg%	Intoxicación. Cualquier acción que requiera habilidad no puede llevarse a cabo.
De 150 a 300 mlg%	Incoordinación muscular, desorientación, confusión mental, percepción del dolor abatida, estado emocional exagerado (tristeza, agresividad y miedo)
Más de 300 mlg%	Incontinencia de esfínteres.
Más de 400 mlg%	Anestesia, coma y muerte.

20.9 Metabolismo del Alcohol

En 1949 Charles H. Best aporto: “No hay evidencia de algún efecto tóxico específico del alcohol etílico puro sobre el hígado. Su contribución metabólica es simplemente la aportación de calorías.”

El alcohol se elimina en escasa cantidad a través de los riñones o de los pulmones. El cuerpo se libera de él sólo al oxidarlo en el hígado, contrariamente a otros carbohidratos, los cuales pueden ser oxidados en casi todos los tejidos.

21.1 El Médico en la Actualidad

Actualmente, el panorama es muy distinto; rara vez el médico no cobra a sus pacientes y a menudo cobra en demasía, incluidos en ocasiones sus propios colegas.

La relación médico-paciente se ha deteriorado a grado tal que algunas veces llega a extremos increíbles, como el caso de alguna institución hospitalaria que no permite la salida del cadáver de uno de sus enfermos, si no se pagaban antes los gastos originados por la atención médica. Cada día con más exteriorización una atmósfera de tensa suspicacia entre médico y paciente, que origina las demandas judiciales en contra del médico por negligencia profesional.

21.2 Las Demandas por Negligencia en Estados Unidos de América y en México.

En E.U.A, todos los médicos deben saber que en promedio, la cantidad exigida por un demandante en caso de negligencia profesional es de 14,000 dlls. Cada vez hay más demandas contra médicos y los jurados conceden cantidades mayores a los demandantes; los cirujanos y anestesistas pagan mayores cantidades.

En México, las demandas por errores cometidos en el ejercicio de la profesión son pocas. Ejemplo: en Monterrey, hasta 1985, los médicos legistas habían intervenido en no más de cinco demandas, de las cuales en una se falló en contra del médico.

21.3 Incompetencia Profesional

Es la conducta del médico muy inferior a la común, que causa un daño a su paciente. Los daños ocasionados por simple negligencia suelen ser compensatorios, más no punitivos.

Los tipos de negligencia médica que ocurren más a menudo son:

• Violación d ela regla de la escuela.
• Abandono del paciente y la falta de diligencia.
• Omisión del consentimiento informado.
• Fallas del manejo de un caso de emergencia.
• Difamación.
• Invasión de los derechos de privacidad.
• Responsabilidad por las acciones de otros.
• Violación del secreto profesional.

21.4 Casos

1. En Inglaterra, un cirujano amputó a su paciente la pierna izquierda. La operación fue un éxito quirúrgico completo, pues no hubo la menor falta técnica; poco tiempo después de la operación se descubrió que había amputado el miembro equivocado; con la misma eficiencia, amputó la pierna derecha. El paciente demandó al médico por una cantidad considerable.

2. En Massachusetts, un médico inyectó estreptomicina por debajo de la porción más prominente de la región glútea de su paciente, que produjo lesión del nervio ciático, con marcada disfunción del miembro inferior izquierdo. Fue demandado y tuvo que pagar cantidad sustancial.

3. En Florida, un médico practicó una hemorroidectomía y ligadura de venas varicosas. Dos días después de la operación , el paciente entro en coma, contrajo encefalitis, quedó paralizado del cuello hacia abajo y con vida “vegetal”. El médico y el hospital pagaron un millón y medio de dólares.

4. En Monterrey, un cirujano plástico aseguró a una paciente con hipertrofia bilateral de las mamas, que si le extirpaba una porción del tejido mamario de ambos senos se resolvería el problema. Poco tiempo después de la operación, la paciente presentó fiebre y alteraciones de color; volumen y temperatura en ambas mamas, por lo cual consultó a otro médico. Cuando el primero lo supo, se negó a continuar atendiéndola. Las alteraciones en las mamas se debían a necrosis bilateral isquémica, de modo que fue necesario amputar ambos senos. Se presentó una demanda y el médico fue obligado a pagar una cantidad considerable.

21.5 Regla de la Escuela

La ley común, flexible y amplia, obliga a los médicos a ejercer su profesión con la habilidad y el cuidado con que ejercería un médico de reputación promedio, en una localidad determinada. La habilidad se refiere a la aplicación de los conocimientos prácticos obtenidos en la escuela de medicina donde se obtuvo el título.

21.6 Escuelas de Medicina

Las escuelas de tratamiento más conocidas en Occidente son las siguientes:

1. Alopatía. Utiliza medicamentos que producen efectos diferentes de los generados por enfermedad.
2. Homeopatía. Emplea remedios que en una persona normal producen efectos similares a los síntomas de una enfermedad determinada.
3. Osteopatía. Considera que las enfermedades son causadas por desplazamientos óseos que originan presión en vasos sanguíneos y nervios. La manipulación de los huesos y a veces la cirugía curarán las enfermedades.
4. Medicina Quiropráctica. Según esta escuela, la enfermedad se debe al funcionamiento anormal del sistema nervioso, que será combatido mediante manipulaciones de las articulaciones, principalmente la columna vertebral.
5. Ciencia Cristiana. Cura mediante la oración.

El término escuela de medicina se define como la concepción y las reglas y principios que guían a sus alumnos en una forma determinada de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.

21.7 Capacitación y Conocimientos Necesarios del Médico

Es indispensable que el médico tenga capacitación y conocimientos esenciales para ejercer con eficiencia sus servicios profesionales. Si no los tiene, por tratarse de alguna especialidad, deberá hacerlo saber a su cliente, para que éste elija libremente entre aquél y algún especialista. Si el médico, a sabiendas de lo exiguo de sus conocimientos, prefiere ocultar al cliente y lo sigue tratando, cualquier daño que esto le cause será de su entera responsabilidad e incurrirá en negligencia.

Un yerbero que cure las heridas de una persona con hojas húmedas de parra, sin la asepsia necesaria, puede propiciar el desarrollo de gérmenes altamente patógenos.

Hace algunos años, una mujer enferma se puso en manos de dos discípulos del “Niño Fidencio”, famoso curandero que realizó curaciones calificadas de milagrosas en el pueblo de Espinazo. Dichas curanderas siguieron los métodos de curación de su maestro y arrojaron a la enferma en un charco de agua fangosa. El procedimiento hizo que la mujer aspirase agua y barro, los cuales, al impactarse en su faringe y tráquea, le causaron la muerte. Las dos curanderas fueron encarceladas.

En Monterrey un homeópata aconsejó a un médico, a quien mediante procedimientos clínicos y de laboratorios se le había diagnosticado leucemia aguda, que dejara el tratamiento prescrito por los especialistas en hematología y siguiera el homeopático. El médico, con base en el razonamiento de que si el tratamiento no beneficiaba al paciente, tampoco lo perjudicaba, y que valía la pena ensayarlo, así lo hizo y la toma de los primeros “chochos” coincidió con una remisión natural de la enfermedad. La sombrosa mejoría convenció al médico a seguir con el tratamiento y murió semanas después.