INFECCION URINARIA.

     Se denomina infección urinaria a todo proceso inflamatorio de los órganos urinarios o de sus glándulas anexas y que son producidas por microorganismos. La causa que motiva esta afección es generalmente bacteriana, encontrándose más raramente parásitos o virus.

     La incidencia tiene variaciones según el sexo y la edad. En los primeros meses de visa suele ser más frecuente en el sexo masculino por malformaciones congénitas serias; en la infancia preescolar y escolar es frecuente en niñitas, presentándose como cistitis y pielonefritis que complican a veces a malformaciones congénitas. Entre los 20 y 50 años se presenta muy a menudo en la mujer, coincidiendo con las edades de procreación y se manifiesta como cistitis y pielonefritis agudas y crónicas. En el hombre de mediana edad se presenta en forma más rara, pero si aparece, se manifiesta como uretritis y prostatitis. En el hombre de edad más avanzada se presenta como infecciones que complican los procesos obstructivos bajos, especialmente prostáticos.

ETIOPATOGENIA.-

     Se trata de infecciones producidas por bacterias corrientes que se desarrollan fácilmente en los medios de cultivo usuales. Las bacterias que se aíslan en los cultivos de orina derivados de estos procesos pueden ser de tres tipos:

     Entre los bacilos Gram negativos, las cepas más frecuentes son la Escherichia Coli, siguiendo la Klebsiella, Aerobacter, Proteus, Pseudomona Aeruginosa y Acinetobacter. Entre los cocos Gram positivos podemos encontrar el Enterococo, el Estafilococo dorado y más raramente el Estreptococo hemolíticus.

     Según las diferentes estadísticas, sin incluir el Gonococo, la frecuencia de infecciones a bacilos Gram negativos corresponden al 90 al 95% de los casos, según nuestra experiencia. El porcentaje de infecciones por cocos aumenta sensiblemente en hombres debido a uretritis y prostatitis, en que hay también este tipo de gérmenes.

     La bacteria más frecuentemente aislada en las infecciones urinarias es la Escherichia Coli, encontrándose en un porcentaje de 75 al 95 % de los casos según el tipo de paciente. Esta proporción se favorece más en las cistitis y pielonefritis de la edad media de la mujer, que consultan en policlínicos generales.

     En un estudio de nuestro servicio de urología en pacientes que consultaron al policlínico y en los que estaban hospitalizados, las incidencias de las cepas fue la siguiente:

     En un estudio efectuado en el servicio de Ginecología de este establecimiento el porcentaje de Escherichia Coli aislada en la orina de las pacientes fue del 94.8%. Esto significa que a los servicios de urología consultan pacientes con infecciones urinarias más complicadas.

     La Escherichia Coli puede llegar al árbol urinario transportada por la circulación desde algún foco infeccioso distante; esta infección se ha producido por vía descendente.

     Si los gérmenes llegan a la vejiga directamente a través de la uretra, la infección se ha producido por vía ascendente. Hoy día se acepta esta última vía como la más frecuente y tiene más significado en la patogenia de las cistitis en las mujeres, pasando bacterias desde la vagina a la uretra y vejiga.

     En las infecciones asociadas a problemas urológicos en los cuales han habido procedimientos diagnósticos o terapéuticos, la incidencia de la Escherichia Coli decrece relativamente en favor de cepas de Klebsiella, Proteus, Pseudomona u otras de más difícil manejo. Este tipo de infección se produce también por vía ascendente o inoculación directa.

     Estos últimos gérmenes tienen gran importancia pues son difíciles de erradicar por la resistencia que pueden presentar a los antibióticos, así como su capacidad de mutar su sensibilidad. La dualidad de gérmenes la encontramos en una proporción del 12.9%, pudiendo haber asociación de diferentes bacilos o de bacilos y cocos.

     También es frecuente que de un examen de urocultivo a otro cambien los microorganismos, y en algunas oportunidades, aunque persista el mismo germen, éste puede presentar características diferentes, en especial en su sensibilidad a los antibióticos.

     La razón por qué en las mujeres se presenta tan frecuentemente esta patología, está en la situación anatómica de la zona urogenital, con una uretra más corta que permite fácilmente la ascensión de gérmenes. Además de lo anterior las relaciones sexuales y los embarazos aumentan el riesgo que se produzca este mecanismo de infección. También hay que tomar en cuenta el uso de artefactos anticonceptivos y de espermicidas. En postmenopausia tiene importancia también la disminución de los estrógenos que actúan mejorando la vitalidad de los epitelios de la zona; la esclerosis de la mucosa vaginal y vulvar produce mayor sensibilidad a infecciones vaginales y vesicales. La acidez de la vagina mantenida a través de los lactobacilos, flora bacteriana normal, contribuye también a evitar que se desarrolle la Escherichia Coli a este nivel.

     Del punto de vista de las bacterias, se ha confirmado en investigaciones más o menos recientes que éstas se adhieren al epitelio a través de sus filamentos o fimbrias. Éstas que tienen especiales antígenos producen la reacción de los mecanismos de defensa celulares (macrófagos) y generales (IgA). En esta lucha microbiológica hay desequilibrios que permiten a veces la mantención de las cepas en la mucosa con la persistencia de la patología. Los filamentos o fimbrias de la Escherichia Coli producen hemolisina y aerobactinas que destruyen hematíes y tejidos adyacentes con la consiguiente reacción inmunitaria del huésped.

Presentación clínica y clasificación.

     Se han descrito varias formas de infecciones urinarias, según el criterio de diferentes autores. Según Alken, existen las infecciones de órganos parenquimatosos y de las cavidades excretoras. Dentro de las primeras tenemos las pielonefritis y las prostatitis. Dentro de las infecciones de cavidades están las cistitis y las uretritis. Todas éstas pueden ser agudas y crónicas; mayor importancia tienen las parenquimatosas que se presentan con reacción general y fiebre en las formas agudas y con esclerosis en las crónicas. Las infecciones de cavidad, si bien dan reacciones locales con dolor, no se presentan con fiebre en los procesos agudos.

     Alken continúa definiendo las infecciones según haya alteraciones anatómicas del aparto urinario en primarias o simples y secundarias o complicadas. En las primeras la anatomía revelada por los exámenes de imágenes es normal y en las segundas existen alteraciones por patologías que producen reacciones, como litiasis, hidronefrosis, cuerpos extraños, reflujos, tumores etc...

     Del punto de vista de la evolución, Stamey las clasifica en agudas, crónicas, persistente y reinfección. Éstas dos últimas formas se denominan infección urinaria recurrente, porque clínicamente no se puede determinar si la continuidad de la patología se debe a mantención del foco en el huésped, o se trata de otra cepa llegada de afuera (Schaeffer).

Infecciones urinarias agudas.

     La forma clínica más común de infección urinaria es la cistitis aguda que aparece generalmente en mujeres, siendo en el 90% de tipo puro, es decir sin compromiso superior, según un estudio de nuestra clínica (Vargas Z.). La segunda forma de presentarse es como pielonefritis aguda, es decir, como una inflamación bacteriana aguda del parénquima renal.

CLASIFICACION DE ITU (Alken)

                                              Primarias                                  Secundarias

Fig. 1.- Clasificación de Infecciones urinarias según existan o no alteraciones urológicas asociadas.

     Cuando la infección se exacerba, especialmente por ectasia, pueden producirse procesos purulentos. La más frecuente de estas infecciones es la pionefrosis que acompaña a hidronefrosis, muchas como consecuencia de cálculos. Estos procesos agudos graves pueden también presentarse comprometiendo tejidos vecinos al tracto urinario, adquiriendo la forma de abscesos perinefríticos, periuretrales y prostáticos.

Infecciones urinarias recurrentes.

     Las infecciones recurrentes se caracterizan por repetidos episodios de un mismo proceso infeccioso, pudiendo pasar o no a la cronicidad.

Infecciones urinarias crónicas.

     La infección urinaria crónica es de gran importancia por los problemas terapéuticos que muchas veces presenta. Lo más frecuente son las pielonefritis crónicas que pueden llevar a hipertensión e insuficiencia renal. Las prostatitis crónicas son frecuentes y se manifiestan por dolor, irritación vesical y pueden llevar a esterilidad.

     Las infecciones crónicas y recurrentes pueden ser mantenidas por factores generales o locales.

     Como factores generales hay que mencionar enfermedades crónicas como la diabetes, anemia, hipoproteinemia, cirrosis hepática y otras que pueden producir un déficit orgánico general. También pueden existir focos infecciosos a distancia que reinfectan el tracto urinario, como localizaciones intestinales, dentarias, cutáneas o ginecológicas

     Como factores locales hay que mencionar la ectasia urinaria que puede ser producida por obstrucciones mecánicas o neurológicas (litiasis, hidronefrosis, vejiga neurogénica).

     Las fístulas vesicovaginales, enterourinarias y vesicocutáneas se acompañan casi siempre de infecciones urinarias.

     Los cuerpos extraños como aparatos endovesicales llegados por masturbación, material de sutura irreabsorbibles de operaciones antiguas etc... mantienen cuadros locales de infecciones. Las sondas a permanencia se acompañan siempre de una infección agregada drenada, especialmente si no se manejan con técnicas de asepsia (infección urinaria drenada).

     Especial importancia se le ha dado a los reflujos vésico-ureterales, especialmente en niños. Estos reflujos pueden llevar infecciones desde la vejiga a los riñones produciendo pielonefritis agudas y crónicas.

     Lyon, Tanago y Bichler le han dado importancia a la estenosis del meato uretral en las niñitas y mujeres adultas como un factor que facilita el desplazamiento de bacterias desde la vulva a le vejiga y las infecciones urinarias bajas. Se produciría a este nivel colonización bacteriana de la parte distal de la uretra y movimientos hidráulicos de retroceso durante la micción.

     En muchas oportunidades es un conjunto de factores que contribuyen a la mantención de estos procesos infecciosos.

DIAGNOSTICO.

     Este comienza con el estudio de la historia clínica del paciente y el examen físico. Puede encontrarse desde una sintomatología muy rica, como en los procesos agudos con dolor y/o temperatura, y síntomas de irritación vesical (polaquiuria, ardor miccional, etc...) o en los crónicos graves con uremia (pielonefritis con insuficiencia renal), hasta la ausencia completa de síntomas en los casos latentes. Estos últimos casos se refieren especialmente a la pielonefritis crónica, que muchas veces es difícil detectar por los métodos diagnósticos corrientes y a veces incluso es hallazgo de anatomía patológica.

     La turbidez de la orina significa en la mayoría de los casos piuria macroscópica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la precipitación de sales de uratos y fosfatos pueden producir el mismo efecto.

Laboratorio.

     En toda sospecha de infección urinaria debe practicarse el examen de orina asépticamente emitida. La muestra debe ser tomada en segunda micción en adultos y niños de ambos sexos. La muestra extraída por sonda se reserva para casos especiales. El estudio de esta muestra, que contempla el examen del sedimento y el urocultivo para aislar el agente etiológico, debe ser hecho de inmediato; en caso de no poder hacerse esto, la muestra debe ser conservada en refrigeración por algunas horas.

     En el sedimento se buscará la existencia de glóbulos de pus, cuya presencia demuestra una infección urinaria inespecífica y en algunos casos tuberculosis. Los leucocitos pueden presentarse aislados o en placas también acompañarse de glóbulos rojos. Cuando hay compromisos infecciosos renales se pueden presentar cilindros granulosos, hialinos o leucocitarios.

     Las especies bacterianas que producen estos procesos se desarrollan fácilmente en cualquier medio de cultivo corriente. Pero no siempre un cultivo de orina positivo es la resultante de una infección del tracto urinario. El riñón es un órgano que elimina bacterias provenientes de otra localización y su hallazgo en la orina puede ser transitorio. También hay que tomar en cuenta que la porción externa de la uretra en hombres y mujeres es fuente de contaminación y provocadora de cultivos falsamente positivos. Es por estas razones que le recuento de colonias en la orina tiene una gran importancia clínica, especialmente en los casos de bacteriuria sin piuria.

     Actualmente se admite que recuentos de colonias por sobre 100000 x cc. de orina significan una infección urinaria segura; cuentas de 0 a 10000 col. x cc. se consideran como de contaminación o bacteriuria; los recuentos desde 10000 a 100000 col. x cc. son catalogados como posibilidades de infecciones que deben ser comprobadas con exámenes posteriores.

     El examen bacteriológico de la orina debe continuarse con el antibiograma de la cepa aislada debido a la gran variabilidad de las sensibilidades de los gérmenes productores de la infección urinaria. Esto es de gran importancia para la orientación del tratamiento.

     Los exámenes de sangre son importantes para determinar cambios en la fórmula sanguínea, la existencia de diabetes, insuficiencia hepática o renal. Por esto debe efectuarse hemograma y perfil bioquímico y estudio de los valores de creatininemia. Todos estos exámenes tienen mayor importancia en los procesos infecciosos crónicos y en las infecciones recurrentes.

Imagenología.

     Para todas las infecciones urinarias recurrentes y crónicas así como las infecciones agudas con compromiso parenquimatoso, debe efectuarse estudio de ecotomografía renal y pelviana con el objeto de buscar patologías urológicas que se complican con infecciones. Se debe estudiar la existencia de posibles litiasis, hidronefrosis, tumores etc... Si este estudio no es concluyente debe complementarse con una pielografía de eliminación y/o un PieloTac o scanner del aparato urinario.

TRATAMIENTO.

     La infección urinaria aguda debe tratarse con antibióticos o quimioterápicos que actúen sobre las bacterias productoras de ella. Estas drogas actúan generalmente con éxito; sin embargo, existen cepas bacterianas que algunas veces constituyen una problema terapéutico, debido a la resistencia que presentan a algunos antibióticos. La variabilidad de cepas con antibiogramas diferentes, la facilidad de mutación y su tendencia a persistir en el tracto urinario son factores importantes de tener en cuenta.

     Es por esto que para hacer un tratamiento eficiente es necesario aislar el germen de la orina a través del urocultivo y estudiar las condiciones que favorecen su multiplicación en le tracto urinario. Los antibiogramas demoran generalmente dos días en entregar los resultados por lo cual el tratamiento debe empezar con un antibiótico de amplio espectro, o mejor con aquéllos que la experiencia internacional y nacional aconseja como más adecuados. A continuación exponemos una tabla que da las sensibilidades actuales de diferentes cepas a los antibióticos más usados en infección urinaria en nuestro medio.

     La mayor parte de las infecciones urinarias primarias o simples son con Escherichia Coli. En el cuadro anterior se ve que los antibióticos modernos actúan en buena proporción sobre esta cepa. En los últimos años se ha visto que la acción del cotrimoxazol y de la ampicilina, antibióticos de primera elección desde hace varios años, se ha deteriorado paulatinamente. Aconsejamos como primera elección en los pacientes urológicos el ácido pipemídico y la norfloxacino debido a su acción y a su menor costo.

     Para las infecciones más complicadas y recurrentes se aconseja empezar directamente con ciprofloxacino o una cefalosporina de segunda generación. Si la infección es con fiebre y compromiso del estado general se debe elegir un antibiótico aún más activo y por vía parenteral.

     Respecto al tiempo de tratamiento antibiótico, éste depende del tipo de infección. Así en los procesos agudos, siendo lo más frecuente la cistitis aguda, hoy día se prefiere un tratamiento de tres días; el mismo tiempo se prefiere para la uretritis gonocócicas. Para la uretritis inespecífica a estafilococo o clamidias se debe prolongar el tratamiento hasta 1 semana; aconsejamos una mezcla de ciprofloxacino o azitromicina con doxiciclina). Para la pielonefritis aguda el tratamiento debe prolongarse de 7 a 12 días según el criterio de diferentes autores; se debe iniciar con ciprofloxacino o cefalosporinas de segunda o tercera generación, según la gravedad del cuadro; si éste es con importante compromiso general, se deberá escoger antibióticos por vía parenteral. Para la prostatitis aguda, se prefiere ciprofloxacino por 12 días y debe continuarse con cotrimoxazol hasta completar 3 a 4 semanas. Estos dos fármacos producen una alta concentración tisular prostática.

     En los tratamientos de las infecciones crónicas o recurrentes se administrara antibióticos en forma supresiva o de bajas dosis por tiempo prolongado. Este tiempo de tratamiento puede ser de varios meses. Para este objeto se utiliza la nitrofurantoína en dosis de 100 mg diarios; también puede ser efectuado con cotrimoxazol o ácido pipemídico en bajas dosis.

     En estas infecciones crónicas o recurrentes deben ser solucionadas las patologías urológicas que muchas veces son concomitantes, como litiasis, tumores, hidronefrosis, estrecheces uretrales etc...

     Los procesos supurativos, como piohidronefrosis, abscesos renales o nefronias, abscesos perirenales y periuretrales deben ser drenados para lograr un verdadero control del estado infecciosos agudo, y evitar septicemias. En este sentido se pueden hacer drenajes quirúrgicos como nefrostomías, cistostomías y drenaje de colecciones supuradas que se hayan diagnosticado.

     En casos de hidroureteronefrosis supuradas, debido a cálculos o estrecheces ureterales, hemos tenido muy buenos resultados con la instalación de los catéteres doble jota, como medio de drenaje. Este procedimiento ha evitado muchas veces que se tenga que efectuar una nefrostomía quirúrgica.

     Una forma importante para disminuír la incidencia de las infecciones urinarias es su prevención. En este sentido se debe manejar una buena técnica aséptica en los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de los pacientes con patologías urológicas. Especial cuidado hay que tener en el manejo de los sondajes vesicales y en el trato del catéter a permanencia. Un cateterismo vesical debe efectuarse en forma aséptica y se debe manejar después la sonda a permanencia con circuito cerrado de drenaje a bolsa urinaria. Sin embargo, después de una semana de sonda a permanencia, la infección por contacto externo es inevitable; esta infección por catéter permanente es de un tipo que se llama drenada y convive con el paciente generalmente sin problemas. Esta situación se mantiene siempre que la infección no se exacerbe especialmente por medidas de manejo sin asepsia de la sonda; se sugiere mantener tratamientos supresivos de largo tiempo en estos casos para minimizar este tipo de infección y evitar reagudizaciones.