Acondroplàsia

1.- Definició:

L'acondroplàsia és la forma més comuna de nanisme. És un trastorn genètic del desenvolupament del cartílag de creixement dels ossos.

El seu nom deriva del grec, i significa “sense formació de cartílag”, tot i que les persones amb acondroplàsia presenten cartílag. És un dels primers defectes de naixament coneguts, i ja n'apareixien representacions en l'antic art egipci.

2.- Incidència:

L'acondroplàsia afecta per igual a totes les races i sexes.

La seva freqüència és d'entre un afectat per cada 25.000 a un per cada 40.000 naixaments. Segons dades estadístiques, a Espanya és d'un per cada 39.500 naixaments.

3.- Etiopatogènia:

La causa de l'acondroplàsia és un defecte en el gen del receptor pel factor de creixement dels fibroblasts (FGFR3), situat en el braç curt del cromosoma 4.

Aquesta anomalia en el gen s'hereda de mode autosòmic dominant; és a dir, en el cas que un dels dos pares pateixi acondroplàsia, hi haurà un 50% de probabilitats que cada fill pateixi la malaltia, i si els dos pares són acondroplàsics hi haurà un 50% que el fill pateixi la malaltia, un 25% que no la pateixi i un 25% que heredi un gen anòmal de cada pare, i per tant adquireixi la forma homozigòtica de la malaltia, que causarà la seva mort abans de l'any de vida.

Però en més del 80% dels casos les persones afectades no tenen antecedents familiars, sinó que adquireixen la malaltia com a conseqüència de mutacions espontànies en el gen FGFR3. Sovint aquestes noves mutacions es produeixen en pares de mitjana edat.

El locus més freqüentment mutat és el nucleòtid 1138 d'aquest gen, i en gairebé tots els casos consisteix en el canvi de la guanina 1138 per una adenina o una citosina. Això provoca el canvi de l'aminoàcid 380 del receptor pel factor de creixement dels fibroblasts, una glicina que pertany al domini transmembrana d'aquest receptor, per una arginina. Aquesta mutació implica canvis en l'estructura i funcionalitat del receptor pel factor de creixement dels fibroblasts.

Aquest canvi en el FGFR3 inhibeix la proliferació del cartílag de la placa epifisària o placa de creixement, és a dir, inhibeix el creixement en longitud dels ossos llargs. La formació i maduració dels centres d'ossificació secundària i del cartílag articular, a les epífisis, no pateix modificacions.

La proliferació patològica del cartílag de creixement i la no alteració de les altres zones dels ossos tubulars determina un escurçament de l'ós amb un gruix relativament elevat.

4.- Signes i símptomes:

Les persones amb acondroplàsia presenten una estatura curta desproporcionada i manifesten certes característiques típiques a la cara. La seva alçada varia entre els 95 i els 140 cm, essent 131 cm l'estatura mitjana en els homes i 125 cm en les dones.

La llargada del tronc és relativament normal, però les extremitats són curtes i pesades, sobretot les parts proximals: l'húmer i el fèmur. Això fa que, proporcionalment, el tronc sembli més llarg del normal.

Solen tenir la part alta de la columna recta, amb una marcada lordosi lumbar.

Normalment el cap és gros, el front prominent i el pont nasal pla i estret. El gran tamany del cap a vegades es creu que és resultat de hidrocefàlia (excés de fluid al cervell), però no és així en la majoria de casos. En alguns casos s'ha observat també una dilatació dels ventricles.

Sovint pateixen maloclusió dental, amb una pobra alineació de les dents superiors i inferiors.

La part distal de les cames pot estar inclinada (genu varum). Els peus són generalment curts, amples i aplanats, i les mans són curtes i amb els dits obesos. Existeix una separació entre els dits mig i anular, que dóna un aspecte de trident a la mà. Sovint els colzes no poden realitzar una extensió completa, i la seva rotació està també limitada.

Presenten un to muscular pobre, que pot conduir al desenvolupament d'una petita cifosi o gepa a l'infància, que sol desaparèixer quan el nen comença a caminar.

5.- Anatomia patològica:

En un tall histològic del cartílag de creixement s'observa una zona més prima del normal de cèl·lules cartilaginoses, amb absència o escurçament de la dispersió normal en columnes i de la zona de calcificació provisional, encara que l'ossificació encondral no s'afecta totalment.

La formació d'ós esponjós primari a partir del cartílag a la diàfisi està reduïda, degut a que quasi sempre s'observa una barra transversal d'ós que segella el cartílag de creixement, impedint l'ossificació encondral posterior.

6.- Proves de laboratori:

Al 1994 es va identificar el gen que causa l'acondroplàsia, i això ha permès l'elaboració de tests prenatals molt precisos per a diagnosticar l'acondroplàsia abans del naixament. Aquests tests es solen realitzar quan algun dels pares, o tots dos, pateixen la malaltia.

7.- Proves complementàries:

Abans de l'aparició dels tests genètics, la detecció prenatal de la malaltia es feia mitjançant ultrasons, a partir del tercer trimestre en la forma heterozigòtica i del segon trimestre en l'homozigòtica.

8.- Diagnòstic diferencial:

• Pseudoacondroplàsia: presenten una aparença facial normal, i les epífisis són irregulars, sobretot a les caderes i als genolls.

• Hipocondroplàsia: és més suau que l'acondroplàsia. Normalment l'alçada és superior a 140 cm, i no sol aparèixer estenosi espinal.

• “Thanatophoric dwarf”: és més sever en nounats que la forma homozigòtica de l'acondroplàsia: si el pacient neix viu normalment mor com a conseqüència d'una aturada cardiorespiratòria en hores o dies.

9.- Curs de la malaltia:

EVOLUCIÓ:

Degut al gran tamany del cap, a la curta llargada dels braços i cames, al to muscular pobre i a les febles articulacions, els nens amb acondroplàsia sovint presenten retards motors: tarden a seure, a aguantar-se drets i no caminen fins als 24 o 36 mesos. La majoria de nens, però, no presenten retards cognitius, i tenen una intel·ligència normal. El desenvolupament sexual és també normal.

COMPLICACIONS:

La complicació més sèria que es produeix és l'estenosi espinal, que consisteix en una compressió medul·lar i de les arrels nervioses. L'estenosi pot produir-se a nivell cervical, lumbar, o a ambdós nivells.

És comú patir dolor lumbar i dolor a les cames, especialment en adults, degut a la compressió del nervi espinal, que pot arribar a causar paràlisi a les cames; en aquest cas es requereix un tractament quirúrgic per descarregar aquesta pressió sobre el nervi espinal.

En nens són freqüents les infeccions a l'orella mitja, que s'hauran de tractar adequadament per evitar una pèrdua important d'oïda.

Ocasionalment, alguns nens amb acondroplàsia moren sobtadament, sovint durant el son. Es creu que aquestes morts són causades per la compressió de l'extrem superior del nervi espinal, que pot interferir en la respiració. Aquesta compressió és deguda al tamany i estructura anormals del foramen magnum i de les vèrtebres cervicals.

També es poden desenvolupar problemes respiratoris com a conseqüència del petit tamany del tòrax, les grans amígdales i la petita estructura facial (canals nasals estrets).

PRONÒSTIC:

Generalment el pronòstic és bo, excepte per l'estenosi espinal.

Les persones amb la forma heterozigòtica de la malaltia presenten una esperança de vida normal, una intel·ligència normal, i generalment són capaços de dur una vida quotidiana independent.

Les formes homozigòtiques, en canvi, pateixen transtorns esquelètics severs, amb la caixa toràcica molt petita. Això comporta greus dificultats respiratòries i dèficits neurològics, que causen la mort per abort espontani, en el moment del part, o en el període neonatal, abans de l'any de vida.

10.- Tractament:

Actualment no existeix cap tractament per normalitzar el desenvolupament de l'esquelet en nens amb acondroplàsia. Els tractaments amb hormones del creixement, tot i que sembla que incrementen una mica el creixement en el primer any de vida, no augmenten de forma substancial l'alçada dels nens amb acondroplàsia.

Mitjançant cirurgia d'extensió bilateral de les cames i braços es pot incrementar fins a més de 30 cm l'alçada d'una persona amb acondroplàsia, però és un procediment molt nou associat a moltes complicacions, molt llarg i delicat, de moment.

Les teràpies actuals es dirigeixen a la prevenció o tractament de les complicacions que es poden manifestar en l'acondroplàsia.

Pot ser necessària la cirurgia per alleugerir la compressió del nervi espinal per part dels ossos circundants; aquest procés s'anomena “laminectomia lumbar”. També pot ser necessari fer una descompressió del foramen magnum.

La correcció quirúrgica a temps de les anormalitats dels ossos de les cames pot atenuar la severitat del genu varum.

Si la cifosi no desapareix quan el nen comença a caminar, normalment s'haurà de corregir mitjançant cirurgia.

També caldrà tractar les infeccions a l'orella mitja durant la infància, ja que si no es tracten es pot perdre gairebé de forma total l'oïda. En nens amb múltiples infeccions solen estar indicats els drenatges otològics.

En molts casos caldrà un tractament simptomàtic per al dolor lumbar, en persones adultes.

11.- Bibliografia:

Llibres i enciclopèdies:

• Enciclopèdia de medicina i salut, Volum I: Pell - Aparell locomotor.

Enciclopèdia Catalana.

1ª edició, novembre 1989, Barcelona.

• Principios de medicina interna, Volum II. Harrisson.

Interamericana - McGraw Hill.

13ª edició, 1994, Madrid.

• El Manual Merck.

Oceano/Centrum.

9ª edició, 1994.

Internet:

• Johns Hopkins Hospital. Center for Medical Genetics. Greenberg Center for Skeletical

Dysplasias.

http://www.med.jhu.edu/Greenberg.Center/achon.htm

• Johns Hopkins Department of Orthopaedic Surgery.

http://www.med.jhu.edu/ortho/peds/achondroplasia/

• OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man, Johns Hopkins University.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Omim/dispmim?100800

• University of Utah. Human Genetics.

http://medgen.genetics.utah.edu/photographs/pages/achondroplasia.htm

• University of Utah. DNA Diagnostic Laboratory.

http://www-medlib.med.utah.edu/dnadx/services/ach.html

• Department of Biochemistry and Molecular Biology at Pennsylvania State University.

http://www.bmb.psu.edu/simpson/05GENDIS/05achond.htm

• Belgian Orthoweb, Orthopaedics Online.

http://www.belgianorthoweb.be/cases/Stenosis.htm

• NOAH: New York Online Access to Health.

http://www.noah.cuny.edu/pregnancy/march_of_dimes/birth_defects/achondro.html

• Human Growth Foundation.

http://www2.shore.net/~dkennedy/dwarfism_hgfachon.html

• Missouri Southern State College.

http://www.mssc.edu/biology/B305/GTS/fs97/achond/achond.htm

• Virtual Children's Hospital (servei del Children's Hospital of Iowa i University of

Iowa Health Care).

http://www.vh.org/Providers/TeachingFiles/PAP/MSDiseases/Achondroplasia.html