LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA.

EPIDEMIOLOGIA. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL. TÉCNICAS DE ASESORAMIENTO O "COUNSELLING".

1.- INTRODUCCIÓN

En 1981 los CDC de EEUU recibieron la declaración de 5 casos de neumonía por Pneumocistis carinii; por otra parte y durante los meses siguientes, fueron declarados a esta institución 26 casos de sarcoma de Kaposi. El hecho de que la infección por NPC fuera una enfermedad prácticamente exclusiva de pacientes con inmunosupresión yatrogénica, y que el SK se encontrara sólo en determinadas partes de Africa, en pacientes de edad avanzada o también en personas inmunodeprimidas, motivó una especial atención ante el súbito aumento de estas dos entidades patológicas en personas jóvenes sanas.

El hallazgo en la mayoría de estos casos, de un importante déficit inmunológico asociado a la respuesta celular constituyó la base argumental para aceptar la existencia de un nuevo síndrome, al que a partir de 1982 se denominó síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

2.- ASPECTOS BIOLÓGICOS.

EL VIH es un virus de la familia de los retrovirus, que presenta la característica común al resto de los retrovirus de que material genético está formado por ARN.

El VIH está formado por:

a) Un genoma (material genético) compuesto por dos cadenas de ARN, en las que se encuentran los tres genes característicos de los retrovirus: GAG, POL, ENV, que codifican respectivamente para las proteínas de la nuclEocápside, para las enzimas neurotranscriptasa e integrasa y para las proteínas de la cubierta.

b) Dos enzimas víricas: la retrotranscriptasa responsable de sintetizar ADN a partir de las cadenas de ARN y la integrasa responsable de la integración del nuevo ADN en los cromosomas de la célula infectada.

c) Una cubierta proteica, que incluye el genoma y las dos enzimas, y que se denomina nucleocápside.

d) Una cubierta de membrana celular que incluye la nucleocápside, constituida por una bicapa lipídica con inclusiones de glucoproteínas encargadas precisamente de permitir el reconocimiento de las células huésped a infectar (GP-41 y GP 120)

Finalmente, en cuanto al origen del virus, la hipótesis más aceptada es que constituye una variación de determinados retrovirus presentes en monos africanos, que en algún momento pasó a una comunidad humana, en la que se mantuvo relativamente aislada, hasta que en la década de los 60 o 70 los importantes cambios demográficos y conductuales permitieron la propagación masiva del virus.

3.- MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL VIH Y BASES PARA SU PREVENCIÓN.

Aunque el VIH se ha aislado en sangre periférica, en nódulos linfáticos, en médula ósea, en LCR, en semen, en secreciones vaginales, en la saliva, en secreciones bronquiales y en lágrimas, los datos epidemiológicos confirmativos limitan la transmisión efectiva sólo a través de la sangre y productos plasmáticos contaminados, del semen, secreciones vaginales y cervicales, y a través de la leche materna durante la lactancia.

No se consideran vías efectivas de transmisión ni los insectos ni los contactos casuales (darse la mano, compartir vajillas, etc), siendo por tanto únicamente la transmisión parenteral, sexual y vertical las única formas de contagio aceptadas.

a) Transmisión parenteral:

a.1 Los factores de coagulación usados para el tratamiento de las distintas formas de hemofilia constituyeron una importante fuente de transmisión hasta que se sistematizó la técnica de calentamiento en su proceso de elaboración, de forma que actualmente no se producen nuevas infecciones por este mecanismo.

a.2 Las transfusiones sanguíneas han constituido también una importante fuente de contagio en todo el mundo y de hecho actualmente aún lo son en algunos países en vías de desarrollo dónde no es posible el cribaje sistemático de las donaciones. El desarrollo y posterior comercialización en 1985 de las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH permitieron su aplicación en los bancos de sangre y reducir drásticamente el riesgo de contagio a partir de una transfusión sanguínea.

Sin embargo existe la posibilidad de 1 caso entre 100.000 de que una donación infectada no sea detectada por encontrarse en el período ventana.

a.3 Donación de órganos y tejidos para la realización de transplantes: se aplicarán las medidas de control mencionadas.

a.4 Exposición a sangre contaminada a través de material de inyección o instrumental quirúrgico previamente usado en una persona infectada, ya sea por falta de las correspondientes medidas higiénicas, accidentalmente o a través del uso compartido de las agujas y jeringuillas entre los UDVP.

No donar sangre, plasma, órganos corporales o semen si se sospecha seropositividad.

El riesgo de contagio por un accidente en el medio sanitario existe teóricamente tanto para el profesional sanitario que puede infectar a sus pacientes, como a la inversa. La transmisión del VIH en el medio laboral sanitario depende de la prevalencia de la infección en la población atendida, y del número y el tipo de accidente, siendo el número de pinchazos el factor de riesgo más común y también el más fácilmente reducible.

Las normas de prevención en el medio sanitario representan la aplicación de unas medidas generales en todos los contactos con los enfermos independientemente de su estado serológico (medidas de precaución universal).

Estas medidas de precaución universal incluyen:

*Deben usarse barreras de protección (guantes, batas, mascarillas, y anteojos protectores) para evitar la exposición a sangre, líquidos corporales que contengan sangre visible u otros líquidos en los cuales se aplican precauciones universales.

*Los objetos afilados, agujas, bisturíes, etc. deben considerarse potencialmente infecciosos y manipularse con sumo cuidado para prevenir lesiones accidentales. Las agujas y jeringas serán desechables, y junto con los bisturíes y otros objetos afilados deben guardarse en recipientes resistentes a la punción y ponerse tan cerca como sea posible del área en que se emplearán. Las agujas no se deben reutilizar, doblar intencionadamente, encapuchar, romper, separar de las jeringas desechables o manipular de cualquier otra manera.

*Depositar el material reutilizable en contenedores de plástico resistente.

*Lavado inmediato y minucioso de las manos y otras superficies de la piel contaminadas con sangre, líquidos corporales.

*Al fin de llevar al mínimo la necesidad de reanimación de urgencia boca a boca, deben tenerse a mano dispositivos bucales, bolsas Ambú y otros auxiliares para ventilación en las áreas en que se pueda requerir reanimación.

*Los derrames de sangre u otros líquidos corporales deben limpiarse inmediatamente con desinfectante.

*Evitar el contacto de heridas cutáneas abiertas con sangre u otros líquidos corporales.

a.5 La transmisión del VIH mediante el uso compartido de material de inyección entre UDVP es la forma de contagio más frecuente en nuestro medio. Aparte del hecho de compartir el material de inyección, el tiempo de drogadicción y la frecuencia de las inyecciones son los principales factores de riesgo asociados al riesgo de contagio de esta población.

La prevención de la transmisión del VIH en este caso se basa en la modificación de conductas, introduciendo técnicas de reducción de riesgo (no compartir material de inyección o, en su caso, esterilizarlo correctamente). Dada la dificultad para modificar los hábitos de drogadicción es importante disponer de centros de drogodependencia para lograr la máxima cobertura de la población UVDP, así como impulsar los programas de metadona y de intercambio de agujas, aprovechando ambas intervenciones para introducir educación sanitaria específica en esta población.

La prevención del VIH entre los UVDP ha de contemplar también la transmisión sexual, pues a menudo representan los casos índice de contagios heterosexuales, ya sea a través del ejercicio de la prostitución, como fuente de ingresos para la adquisición de drogas, o a través de sus compañeros o compañeras sexuales habituales.

b) Transmisión sexual:

Aunque la descripción inicial de la epidemia de SIDA se concentró en el colectivo homosexual, la OMS considera que mundialmente el 75% de todas las infecciones por el VIH se han producido mediante un contacto heterosexual.

Prácticas sexuales de alto riesgo:

- Coito anal y vaginal receptivo e insertivo sin protección

- Felatio con ingestión de semen

- Cunnilingus

- Presencia de ETS con lesiones de tipo ulcerativo.

Prácticas sexuales de bajo riesgo:

- Compartir instrumentos sexuales.

- Coito anal o vaginal con preservativo

- Felatio sin ingestión de semen.

Las prácticas sexuales de alto y bajo riesgo están recogidas de Martín Zurro, Manual de AP

La prevención primaria de la transmisíón sexual del VIH se basa en la adopción de conductas de reducción de riesgo, denominadas de "sexo seguro", dirigidas a la promoción de prácticas sexuales sin penetración y del uso sistemático del preservativo como método de barrera efectivo para el VIH y otras ETS.

Es importante que el personal sanitario pueda facilitar la información necesaria para la adopción de conductas de menor riesgo y el correcto uso del preservativo, pues la principal causa de disminución de su eficacia es su utilización incorrecta.

Evitar el uso de lubricantes liposolubles sobre el condón ya que aumentan el riesgo de que este se rompa. Los diafragmas vaginales no protegen frente a la infección.

Informar a las parejas de la posibilidad o certeza de positividad al VIH.

Notificar a las parejas sexuales anteriores o actuales de su posible exposición.

Además se le instruirá para que evite relaciones sexuales con compañeros múltiples, evitar hábitos sexuales que puedan causar cortaduras o desgarros en recto, vagina o pene; evitar el coito con prostitutas y otras personas de alto riesgo.

Finalmente, la prevención y el correcto tratamiento y seguimiento de las ETS, pueden también redundar en una disminución del riesgo de transmisión del VIH, siendo esta medida de especial importancia en el colectivo de la prostitución.

c) Transmisión vertical:

La transmisión vertical o perinatal del VIH puede ocurrir durante el embarazo (transplacentaria) en el momento del parto o durante el período de lactancia a través de la leche materna. Se considera que la transmisión más efectiva se produce durante el parto.

La prevención de la transmisión vertical se basa en la identificación de mujeres que desean quedar embarazadas o que ya lo están, y que se hallan en riesgo de estar infectadas por el VIH.

Se debe informar y aconsejar a estas mujeres respecto a los métodos de contracepción o en el caso de que estén embarazadas, valorar conjuntamente la posibilidad de un aborto terapéutico.

4. EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH Y SIDA.

Si bien las vías de transmisión del VIH han sido las mismas desde el inicio de la epidemia del SIDA (parenteral, sexual, vertical), su distribución geográfica y porcentual ha variado desde el año 1981.

Dada la importancia que el conocimiento de las vías de contagio existentes en una comunidad dada tiene para establecer y evaluar las intervenciones preventivas, y con el objetivo de facilitar la monitorización de la epidemia, la OMS ha definido tres patrones de transmisión distintos.

a) El patrón I: es característico de los países de Europa Occidental, América, Australia y Oceanía. En ellos el VIH probablemente se introdujo en la década de los 70, fecha a partir de la cual, las relaciones entre varones homosexuales y el uso de drogas por vía parenteral fueron las dos principales vías de transmisión. La prevalencia de infección por VIH entre la población general es relativamente baja.

b) El patrón II: se caracteriza porque la principal vía de transmisión la constituyen las relaciones heterosexuales, siendo el índice varón/mujer cercano a 1. En estos países, básicamente los del Africa subsahariana y del Caribe, la propagación masiva del virus se produjo también durante los años 70, pero la prevalencia de la infección en la población general es mucho más elevada, pudiendo incluso en algunas zonas llegar al 50%.

c) El patrón III es el característico de los países del sudeste asiático. En estas zonas el VIH se introdujo a mediados de la década de los 80; inicialmente las vías de transmisión predominante fueron el contacto sexual con personas provenientes de otras zonas y, en algunos países como Tailandia, el uso compartido de material de inyección, pero actualmente en la mayoría de ellos la transmisión heterosexual se ha convertido en la principal fuente de contagio.

En España el patrón de transmisión es del tipo I, con la característica de otros países del sur de Europa en que el número de casos de SIDA que son UDVP es mucho mayor que el de varones homosexuales con esta enfermedad.

En nuestro medio, como en los restantes países donde el uso compartido de material de inyección entre los UDVP es la principal forma de transmisión del VIH, se aprecia un incremento del número de casos adquiridos por una relación heterosexual, del número de mujeres afectadas y en consecuencia del número de niños que adquieren la infección por vía vertical. Por ello y en función de la información epidemiológica existente las mujeres en edad fértil y los adolescentes deberían constituir las poblaciones diana prioritarias para las intervenciones de prevención primaria del VIH.

5.- HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y EL SIDA.

El término "enfermedad por el VIH" define más correctamente el problema global del SIDA, desde una visión de salud pública y clínica, al considerar el curso completo de la infección por el VIH y no sólo sus estadios finales.

Así, la enfermedad causada por el VIH progresa desde un estadio clínico asintomático, con una infección latente por el VIH (que se puede objetivar mediante pruebas de laboratorio), hasta un estadio de profunda afectación del sistema inmunológico en enfermos con el SIDA. Desde una perspectiva clínica, la enfermedad del VIH es una infección vírica crónica asociada a un deterioro progresivo del sistema inmunitario, especialmente de las células CD4, que en última instancia resulta en el desarrollo de distintas entidades clínicas graves. Los estadios de la infección por el VIH se establecen a través de marcadores de laboratorio combinados con signos y síntomas.

La evolución de la enfermedad por el VIH puede definirse a través de cuatro estadios clínicos que se describen a continuación:

a) Infección aguda: Después de la inoculación del virus, aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan a las 2-4 semanas un síndrome vírico inespecífico (síndrome de seroconversión) similar a una mononucleosis o una gripe, con fiebre, mialgias, artralgias, diarrea, que en general pasa inadvertido.

Durante este período de infección aguda por el VIH raras veces aparecen síntomas neurológicos graves. El VIH afecta y se replica sobre todo en linfocitos circulantes CD4 y macrófagos. En esta fase se induce la producción de anticuerpos contra el VIH.

b) Infección asintomática por el VIH: Durante es tiempo se produce una afectación lenta y progresiva del sistema inmunitario, con destrucción de linfocitos CD4. El individuo es portador y puede infectar a otras personas ya que desconoce su situación.

En esta fase el recuento de células CD4 es normal, e incluso puede ser algo bajo sin que todavía aparezcan manifestaciones de la infección por VIH.

Algunos pacientes pueden presentar linfoadenopatía generalizada persistente, caracterizada por un aumento del tamaño de los ganglios linfáticos igual o superior a 1 cm de diámetro en dos o más territorios extrainguinales que persiste un mínimo de 3 meses en ausencia de enfermedad concurrente o tratamiento que pueda causarlo; meningitis aséptica y manifestaciones cutáneas (dermatitis seborreica, psoriasis, onicomicosis, molusco contagioso, etc.

c) Enfermedad sintomática por el VIH: Aparecen signos y síntomas característicos. Los síndromes clínicos que se pueden observar dependen en parte, del grado de inmunosupresión y, en parte, de los efectos directos del VIH, sobre todo en el SNC. Los síntomas consuntivos incluyen fiebre, pérdida de peso, diarrea, sudores nocturnos y fatiga.

En esta fase son frecuentes las manifestaciones mucocutáneas y dermatológicas, la LGP y otros síntomas relacionados con candidiasis oral, leucoplasia vellosa, púrpura trombocitopénica idiopática e infecciones víricas como herpes zoster.

La presencia de estas manifestaciones centinela de la infección por el VIH señala la transición de la infección a enfermedad o SIDA.

Al deteriorarse el sistema inmunológico, el huésped no sólo se vuelve cada vez más vulnerable a infecciones y tumores, sino que al mismo tiempo se acentúa su incapacidad para frenar la replicación vírica. Los antígenos del núcleo aumentan al tiempo que disminuyen los anti-VIH.

d) Enfermedad avanzada por el VIH o SIDA: se caracteriza por el desarrollo de infecciones y cánceres oportunistas que amenazan la vida del paciente.

6.- DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y FACTORES PRONÓSTICOS DE PROGRESIÓN SIDA.

a) Diagnóstico: Durante la infección el organismo responde con la producción de anticuerpos anti-VIH, los cuales aparecen generalmente a las 3-12 semanas de la infección. El periodo transcurrido entre el momento de la infección y la detección de los anticuerpos es lo que se llama "período ventana". El título de anticuerpos es alto , excepto durante los primeros estadios de la infección y al final de la enfermedad.

Los anticuerpos anti-VIH circulantes que se forman como respuesta a proteínas específicas del Vih constituyen la base de las actuales pruebas de detección y de confirmación de la presencia del VIH.

La detección del Ag p24, el aislamiento y el cultivo del virus, así como la detección del ADN provírico son pruebas que se utilizan en el ámbito de la investigación. Todas estas pruebas diagnostican la infección VIH, no el Sida.

Destacan las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH por lo común de tipo inmunoenzimático o ELISA, con una alta sensibilidad alrededor del 90%, y las pruebas de confirmación habitualmente Western blot para asegurar que los individuos con pruebas de detección reactivas no sean identificados erróneamente como infectados por VIH. Su especificidad es mayor del 99%.

b) Progresión a SIDA: entre los hallazgos de la historia clínica que son predictivos de una evolución rápida al SIDA en adultos destacan la pérdida de peso superior al 10% y la presencia de fiebre, diarrea o sudores nocturnos persistentes (más de dos semanas).

Los pacientes con estos síntomas que además presentan candidiasis oral con mucha probabilidad progresan al SIDA en un año.

Los hallazgos de laboratorio que se correlacionan con una progresión de la enfermedad incluyen disminución del recuento de células CD4 (según esto se distinguen tres estadios: > 500, 200-500, <200 células/mm cúbico), aumento de la VSG, anemia, trombocitopenia, y detección del antígeno del VIH (Ag p24)

.

La presencia de candidiasis oral junto a un recuento de células CD4 reducido se asocia a una rápida progresión.

Otros factores que se han relacionado con la progresión de la enfermedad son edad (en adultos a mayor edad peor pronóstico), activación de la inmunidad celular (reinfecciones por VIH u otros microorganismos, inmunosupresión y malnutrición.

7.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH Y SIDA.

a) Infecciones oportunistas:

a.1. Neumonía por Pneumocistis carinii: es un parásito ubicuo que se adquiere generalmente durante la infancia, y la neumonía representa una reactivación de una infección pulmonar silente.

Los síntomas principales son: tos no productiva, disnea de esfuerzo y fiebre, y la radiología es a menudo inespecífica. El diagnóstico se establece al demostrar la presencia del parásito en el lavado bronquial.

a.2. Tuberculosis extrapulmonar o pulmonar: La infección por el Mycobacterium tuberculosis se asocia con frecuencia a la enfermedad por el VIH.

En muchos pacientes infectados con el VIH, la tuberculosis pulmonar es la primera manifestación, a menudo atípica, sobre todo en personas que adquirieron la infección por vía parenteral.

La tuberculosis extrapulmonar es con mayor frecuencia linfática o pleural y en el 75% de los casos está asociada a la infección por VIH.

En general, el manejo y el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes con el SIDA es difícil debido a la inmunosupresión.

a.3. Otras enfermedades oportunistas: las más frecuentes en nuestro medio son la candidiasis esofágica, la toxoplasmosis cerebral y el citomegalovirus.

b) Sarcoma de Kaposi:

Es un tumor maligno de los vasos sanguíneos. En general, las lesiones del SK asociado a SIDA son nódulos firmes y placas no dolorosas múltiples y de color púrpura o rojo. Pueden afectar a cualquier parte de la piel y mucosa, así como el aparato digestivo y el tracto respiratorio.

El curso clínico es variable, pero no suele ser la causa directa de muerte.

c) Síndrome caquéctico por el VIH:

Este síndrome se define en líneas generales como pérdida involuntaria de peso, más del 10% del peso basal, que se acompaña de diarrea crónica o debilidad muscular y fiebre, en ausencia de otra enfermedad que no sea SIDA.

d) Encefalopatía asociada al VIH o complejo de demencia asociado a SIDA:

Se caracteriza por cambios cognitivos (pérdida de memoria, falta de concentración, trastornos afectivos y pensamiento lento), problemas motores (pérdida de fuerza y debilidad en extremidades inferiores), y cambio de conducta (apatía, cambios de personalidad, aislamiento y psicosis orgánica).

8.- TRATAMIENTO

a) Tratamiento antirretrovírico: Los antirretrovirales actuan bloqueando la transmisión o la multiplicación del virus a diferentes niveles.

Ninguno de ellos cura la enfermedad por el VIH, pero actúan inhibiendo la enzima transcriptasa inversa del VIH.

Actualmente se tiende a la terapéutica combinada con varios antirretrovirales.

b) Tratamiento de las infecciones y de los tumores oportunistas: El tratamiento y la prevención de las infecciones oportunistas que presentan los individuos infectados por el VIH revisten gran importancia.

b.1. Neumonía por PC: el tratamiento de elección es la trimetropina más sulfametoxazol por vía oral o intravenosa.

La profilaxis primaria de la NPC se recomienda a los pacientes con enfermedad por VIH que presenten recuentos de células CD4 < 20o/mm.

b.2. Tuberculosis: El tratamiento: su duración es superior a la habitual (9 meses) con isoniazida, rifampicina, más pirazinamida o estreptomicina durante 2 meses, seguido de isoniazida más rifampicina durante 7 meses.

En cuanto a la quimioprofilaxis serán receptores de la misma todos los pacientes con infección por el VIH que presenten una prueba cutánea PPD reactiva mayor o igual a 5 mm, sin infección tuberculosa activa, con isoniazida

durante 1 año.

Debido a la anergia cutánea que puede acompañar a la inmunosupresión, la recomendación de iniciar la profilaxis se extiende a todos los pacientes con alto riesgo de infección tuberculosa (internos de centros penitenciarios) aunque presenten un PPD no reactivo.

b.3. Sarcoma de Kaposi: el tratamiento incluye interferón, radioterapia y quimioterapia única o combinada.

b.4. Linfomas no hodgkinianos: Tienen mal pronóstico, y su tratamiento requiere la combinación de regímenes quimioterápicos estándares agresivos.

c) Vacunaciones:

No se recomienda la vacunación con virus vivos.

No BCG en individuos sintomáticos.

Con excepción de la vacuna de la polio oral que será tipo Sabin o inactivada, las indicaciones generales de vacunación con DTP, TV son las mismas para personas asintomáticas infectadas por VIH, que para las no infectadas.

Antineumocócica: indicada en todos los pacientes infectados.

Gripe inactivada: recomendada especialmente a individuos sintomáticos.

Hepatitis B: debe recomendarse a todos los individuos con riesgo de infección por el virus de la HB, que no presenten anticuerpos contra el antígeno de superficie.

EL COUNSELLING: QUE ES Y PARA QUE SIRVE.

Su traducción no tiene un único equivalente en castellano sino que esta es variada: "consejo", "consejo asistido", "asesoramiento", "asesoramiento preventivo", "relación de ayuda". Constituye un tipo de comunicación que proporcione, en el momento apropiado, la información y asesoramiento necesarios en la forma adecuada, mediante mensajes claros y directos. Sus objetivos son básicamente dos: prevenir la transmisión/reinfección del VIH, y apoyar a las personas afectadas, directa o indirectamente, por el VIH.

En cuanto al objetivo preventivo, este implica para el profesional sanitario, con respecto a un paciente concreto, lo siguiente:

1. Identificar sus principales preocupaciones, creencias y expectativas.

2. Determinar si su comportamiento lo coloca a él, y/o otras personas en situación de peligro.

3. Informarle sobre las verdaderas dimensiones del riesgo de infección.

4. Trabajar con él de forma que pueda entender los riesgos a los que se expone y/o expone a otros.

5. Ayudarle a identificar recursos y a considerar la oportunidad y posibilidad de llevar a cabo cambios conductuales realistas de carácter preventivo.

6. Mejorar su habilidades de autocontrol, solución de problemas y comunicación.

7. Motivarle para que alcance y mantenga los cambios conductuales preventivos.

En lo que se refiere al objetivo de apoyo o soporte este supone:

1. Establecer con la persona una relación de confianza que le permita trabajar con ella de forma que sea capaz de afrontar las consecuencias emocionales y sociales debida a la infección.

2. Suministrarle apoyo en tiempo de crisis con el fin de prevenir o amortiguar el impacto emocional y la patología psicológica, caso de existir: depresión, ansiedad, etc.

3. En el caso de enfermos de SIDA en fase terminal, conseguir que comprenda que el tiempo que queda es tiempo de vida.

Para conseguir estos objetivos, vamos a describir una serie de elementos básicos que el profesional sanitario debe utilizar:

1. Mostrar empatía, colocándose en el lugar del otro: "Entiendo que lo estés pasando tan mal"; "Entiendo como te sientes"...

2. Escuchar activamente no interrumpiendo sus explicaciones; conteniendo sus llantos, silencios, ataques de histeria...; mediante verbalizaciones, tales como preguntas; mediante un comportamiento no verbal, en el que cuenta la expresión facial, la mirada, la postura (mejor sentado, para dar la sensación de que el sanitario va a dedicarle todo el tiempo que precise), los gestos, la proximidad física, el contacto físico, la apariencia personal, y el énfasis, fluidez y claridad de nuestros mensajes.

3. Preguntar de forma abierta y específica: "¿Qué es lo que más te preocupa en este momento?".

4. Especificar y describir aquellas pautas y normas que el paciente debe seguir para mantener o mejorar su salud. A ser posible dar mensajes cortos, y si se puede por escrito.

5. Comprobar que el paciente ha comprendido nuestros mensajes, mediante preguntas.

6. Reforzar al paciente de modo explícito: "Conozco a pocas personas que afronten tan bien como tú una situación tan dura"...

7. Solicitar su opinión: "¿Qué más crees que podríamos hacer por ti?".

El counselling podrá ser muy útil en los siguientes casos:

1. Al valorar la posibilidad de hacerse una prueba de anticuerpos. En este caso existe la posibilidad de que el primer contacto se efectúe a través de los teléfonos gratuitos de información sobre el SIDA.

2. En la comunicación del diagnóstico, tanto positivo como negativo, ya que se ha observado, en el último supuesto, el abandono de los comportamientos preventivos.

3. A lo largo del seguimiento de los portadores asintomáticos, en especial cuando creen percibir síntomas sospechosos, sufren pérdidas como la muerte de un compañero o aparecen noticias esperanzadoras o pesimistas en relación al SIDA.

4. En la comunicación de un diagnóstico de SIDA.

Durante el seguimiento de la enfermedad y en especial cuando se introducen cambios en la medicación, se percibe sintomatología nueva o se cree apreciar en el organismo signos de deterioro.

6. Cuando se percibe cercano el momento de la muerte, siendo el pánico el sentimiento más relevante en este tipo de enfermos.

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Sida