aumenta la rapidez con que se dividen y diferencian las células madre.

Aumenta el ritmo de división celular.

acelera la incorporación de hierro en precirsores erotrocitarios.

acorta el tiempo de maduración celular.

acelera la entrada de reticulocitos en circulación.

La eritropoyetina se codifica en el brazo largo del cromsoma 7. En el periodo fetal la síntesis se realiza fundamentalmente en el hígado, mientras que en el adulto la síntesis se da en el riñón: en las células endoteliales vasculares de capilares peritubulares de la corteza y en la parte externa de la médula renal.

Se da algo de síntesis extrarrenal en el hígado pero es insuficiente.

La vida media de la eritropoyetina es de 4-12 horas. Se une a receptores específicos de las células inmaduras de la serie roja.

Frente a un estado de hipoxia tisular la masa de eritrocitos actúa sobre una hemoproteina que es sensor de oxígeno próximo a los lugares de secreción de la eritropoyetina: se libera EPO que actúa sobre los precursores eritriales equilibrando la hipoxia tisular, y la hemoproteina deja de actuar.

Uso Clínico de la EPO:

Se usa mucho en deportistas, ya que aumenta su valor hematocrito y su densidad sanguínea. Puede provocar hipertensión y a la larga puede causar rotura de capilares cerebrales. Deben estar monitorizados durante en tratamiento.

Células Morfologicamente Reconocibles: Serie Roja:

Dos características fundamentales para distinguir a las células:

- hemoglobinización progresiva de la célula.

- reducción del tamaño del núcleo hasta picnosis y eliminación total.

proeritroblasto ! mitosis ! eritroblasto basófilo ! mitosis !eritroblasto policromatófilo (citoplasma hemoglobinizado) ! maduración ! Eritroblasto ortocromático.

El eritroblasto ortocromático expulsa al núcleo que es digerido por macrófagos pasando a ser reticulocito que permanece 3'5 dias en la mo.

Todo este proceso dura 7 dias. Si no realizamos tinción los reticulocitos se diferencian porque son un poco mayores y de color más osucro que los GR.

Los reticulocitos se transforman en hematies normociticos normocrómicos con la membrana muy flexible:

- responsable de la forma de disco.

- controla el contenido iónico-acuoso de la célula.

- retiene la Hb

- formada por fosfolípidos y colesterol, así como por proteinas (integrales o periféricas que forman el esqueleto de la membrana).

Las proteinas periféricas están en contacto con la Hb, de la que podemos diferenciar los siguientes tipos:

- Hb A (2 subuidades  + 2 subunidades )

- Hb A2 (2 subunidades  + 2 subunidades ) 3'5%

- Hb F (2 subunidades  + 2 subunidades ) 1%

Si tenemos mucha Hb A2 tendremos un caso de Talasemia. Si tenemos mucha HbF tendremos un caso de  Talasemia.

Las proteinas  y  forman el grupo globina que se une al grupo hemo. La síntesis de la globina depende de los cromosomas 11 () y 16 ().

La Succinil CoA y la Glicina llevan a cabo reacciones extra e intramitocondriales para formar la protoporfirina IX que suma el Fe para obtener el grupo hemo.

Hemo + Globina = Hemoglobina.

Si existe algún tipo de alteración a algún nivel aparecen las anemias sideroblásticas, porfirias y talasemias.

Semiología Eritrocitaria:

Los GR tienen una serie de enzimas:

- E del metabolismo enrgético.

- E para la protección de la función hemoglobínica. Impiden que el Fe pase a Fe3+.

El eritroblasto policromatóforo tiene el 90% de la Hb.

Anisocitosis: diferentes tamaños de GR:

- microcíticos: anemia ferropénica, talasemia.

- esquistocitos: fragmentos. Anemia hemolítica o prótesis valvulares.

- macrocitos: mayor tamaño. Debido a hepatopatías, alcoholismo, fumadores, leucemias.

- megalocitos: anemia megaloblástica.

Cromasía; coloración del GR:

- hipercromía - hipocromía - anisocromía

- policromatofilia: reticulocitos: típico en anemia hemolítica

Poiquilocitosis: forma de los GR:

- poiquilocitos son GR con forma de pera. - esferocitos.

- ovalocitos - eliptocitos - drepanocitos: en hoz. A falciforme

- dianocitos: talasemias - estomatocitos (alcohólicos)

- espiculados o acantocitos - leptocitos (fantasma).

- anisopioquilocitosis: diferentes formas y tamaños.

Inclusiones: teñimos con Giemsa y vemos:

- cuerpo de Howell-Jolly: son cuerpo únicos que derivan de la eliminación del núcleo. Eritropoyesis ineficaz.

- Anillos de Cabot: se corresponden con la membrana nuclear que queda en forma de 8. Típicos de A.megaloblásticas y Síndromes Mielodisplásicos.

- Punteado Basófilo: GR punteados, porque tienen ribososmas y otros restos que se tiñen. Se da en las intoxicaciones por plomo, en las talasemias y en las primeras fases de la enfermedad de Creuzteld- Jackob.

Si teñimos con azúl brillante de cresilo vemos:

- Reticulocitos

- Cuerpos de Heinz: tinción específica para estas estructuras. Son cuerpos únicos que se corresponden con la alteración de la hemoglobina. Aparacen en  talasemias y en A.hemolíticas.

- Siderocitos: son acúmulos de Fe, y hay que hacer tinción de Perls para verlos.

Se denomina mieloma múltiple al conjunto de GR apilados formando Rouleaux. La IgM aumentada hace los GR queden apilados.

TEMA : ANEMIAS:

La anemia no es una entidad diagnóstica por si misma, sino que es un hecho clínico. Puede presentarse de manera crónica y gradual. También puede presentarse rápidamente (por hemólisis intavascular, por ejemplo), lo que puede originar fallo cardíaco.

1. CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS:

1.1. Anemias Hipoproliferativas:

Pluripotencial (aplasia medular, anemia refractaria o sínd. mielodisplásico)

1. De la Célula Madre

Comprometida (serie roja): anemia por insuf.renal crónica o aplasia pura de la serie roja.

Alteración en la síntesis de ADN (déficit en B12 y fólico, o defecto en purinas y pirimidinas).

Alteración de la síntesis de Hb: cuando afecta al grupo hemo 2. Células Diferenciadas son A.ferropénicas o Sideroblásticas. Cuando afecta a la globina son talasemias.

Por mecanismo desconocido (AEC)

Asociada a Infiltración de la MO

1.2. Anemias Hemolíticas:

Defectos en la membrana (esferocitosis y eliptocitosis hereditarias)

1.Congénitas: Defectos enzimáticos (déficit de G6PDH o de PK)

Defecto de la Hb ( en la síntesis Talasemias y en la estructura Hemoglobinopatias)

Inmune (autoinmune, aloinmune o por fcos)

Por lesión mecánica (anemia hemolítica microangiopática, 2. Adquiridas. hemoglobinuria de la marcha, prótesis valvulares.)

Toxinas

1.3. Anemias por Pérdida Aguda de Sangre:

2. ANEMIAS MICROCITICAS E HIPOCROMAS:

Está disminuida la Hb, el VCM y la HCM.

Frente a cualquier anemia debemos realizar un hemograma, una extensión de sangre y un estudio del Fe.

2.1. Anemia Ferropénica:

El resultado final de un proceso progresivo de empobreciemiento delos depósitos de Fe. Primero aparece ferropenia sin anemia, ya que disminuyen los depósitos de Fe. Si la situación se mantienen aparece Hemoglobinización y finalmente se instaura la anemia ferropénica como tal.

Son poblaciones de riesgo:

- adultos con enfermeddaes gastrointestinales o sangrados recurrentes. Si un hombre presenta anemia es más complicado que si la presenta una mujer. La mujer en edad fértil pierde sangre por menstruación, DIU o embarazo (necesidades de Fe son mayores y a partir del cuarto mes se recomienda suplemento de Fe).

En la infancia, durante los cuatro primeros meses de vida las necesidades de Fe son mínimas, pero el periodo desde los cuatro meses al año es crítico. La leche materna y la de vaca son pobres en Fe, pero el Fe de la materna está más disponible que el de la de vaca.

Manifestaciones Clínicas:

Astenia, cansancio, fatiga, agotamiento. Es una enfermedad de instauración lenta y progresiva. Aparecen transtornos peiteliales, estriación y rotura de uñas, fragilidad y caida del cabello, atrofia de la mucosa de la lengua, geofagia y pagofagia (masticar hielo) no se sabe porque.

Pueden darse infecciones, aunque son poco frecuentes, debidas a la alteración de la capacidad fagocítica de los granulocitos.

Necesitamos 1mg de Fe al día, que obtenemos de los alimentos, de los cuales absorbemos un 10% del Fe que contienen.

El tratamiento de la anemia ferropénica se realiza con administración de Fe por vía oral:

- preparados de sulfato ferroso o de sales ferrosas porque tienen mejor absorción y menor coste. Sulfato, gluconato, fumarato y succinato ferroso.

- se distribuyen las dosis a lo largo del dia para disminuir los efectos secundarios.

- si se administra una dosis única debe aportar entre 100-200 mg de Fe elemental, y por tanto en función del preparado se tomarán varias tomas al dia o no. Por ejemplo, una tableta de sulfato ferroso de 200 mg aporta 60mg de Fe elemental, lo que hace que deban tomarse entre 3-4 tabletas al día de este preparado.

Se considera que la respuesta al tratamiento es favorable cuando aumenta la Hb en un gramo por semana, y tras llegar a un nivel normal de Hb se debe continuar el tratamiento durante tres meses para rellenar los depósitos medulares.

El Fe también se puede administrar como profilaxis en el embarazo, en personas con resecciones gástricas. Debemos tener cuidado con los medicamentos que impiden su absorción.

También se puede administrar por via intramuscular en forma de sorbitol Fe que duele mucho, e incluso aparece coloración en la zona donde se ha inyectado.

De forma intravenosa no se administra nunca, solamente en casos especiales y de manera muy controlada.

2.2. Anemia de las Enfermedades Crónicas:

Se produce fracaso en la retilización del Fe por bloqueo de este a nivel del sistema fagocítico mononuclear.

Los macrófagos son incapaces de incoroporar el Fe a los eritroblastos, se mantiene acumulado. Se produce:

- disminución de la eritropoyesis porque hay respuesta inadecuada a la eritropoyetina, porque no se produce esta o porque la médula no da la orden para que se produzca la eritropoyetina.

- las citoquinas pueden actuar sobre los esritroblastos para disminuir la eritropoyesis.

- el Fe queda atrapado en el sistema fagocítico mononuclear. La IL-1 y los FNT actúan sobre los neutrófilos y los degranulan (llevan dentro lactoferrina pero con menor avidez por el Fe). La lactoferrina capta el Fe y el complejo es incapaz de ceder el Fe a los eritroblastos, por lo que se acumula en los macrófagos.

El Fe se acumula en forma de ferritina y de hemosiderina (proteina que almacena Fe pero que los cede muy dificilmente).

- disminución de la vida media eritrocitarua, por activación fagocítica del SFM.

Los macrófagos secuestran y eliminan de la circulación la transferrina. Debemos hacer diagnóstico diferencial mediante las cantidades de ferritina y transferrina.

El tratamiento es el de la enfermedad base que ha provocado la anemia. Si la anemia es muy grave se les pueden hacer trasfusiones o dar ferritina, pudiendo aparecer entonces hemocromatosis (aumento de la cantidadde Fe).

La enfermedades que producen anemia son enfermedades inflamatorias, infecciones crónicas o neoplasias.

2.3. Anemias Sideroblásticas: Alteración del Grupo Hemo

Se produce un déficit en la síntesis del grupo hemo por alteración de la alanina sintetasa. Se acumula Fe en las mitocondrias de los eritroblastos, lo que hace que la eritropoyesis sea ineficaz con cierto componente hemolítico: se verá aumentada la bilirrubina y aparecerá tinte ictérico. Si realizamos un aspirado de médula veremos que los sideroblastos representan más del 15% de la población celular.

Son consecuencia de un defecto en la reutilización del Fe por los eritroblastos, con lo que se acumula en el citoplasma y aumenta el número de sideroblastos.

Se ve aumentada la sideremia, la ferritina y aparece una doble población de GR: anisocitos y poiquilocitos.

Pueden ser congénitas:

- ligadas al cromosoma X - autosómicas - mitocondriales

Pueden ser Adquiridas:

- déficit en el aporte de vitamina B6

- secundarias a sustancia tóxica o droga: alcohol, antiulcerosos, cloranfenicol, Pb. zinc, déficit de Cu. Cuando la intoxicación es por plomo se ve aumentado el punteado basófilo.

- idiopáticas o secundarias a quimioterapia o radioterapia.

En el tratamiento se da Desferroxiamina o Diferiprona: son quelantes que eliminan el exceso de Fe.

3. PORFIRIAS:

Son deficiencias genéticas en la actividad de la biosíntesis del grupo hemo, en la que actuan diferentes enzimas. En las porfirias hay deficiencia de todos los enzimas implicados menos de la alanina-sintetasa.

Hay un exceso en la producción de intermediarios del metabolismo que se acumulan en los tejidos originando síntomas fotocutáneos, neurológicos o ambos.

En estos enfermos el sustrato de la fase enzimática deficiente se va a acumular en el tejido y se va a eliminar en exceso por orina, heces o ambas. Esto diferencia a la porfiria hematopoyética de la hepática.

Cuando la porfiria es congénita se produce defecto enzimático, pero cuando es adquirida se debe a intoxicaciones como el saturnismo (por Pb) en las que se dan alteraciones de la erotropoyesis.

Podemos considerar a las porfirias como un tipo de anemia microcítica normocrómica.

4. ANEMIA NORMOCITICA Y NORMOCROMA:

Son las más peligrosas. El VCM está normal. Podemos diferenciar los siguientes tipos:

a) Anemia debida a una hemorragia aguda o crónica.

b) Anemia debida a una insuficiencia medular:

- hipoproiferación en la MO (disminuye EPO, anemia de causa renal).

- hipoplasia:

- congénita: anemia de Fanconi, Eritroblastopenia, Trombopenia.

- adquirida

- mieloptisis o sustitución medular.

Los efectos de la hemorragia dependen de la intensidad y de la duración de esta. Si se pierde un tercio de la sangre rapidamente se produce la muerte, pero se pueden perder 2/3 en 24 horas sin que se de la muerte. En el laboratorio podemos detectar aumento de la Hb, del HTC y del número de GR por una hemoconcentración (disiminución del volumen plasmático).

Según pasa el tiempo estos síntomas disminuyen apareciendo:

- poicromasia (aumento de la regeneración). La mo está actuando.

- cierta macrocitosis.

- en sangre periférica aparecen normoblastos ortocromáticos (GR inmaduros). Son patológicos en condiciones normales , pero en estas personas no tienen importancia porque indican una regeneración.

La hemorragia crónica es igual a la anemia ferropénica, en cuanto a síntomas y tratamiento. Lo más implicado es:

- hipoproliferación y falta de estímulo hormonal (EPO)

- hipoplasia por defecto de la célula madre o del microambiente hematopoyético. No proporciona factores estimulantes.

- mieloptisis: sustitución medilar de células hematopoyéticas o no. Hay blastos o células tumorales (metástasis).

4.1. Anemia Por Fallo Renal:(Hipoproliferación):

Los anéfricos necesitan EPO. La gravedad de la anemia de estas personas depende de la gravedad de la disfuncion renla (la situación más grave se presenta cuando se recurre a la hemodiálisis). Existen mecanismos que pueden complicar la gravedad del transtorno, como uremia, que es un proceso tóxico asociado a una excesiva acumulación de subproductos del metabolismo proteicos en sangre.

Se puede asociar con anemoa hemolítica microangiopática que aparece cuando se lesiona el epitelio vascular renal, se agrava más.

La serie roja está alterada, y se produce fundamentalmente un aumento de la urea, la creatinina y el ácido úrico (parámetros renales). Es una alteración arregenerativa, ya que no hay respuesta de la EPO, no se forman GR: reticulocitopenia

Pueden existir fragmentocitos y esquistocitos, y pocos reticulocitos porque está disminuida l EPO.

Los leucocitos y plaquetas están normales en ausencia de fibrosis medular o hiperesplenismo. Puede darse disminución del Fe y del ácido fólico.

4.2. Aplasias o Hipoplasias:

Son anemias con disminución de la masas medular. El fallo de la función hematopoyética se conoce como insuficiencia medular. Tipos:

- cuantitativa: aplasia medular. Disminución o ausencia de células en la mo.

- cualitativa: hay células pero son anormales: displasia medular.

Anemia Aplásica:

Degradación total o parcial de presucrsores hematopoyéticos. Los signos son:

- pancitopenia periférica con MO hipocelular.

- anemia, granulocitopenia y trombopenia.

Tiene una incidencia elevada.

La patogenia está asociada con:

- ausencia o defecto de la célula madre.

- microambiente anormal.

- desarrollo de un clon anormal de la célula madre.

- regulación celular anormal.

- supresión de la hematopoyesis por factores inmunológicos (no se sabe por que).

Dentro de las congénitas distinguimos:

Las anemias aplásicas adquiridas son idiopáticas en la mayoría de los casos. La causa puede ser radiación, fármacos (citostáticos, antirreumáticos, cloranfenicol). Cuando eliminamos la causa desaparece la patología. Pueden estar provocadas por virus (hepatitis B y C, CMV, VHB), enfermedades autoinmunes o reumáticas.

Para saber que una persona tiene una anemia aplásica debemos detectar en el laboratorio:

- anemia normocítica (macrocítica a veces) y normocroma.

- aumento de la EPO, sideremia, aumento del porcentaje de saturación, aumento de la ferritina o de los reticulocitos.

- neutropenia (< 1000 / mm3).

- trombopenia sin alteraciones morfológicas.

Anemia Aplásica Severa:

En la mo hay un 25% menos de celularidad normal, o en sangre periférica hay:

- leucocitos < 500/ mm3.

- reticulocitos corregidos < 0'5

- plaquetas < 20.000/ mm3. (hemorragia espontánea).

El tratamiento es transplante alogénico de MO porque estas personas carecen de mo.

4.3. Mieloptisis o Sustitución Medular:

Anemia asociada a la infiltración de mo. Hay que diferenciar de la metaplasia mieloide que es una hematopoyesis extramedular en el hígado o bazo y suele acompañar a la sustitución medular de cualquier causa.

Por ejemplo en la leucemia aguda (sustitución medular con blastos enormes) responde produciendo por hígado o bazo células. Si hacemos un análisis veremos cuadros leucoeritroblásticos con presencia en sangre periférica de células inmaduras de la serie roja y blanca.

Puede deberse a un tumor, o a una gran hemorragia o a una hemólisis. También podemos encontrar reacciones leucemoides: presencia en sangre periférica de un número alto de células pero todas maduras: es el caso de la apendicitis en el que hay una inflamación y en sangre encontramos muchos segmentados o cayados.

La mieloptisis puede darse porque la mo esté ocupada por fibroblastos, dándose lo que se conoce como mielofibrosis. Es una mieloptisis por fibroblastos.

Un alto porcentaje de los enfermos de cáncer presentan metástasis de en la médula o cuadros leucoeritroblásticos.

Patogenia:

- disminución del espacio físico de la mo: al estar desplazada la hemtopoyesis normal por eritropoyesis u otras células que se han infiltrado.

- destrucción del microambiente hematopoyético, que junto con la hematopoyesis extramedular condiciona la liberación de células que no existirían normalmente (cuadro leucoeritroblástico). Aparace anemia, pancitopenia y cuadro leuoeritroblástico.

5. ANEMIAS MACROCITICAS:

VCM > 100 fl HCM > 32 pg CHCM normal.

El 95% de las anemias macrocíticas son megaloblásticas.

5.1. Anemia Macrocítica no Megaloblástica:

Producida por:

En las hepatopatías (sobre todo en cirrosis) se detecta anemia macrocítica:

- dianocitos, estomatocitos.

- casos graves esquistocitos

- en la mayoría de las cirrosis alcohólicas se da anemia de gran intensidad, con leucopenia y trombopenia. Las transaminasas y enzimas hepáticas nos indican hepatopatía.

En el alcoholismo aparecen macrocitosis, esquistocitosis y esomatocitosis. En el alcoholismo crónico se debe a una mala alimentación y a un déficit en la ingesta de ácido fólico, pudiendo darse anemia megaloblástica a la larga. En el alcoholismo agudo se ven eritroblastos vacuolados en la mo, pocos reticulocitos, leucopenia, trombopenia. Reversible si eliminamos el aclcohol.

En la postesplenoctomía se ven eritroblastos ortocromáticos, cuerpos de Howel y muchos reticulocitos. También puede darse leucocitosis y trombocitosis.

Cuando VCM > 120 fl tenemos una anemia megaloblástica PAS +. Se da una disminución en la síntesis de ácidos nucleicos de las células hematopoyéticas acompañado de maduración citoplasmática. Aparace leucopenia, trombopenia, sideremia alta y pocos reticulocitos. Presencia de macroovalocitos y pleocariocitos (neutrófilos hipersegmentados).

Las causas más frecuentes son:

- déficit de ácido fólico y de vitamina B12. El ácido fólico se transforma en tetrahidrofólico que interviene en la síntesis del DNA. Se requieren 50g/ dia y hay un depósito hepático de 5mg.

- causas nutricionales: por ingesta pobre en la dieta o por consumo excesivo (fisiológico o patológico).

- causas por malabsorción de folatos: alteración de la mucosa intestinal por inflamación, o interacción con fármacos o malabsorción congénita.

Se realizan las siguientes pruebas:

- historia dietética.

- prueba de la D-xilosa para conocer la absorción intestinal.

- curva de glucemia.

- estudio de la grasa en heces.

Cuando se gasta la reserva hepática de ácido fólico se empieza a usar la de vitamina B12, que se encuentra en las legumbres y se absorbe en el íleon terminal gracias a la participación del factor intrínseco que se segrega por las células parietales de la mucosa gástrica.

Etiopatogenia:

- defecto en la absorción por una causa gástrica que produce un déficit de factor intrínseco: anemia perniciosa.

- defecto de la absorción de causa intestina por afectación del íleon.

Se cree que la lesióm gástrica que produce una disminución en la secreción de factor intrínseco y de todas las demás secreciones está provocada por un mecanismo autoinmune porque se han encontrado 3 tipos de anticuerpos:

- Ac-anticélula parietal en el 90% de las personas con anemia perniciosa.

- Ac-antifactor intrínseco en el 60% de las personas con anemia perniciosa, de los que podemos distinguir dos tipos:

- tipo I: antifactor intrínseco, impide que el factor se una a la vitamina B12.

- tipo II: actúan frente al complejo factor intrínseco- vitamina B12.

En sangre periférica de estos pacientes detectamos:

- VCM, HCM elevados y CHCM normal.

- macroovalocitos

- eritropoyesis ineficaz.

- aumento de leucocitos y de plaquetas

- aumento de la bilirrubina y de LDH.

Se estudia el ácido fólico sérico y el folato eritrocitario, así como los niveles de vitamina B12 sérica, los metabolitos de la cobalamina (metil-malónico en orina, homocisteína y metilmalónico aumentados en suero).

Se realiza el test de Schilling para conocer la absorción de vitamina B12: detecta malabsorción de vitamina B­12 libre con absorción normal del complejo B12-factor intrínseco. Se da vitamina radiactiva y se mide la radiactividad en orina.

Tratamiento:

- 1mg de vitamina B12 intra-muscular dos veces a la semana durante tres semanas, y luego 1mg a la semana durante 4 semanas y 1mg mensual durante toda la vida. El tratamiento será eficaz cuando aparezcan reticulocitos y disminuya la LDH.

6. ANEMIAS HEMOLITICAS: MICROCITICAS HIPOCROMICAS.

Se produce rotura de GR que se contrarresta con un aumento en la eritropoyesis, lo que hace que aumenten los resticulocitos.

La hemólisis puede darse por:

Por eso podemos diferenciar entre anemias hemolíticas estravasculares e intravasculares.

Las extravasculares son de evolución crónica y se acompañan de esplenomegalia. Las intravasculares se dan de forma aguda y se acompañan de hemoglobinemia (aumento de Hb en sangre) y hemoglobinuria.

Las podemos clasificar como:

- congénitas: por membranopatías.

- adquiridas: autoinmunes, inmunes o por otros mecanismos.

En la hemólisis intravascular la Hb liberada tras la ruptura de los GR se une a la haptoglobina, que es una -globulina de síntesis hepática que cuando está libre tiene una vida media de 4 dias, pero unida a la Hb se elimina del plasma rapidamente por el sistema fagocítico mononuclear. Cuando se da una hemólisis intrvascular importante el catabolismo de la haptoglobina es mayor que su síntesis y los niveles son indetectables. Cuando la Hb libre en plasma es mayor que la que puede captar la haptoglobina aparece el exceso en el filtrado glomerular como dímeros que son absorbidos por las células del tubo proximal, conviertiendo el Fe de la Hb en ferritina y hemosiderina. Esto se observa con la tinción de Perls tras la descamación de las células tubulares. Cuando la cantidad de dímeros supera la capacidad de absorción renal aparece hemoglobinuria. La LDH aumenta porque se encuentra en el interior del GR ( es uno de sus enzimas) y se libera al romperse este.

En la hemólisis extravascular los GR secuestrados por el hígado y el bazo son fagocitados in situ. Una pequeña cantidad de Hb sale al plasma, lo que hace que disminuyan los niveles de haptoglobina. La Hb de los GR hemolizados es transformada por las células retículo-endoteliales en bilirrubina no conjugada o bilirrubina indirecta. La concentración de bilirrubina en suero nos informa sobre la cantidad de Hb catabolizada. Aparece ictericia y esplenomegalia.

Cuando se da anemia hemolítica podemos observar que ma mo reacciona:

- hiperplasia de la mo, con agrandamiento de las cavidades óseas.

- reticulocitosis, muy importante.

En el laboratorio:

- magnitudes hematológicas: - en autoinmunes aparecen esferocitos.

- estudio de la resistencia globular osmótica.

- test de Coombs: si da positivo estudiamos anemia hemolítica autoinmune, y si da negaivo estudiamos la morfología de la serie roja.

-signos de destrucción eritrocitaria: calculamos la vida media con 51Cr, o realizamos pruebas bioquímicas para detectar los niveles de LDH, haptoglobina. bilirrubina total, hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosideremia.

- aumento de la eritropoyesis: reticulocitosis, observación de cuerpos de Heinz, y observamos hiperplasia eritrociaria en la mo.

6.1. Anemias Hemolíticas Congénitas:

Enzimopatías:

Alteraciones autosómicas, recesivas.

Alteración de la via anaerobia por disminución de la piruvato-quinasa. Los heterocigotos son asintomáticos pero los homocigotos presentan reticulocitosis. Aumenta la bilirrubina indirecta, disminuye la haptoglobima. Es una anemia hemolítica crónica, no esferocítica.

Se puede dar una deficiencia en la 5'-pirimidin-nucleotidasa, que es típica en la cuenca mediterránea. Aparace punteado basófilo de GR. No esferocítica.

Por alteración de la vía aerobia:

- G6PDH: alteración de este enzima ligada al cromosoma X. En heterocigotos puede ser asintomático. En ausencia de crisis hemolíticas la morfología es normal. Solamente cuando la actividad de la enzima es menor del 25% aparecen crisis hemolíticas. La hemólisis se da en los GR más viejos tras la exposición a fármacos u otras sustancias que produzcan peróxidos o causen oxidación de la Hb. Aparece ictericia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, aumento de la bilirrubina. No aparecen esferocitos.

Si aparece metahemoglobinemia esta es mortal cuando la meta-Hb es > 50% de la Hb, ya que dejan de funcionar las diaforasas.

Membranopatias:

Alteración autosómica dominante. La esferocitosis es la más corriente. Son GR redondos por déficit de espectrina. Si la persona es homocigótica la hemólisis es crónica, pero si es heterocigótico no presenta manifestaciones.

También pueden darse alteraciones de la membrana por defectos en la doble capa lipídica. Predominan GR hipercromos y aumenta la bilirrubina.

Se da anemia crónica, normocítica, con rasgos de hemólisis, con resistencia globular osmótica elevada.

También es muy frecuente la estomacitosis congénita, debida a alteraciones en la permeabilidad de la membrana a Na y J.

La acantocitosis congénita se acompaña de disminución en la LDL, en la VLDV, en el colesterol y el los fosfolípidos plasmáticos.

Hemoglobinopatias:

Son alteraciones codominantes. Cuando las alteraciones son cuantitativas se trata de talasemias, y cuando son cualitativas son hemoglobinopatías.

Las talasemias son un grupo heterogéneo de enferemedades hereditarias en las que existe déficit en la síntesis de una o más de las cadenas que forman la Hb. Como consecuencia existe un déficit en la concentración de Hb, hipocromía y disminución del tamaño de los GR (microcitosis).

En las Talasemias encontramos una Hb estructuralmente anorma, que conduce a variantes de Hb anormales. En CN la Hb está formada por:

- HbA (2, 2) 95%

- HbA2 ( 2,2) 3'5%

- HbF (2, 2) 1%

Los diferentes tipos de Hb van apareciendo en el desarrollo según se expresan los genes encargados de su síntesis. Las Hb embtionarias son la Goner I y II y la Portaland. La Hb fetal es la HbF y las Hb de los adultos son la HbA, la HbA2­ y la HbF. La aparición de cada una de ellas es secuencial y viene determinada por las necesidades de O2. Los genes de las cadenas  se encuentran en el cormosoma 16, y los genes de las cadenas  se encuentran en el cromosoma 11.

En las talasemias las mutaciones pueden darse en el gentile o en el proceso necesario para que el flujo de información llegue desde los genes hasta la cadena de Hb. Las -talasemias se dan por delección en su mayoría, mientras que las -talasemias se caracterizan porque el fallo se encuentra en el procesamiento del ARN nuclear.

En las talasemias se dan dos hechos fundamentales:

La anemia que aparece produce hipoxia tisular, y para contrarrestarla se produce aumento de la HbF y de la HbA2. Esto se da en homocigóticos (enfermedad de Cooley). En heterocigóticos no hay alteraciones importantes.

-Talasemia Minor: es una alteración heterocigótica. Se diferencia de la anemia hemolítica porque el VCM <70fl. El HCM < 20pg y la Hb <10g/l. Aparece pseudo-poliglobulia: se intentan compensar los déficits con muchos GR, lo que no ocurría en la anemia ferropénica. Se observa punteado basófilo y dianocitos. Sideremia normal. Ferritina, transferrina y porcentaje de saturación normales. A veces se combinan talasemias con hemoglobinopatias en un mismo individuo y a la vez.

La Hb lepore es una forma de hemoglobinopatia estructural en la que se oigina un mal entrcruzamiento de las cadenas, lo que provoca una pérdida de parte de la cadena .

El tratamiento está encaminado a suprimir la erotropoyesis ineficaz, disminuir la absorción de Fe y eliminar el acúmulo de Fe que se produce. Para esto se dan quelantes de Fe. En pacientes con -talasemia homocigótica se hace transplante de mo y un consejo genético a los padres.

-Talasemias: hay un déficit de la cadena . Hay una gran variedad de mutaciones que provocan este transtorno, siendo las más frecuentes las delecciones (pérdida de genes). Se produce hemólisis y aparece un exceso de las cadenas que no son , fromándose tetrámeros de una misma subunidad. A nivel fetal se llama Hb de Bart, y son tetrámeros de las cadenas . En adultos se conoce como Hb H, y son tetrámeros de las cadenas . Estos tetrámeros tiene demasiada afinidad por el oxígeno, de tal manera que no lo liebran en los ejidos, apareciendo hippoxia tisular. En adultos aparecen muchos GR con cuerpos de Heinz y se da hemólisis.

Los fenotipos son los siguientes:

Cuando en un análisis vemos microcitosi hacemos un estudio del Fe. Si la ferritina es mayor de 15ng/litro entonces vemos que hay Hb A2. Cuando esta es mayor del 3'5% entonces es una -talasemia minor, y si es menor del 3'5% estudiamos la HbF, que cuando está alta indica la presencia de una  o  talasemia.

Las Hemoglobinopatias son alteraciones cualitativas. La gran mayoría se producen por el cambio de una única base en un triplete de ADN del gen que codifica la globina, lo que lleva a sustituciones de un aminoácido por otro. Esto puede originar hemoglobinopatías silente o asintomáticas. La sustitución de este aminoácido provoca un cambio en la carga eléctrica de la proteina, lo que permite su separación electroforética. Las hemoglobinopatías más convencionales son la S, la C y la E. En España la hemoglobinopatia S o anemia de las células falciformes se produce por sustitución del glutámico por valina en la posición 6 de la cadena , lo que da lugar a una Hb menos soluble que tiende a polimerizarse y a hacer que los GR tomen forma de media luna o falciforme. Es la más frecuente en España., dándose la mayor incidencia en Granada, Canarias y Extremadura. La hemoglobinopatía E es la más frecuente en el mundo.

La distribución geográfica de las hemoglobinopatis es similar a la de las talasemias, y el que se den o no depende del origen étnico, del grado de cosanguinidad y del aislamiento geográfico.

En heterocigóticos de raza negra la Hb S supone el 80% de la Hb total, pero en heterocigóticos la cantidad es menor, y solamente en caso de crisis se desencadena la sintomatología.

Se clasifican las hemoglobinopatías en función de la sintomatología:

- hemoglobinas inestables: la inestabilidad lleva a anemia hemolítica con cuerpos de Heinz. La estabilidad de la Hb depende de las fuerzas de unión que existan entre la molécula principal y la unión entre 1-1, o también la unión del gruppo hemo con la globina. Cuando hay alteraciones en estas fuerzas de unión se produce una Hb inestable, dándose hemólisis y precipitación de la Hb.

Determinación de las Hemoglobinopatias:

- técnicas electroforéticas

- técnicas no electroforéticas.:

- prueba de la falciformación: metadisulfito sódico + sangre y sellamos el porta con vaselina y luego observamos la presencia de células falciformes.

- prueba del isopropanal, para detectar hemoglobinopatias inestables.

- tinción de cuerpos de Heinz.

- enzimoinmunoanálisis (ELISA).

- estudio de ADN (PCR).

- curva de saturación de la Hb.

6.2. Anemias Hemolíticas Autoinmunes:

Se caracterizan por el aumento en la destrucción de GR debido debido a la producción de Ac dirigidos contra los antígenos de los GR. Para el diagnóstico detectamos la presencia de estos Ac, en lo que constituye la prueba de Coombs (será +). Son típicas de estas anemias las esferocitosis.

Clasificamos las anemias hemolíticas autoinmunes de la siguiente manera:

Anemias Hemolíticas Autoinmunes con Ac Calientes:se corresponden con el 50% de los casos, mientras que el resto es secundario, asociado a síndromes linfoproliferativos. La atividad óptima se da a los 35-40oC.

Los Ac calientes incompletos son IgG, IgM e IgA, encargados de romper GR. Los GR unidos a Ac se fijan a macrófagos tisulares del bazo y se produce una esferización, fragmentación y fagocitosis, originando una hemólisis extravascular que cursa con ictericia y esplenomegalia.

También se pueden dar por hemolisinas calientes, IgM, en las que las moléculas diana en el 50% de los casos son glicoproteinas del sistema Rh. Cuando se unen a los GR se produce hemólisis intravascular. Se ven signos de anemia normocítica y normocroma, pero como es hemolítica se produce reticulocitosis y por eso tiende a macrocítica. Se detecta la presencia de esferocitos.

Cuando hay hemólisis aumenta a bilirrubinemia.

Anemias Hemolíticas Autoinmunes con Ac Frios: máxima actividad a los 4oC. Pueden ser crioaglutininas, que son Ac aglutinantes y hemolizantes, aunque predomina el efecto aglutinante. Son IgM y aparecen más frecuentemente en la mujer que en el hombre. En personas mayores de 50 años puede ir asociado a síndromes linfoproliferativos.

Las crioaglutininas se unen a los GR en los vasos sanguíneos superficiales de extremidades, produciendo aglutinación y hemólisis.

También se puede dar Hemoglobinuria Paroxística o Fugori: anemia hemolítica autoinmune por hemolisinas bifásicas. Principalmente son IgG que actúan tanto a 30o como a 4oC. Han aparecido tras infecciones, fundamentalmente víricas, y en niños menores de 4 años. Se detecta mediante la prueba de Donath-Landsteiner: incubamos GR normales con suero del paciente a 4oC y después a temperatura mayor de 37oC y vemos si aparece hemólisis.

Hay fármacos que pueden producir la anemia autoinmune: Penicilina, -metildopa, quinidina.. en estos casos es reversible

TEMA : LEUCEMIAS:

Cuando la leucemia afecta a la CFU-M se trata de leucemia mieloide, y cuando se afecta la CFU-L se trata de leucemia linfoide. A partir de la CFU-M se origina la CFU-GMME desde la que se lleva a cabo la eritropoyesis y la leucopoyesis. Cualquiera de estas series se puede ver afectada.

El mieloblasto da lugar al promielocito, y en este promielocito encontramos gránulos:

- granulaciones primarias: peroxidasas, que son importantes porque son útiles en la detección porque se tiñen, y se pueden clasificar gracias a ellas.

- granulaciones secundarias o específicas de una determinada serie: neutrófilos, basófilos, eosinófilos...

El promielocito da lugar a un mielocito (es la última célula que sufre miosis y es como una segunda célula madre). A partir de aquí ya no hay división, sólo hay granulación..

El mielocito tiene ya granulaciones primarias y secundarias y de él tenemos metamielocitos, que pueden se eosinófilos, basófilos y neutrófilos. Estos metamielocitos van madurando, se van reduciendo y pasan a cayado ( eosinófilo, basófilo, neutróflo) y luego se transforman en segmentados, (también eosinófilos, basófilos y neutrófilos), que finalmente se transforman en células maduras que ya están en sangre (eosinófilos, basófilos, neutrófilos).

Estas células van posteriormente a los tejidos, dañados o infectados. La vida media es de aproximadamente 6 horas. Si hay infección bacteriana, inflamación...aumenta el número de estas células: aumentan por proliferación.

El número normal de leucocitos es de 4000-10000/ mm3: son los granulocitos, linfocitos y monocitos.

Estas células tienen muchos gránulos, y al realizar la prueba de la peroxidasa esta da positiva, lo que confirma que se trata de células de la serie blanca.

En la actualidad, para su reconocimiento se usan marcadores CD-34+, para detectar que proceden de la célula madre que origina la serie blanca. Los marcadores CD-13 y CD-33 se corresponden con la serie granulocítico. Según van madurando en la serie adquieren el marcador CD-14, que les caracteriza como serie monocítica. La serie megacariocítica tiene CD-42. Las morfologias celulares no son diferentes, por eso se buscan los marcadores celulares.

1. PATOLOGIAS:

1.1. Panmielopatias Clonales:

Son alteraciones que surgen por proliferación de un clon celular, a diferencia de las no clonales en las que había en las que había una destrucción de las células de la mo ( por ejemplo aplasia medular). Dentro de estas encontramos:

TEMA : SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS:

Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por la proliferación autónoma de una o varias series celulares.

La célula madre que esté alterada va a sufrir extensión clonal y las células derivadas de ella van a colonizar la mo y otros órganos como el hígado y e bazo, provocando hiperplasia en mo y organomegalias. La fiborisis medular es típica de la metaplasia mieloide agnogénica (MMAg).

Si existe un aumento en el número de GR se trata de una policitemia vera.

Si proliferan los leucocitos se trata de una Leuce4mia Mieloide Crónica.

Si lo que aumentan son las plaquetas se trata de una Trombocitemia Esencial.

Si hay fibrosis medular (aumento de fibroblastos) se trata de una Metaplasia Mieloide Agnogénica.

Siempre que aumenta una línea celular se produce también un ligero aumento de las otras líneas celulares.

Es estas enfermedades existe la posibilidad de que se transformen en leucemia aguda, generalmente de estirpe mieloide y de mal pronóstico.

El tratamiento de SMPc más significativo es el transplante de médula alogénico, que es de gran utilidad en la leucemia mieloide crónica. El tratamiento con IFN- es capaz de producir una respuesta adecucada en el 70-80% de los casos de leucemia mieloide crónica, policitemia vera y trombocitemia esencial. Tratamiento con anagrelide en caso de trombocitemia esencial.

1. LEUCEMIA MIELIODE CRONICA:

Disminuye FAL aunque hay mucho leucos en sangre periférica no se tiñen. Se corresponde con el 15-20% del total de las leucemias. Suele aparecer a los 40-50 años y es raro que aparezca durante la infancia.

Se desconoce la etiología. Se han detectado alteraciones genéticas características así como anormalidades cromosómicas. El brazo largo del cromosoma 22 se transloca al brazo largo del cromosoma 9 y parte del cromosoma 9 pasa al 22 ( se conoce como t (9:22) ). Es el cromosoma Philadelphia. Esta enfermedad se da por alteración de los protooncogenes.

Puede estar relacionada con las citoquinas, necesitan menos citoquinas para proliferar que las células normales. Se ha visto que CSF-G puede ser revertido por células malignas, principalmente en la frase crónica de esta enfermedad, pero no en la fase blástica.

También el IFN se revierte en la fase crónica, pero no en la fase blástica. Nos puede indicar que estas sustancias (citoquinas) son factores inhibitorios del crecimiento de este clon de células anormales.

Hay una relación directa de estas células malignas con el estroma celular. Las células que tienene sta proliferación se adhieren menos al estroma y proliferan mucho más. El 25% de las LMC son asintomáticas en el comienzo y se descubren por análisis rutinarios del laboratorio. Las alteraciones aparecen antes que los síntomas. Aparecen 30.000-100.000 leucocitos, cuando lo normal es que aparezcan 4000-10.000.

1.1. Fases:

- Crónica: puede estar latente.

- Acelerada: el 50% de los pacientes en fase crónica pasa a esta si no se cogen a tiempo.

- Blástica: del 70-80% de los casoso de fase acelerada pasa a esta. Es la fase aguda.

- Leucemia Aguda Mieloide o Leucemia Linfoide Aguda (1/3 de los casos).

1.2. Características de las Diferentes Fases:

en la fase crónica:

- aumento de los leucocitos en sangre periférica a expensas de todas las células de la serie. - Los mieloblastos y los promielocitos suponen menos del 10% de las células en sangre periférica. No aparece hiato leucémico (mucho promielocitos y metamielocitos, pero no los que están en medio). Aquí se ven muchos de todos los tipos celulares.

- Los eosinófilos y los basófilos están aumentados, lo que es un signo de malignidad.

- Aparacen alteraciones morfológicas de los granulocitos: aparece pseudopelger, los segmentados son bisegmentados o cayados, pero no están aumentados.

- núcleos irregulares en la célula, cuerpos de Döhle (agregados de RER). Son acúmulos que se tiñen de color azul.

- trombocitosis con dismorfia (alteraciones en la formación de las plaquetas).

- anemia normocítica y normocroma. No se ven eritroblastos, todas maduras.

- disminución de las fosfatasas alcalinas (FAL), que es lo que contienen los gránulos de los neutrófilos. Hay degranulación y no se tiñen. Esto hace que se diferencia de la relación leucomieloide que aparece en una infección.

- en mo hay hiperelularidad mieoloide. La relación mieloo-eritroide que suele ser 2:1 pasa a ser 10:1.

- aumenta el número de trombocitos (trombopoyesis).

- fibrosis en médula en el 65% de los casos.

Blastica o Aguda:

- blastos y células maduras en más del 10% en sagre periférica. Son normalmente extrañas en mo, y en estos casos se encuentran en una proporción del 30-40%.

- hiato leucémico: muchos mieloblastos, no hay promielocitos y mielocitos, pero sí metamielocitos.

- basofilia y eosinofilia en sanre periférica y en mo.

- anemia y trombocitopenia.

- cromosoma Philadelphia.

- aumenta el porcentaje de otras series: monocíticas, linfocíticas.

1.3. Tratamiento:

En la fase aguda se realiza transplante de médula alogénico.

Busultan: agente quelante alquilante que actúa en células progenitoras en la fase precoz con efecto prolongado.

Hidroxiurea: agente intercalante en la síntesis de ADN, lo que origia una disminución rápida de los leucocitos.

IFN-: no se conoce el mecanismo a nivel del microambiente medular y a nivel celular. Causa remision hematológica en el 70-80% de los casos. También produce respuesta citogenética en el 40% de los casos (no se ve el cromosoma Philadelphia).

2. POLICITEMIA VERA:

Se caracteriza por la intensa proliferación de la serie eritrocítica con niveles bajos de eritropoyetina. Aumenta la fosfatasa alcalina.

No se conoce la etiología. Se suele dar en hombre de 50-70 años, y raramente en menores de 40 años.

Los síntomas están asociados al aumento del metabolismo proteico: astenia, pérdida de peso, sudoración nocturna...

También aumenta la viscosidad sanguínea y la volemia, por lo que aparecen cefaleas, calambres, insomnio, vértigo, y aparecen picores tras la ducha debido a la liberación de histamina por los basófilos.

Por la trombocitosis aparecen fenómenos cerebrovasculares.

2.1. Características a Nivel de Laboatorio:

- más de 6.106 GR.

- Hb = 18-22 g/ dl

- Hematocrito > 55%

- en el 80% aparece leucocitosis.

- aumento de la FAL granulocítica.

- signos de destrucción de GR.

2.2. Clasificación:

- Primarias: SMPc y EPO normal o baja.

- Secundarias: EPO aumentada. En caso de que exista una respuesta normal a la hipoxia se debe a una enfermedad pulmonar crónica, a una cardiopatía congénita, a fumadores o a la altitud. Cuando la respuesta a la hippoxia no es adecuada se debe a una enfermedad renal (carcinoma o poliquistosis) o a la existencia de tumores (en el riñón, el hígado, el cerebro o el útero).

- Relativa: la EPO está normal. El volúmen plasmático está bajo, por lo que las células están concentradas. Puede ser policitemia por estrés o por deshidratación (diarreas, vómito, fiebre...)

Podemos clasificar la policitemia vera primaria según dos criterios:

- Criterio A:

- A1: masa eritrocitaria. En mujeres >32 ml/Kg de peso y en hombres > 36 ml/Kg de peso.

- A2: saturación de oxígeno de GR > 92%.

- A3: esplenomegalia.

- Criterio B:

- B1: trombocitosis > 400.000.

- B2: leucocitosis > 12.000

- B3: FAL granulocítica > 100.

- B4: vitamina B12 sérica > 900pg / ml.

Se da policitemia vera si se cumplen tres criterios del grupo A o A1 + A2 + 2 criterios B.

2.3. Tratamiento:

- Sangrías terapeúticas para disminuir el hematocrito. Se asocia a tratamiento citolítico.

- Hidroxiurea.

- Ningún medicamento con Fe porque aumenta la eritropoyesis.

- Se estabiliza la enfermedad por fibrosis medular, hay menos espacio para que prolifere la serie roja.

En un porcentaje no muy alto la policitemia vera se transforma en leucemia mieloide crónica.

3. TROMBOCITEMIA ESENCIAL:

Es una proliferación medular de plaquetas con hiperplasia megacariocítica de la mo.

La presentan varones entre 50-80 añoa. Se diagnostica en personas asintomáticas, por transtornos en la microcirculación que producen dolores isquémicos en los brazos y pies.

Suelen tener más de 600.000 plaquetas, que morfologicamente son normales pero son afuncionales. Hay gran tendencia a la hemorragia. Causa la muerte principalmente debido a las alteraciones vasculares que se presentan. El 15% evoluciona a leucemia aguda.

3.1. Tratamiento:

Cuando la persona es mayor de 70 años se usa un citotóxico o la hidroxiurea.

Cuando la persona es menos de 70 años se comprueba que no haya tenido alteraciones vasculares y se le da ácido acetil-salicílico. Si ha tenido alteraciones vasculares se le da un antiagregante plaquetario, generalmente Anagrelide.

4. METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA:

Es un transtorno crónico idiopático. Aparece fibrosis medular y esplenomegalia, con un cuadro leucoeritroblástico.

Los GR son dacriocitos (forma de lágrima). Se da en persona de entre 50-70 años. La población megacariocítica (plaquetas) libera al microambiente hematopoyético una serie de factores de crecimiento que están acumulados en los gránulos  de las plaquetas. Estos factores actuan directamente sobre los fibroblastos estimulando su proliferación. Es el síndrome mieloproliferativo con mayor número de alteraciones inmunológicas.

Se presenta anemia (60-70% de los casos), normocroma, con diacrocitos. Como es también un síndrome leucoeritroblástico los leucocitos se encuentran aumentados o disminuidos, y las plaquetas en el 50% de los casos están disminuidas y en el 10% de los casos están aumentadas.

Debemos hacer aspirado medular para diferenciarla de la trombocitemia esencial.

Pueden darse alteraciones citogenéticas, como trisomia en el 8 o en el 7.

La supervivencia es de 5 años, y la muerte se da por infecciones o por hemorragias. El 10-15% se transforma en leucemia aguda. No hay tratamiento eficaz. En jóvenes se puede realizar transplante de médula ósea si hay un donador compatible.

TEMA : SINDROMES MIELODISPLASICOS:

Se caracterizan porque aparece una proliferación clonal de células precursoras hematopoyéticas. Se dan alteraciones en la maduración. La causa es desconocida. Suele evolucionar a leucemia aguda.

En sangre periférica detectamos citopenias, alteraciones morfológicas (displasias) y en ocasiones algún blasto.

Tenemos muchas células maduras anormales, células rotas o con vacuolas. Las células hijas también serán anormales, displásicas. Aparecen segmentados peroxidasa negativos y con FAL baja.

Dentro de este grupo encontramos:

- Anemia Refractaria Simple (ARS)

- Anemia Refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA, pas +)

- Anemia Refractaria con exceso de blastos (AREB)

- Anemia Refractaria con exceso de blastos en transformaciOn (AREB-t).

- Leucemia Mielomonocítica Crónica (LMMC).

Se pueden ver en las células bastones de Aner, que son ribosomas que se unen formando bastones. Estas estructuras son características de la AREB-t.

Hay pérdida de parte del brazo largo del cromosoma 5: sindrome 5q-, que es de buen pronóstico.

Las alteraciones cromosómicas más comunes de los SMD son delecciones, trisomía. Se produce una citopenia característica. La anemia es de intensidad variable, y el recuento de reticulocitos es muy bajo. La evolción es muy variable. La muerte se debe a la citopenia: infección, hemorragia...

Los factores que influyen en la supervivencia son:

- % de blastos de la mo

- anomalias cromosómicas.

- número e intensidad de la citopenia.

- edad.

TEMA : LEUCEMIAS AGUDAS:

Son transtornos hematopoyéticos en los que hay proliferación o acumulación neoplásica de células hematopoyéticas en la mo, con o sin invasión de la sangre periférica. Disminuyen las formas maduras y es característica la escasa presencia de elementos madurativos intermedios (hiato leucémico). Sin tratamiento la mortalidad es del 90%.

Podemos diferenciar leucemia aguda mieloide (LAM) y leucemia agda linfoide (LAL).

Existen factores genéticos, por ejemplo el síndrome de Down, agentes químicos, radiacioes ionizantes, agentes víricos u oncogenes que pueden ser los causantes de la enfermedad, aunque por lo general la causa no es única.

En el desarrollo de la LA debe hablarse de una serie de alteraciones mutagénicas que favorecen el desarrollo de la misma. Aparecen gran número de blastos en sangre periférica, su evolución es rápida, y se puede curar con tratamiento, y puede aparecer hiato leucémico.

En las leucemias crónicas aparecen células maduas, la evolución es lenta y no se curan con tratamiento, pero sí con transplante de mo. No aparece hiato leucémico.

Según la estirpe que se vea afectada diferenciamos entre leucemia aguda mieloide y leucemia aguda mieloide.

Para asegurarnos de que se trata de una LA son necesarios dos recuentos celulares: uno sobre el total de las células maduras para establecer el % de células de la serie roja, y otro recuento para determinar el número de blastos en el total de las células no eritroides.

Si el % de células rojas es > 50% y el de blastos es <30% entonces se trata de un síndrome mielodisplásico.

Cuando el % de células de la serie roja es > 50% y el de blastos es > 30% se trata de una eritroleucemia.

1. LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE EN SANGRE PERIFERICA:

Los leucocitos están aumentados, normales o disminuidos, aparece anemia y trombopenia, aparecen o no blastos en sangre periférica. Si hay blastos es mejor porque anres puede hacerse el tratamiento.

Las LAM se clasifican desde la M0 hasta la M7. En la LAM, M2 encontramos en sangre periférica células con aspecto monocitoide.

Necesitamos ensayos de biología molecular para conocer el tipo de leucemia del que se trata, ya que el tratamiento es diferente en cada uno de los tipos.

2. MANIFESTACIONES DE LA LAM :

No tiene síntomas ni manifestaciones especiales, aunque pueden presentarse como un cuadri agudo. La sintomatología depende del grado de afectación medular y extramedular.

Por insuficiencia medular aparace:

- síndrome anémico

- síndrome febril: por fallo en la leucpoyesisi: la disminución de leucocitos favorece la infección es estas personas. Las infecciones más frecuentes se dan en la larige, el pulmón, el tracto urinario y la piel.

- síndrome hemorrágico por disminución de la trombopoyesis.

Por infiltración extramedular aparecen:

- adenopatias - hepatomegalias - esplenomegalias

- en niños aparecen alteraciones del sistema óseo articulado.

- alteraciones en el aparato urogenital.

Por aumento en el número de blastos y por liberación de sustancias intracelulares.

En el laboratorio detectamos:

- anemia normocítica, normocrómica y reticulocotos. La Hb se encuentra disminuida en el 80-90% de los casos a 11g/dL. En el 9% es inferior a esta cifra.

- trombopenia

- en el 50%de los casos aparee leucocitosis y en el 50% hay leucopeni.

3. TRATAMIENTO:

Para suprimir la proliferación leucémica clonal dañando lo menos posible la hematopoyesis residual se administran fármacos que permitan además la administración de la mayor dosis posible.

En una primera fase se produce la inducción de la remisión: quimioterapia limitada ya que el paciente no admite un tratamiento muy agresivo.

En una segnda fase se lleva a cabo un tratamiento post-remisión. El paciente admite una mayor agresividad terapeútica. Se evita la recaida de esta personas.

El tratamiento incluye el transplante de mo alogénico, autólgo y la quimioterapia: antraciclina y arabinósido de citosina.

4. FACTORES PRONOSTICO DE LA LMA:

4.1. Favorables:

- tener menos de 60 años.

- tener un buen estado de salud general

- leucocitos < 30.000 / mm3. - albúmina normal.

- función hepática y renal normal - no tener problemas de hígado

- alteración más favorable es t (15-17, t (8,21), inv (16).

- no haber sido tratado anteriormente con quimioterapia.

4.2. Desfavorables:

- tener más de 60 años.

- tener mal estado de salud general.

- leucocitos > 30.000 - albúmina baja

- función hepática y renal alterada - hepatopatía previa.

- alteraciones citogenéticas: pérdida de los cromosomas 5, 7 y 8.

- tratamiento anterior con quimioterapia.

TEMA : SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS:

El sistema inmunitario está formado por organos linfoides primarios (mo y timo) donde se diferencian y maduran los linfocitos.

Los órganos linfooides secundarios son los ganglios, el bazo, y el tejido linfoide de las mucosas, donde comienza la respuesta inmune. La maduración de los linfocitos pasa por dos fases:

- una primera fase antígeno independiente que se da en los organos linfoides primarios.

- una segunda fase antígeno dependiente que se da en los organos linfoides secundarios.

En sangre periférica el 70% de los linfocitos son LT y el 20% son LB.

1. CLASIFICACION DE LOS SINDROMES LINFOIDES:

- Aplasia: inmunodeficiencia T y B.

- Hiperplasia Clonal: leucemias, linfomas, mielomas.

- Hiperplasia reactiva: reacciones llinfoleucemoide.

2. INMUNODEFICIENCIAS T Y B:

Se producen por un transtorno en la maduración del sistema celular linfoide pudiendo afectar a las subpoblaciones B y T. Las podemos clasificar como primarias o secundarias adquiridas.

Las inmunodeficiencias primarias son:

- aquellas enfermedades que afectan a la producción de Ac

- las enfermedades que afectan a la inmunidad humoral y a la función de los LT (producidas por hongos, virus o parásitos).

Las inmunodeficiencias secundarias adquiridas son:

- el SIDA

- la inmunosupresión por transplante.

3. HIPERPLASIA CLONAL:

Si el defecto o la alteración afecta a células linfoides muy indiferenciadas se trata de una leucemia linfoide aguda.

Si la alteración afecta a células en estadios intermedios de su maduración se trata de Linfomas, aunque muchos de ellos tienen poca capacidad para transformase en LAL.

Si la alteración se origina en el último escalón madurativo, es decir, en la célula plasmática, se trata de mielomas.

Existen unos marcadores típicos de inmadurez: cuanto más marcador TDT tenga (marcador de la célula madre), peor pronóstico.

El primer marcador que aparece en la serie linfoide T es el CD7, luego el CD2, el CD y el CD8. Dependiendo de los marcadores que haya sabremos que tipo de alteración existe.

De la serie linfoide B el primero que aparece es el CD19 y luego el CD10.

4. LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA):

Se debe a una alteración cromosómica, t(9:22). Encontramos segmenatados peroxidasa negativos y la fosfatasa alcalina está elevada.

Se produce una insuficiencia medular por proliferación blástica y la infiltración de otros órganos y tejidos. El comienzo es agudo, con astenia, anorexia, disminución de peso... en el 30-80% de los casos se dan fiebres porque aparecen infecciones, y en el 40% de los casos hay hemorragias cutáneo-mucosas. Se produce infiltración en hígado, bazo y ganglios linfáticos más comunmente.

Para llevar a cabo el diagnóstico de laboratorio hay que observar más del 30% de linfoblastos en el aspirado medular.

Las manifestaciones clínicas se deben a:

- proliferación blástica, ocupación de parte de la mo.

- infiltración de órganos.

Se manifiesta anemia normocítica, normocroma, arregenerativa. Los leucocitos pueden aumentar, estar normales o disminuir. Las plaquetas están por debajo de 50.000, lo que hace que aparezcan hemorragias espontáneas.

A nivel de las pruebas bioquímicas detectamos aumentada la LDH y el ácido úrico, y el Ca bajo, el P alto y el K alto.

Morfologicamente las clasificamos como:

- L1: alta realción núcleo/citoplasma, con núcleo redondo. Linfocitos pequeños, PAS +.

- L2: células más grandes, con relación núcleo/citoplasma más baja, núcelo no tan redondo, irregular.

- L3: tamaño intermedio, células vacuoladas. t(8:14).

L1 es la más común en niños, mientras que L2 y L3 se dan normalmente en adultos. Aparacen alteraciones citogenéticas y del inmunofenotipo.

5. SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SLPC):

Leucemia Linfoide Crónica (LLC):