Pràctica Clínica

Traumatologia i Cirurgia Ortopèdica

FRACTURES

radio-cubitals

de l' ADULT

FRACTURES DE LES EPÍFISIS PROXIMALS				1
	FRACTURES DEL CAP DEL RADI			1
		MECANISME DE PRODUCCIÓ		1
			Mecanisme indirecte	1
			Mecanisme directe	2
		CONSIDERACIONS NOSOLÒGIQUES		2
			Classificació de Mason	2
			Classificació AO	2
		DIAGNÒSTIC		3
			Història Clínica	3
			Radiologia	4
		TRACTAMENT		4
			Tractament conservador	4
			Tractament quirúrgic	4
		SEQÜELES		5
			Seqüeles degudes a la fractura	5
			Seqüeles iatrogèniques	5
	FRACTURES DE L'OLÈCRAN			6
		MECANISME DE PRODUCCIÓ		6
			Mecanisme directe	6
			Mecanisme indirecte	6
		CLASSIFICACIONS		6
			Classificació segons el traç de fractura	6
			Classificació AO	7
		DIAGNÒSTIC		7
			Història clínica	7
			Diagnòstic per la imatge	7
		TRACTAMENT		8
			Tractament conservador	8
			Tractament quirúrgic	8
		COMPLICACIONS I SEQÜELES		8
			Manca o endarreriment de la consolidació	8
			Artrosi	9
	FRACTURES DE L'APÒFISI CORONOÏDE			9
		MECANISME DE PRODUCCIÓ		9
		CLASSIFICACIÓ		9
		DIAGNÒSTIC		10
			Diagnòstic clínic	10
			Diagnòstic radiològic	10
		TRACTAMENT		10
			Tractament conservador	10
			Tractament quirúrgic	10
FRACTURES DIAFISÀRIES I LESIONS COMPLEXES				11
	FRACTURES D'UNA O AMBDÚES DIÀFISIS			11
		MECANISME DE PRODUCCIÓ		11
			Mecanisme directe	11
			Mecanisme indirecte	11
		CLASSIFICACIONS		12
			Classificació clàssica	12
			Classificació AO	12
		DIAGNÒSTIC		13
			Anamnesi i exploració	13
			Radiodiagnòstic	14
		TRACTAMENT		14
			Tractament conservador	14
			Tractament quirúrgic	14
		COMPLICACIONS		15
			Alteracions de la consolidació	15
			Parts toves	16
			Complicacions post-quirúrgiques	16
	LESIÓ DE MONTEGGIA			16
		CONSIDERACIONS NOSOLÒGIQUES		16
			Concepte	16
			Classificació de Bado	16
			Classificació AO	17
			Equivalents de Monteggia	17
		MECANISMES DE PRODUCCIÓ		17
			Traumatisme directe	17
			Traumatisme indirecte	17
		DIAGNÒSTIC		18
			Història Clínica	18
			Exploració radiològica	18
		TRACTAMENT QUIRÚRGIC		18
			Tractament quirúrgic de la fractura cubital	18
			Tractament quirúrgic de la luxació del cap radial	19
			Post-operatori	19
		COMPLICACIONS I SEQÜELES		19
			Alteracions de la consolidació	19
			Lesions neurològiques	19
			Seqüeles post-quirúrgiques	19
	LESIÓ DE GALEAZZI			20
		NOSOLOGIA		20
			Concepte	20
			Classificació AO	20
		MECANISMES DE PRODUCCIÓ		20
			Traumatisme directe	20
			Traumatisme indirecte	20
		DIAGNÒSTIC		20
			Clínica	20
			Exploracions complementàries	20
		TRACTAMENT		21
			Tractament quirúrgic de la fractura radial	21
			Tractament quirúrgic de la luxació ràdio-cubital	21
			Post-operatori	21
		SEQÜELES		22
			Consolidació en mala posició	22
FRACTURES DE L'EPÍFISI DISTAL DEL RADI				23
	FRACTURA DE POUTEAU-COLLES			24
		NOSOLOGIA		24
			Concepte	24
			Classificació AO	24
		MECANISME DE PRODUCCIÓ		25
			Mecanisme indirecte	25
			Traumatismes directes	25
		DIAGNOSI		25
			Història clínica	25
			Exploracions complementàries	26
		TRACTAMENT		26
			Tractament conservador	26
			Tractament quirúrgic	27
		COMPLICACIONS		27
			Consolidació viciosa	27
			Ruptura tardana de M. flexor llarg del polze	28
			Algodistròfia simpàtica de Sudeck	28
			Síndrome del canal carpià i lesions del N. medià	28
	FRACTURA DE GOYRAND-SMITH I			29
		NOSOLOGIA		29
			Concepte	29
			Classificacions	29
		MECANISME DE PRODUCCIÓ		29
		DIAGNÒSTIC		29
			Exploració física	29
			Radiologia	29
		TRACTAMENT		30
			Tractament ortopèdic	30
			Tractament quirúrgic	30
	FRACTURES DE RHEA-BARTON I SMITH II			31
		NOSOLOGIA		31
			Concepte	31
			Classificació AO	31
		ETIOPATOGÈNIA		31
		DIAGNÒSTIC		31
			Història clínica	31
			Diagnosi per imatge	31
		TRACTAMENT		32
			Tractament conservador	32
			Tractament quirúrgic	32
		SEQÜELES		32
			Artrosi	32
	FRACTURA DE HUTCHINSON			32
		CONCEPTE		32
		MECANISME DE PRODUCCIÓ		33
		DIAGNÒSTIC		33
			Història clínica	33
			Radiologia	33
		TRACTAMENT QUIRÚRGIC		33
		SEQÜELES		33
			Artrosi	33

FRACTURES DE LES EPÍFISIS PROXIMALS

FRACTURES DEL CAP DEL RADI

MECANISME DE PRODUCCIÓ. Mecanisme indirecte. Pràcticament sempre, les fractures del cap del radi es produeixen per mecanisme indirecte, generalment en caigudes sobre la mà amb el colze en extensió. En caure sobre la mà, la força es transmet capa a l'avantbraç, i el xoc del cap del radi amb el còndil pot produir la fractura del cap radial (fig. 1).

També les podem trobar associades a una luxació posterior o póstero-lateral de colze (Mason IV). En aquest cas també son produïdes per mecanisme indirecte: en caigudes sobre el palmell de la mà amb el colze en extensió i valgus forçat. Cal investigar si hi ha hagut una reducció prèvia a l'assistència pel traumatòleg per part de l'equip d'emergències, ja que moltes vegades no s'informa.

Quan el traumatisme és prou intens podem trobar-nos amb un estrip de la membrana interòssia i una subluxació ràdio-cubital distal (fractura d'Essex-Lopestri) (fig. 2).

Mecanisme directe. Teòricament podríem trobar fractures de cap del radi per mecanisme directe, com per exemple per impactes de projectils; però seria realment anecdòtic.

CONSIDERACIONS NOSOLÒGIQUES. Les classificacions més comunament emprades són la de Mason i la AO.

Classificació de Mason. (fig. 3)En principi classificava les fractures del cap del radi en tres tipus, però Johnston va afegir-hi un quart grup:

• Mason I. Engloba les fractures marginals no desplaçades. Són les més freqüents

• Mason II. Hi incloem les fractures Mason I amb desplaçament.

• Mason III. Quan ens trobem amb una fractura conminuta.

• Mason IV. Quan hi ha una luxació de colze (ipsilateral, s'entén) associada.

Classificació AO. (fig. 4) Donat que són fractures d'avantbraç la primera xifra serà un 2. En tractar-se de l'epífisi proximal, la segona xifra serà un 1. Així doncs, tenim que totes dels fractures de les epífisis proximals de l'esquelet antebraquial, es classificaran com a 21xn.m.

Les fractures de cap de radi són parcialment intra-articulars, per tant els pertoca una B en el tercer dígit; i dintre d'aquestes, aquest tipus de fractures es classifiquen com a B2. És a dir, que les fractures de cap de radi amb cúbit intacte són 21B2.m segons la classificació AO.

I finalment, la última xifra es defineix de la següent manera:

• 21B2.1. Són les fractures simples del cap radial.

• 21B2.2. Engloba les fractures multifragmentàries sense desplaçament.

• 21B2.3. Aquí hi incloem les fractures multifragmentàries amb desplaçament.

DIAGNÒSTIC. Història clínica. Presenten la clínica típica de dolor i impotència funcional. És un tipus de fractures que pot passar inadvertida, però cal sospitar-la quan el pacient presenta dolor a la zona lateral externa del colze i a la palpació del cap radial (fig. 5). També presenten un dolor intens davant maniobres de prono-supinació passiva de l'avantbraç.

Radiologia. Davant la sospita clínica de fractura del cap del radia s'han de demanar radiografies simples en projecció antero-posterior i lateral.

Les fractures Mason I passen inadvertides moltes vegades en plaques simples, però en els altres tipus els fragments es veuen bé en una radiografia simple. (fig. 6)

TRACTAMENT. El tractament depèn fonamentalment del tipus de fractura.

Tractament conservador. En les fractures Mason I i en les Mason II que no presentin bloqueig articular immobilitzarem amb una fèrula posterior d'una a tres setmanes (segons autors). És convenient realitzar exercicis de flexo-extensió precoços, però cal deixar que la prono-supinació segueixi una evolució espontània.

Tractament quirúrgic. Només intentem conservar el fragment en pacients joves amb fractures Mason II amb bloqueig articular. Ho farem mitjançant osteosíntesi prèvia reducció oberta de la fractura. La fixació pot fer-se amb una agulla de Kischner.

En pacients ancians amb fractures Mason II, i en totes les fractures comminutes (Mason II) el més adient és la resecció i extirpació dels fragments i del cap radial.

En cas que ens trobem amb una luxació de colze associada o amb una dissociació ràdio-cubital distal (avantbraç flotant) caldria (a més de reduir la luxació) reparar les estructures lligamentoses ràdio-cubitals; i alguns autors indiquen la col·locació de pròtesis de Silastic.

SEQÜELES. Poden presentar-se seqüeles degudes a la pròpia fractura o bé a la resecció del cap radial.

Seqüeles degudes a la fractura. Si s'han vulnerat les superfícies articulars, amb el temps pot esdevenir una artrosi secundària del colze.

També pot observar-se una rigidesa articular i pot ser que el colze trigui en recuperar la seva amplitud i mobilitat normal. En aquest casos, la fisioteràpia s'ha mostrat prou satisfactòria per recuperar un grau de funcionalitat satisfactori.

A vegades també hi ha una migració proximal del radi, cosa que comporta una desviació radial del canell. Quan ocorre això cal corregir-ho quirúrgicament.

Seqüeles iatrogèniques. L'extirpació del cap radial pot comportar, en ocasions, una inestabilitat del colze i del canell, ja que provoquem una lesió d'Essex-Lopestri quirúrgica (fig.7).

També s'observa la migració proximal del radi secundària a la cirurgia.

FRACTURES DE L'OLÈCRAN

MECANISME DE PRODUCCIÓ. Aquestes fractures són més freqüents en adults joves que en nens o adults madurs. Poden produir tant directa, com indirectament.

Mecanisme directe. Generalment, aquestes fractures es produeixen per un traumatisme directe, generalment per un xoc o una caiguda (fig.8.1). Aquest tipus de mecanisme ocasiona freqüentment la comminució de la fractura.

Mecanisme indirecte. Produïts per una caiguda sobre la mà amb el braç en hiperextensió, on l'olècran topa amb la fossa olecraniana. Generalment en aquests casos ens trobem amb fractures transversals netes. Menys freqüentment, es poden produir avulsions (fig. 8.2) per una contracció brusca del M. tríceps braquial.

CLASSIFICACIONS. Podem classificar les fractures d'olècran en funció de traç de la fractura o segons la classificació AO.

Classificació segons el traç de la fractura. Les classifiquem en:

• Fractures de la base. Es veu afectada la cara articular.

• Fractures del vèrtex. Són avulsions produïdes per la contracció tricipital. Es tracta de fractures extra-articulars.

• Fractures del bec. Habitualment comminutes i sempre intra-articulars, són les produïdes per mecanisme indirecte.

Classificació AO. (fig. 4) La classificació AO resulta molt poc pràctica en les fractures aïllades d'olècran, donat que la sistemàtica AO (distingeix per zones - no per ossos o accidents/apòfisis ossis- i per la presència o absència d'afectació intra-articular) dista molt de la classificació clàssica (que només s'aplica a l'olècran).

Com a resum, exposarem que les fractures-avulsions es classifiquen com a 21A1.1 i les fractures transversals de la base com a 21B1.1.

La classificació AO no reflexa les fractures comminutes simples (és a dir, que només afecten l'olècran), però el que més s'hi acosta seria el tipus 21B1.3, que inclou les fractures comminutes de l'olècran associada amb fractura de l'apòfisi coronoïde.

DIAGNÒSTIC. Com sempre, la clínica ens dóna la sospita i la radiologia confirma.

Història clínica. Els pacients poden presentar dolor, que està freqüentment associat a hemartros. La presència d'equimosi o d'un hematoma suggereix fractures comminutes.

Quan ens trobem davant de fractures transversals, observem deformitat del colze (a vegades, fins i tot hi ha una depressió visible del colze); i donat que l'aparell extensor del colze es troba interromput és dóna impotència funcional: el pacient no és capaç d'extendre el colze contra resistència.

En les fractures comminutes del bec és freqüent la conservació de l'extensió, més enllà de la impotència funcional provocada pel dolor.

Diagnòstic per la imatge. Cal demanar projeccions antero-posteriors i laterals del colze, i a vegades està justificat demanar una placa del colze contralateral, com per exemple davant la sospita de ròtula cubital o perquè l'epífisi encara no s'ha tancat (adolescents).

TRACTAMENT. Tractament conservador. El tractament conservador es limita a les fractures incomplertes, no desplaçades o que conserven la integritat de l'aparell extensor, i consisteix en l'aplicació d'un guix braquio-palmar (el temps d'immobilització és controvertit, alguns autors aconsellen períodes breus i d'altres immobilització de fins a 6-8 setmanes). Cal fer una mobilització cautelosa després de la retirada del guix, especialment si l'hem aplicat durant poc temps.

Tractament quirúrgic. La resta de fractures requeriran cirurgia

El tractament quirúrgic consisteix en la reducció oberta de la fractura i la fixació dels fragments mitjançant una agulla de Kischner, material d'osteosíntesi o un cerclatge (figs. 9 i 10).

COMPLICACIONS I SEQÜELES. Manca o endarreriment de la consolidació. Generalment després d'una cirurgia inapropiada. En cas que la funció del colze estigui conservada, alguns autors aconsellen no tractar, però si la funció està compromesa està indicada la fixació interna amb cargols.

Artrosi. Quan les fractures son intra-articulars, una mala correcció implica un risc d'artrosi a llarg termini.

FRACTURES DE L'APÒFISI CORONOÏDE

MECANISME DE PRODUCCIÓ. Produïdes per mecanisme indirecte, generalment per una caiguda sobre la mà amb el colze en semiflexió, la càrrega es transmet en sentit proximal sometent a l'apòfisi a forces de citzallament degudes a la topada amb la tròclea humeral.

Degut a aquest mecanisme de producció es troben freqüentment associades a luxacions posteriors de colze.

Si la caiguda es produeix amb el colze en extensió, també es pot produir la fractura de l'apòfisi coronoïde. En aquest cas s'associarà més freqüentment a fractures de l'olècran i del cap radial.

CLASSIFICACIÓ. Podem classificar les fractures en 3 graus (fig. 11):

• grau I. Arrencaments simples

• grau II. Menys de la meitat de la coronoïde afectada

• grau III. Més de la meitat afectada. Són tributàries de tractament quirúrgic.

DIAGNÒSTIC. Diagnòstic clínic. El pacient presentarà dolor (especialment a la palpació) i certa inestabilitat de l'articulació.

Si la fractura està associada a luxació posterior de colze també observarem deformitat, reflexada en una alteració de la configuració del triangle de Nelaton.

Diagnòstic radiològic. Com en totes les lesions del colze, resulta apropiada una placa simple en projecció àntero-posterior i lateral.

TRACTAMENT. Tractament conservador. Les fractures no desplaçades es tracten amb una fèrula bràquio-palmar durant 3 setmanes. És recomanable que després de la retirada de la fèrula es realitzin exercicis de flexo-extensió de l'articulació.

Tractament quirúrgic. Les fractures desplaçades requereixen de tractament quirúrgic.

Si el traç de la fractura afecta la integritat de la cavitat sigmoïdea, està indicada la fixació interna del fragment, prèvia reducció oberta de la fractura.

Si l'alteració de la cavitat és mínima, s'ha demostrat efectiva la ressecció del fragment després de 3 setmanes d'evolució de la fractura (per si consolida espontàniament).

FRACTURES DIAFISÀRIES I LESIONS COMPLEXES

FRACTURES D'UNA O AMBDÚES DIÀFISIS

Les fractures diafisàries ràdio-cubitals simples (d'un sol os) són molt infreqüents, però la seva importància rau en el perill d'infradiagnosticar-les degut a que poden passar desapercebudes.

A més, sovint pateixen absències i retards de la consolidació, ja que es subestima el temps d'immobilització. Cal recordar que el temps de consolidació és el mateix que si ens trobéssim davant d'una fractura d'ambdós ossos (8-12 setmanes).

MECANISME DE PRODUCCIÓ. Mecanisme directe. (fig. 12) La causa més freqüent de les fractures diafisàries d'avantbraç són els traumatismes directes d'alta energia conseqüència d'un accident de trànsit.

Tampoc és estrany que el mecanisme sigui una agressió violenta, degut a l'intent d'aturar els cops amb l'avantbraç; però és més freqüent trobar-nos amb lesions de Monteggia en aquests casos.

Degut a l'etiologia d'aquestes lesions van sovint acompanyades de comminució fractuària, i moltes vegades ens trobem amb fractures obertes. A més, acostumen a ser desplaçades.

Mecanisme indirecte. (fig. 13)Les caigudes sobre la mà en extensió o flexió poden produir una fractura diafisària doble, especialment en malalts osteopènics, però allò més freqüent en aquestes situacions és que es produeixi una fractura de Colles.

Les fractures diafisàries per aquest tipus de caigudes, són molt més freqüents en pacients pediàtrics, i moltes vegades es tracta de fractures en tija verda.

CLASSIFICACIONS. Aquest tipus de fractures no tenen una classificació sistematitzada, és classifiquen per criteris clàssics, i per l'omnipresent classificació AO.

Classificació clàssica. Les classifiquem seguint diversos criteris:

• Obertes / Tancades.

• Simples / Dobles.

• Localització anatòmica. Del terç proximal, mig o distal

• Traç de fractura. Trobaríem les fractures complertes (que inclourien fractures transversals, oblíqües, espiroïdals, en cunya), incomplertes (en tija verda, en torus, o fissures).

Però, com s'ha esmentat anteriorment, aquesta classificació no és específica d'aquest tipus de fractures, podríem aplicar aquesta classificació a qualsevol os llarg.

Classificació AO. (fig. 14) Com ja s'ha dit, la primera xifra és un 2 (ja que són fractures de l'avantbraç) i la segona xifra és un altre 2 (perquè correspon al segment diafisari). Així tenim que les fractures diafisàries ràdio-cubitals es classifiquen com a 22xn.m

Per la resta és força complicada, ho entendrem millor en un esquema.

DIAGNÒSTIC. Anamnesi i exploració. A més de l'antecedent traumàtic, trobem les típiques manifestacions clíniques de qualsevol fractura, com són signes inflamatoris (dolor, tumefacció, calor local i impotència funcional.

En cas que la fractura sigui desplaçada podrem observar una deformitat plàstica evident, moltes vegades amb escurçament de l'extremitat.

Cal valorar acuradament la possibilitat de lesió neurovascular, ja que el paquet interossi és veu sovint afectat.

Radiodiagnòstic. Davant la sospita clínica d'aquest tipus de fractures, és convenient demanar plaques àntero-posteriors i laterals amb l'avantbraç en posició supina.

TRACTAMENT. El tractament d'aquest tipus de fractures acostuma a ésser molt complexe, degut a la necessitat de restitució anatòmica, donada la complexitat de moviments de l'avantbraç

Tractament conservador. El tractament conservador es limita a les fractures no desplaçades. Hi ha tres possibilitats de tractament depenent del tipus de fractures:

En principi el tractament ha de consistir en una immobilització durant 8-12 setmanes amb un guix bràquio-palmar amb l'avantbraç en posició prono-supinadora neutra i el colze flexionat en angle recte.

Si es tracta d'una fractura única de l' ulna distal, n'hi ha prou amb una fèrula antebraquial.

En fractures úniques de radi, la col·locació de l'extremitat és diferent, cal supinar l'avantbraç en funció de l'altura de la fractura, si és proximal a la inserció del M. pronador rodó caldrà una supinació màxima, i si és distal immobilitzarem en supinació mitja. En aquest cas també es tracta d'un guix bràquio-palmar.

Si s'observa un desplaçament dels marges fractuaris durant l'evolució, caldrà que fem tractament quirúrgic.

Tractament quirúrgic. Totes les fractures desplaçades són tributàries de tractament quirúrgic, que consisteix en una reducció oberta de la fractura i posterior osteosíntesi. La mobilització precoç és altament aconsellable.

L'osteosíntesi s'acostuma a fer amb plaques i cargols, millor que amb claus endomedul·lars, degut a certs avantatges.

Les plaques (si els donem la forma adient) permeten la conservació de les corbatures de l'avantbraç (donada la necessitat de restitució anatòmica).

S'utilitzen un gran nombre de cargols en aquest tipus de intervencions, per la mateixa raó que abans: permeten assegurar-nos que els marges es quedaran on han de ser.

Si la fractura és doble, cal reduir ambdues fractures abans d'osteosintetitzar, per assegurar l'èxit de la intervenció.

Alguns autors aconsellen l'ús d'empèlts ossis i enclavament endomedul·lar en fractures comminutes, però l'eficàcia de l'ús de l'empèlt ha estat discutida per alguns assaigs clínics.

En fractures obertes (molt freqüents), el tractament dependrà del grau:

• Gustilo I. (i algunes II) Està indicada la fixació interna immediata.

• Gustilo II-III. Utilitzarem un fixador extern, i molt probablement seran tributaris de cirurgia plàstica.

La membrana interòssia juga un paper força rellevant en la restauració total de la funció prono-supinadora de l'avantbraç, degut a que, a més de mantenir els dos ossos units, actua com un distribuïdor de càrregues.

S'ha observat una major prevalença de sinòstosi ràdio-cubital en fractures amb una lesió extensa de la membrana interòssia.

COMPLICACIONS. Alteracions de la consolidació. La fractura evoluciona a pseudo-artrosi en un 2-6% dels pacients. Si hem optat pel tractament conservador, cal tenir en compte que en un 4'5% dels casos, la fractura consolida en mala posició.

Parts toves. Es poden associar a lesions neuro-vasculars, i no és rara una síndrome compartimental volar.

Complicacions post-quirúrgiques. Infecció de la ferida quirúrgica, refractura en retirar el material d'osteosíntesi (només s'extreu si provoca molèsties), les típiques de qualsevol cirurgia,...

LESIÓ DE MONTEGGIA

CONSIDERACIONS NOSOLÒGIQUES. Concepte. Anomenem lesió de Monteggia a l'associació d'una luxació del cap del radi i una fractura de la diàfisi proximal del cúbit. (fig. 15)

És tracta d'una lesió força rara (2% de les fractures d'avantbraç), la seva importància radica en que freqüentment s'infradiagnostica (en passar per alt la luxació de radi associada), provocant importants fracassos terapèutics.

Classificació de Bado. (fig. 16) Bado classificà les lesions de Monteggia en quatre grups en funció de la orientació de la luxació del radi:

• Bado I. Luxació anterior.

• Bado II. Luxació posterior.

• Bado III. Luxació externa.

• Bado IV. Luxació anterior i fractura de la diàfisi radial.

Classificació AO. La lesió de Monteggia es classifica com a AO-22A1.3 (v. fig. 14)

Equivalents de Monteggia. Anomenem equivalents de Monteggia a una sèrie de variants de la lesió de Monteggia Bado I, com serien les luxacions aïllades del cap del radi, fractura diafisària cubital amb fractura del col del radi,...

MECANISMES DE PRODUCCIÓ. Les lesions de Monteggia són, amb més freqüència, resultat d'un traumatisme indirecte; malgrat tot, també pot ser causada per un traumatisme directe.

Traumatisme directe. (fig. 17) Un traumatisme directe sobre l'avantbraç pot provocar la fractura del cúbit, i el seu desplaçament arrossega el radi amb ell, produint una luxació.

Traumatisme indirecte. (fig. 18) Més freqüentment, és provocada per una pronació forçada (generalment causada per una caiguda sobre el braç en extensió i pronació.

El radi fractura el cúbit alhora que es luxa.

DIAGNÒSTIC. Història clínica. Podem trobar-nos amb la simptomatologia típica de dolor, tumefacció i impotència funcional. A vegades, es pot observar una deformitat plàstica.

Davant una fractura desplaçada de cúbit, cal sospitar una lesió de Monteggia, ja que perquè hi hagi desplaçament és necessari que l'anell antebraquial estigui interromput en dos punts.

Exploració radiològica. Generalment no sospitarem una lesió de Monteggia d'entrada (a menys que el traumatisme hagi estat molt "bonic" i se'ns encengui la llumeta), sinó que la sospita esdevindrà quan ens trobem amb una fractura ulnar simple desplaçada amb les plaques (AP i perfil d'avantbraç) que haurem demanat per confirmar una fractura diafisària.

Llavors caldrà demanar plaques en projeccions antero-posterior i lateral.

En una placa normal, una línia recta hauria d'unir l'eix diafisari radial amb el punt mig del cap radial i el punt mig del còndil humeral. En una luxació de cap del radi, aquesta relació es troba alterada.

TRACTAMENT QUIRÚRGIC. Les lesions de Monteggia en adults, sempre necessiten de tractament quirúrgic.

Tractament quirúrgic de la fractura cubital. Generalment es fa una reducció oberta i es col·loquen plaques d'osteosíntesi amb cargols a compressió. (fig. 19)

Si es tracta de fractures comminutes, pot estar indicat l'ús de claus endomedul·lars.

El 90% de les vegades, la reducció de la fractura ulnar és suficient per reduir espontàniament la fractura (o almenys per estabilitzar una reducció tancada).

Tractament quirúrgic de la luxació del cap del radi. Quan no s'ha reduït (o la reducció resulta inestable) després d'haver reparat la fractura ulnar cal recórrer a fer una reducció oberta.

Post-operatori. Després de les intervencions caldrà immobilitzar la fractura amb una fèrula bràquio-palmar. La posició anirà en funció del tipus de Bado: si la luxació és posterior, immobilitzarem en flexió lleugera (uns 70º); en els altres tipus la immobilització es farà en flexió d'uns 110º. Mantindrem la immobilització unes 6-8 setmanes.

Cal esmentar que la mobilització passiva està contraindicada, el que cal per la fisioteràpia són exercicis actius

COMPLICACIONS I SEQÜELES. Alteracions de la consolidació. L'absència de consolidació requereix reintervenció amb plaques d'osteosíntesi col·locades a la cara posterior del cúbit i col·locació d'un empèlt ossi (hi ha evidències, però, que demostren resultats similars en l'ús d'empèlts que en la seva omissió). S'acostuma a extirpar el cap radial amb conservació de l'aparell lligamentós.

En casos de consolidació en mala posició es practiquen osteotomies de realiniació i ressecció del cap radial.

Lesions neurològiques. No és infreqüent la compressió del N. interossi posterior a l'alçada de l'arcada de Fröhse. En ser una branca del radial, observarem dificultat o impossibilitat a l'extensió.

Complicacions post-quirúrgiques. A part de les típiques complicacions de la cirurgia, podem trobar-nos amb una alteració de la mobilitat.

LESIÓ DE GALEAZZI

NOSOLOGIA. Concepte. Entenem com a lesió de Galeazzi a l'associació d'una fractura del terç distal de la diàfisi radial associada a luxació de l'articulació ràdio-cubital distal. (fig. 20)

També se l'anomena fractura de Piedmont o lesió de Monteggia invertida.

A vegades, també s'hi associa una fractura (generalment avulsiva) de l'apòfisi estiloïde cubital, afectant-se encara més l'estabilitat del carp.

És tres vegades més freqüent que la lesió de Monteggia.

Classificació AO. L'equivalent AO de la lesió de Galeazzi és la fractura tipus 22A2.3.

MECANISMES DE PRODUCCIÓ. Traumatisme directe. Generalment per un cop al marge dorso-lateral del canell.

Traumatisme indirecte. Per un mecanisme similar a la lesió de Monteggia, per forces rotacionals ocasionades per una caiguda sobre la mà pronada.

DIAGNÒSTIC. Clínica. A part de les manifestacions inflamatòries, a vegades es pot observar certa deformitat plàstica, amb escurçament i desviació cubital de la mà. Fins i tot es pot palpar la protusió del cap de la ulna

Exploracions complementàries. Demanarem radiografies AP i perfil d'avantbraç i de canell.

Podrem observar un traç de fractura generalment oblic o transversal i separació de l'articulació ràdio-cubital distal.

L'ús de l'ecografia per valorar la integritat de la membrana interòssia ha estat indicat per alguns assaigs clínics.

TRACTAMENT. El tractament de la lesió de Galeazzi segueix els mateixos principis que el de la lesió de Monteggia.

Tractament quirúrgic de la fractura radial. Es practicarà una reducció oberta de la fractura i es col·locaran plaques i cargols d'osteosíntesi. És convenient que hi hagi compressió dels marges. (fig. 21)

Un cop realitzada la intervenció, observem què passa amb l'estabilitat de l'articulació ràdio-cubital distal.

Si l'articulació és estable, indicarem mobilització precoç, si no, caldrà una altra intervenció.

Tractament quirúrgic de la luxació ràdio-cubital. Realitzarem una estabilització de l'articulació mitjançant transfixió amb agulles de Kischner.

També s'ha provat l'estabilització mitjançant la reducció de l'avulsió de l'estiloïde amb material d'osteosíntesi.

Post-operatori. Com en la lesió de Monteggia, caldrà una immobilització ulterior durant 6 setmanes, amb l'avantbraç en posició supina.

SEQÜELES. Consolidació en mala posició. Sense un tractament adient, esdevindrà en un 40% dels casos. És necessari corregir-ho mitjançant osteotomies de realiniament i extirpació del cap del cúbit (l'anomenat procediment de Darrach).

També podem corregir la inestabilitat ràdio-cubital distal mitjançant el procediment de Sauve-Kapandji, que consisteix en realitzar una artrodesi de l'articulació acompanyada d'una pseudo-artrosi quirúrgica proximal a l'artrodesi.

FRACTURES DE L'EPÍFISI DISTAL DEL RADI

Les fractures de l'extremitat distal del radi segueixen unes directrius comunes, especialment en el tipus de tractament, he estimat oportú estudiar per separat les més típiques degut a l'alta prevalença (un 75% de les fractures d'avantbraç) d'aquest tipus de fractures.

Per suposat, hi ha moltes fractures de l'extremitat distal del radi que no s'adeqüen a cap d'aquest tipus, la classificació AO descriu tots els tipus (fig. 22). Malgrat això, per al tractament ens interessarà bàsicament si són intra o extra-articulars i si són estables o no. Per això, tenim els criteris d'estabilitat de Cooney-Weber (vàlids per tots els tipus de fractures distals de radi) :

• Angulació dorsal (o volar) major de 20º (valorat radiogràficament)

• Desplaçament important o escurçament del radi major d'1 cm..

• Comminució dorsal (o volar) important.

FRACTURA DE POUTEAU-COLLES

NOSOLOGIA. Concepte. (fig. 23) Anomenem fractura de Colles a una fractura transversal de l'extremitat distal del radi amb angulació dorsal amb l'avantbraç en supinació.

Generalment també hi ha cert desplaçament del radi.

És important recordar que es tracta de fractures extra-articulars.

Són molt freqüents, les fractures de l'extremitat distal del radi representen un 75% de les fractures d'avantbraç i dins d'aquestes, les fractures de Colles són especialment prevalents.

Classificació AO. Les fractures de Colles no es subclassifiquen específicament.

Representen les fractures tipus 23A2.2 de la classificació AO.

MECANISME DE PRODUCCIÓ. El mecanisme més freqüent és l'indirecte.

Mecanisme indirecte. Generalment, les fractures de Colles són provocades per una caiguda sobre el palmell de la mà. (fig. 24)

Són especialment freqüents en ancians amb certa osteopènia.

Traumatismes directes. En teoria, traumatismes directes sobre la cara dorsal del braç podrien causar-les. Aquest tipus de traumatismes acostumen a provocar lesions de Monteggia.

DIAGNOSI. Història clínica. A més de l'antecedent traumàtic, el pacient presenta un dolor exquisit a la palpació sobre el dors de l'avantbraç.(fig. 25)

Presenten a més una deformitat típica d'aquest tipus de fractures anomenada "en dors de forquilla". (fig. 26)

Cal una bona exploració de la funció neurològica i la perfusió distals, ja que no és estranya la lesió neuro-vascular degut a la complexitat anatòmica de la regió.

És convenient avaluar clínicament una possible associació amb una fractura d'escafoïde, degut al comú mecanisme de producció

Exploracions complementàries. Del diagnòstic de confirmació demanarem radiografies simples de canell en projeccions AP i perfil.

TRACTAMENT. Tractament conservador. Caldrà efectuar una reducció tancada, seguida d'immobilització amb una fèrula antebraquial durant 6 setmanes.

La maniobra de reducció en la fractura de Colles consisteix en tracció (per desimpactar), pronació i desviació cubital alhora que manipulem el focus de fractura per intentar encarar les superfícies fractuàries.(fig. 27)

És important que la fèrula permeti la mobilitat de les articulacions metacarpo-falàngiques, per evitar una rigidesa articular ulterior.

La fisioteràpia reporta grans beneficis als pacients amb una fractura de Colles.

Tractament quirúrgic. Està reservat per quan no podem estabilitzar la fractura mitjançant reducció tancada.

El tractament consisteix en reducció oberta de la fractura i posterior estabilització mitjançant la introducció per via percutània d'agulles de Kischner.

La fixació endomedul·lar no dóna tan bons resultats.

Per fractures molt comminutes es recomana l'ús de fixador extern, per evitar un escurçament de l'extremitat.

L'ús de ciment en aquest tipus de fractures ha demostrat certa eficàcia en el maneig post-operatori en alguns estudis

COMPLICACIONS. Consolidació viciosa. No es infreqüent que la fractura consolidi en mala posició, observant l'anteriorment descrita deformitat en "dors de forquilla" (fig. 28). Podem observar en alguns casos un augment de la sensibilitat local i certa limitació de la supinació. (fig. 29)

Es tracta mitjançant osteotomia de realiniament i empèlt ossi (generalment de cresta ilíaca).

Ruptura tardana del M. flexor llarg del polze. (fig. 30) Deguda a un traumatisme insidiós dels fragments fractuaris sobre el tendó, pot haver-hi recuperació espontània. En ancians no es tracta, i en pacients joves es recomana una transposició del tendó del M. flexor propi de l'índex.

Algodistròfia simpàtica de Sudeck. Un cop enretirada la fèrula observem tumefacció, dolor, impotència funcional, alteracions distròfiques i osteoporosi. Es tracta amb fisioteràpia intensa, però en casos més greus es fa una immobilització del canell durant 2 setmanes.

En casos més rebels, s'ha provat amb bloqueig simpàtic regional

Síndrome del canal carpià i lesions del N. medià. Les primerenques es detecten per parestèsies a la regió innervada pel N. medià. A les tardanes també podem observar atròfia de l'eminència tenar. (fig. 31)

FRACTURA DE GOYRAND-SMITH I

NOSOLOGIA. Concepte. (fig. 32) Entenem com a fractura d'Smith I o Colles inversa a una fractura de l'extrem distal del radi amb desplaçament volar.

Classificacions. La classificació de Thomas distingeix entre 3 tipus:

• Tipus I. Extra-articular.

• Tipus II. El traç de fractura envaeix l'art. ràdio-carpiana volarment

• Tipus III. Traç intermig.

La fractura d'Smith equival a la fractura 23A2.3 de la classificació AO.

MECANISME DE PRODUCCIÓ. Les fractures d'Smith són causades per un traumatisme indirecte. Generalment per caigudes sobre el dors de la mà. (fig. 33)

DIAGNÒSTIC. Exploració física. A més del clàssics signes inflamatoris, podem observar la típica deformitat en "pala de jardiner".

Radiologia. Com en la fractura de Colles ens caldrà una placa AP i perfil de canell per confirmar la sospita de fractura.

TRACTAMENT. Tractament ortopèdic. Per les fractures estables. Consisteix en reducció tancada i immobilització amb fèrula bràquio-palmar (ja que la reducció és difícil de mantenir) durant 6 setmanes.

La reducció es fa mitjançant tracció i supinació mentre un altre traumatòleg manipula el focus de fractura. La maniobra de reducció es més senzilla amb el colze en extensió, així doncs, comencem a enguixar amb el colze estès i posteriorment el flexionem. (figs. 34 i 35)

Tractament quirúrgic. Per fractures inestables, és igual al de la fractura de Colles, reducció oberta i fixació amb agulles de Kischner per via percutània.

FRACTURES DE RHEA-BARTON I SMITH II

NOSOLOGIA. Concepte. Entenem com a fractura de Rhea-Barton a una fractura radial parcel·lar (és a dir, que no implica tota la secció radial), i per tant, necessàriament intra-articular amb angulació dorsal. El traç va des de la cara articular del radi fins a la superfície dorsal de l'extremitat distal del radi. (fig. 36)

A la fractura d'Smith II (o Barton inversa) el desplaçament és volar.

Classificació AO. La lesió de Rhea-Barton equival a les fractures 23B2.x i la classifica en tres subtipus en funció del traç i la gravetat.

La lesió d'Smith II es veu reflexada en el tipus 23B3.x.

ETIOPATOGÈNIA. Forces de citzallament provocades per caigudes sobre la mà són les responsables de les lesions de Barton.

DIAGNÒSTIC. Història clínica. A més de l'antecedent traumàtic i dels signes inflamatoris, podem observar deformitats de la zona.

És necessari no oblidar-se mai de l'exploració neuro-vascular per diagnosticar complicacions associades.

Diagnosi per imatge. Cal demanar plaques AP i perfil de canell si hi ha sospita clínica de fractura.

TRACTAMENT. Tractament conservador. Cal intentar la reducció tancada en fractures de Barton, però generalment fracassa. En les fractures d'Smith II ni tan sols s'intenta la reducció tancada.

Tractament quirúrgic. Gairebé totes els pacients acaben a quiròfan.

En fractures Smith II es redueix quirúrgicament i es fixa amb plaques d'osteosíntesi volars.

En fractures de Barton, després de la reducció oberta, podem optar per fer osteosíntesi amb plaques o amb cargols interfragmentaris (fig. 37). A més és necessari la fixació amb agulles de Kischner.

SEQÜELES. Artrosi. Degut a que el traça de la fractura discorre per dintre de l'articulació ràdio-carpiana, no és rara una artrosi secundària.

FRACTURA DE HUTCHINSON

CONCEPTE. Entenem com a fractura de Hutchinson o fractura del xofer a les fractures de l'apòfisi estiloïde del radi. (fig. 38)

També tractem amb fractures parcel·lars

MECANISME DE PRODUCCIÓ. La fractura de Hutchinson es causada per les forces de citzallament resultat d'una caiguda sobre la mà en abducció (desviació radial).

DIAGNÒSTIC. Història clínica. Com sempre, dolor, tumefacció i impotència funcional, a més de deformitat de la zona i inestabilitat ràdio-carpiana.

Radiologia. Demanarem radiografies AP i perfil del canell per confirmar el diagnòstic.

TRACTAMENT QURÚRGIC. Excepte que la fractura sigui molt petita, sempre realitzarem cirurgia, tenim 2 opcions:

• Reducció tancada seguida de fixació amb agulles de Kischner per via percutània.

• Si el desplaçament és major de 3 mil·límetres -generalment associat a dissociació escafo-lunar (DISI)- caldrà reducció oberta, estabilització amb cargols d'esponjosa i reparació de les lesions lligamentoses per corregir la inestabilitat carpiana.

SEQÜELES. Artrosi. Ens trobem freqüentment amb artrosi post-fractura degut al traç intra-articular de la lesió

BIBLIOGRAFIA

PUBLICACIONS APERIÒDIQUES

• Munuera L: Introducción a la Traumatología i Cirugía Ortopédica. Madrid, McGraw-Hill, 1996

• Apley AG, Solomon L: Manual de Ortopedia i Fracturas. Barcelona, Masson, 1997

• McRae R: Tratamiento Práctico de Fracturas. Madrid, McGraw-Hill, 1998

• Balibrea Cantero JC: Tratado de Cirugía. Madrid, Marban, 1994

• Schwartz S, Shires T, Spencer F: Principios de Cirugía. México DF, McGraw-Hill, 1995

• Rohen JW, Yokochi C: Atlas Fotográfico de Anatomía Humana. Barcelona, Mosby, 1994.

• Diccionario Mosby de la Salud. Barcelona, Mosby, 1996

PUBLICACIONS SERIADES

• Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures: treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000 Jul-Aug; 8(4): 266-275

• Gallay SH, McKee MD. Operative treatment of nonunions about the elbow. Clin Orthop 2000 Jan (370): 87-101

• Perace PK, Der Tavetain A, Handoll HH. Interventions for isolated diaphyseal fractures of the ulna in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000523

• Wei SY, Born CT et al. Diaphyseal forearm fractures treated with and without bone graft. J Trauma 1999 Jun; 46 (6): 1045-1048

• Ring D, Jupiter JB, Simpson NS. Monteggia fractures in adults. J Bone Joint Surg Am 1998 Dec; 80 (12): 1733-1744

• Biyani A, Olscamp AJ, Ebraheim NA. Complications in the management of complex Monteggia-equivalent fractures in adults. Am J Orthop 2000 Feb; 29 (2): 115-118

• Failla JM, Jacobson J. Ultrasound diagnosis and surgical pathology of the torn interosseus membrane in forearm fractures/dislocations. J Hand Surg [Am] 1999 Mar; 24 (2): 257-266

• Saitoh S, Seki H et al. Tardy ulnar tunnel syndrome caused by Galeazzi fracture.dislocation: a neuropathy with a new pathomechanism. J Orthop Trauma 200 Jan; 14 (1): 66-70

• Sánchez-Sotelo J, Munuera L, Madero R. Treatment of fractures of the distal radius with a remodellable bone cement: a prospective, randomised study using Norian SRS. J Bone Joint Surg [Br] 2000 Aug; 82 (6): 856-863

• Hede JS, Lindblad BE et al. Comparison of intramedullary fixation and percutaneous pinning of displaced and comminuted Colles' fractures: a prospective and consecutive study. Skand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2000 Jun; 34 (2): 161-166

• Watt CF, Taylor NF, Baskus K. Do Colles' fracture patients benfit from routine referral to physiotherapy following cast removal? Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120 (7-8): 413-415

Fractures Radio-Cubitals de l'Adult Índex

IV

Fractures Radio-Cubitals de l'Adult Epífisis Proximals

8

Fractures Radio-Cubitals de l'Adult Fractures Diafisàries i Lesions Complexes

18

Fractures Radio-Cubitals de l'Adult Epífisi Radial Distal

26

Fractures Radio-Cubitals de l'Adult Bibliografia

b