Farmacia

Farmacología

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TEMA 2: TRANSPORTE A TRAVES DE MBS.. ABSORCION DE FARMACOS Y VIAS DE ADMINISTRACION.

Todos los medicamentos tienen unas características comunes, es lo que se denomina proceso L.A.D.M.E.: L= Liberación

A= Absorción

D= Distribución

M= Metabolismo

E= Excreción

Cuando se introduce un fármaco en el organismo debe superar numerosas barreras biológicas antes de llegar al receptor. Ello depende de la vía de administración.

Para que un fármaco pueda ejercer su acción debe alcanzar una concentración crítica en la biofase, entendiendo por tal el medio en el cual un fármaco está en posición de interactuar con sus receptores para realizar su efecto biológico sin que intervengan barreras de difusión.

Para alcanzar esta concentración crítica en la biofase es preciso que el fármaco pueda:

-- penetrar en el organismo a favor de los procesos de absorción.

-- llegar al plasma y, por medio de él, distribuirse por los tejidos a favor de los procesos de distribución.

-- pero el fármaco, tan pronto como penetra en el organismo, está sometido a los procesos de eliminación que comprenden dos subtipos de mecanismos: excreción por las vías naturales (orina, bilis, saliva, etc..) y metabolismo o biotransformación enzimática.

En la práctica va a ser imposible medir la concentración del fármaco en biofase, ya que es un espacio virtual, por lo que se mide la concentración plasmática del fármaco. (Existe relación directa entre concentración plasmática y concentración en biofase del fármaco).

La concentración plasmática no es constante, sufre variaciones. Depende de mecanismos farmacocinéticos.

Curva de niveles plasmáticos: describe las variaciones sufridas por la concentración de un fármaco en el plasma, desde su administración hasta su desaparición del organismo.

Tras la administración oral, su concentración en el plasma aumenta inicialmente, alcanza un máximo y luego desciende: al principio predomina la velocidad de absorción sobre la distribución y la eliminación y, por ello, la curva de niveles plasmáticos asciende; cuando la intensidad de la eliminación supera a la de absorción, la curva desciende.

En esta curva de niveles plasmáticos se aprecian varios parámetros importantes:

-- Concentración mínima eficaz o terapéutica (CME): aquella a partir de la cual se inicia el efecto farmacológico.

-- Concentración mínima tóxica (CMT): aquella a partir de la cual se inicia un efecto tóxico.

-- Período de latencia (PL): tiempo que transcurre desde el momento de administración hasta que se inicia el efecto farmacológico.

-- Intensidad del efecto (IE): suele guardar relación con la concentración alcanzada por el fármaco en el plasma. Depende, por tanto, de la altura de la curva; a mayor altura, mayor efecto.

-- Duración de la acción o efecto (TE): tiempo transcurrido entre el momento en que se alcanza la CME y el momento en que desciende por debajo de dicha concentración.

Transporte de fármacos a través de las membranas celulares:

Cualquier desplazamiento de una molécula farmacológica dentro del organismo exige su paso a través de las membranas biológicas. Esto influye tanto en los mecanismos de absorción como en los de distribución o eliminación.

Existen dos mecanismos:

(A) a través de hendiduras intercelulares: Filtración

(B) a través de membranas celulares

Para atravesar la pared de los capilares (endotelio) los fármacos utilizan la filtración. La filtración depende de:

-- peso molecular del fármaco: a mayor Pm, más díficil es pasar.

-- gradiente de concentración: el fármaco pasa de donde hay más concentración a donde hay menos.

-- distancia entre células.

-- presiones a un lado y otro de la pared: presión hidrostática, que hace que el fármaco entre, y presión osmótica, que hace que se quede.

Existen diferentes mecanismos de transporte a través de mbs. celulares, dependiendo si se trata de moléculas grandes o pequeñas. Las moléculas de gran tamaño atraviesan la mb. por procesos de pinocitosis y exocitosis. Las de pequeño tamaño bien en contra o a favor del gradiente:

- contra gradiente: se realiza con consumo de energía y gracias a una proteina transportadora. Es el transporte activo.

- a favor: sin gasto de energía y con ayuda de una proteina transpor-

tadora. Es la difusión facilitada.

no se requiere la ayuda de ninguna proteina y puede ha-

cerse por canales o a través de mb.. Es la difusión pasiva.

El transporte a través de mbs. celulares depende de:

-- Pm del fármaco.

-- gradiente de concentración.

-- liposolubilidad: que sea soluble en las grasas. Cuanto más liposoluble más rápidamente atravesará la membrana.

-- grado de ionización: pasan las sustancias no ionizadas. Depende del carácter del fármaco (si es ácido o básico) y del pH del medio. Las moléculas ioinizadas, por pequeñas que sean, no atraviesan la barrera lipídica.

Un fármaco ácido en un medio ácido estará "no ionizado"

Un fármaco ácido en un medio básico estará "ionizado"

Un fármaco básico en un medio básico estará "no ionizado"

Absorción de fármacos:

El proceso de absorción comprende la penetración de los fármacos en el organismo a partir del sitio inicial de administración, los mecanismos de transporte, las características de cada vía de administración, los factores que condicionan la absorción por cada vía y las circunstancias que pueden alterar esta absorción.

Biodisponibilidad: cantidad de fármaco que llega en forma activa a la circulación.

Cuantífica o fracción de absorción: número que relaciona las concentraciones plasmáticas de la administración extravascular y la intravascular.

La cantidad de fracción absorbida (CA) va a ser igual a la dosis por la fracción de absorción (F).

La fracción de absorción depende de:

-- características físico-químicas del fármaco: liposolubilidad, grado de ionización, Pm,..

-- características del preparado farmacéutico: forma de administración (píldora, gel, solución,..).

-- vías de administración.

-- factores fisiológicos: edad (en niños y ancianos la absorción disminuye).

-- factores patológicos: enfermedades que afectan a la absorción de fármacos.

-- factores yatrógenos: interferencia que puede existir entre un medicamento y la absorción de otro.

Velocidad de absorción: cantidad de fármaco que se absorbe por unidad de tiempo.

Vida media de absorción: tiempo que tarda en reducirse a la mitad, la cantidad de fármaco disponible para absorberse.

Cuanto mayor sea la vida media de absorción, menor será la velocidad de absorción.

Vías de administración:

(A) Vía oral: es la vía fisiológica, la más común, cómoda y barata. El sujeto está consciente. Ha de producirse de forma voluntaria. No se puede producir cuando existen vómitos. El fármaco no puede ser irritante para la mucosa digestiva. El fármaco se va a absorber bien si es ácido en el estómago y si es básico en el intestino delgado. Normalmente pasan por difusión pasiva.

Otros factores que influyen en la absorción del fármaco pueden ser:

- los alimentos, que disminuyen la absorción del fármaco.

- la resistencia del fármaco al pH del estómago. Si las moléculas del fármaco se destruyen se administra por otra vía o se recubre con una cubierta entérica.

- "primer paso hepático": el fármaco en el tubo digestivo antes de pasar a la circulación sistémica. Las venas del tubo digestivo llegan al hígado por vena porta, metabolizándose allí ciertas sustancias en determinadas proporciones, pasando después a la circulación sistémica. Algunas sufren una metabolización importante.

Toda sustancia absorbida en el tubo digestivo, antes de pasar a la circulación sistémica, pasa por el sistema porta (hígado); puede ocurrir que pase y ya está, que sufran una pequeña metabolización o una gran metabolización. Esta gran metabolización importante que lleva a la inactivación del fármaco en el hígado tras su absorción en el tubo digestivo se llama primer paso hepático. Luego éstos fármacos no se deben dar por vía oral.

(B) Vïa sublingual: aquella en la que la absorción del fármaco se produce mediante la mucosa sublingual. En general la mucosa bucal es apta para la absorción de fármacos.

Esta mucosa se utiliza cuando se quiere evitar el primer paso hepático, por tanto esta vía es utilizada para suprimir dicho paso. (por ejemplo la nitroglicerina).

Las venas sublinguales no drenan al sistema porta, drenan al sistema yugular.

Esta vía es más rápida que la oral.

(C) Vía rectal: el fármaco se absorbe en la mucosa rectal. Es poco fiable, ya que los fármacos se absorben mal y de forma irregular (esto último es el principal inconveniente) . También suprime el primer paso hepático (las venas hemorroidales drenan directamente a la cava inferior). Asimismo evita las sustancias irritantes y mal sabor por vía oral y problemas de deglución. Las formas líquidas se van a absorber mejor que las sólidas.

(D) Vía intravenosa: administración de fármacos mediante la corriente sanguínea. Es muy rápida; por eso es la vía de elección en las urgencias. Permite administrar grandes cantidades de líquido y obtener concentraciones plasmáticas altas y precisas.

Los problemas son los siguientes: requiere un instrumental, esterilización, no todo el mundo está preparado para tomar un fármaco por esta vía, aumenta los efectos indeseables, posibilidad de infecciones, posibilidad de embolias vasculares y cuadros alérgicos.

(E) Vía intramuscular: normalmente el músculo va a estar muy bien vascularizado, por eso va a permitir una gran absorción. Es muy rápida (más que la oral). Se utiliza porque no se puede absorber por la mucosa.

Los problemas que conlleva esta vía son los siguientes: va a requerir un intrumental estéril, la técnica es dolorosa, pueden producirse lesiones e infecciones. Además aquí siempre existe el riesgo de administración intravenosa errónea.

(F) Vía subcutánea: inyección de un fármaco por debajo de la piel; no llega al músculo. Es bastante empleada.

No se puede administrar en grandes cantidades, pueden aparecer infecciones, es dolorosa dependiendo de la cantidad, la absorción es menos precisa y muy lenta (por ser una vasoconstricción, el tiempo de absorción es mayor), tiene riesgo de administración intravenosa errónea.

(G) Vía cutánea: a través de la piel. Es difícil atravesar, por las capas de piel. Normalmente hay que disolver la sustancia para facilitar su paso. Esto hace que la vía cutánea quede para el tratamiento de patología superficial. Es una forma de administrar fármacos de forma sistémica o general. Hay que tener cuidado porque está aumentada la absorción por ésta vía: ej. en los niños la piel es fina, en caso de heridas, quemaduras; es decir, aquí se está tratando la piel pero cuando existe herida puede pasar la sustancia al interior y producir un efecto devastador.

(H) Vía inhalatoria: paso de fármacos por la mucosa alveolar. Tienen que ser normalmente gases. Por aquí se administran las anestesias generales. Esto se utiliza para patología respiratoria.

++ Otras vías:

-- intratecal y epidural: es una vía de administración directa.

-- intraarterial: en arterias.

-- intracardiaca: en caso de paro cardiaco.

-- uretral, vaginal: patologías localizadas, infecciones vaginales o

uretrales.

-- conjuntival: tratamiento de patologías oculares.

-- intraperitoneal: no se utiliza en el ser humano.

-- intranasal: por la mucosa nasal.

-- intraarticular: directamente en líquido sinovial.

TEMA 3: DISTRIBUCION, METABOLISMO Y EXCRECION DE FARMACOS. DOSIFICACION MEDICAMENTOSA.

Procesos de distribución:

La distribución es el transporte del fármaco por la sangre hasta el lugar donde ejerce su acción. En la sangre las moléculas de fármaco pueden ir de tres formas:

- disuelto en el plasma.

- en el interior de determinadas células.

- unido a proteinas plasmáticas: la interacción con proteinas plasmáticas es muy frecuente, si bien es variable según los fármacos. Con mucho es la albúmina la proteina que tiene mayor capacidad de fijación. La unión con la proteina se realiza generalmente por enlaces iónicos, aunque también existen enlaces covalentes, tales como las fuerzas de Van der Walls. Es una unión química que sigue la ley de acción de masas:

Fármaco (F) + Proteina (P) FP

¿Cómo se cuantifica la unión fármaco-proteina?: con el % de concentración plasmática total de la proteina. Salvo que varíe algún factor, la unión va a ser constante.

La unión es importante porque sólo la fracción libre va a ser farmacológicamente activa, es decir, la fracción no unida a proteína es la que puede salir del territorio vascular y actuar.

Factores que pueden alterar la unión F-P:

-- uniones específicas con las proteinas. Es la competición de fármacos.

-- disminución de la cantidad de proteinas por diversas causas; ésto hará aumentar la forma libre del fármaco y sus efectos.

-- alteración cualitativa de las proteinas. Hace que el fármaco no se pueda unir.

El riesgo de aparición de toxicidad va a ser mayor cuanto mayor sea el tanto por ciento de unión a proteinas.

Salida de los capilares: el paso de fármacos de los capilares a los tejidos depende de:

- flujo sanguíneo de ese tejido: a mayor flujo mejor y más pronto llega el fármaco. El fármaco alcanza primero los órganos que estén vascularizados. En farmacología se habla de dos compartimentos:

(a) central (bien vascularizado): corazón, riñón, pulmón.

(b) periférico (mal vascularizado): hueso, piel, tejido graso.

- afinidad del fármaco por el tejido: por ej. los digitálicos tienen afinidad por el tejido cardíaco y la tetraciclina por el hueso.

- características anatomofuncionales del tejido: existen tejidos en los cuales van a haber barreras que limitan el paso de fármacos, que impide que pasen sustancias desde la sangre hacia el lugar de acción. ejs.: SNC, ojo, placenta. El SNC tiene la BHE (barrera hematoencefálica) formada por las meninges y el líquido cefalorraquídeo y que limita el paso de sustancias al SNC.

El transporte de fármacos ha de realizarse por difusión pasiva.

Metabolismo de los fármacos o biotransformación:

Metabolización: cambios bioquímicos verificados en el organismo por los cuales los fármacos se convierten en formas más fácilmente eliminables. La metabolización junto con la excreción constituyen los procesos de eliminación.

Fases de metabolización:

I. El organismo trata de inactivar a la molécula. Lo consigue alterando la estructura química de esa molécula. Consisten en reacciones de oxidación y reduccción, hidrólisis, descarboxilación. Al modificar la molécula, el resultado va a ser el metabolito, que es un fármaco que ha pasado la primera fase de metabolización.

II. Fase de conjugación. El fármaco o el metabolito procedente de la fase I se acopla a un sustrato endógeno, como el ácido glucurónico, el ácido acético o el ácido sulfúrico, aumentando así el tamaño de la molécula, con lo cual casi siempre se inactiva el fármaco y se facilita su excreción; pero en ocasiones la conjugación puede activar al fármaco (por ej, formación de nucleósidos y nucleótidos).

Lugares donde se metaboliza el fármaco: puede ocurrir en cualquier órgano (pulmones, riñones, plasma, intestino, placenta, SNC, ....) pero el lugar más importante es el hígado. Existen fármacos que absorbidos por vía digestiva pueden metabolizarse en el tubo digestivo y alterar su estructura. No sólo los enzimas del tubo digestivo pueden metabolizar el fármaco, sino también la flora bacteriana.

El fármaco también puede metabolizarse en la sangre por proteinas hidrolasas plasmáticas.

La metabolización también puede tener lugar en el propio órgano diana.

En el SNC las neuronas poseen enzimas encargadas de la metabolización de neurotransmisores que servirán para metabolizar el fármaco.

Factores que modifican la metabolización:

(A) Fisiológicos:

-- edad: en el recién nacido porque no esté desarrollado su metabolismo y en el anciano porque tiene un déficit enzimático.

-- sexo: en el hombre habrá una mayor metabolización que en mujeres.

-- embarazo: habrá menos metabolización y puede existir toxicidad sobre el feto y la madre.

-- genéticos: hay personas que no metabolizan diversos fármacos:

(B) Patológicos:

- insuficiencia hepática, enfermedad del hígado, por la cual el hígado no tiene capacidad para metabolizar el fármaco.

Si se administran dos fármacos simultáneamente uno puede afectar a la metabolización del otro activando o inhibiendo dicha metabolización.

Un fármaco puede ser inductor metabólico. Este puede actuar sobre una célula, lo que dará lugar a un aumento en la liberación de enzima; pero también puede actuar directamente sobre una enzima. Este aumento en la concentración de enzima actúa sobre otro fármaco que ha sido aplicado, originando, como consecuencia, una disminución en la concentreación de este otro fármaco. Un ejemplo de inductores son los barbitúricos.

Pero también un fármaco puede actuar como inhibidor enzimático. Hay un enzima con varios sitios de unión y dos fármacos compitiendo por el mismo lugar de metabolización del enzima. Si lo utiliza uno, el otro no puede ser metabolizado, por tanto aumentará su concentración.

Procesos de excreción:

La excreción estudia las vías de expulsión de un fármaco y de sus metabolitos activos e inactivos desde el organismo al exterior, así como los mecanismos presentes en cada órgano por el que el fármaco es expulsado.

Vías de excreción: son todas las que contribuyen fisiológicamente a expulsar los líquidos y las sustancias orgánicas.

Los fármacos se excretan por las siguientes vías: principalmente por la renal, después por la biliar- entérica. Hay otras de menor importancia como la sudoral, leche, salivar, por descamación de epitelios.

(A) Vía renal: es la vía más importante de excreción de fármacos. Su importancia en farmacología disminuye cuando un fármaco es metabolizado en su totalidad, y sólo se eliminan por el riñón los metabolitos inactivos.

La unidad fisiológica es la nefrona que tiene dos partes:

- tubular: cápsula de Bowman, túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo contorneado distal, tubo colector y uréter.

- vascular: arteriola aferente, arteriola eferente y glomérulo.

El fármaco al llegar por la sangre se filtra hacia la nefrona. Parte de este fármaco que ha sido filtrado, se eliminará. No todo el fármaco filtrado se elimina, sino que hay un proceso de reabsorción tubular. Al mismo tiempo que se produce la reabsorción se produce una nueva filtración, sustancias que no se habían filtrado pasan a los túbulos (es lo que se denomina secreción, sentido vaso-túbulo).

La eliminación por la orina se realiza a favor de los mecanismos fisiológicos de formación de la orina:

-- filtración glomerular: los fármacos van por la sangre y al llegar al glomérulo se filtran junto con el plasma.

-- reabsorción tubular: reabsorción de algunas moléculas de fármacos junto con el resto del plasma.

-- secreción tubular: paso de sustancias desde la circulación directamente al sistema tubular.

La filtración y secreción contribuyen, como es lógico, a un aumento en la cantidad de fármaco en la orina; y la reabsorción a todo lo contrario.

Tanto la secreción como la reabsorción se producen por transporte activo o por difusión pasiva.

Cuantífica de la excreción renal: el resultado neto de todos estos procesos es la excreción de una cantidad de fármaco (y sus metabolitos) que es cuantificada bajo el concepto de aclaramiento renal, el cual mide el flujo hipotético de plasma que debe circular por el riñón para que , a una determinada concentración plasmática de fármaco, pueda desprenderse de la cantidad de fármaco que se recoge en la orina.

Cl R = aclaramiento renal del fármaco.

Cu = concentración del fármaco en ori-

na.

Vu = volumen de orina eliminada por

unidad de tiempo.

Cp = concentración de fármaco en

plasma.

Cuando aumente el aclaramiento renal, el riñón funciona bien. Y cuando disminuye el aclaramiento renal, el riñón funciona mal.

Factores que alteran el aclaramiento, la excreción renal:

-- fisiológicos: por ejemplo la edad (ancianos con insuficiencia renal). Hay que tener cuidado con las dosis.

-- patológicos: la insuficiencia renal da lugar a una acumulación de fármacos y por tanto a una toxicidad.

-- yatrógenos: unos fármacos pueden alterar la excreción renal de otros fármacos porque se produzca una variación del pH o porque compita por los sistemas de transporte activo para la reabsorción y secreción.

(B) Excreción biliar: el fármaco se metaboliza en el hígado, pasa al sistema biliar, luego al intestino y sale por las heces. En algunas ocasiones parte del fármaco que va por el intestino vuelve a reabsorberse y pasa como consecuencia de nuevo a la circulación dando lugar a la circulación enterohepática (fármaco sale por la bilis, se reabsorbe en el intestino, pasa por el sistema porta y de nuevo al hígado, produciéndose un círculo vicioso)

(C) Excreción pulmonar: algunos fármacos se eliminan por la respiración, como por ejemplo el alcohol y los anestésicos generales.

(D) Excreción por leche materna: esta excreción es importante porque ese fármaco puede pasar al lactante y producir toxicidad. Suelen ser fármacos muy liposolubles.

Dosificación medicamentosa:

La forma más simple de administrar un fármaco es mediante la dosis única, que se administra por dos vías: intravascular y extravascular (ej. oral).

Si administramos un fármaco por vía extravascular obtendríamos la siguiente curva:

En la vía intravascular no hay proceso de absorción y administramos el fármaco directamente al torrente circulatorio. Después hay una eliminación. La curva sería:

La dosis única puede tener interés en administrar la dosis de una vez para que el efecto sea inmediato.

Otras veces se intenta que el fármaco permanezca activo durante un tiempo largo. Esto se puede conseguir de dos formas según utilicemos una vía u otra:

-- Infusión continua: es el goteo, administración de una sustancia por vía intravascular a una velocidad constante: la velocidad de entrada en el sistema va a ser constante según gráfica:

Existe una ley física que cuando la entrada en un sistema es a velocida constante y la salida sigue una dinámica exponencial al cabo de un cierto tiempo estos procesos se equilibran:

La concentración que se obtiene es la concentración en estado de eqilibrio (CEE). Es necesario que el fármaco alcanze una concentración eficaz para que haya efecto.

-- Dosis múltiples: es la más usada en odontología. Consiste en administrar varias dosis sucesivas de tal manera que la siguiente dosis se administra antes de que se haya eliminado la anterior. Se puede utilizar por varias vías pero por la vía intravascular no tiene sentido ya que es muy molesto. La vía oral es la más frecuente.

1ª dosis

2ª dosis

3ª dosis

Al cabo de un tiempo se obtendría un equilibrio entre la entrada y salida de fármacos.

dosis múltiples (Eq.)

dosis continua (Eq.)

Hay otra dosis que es la de ataque, que es una mezcla de goteo y dosis única. Se alcanza con ella la concentración eficaz más rápidamente. La curva quedaría así:

TEMA 4: BASES MOLECULARES DE LA ACCION DE LOS FARMACOS. CONCEPTO DE RECEPTOR E INTERACCION FARMACO-RECEPTOR. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

La parte de la farmacología que estudia la acción de los fármacos y sus efectos es la farmacodinámica.

Los fármacos actúan modificando procesos celulares (los estimula o los inhibe). Para ello debe estimular primero un receptor celular.

Receptores: macromoléculas celulares generalmente proteicas, capaces de reaccionar con un fármaco y producir una respuesta constante, específica y previsible.

La respuesta puede ser de varios tipos:

- activación de un sistema enzimático, produciendo una cascada de reacciones.

- receptor asociado a un canal iónico: la activación del receptor abre o cierra el canal.

Los dos requisitos básicos de un receptor farmacológico son la afinidad (capacidad de un fármaco de fijarse a un receptor) elevada por su fármaco, con el que se fija aún en presencia de una concentración muy pequeña de fármaco, y la especificidad, gracias a la cual puede discriminar una molécula de otra, aún cuando sean parecidas.

Existen receptores que no se estimulan con la presencia del fármaco: son los denominados aceptores.

Hay que decir que los receptores son moléculas del organismo que han aparecido en la evolución, no destinados a servir de receptores a los fármacos. Tienen una función biológica, independientemente de que a ellos se les unan los fármacos. Son receptores de sustancias endógenas (hormonas, neurotransmisores). Si los fármacos se unen a los receptores es por afinidad estructural a las sustancias endógenas.

Unión fármaco-receptor: es generalmente por enlace iónico, es reversible. Aunque a veces puede ser irreversible (antibióticos que se unen a pared bacteriana). A veces el receptor no está en la membrana, sino en el citoplasma o núcleo, y tiene que atravesar la membrana para actuar (ej. hormonas esteroideas). Muchos fármacos no tienen un receptor específico, su acción es inespecífica sobre algún componente. También existen fármacos que no actúan sobre estructuras celulares, actúan o interaccionan físico-químicamente sobre el medio.

Es frecuente que muchos fármacos tengan afinidad por un mismo receptor, en cuyo caso se da un fenómeno de competición.

Actividad intrínseca: es la capacidad del fármaco de iniciar su acción tras su unión con el receptor. Es una propiedad intrínseca del fármaco.

La intensidad de la ación del fármaco depende de los siguientes factores :

-- número de receptores ocupados: será necesario un número mínimo para que aparezca la acción.

-- afinidad del fármaco por los receptores: si aumenta la afinidad, aumenta el efecto.

-- actividad intrínseca del fármaco.

Agonista: fármaco que además de afinidad tiene actividad intrinseca.

Antagonismo: fármaco que se une al receptor pero no posee actividad intrínseca. El fármaco antagonista impide que un fármaco agonista se una al receptor ocupado por el primero, lo bloquea.

Hay un tipo de antagonismo, que es el antagonismo competitivo, por el cual dos fármacos compiten por un mismo receptor. Se parte de dos fármacos, un Fa (agonista, presenta afinidad y actividad intrínseca) y Fb (antagonista competitivo puro, presenta afinidad y actividad intrínseca nula). La relación entre la presencia del Fb y el incremento de la concentración del Fa es necesario para mantener el nivel de respuesta. Si disminuye la cantidad de Fa que se une al receptor, disminuirá el efecto total. La concentración de Fb también influye (el receptor estará ocupado por uno u otro según el que tenga mayor concentración, pese a que el efecto pueda ser menor).

Agonista parcial: fármaco que tiene afinidad por un receptor, pero que posee un grado menor de actividad intrínseca. Puede actuar como agonista o antagonista, según exista un agonista puro (en cuyo caso actuará como antagonista) o no ( actuará como agonista).

Desensibilización de receptores: es la pérdida de respuesta de una célula a la acción de un ligando. Dicha pérdida puede ser por la alteración de los receptores. La desensibilización es un componente importante en la capacidad homeostática en los procesos de activación celular. La desensibilización determina que la célula quede protegida frente a la estimulación excesiva o prolongada. Es un mecanismo de defensa celular.

Interacciones farmacológicas o medicamentosas:

Son variaciones del efecto de un fármaco, ya sea en la intensidad o en la duración, por acción de otro.

Tipos:

(A) Farmacéuticas: interacción físico-química.

(B) Farmacocinéticas:

-- absorción: variaciones del pH del estómago puede alterar el grado de absorción al cambiar el grado de ionización.

-- distribución: desplazamiento de proteinas plasmáticas.

-- metabolismo: un fármaco puede estimular o inhibir la metabolización de otro fármaco.

-- excreción: por ejemplo la aspirina, fármaco ácido que se excreta con dificultad por la orina. Existen fármacos que lo retrasa o lo facilita.

-- a nivel de receptores= antagonismo: la acción del fármaco altera la del otro.

-- funcionales= antagonismo y sinergismos no competitivos: sustancias con diferentes acciones que actúan en diferentes receptores (antagonismo) o que tenga la misma acción aunque tengan diferentes receptores (sinergismo).

TEMA 5: EFECTOS INDESEABLES DE LOS MEDICAMENTOS. RESISTENCIA, TOLERANCIA Y DEPENDENCIA.

Cualquier sustancia es potencialmente tóxica, incluso las que nos parecen inocuas ya que en grandes cantidades resultan tóxicas.

Efecto indeseable: cualquier reacción nociva o no deseable que se presenta al administrar un fármaco a la dosis empleada habitualmente = reacción adversa medicamentosa (RAM).

Intoxicación: cuando las reacciones adversas aparecen en dosis superiores a la terapéutica.

Tipos de efectos indeseables:

(A) Efecto colateral: efecto indeseable, pero inevitable a la dosis terapéutica. Forma parte de la acción del fármaco.

(B) Efecto secundario: efecto indeseable consecuencia de la acción fundamental del fármaco, pero que no forma parte de ella. Sólo aparece en algunos pacientes.

Mecanismos de producción de los efectos:

Las reacciones adversas se dividen en dos grupos:

(A) Dependiente de la dosis= sobredosificación.

-- absoluta: se le da al paciente más dosis de la que necesita. Al aumentar la dosis, aumenta la concentración plasmática del fármaco. Aquí el margen es muy pequeño entre la CME y la CMT.

-- relativa: se le da al paciente una dosis correcta en circunstancias normales, lo que ocurre que el paciente posee circunstancias anormales que obliga a disminuir la dosis. ej. insuficiencia hepática.

(B) Independiente de la dosis.

-- reacciones idiosincráticas: son reacciones particulares del individuo, manera de reaccionar el paciente ante un determinado fármaco. La causa es desconocida, pero se sabe que suele ser un problema enzimático que lleva como consecuencia que no se metabolice bien el fármaco.

-- reacciones de hipersensibilidad: el organismo identifica al fármaco como un antígeno y desarrolla una reacción alérgica. Normalmente los fármacos suelen ser moléculas pequeñas que en situaciones normales no desencadenan las reacciones alérgicas. Lo que ocurre que el fármaco actúa como un hapteno (molécula pequeña que se une a una proteina plasmática). Así es reconocido por el organismo como un antígeno, y se desencadena la reacción. Para que aparezca la reacción alérgica tiene que haber anteriormente una primera exposición al antígeno.

* Características de las reacciones de hipersensibilidad:

- intensidad independientemente de la dosis. Se produce la reacción alérgica con dosis pequeñas.

- la sintomatología desaparece cuando se suprime la medicación.

- la sintomatología no guarda relación con efectos farmacológicos. En reacciones por sobredosificación se produce un aumento del efecto farmacológico, pero en éste los síntomas que aparecen son los síntomas típicos de la reacción alérgica: broncoconstricción, rinitis, eritemas,..., y shock.

- las reacciones alérgicas son difíciles de diagnosticar hasta que no se dé la reacción. Pero mirando el historial suyo y familiar se puede suponer.

- existen fármacos que desencadenan hipersensibilidad con mayor frecuencia que otros . ej. aspirina. penicilina,..

- la alergia puede ser a un medicamento concreto o a un grupo (de la misma familia) de medicamentos: hipersensibilidad o alergia cruzada.

* Tipos de reacciones alérgicas o de hipersensibilidad:

- Tipo I: anafiláctica o de hipersensibilidad inmediata. Es la más frecuente. El fármaco reacciona con anticuerpos IgE fijados a células, en general mastocitos o leucocitos basófilos. Esta reacción provoca mecanismos de liberación de mediadores endógenos: histamina, 5-HT, cininas y derivados eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos, etc..).

- Tipo II: de carácter citotóxico. Los anticuerpos circulantes (IgG, IgM, IgA) interactúan con el hapteno farmacológico que se encuentra unido a la membrana de una célula, por lo general un hematíe, una plaqueta o un leucocito; a ello se suma el complemento que es activado y se produce la lisis celular. Se producen, por consiguiente, hemólisis, trombopenia o agranulocitosis.

- Tipo III: por inmunocomplejos. El anticuerpo IgG se combina con el hapteno farmacológico en la propia circulación; el complejo se adhiere y se deposita en las paredes vasculares y, al activarse el complemento, se induce una lesión del endotelio capilar.

- Tipo IV: de hipersensibilidad diferida. El hapteno farmacológico sensibiliza a linfocitos que se infiltran en los tejidos. Cuando el linfocito entra en contacto con el antígeno, desencadena una reacción inflamatoria tisular. A éste pertenecen las dermatitis por contacto, que se da sobre todo frente a sustancias administradas por vía cutánea.

Los efectos indeseables aparecen espontáneamente a la administración del fármaco; pero otras veces no, lo hacen al cabo de varios meses de haber administrado el fármaco. También puede aparecer en un recién nacido cuya madre ha tomado el fármaco. Otro ejemplo es el efecto secundario del tabaco en una persona que está al lado de un fumador.

Conceptos relacionados con los efectos indeseables:

-- Efecto rebote: efecto producido al suspender bruscamente la medicación, de tal modo que aparecen de forma exacerbada los síntomas que originaron el tratamiento. ej. esto ocurre en sujetos alérgicos con los corticoides. Lo ideal es ir bajando la dosis poco a poco.

-- Resistencia: fenómeno por el que las células atacadas por un fármaco, previamente sensibles a él, se defienden ante éste.

-- Insensibilidad: la célula no reacciona ante el fármaco. ej. los virus son insensibles a los antibióticos.

-- Dependencia: estado psíquico y a veces físico caracterizado principalmente por la necesidad compulsiva de tomar un fármaco de forma periódica, con el fin de experimentar sus efectos psicológicos de nuevo opara evitar el malestar ocasionado por la deprivación. Como consecuencia de ésto, el individuo pierde la capacidad de suprimir el fármaco.

Hay muchos fármacos capaces de producir dependencia. Aquí interviene las características psicológicas del individuo que está tomando el fármaco. Tipos de dependencia:

. psicológica o psíquica: estado de necesidad ante un fármaco que carece de base orgánica. El organismo no necesita ese fármaco para funcionar bien, pero psíquicamente el individuo sí.

. física: base orgánica que justifica la necesidad del fármaco. Hay alteraciones fisiológicas que hacen que el fármaco sea necesario para funcionar bien. Si se retira el fármaco aparece el síndrome de abstinencia (conjunto de síntomas desagradables que aparecen cuando se deja de administrar el fármaco).

-- Tolerancia: disminución de la intensidad de la respuesta a un fármaco cuando se repite la misma dosis. Se tendrá que aumentar la dosis del fármaco para mantener un efecto inicial. Es un mecanismo de adaptación del organismo. Hay posibilidades de aparición a la dependencia. Se confunde con aceptación. Las causas principales de aparición de tolerancia son:

. causas farmacodinámicas: aparece por fenómenos de desensibilización. Es un fenómeno a nivel celular.

. causas farmacocinéticas: aparece como consecuencia de modificaciones de los procesos farmacocinéticos que condiciona que llegue menos fármaco al organismo diana. ej. aumento del sistema metabólico: si un fármaco (autoinductores enzimáticos) induce a las enzimas que lo metaboliza, aumenta la metabolización y aparece tolerancia.

-- Taquifilaxia: tolerancia desarrollada rápidamente. Aparece a las pocas tomas de administración del fármaco (y cada vez el efecto es menor). ej. fármacos cuya acción consiste en liberar el contenido celular. Si la capacidad de formar esa sustancia celular es lenta, al administrar de nuevo el fármaco no va a tomar el mismo efecto porque existe poca sustancia intracelular. Esto ocurre en sinápsis nerviosas con los fármacos que inducen la liberación de neurotransmisores en el elemento presináptico.

<TEMA 6> TEMA 7: SIMPATICOMIMETICOS Y SIMPATICOLITICOS.

Simpáticomiméticos:

Son aquellos fármacos que imitan la acción de la adrenalina y noradrenalina. Inducen respuestas similares a las producidas por la estimulación de las fibras posganglionares simpáticas. Tipos:

(A) De acción directa: aquellos que actúan directamente sobre los receptores adrenérgicos (alfa o beta). Los fármacos prototipo son las catecolaminas naturales adrenalina y noradrenalina, y la sintética isoprenalina (o isoproterenol). Aunque también están el salbutamol-terbutalina; la dobutamina; y la fenilefrina-nafazolina.

* Adrenalina: actúa sobre todos los receptores, es un estimulante muy potente de los receptores alfa y beta.

-- Acción: al actuar sobre el receptor alfa-1 produce vasoconstricción periférica (lo que conlleva que aumente la tensión arterial); sobre beta-1 se estimula la función cardíaca (lo que hace que también aumente la tensión arterial); sobre beta-2, vasodilatación coronaria y del sistema muscular (da lugar a una disminución de la tensión arterial). En conjunto se produce un aumento de la tensión arterial, es decir, predomina la hipertensión. Además la adrenalina, al actuar sobre el receptor beta-2 produce broncodilatación. Aparte de esto eleva la glucemia.

-- Administración: por vía parenteral.

-- Indicaciones: en paro cardíaco, para tratamiento del shock anafiláctico. En odontología se usa como vasoconstrictor o asociado a anestésicos locales.

-- Efectos indeseables: la sobredosis da lugar a taquicardia, hipertensión, necrosis en el lugar de inyección (por ser vasoconstrictor), alteraciones nerviosas (por existir receptores adrenérgicos en SNC), cefaleas.

-- Contraindicaciones: no usar en hipertensos, en pacientes con cardiopatías, hipertiroidismo y diabéticos.

* Noradrenalina: actúa sobre los receptores alfa y beta: carece de actividadad beta-2 (o tiene afinidad mínima), posee actividad beta-1 cardíaca y es un potente activador alfa.

-- Acción: asociado a anestésicos locales, produce vasoconstricción. Además aumenta la actividad cardíaca.

-- Indicaciones: en shock.

* Isoproterenol: sus acciones se caracterizan por depender de manera casi exclusiva de la activación de los adrenoceptores beta-1 y beta-2. Su escasa acción alfa se manifiesta sólo en presencia de bloqueo beta.

-- Acción: estimulación cardíaca, vasodilatación y aumento de la presión arterial (la sistólica es alta, por aumento de la frecuencia cardíaca, y la diastólica baja, por la vasodilatación). También produce broncodilatación.

-- Indicaciones: en bradicardia y en el asma.

-- Efectos indeseables: taquicardia.

* Salbutamol-Terbutalina: sobre beta-2 con un pequeño grado de estimulación de beta-1.

-- Acción: broncodilatación.

-- Administración: se absorben muy bien, luego su administración puede ser oral, parenteral e inhalatoria.

-- Indicaciones: asma.

-- Efectos indeseables: taquicardia, hipotensión. La terbutalina provoca menores efectos adversos que el salbutamol.

* Dobutamina: sobre beta-1.

-- Acción: estimulación de la función cardíaca.

-- Indicaciones: en insuficiencia cardíaca. Su uso no ha de ser cotidiano.

* Fenilefrina-Nazolina: sobre beta-1.

-- Acción: vasoconstricción.

-- Indicaciones: en shock (con caída brusca de la presión arterial) y como descongestionantes (vasoconstricción de la mucosa). Se usan en oftalmología y medicina interna para producir midriasis (dilatación pupilar).

-- Efectos indeseables: en altas dosis puede aparecer hipertensión.

(B) De acción indirecta: aquellos que actúan indirectamente en los terminales presinápticos. Lo forman la cocaína, los antidepresivos tricíclicos (ADT), la tiramina y la efedrina..

* Cocaína: inhibe la recaptación de la noradrenalina. La NA se sigue liberando, no vuelve a la célula y se queda permanentemente activando los receptores, por lo que aumenta la actividad simpática.

* ADT: tienen la misma acción que la cocaína.

* Tiramina: estimula la liberación sináptica de la NA. La acción es la misma que la cocaína. No se usa como medicamento ya que conlleva problemas de tipo cardiovascular.

* Efedrina: tiene la misma función que la tiramina, pero además es un anticongestivo y un broncodilatador.

* Anfetaminas: estimulan los receptores adrenérgicos, estimulan la liberación de NA e inhiben la recaptación de NA.

-- Acción: vasoconstrictor, produce midriasis, vasodilatación, broncodilatación y aumento de la frecuencia cardíaca.

-- Indicaciones: en obesidad (aunque crea dependencia). Actualmente se usa en niños con dificultad de aprendizaje.

-- Efectos indeseables: anorexia, ausencia de fatiga, euforia.

-- Contraindicaciones: dependencia, psicosis, insomnio, abstinencia,...

Simpaticolíticos:

Son aquellos fármacos que inhiben las acciones del simpático. Sus efectos dependen del tono simpático que haya en el momento. Tipos:

(A) Bloqueantes alfa: el principal efecto es la vasodilatación. No suelen ser muy selectivos y forman un grupo químicamente heterogéneo. Dentro de éste grupo se encuentran la dihidroergotoxina (o codergocrina), el prazosín (o prazosina) y la yohimbina.

* Dihidroergotoxina: es bloqueante de receptores alfa-1 y alfa-2. Es un vasodilatador cerebral. Deriva de la ergotomina, un vasoconstrictor cerebral. Tiene un discutible valor para el tratamiento de síndromes de envejecimiento y degeneración neuronal. Produce irritación sublingual si se administra por ésta vía, náuseas y vómitos, hipotensión postural, congestión nasal; en ocasiones provoca bradicardia.

* Prazosín: se caracteriza por bloquear de manera selectiva y con gran potencia los receptores alfa-1. En consecuencia produce vasodilatación arteriolar y venosa, que originan reducción de la poscarga y la precarga cardíacas, con escasa reacción taquicardizante.

* Yohimbina: es un antagonista competitivo sobre alfa-2-adrenoceptores. Las aplicaciones potenciales de la yohimbina se extienden al tratamiento de ciertas formas de disfunción sexual masculina, a la neuropatía diabética y a la hipotensión postural. Se usa en veterinaria.

(B) Bloqueantes beta: son más usados que los alfa, pertenecen a una misma familia química y son más selectivos. Como es lógico tienen una acción opuesta a la estimulación del receptor beta.

. Si se bloquea beta-1, disminuye la frecuencia cardíaca. Por tanto, disminuye el trabajo cardíaco, el consumo de oxígeno, el volumen/minuto y la tensión arterial.

. Si se bloquea beta-2, aumenta el tono bronquial y aumenta el tono vascular en ciertas regiones (vasoconstricción).

-- Indicaciones: en hipertensión, tratamiento de cardiopatía isquémica (angina de pecho), tratamiento de arritmias (alteración del ritmo cardíaco), hipertiroidismo, para tratamiento de feocromocitoma (tumor de médula suprarrenal), para el tratamiento del temblor. También pueden se usados como ansiolíticos y para el glaucoma (aumento de la presión intraocular).

-- Efectos indeseables: si se usa el beta-1, se produce bradicardia, hipotensión y bloqueos cardíacos (interrupción del paso del impulso cardíaco); y si se usa el beta-2, broncoconstricción y aumento del tono bronquial.

El grupo de los bloqueantes beta está formado por el propanolol, el atenolol-metoprolol, butoxamina, labetolol y el celiprolol.

* Propanolol: es bloqueante de receptores beta-1 y beta-2. Se usan bastante, pero actualmente lo hacen selectivamente, ya que tienen menos efectos indeseables (beta-bloqueantes cardioselectivos).

* Atenolol-Metoprolol: bloquea receptores beta-1; son cardioselectivos, pero pueden actuar sobre beta-2 también:

* Butoxamina: actúa sobre beta-2.

* Labetolol: bloqueante de receptores alfa-1 y beta-1. Se usa en el tratamiento de la hipertensión.

* Celiprolol: bloqueantes de beta-1 y agonistas (estimular) de beta-2. Son vasodilatadores, broncodilatadores,..

* Alfa-metil-tirosina: bloquea la enzima TH. Ya no se usa.

* Alfa-metil-dopa: bloquea la enzima dopa-descarboxilasa. Se usa como antihipertensivo.

* Carbidopa-Benseracida: bloquea la dopa descarbaxilasa. Se usan en Parkinson.

* Disulfiram: bloquea la DBH. Se usa para crear rechazo al alcohol.

* Guanetidina: antihipertensivo. Inhibe la liberación sináptica de NA.

* Reserpina: impide que la NA se almacene en sus gránulos.

TEMA 8: PARASIMPATICOMIMETICOS Y PARASIMPATICOLITI-

COS.

Parasimpaticomiméticos:

Son aquellos fármacos que producen efectos similares a los producidos por la estimulación colinérgica; por eso se les llaman fármacos colinérgicos.

(A) De acción directa: son aquellos que estimulan los receptores muscarínicos.

-- Acción:

- vasodilatación, lo que hace que disminuya la tensión arterial y por tanto disminuya también la frecuencia cardíaca.

- aumento de la movilidad y tono muscular (peristaltismo) en intestino.

- aumento de las secreciones exocrinas.

- aumento del tono muscular bronquial (broncoconstricción).

- miosis.

El primer estimulante podría ser la acetilcolina pero no se puede administrar por vía oral, tiene una vida media corta y es destruida por enzimas (luego no se usa como fármaco).

Otro parasimpaticomimético de acción directa es la muscarina, que es el principio activo de hongos venenosos. Da lugar a intoxicaciones muy graves con sintomatología aparatosa: aparece en bradicardia, sequedad en boca, hipotensión,..., luego no tiene uso terapéutico.

-- Indicaciones:

- se usan como estimulantes de la motilidad del músculo liso.

- en "vejiga atónica": retención de orina no obstructivo.

- se usa también en ileoparalítico: detención del tránsito intestinal.

(B) De acción indirecta: inhiben la enzima acetilcolinesterasa, con lo que aumenta la acetilcolina y la acción parasimpática. También se llaman anticolinesterásicos. Hay dos grupos:

- reversibles, que inhiben la enzima de forma reversible. Formado por la neostigmina.

- irreversibles, que inhiben la enzima de forma irreversible y permanente. Lo constituyen los organofosforados.

* Neostigmina: tiene acciones similares a los de acción directa (muscarínicos). La propia acetilcolina actúa sobre nicotínicos que están en los ganglios vegetativos (al estimular los simpático y parasimpático no existe prácticamente manifestación clínica), y en la placa motora (cuya consecuencia es aumentar la fuerza de contracción muscular, mucho más evidente cuando la fuerza está disminuida).

-- Indicaciones: las mismas que los directos (parálisis intestinal, vesical) y para el tratamiento de patologías de la placa motora. ej. miastemia gravis: existen anticuerpos frente a los receptores nicotínicos, impidiendo que se estimulen. Una solución es aumentar la concentración de acetilcolina por competición.

En anestesia se usa para la recuperación anestésica (bloqueando los receptores nicotínicos). También para tratamiento de intoxicaciones por anticolinérgicos o parasimpaticolíticos.

* Organofosforados: no es muy frecuente. Son causa de intoxicaciones, sobre todo en agricultores. Al ser muy liposolubles se absorben por la piel. Son fumigadores. Dan síntomas de tipo muscarínico (hipersalivación de boca, bradicardia, hipotensión,..). El problema grave es la acción nicotínica, ya que provoca una estimulación mantenida que al cabo del tiempo da lugar a una parálisis, pudiendo provocar la muerte del paciente (si afecta a la musculatura respiratoria).

Parasimpaticolíticos:

Son aquellos fármacos que antagonizan las acciones muscarínicas de la acetilcolina por un bloqueo de receptores. Se les llama también anticolinérgicos. Son más importantes.

(A) Alcaloides (naturales): ej. atropina, escapolamina (en ciertas plantas). Son fármacos que son absorbidos fácilmente y atraviesan la BHE (barrera hematoencefálica), pasan al SNC y producen acciones centrales: irritación, ansiedad, nerviosismo (que son efectos indeseables).

(B) Sintéticos: ej. hioscina, ipratropio. Se inventaron para que no pasaran al SNC.

-- Acciones:

- reducen secreciones salival, gástrica, bronquial y el sudor.

- reducen el tono muscular liso y el peristaltismo.

- relajan la musculatura bronquial.

- en el sistema cardiovascular, aumenta la actividad cardíaca.

- midriasis y produce ciclopejia (parálisis transitoria del músculo ciliar del ojo y existe falta de acomodación del ojo).

-- Indicaciones:

- para la exploración del ojo en forma de colirios para ver bien el fondo del ojo en midriasis.

- en anestesia para disminuir las secreciones para que no exista reflujo y reducir los reflejos vagales.

- para disminuir secreciones generales: asma, rinitis.

- también se usan como espasmolíticos (disminuir el tono de la musculatura visceral), para tratar el dolor producido por el aumento del tono muscular.

- para el tratamiento de ciertas bradicardias. Se usa la tropina.

- para el sd. de Parkinson.

- cinetosis: enfermedad del mareo, por movimiento.

-- Efectos indeseables: el más frecuente es la sequedad de boca y mucosa. También visión borrosa y fotobia por la midriasis.

TEMA 13: ANALGESICOS OPIACEOS.

Son los derivados del opio. El opio es el jugo de la corteza de las cápsulas verdes de la adormidera. Contiene gran cantidad de principios activos (morfina, codeína, tebaína, narcotina,...), de los cuales sólo la morfina y la codeína son fármacos naturales; los demás son sintéticos.

Los analgésicos opiáceos tienen sitios de reconocimiento específicos, que se denominan receptores opioides. Estos receptores son utilizados por péptidos opioides, fármacos endógenos. Los más importantes son la Met-encefalina, la Leu-encefalina y la beta-endorfina. Estos tres péptidos son capaces de ocupar selectivamente los receptores opioides y de inducir las acciones farmacológicas propias de la morfina.

Tanto los opioides endógenos como los fármacos opiáceos pueden interactuar con diversos tipos de receptores. Estos son el m, el k, el s y el d.

La acción de los derivados del opio es la analgesia. A nivel del SNC hay modulación (intenta reducir) de la respuesta dolorosa. Desde la corteza parten fibras descendentes que hacen escala donde lo hacen las ascendentes para disminuir la respuesta dolorosa. La analgesia es consecuencia de la acción de los péptidos opioides sobre los receptores situados en diversos puntos del SNC.

Clasificación de los analgésicos opiáceos:

(A) Agonistas puros: actúan como agonistas de los receptores. El más significante es la morfina. Otros son la codeína, la heroína, la metadona, la meperidina y el fentalino.

(B) Agonistas parciales: tienen afinidad por un receptor, pero su acción intrínseca es menor que la morfina. Es la buprenorfina.

(D) Antagonistas puros: bloquean receptores. Lo constituyen la naloxona y la naltrexona.

MORFINA:

-- Acción:

- es un depresor del SNC (reducen su actividad de forma progresiva).

- afectan al estado de ánimo.

- producen bienestar, relajación, euforia y tranquilidad.

- aparece primero somnolencia y después inconsciencia (al aumentar la dosis).

- analgesia.

- a grandes dosis, depresión o enlentecimiento en la respiración.

- inhibe la tos.

- hipotermia, miosis, náuseas y vómitos.

- acciones vasculares: vasodilatación, bradicardia, hipotensión.

- acciones digestivas: aumento del tono muscular y disminución del peristaltismo.

- la morfina desarrolla tolerancia y crea dependencia.

-- Farmacocinética: se absorbe por vía oral, luego se administra por vía parenteral. Actualmente por vía oral en cápsulas (pacientes crónicos). Tiene una vida media muy corta. Atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria.

-- Efectos indeseables: estreñimiento, vómitos,...

-- Contraindicaciones: en individuos con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva constrictiva). Tampoco usar en niños ni viejos.

-- Indicaciones:

- dolor intenso.

- infarto de miocardio.

- en postcirugía.

- dolor del cáncer.

- edema agudo de pulmón (EAP).

Una intoxicación de morfina da lugar a una miosis y depresión respiratoria.

CODEINA:

También es analgésico pero inferior a la morfina.

-- Administración: por vía oral.

-- Indicaciones: antitusígeno.

HEROINA:

Es un derivado sintético de la morfina. Es más potente (de 2-10 veces más potente). Pasa rápidamente la BHE y produce efectos intensos y rápidos. Tiene vida corta y crea dependencia. Es ilegal.

METADONA:

Vía oral y vida media muy larga. Se usa para deshabituación del heroinómano.

MEPERIDINA:

Muy parecido a la morfina. Vía parenteral. Se usa como alternativa por la mala prensa de la morfina.

FENTALINO:

Es 100 veces más potente que la morfina. Efecto rápido. Vida media de 30 a 45 minutos. Se usa para inducción en anestesia.

* Otros agonistas puros se usan como antidiarreicos porque no pasan la BHE.

BUPRENORFINA:

Analgésico por vía parenteral o sublingual. Crea dependencia. Entre los efectos indeseables se encuentra la tolerancia.

PENTAZOCINA:

Analgésico por vía oral. Cada vez se usa menos porque tiene efectos pseudomiméticos.

NALOXONA:

Para intoxicación por morfina. Vía parenteral. Bloquea receptores.

NALTREXONA:

También para deshabituación del heroinómano, una vez que ya está desenganchado. Es por vía oral y tiene una vida media muy larga y en caso de que el individuo caiga otra vez en la droga. Esta no ejerce acción porque los receptores están bloqueados.

TEMA 14: ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO (AINE) Y ANALGESICOS ANTITÉRMICOS

También se les ha llamado analgésicos menores. Están en oposición a los esteroides.

Mecanismo de acción:

Inhiben la enzima coclooxigenasa, por tanto, inhiben la síntesis de PG2 (ác. araquidónico PG2).

Acción:

-- analgésica (menor que la morfina): depende de la inhibición de PG2 y es una analgesia periférica. También analgesia a nivel central: cruzan BHE y actúan sobre tálamo.

-- antiinflamatoria: las PG inducen inflamación, pero como los AINE inhiben la síntesis de PG, disminuyen la inflamación y como consecuencia disminuye el dolor del individuo. Son eficaces en enfermedades inflamatorias agudas o crónicas (ej. artritis reumatoide).

-- antipirética: disminuye el termostato y por tanto la fiebre.

-- antiagregante: inhiben la agregación plaquetaria (inhiben la síntesis de Tx que son estimuladores de la agregación plaquetaria).

No todos los AINE tienen estas cuatro acciones, algunos carecen de alguna acción o están más potenciados en una que en otra.

Tipos:

- Salicilatos.

- Paraaminofenoles.

- Pirazolonas.

- Derivados del ácido acético.

- Derivados del ácido propiónico.

- Derivados del ácido antralínico.

- Oxicams.

- Clonixina.

SALICILATOS:

(1) Aspirina:

-- Farmacocinética: buena absorción por vía oral. Al tener carácter ácido se absorbe en estómago y en parte superior del intestino (donde el pH es menor). La absorción se intensifica en forma efervescente. Se da con alimentos para evitar irritación gástrica. Una vez absorbida, se distribuye muy bien a todos los tejidos (líquido sinovial, SNC, cruza la BHE). Se metaboliza en hígado rápidamente (tiene vida media corta) y da un metabolito, ácido salicílico, que también es activo farmacológicamente (por lo que aumenta la vida media). El ácido salicílico se metaboliza y se elimina por el riñón: se acelera cuando se alcaliniza la orina y el fármaco está altamente ionozado y no se reabsorbe, sino que se elimina. Con bicarbonato de absorbe y elimina rápidamente.

-- Acción:

- analgesia moderada. Con una dosis baja.

- antiinflamatorio. Con dosis muy altas.

- antipirética.

- antiagregante. A dosis baja es más potente.

-- Efectos indeseables:

- los más frecuentes son de localización gastrointestinal.

- son poco frecuentes las reacciones de hipersensibilidad (reacciones respiratorias en forma de rinitis, asma o pólipos nasales, y reacciones del tipo de urticaria, edema angioneurótico, hipotensión, shock y síncope.

- otras reacciones son las erupciones dérmicas.

- salicilismo: intoxicación moderada que cursa con cefalea, vértigos, ruidos de oídos y dificultades para la audición, confusión mental, somnolencia, sudoración, sed.

- intoxicación por sobredosificación.

-- Contraindicaciones:

- úlcera gastroduodenal.

- alergia.

- insuficiencia renal.

- durante el embarazo puede producir malformaciones fetales. Es aconsejable no usar durante los últimos meses.

-- Indicaciones:

- dolores moderados.

- cefalea.

- dolores articulares.

- dolores menstruales.

- en odontología.

- para procesos inflamatorios.

- dolores traumáticos.

- tratamiento de fiebre.

- tratamiento de enfermedades reumáticas (inflamación de las articulaciones).

- en enfermedades vasculares para profilaxis de trombosis y edemas, y embolias.

(2) Acetil salicilato de lisina.

(3) Diflunisal.

(4) Salsalato.

PARAAMINOFENOLES:

(1) Paracetamol: es atípico porque no tiene acción antiinflamatoria muy importante, sin embargo es muy eficaz para el tratamiento de dolores y fiebre.

El paracetamol no origina alergia, no interviene en úlcera gastroduodenal; se puede usar en niños. Su única contraindicación es que aumenta el nivel de transaminasas a nivel hepático. Con dosis alta de paracetamol aparece un cuadro muy severo de necrosis hepática: insuficiencia hepática aguda por un metabolito (tóxico) del paracetamol y a grandes dosis las enzimas no pueden metabolizar ese metabolito.

PIRAZOLONAS:

Era un grupo muy importante cuando sólo existía la aspirina, ya que en comparación la eficacia era similar, sin embargo, las pirazolonas son menos agrasivas sobre la mucosa gástrica y no producen complicaciones hemorrágicas.

A pesar de todo son muy tóxicos y han desaparecido casi todas como la antipirina,... . En el mercado quedan algunos como pueden ser:

(1) Propifenazona, que va a desaparecer.

(2) Metamizol: es el nolotil, analgésico muy prescrito y antipirético. Además tiene un efecto espacmolítico, relajamiento muscular y se utiliza para cólicos (cólico nefrítico). Se administra generalmente por vía oral, parenteral, rectal.

Es un fármaco que afecta a las células sanguíneas. Se han descrito cuadros de agranulocitosis, anemia aplásica. Aparte de éstos efectos graves puede producir hipotensión, somnolencia.

-- Indicaciones:

- dolores intensos.

- dolores cólicos.

- dolores postoperatorios.

- cefaleas intensas.

- reduce fiebre.

(3) Fenilbutazona: es un antiinflamatorio que se administra por vía oral, rectal, y tiene una vida media muy larga. Se alcanza altas concentraciones en líquido sinovial, que es importante para tratar dolores de patologías inflamatorias.

-- Efectos indeseables:

- agranulocitosis, anemia plástica.

- somnolencia.

- dispersias.

- pirosis.

- hipertensión.

- edemas.

-- Indicaciones:

- enfermedades traumáticas: artritis,...

- tratamiento de gota.

DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO:

(1) Indometacina: es antiinflamatorio, antiagregante, analgésico,... . Su uso produce cefaleas, mareos y patologías digestivas. También está contraindicado en el embarazo ya que puede producir enfermedades cardíacas en el feto.

-- Indicaciones:

- enfs. reumáticas.

- tratamiento de la gota.

- dismenorrea.

(2) Sulindaco: similar al anterior. Tiene una característica que es que no inhibe la síntesis de PG en el riñón.

Tiene menos efectos indeseables que la indometacina, aunque también produce cefalea, mareos,.. . Las indicaciones son las mismas que la indometacina.

(3) Diclofenaco: es un antiinflamatorio bastante potente y analgésico (tiene las cuatro acciones).

-- Efectos indeseables:

- cefaleas, mareos, molestias digestivas.

- aumento de transaminasas en el hígado.

-- Indicaciones:

- enfermedades reumáticas.

- dolores intensos.

(4) Ketorolaco: es un fármaco nuevo (hace tres años). Tiene mayor potencia analgésica. Está indicado para tratar dolores intensos: neoplásicos y postoperatorios. Se administra por vía oral (para dolores moderados) y por vía parenteral (para dolores intensos).

DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO:

(1) Ibuprofeno.

(2) Naproxeno.

(3) Ketoprofeno.

Son antiinflamatorios potentes.

-- Efectos indeseables:

- de tipo digestivo.

- son más seguros que antimetazonas.

-- Indicaciones:

- enfs. reumáticas.

- gotas.

- dolores inflamatorios.

- dolores musculares.

DERIVADOS DEL ACIDO ANTRALINICO:

(1) Ácido mefenámico (es el más importante).

(2) Ácido niflúmico.

(3) Glafenina.

Son analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos (cuatro acciones). Pero no tienen mucha potencia.

-- Indicaciones:

- para dolores y fiebres moderados.

-- Efectos indeseables:

- digestivos.

- náuseas, vómitos.

- patología digestiva (pero distinta que la aspirina).

- somnolencia.

OXICAMS:

(1) Piroxicam (es el más importante).

(2) Tenoxicam.

Son antiinflamatorios muy potentes. A nivel de la reacción antiinflamatoria inhibe la acción de los neutrófilos. Tiene una larga vida media que permite administrarlo una vez cada 24 horas.

Está indicado para enfermedades reumáticas.

CLONIXINA:

En España es el analgésico más prescrito; es el dolalgial.

TEMA 15: ANESTESICOS LOCALES.

Interrumpen la transmisión nerviosa de forma reversible, útil para reducir el dolor. En un estímulo, la polaridad de la fibra cambia (despolariza) al entrar sodio por los canales y se transmite por toda la fibra; los anestésicos locales bloquean los canales de sodio voltaje dependientes. Los anestésicos locales pueden actuar sobre todo tipo de fibras nerviosas (pero las motoras tardan más en afecatrse que las sensitivas); las sensitivas que primero se afectan son las dolorosas (fibras Ag y C), luego la sensibilidad térmica, táctil y finalmente la sensibilidad profunda.

Los anestésicos locales están formadas por un grupo hidrofóbico (anillo benzoico) y uno hidrofílico. Hay dos posibles enlaces entre los dos grupos:

- enlace éster: se metabolizan más rápidamente (por esterasas).

- enlace amida: se metabolizan en el hígado previo paso a la circulación.

-- Vía de administración: determina la cercanía del anestésico local al nervio (cuanto más cerca más eficaz):

- vía tópica, anestesiando la zona superficial.

- vía submucosa o subcutánea: infiltración en el tejido.

- también bloqueo cercano a un nervio: se manifiesta donde el nervio recoge la sensibilidad.

- vía epidural: en anestesia (cirugía).

-- Tiempo de actuación: depende de la vascularización del tejido. A mayor vascularización menor tiempo actúa el anestésico local (no interesa que se absorba bien, por su acción local). Al pasar a la circulación van a aparecer efectos indeseables. Lo que se hace para ésto es que se administra anestésico local asociado a un vasoconstrictor (reduce la circulación y el anestésico local más tiempo). En las zonas terminales (sin vascularización alternativa) no se asocian a vasoconstrictor, ya que pueden dar isquemia.

-- Efectos indeseables:

- Local: por una mala técnica de la inyección. Se produce lesión de un nervio, vaso sanguíneo, infecciones isquemia y necrosis local (por vasoconstricción en zona terminal). No usar nunca en focos o zonas de infección (ya que puede diseminar); tampoco usar en zonas inflamadas (porque es muy dolorosa la inyección ahí y porque no es eficaz).

- General: los más afectados son los tejidos con células excitables (con canales de sodio). Estas células están en el SNC y sistema cardiovascular. El anestésico local pasa a la circulación siempre, pero no debe alcanzar una concentración tóxica, sino que tiene que entrar en la circulación de manera progresiva.

-- Síntomas: sabor metabólico en boca, mareos, debilidad, somnolencia, vértigo, visión borrosa, acúfenos, cefaleas, desorientación. Los anestésicos locales en el SNC se comportan como depresores de éste (primero estimula y luego deprime). También aparece abordecimiento (de cara, lengua...), temblores, contracciones musculares espontáneas (= fasciculaciones), convulsiones.

-- Acción:

- vasodilatación e hipotensión.

- acción cardiodepresora: disminuye la frecuencia cardíaca, lo que da lugar al paro cardíaco.

- reacciones alérgicas, sobre todo en el enlace éster.

- reacciones vasovagales (sincope), debido sobre todo al miedo del paciente.

-- Contraindicaciones:

- no en pacientes con problemas cardiovasculares.

- si se puede en niños, embarazadas,..

- cuidados con pacientes que tomen antiarrítmicos.

- con un depresor del SNC se potencia su efecto analgésico, por eso se disminuye la dosis de anestésico local.

Anestésicos locales con enlace éster:

(1) Cocaína: en algunos países por vía tópica. Esto es a diferencia con los demás vasoconstrictores y estimuladores del SNC.

(2) Procaina: se usa poco por su baja potencia. Producía alergia en paciente y también en odontólogo (dermatitis).

(3) Benzocaina: por vía tópica, pasa bien la piel pero no el tejido intersticial. Se usa en comprimido (a disolver en boca) para tratamiento de úlceras bucales, aftas,... . No es muy tóxico, pero a altas dosis produce metahemoglobinemia (oxidación de hierro en hemoglobina y no se le une el oxígeno).

(4) Tetracaina: sólo por vía tópica, en spray para disminuir el dolor de la inyección. Es potente y tóxico.

Anestésicos locales con enlace amida:

(1) Lidocaina o xilocaina: es el más usado (sobre todo asociado a adrenalina y dura de tres a cuatro horas). Cuando se administra anestésico local sin vasoconstrictor, se baja la dosis (para evitar la toxicidad). Se administra por infiltración, vía tópica. Se puede (en vía tópica: gel, pomada) asociar a una enzima (hialmonidasa) que facilita el paso del fármaco al romper uniones celulares.

(2) Prilocaina: con o sin vasoconstricción. No es muy vasodilatador (menos que la lidocaina), luego se puede dar sin adrenalina. También puede producir metahemoglobinemia.

(3) Mepivocaina: con o sin vasoconstrictor. Sin vasoconstrictor cuando la anestesia dura menos tiempo.

(4) Bupivacaina: alta potencia y de larga duración. Se utiliza en operación y para evitar dolor postoperatorio. Se usa en traumatología, cirugía maxilofacial, anestesia. No se usa en odontología por su larga duración (se puede morder lengua). Es muy cardiotóxico (afecta con más frecuencia al corazón).

(5) Articaina o corticaina: características similares a lidocaina. Se asocia a adrenalina. Se usa en intervenciones que son de larga duración. Se usa como vasoconstrictor.

TEMA 18: ANESTESICOS GENERALES.

Anestesia general: pérdida de conciencia y ausencia de reactividad ante impulsos dolorosos intensos. Se produce de forma reversible por la acción de un fármaco sobre el cerebro.

Los anestésicos generales tienen las siguientes acciones:

- insensibilidad al dolor.

- pérdida de reflejos.

- relajación de la musculatura esquelética.

- pérdida de conciencia.

Al aplicar dosis altas de anestésicos generales aparecen efectos indeseables. Por ello la tendencia actual es usar varios fármacos de tal manera que cada uno de ellos realice una parte de la anestesia.

Clasificación de los anestésicos generales:

A. Inhalatorios:

(1) Gases = óxido nitroso.

Gas incoloro, no inflamable ni irritante, con olor agradable y de escasa potencia anestésica.

La acción anestésica general se obtiene con concentraciones altas (concentración superior al 80%).

En concentraciones de 50-70% se consigue analgesia intensa y abolición de sensación dolorosa.

En concentraciones de 20-35% se usa como sedante, consiguiéndose una analgesia moderada. Se emplea en odontología para reducir la dosis del anestésico local. Se administra mediante mascarilla nasal de óxido nitroso, oxígeno y aire. El paciente sigue despierto y conserva los reflejos. Responde a nuestros requerimientos de colaboración.

Por sí sólo el óxido nitroso no va a abolir el dolor. Es coadyuvante (que tiene acción análoga o auxiliar a la de un medicamento principal) del anestésico local.

Para suprimir su acción se hace que respire oxígeno.

-- Efectos indeseables: aparecen con concentraciones altas:

- hipoxia.

- depresión cardíaca (enlentecimiento cardíaco y contractilidad miocárdica).

- anemia megaloblástica: una de las causas es el déficit de vitamina B12. El óxido nitroso inactiva a la vitamina. Para que aparezca ésta anemia tiene que haber una exposición prolongada al anestésico.

. En odontología a las concentraciones empleadas no aparecen efectos indeseables.

-- Contraindicaciones:

- embarazadas.

- patología cardiovascular (insuficiencia cardíaca, hipertensión, cardiopatía isquémica).

- patología respiratoria (obstrucciones).

- en pacientes no colaboradores.

(2) Halogenados = halotano, enflurano, isoflurano.

El mecanismo de acción no se conoce muy bien. Hoy se piensa que actúan sobre los canales iónicos. El problema es que no se han encontrado receptores.

-- Farmacocinética:

La concentración del anestésico en el tejido cerebral depende de presiones. Al alcanzar una determinada presión en el pulmón pasa a sangre, y a otra determinada presión pasa al cerebro.

Se elimina por el pulmón otra vez.

-- Efectos indeseables:

- depresión directa del SNC.

- el halotano es muy hepatotóxico, característica común a muchos anestésicos generales.

-- Contraindicaciones:

- embarazadas (aunque se necesita una exposición prolongada para que aparezcan malformaciones).

El halotano se emplea como mantenedor de la anestesia, no se usa solo.

B. Intravenosos:

(1) Barbitúricos = tiopental.

Es un fármaco muy liposoluble con lo que atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. Produce pérdida de la conciencia. Lo que hace es dormir porque no tiene ni acción analgésica ni es relajante muscular.

-- Efectos indeseables: depresión SNC.

(2) Benzodiazepinas: midazolam.

Actúa a los pocos minutos (aproximadamente igual que el anterior, al primer o segundo minuto).

Es además un relajante muscular.

(3) "Otros" = etomidato, ketamina, propofol.

Fármacos de acción muy rápida y breve.

La ketamina es un fármaco muy atípico poco empleado. Es el derivado de otro fármaco con muchos efectos indeseables. Produce una anestesia disociativa que se caracteriza por una pérdida de conciencia y por producir un estado parecido al estado cataléptico. Este estado aparece en cuadros de esquizofrenia. El sujeto se queda totalmente inmóvil.

No da problemas en niños, no es depresor del SNC y a veces produce hipotensión y taquicardia.

(4) Neuroleptoanalgesia = fentanilo + droperidol.

Es la técnica más empleada en anestesia. Neuroleptoanalgesia es asociar un neurolepto con un analgésico opiáceo. Son sustancias para enfermedades psiquiátricas como psicosis. Son tranquilizantes mayores con alta potencia sedante. Bloquean unos reflejos vegetativos. Tienen una acción antiemética (impiden el vómito).

Con esto se consigue que el neuroléptico potencie la acción del analgésico. Por tanto no se dan dosis altas del opiáceo y no aparecen sus efectos indeseables. Deja al paciente en características óptimas para la cirugía.

Con la asociación fentanilo (opiáceo con gran y rápida potencia analgésica) y el droperidol (neuroléptico) el paciente no pierde la concienca, se consigue un bloqueo psicoafectivo. Para perder la conciencia se utiliza el óxido nitroso al 50-70%.

Neuroléptico + Analgésico + Anestésico local = NEUROLEPTOANESTESIA.

Otros en vez de administrar el óxido nitroso, aumentan la concentración del opiáceo. No es muy aconsejable por los efectos indeseables.

TEMA 19: ESTERILIZACION, ANTISEPSIA Y DESINFECCION.

Esterilización: destrucción completa de todo tipo de microorganismos incluyendo bacterias, virus, hongos y esporas. Se debe someter a esterilización lo siguiente:

- material que vaya a estar en contacto con la herida.

- material que vaya a emplearse en un acto quirúrgico.

- material empleado para inyectar: agüjas, jeringas, solución a inyectar.

- material que se emplea para exploraciones y actos terapéuticos agresivos : sondas, etc... .

- material que haya estado en contacto con un enfermo contagioso o con material contaminado: ropa de cama, vasos , etc... .

Clasificación de los métodos de esterilización:

(1) Físicos (calor y radiación):

- Horno: en el cual se mete el material a esterilizar (160º durante 2 horas).

- Autoclave: horno cerrado con vapor de agua a 120º a alta presión. La ventaja es que necesita un tiempo más breve para esterilizar y los inconvenientes que destruyen ciertos materiales como los plásticos y además puede oxidar ciertos materiales metálicos.

- Rayos ultravioletas: se usan para el mantenimiento del material tras esterilizar.

(2) Químicos:

- Oxido de etileno (gas): requiere una exposición prolongada.

- Glutaraldehido: sustancia similar al formaldehido aunque es menos tóxico. Se puede asociar al alcohol y su acción es más eficaz.

(3) Mixtos:

Métodos que asocian calor con sustancias químicas como el alcohol, acetona, glutaraldehido.

En ocasiones es imposible esterilizar porque el material sea muy extenso, muy lábil o porque se trate del tejido vivo que nunca se puede esterilizar. En estos casos lo que se hace desinfectar:

Desinfección: destrucción o inhibición del crecimiento de la mayoría de los microorganismos patógenos. No se asegura la destrucción de todos los microorganismos. Algunos virus tales como el de la hapatitis B son resistentes. También algunas bacterias como las microbacterias (tuberculosis, lepra).

El desinfectante es la sustancia que actúa sobre el material inerte: instrumental, ropa, superficies,...; y el antiséptico sobre tejidos vivos (piel, mucosa,..). En la práctica la mayoría de las sustancias se emplean como los dos, dependiendo de la concentración: a alta concentración como desinfectante y a baja como antiséptico.

Cuando se emplea un desinfectante tiene que cumplir unos requisitos:

- espectro lo más amplio posible (número de bacterias sensibles a esa sustancia).

- que no manche y que tenga un olor agradable.

- que tenga una buena capacidad de penetración.

- que no sea corrosivo.

- que sean compatibles con jabones y otras sustancias químicas.

Los antisépticos tienen que cumplir otros requisitos:

- no irritantes para los tejidos.

- no se deben absorber por piel o mucosa.

- que no sea tóxico.

- que sea activo en presencia de líquidos corporales: sangre, saliva, pus.

Uso de desinfectantes/antisépticos:

- limpieza de locales, ropa y objetos que estén en contacto con el enfermo.

- mantenimiento del instrumental tras la esterilización.

- potabilidad del agua.

- lavado de manos.

- preparación de la piel para intervención quirúrgica.

- limpieza de heridas.

- higiene bucal.

- tratamiento de enfermedades infecciosas de piel y mucosa.

Clasificación de antisépticos/desinfectantes:

A. Compuestos clorados:

(1) Cloro: antiséptico que se usa para la potabilización del agua.

(2) Hipoclorito sódico (lejía): bactericida de amplio espectro. En concentraciones suficientes mata virus y esporas. Se emplea de diferentes maneras, normalmente es en solución al 5% (para desinfección de grandes superficies). Al 0,5% se emplea como antiséptico para limpieza de heridas.

En odontología se emplea para irrigaciones en concentraciones de 1-2,5%. También para limpieza de prótesis.

(3) Cloramina, Oxiclorogeno: también se emplean en odontología.

B. Compuestos iodados:

Yodo: bastante eficaz para la destrucción de microorganismos patógenos. Es barato, no muy tóxico, pero es muy poco estable (su período de acción es muy breve).

(1) Tintura de yodo: se emplea para muchas cosas: desinfección del material, tratamiento de enfermedades infecciosas de la piel, no se emplea para limpiar heridas pero sí para limpiar la piel previa intervención quirúrgica. Mancha y algunos sujetos son alérgicos a él y provoca sensibilidad.

(2) Yodoformo: es un yodóforo (sustancia que libera yodo progresivamente). Se emplea en odontología para realizar irrigaciones.

(3) Povidona yodada: antiséptico muy usado sobre todo en hospitales. La povidona es una sustancia de alto peso molecular a la que se une el ión yodo. Se comporta como yodóforo. Esto implica que la acción va a durar más tiempo.

Las indicaciones son las siguientes: tratamiento de infecciones, desinfección de la piel, lavado de manos, colutorio, desinfección de instrumental, se emplea para la limpieza de heridas.

C. Agentes oxidantes:

(1) Peróxido de hidrógeno: sustancia muy irritante. Empleada al 3% (menos irritante) es el agua oxigenada. Esta es un bactericida bastante pobre. Se usa más como hemostático (estimula la coagulación sanguínea). Se emplea en limpiezas de heridas. Es útil sobre bacterias anaerobias porque libera oxígeno (burbujas).

En odontología se emplea como colutorio pero producen tinción lingual. Se emplea para gingivitis.

(2) Permagnato potásico: se emplea como antifúngico para micosis superficiales.

(3) Perborato sódico: se usa como colutorio para tratamiento de gingivitis.

D. Alcoholes:

(1) Alcohol etílico: como antiséptico se emplea al 70% (lo más eficaz). Es un bactericida muy eficaz pero no es tan eficaz frente a virus. No esteriliza. Es irritante y no se puede emplear en heridas abieras. Se usa para limpieza de material, de la piel. En la boca el alcohol pierde eficacia como antiséptico. No se usa como colutorio.

(2) Alcohol isopropílico: antiséptico parecido al alcohol etílico.

E. Biguanidas:

(1) Clorhexidina (Hibitane): antimicrobiano de amplio espectro eficaz frente a muchos microorganismos sobre todo bacterias. Tiene un efecto prolongado. Se usa para lavado de manos, limpieza de piel, heridas, quemaduras, desinfección de instrumental. En odontología colutorios para eliminar la placa y tratamiento de patología bucal. También algunos lo emplean para limpiar la zona donde se pone la anestesia.

Puede provocar dermatitis. Cuando se usa como colutorio puede aparecer cuadros de dignesia (alteración del gusto), tinción de los dientes, tumefacción de las parótidas.

(2) Alexidina: mismas características que la clorhexidina.

F. Detergentes catiónicos:

Tienen acción antiséptica pero su actividad es baja.

(1) Benzalconio: se utiliza para desinfección de material y limpiezade heridas. Es poco tóxico. Se usa como espermicida (método anticonceptivo).

(2) Cetrimida/Cetilpiridinio: se emplean poco.

G. Mercuriales:

(1) Mercurocromo: desinfectantes pobres de bajo espectro. Tiñen los tejidos. Tóxicos si se absorben.

H. Derivados argénticos:

(1) Nitrato de plata: antiséptico muy eficaz contra Staphilococos-Pseudomonas. Seemplean también para eliminar verrugas. También para desinfección de quemaduras.

I. Fenoles:

(1) Fenol: lo primero que se usó en cirugía. Es muy tóxico. Se emplean derivados tales como:

(2) Mexaclorofeno: desinfecciónde grandes superficies, lavado de manos, limpieza de la piel, no se emplean en quemaduras ni heridas.

J. Colorantes:

(1) Violeta de Genciana: bactericida que se utiliza como fungicida, en las candidiasis bucales. Su uso está siendo desplazado porque hay otros antifúngicos más eficaces. Manchan.

TEMA 20: CONTROL FARMACOLOGICO DE LA CARIES DENTAL. FLUORUROS.

La caries es un ataque localizado del esmalte por un ácido formado en el metabolismo bacteriano de los azúcares de la dieta.

- Se puede actuar sobre la placa: dentríficos, cepillado, seda dental.

- Se puede actuar sobre la dieta: reduciendo índice de azúcar.

- Se puede actuar sobre la bacteria: antibióticos, vacunas.

- Se puede actuar sobre las zonas de estancamiento: selladores.

- Se puede actuar aumentando la resistencia del diente: fluoruros.

Mecanismo de acción de los fluoruros:

1. aumenta la resistencia del diente porque se combina con hidroxiapatita y da fluorhidroxiapatita, que es más resistente porque forma una estructura espacial mucho más ordenada, es más resistente al ataque de los ácidos. Además el fluor favorece la remineralización del esmalte cuando ha sido atacado. El flúor es un ión que tiene mucha afinidad por el calcio (que es el que remineraliza).

2. El flúor además impide la adhesión de la placa bacteriana en la superficie del esmalte y también inhibe el metabolismo bacteriano. Reduce la actividad de la bacteria.

Farmacocinética del flúor:

El flúor se absorbe por vía oral. La ingestión diaria está entre 0,5 y 1 mg. (por ejemplo a través del té, carne, agua de mar, espina de la sardina). Una vez que se toma por la dieta, se reparte por todo el organismo (ej. huesos).

En los dientes se acumula el flúor en la fase de formación. El flúor que no se acumula en el organismo, se expulsa por la orina.

Indicaciones:

- Prevención de la caries dental.

- Osteoporosis.

Administración:

Dos formas:

-- Ingesta: - fluoración de agua (1 ppm).

- fluoración de leche.

- fluoración de sal.

-- Tópica: aplicado sobre la superficie del diente.

Ingesta: está indicado suplementos de flúor en forma de tabletas, gotas. Suele ser fluoruro sódico (0,25 - 1 mg. F). Esto es cuando no existe fluoración de agua. Esto hace que la caries disminuya hasta un 90%.

La aplicación de flúor hay que darla cuando han salido los dientes (seis meses). Cuando uno es mayor se recomienda tomar tabletas.

No se sabe si a las embarazadas es bueno dar flúor o es malo; aunque si se sabe que no perjudica al feto.

Tópica:

- mediante dentríficos que mantengan flúor, que llevan fluoruro sódico, fluoruro sódico monofosfato. Disminuye la caries 20-30%.

- colutorios: soluciones: una al 0,05% diaria; una al 0,2% semanal. Con colutorios disminuye la caries un 20-30% o quizás un poco más.

- administrar flúor directamente sobre el diente: fluoruro sódico, estañoso,..

- soluciones de gel sobre diente.

Efectos indeseables del flúor:

- La intoxicación es rara (requiere gran ingesta). Dosis letal es de 2,5 gr.

- La sintomatología de la intoxicación aguda por flúor se caracteriza por vómitos, hemorragias, dolores musculares, tetania (contracción muscular dolorosa), debilidad muscular. La tetania puede aparecer por la hipocalcemia (disminución de calcio en sangre). Su tratamiento es dar calcio (gluconato cálcico).

- Intoxicación crónica por flúor: Fluorosis. Aumento de la ingesta de flúor durante un tiempo determinado. Esto puede suceder por vivir en un sitio donde el agua está fluorada en exceso, o porque se tome muchas tabletas de flúor. La sintomatología depende de la cantidad tomada aunque empieza con una mancha en el esmalte (blanquecina, color café), sigue con fragilidad dental (esmalte se vuelve áspero) y termina con una hipercalcificación y también existe calcificación extraósea en ligamentos, osteofitos (en el lugar donde no había hueso aparece). Todo esto va a dar lugar a un problema articular, si se afecta a vértebras es grave por tener problemas neumológicos,......

TEMA 21: TERAPEUTICA ANTIINFECCIOSA. CONCEPTOS GENERALES.

La terapéutica infecciosa empezó en los años 30 más o menos con las sulfamidas. Posteriormente en los años 40 se descubrió en la penicilina, que tenía actividad antimicrobiana (se diferencian en que esta última es natural).

Se distinguen antibióticos (naturales) y quimioterapios (sintéticos). Actualmente no tiene sentido porque los quimioterapios se obtienen a partir de antibióticos. Se emplea el nombre de antibióticos con más frecuencia y son para tratar infecciones bacterianas (no víricas).

Los antibióticos tienen como misión destruir bacterias sin destruir células del organismo. Su mecanismo es el siguiente:

1. Actuar sobre la pared bacteriana, que no la tienen las células del organismo. Esta pared es rígida y está compuesta por una serie de polisacáridos. (ej. penicilina).

2. Actuar sobre los ribosomas bacterianos (diferentes de los del ser humano). Por tanto inhiben la síntesis proteica de la bacteria y se inhibe el crecimiento, muerte de la colonia. (ej. tetraciclina, cloranfenicol).

3. Actuar sobre la membrana plasmática de hongos porque posee lípidos que no existen en la membrana celular de humanos.

4. Inhibir algunas funciones metabólicas que no comportan las células superiores:

- inhibir la síntesis de ácido fólico que es fundamental para la síntesis de ácidos nucleicos. Los organismos superiores obtienen ácido fólico de la dieta. Pero las bacterias necesitan sintetizarlo (ej sulfamida).

- inhibir la síntesis de ácidos nucleicos que es necesario para la replicación celular.

Unos mecanismos producen destrucción celular y otros impiden el crecimiento de colonias bacterianas. Según uno u otro se habla de:

-- antibióticos bactericidas, que son los que destruyen la bacteria (por ejemplo la penicilina al actuar sobre la pared celular).

-- antibióticos bacteriostáticos, que impiden el crecimiento de la colonia y esto facilita la acción de los sistemas inmunitarios del organismo.

Clasificación de los antibióticos según su espectro:

* Espectro= conjunto de agentes patógenos que se ven afectados por las concentraciones que el antibiótico alcanza en el organismo sin producir toxicidad.

1. amplio espectro: frente a bacterias, virus, hongos,...

2. espectro específico: sólo frente a un tipo de microorganismo.

Resistencia bacteriana: mecanismo por el cual una cepa microbiana pierde la sensibilidad a un determinado antibiótico que antes era eficaz contra ella. No es insensibilidad, el antibiótico nunca ha sido eficaz contra esa bacteria.

Esto ocurre porque la bacteria cambia su material genético que induce modificación que le hacen resistente a los antibióticos.

Este cambio del genoma es por mutación, algunas de las cuales le induce resistencia a los antibióticos. Otras veces es porque capta material genético de otros microorganismos (conjugación y otros tipos de replicación), y esto le confiere la característica de ser resistente a los antibióticos. En un ambiente normal (sin antibióticos) nole confiere ventajas frente a otras bacterias sin resistencia, al ir creciendo y multiplicándose aumenta el número de bacterias resistentes. Si damos antibióticos destruirá a la colonia excepto a las bacterias resistentes; ocurre que al cabo de generaciones toda la colonia será resistente. Aunque la adquisición de resistencia es espontánea, con los antibióticos lo que hacemos es seleccionar la bacteria resistente.

Mecanismos de la bacteria para hacerse resistente:

1. sintetizar enzimas que destruyan antibióticos, por ej. la penicilinasa.

2. modificar su permeabilidad e impedir la entrada del antibiótico (los que destruyen ribosomas no pueden entrar).

3. modificar sus vías metabólicas, por ej. síntesis de ácido fólico por otra vía.

Causas que contribuyen a la aparición de resistencia:

1. Dosis insuficientes de antibióticos: tenemos una colonia de bacterias. Al darle antibiótico an vez de una dosis normal que destruye a todas las bacterias da una dosis insuficiente que destruye a las células sin resistencia, permaneciendo las que tienen resistencia. Se deja de dar antibióticos y crece la colonia resistente, entonces en el siguiente uso de antibióticos serán más resistentes.

2. Tratamientos cortos: si es necesario ocho días (si se toman 3 días no se matan a los más resistentes).

3. Uso de antibióticos en enfermedades de infecciones vanales, por ejemplo diarrea, porque se elimina muy rápido.

4. No en víricas.

5. Profilaxis antibiótica. Injustificada en:

- exposición con bacterias muy peligrosa, por ejemplo padre con tuberculosis, se le da al niño.

- intervenciones quirúrgicas con riesgo de contaminación, al abrir cavidades (cavidad orofaríngea).

- en pacientes de alto riesgo, una infección vanal puede dar lugar a muerte.

6. Uso de antibióticos de amplio espectro. Es mejor, la norma es antibiótico selectivo del microorganismo.

7. Uso innecesario de nuevos antibióticos.

8. Uso no terapéutico de antibióticos, por ejemplo para que el ganado no se infecte, para conservar alimentos.

La asociación de antibióticos está indicada en:

-- pacientes graves con etiología desconocida.

-- en infecciones mixtas, aunque suelen responder bien a un sólo antibiótico.

-- prevención de resistencia en bacterias que la desarrollan con facilidad, por ejemplo tuberculosis, al hacerse resistente a un antibiótico, el otro antibiótico lo sustituye.

-- reducir toxicidad.

En odontología la mayoría de las infecciones son mixtas por patógenos oportunistas. La mayoría no requiere tratamiento antibiótico por ser bien localizados y por desbridamiento; con drenaje ceden. Pero es necesario en:

- pacientes de altro riesgo.

- signo de afectación sistemática.

- si se extiende la infección.

- infecciones graves.

- tras una intervención importante.

- cuando se recomienda retrasar la intervención o que sea un tratamiento conservador.

TEMA 22: BETALACTAMICOS: PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS.

Son el grupo de antibióticos más amplio, importante y usado. Fueron los primeros en descubrirse (penicilina). Su estructura es el anillo betalactamico.

Existen dos grandes grupos que se diferencian químicamente:

. PENICILINAS

. CEFALOSPORINAS

Mecanismo de acción de los betalactámicos:

Inhiben la síntesis de la pared bacteriana. La estructura de esta pared es diferente en gram + y gram - , y la accesibilidad de los antibióticos varía en ellas.

Los betalactámicos tienen que llegar a la membrana plasmática y para ello sólo tienen que atravesar la pared (en gram +) o atravesar la pared, además de pasar una membrana externa que tiene unas proteinas de membrana llamadas porinas (en gram -).

En la membrana plasmática existen proteinas a las que se unen la penicilinas y son las PBP (proteinas de unión a penicilina).

Al inhibirse la síntesis de la pared celular se produce la muerte de la bacteria, ya que la pared protege a la bacteria del medio externo.

Los betalactámicos son eficaces contra bacterias que tengan pared celular pero no lo son contra bacterias intracelulares: Mycoplasma, Rickettesia, Chlamidia,...; tampoco lo son contra bacterias con estructura externa compleja como Mycobacteria.

Resistencia contra betalactámicos:

Aparece porque las bacterias sintetizan unas enzimas que son las betalactamasas, que rompen el anillo betalactámico. Son más eficaces las betalactamasas de las gram negativo que las de la gram positivo.

Clasificación de los betalactámicos:

(A) PENICILINAS:

1. Naturales: Penicilina G. Fue la molécula original descubierta por Fleming. A partir de ella se han sintetizado todas las demás. Su espectro se reduce a gram + y anaerobias. No se administran por vía oral porque el ácido del estómago las destruten.

2. Acido-resistentes: Penicilina V. El espectro es el mismo que el de la G pero se da por vía oral.

3. Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina. Se dan por vía oral, tienen una vida media larga y se administran cada 8 horas. Son eficaces también contra algunos gram negativo.

4. Antiestafilococica: Meticilina y Cloxaciclina. Se dan por vía oral y son resistentes a las betalactamasas del Estafilococos.

5. Antipseudomonas: Ticarcilina. Es eficaz contra Pseudomonas y otros tipos de bacterias, pero no se usa comunmente.

6. Amidinopenicilinas: Mecilinam. Eficaz contra las gram - como la E. Coli y otras bacterias del tubo digestivo.

7. Resistentes a betalasas gram negativo: Temocilina. De uso hospitalario para infecciones graves. Se dan por vía parenteral.

(B) CEFALOSPORINAS:

1. Primera generación: Cefalexina (se administra por vía oral) y Cefazolina (vía parenteral).

2. Segunda generación: Cefuroxina. De uso hospitalario.

3. Tercera generación: Cefotaxina. De uso hospitalario.

* Cada generación es más eficaz contra gram negativo que la anterior.

1. Monobactamicos: Aztreonam.

2. Tienamicinas: Imipenem.

* Ambos son de uso hospitalario y tienen un amplio espectro.

(D) INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS:

Se dan junto a un antibiótico. El inhibidor bloquea la bectalactamasas, mientras que el antibiótico ejerce su acción.

1. Acido clavulánico, que se asocia con Amoxicilina.

Farmacocinética de los betalactámicos:

Aunque los betalactámicos en general deben administrarse por vía parenteral, hay que destacar la buena absorción por vía oral que se ha logrado para algunos derivados (por ej., amoxicilina, cloxacilina, cefaclor).

Se distribuyen bien por todos los tejidos, atraviesan la placenta pero no afectan al feto. Cuando existe meningitis atraviesan la BHE con mayor facilidad.

Se eliminan por vía urinaria sin metabolizar. La excreción renal se produce por mecanismos de filtración y secreción glomerular.

Algunos betalactámicos tienen una vida media muy corta y para alargarla se les asocia una sustancia que inhibe la secreción renal (ej. probenecid) o una sustancia que retrasa la absorción (ej. procaina y benzatina).

Efectos secundarios de las penicilinas:

-- Alergias: se dan en una alta proporción de la población. Puede aparecer erupción cutánea, shock anafiláctico. Normalmente cuando se es alérgico a la penicilna se es también a las cefalosporinas. Cuando se sospecha alergia damos eritromicina.

-- Diarreas.

-- Erupciones cutáneas (no alérgicas). Con ampicilina.

-- Alteraciones dermatológicas, toxicidad renal,....

Indicaciones:

-- Infecciones (infección respiratoria, infección por Staphilococos: se administran penicilinas (más frecuente es la G, aunque también se da aminopenicilinas). Para combatir la infección por Staphilococos se administra doxaciclina.

-- Otitis.

-- Profilaxis de infecciones. Cuando se realiza una extracción dentaria se puede producir bacteriemia. En un paciente sano no hay que realizar profilaxis antibiótica pero en pacientes de riesgo, esta bacteriemia puede ser causa de problemas mayores. Ejemplo clásico: endocarditis bacteriana: Estos pacientes que desarrollan endocarditis son:

. pacientes con patologías de válvulas cardíacas.

. pacientes con prótesis valvulares.

. pacientes que han sufrido una endocarditis previa.

. pacientes inmunodeprimidos: con SIDA, extirpación de bazo, leucemia.

. diabéticos no controlados.

. pacientes con prótesis de otro tipo (cadera, por ejemplo).

(Estos son los pacientes que requieren profilaxis previa intervención odontológica).

Esta profilaxis se realiza con amoxicilina; si el paciente es alérgico a la penicilina se dará eritromicina o clindamicina.

TEMA 23: TETRACICLINAS: CLORAFENICOL.

A. TETRACICLINAS

Eficaces frente a bacterias sobre las que no actuaban los batalactámicos. Hoy su uso está restringido a una serie de bacterias pero muy reducidas.

La estructura química de las tetraciclinas es 4 anillos. Es un antibiótico de amplio espectro: son eficaces frente a muchos tipos de bacterias gram negativo, gram positivo, anaerobias, bacterias intracelulares,.... (las penicilinas no son eficaces frente a bacterias intracelulares tales como Mycoplasma, Rickettesia, Chalamidia). Son bacteriostáticos: inhiben el crecimiento bacteriano.

Mecanismo de acción:

Inhiben la síntesis de proteinas de la bacteria al actuar sobre el ribosoma bacteriano. La diferencia entre el ribosoma bacteriano y el humano hace que no actúe sobre éste último y sí sobre el primero.

Las tetraciclinas emplean los mecanismos de transporte de la membrana bacteriana para penetrar en el interior. Una vez dentro inhiben la síntesis proteica. Debido a este mecanismo de acción están apareciendo bacterias resistentes a las tetraciclinas, ya que se modifican los sistemas de transporte de las bacterias y no pueden ser empleados. También se han detectado enzimas que destruyen las tetraciclinas.

Clasificación de las tetraciclinas:

1. Acción corta: Tetraciclina, clortetraciclina.

2. Acción intermedia: Metacidina, demeclociclina.

3. Acción prolongada: Doxiciclina, minociclina.

Farmacocinética:

La absorción oral es buena en todas. Esta absorción oral dismunye en presencia de alimentos sobre todo con la leche. También los antiácidos inhiben la absorción de tetraciclina.

Una vez absorbida la tetraciclina atraviesa bien las barreras del organismo (hematoencefálica, placentaria) y se distribuye por todo el organismo.

Efectos indeseables:

-- Molestias digestivas: dolor de estómago, náuseas, diarrea.

-- Reacciones de hipersensibilidad y alergia.

-- Fotosensibilidad (no es fotofobia): erupciones cutáneas por la exposición a la luz solar.

-- Tromboflevitis, cuando se administra por vía intravenosa.

-- Cirrosis.

Contraindicaciones:

-- Niños menores de seis años porque las tetraciclinas se fijan en hueso y en dientes. La fijación en el hueso da lugar a un retraso en el crecimiento. La fijación en la dentina y esmalte del diente da problemas desde hipoplasia dentaria (diente poco desarrollado) hasta mayor probabilidad de caries y pigmentación dentaria.

Indicaciones de las tetraciclinas:

-- Infecciones por bacterias intracelulares como Rickettias (tifus exantemático. Se transmite por el piojo), Chlamydia (infección de transmisión sexual), Micoplasma (fiebre de malta por una brucela en la leche).

-- Tratamiento del cólera.

-- Pacientes alérgicos a penicilina, para el tratamiento de infecciones sexuales como sífilis.

-- Acné.

-- En odontología también se emplean para el tratamiento de algunas periodontitis tanto por vía oral como en colutorios. También en gingivitis ulcerativas, aftas....

B. CLORANFENICOL

Tiene muchas similitudes con las tetraciclinas. Es un antibiótico bacteriostático de amplio espectro: gram positivo, gram negativo, bacterias intracelulares y anaerobios.

El cloranfenicol actúa sobre el ribosoma bacteriano impidiendo la síntesis de proteinas. Algunas bacterias son resistentes frente al cloranfenicol gracias a un enzima (aunque no muy frecuentes).

Tiene una buena absorción oral y difusión por todo el organismo. Incluso llega a lugares (humor vítreo, líquido sinovial) donde no suelen llegar otros antibióticos.

Efectos indeseables:

No son frecuentes aunque si graves por lo que se restringe bastante su uso.

-- Afecta a la médula ósea: inhibe el crecimiento de las células sanguíneas. Esto puede ir desde una anemia hasta cuadros nuevos de pancitopenia (pérdida de células sanguíneas).

-- Síndrome gris del recién nacido: la piel aparece gris, dificultad respiratoria y shock. El recién nacido no metaboliza el cloranfenicol, por tanto está contraindicado en embarazadas.

-- Neuritis: parálisis, anestesia de diferentes zonas. Las graves son las que afectan al nervio óptico y auditivo (ceguera y sordera).

El cloranfenicol sólo se utiliza en gérmenes sensibles cuando no existe otro alternativo y también en infecciones donde otros antibióticos no acceden: meningitis, abcesos cerebrales.

No se utiliza en odontología.

TEMA 24: SULFAMIDAS Y ASOCIACIONES. AMINOGLUCOSIDOS.

A. SULFAMIDAS

No son sustancias naturales, son productos de síntesis con actividad antimicrobiana. Son los primeros que se utilizaron. Son bacteriostáticos y tienen un espectro medio (eficaces sobre todo frente a gram negativo, aunque también a gram positivo).

Clasificación:

1. Acción rápida.

2. Acción lenta.

3. No absorbibles: no se absorbe por vía oral, por esto se utilizan para tratar infecciones intestinales actuando sobre las paredes.

4. Acción local: para tratar o prevenir sobreinfecciones de quemaduras, heridas,..

5. Asociaciones: son las que se utilizan. Sobre todo el cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprima).

Las sulfamidas inhiben la síntesis de ácido fólico por la bacteria (sin ácido fólico no existe división) y no se afectan las células superiores que toman ácido fólico del medio externo.

La resistencia a las sulfamidas suelen aparecer por variación de la enzima sobre la que actúan.

Se absorben por vía oral excepto las no absorbibles. Se eliminan por el riñón en forma activa. En la orina alcanzan una alta concentración ( diez veces superior a la concentración plasmática).

Efectos indeseables:

-- dolor abdominal, náuseas,..

-- reacciones de hipersensibilidad que suelen ser de tipo cutáneo. Puede dar el síndrome de Stevens Jhonson, que son erupciones graves sobre todo en niños.

-- aparición de cálculos renales llamados cristaluria (cristales de sulfamida en orina que puede dar sangrado) debido al aumento en la concentración de sulfamida en orina. Hay que hidratar al paciente para diluir la concentración de sullfamida y no se formen cristales.

-- hepatitis, alteraciones hematológicas,...

Contraindicaciones:

-- embarazo.

-- madres que estén amamantando y niños menores de un año, porque pueden dar ictericia en los niños.

Indicaciones:

-- en infecciones urinarias no complicadas.

-- en infecciones respiratorias superiores (faringitis, amigdalitis,..).

-- en odontología también se usan.

B. AMINOGLUCOSIDOS

Son antibióticos primeramente bactericidas. Son de amplio espectro y son muy tóxicos.

Inhiben la síntesis de proteinas actuando sobre ribosomas bacterianos. También se piensa que actúan sobre la pared bacteriana y membrana plasmática.

Se absorben muy mal por vía oral, se utilizan por vía parenteral (intravascular o intramuscular).

Existen bacterias resistentes a los aminoglucósidos, ya que estas sintetizan enzimas que destruyen al antibiótico.

Efectos indeseables:

-- Ototoxicidad: afectan al nervio auditivo dando sordera, alteraciones del equilibrio,...

-- Nefrotoxicidad: que puede llevar a insuficiencia renal.

-- Parada respiratoria, si se da este antibiótico después de una anestesia y aún existe anestesia en sangre. Estos antibióticos potencian la acción de los bloqueantes neuromusculares.

-- Reacciones de hipersensibilidad.

Indicaciones:

-- Tratamiento de la tuberculosis. Aquí se da estreptomicina a sociada con otros antibióticos.

-- Tratamiento de infecciones superficiales (conjuntivitis) e infecciones intestinales (diarrea). Se administra neomicina, que es muy tóxico y por eso no se puede dar por vía parenteral sino por vía tópica.

-- En infecciones severas de causa desconocida. Se utiliza la gentamicina.

TEMA 25: MACROLIDOS. OTROS ANTIMICROBIANOS.

A. MACROLIDOS

Son primariamente bacteriostáticos de espectro medio.

Inhiben la síntesis de proteinas bacterianas a nivel de ribosomas.

Actualmente se habla de dos generaciones de macrólidos:

-- 1ª generación: eritromicina, espiramicina, josamicina.

-- 2ª generación (macrólidos semisintéticos): roxitomicina, claritromicina.

No se administran por vía oral ya que se inactivan al ser poco resistentes al pH ácido del estómago. Cuando se administran por vía parenteral es muy doloroso, por eo se han recubierto de una cubierta entérica que es resistente al pH y al llegar al intestino se disuelve.

Tienen escasos efectos indeseables. pueden existir trastornos digestivos no graves, irritaciones locales si se dan por vía parenteral, por vía intravenosa puede provocar flevitis, reacciones de hipersensibilidad, un cuadro hepático.

Son los fármacos de elección en difteria, fosferina e infección por Legionella. Son fármacos alternativos si existe alergia a la penicilina. También se usan en endocarditis bacteriana y en embarazadas (la eritromicina también es un fármaco alternativo a las tetraciclinas que no se pueden dar a las embarazadas y niños).

B. METRONIDAZOL

Es también un antimicrobiano de síntesis y es eficaz sobre todo frente a bacterias anaerobias.

Inhiben la síntesis de ADN actuando sobre una determinada enzima. Es una alteración de la estructura del ADN que impide que se pueda replicar.

Se absorbe por vía oral. También por vía rectal para evitar efectos indeseables gástricos. En infecciones severas por vía intravenosa.

Efectos indeseables:

-- Problemas digestivos como gastritis.

-- Sabor metálico ya que se excreta por la saliva.

-- Patología a nivel bucal (glotitis, estomatitis,..)

-- Reacciones tóxicas si se acompaña de alcohol.

-- Síntomas neurológicos (parestesia,....)

Contraindicaciones:

-- Embarazadas.

-- Madres lactantes.

-- Niños pequeños, ya que en ellos existen más síntomas neurológicos.

Indicaciones:

-- Infecciones por anaerobios (gangrenas, abcesos, peritonitis,...).

-- Infecciones por protozoos (amebas, tricomonas,...).

-- En odontología como alternativa a la penicilina en infecciones bucales. Se utiliza mucho el metronidazol + espiramicina (es el Rhodogil).

TEMA 30: INMUNOSUPRESORES. ANTINEOPLASICOS.

A. ANTINEOPLASICOS

Fármacos utilizados para el tratamiento del cáncer. Las células cancerosas pueden proliferar y originar metástasis.

El tratamiento del cáncer es multitudinario: radiaciones, cirugía, inmunoterapia, quimioterapia.

Los antineoplásicos lo que hacen es detener el crecimiento celular. Impiden la replicación de los ácidos nucleicos. Pero al atacar a estas células atacamos también a las células normales, a los epitelios del organismo que están constantemente renovándose (piel, mucosa). También afectan a las gonadas, cuya consecuencia es esterilidad y a la médula ósea (leucopenia, linfopenia, anemia).

Hoy la norma es la poliquimioterapia. El tratamiento antineoplásico se da por ciclos (un mes, tiempo de reposo, radioterapia).

Clasificación de los antineoplásicos:

1. Análogos estructurales de bases púricas o pirimidínicas o análogos del ácido fólico. Se utilizan como inmunosupresores (ejemplo: para hecer un trasplante). Ej., idoxiceridina, que se usa como inmunosupresor y antivírico.

2. Agentes alquilantes: que bloquean a los ácidos nucleicos. Se unen a estos y forman un enlace para impedir su duplicación. Ej., ciclofosfamida (inmunosupresor).

3. Antibióticos: sustancias naturales con un mecanismo de acción parecido.

4. Agentes antimitóticos: éstos no actúan sobre los ácidos nucleicos. Impiden la formación del huso mitótico.

B. INMUNOSUPRESORES

Inhiben la respuesta inmune

Indicaciones:

-- Trasplantes: el organismo al recibir un órgano lorechaza por ser un elemento extraño. Lo que se hace es suprimir el sistema inmune del paciente.

-- Enfermedades autoinmunes: el organismo reconoce como extraño sustancias propias. Con los inmunosupresores se suprime el sistema inmune del individuo.

Fármacos con acción de inmunosupresión:

(1) Corticoides:

Se utilizaron para trasplantes pero aparecieron problemas. Se usan para el tratamiento de enfermedades reumáticas.

(2) Antineoplásicos:

Inhiben la proliferación de las células inmunitarias. Detienen el crecimiento celular de las células con gran frecuencia de división. Son ciclosamida, metotrexano,....

(3) Ciclosporina:

No tiene actividad antimitótica: no detiene la división celular, no afecta al crecimiento de ningún tejido.

Inhibe la activación de los linfocitos T, inhiben la liberación de interleukina 2, inhibiendo, por tanto, la respuesta celular. La interleukina 2 es la responsable de la activación del linfocito citotóxico.

La administración es por vía intravenosa.

Puede producir insuficiencia renal e hiperplasia gingival.

Se utiliza en trasplantes de todo tipo. También se ha utilizado en enfermedades autoinmunes.

TEMA 31: DIURETICOS.

Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos.

De la cantidad de líquido filtrado en nefronas, la mayor parte se reabsorbe.

En las porciones superiores de la nefrona el agua pasa libremente a los capilares, lo único que se reabsorbe es agua y el contenido de la orina es rico en iones.

En las últimas porciones de la nefrona también se reabsorben iones sodio, potasio,.. con lo que la orina es hipotónica y de nuevo pasa agua de túbulos a circulación.

Los diuréticos actúan sobre el sistema de reabsorción de iones que se produce por transporte activo. Inhiben la reabsorción iónica y se eliminan por la orina más iones y como estos arrastran agua se elimina más agua.

Diuréticos del asa o de techo alto:

El más importante es la furosemida. Son diuréticos muy potentes. Actúan en la porción final del asa de Henle. Existe transporte activo que reabsorbe Cl, K, y Na (por cada dos moléculas de Cl se reabsorben una de Cl y de K). Las acciones de éstos diuréticos son las siguientes:

- inhiben la reabsorción de Cl, K y Na, con lo que se elimina más agua.

- estimulan la síntesis de prostaglandinas en el riñón, con lo que aumenta la diurésis.

- además se pierden otros iones como calcio y magnesio.

- se administran por cualquier vía: oral, intravenosa,...

- tienen alto % de unión a proteínas (más del 95 %) y pueden producirse interacciones con otros fármacos.

-- Efectos indeseables:

- ototoxicidad. Puede provocar sordera a altas dosis y tratamientos prolongados y potenciar la acción de otros ototóxicos (aminoglucósidos).

- potencian la acción de fármacos antihipertensivos, produciendo hipotensión más severa.

- AINES reducen la acción de estos diuréticos porque inhiben la síntesis de prostaglandinas.

Tiacidas:

Actúan en la porción inicial del túbulo contorneado distal. Inhiben la bomba iónica que reabsorbe Cl y Na. Se eliminan más iones y por tanto más agua.

Su eficacia es intermedia y sólo se usan por vía oral.

Se clasifican en tres grupos:

- de acción corta: clorotiacida.

- de acción intermedia: indapamida.

- de acción prolongada: clortalidona.

-- Efectos indeseables:

- hiperuricemia (aumento de ácido úrico en sangre). El ácido úrico se elimina por la orina por un sistema de secreción. Las tiacidas inhiben la secreción del ácido úrico, independientemente de la acción diurética.

- hiperglucemia, independientemente de la acción diurética.

- alergias, alteraciones dermatológicas (son menos frecuentes).

Ahorradores de potasio:

Son poco efectivos y evitan la eliminación de potasio. Normalmente se asocian a otros fármacos (tiacidas). Lo constituyen la espironolactona y triamterene y amiloride.

Espironolactona: análogo de la aldosterona (retiene líquido actuando sobre porciones distales de túbulos contorneados distales y estimula la reabsorción de sodio; como consecuencia existe pérdida de potasio).

La espironolactona compite con aldosterona e inhibe el sistema de reabsorción de sodio, impidiendo la pérdida de potasio.

-- Efectos indeseables:

- rara vez produce hipotensión.

- puede ocasionar hiperpotasemia con problemas musculares, parálisis , parada respiratoria,..

- puede dar alteraciones hormonales: ginecomastia (aumento del tamaño de mamas en el varón).

Triamterene y Amiloride: inhiben la reabsorción de sodio pero directamente y no a través de aldosterona.

-- Efectos indeseables: hiperpotasemia y alteraciones hormonales.

Osmóticos:

Se dan por vía intravenosa.

Manitol: se metaboliza en el hígado y se filtra en el glomérulo renal, pero no se reabsorbe, pasa por el sistema tubular hasta su eliminación. No tiene acción farmacológica; retiene líquido porque tiene gran poder osmótico.

-- Efectos indeseables: hiperosmolaridad, hipertensión, edema.

-- EFECTOS INDESEABLES:

- hipotensión, porque existe hipovolemia.

- hipopotasemia (disminución de la concentración plasmática). Puede existir debilidad muscular y problemas cardíacos (arritmias). La hipopotasemia potencia la toxicidad de los digitálicos.

- hiponatremia (pérdida de sodio). Puede aparecer edemas, alcalosis por pérdida de hidrogeniones.

INDICACIONES:

- insuficiencia cardíaca: reducen volemia para que el corazón no tenga que trabajar tanto. En casos graves se dan diuréticos de asa, y en leves tiacidas más ahorradores de potasio.

- edema agudo de pulmón. Se da furosemida vía intravenosa.

- edemas. No es necesario que sean muy potentes.

- ascitis (líquido en cavidad abdominal).

- hipertensión. El tratamiento es escalonado siendo los diuréticos el fármaco de primer escalón. Al disminuir la volemia, disminuye la tensión arterial.

- intoxicaciones. Al estimular la diurésis, el tóxico se elimina más rápidamente: manitol.

- en algunos casos de insuficiencia renal: furosemida.

- en algunos casos de edema cerebral: manitol.

TEMA: 32: FARMACOLOGIA DEL SHOCK

Sindrome producido por un fracaso circulatorio periférico q da lugar a un déficit en la perfusión de los tejs.

- Shock hipovolémico: por pérdida de líquido (hemorragia, vómito, diarrea excesiva, ...).

- " cardiogénico: por causa cardiaca (infarto...).

- " como consecuencia de un problema mecánico (taponamiento), o vasomotor.

- Otros: shock séptico, anafilactico,...

Frente a esto, aumenta el ritmo cardiaco y así el gasto cardiaco para compensar la disminución de vol. y descenso de T.A., pero a veces no se puede compensar.

Tto. del shock:

- En 1º lugar es etiológico, dirigido hacia la causa.

- Mantener al sujeto vivo (ventilación adecuada, oxígeno, ...).

- Tto. farmacológico: va a variar en funcón de la causa (vc, vd,...).

Reposición de la volemia:

Generalmente en el shock hay q reponer líquido para mantener unos niveles de T.A. adecuados. La forma más natural es con sangre. Una reposición con sangre se debe hacer cuando existe una hemorragia severa (+ del 20% del vol de sangre).

Uno de los problemas de la sangre es q es escasa (donaciones). Otro problema sería su conservación, ya q esta es dificil; se le añade citrato (anticoagulante) y se suele conservar en frigorífico, en estas condiciones puede tener una vida de 3-4 semanas. La sangre es una fuente de transmisión de enfermedades, sobre todo de infecciones.

Efectos indeseables de las transfusiones sanguíneas:

- Hemólisis: es el más importante, es raro q se produzca, son reacciones graves q pueden llegar a provocar la muerte.

- Reacciones alérgicas.

- Fiebre: el organismo reconoce como Ag la sustancia q ha llegado a sangre.

- Reaciones a los conservantes de la sangre.

Alternativas a transfusiones sanguíneas:

Plasma: q tiene el mismo poder osmótico q la sangre (para reponer el vol), se puede conservar durante más tiempo (congelado, iofilizado,...). Problemas del plasma: puede transmitir enfermedades y es escaso y caro. Se usa cuando ha habido una pérdida importante de prots. En un quemado importante, la reposición de líquido debería incluir el aporte proteico q da el plasma.

Soluciones de albúmina: (tb alternativa al plasma) q tienen un alto poder osmótico y por tanto retiene líquido en el torrente sanuíneo. Son muy estables y existen distintos tipos: soluciones isotónicas, hipertónicas... Se usan en quemados, sínd. nefrótico... Los efectos indeseables son las reacciones alergicas, pq aunque son prots el organismo las reconoce como extrañas.

Soluciones electrolíticas o Suero: son las más utilizadas, son solc. de iones o de azúcares q reponen la volemia, aumentando el vol sanguíneo en la cantidad en la q se administra. Tb repone iones, azúcares u otras sust q se hayan perdido.

- Solución salina (la más popular): q lleva cloruro sódico y pueden ser fisiológicas (0,9%) o hipertónicas (10%).

- Solución de Ringer o Ringer lactato: tiene varios electrolitos e iones, se usa mucho en situaciones de urgencia (es una solución con lactato)

- Soluciones de glucosa: Isotónica al 4,7%

Hipertónicas al 20-33%

Problemas de las soluciones electrolíticas:

- Su vida 1/2 es muy corta. Se elimina por orina y se administra por via iv. Esto hace q en la mayoría de los casos hay q administrar una cantidad muy superior a la q se quiere reponer. Tener cuidado con pacientes con alguna sobrecarga vascular.

- Las soluc. hipertónicas son irritantes para los tejs. (pueden dar flebítis)

- Uso: en cualquier tipo de hipovolemia (todos los tipos de shock).

Expansores plamáticos: Son sust de elevado pm y alto poder osmótico. Se administran por via iv en solución y retienen líquido dentro del territorio vascular. No pasan a los tejs. y acaban metabolizándose. Son mantenedores de la volemia. Su presión osmótica tiene q ser similar al

Deben ser sust q no se metabolicen ni eliminen muy rapidamente. Son sust resistentes a los métodos normales de esterilización, la mayoría modifican su estructura con el calor. No existe ningún expansor plasmático ideal, hoy por hoy son la base de la reposición de la volemia en en tto del shock

Tipos de expansores:

- Dextranos: son polisacáridos. Se clasifican según su pm. se obtienen a partir de la metab. de la sacarosa por una bact, entonces se corta la cadena en el lugar donde se quiera y se obtiene el D40-D70...

Cto más bajo sea el pm, mayor va a ser su efecto (mayor poder osmótico), pero se metabolizan antes. Los de alto pm se metabolizan más lentamente. Por ello, las asociaciones de dextranos son buenas.

El mayor problema q presentan es q pueden provocar agregación plaquetaria, tb eritrocitaria, formando acúmulos q dan lugar a fenómenos trombóticos. La principal ventaja q presentan los expansores con respecto a las soluciones electrolíticas es q retienen mucho más líquido del q se inyecta, concretamente con los dextranos el doble de líquido (si adm. 100cm3, se retienen 200 cm3), por ello con poca cantidad se pueden resolver importantes problemas de hipovolemia.

Una consecuencia de los expansores es la deshidratación tisular, por tanto, se asocian a una solución electrolítica.

Efectos indeseables: Reacciones alérgicas, riesgo de aparición de trombosis, altera las pruebas de determinación de grupo sanguíneo pq se unen a la superficie del eritrocito alterando la lectura de esa superf en la prueba.

- Povidona: es otro polisacárido, tb de alto pm. Es un expansor plasmático.

- Gelatina: es de los más usados aparte de los dextranos. Son polipéptidos de pm y poder osmótico alto. El q más se utiliza es el "Hemacel". Presenta caract. similares a las de los dextranos, quizás tienen < poder osmótico. Sus efectos indeseables son los mismos q los de los dextranos: agregación de eritrocitos, interferencia en pruebas sanguíneas y alergias.

TEMA 33: FARMACOLOGIA DE LA COAGULACION SANGUINEA Y LA HEMOSTASIA.

La hemostasia es el sistema del organismo para evitar la pérdida de sangre tras una rotura vascular. Es complejo, con multitud de reacciones, enzimas, tejidos,..

En la hemostasia se distingue:

-Fase vascular: vasoconstricción, que no es suficiente.

-Fase plaquetaria: ante la rotura quedan libres estructuras que en condiciones normales están ocultas. Las células endoteliales liberan PGI2, que inhibe la agregación y las plaquetas circulan desagregadas, en c.n.

Ante la rotura vascular queda visible la capa basal que contiene colágeno que induce la agregación , las plaquetas se adhieren al colágeno libre; esta adhesión es el principio de una serie de reacciones fisiológicas en el interior de plaquetas: estimula la liberación de calcio intracelular al citoplasma y también estimula la síntesis de TX a partir del ácido araquidónico en el interior de la plaqueta. En la superficie plaquetaria aparecen receptores complejos que son glicoproteinas: complejo Ib-IIIa, este receptor se une al fibrinógeno (proteina circulante) y éste sirve para que se unen complejos glicoproteinas de la superficie de otras plaquetas produciéndose agregación plaquetaria. Esta unión supone un cambio de forma en la plaqueta, se vuelven más rugosas con espículas para poder adaptarse a los acúmulos. Simultáneamente se produce la liberación del contenido de los gránulos de las plaquetas, liberan: TX, ADP, calcio,..., son sustancias que estimulan agregación plaquetaria. Esta unión es laxa en principio y después se vuelve irreversible.

-- Fase sanguínea o coagulación: es la tercera fase en la hemostasia. Consiste en la transformación del fibrinógeno en fibrina. Para que esto ocurra se necesitan unas reacciones previas que son reacciones enzimáticas. Estas proteinas son factores de coagulación, las mayores son proteinas circulares, otras están en el interior de la plaqueta, adheridas a el tejido,...

Existen dos vías para la coagulación:

- intrínseca: más lenta.

- extrínseca.

Estas vías varían en los pasos iniciales, luego confluyen en un punto.

En la vía intrínseca existen reacciones antes de llegar al factor X; la vía extrínseca es más rápida, sólo hay un paso previo para activar al factor X. Este es el responsable del paso de protrombina a trombina que transforma fibrinógeno en fibrina.

Existen dos tipos de fibrina: una soluble que es la primera que se forma y que después pasa a insoluble.

También ocurre una retracción del coágulo con lo que se aproximan los bordes de la herida y se hace más denso impidiendo la salida de la sangre.

Al mismo tiempo el organismo tiene mecanismos de control para evitar la coagulación intravascular y evitar la transmisión de la coagulación.

Existen sustancias que se oponen a la hemostasia como PGI2 o prostaciclina: proteina que inhibe la acción de proteinas activadas (factor de coagulación) antitrombina II: proteina circulante que bloquea los f. coagulación.

-- Fase de hemostasia: sistema de fibrinolisis: disolución del coágulo una vez que ha cumplido su función. Es un sistema complejo que también consta de reacciones proteicas de activación de proteinas, pero más simple. Básicamente el sistema consiste en formar plasmina que disuelve a fibrina y da PDF que se eliminan.

Tiene que existir un equilibrio entre coagulación y fibrinolisis para evitar trombosis, infarto,... si predomina la fibrinolisis se provocan hemorragias. .Estos sistemas pueden fallar, pueden existir alteraciones de agregación plaquetaria.

Fármacos implicados en la hemostasia son:

(1) Antiagregantes plaquetarios:

-- Aspirina: es el más importante.

-- Trifusal: relacionado con aspirina, tiene estructura de salicilato, sin apenas acción analgésica ni antiinflamatoria. No da muchos problemas: molestias digestivas, riesgo de hemorragias,...

-- Dipiridamol: antiagregante moderado; se emplea solo o asociado a la aspirina porque es un fármaco que potencia la acción de la aspirina. No es un AINE. Inhibe a la enzima fosfodiesterasa que es una enzima plaquetaria.

En la plaqueta existe un segundo mensajero AMPc que disminuye la movilidad del calcio intracelular, que es lo que hace la PGI2, inhibiendo la agregación plaquetaria. La fosfodiesterasa es la enzima que degrada el AMPc, por lo tanto aumenta el calcio intracelular y aumenta la agregación.

Es un fármaco que también es vasodilatador. Se usa en personas con cardiopatía isquémica para evitar trombosis.

-- Ticlopidina: su mecanismo de acción no está muy claro; se piensa que interfiere los receptores complejos de superficie plaquetaria. Todos se dan por vía oral, no dan muchos problemas, aumenta el riesgo de hemorragia sobre todo en intervención con sangrado. Está indicado en la prevención de enfermedades trombóticas en pacientes de riesgo: prótesis valvulares, infarto, accidentes cerebrales.... Se discute la profilaxis de trombosis en toda la población.

(2) Anticoagulantes:

-- Heparina: sustancias de alto peso molecular. La heparina natural es una mezcla de varios polímeros: de 10 a 30 cadenas de mucopolisacáridos.

La sintetizan los mastocitos o células cebadas, en c.n. se libera asociada a histamina. Se usaban heparinas obtenidas de vacas, cerdos,...

Actualmente se usa heparina fraccionada que son cadenas aisladas de bajo peso molecular, con mejores características farmacológicas que la de alto peso molecular. Inactiva una serie de factores de coagulacióon mediante la activación de proteinas: antitrombina III que inhibe la acción de factores de coagulación. La heparina acelera la acción de antitrombina III potenciando su acción unas 1000 veces, y se impide la formación de fibrina y de trombos.

Acciones secundarias: actúa directamente sobre la trombina bloqueándola. Además inhibe la agregación plaquetaria (más evidente en heparinas de alto peso molecular) y activa el sistema de fibrinolisis.

Farmacocinética: no se absorbe por vía oral, se usa por vía parenteral. Vía intravenosa en hospitalizados y vía subcutánea en pacientes ambulantes. La vía intramuscular no se usa porque da hemorragias. Tiene una vida media corta y se metaboliza en el hígado a alta velocidad.

Efectos indeseables:

- aparición de hemorragias en un 20% de pacientes tratados con heparina; estas dependen de la dosis: a mayor dosis mayor riesgo de hemorragia. En pacientes con úlcera gástrica, antecedentes de hemorragias cerebrales.... existe mayor riesgo de hemorragia.

- reacciones alérgicas: las de menor peso molecular son más seguras.

- reducen el número de plaquetas circulantes. Es una reacción de tipo inmune que aumenta el riesgo de hemorragia.

- en caso de sobredosificación de heparina existe un antagonista que es el sulfato de protamina.

Indicaciones:

- en trombosis arterial existe antecedente de lesión en endotelio vacular y también es consecuencia de arterioesclerosis previa donde existen depósitos de lípidos en el endotelio que forman una placa de ateroma. Esta a veces se puede romper y formarse el trombo. En este caso se usa heparina como profilaxis.

- en trombosis venosa existen problemas sanguíneos, enlentecimiento y éxtasis, se forma el trombo. Influyen más los fenómenos coagulatorios y se usa heparina para su tratamiento y profilaxis. La mayoría son miembros inferiores.

- trombosis arterial: infarto agudo de miocardio y trombosis cerebral.

- en pacientes sometidos a diálisis para evitar la formación de trombos también se da heparina.

- tratamiento de CID: intervienen fenómenos de coagulación hemorrágicos.

-- "Anticoagulantes orales": son fármacos con estructura parecida a la vitamina K. Algunos sonsustancias naturales: plantas como el trébol. Los más usados son dicumarol, acenocumarol, warfarina. La vitamina K es un cofactor, por sí misma no tiene acción fisiológica, pero es fundamental para la síntesis de factores de coagulacióon.

Los anticoagulantes orales actúan como antagonistas de vitamina K impidiendo sus acciones e inhibiendo la coagulación.

La acción de los anticoagulantes orales comienza a aparecer a los varios días porque primero deben agotarse los factores de coagulación.

Farmacocinética: se absorben por vía oral, aumenta el porcentaje de unión a proteinas (mayor del 90% de unión a proteinas). Suelen tener un índice terapéutico muy corto, es decir tienen poca diferencia entre CME y CMT.

Frecuentemente aparecen fenómenos de dosificación e interacción farmacológica.

Interacciones farmacodinámicas: los antiagregantes potencian la acción de anticoagulantes. Ciertos antibióticos inhiben la producción de vitamina K porque destruyen la flora del intestino.

Interacciones farmacocinéticas: desplazamiento de unión a proteina. El alcohol potencia su acción. El metronidazol y la eritromicina inhiben el metabolismo de anticoagulantes orales.

Efectos indeseables:

- aparición de hemorragias que son dosidependientes. Pueden ser ocultas en estómago, provocadas o espontáneas.

- contraindicado en embarazo porque puede producir malformaciones fetales y por el riesgo de hemorragias que puede provocar el aborto, deprendimiento de placenta.

Antídoto: vitamina K a grandes dosis por vía intravenosa. La heparina de alto peso molecular no atraviesa la placenta y no está contraindicada en embarazadas. La dieta pobre en vit. K potencia la acción de los anticoagulantes orales.

Indicaciones: parecida a la heparina.

Manejo: del paciente que toma anticoagullantes orales:

- valorar lo que se le va a hacer y ver si existe riesgo importante de sangrado; si esto ocurre lo mejor es consultar con el médico que lo trate.

- en la mayoría de los casos no es necesario suprimir el tratamiento con anticoagulantes oral, a veces solo se disminuye la dosis. No eliminamos el tratamiento porque aparece el efecto rebote.

- evitar AINE, en caso de necesitar analgésicos mandar paracetamol.

- si se hace una intervención y aparece sangrado que no cede, se da vitamina K por vía intravenosa, fibrinolíticos. Lo primero es hacer un buen taponamiento mecánico y mandar al paciente al hospital.

(3) Fibrinolíticos:

Son sustancias que provocan disolución del coágulo: fibrinolisis.

Son la estreptoquinasa (sintetizada por los estreptococos) y la uroquinasa (producida por las células renales). Amban activan al plasminógeno, se usan para disolver trombos en el infarto de miocardio, embolias pulmonares, trombosis venosas profundas, embolias cerebrales y otras enfermedades tromboembólicas. Se dan por vía intravenosa. Su vida media es corta. A veces el organismo tiene anticuerpos frente a estreptoquinasa que inactivan a la sustancia y además pueden dar reacciones alérgicas.

Efectos indeseables:

hemorragias: lisis de un trombo fisiológico. También se emplean como antiinflamatorios, en odontología, sobre todo en hematomas, derrames tras extracciones.... Su nombre comercial es uridasa.

Existen también formas para aplicar vía tópica. En infarto se usa alteplasa, que es un activador del plasminógeno. Se usa en fase aguda del infarto. También se pueden administrar por vía intracoronaria.

(4) Antifibrinolíticos:

Son sustancias que impiden la disolución del coágulo: ácido epsilonaminocaproico (EACA) y ácido tranexámico que es menos eficaz, tiene mejores características farmacológicas y menos efectos indeseables.

Ambas son derivados de aminoácidos que bloquea plasminógeno impidiendo su transformación en plasma.

Se dan por vía oral y tienen pocos efectos indeseables: náuseas, diarreas. Con estos fármacos existe un riesgo teórico de trombosis.

Se usan para inhibir hemorragias producidas por anticoagulantes orales, por fibrinolíticos, en trastornos de coagulación: hemofilia, en cirugía para disminuir la hemorragia, ej., en cirugía urológica, oftalmológica...... En odontología se usa en pacientes con trastorno de coagulación por vía oral antes de intervención o como colutorio antes o después de la intervención.

(5) Hemostáticos locales:

Se colocan sobre una herida abierta para cohibir la hemorragia, cuando los métodos mecánicos no son suficientes (presión, ligadura,..). Son esponjas de celulosa, de gelatina, fibrina; crean un lecho para que asiente el coágulo. Se usan como ayuda a técnicas mecánicas. Exigen un control cuidadoso de herida porque pueden favorecer la infección por su estructura reticular.

TEMA 34: TERAPEUTICA ANTIANEMICA.

Anemia = disminución del número de eritrocitos del organismo, debida a una pérdida o destrucción de los eritrocitos o a trastornos en su formación.

El tratamiento farmacológico de la anemia consiste en aportar la sustancia cuyo déficit produce la anemia.

(1) Hierro: su déficit da anemia ferropénica que es la más frecuente. El hierro es un mineral imprescindible. En el organismo se encuentra:

-- en forma activa, formando parte de moléculas orgánicas: Hb y Mb.

-- en forma de depósito, almacenamiento de hierro en hígado y órganos del sistema retículo-endotelial: bazo, médula ósea,...

En condiciones normales se necesita 1 mg. de hierro al día; en determinadas situaciones (embarazo, menstruación, lactancia) puede aumentar.

El hierro está contenido en la mayoría de los alimentos: vísceras (hígado, riñones,..), frutos secos, lentejas, chocolate,....

Del hierro de la dieta se absorbe sólo 5-10%, ya que tiene una baja biodisponibilidad. Se transporta a través del plasma gracias a la transferrina. El hierro que ha entrado a través de la dieta y no ha sido utilizado en la absorción se almacena en forma de ferritina y hemosiderina.

La anemia ferropénica se suele deber a un aumento en las pérdidas de hierro o falta de ingesta. La principal causa son las hemorragias crónicas digestivas. Aunque también pueden ser por un aumento en las necesidades de hierro como en el embarazo.

Dicha anemia tiene síntomas bucales: glositis atrófica, donde se pueden producir pérdida de papilas, estomatitis angular o boquera (erosiones o grietas en ángulos de labios, también llamados rágades),....

El tratamiento es hierro por vía oral. En caso de que no sea tolerado, ya que por vía oral puede producir molestias digestivas, se da por vía intramuscular (aunque esta es dolorosa).

Se puede dar intoxicación aguda por hierro con hemorragias digestivas, convulsiones,... . La intoxicación crónica es propia de pacientes que han seguido tomando hierro una vez curada su anemia. Se origina hemocromatosis (aumento del depósito de hierro), que puede llevar a cirrosis o degeneración del parénquima hepático. El tratamiento de la hemocromatosis es extraer sangre al paciente.

(2) Acido fólico: su déficit produce anemia magaloblástica. Dicho déficit es más grave en tejidos que requieren una síntesis constante de ADN como médula ósea.

El ácido fólico se obtiene de la dieta; se encuentra en carne y vegetales.

Las causas del déficit de ácido fólico son:

-- dietéticas: malnutrición.

-- problemas de malabsorción en enfermedades digestivas.

-- aumento de las necesidades: embarazo.

-- alcoholismo, origen de malnutrición.

-- fármacos: anticonvulsivantes, sulfamidas.

La anemia megaloblástica también produce glositis.

El tratamiento es dar ácido fólico vía oral o vía parenteral.

No aparecen muchos efectos indeseables.

(3) Vitamina B12: su déficit también da anemia megaloblástica.

La vitamina B12 se encuentra en vísceras, carne, huevos, productos lácteos.

El ácido del estómago destruye la vitamina. Para que no ocurra esto el organismo produce factor intrínseco que se une a la vitamina B12 impidiendo su destrucción. En el intestino la vitamina se absorbe y el factor intrínseco se elimina.

Las causas del déficit de vitamina B12 son:

-- dieta vegetariana estricta que no incluye carne.

-- mal absorción.

-- anemia perniciosa, producida por un déficit de factor intrínseco. Es un tipo de anemia megaloblástica. El factor intrínseco falta por causas congénitas, patologías gástricas, cirugía por cáncer de estómago,...

El tratamiento es dar vitamina B12 vía oral si el problema es dietético e intramuscular si falta el factor intrínseco.

La vitamina B12 es hidrosoluble y si se administra en exceso el organismo la elimina.

(4) Eritropoyetina: es una sustancia producida por células renales que estimula la síntesis de eritrocitos. Se usa en anemias difíciles de tratar.

TEMA 35: FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

La insuficiencia cardíaca es una situación clínica caracterizada po una insuficiencia del corazón para bombear a los tejidos toda la sangre que precisan.

Su causa suele ser un fallo del corazón en su función como bomba, en la postcarga (presión contra la que tiene que bombear sangre y que depende de las resistencias periféricas) o en la precarga (cantidad de sangre que llega al corazón. Cuanto más sangre llegue más difícil será bombearla. La precarga depende de volemia, tono venoso,...). Por tanto en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca se puede actuar sobre el corazón como bomba, sobre la precarga y sobre la postcarga.

1. Digitálicos:

Son el principio activo de la planta digital. Se conoce desde hace mucho tiempo. Los más importantes son la digoxina y la digitoxina.

Tienen una estructura esteroidea. Se llaman también glucósidos cardiotónicos porque a la estructura esteroidea se le une un azúcar y porque aumenta la fuerza de contracción del miocardio.

En la fibra cardíaca existe una bomba de iones que mete potasio y saca sodio. Los digitálicos inhiben esta bomba de forma que en el interior aumenta la concentración de sodio. Este sodio se intercambia con calcio y aumenta la concentración de calcio intracelular. La concentración de calcio es proporcional a la contracción muscular; así aumenta la fuerza de contracción y el miocardio bombea más sangre: aumenta el volumen/minuto.

Además los digitálicos son vasoconstrictores de arterias y venas. Al aumentar el volumen/minuto se disminuye el tono simpático al existir oxígeno suficiente en los tejidos. La vasoconstricción en insuficiencia cardíaca sería un efecto indeseable, pero esta acción disminuye al disminuir el tono simpático.

También los digitálicos enlentecen la frecuencia cardíaca y tienen acción diurética.

Son los fármacos de elección en insuficiencia cardíaca pero tienen un índice terapéutico muy corto (poca diferencia entre dosis eficaz y tóxica) y frecuentemente se producen casos de sobredosificación. Además presentan interacciones con otros fármacos y pequeñas variaciones en su cinética desencadenan una sobredosificación relativa.

La digoxina se puede dar por vía oral o por vía intravenosa en urgencia.

Los digitálicos alcanzan una alta concentración en el miocardio, siendo esta mayor que la concentración de digitálicos en el plasma.

Presentan variaciones en la respuesta al fármaco en diferentes individuos; hay que empezar con dosis bajas hasta que se llega a la dosis eficaz en un paciente determinado.

Los efectos indeseables de los digitálicos son los siguientes:

-- arritmias por alteración de la actividad eléctrica del corazón. Casi siempre son bradiarritmias (por enlentecimiento).

-- bloqueos.

-- náuseas y vómitos.

-- alteración en la percepción de los colores (se ve todo amarillo-verdoso).

-- cuadros psiquiátricos.

-- alteraciones hormonales.

La toxicidad de los digitálicos aumenta en hipopotasemia. En insuficiencia cardíaca se usan también diuréticos y éstos conllevan pérdidas de potasio que aumenta los efectos indeseables. En caso de intoxicación por digitálicos se da potasio intravenoso, antiarrítmicos,...

2. Estimulantes adrenérgicos:

Sobre todo beta-adrenérgicos (dopamina y dobutamina), que aumentan la actividad cardíaca.

Solamente se usan en situaciones de urgencias.

La ventaja de los digitálicos es que aumenta la fuerza de contración sin aumentar la frecuencia cardíaca (los beta-adrenérgicos si aumentan la frecuencia).

La dopamina tiene acción beta1 y la dobutamina beta2. Dan vasodilatación.

3. Diuréticos:

Disminuyen la volemia y así disminuye la precarga y la postcarga.

4. Vasodilatadores:

Los venosos para disminuir la precarga y los arteriales para disminuir la postcarga.

TEMA 36: FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CORONARIA.

La insuficiencia coronaria es la incapacidad de las arterias coronarias para aportar al miocardio toda la sangre que necesita, como consecuencia existe isquemia o falta de oxígeno en tejido. Por eso insuficiencia coronaria se llama también cardiopatía isquémica.

Cuando se produce la isquemia aparece el dolor característico de angina de pecho o angor (precordial, constrictivo y desagradable, sensación de muerte, sudoración, ...).

Si persiste la isquemia existe necrosis de los tejidos: infarto de miocardio.

En la angina no se usan analgésicos porque enmascaran el cuadro.

Existen dos tipos de angina:

-- de esfuerzo: aparece ante un esfuerzo que supone gran trabajo cardíaco.

-- de reposo: aparece espontáneamente.

-- mixta: combinación de los dos anteriores.

En la cardiopatía isquémica existe un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno y el miocardio. La demanda de oxígeno aumenta cuando aumenta el trabajo cardíaco. La oferta de oxígeno (oxígeno que llega) depende fundamentalmente del diámetro de coronarias: si las coronarias se estrechan, el aporte de oxígeno es menor.

En la mayoría de las anginas existe una disminución del diámetro de las coronarias por la arteriosclerosis; también la arteria pierde elasticidad. En la angina de esfuerzo lo que existe es la disminución del diámetro de las coronarias; en la de reposo no está tan claro el mecanismo. Se piensa que se debe a un vasoespasmo, las arterias coronarias se contraen espontáneamente. El frío puede ser un factor desencadenante; por último en la angina mixta se combinan los dos factores.

Los fármacos para la insuficiencia coronaria son los nitratos, los beta-bloqueantes y los bloqueantes de canales de calcio; y lo que hacen es aumentar la oferta de oxígeno o disminuir la demanda.

1. Nitratos:

Producen una relajación de fibras musculares lisas: vasodilatación. Esta acción vasodilatadora es más evidente en territorio venoso, aunque si se aumenta la dosis existe también vasodilatación arterial. A la dosis terapéutica existe vasodilatación venosa y arterial.

Los nitratos dilatan coronarias: aumenta el aporte de oxígeno, así cesa el dolor y aumenta la tolerancia al esfuerzo (acción profiláctica).

1.1. Nitroglicerina: es un nitrato usado en el tratamiento (parches de absorción cutánea) y en la profilaxis (antes del esfuerzo dar nitroglicerina) por vía sublingual. Sufre un primer paso hepático si se da por vía oral. Por vía sublingual es más rápido. La nitroglicerina tiene una vida media corta.

1.2. Nitrato de isosorbida: tiene una vida media más larga y se puede usar por vía oral.

Los nitratos tienen los siguientes efectos indeseables:

-- hipotensión por la vasodilatación. Se puede producir síncope, cefalea,.. . Normalmente estos efectos aparecen con las primeras dosis.

-- alteraciones de hemoglobina (poco frecuente).

Y las siguientes indicaciones:

-- en el tratamiento de anginas para cortar la crisis. Se usa nitroglicerina sublingual y se esperan 3-5 minutos. Si no cede el dolor se toma otra nitroglicerina. Y si a los 15 minutos todavía no ha cedido se piensa en el infarto.

-- en insuficiencia cardíaca por su acción vasodilatadora.

Los nitratos degeneran rápidamente, deben guardarse en lugares oscuros porque son fotosensibles.

2. Beta-bloqueantes:

Reducen el trabajo cardíaco y disminuyen la demanda de oxígeno. Los más usados son el atenolol y el acebutol. Solamente son útiles en angina de esfuerzo, producen una pequeña vasoconstricción y pueden agravar un espasmo coronario.

3. Bloqueantes de canales de calcio (BCC):

Se llaman incorrectamente antagonistas del calcio. Los BCC cierran canales de calcio, bloqueando su entrada en la célula. El calcio es fundamental para la contracción muscular.

Los BCC forman un grupo muy heterogéneo. Son el verapamilo, el diltiazem y el nifedipino.

Las acciones son las siguientes:

-- vasodilatación generalizada.

-- reducción del trabajo cardíaco.

Así disminuye la demanda de oxígeno y aumenta la oferta de oxígeno.

Los efectos indeseables de los BCC:

-- hipotensión (por vasodilatación), que es severa en el caso del nifedipino porque es un potente vasodilatador.

-- cefaleas, edemas, mareos,...

-- bradicardias, arritmias.

-- pueden dar hiperplasia gingival, sobre todo con nifedipino. La presencia de placa es un factor desencadenante de la hiperplasia. En individuos tratados con BCC hay que extremar la higiene oral.

Indicaciones:

-- como alternativa a nitratos y beta-bloqueantes en la angina de esfuerzo.

-- en las anginas de reposo son los fármacos de elección.

-- hipertensión: nifedipino.

-- arritmias: verapamilo y diltiazem.

-- insuficiencia cardíaca: nifedipino.

-- tratamiento de patologías cerebrales: se usan derivados de nifedipino que tienen afinidad por arterias cerebrales: nicardipino y nimodipino.

TEMA 37: FARMACOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL.

La enfermedad es una enfermedad sistémica caracterizada por un aumento permanente y estable de la tensión arterial. Es multifactorial. Interviene la edad, la dieta, los hábitos y la genética. Es bastante frecuente.

Además del tratamiento con fármaco, se necesita un tratamiento higiénico-dietético: evitar sal, tabaco,..

Para disminuir la tensión arterial podemos:

- disminuir la volemia.

- disminuir la resistencia arterial provocando vasodilatación.

- disminuir la resistencia de las acciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

- disminuir el gasto cardíaco: mientras menos sangre bombea el corazón, menor será la presión.

La mayoría de los fármacos tienen una acción principal y otras secundarias que colaboran a disminuir la tensión arterial.

1. Diuréticos:

Se usan porque disminuyen la volemia. Los diuréticos a largo plazo disminuyen las resistencias vasculares, tienen acción sobre las arterias que se vuelven más sensibles a estimulos vasoconstrictores.

En hipertensión severa se usan diuréticos de asa; en hipertensión leve, tiacidas y a veces asociados a ahorradores de potasio.

2. Beta-bloqueantes:

Disminuyen el gasto cardíaco. Se usan los bloqueantes beta1 que tienen menos efectos indeseables que los beta2. Tienen mecanismos secundarios:

- disminuyen las secreciones de renina, inhibiendo el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

- tienen acción sobre el SNC mal conocida.

- actuan sobre los barorreceptores, permitiendo que el organismo soporte tensiones más bajas.

Se usan sobre todo en hipertensión moderada.

3. Alfa-bloqueantes:

Son vasodilatadores (ej. prazosín). Se usan sobre todo bloqueantes selectivos alfa1. El tratamiento de hipertensión es escalonado: cuando no se consigue un efecto con la dosis normal de un fármaco no se aumenta la dosis, sino que se asocian otros fármacos que actúen a otro nivel. Sobre todo se asocian bloqueantes alfa y bloqueantes beta.

Se usa mucho el labetalol que es bloqueante alfa y beta. Este disminuye el gasto cardíaco y disminuye la resistencia vascular al mismo tiempo.

4. Estimulantes alfa2 de acción central:

Por ejemplo la clonidina y el metildopa. Son estimulantes alfa2, inhiben la liberación de catecolaminas como mecanismo secundario. El principal es la estimulación de receptores alfa2 en el SNC produciendo una disminución del tono simpático.

Los efectos indeseables son sedación, somnolencia.

Se usan en hipertensión moderada.

5. Bloqueantes de canales de calcio:

Son el verapamilo, que es vasodilatador y disminuye el gasto cardíaco; y el nifedipino, que también es vasodilatador. Este último es el fármaco de elección en hipertensión urgente por vía sublingual.

Se usan en ancianos sobre todo. Son fármacos de primer escalón.

6. Vasodilatadores:

Son el minoxidilo y la hidralazina. Producen vasodilatación de forma directa. Rara vez son fármacos de primer escalón.

La hidralazina tiene acción más débil, se usa en hipertensión severa moderada como fármaco de segundo escalón. Como consecuencia de la vasodilatación aparece taquicardia y aumento de la secreción de renina.

El minoxidilio es vasodilatador, se usa en alopecias en forma de loción, estimula la salida del cabello. Produce hipotensión por absorción a través de piel o heridas y paso a circulación. Se usa en el tratamiento de hipertensión severa y como fármaco de tercer escalón a sociado a beta-bloqueantes, diuréticos.

Los vasodilatadores se usan en situaciones de urgencia por vía intravenosa.

7. Inhibidores de la ECA:

La renina se sintetiza en el aparato yuxtaglomerular, transforma angiotensinógeno en angiotensina 1. La AG1 a través de la ECA se transforma en AG2, que es vasoconstrictora, estimula la síntesis de aldosterona que retiene líquido inhibiendo la excreción de sodio.

Para disminuir la tensión arterial inhibimos la ECA. Los inhibidores de la ECA junto con bloqueantes de calcio son los más usados en hipertensión. Ej. captopril, enalapril.

Son fármacos bien tolerados, no producen muchos efectos indeseables: hipotensión brusca con la primera dosis, alteraciones del gusto,..

Los inhibidores de ECA se usan en todos los tipos de hipertensión, sólos o asociados a diuréticos u otro tipo de fármacos.

TEMA 38: FARMACOLOGIA DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS.

Las arritmias se diagnostican por ECG.

La electrofisiología del corazón es muy compleja. El corazón tiene propiedades de:

- contractilidad: capacidad de contraerse. Depende del nivel de calcio intracelular.

- excitabilidad: ante un estímulo se despolariza y se abren canales de sodio, entra sodio y aparece un potencial.

- conductibidad: capacidad de transmitir un impulso a las fibras adyacentes.

- automaticidad: capacidad de despolarizarse de forma espontánea. No requiere un impulso nervioso para contraerse.

En el corazón existen:

- células marcapasos: especializadas en automatismo. Determinan el ritmo cardíaco (70-100 latidos/minuto).

- células conductoras del impulso eléctrico.

- nodo sinusal: pared de A.D. donde desembocan las cavas; son las células marcapasos. Se transmite el impulso a las auriculas de fibra a fibra, primero AD y segundo AI.

- nodo auriculoventricular: especializadas en transmitir el impulso.

- haz de Hiss.

- fibras de Purkinje.

Las arritmias pueden ser:

-- Alteración del automatismo: arritmia sinusal (el nodo sinusal aumenta o disminuye el ritmo y existe taquicardia o bradicardia sinusal) o aparición de un marcapaso ectópico (fuera del lugar habitual).

-- Alteraciones de la conducción: la mayoría son bloqueos (interrupción de conducción a nivel del sistema especializado). No en haz de Hiss sino en ramas del haz de Hiss, y la zona determinada se estimula más tardiamente o no se bloquea.

-- Mixtas: por un bloqueo se altera el automatismo, no se despolariza.

1. Quinidina:

Sustancia extraída del árbol de la quina, con acción antiarrítmica. Es un alcaloide. Bloquea los canales de sodio.

Los efectos indeseables son molestias digestivas, anticolinérgicos y cuadros crónicos: cinconismo (intoxicación crónica, alteración de la vista, sordera).

Y las indicaciones: taquicardias y hace poco se empezó a usar en fibrilación ventricular (arritmia más grave por contracción incoordinada del corazón). Exige un ingreso hospitalario. Tratamiento: desfibrilación eléctrica.

2. Procainamida:

Derivado de la procaina. Anestésico local. Interrumpe la entrada de sodio. Su uso y efectos indeseables son los mismos que la quinidina. Su uso crónico puede dar un cuadro parecido al lupus eritematoso (enfermedad autoinmune del colágeno que da sintomatología cutánea y a veces mucosa).

3. Lidocaina:

Anestésico local. Bloquea canales de sodio retrasando el impulso cardíaco.

Los efectos indeseables de la lidocaina es que pueden dar bloqueos.

La lidocaina se usa, sobre todo, por vía intravenosa en hospitales (más frecuente). Utilizada en las arritmias postinfarto

En urgencias con infarto no dar atropina ni lidocaina.

4. Beta-bloqueantes:

Acción cardiodepresora, disminuye la frecuencia y velocidad de conducción, sobre todo en arritmias con un componente simpático importante, hiperactividad y taquicardia. Bloquean receptores beta-adrenérgicos.

5. Bloqueantes de canales de calcio:

Se usan los de acción especialmente cardiodepresora: verapamilo, diltiazem.

Por ser cardiodepresores se usan en el tratamiento de taquicardias.

Bloquean canales de calcio, aunque la despolarización obedezca sobre todo al sodio. En nodo A-V obedece a la entrada de calcio.

6. Amiodarona:

Bloquea el flujo de potasio. En condiciones normales la repolarización ocurre por salida de potasio. La amiodarona disminuye la conductancia del potasio. Impide su salida, se alarga el potencial de acción. Hasta que no se produzca repolarización y la fibra esté en reposo, no podrá volver a activarse.

Los efectos indeseables son: arritmias, alteraciones visuales, hipotiroidismo.

TEMA 39: NEUROLEPTICOS.

También llamados tranquilizantes mayores, antipsicóticos. Se usan en el tratamiento de algunas psicosis: esquizofrenia (alteración severa de la personalidad que afecta a percepción, afectividad, capacidad de generar ideas,...). Es una enfermedad crónica.

La etiología de la esquizofrenia es desconocida. Se sabe que existe una predisposición genética, también influyen factores ambientales, sociales y psicológicos.

De la fisiopatología de la esquizofrenia lo poco que se sabe es gracias al fármaco. Los neurolépticos bloquean receptores dopaminérgicos. Se cree que en esquizofrenia existe una hiperactividad de los sistemas dopaminérgicos. Los neurolépticos bloquean los receptores D2 y además a dosis mayores bloquean los receptores alfa-adrenérgicos, muscarínicos, H1,...

Las acciones de los neurolépticos son las siguientes:

-- antipsicóticos: mejoran la sintomatología de la esquizofrenia, no la curan. Previenen la aparición de nuevas crisis.

-- en sujetos no esquizofrénicos producen un síndrome neuroléptico: sedación intensa, indiferencia, falta de iniciativa, retardo psicomotor; por eso se usan en anestesia.

-- acción antiemética.

Efectos indeseables:

-- sedación.

-- endocrinos por su acción central: aumenta la secreción de PRL (prolactina, que induce secreción de leche en mujer), puede aparecer ginecomastia en varones y galactorrea en las mujeres. También disminuye la secreción de gonadotrofina.

-- hipotensión, sequedad de boca, visión borrosa,...

-- alteración de la vía extrapiramidal: es una vía descendente que lleva impulsos nerviosos para realizar movs voluntarios. Al bloquearse la vía, aparece sd. de Parkinson yatrógeno y disquinesias (movs. anormales de músculo facial y otros músculos).

-- alergias.

-- fotosensibilidad.

-- aumento de peso.

Los neurolépticos son depresores del SNC y potencian la acción de otros depresores: alcohol, opiáceos,.... También interacciona con bloqueantes alfa y otros fármacos de tipo anticolinérgico.

Los principales neurolépticos son la clorpromacina, tiroridacina, el haloperidol (tratamiento de cuadros de urgencia), el oroperidol (en neuroleptoanalgesia), el tiapride y el sulpiride.

Indicaciones de los neurolépticos:

-- tratamiento de esquizofrenia. Además de los neurolépticos también se necesita psicoterapia e ingreso en un centro hospitalario.

-- tratamiento de psicosis de tipo tóxico: por drogas,..

-- neuroleptoanestesia asociado a un opiáceo.

-- tratamiento de alcohólicos.

-- dolores crónicos: cáncer, neuralgia.

-- asociado a antidepresivos.

-- tratamiento de tics nerviosos.

-- tratamiento de hipo.

-- cuadros de agitación independientemente de cual sea su causa.

-- vómitos: se usan los que tienen menos acción antipsicótica.

-- demencia senil.

TEMA 40: ANTIDEPRESIVOS.

Los antidepresivos son fármacos usados en el tratamiento de la depresión (trastorno psiquiátrico que se incluye en las psicosis). Es un trastorno del humor y estado de ánimo. Se caracteriza por tristeza, desesperanza, insomnio, anorexia, apatía, cefaleas,...

Su etiología es desconocida. Existe una clasificación que diferencia depresiones reactivas (existe una causa evidente que desencadena la depresión) y depresiones endógenas (sin causa aparente). Sin embargo siempre existe un hecho desencadenante aunque sea mínimo.

La patogenia es aún más compleja. Se atribuye a un déficit en los sistemas monoaminérgicos cerebrales (que tienen como neurotransmisor a las monoaminas: serotonina, catecolaminas,..). Realmente no existe un déficit del neurotransmisor sino que existe una insuficiencia funcional.

1. Tricíclicos:

-- 1ª generación: imipramina, amitriptilina.

-- 2ª generación: mianserina, maprotilina. Estos no tienen tres anillos.

-- 3ª generación

Los tricíclicos inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina, así aumenta la concentración sináptica de neurotransmisor. Los de 2ª y 3ª generación son más selectivos sobre la recaptación de serotonina y son más eficaces. Además se piensa que tienen otros efectos a largo plazo porque la mejoría de la depresión no es inmediata, el paciente mejora a partir de una semana y lo primero que mejora son los síntomas somáticos: insomnio, anorexia,.. . Otros efectos de los tricíclicos son:

- anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento.

- sedante por su acción depresora del SNC.

- analgésica, sobre todo los de 1ª generación que se piensa que potencian las vías descendentes que inhiben la sensación dolorosa. En dolores cancerosos se asocian opiáceos y antidepresivos.

Los efectos indeseables de los triciclos son los siguientes:

-- cardiovasculares (hipotensión, taquicardias, arritmias).

-- anticolinérgicos.

-- sedación.

-- aumenta el peso, temblores, erupciones cutáneas.

-- son frecuente las intoxicaciones por antidepresivos, aparecen convulsiones, coma, muerte.

Las interacciones medicamentosas son frecuentes con fármacos adrenérgicos: descongestionantes nasales....

Los tricíclicos están indicados en síndromes depresivos y dolor crónico (neuralgias, artritis reumatoides, cáncer, cefaleas).

2. Inhibidores de MAO (IMAO):

La monoaminoxidasa metaboliza a las monoaminas.

Los IMAO aumentan los niveles de monoaminas en sinápsis.

Fueron los primeros antridepresivos que se usaron pero actualmente no se usan por los efectos indeseables e interacciones.

Se usan IMAO selectivos. La MAO tiene varios subtipos: el subtipo MAOa metaboliza a NA y serotonina. Se usan IMAO selectivos de MAOa. El más usado es la mocloblemida.

Los IMAO no sólo se usan en casos en que los tricíclicos no son efectivos sino también en depresiones atípicas que cursan con ansiedad, fobias,....

3. Sales de litio o antimaniacos:

La mania es un entusiasmo exagerado, todo lo contrario a la depresión. Puede darse aislada o existir un síndrome maniacodepresivo o depresión bifásica que alterna depresión y mania.

El mecanismo de acción de las sales de litio no se conoce, se cree que actúa sobre el sodio, calcio.

Dan muchos efectos indeseables: digestivos, espasmos musculares, convulsiones,...

TEMA 41: ANTICONVULSIVANTES Y ANTIEPILEPTICOS.

La epilepsia es una enfermedad crónica que cursa con crisis recurrentes de hiperactividad cerebral. El mecanismo de aparición de las crisis se desconoce.

Existen diferentes tipos de epilepsias como el gran mal (crisis generalizadas) o epilepsias parciales (que sólo se transmiten a una zona de la corteza).

Según la clínica se diferencian:

- crisis de ausencia: existe pérdida de conocimiento pero no existe convulsión.

- mioctonias: contracciones musculares leves, crisis tónicas en las que aumenta el tono muscular.

- clónicas: contracción y relajación muscular.

- gran mal: tónicas y clónicas.

Se cree que se debe a una descoordinación entre sistemas excitadores e inhibidores.

1. Fenitoina:

Es uno de los más usados. Bloquea la entrada de sodio en membrana de fibras nerviosas dando una cierta estabilidad de la membrana que tiene mayor dificultad para despolarizarse. Además disminuyen la liberación de neurotransmisores.

Su farmacocinética es bastante complicada: es dificil alcanzar una concentración de antiepilépticos estable, el organismo es incapaz de metabolizarlos, al saturarse son frecuentes las intoxicaciones y las interacciones medicamentosas porque aumenta la concentración plasmática de antiepilépticos o porque la disminuye.

Interacción: cloranfenicol, sulfamidas, AINES inhiben el metabolismo de la fenitoina y aumentan, por tanto, su concentración plasmática. El alcohol hace todo lo contrario.

Los efectos indeseables de la fenitoina son los siguientes:

-- Dependientes de la dosis: ataxia (dificultad psicomotríz), alteraciones oculares como diplopía (visión doble) o nistagmo (movs. rápidos del ojo), temblores, arritmias...

-- Independientes de la dosis: hiperplasia gingival a los 2-3 meses del tratamiento, déficit de vitamina, alteraciones hematológicas, exantemas cutáneos. Se piensa que es teratógeno, produce alteraciones fetales como labio leporino, paladar hundido y otras alteraciones faciales.

La fenitoina está indicada en algunos tipos de epilepsia. Además es un antiarritmico, por estabilizar la membrana impide la propagación del impulso cardíaco.

2. Etosuximida:

Parecido a la fenitoina. Se usa en crisis de ausencia.

3. Benzodiazepinas:

Son ansiolíticos, relajante muscular y anticonvulsivantes.

No todas las epilepsias conlleva convulsiones, ni todas las convulsiones son epilépticas, pueden ser febriles, tóxicas,..; sin embargo la mayoría de los antiepilépticos son anticonvulsivantes y viceversa.

Las benzodiazepinas aumentan la acción del GABA que es un neurotransmisor inhibidor, así aumenta la actividad de los sistemas inhibidores.

Los usados más frecuentemente son los siguientes:

-- Diazepam se utiliza para un tipo de epilepsia grave: estatus epiléptico. Aquí las crisis duran pocos minutos, la convulsión no cede o se repite frecuentemente. Se administra por vía intravenosa. El diazepam también se usa en el tratamiento de convulsiones no epilépticas: tóxicas, febriles,... . En niños se usa la vía intrarrectal.

-- Clonazepam: es un fármaco de segunda elección.

4. Valproato sódico:

Inhibe el metabolismo del GABA y, por tanto, aumenta su concentración. Su farmacocinética es complicada. Se usa en crisis de ausencia, neoclónicas...

5. Fenobarbital:

Es un anticonvulsivante o antiepiléptico. Es sedante, deprime el SNC,.. . Tiene buena acción antiepiléptica y la sedación que produce no es dmasiado importante. Potencia la acción del GABA.

Es un inductor metabólico y puede disminuir la concentración de otros fármacos.

Se usa en el tratamiento de las epilepsias del gran mal y para prevenir aparición de convulsiones febriles.

6. Carbamacepina:

Es parecido a los antidepresivos tricíclicos. Su mecanismo de acción no está claro.

Es un inductor metabólico.

Los efectos indeseables son neurológicos.

Las indicaciones son: crisis parciales y generalizadas. Se usa como analgésico en neuralgia del trigémino.

TEMA 42: ANTIPARKINSONIANOS. RELAJANTES MUSCULARES.

El Parkinson es una enfermedad degenerativa del SNC de causa desconocida. Se caracteriza por:

- temblor en extremidades.

- rigidez muscular: resistencia pasiva a la movilidad que se llama resistencia en rueda dentada.

- bradicinesia: lentitid de movimiento y dificultad para empezarlo.

- alteración de los reflejos.

La etiopatogenia es la siguiente:

. se altera el sistema extrapiramidal (vía corticoespinal que regula movs inconscientes).

. en la base del cerebro existe la sustancia negra que consta de neuronas de tipo dopaminérgico.

. en la enfermedad del Parkinson la sustancia negra no sintetiza dopamina.

. la sustancia negra conecta con el cuerpo estriado y en la sinápsis de ambas se libera dopamina; las neuronas del cuerpo estriado son colinérgicas.

. la dopamina que actúa sobre el cuerpo estriado tiene una acción inhibidora. Si existe una disminución de la dopamina aumenta la actividad de neuronas colinérgicas que es lo que ocurre en el Parkinson.

1. L-DOPA:

La dopamina no atraviesa la BHE, por lo que no tiene sentido administrarla en el tratamiento del Parkinson. Lo que se administra es L-DOPA por vía oral, atraviesa la BHE y se transforma en el cerebro en dopamina por acción de la dopa-descarboxilasa. El 95% de la L-DOPA que se administra se transforma en dopamina fuera del SNC. Esto implica que hay que dar dosis muy altas del fármaco; además la dopamina sintetizada fuera del SNC da taquicardias, arritmias,..

La dopamina también tiene efectos indeseables en el SNC: pueden aparecer síntomas psicóticos si se aumenta la dosis, náuseas, vómitos, movs. anormales.

La L-DOPA normalmente se asocia a otros fármacos como los inhibidores de la dopa-descarboxilasa, que no atraviesan la BHE y su acción es solamente periférica. Así se impide que la L-DOPA se transforme en dopamina fuera del SNC. Esto permite disminuir la dosis de L-DOPA y evitar efectos periféricos. Como inhibidores de la dopa-descarboxilasa se usa la carbidopa y la benseracida.

2. Estimulantes dopaminérgicos:

La bromocriptina que estimula directamente los receptores dopaminérgicos del cuerpo estriado. También se usa en enfermedades de tipo endocrino y pueden darse alteraciones menstruales, del crecimiento en niños,...

3. Amantadina:

Inhibe la recaptación de dopamina y estimula la liberación. Es también un antivírico. Se usa poco. Solamente tiene utilidad en primeras fases de la enfermedad cuando aún se sintetiza dopamina.

4. Anticolinérgicos de acción central:

Biperideno.

Bloquean los receptores colinérgicos en el SNC. Se usan en Parkinson y Parkinsonismo o síndrome de Parkinson que son parecidos a las enfermedades de Parkinson pero tienen una causa conocida muchas veces yatrógena.

RELAJANTES MUSCULARES:

Son diferentes de los bloqueantes neuromusculares (que actúan a nivel de la placa motora dando parálisis; se usan en cirugía).

Los relajantes musculares actuan cuando existe una hipertonia muscular por traumatismos, lesiones del SNC,...

Los más usados son las benzodiazepinas, sobre todo cuando la causa es psiquíatrica. Son sedantes.

Cuando el espasmo es de causa traumática no son muy eficaces las benzodiacepinas, se usan antiinflamatorios.

TEMA 43: ABUSO DE DROGAS. ALCOHOL Y TABACO.

La droga en sentido farmacológico es una sustancia natural con acción terapéutica. En sentido general es una sustancia psicoactiva, cuya administración produce cambios en el comportamiento, afectividad, memoria,...

No existe diferente farmacología entre droga blanda ydura, depende de la dosis. Tampoco tiene sentido clasificarlas en legales e ilegales.

Los efectos de las drogas aparecen en función de su uso:

- uso terapéutico: para tratamiento de enfermedades.

- uso extraterapéutico: recreativo y ocasional que puede desencadenar en un abuso (administración excesiva en dosis o frecuencia).

No todas las drogas producen dependencia, pero sí la mayoría. Todas las dependencias son psíquicas y en algunos casos físicas.

La adicción es un grado máximo de dependencia, el sujeto valora la droga por encima de otras conductas, siendo lo más importante para él.

1. Alcohol:

Es el etanol producido por fermentación de azúcares por hongos. Los fermentados pueden destilarse y dar productos con mayor contenido de alcohol. Se distinguen así:

- productos fermentados: con menor contenido alcohólico (20%): vino, cerveza, sidra, champán,..

- productos destilados: con mayor contenido alcohólico (30-60%): ginebra, ron,..

El acohol es un depresor del SNC. Su mecanismo de acción no está muy claro. Durante años se ha pensado que tenía acción inespecífica sobre la membrana neuronal disolvía la capa lipídica, interrumpiendo la transmisión nerviosa.

En la actualidad se cree que interacciona con algún tipo de receptor. Existen tres hipótesis:

- alcohol tiene acción parecida a las benzodiacepinas.

- alcohol bloquea un subtipo de receptores de glutamato (neurotransmisor activados).

- alcohol actúa sobre los receptores opiáceos. Esto se basa en hallazgos clínicos. La naloxona revierte acción de alcohol.

También se cree que el alcohol puede liberar endorfinas.

Al administrar alcohol aparece una primera fase de excitación (desinhibición porque se inhiben los sistemas inhibidores) y si se aumenta la dosis aparece una segunda fase de depresión (se afectan funciones psíquicas: memoria, disminuye la capacidad de ideación, fallan los mecanismos motores, es difícil articular palabras (disartria) y se afectan todos los reflejos). Si se sigue administrando aparece una tercera fase de sueño, coma etílico que si no se trata puede dar lugar a muerte.

Los efectos del alcohol son los siguientes:

-- vasodilatación, por eso se usa para combatir el frío. Pero esto sólo produce una sensación subjetiva de calor. En realidad existe una pérdida de calor y sudoración.

-- aumento de la secreción gástrica de ácido clorhídrico: esto desencadena la sensación de hambre. A largo plazo desencadena úlceras de estómago.

-- diurético: produce disminución de la secreción de vasopresina.

-- hiperglucemia.

-- aumenta los niveles de triglicéridos en plasma, tiene efectos cardiovasculares negativos.

Cuando la ingesta es crónica los efectos son más graves:

-- daño hepático: cirrosis.

-- miocardiopatía alcohólica: insuficiencia cardíaca.

-- pancreatitis.

-- déficit de vitamina B, A, D, ácido fólico.

-- en el SNC: encefalopatías, neuropatías, demencia.

-- durante el embarazo puede ser teratógeno: recién nacidos con disminución de peso, malformaciones craneales.

Farmacocinética del alcohol:

Se administra por vía oral, se absorbe bien en tubo digestivo, tiene aumento de la velocidad de absorción (a los 30 minutos aparece la concentración plasmática máxima).

Se metaboliza en el hígado, se piensa que los metabolitos son los responsables de la resaca.

Se elimina por la orina y vía respiratoria.

Interacciones:

- potencia la acción de otros depresores del SNC.

- puede actuar como inhibidor o activador del metabolismo.

Intoxicación aguda por alcohol:

Cursa con somnolencia, malestar general. Si la dosis es bastante grande da lugar a coma etílico por afectación de núcleos respiratorios.

Su tratamiento es vómito para que el alcohol que queda en el estómago no se absorba. En centro hospitalario: hidratación (suero, goteo). Se puede dar vitamina B6 para tranquilizar al paciente.

Intoxicación crónica:

Existe dependencia física y síndrome de abstinencia: ansiedad, temblores, vómitos,...; requiere ingreso hospitalario. Pueden existir convulsiones y delirium tremens.

Las indicaciones son las siguientes:

-- antiséptico.

-- excipiente.

-- anestésico general.

-- para producir somnolencia, vencer una depresión; pero en realidad esto enmascara una dependencia.

El metanol puede producir ceguera, se administra por intoxicación de alcohol etílico.

2. Tabaco:

Es la droga más extendida en el mundo, con una causa alta de mortalidad. Es una planta originaria de América que se puede consumir de distintas formas: mascado, fumado,.. . Al fumar se inhala el humo de las hojas quemadas. Según la forma de fumar las acciones serán diferentes.

En el humo de cigarrillo existen 4.000-5.000 sustancias diferentes, entre las que se encuentran:

- Monóxido de carbono: gas bastante tóxico que compite con el oxígeno por la hemoglobina produciendo hipoxia en intoxicaciones agudas. Es responsable de algunas cardiopatías: arterioesclerosis.

- Nicotina: es el principio activo del tabaco. Crea dependencia. Su acción es compleja. Actúa sobre los receptores nicotínicos; a determinadas concentraciones los estimula y a otras concentraciones los bloquea. Sus efectos son una mezcla de simpáticos y parasimpáticos.

- Alquitran: grupo de hidrocarburos aromáticos. Muchos de ellos son cancerígenos.

Acciones del tabaco:

Son bastante inespecíficas, el tabaco es una droga inespecífica. Algunos fumadores dicen que el tabaco los relaja, estimula, disminuye el sueño, aumenta la memoria,... Esto encubre una dependencia.

En animales se ha visto que disminuye la agresividad y aumenta el apetito.

Farmacocinética:

Según la forma de fumar será diferente: si se fuman cigarrillos se absorbe por vía pulmonar, su efecto es inmediato por paso a SNC; si se fuma en pipa no se inhala profundamente, no llega humo a pulmón y nicotina se absorbe por mucosa oral.

Intoxicación aguda por tabaco:

Produce náuseas, vómitos, salivación, dolor abdominal, mareos, hipotensión. Es frecuente en niños que fuman por primera vez.

El uso crónico del tabaco se llama tabaquismo y produce:

- enfermedades cardiovasculares: arterioesclerosis, arteriopatía coronaria, patología vascular cerebral, vasculopatías periféricas, arritmias.

- patologías respiratorias: EPOC.

- principal causa productora de cáncer de pulmón, vejiga, pancreas, esófago, laringe y cavidad bucal. Los cánceres de vías respiratorias aumentan si se dan en fumadores de cigarrillos, pipas, puros,.. El del pulmón es característico del cigarrillo.

- potencia acción de otras sustancias cancerígenas.

- se implica en otras enfermedades como úlcera gástrica e infección respiratoria: TBC.

- durante el embarazo está contraindicado: no produce alteraciones congénitas pero sí niños de bajo peso. También se ha visto un aumento de la mortalidad perinatal (antes y después del parto).

- las enfermedades producidas por tabaco se dan también en fumadores pasivos. En boca produce:

. leucoplasia de mucosa oral.

. gingivitis crónica.

. glositis en fumadores de pipa.

. carcinoma de lengua, labio.

. mal aliento: halitosis.

. cambios en coloración del esmalte.

- se ha demostrado que 5-10 años después de dejar de fumar el sujeto vuelve a la normalidad.

Efectos indeseables:

Síndrome de abstinencia al tabaco: disminuye el apetito, insomnio,...

3. Cafeina:

Es una xantina (alcaloides que se encuentran en café, té,...). Es un estimulante moderado del SNC.

No produce agitación ni euforia y sus efectos varían en función del sujeto: bienestar, aumento de la capacidad de concentración, disminución de la fatiga, disminución de sueño.

La intoxicación por cafeína es rara: cursa con insomnio, ansiedad, agitación, molestias digestivas, taquicardia, temblor.

No existen enfermedades cuya etiología sea la cafeina, pero sí influye en etiopatogenia: de úlcera gástrica porque xantinas aumentan la secreción de HCl, de insomnio, ansiedad. En hipertensión también las xantinas tienen influencia negativa, en arritmias, taquicardia,...

El café forma parte de la dieta. También tiene un uso terapéutico: cafeina se asocia con analgésicos (paracetamol) porque potencia su acción. La cafeina también se asocia con antigripales para evitar somnolencia producida por antihistamínicos.

Produce dependencia poco intensa, con un pequeño síndrome de abstinencia: cansancio, malestar,...

4. Inhalantes:

De tipo industrial, disolventes, acetona, sustancias de pinturas, barnices, pegamentos,... Son sustancias volátiles cuya inhalación produce embriaguez. Son muy tóxicas. Pueden existir arritmias, hipoxia, hipertensión, a largo plazo puede dar necrosis hepática.

Generalmente se relacionan con anestésicos generales: éter, cloroformo,..

5. Sedantes:

Al disminuir el uso de barbitúricos han disminuido también los casos de dependencia. Existen politoxicómanos que toman sedantes y otras drogas de abuso pero también existen sujetos que toman sólo sedantes, empezaron a tomarlos de forma terapéutica y crearon una dependencia.

La intoxicación aguda es mortal.

Las benzodiazepinas producen una dependencia física importante, pero se tarda más tiempo en adquirirla que en el caso de los barbitúricos. El síndrome de abstinencia de barbitúricos es muy grave, con benzodiazepinas es menos grave: ansiedad intensa que a veces se confunde con un efecto rebote.

6. Opiáceos:

Desencadenan dependencia, sobre todo la morfina (se llamó enfermedad del soldado porque era frecuente en tiempos de guerra). Actualmente es más frecuente la dependencia con heroina (diacetil morfina); se administra intravenosa, fumada o vía nasal. Tras la administración de una dosis vía intravenosa los sujetos describen una sensación de placer intensa y bienestar, tranquilidad, euforia,... Esto hace que el sujeto vuelva a reincidir.

El drogodependiente a opiáceos suele ser un politoxicómano (toma también alcohol, cocaína, tranquilizantes,..)

La ilegalidad de las sustancias ocasiona una serie de problemas: lleva una gran cantidad de impurezas y sustancias tóxicas, puede aparecer sobredosis accidental cuando la heroina lleva menos impurezas.

Por el hábito de compartir jeringas, falta de asepsia... aparece con frecuencia hepatitis B, SIDA, meningitis, endocarditis, encefalitis, micosis profundas,...

El sujeto además es delincuente, se dedica a prostitución....; el síndrome de abstinencia induce a la criminalidad.

La sobredosificación origina depresión del SNC: miosis, hipotensión, depresión respiratoria, coma. El tratamiento es naloxona que desplaza a heroina de receptores opiáceos.

Los opiáceos están contraindicados en embarazo: es característico la aparición de un síndrome de abstinencia en el recién nacido.

La heroina desarrolla tolerancia y dependencia física, el síndrome de abstinencia aparece más o menos a las 8-12 horas después de la dosis. Existe agitación, escalofríos, sudoración , lagrimeo, taquicardia, dolores abdominales espasmódicos, dolores musculares... La máxima intensidad del síndrome es a las 48 horas y desaparece a la semana.

El tratamiento de la dependencia es metadona por vía oral que tiene una vida media alta, psicoterapia. En síndromes de abstinencia, sedantes como benzodiacepinas.

7. Derivados del cannabis:

El cannabis es una planta que contiene un alcaloide A9-THC. Es la droga ilegal usada más frecuentemente. Existen distintas formas de obtener el principio activo:

- hojas y flores secas pulverizadas: Marihuana.

- resina de la planta comprimida: Hashish.

Ambos se pueden fumar, también se usan por vía oral. Sus efectos duran dos o tres horas.

Produce una embriaguez parecida a la del alcohol, síntomas psíquicos: bienestar, euforia, risa, relajación, alteración de la memoria, marcha,.. Además apetito, sequedad de mucosas, taquicardia, inyección conjuntival (ojos rojos).

La intoxicación aguda produce ansiedad, pánico, reacciones paranoides,..

El uso crónico origina un síndrome amotivacional: apatía, desinterés, falta de atención, de memoria... También disminuye en hombres la secreción de testosterona y la esterilidad. Además existen problemas de tipo bronquítico.

La dependencia psicológica no es muy intensa.

No tienen indicaciones terapéuticas, aunque se empieza a estudiar el uso de A9-THC para evitar vómitos con fármacos anticancerosos.

8. Alucinógenos:

Alteran la percepción y el pensamiento. Pueden producir alucinaciones a dosis bastante altas.

La mayoría son sustancias naturales presentes en plantas y animales. Son: peyote (su principio activo es la mescalina, es un cactus), hongos (cuyo principio activo es psicocybina).

En nuestro medio lo más usado es LSD (ácido lisérgico), que se encuentra en hongos, parásitos de cereales. LSD es un modificación sintética del ácido. Es un agonista de receptores 5-HT2. Se administra por vía oral y tiene una alta potencia (sus efectos aparecen con dosis de microgramos). Su acción dura 8-24 horas. Tiene síntomas simpáticomiméticos: taquicardia, midriasis, hipertensión, alteraciones del humor, de la afectividad, vértigo, alteraciones de la percepción de formas, colores, sonidos, sensación táctil, alucinaciones con dosis muy altas, experiencias místicas que afectan a lo más profundo de la conciencia.

La toxicidad es muy alta, son frecuentes las reacciones de pánico, paranoides, cuadros psicóticos,...

No crean dependencia pero sí alteraciones psiquiátricas.

9. Cocaína:

Estimula el SNC, es un alcaloide obtenido de una planta de América del Sur: coca.

El principio activo es lo que actualmente encontramos en nuestro medio: clorhidrato de cocaína, que se absorbe por mucosa nasal, también se puede administrar intravenosa y fumada. Lleva impurezas como anfetaminas, anestésicos locales,...

Sus acciones son disminuir la sensación de fatiga, anorexia, euforia, sensación subjetiva de bienestar, insomnio,.. Duran 15-30 minutos.

Es la droga que más fácilmente desarrolla dependencia por la brevedad de sus efectos.

La intoxicación por cocaína origina hipertensión, taquicardia, arritmias, isquemia de miocardio, ansiedad, pánico, alteraciones de percepción, pseudoalucinaciones,...

El uso crónica da lugar a psicosis de tipo paranoide, enfermedades cardiovasculares; en animales se ha demostrado alteraciones cerebrales. Cuando se toma vía nasal rinitis, sinusitis.

La dependencia no es física, existe un deseo intenso de tomar cocaína, ansiedad, depresión, falta de concentración, cefaleas...

10. Anfetaminas:

Estimulan el SNC.

Inhiben la recaptación de aminas en terminación sináptica: NA, serotonina y dopamina.

Además las anfetaminas estimulan directamente la liberación de aminas y estimulan los receptores.

Los efectos son muy parecidos a la cocaína: euforia, anorexia, disminución del cansancio, disminución del sueño... Se han usado para disminuir peso pero actualmente no se usan para esto. Se usan en tratamiento de narcolepsia: acceso de sueño, en sd. hipercinético (niños con falta de atención y movimiento constante), en tratamiento del dolor (cancerosos).

Los efectos indeseables son reacciones paranoides, taquicardia, arritmia e hipertensión y una dependencia importante.

11. Drogas de diseño, sintéticas:

Son derivados anfetamínicos: MDMA (éxtasis), MDA, DOM, NMDA.

Acción: euforia, estimulación central, mejoran la afectividad, emotividad,...

Efectos indeseables: taquicardia, hipertensión,...

TEMA 44: FARMACOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO.

BRONCODILATADORES:

(1) Beta-estimulantes: en el tratamiento de EPOC. Como todos los broncodilatadores relajan la musculatura que previamente estaba contraída.

(2) Adrenalina: estimulante alfa y beta. Se usa en cuadros de urgencia para el tratamiento del shock anafiláctico. La adrenalina es broncodilatadora y anticongestiva.

Los estimulantes beta no selectivos (beta1 y beta2) producen taquicardia y se usan más los beta2 selectivos: salbutamol, terbutalina. Se usan por vía oral, en situaciones de urgencia. Se emplean por vía intravenosa. Actualmente también se usan aerosoles por vía inhalatoria, pero esta vía tiene una serie de problemas: sobredosificación, se necesita un aprendizaje.

Efectos indeseables: taquicardia, palpitaciones, temblor,...

(3) Anticolinérgicos: se usan menos que los beta-estimulantes. Se usan sólo en cuadros con componente parasimpático alto. No son eficaces en el asma. Se usan en otras EPOC: ipratropio.

Estos fármacos disminuyen la secreción de moco con lo que disminuye la obstrucción respiratoria pero en algunos pacientes tienen el problema de que el moco es más denso y más difícil de expulsar.

(4) Xantinas: teofilina, aminofilina, eufilina. Su acción broncodilatadora es independiente del sistema vegetativo. Se piensa que bloquean receptores de adenosina en SNC y periférico (musculatura bronquial). Estimulan el SNC, dando nerviosismo, ansiedad; estimulan el centro respiratorio; estimulan la diuresis, en pacientes con edema agudo de pulmón.

Se usan por vía oral o intravenosa. Sus concentraciones plasmáticas son difíciles de controlar.

Los efectos indeseables son:

- centrales: insomnio, nerviosismo, temblor,..

- cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones,..

- digestivos: estimula la secreción de HCl y puede dar úlceras, gastritis,..

La intoxicación es grave: taquicardia.

Se usa en EPOC y asma crónico o en ataques agudos de asma por vía intravenosa.

ANTITUSIGENOS:

La tos es un reflejo que trata de expulsar algo que obstruye la vía respiratoria. La tos que se acompaña de expectoración es productiva. A veces es producida por la irritación, es seca, improductiva, supone una molestia para el paciente y puede lesionar al aparato respiratorio. Este tipo de tos es la que se trata con antitusígenos:

-- Opiáceos: - codeina: actúan en el SNC en el centro tusígeno. La codeina tiene también acción analgésica pero produce depresión respiratoria, somnolencia, estreñimiento y a largo plazo dependencia.

- dextrometorfano y folcodina: en éstos fármacos predomina el efecto antitusígeno y no suelen dar depresión respiratoria.

Los opiáceos son los fármacos más eficaces en tos seca.

-- No opiáceos:

- antihistamínicos: difenhidramina. Son antipruriginosos (disminuye el picor en la vía respiratoria), producen anestesia local de mucosa respiratoria, son sedantes y anticolinérgicos (disminuyen las secreciones):

MODIFICADORES DE SECRECIÓN BRONQUIAL:

Los mucolíticos y expectorantes favorecen la expulsión del moco.

- Mucolíticos: rompen cadenas glicoproteicas del moco. Los más usados son: bromexina, ambroxol, acetilcisteina. Hacen que el moco sea más fluido.

- Expectorantes: aumenta el contenido acuoso del moco haciéndolo más fluido. Su uso no está muy justificado porque existe otra forma de hacer más fluido el moco: ingesta de líquido. ej: yoduro potásico, guayacol.

TEMA 45: FARMACOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO.

FARMACOS QUE AFECTAN A LA SECRECION GASTRICA:

Se usan en el tratamiento de enfermedad ulcerosa. En el estómago existen células secretoras de moco que protege las paredes gástricas del ácido también secretado en él.

En la úlcera antes de usar fármacos se recomienda un tratamiento dietético: eliminar alimentos picantes, comidas pesadas,... que favorecen secreción de HCl.

(1) Neutralizantes: neutralizan el ácido del estómago, son de carácter alcalino. Pueden ser sistémicos (se absorben en el tubo digestivo) o no sistémicos (no se absorben).

-- Sistémicos:

- bicarbonato sódico: que en cantidades muy altas puede dar alcalosis del pH sanguíneo una vez que se absorbe, se elimina por la orina, puede dar alcalosis urinaria y litiasis.

-- No sistémicos:

- hidróxido de magnesio: tiene gran capacidad osmótica, retiene mucha agua y puede dar diarreas.

- hidróxido de aluminio: puede dar estreñimiento.

Se suelen asociar ambos para contrarrestar sus efectos.

(2) Protectores de la mucosa:

- sulcralfato: no se absorbe, forma una película sobre la superficie del estómago que protege las posibles erosiones de la pared, previene úlceras y favorece su cicatrización.

- carbenoxolona: principio activo del regalíz. Estimula la secreción de moco en la pared del estómago, el moco es más espeso y se adhiere mejor a la pared protegiéndola. Se absorbe en tubo digestivo y puede dar retención de líquido y edema. Está contraindicado en hipertensos. En odontología se usa para tratamiento de aftas en forma de gel.

(3) Inhibidores de la secreción:

- antihistamínicos H2: estimulan la secreción de HCl en pared gástrica. Los antihistamínicos H2 inhiben esta secreción. Se usan la cimetidina (menos frecuente, produce alteraciones hormonales) y ranitidina y famotidina (más recientes). La acción es la misma pero cada fármaco es más potente que el anterior. No suelen dar muchos efectos indeseables y están indicados en úlcera gástrica o duodenal, esofagitis... pero no en gastritis que ceden por sí mismas. Pueden dar diarreas o estreñimientos, mareos.

- inhibidores de la bomba de hidrogeniones: omeprazol. La célula fabrica KCl que en la luz del estómago se separa en Cl y K. La bomba de H intercambia K con H, en la luz del estómago. Este H es el que forma HCl. El omeprazol inhibe la bomba de H, inhibiendo la secreción de HCl. Los efectos indeseables: jaquecas, diarrea, exantemas cutáneos. Actualmente se asocia el omeprazol con amoxicilina porque en patogenia de úlcera de estómago existe una bacteria: Helicobacter Pylori.

FARMACOS ANTIESPASMODICOS:

Se usan en el tratamiento del dolor cólico (típico de una úlcera hueca obstruida producido por un aumento del peristaltismo para vencer la obstrucción). A veces por irritación de la pared aumenta el peristaltismo dando un cuadro parecido.

-- Anticolinérgicos:

- butilbromuro de hioscina y atropina. Disminuyen el peristaltismo.

-- Opiáceos:

- papaverina: es un alcaloide de la dormidera. Elentece el tránsito intestinal y disminuye el dolor. Pueden dar estreñimiento.

-- Analgésicos:

- metamizol: tiene acción espasmódica.

FARMACOS ANTIEMETICOS:

La mayoría son neurolépticos y se usan en el tratamiento del vómito. Bloquean los receptores dopaminérgicos en el centro del vómito en el bulbo raquídeo. Los más usados son los que tienen menos acciones centrales: sedación, apatía...

La metoclopramida y el clebopride se dan por vía oral o vía parenteral.

Efectos indeseables: sedación, somnolencia y a altas dosis disquinesia. Además de la acción antiemética tienen una acción reguladora de la motilidad intestinal y están mejor coordinados los distintos segmentos del tubo digestivo. Esta acción se llama procinética o eucinética.

Indicaciones: reflujo gastroesofágico, colon irritable (fases de estreñimiento y diarreas, dolores cólicos), meteorismo (gases por dieta desequilibrada y alteraciones cinéticas, la acumulación de gases distiende la viscera y produce dolor).

Además de los neurolépticos se usan otras sustancias como antieméticos. Casi el 100% de enfermedades con tratamiento antineoplásico presentan vómitos que no ceden con neurolépticos y se usan derivados del cannabis (nabilona); bloqueantes de receptores de serotonina 5-HT3. En vómitos provocados por cinetismo: cinetosis se usan antihistamínicos, anticolinérgicos, estimulantes simpaticomiméticos.

FARMACOS EMETICOS:

Inducen el vómito, en tratamiento de intoxicaciones agudas por vía digestiva.

Normalmente la estimulación faríngea induce el vómito pero a veces no es eficaz y se administra un emético.

- ipecacuana: estimula el reflejo del vómito en pocos minutos, se usa por vía oral.

- apomorfina: derivado de la morfina sin acción central.

FARMACOS ANTIDIARREICOS:

La mayoría de las diarreas ceden solas a los 2-3 días, con dieta suave y rehidratación. En casos muy determinados se recurre a antidiarreicosn antibióticos se usan sólo en caso de cólera (proliferación de bacterias).

Estos fármacos son opiáceos (codeina y difenoxilato) y anticolinérgicos (bromuro de hioscina): disminuyen el peristaltismo.

FARMACOS LAXANTES:

Facilitan el vaciamiento intestinal, disminuyendo la consistencia de las heces. La mayoría de los casos de estreñimiento cederían con dieta adecuada: fibra, pan integral.

Los laxantes estimulan el peristaltismo y después el músculo se relaja dando mayor grado de estreñimiento, necesitándose de nuevo el laxante.

Indicaciones: tratamiento de estreñimiento en períodos muy cortos cuando existe hemorroides, cirugía en aparato digestivo, pacientes hospitalizados.

Según el mecanismo de acción y potencia existen:

-- Formadores de masa:

Aumentan el volumen de heces. Son preparados con celulosa, fibras que en presencia de agua se hinchan, aumentan el volumen de heces y aumenta el peristaltismo.

-- Lubricantes:

- supositorios de glicerina: facilitan el desplazamiento del bolo fecal.

-- Laxantes osmóticos:

En casos más severos. Son soluciones hipertónicas de sales o azúcares que absorben agua y aumenta contenido acuoso de las heces. Son sales de magnesio, sodio, lactulosa. Se administran por vía rectal en forma de enema.

-- Estimulantes por contacto:

Sustancias naturales (sen, aceite de ricino). Son irritantes para el tubo digestivo, aumentan el peristaltismo y aparecen diarreas intensas, dolor cólico. Se usan poco.

TEMA 46: CONCEPTOS GENERALES DE LA ACCION HORMONAL. FACTORES HIPOTALAMICOS Y HORMONAS HIPOFISARIAS.

Una hormona es una sustancia química producida por un órgano y que transportada por la circulación produce efectos específicos en otros órganos.

Existe un sistema regulador de la secreción hormonal: Hipófisis, glándula situada en la cara inferior del encéfalo que tiene tres lóbulos:

- anterior: segrega GH, LH, FSH, ACTH TSH, prolactina.

- posterior: vasopresina (ADH), oxitocina.

- medio: segrega MSH.

LOBULO POSTERIOR:

Estructura neuronal que libera hormonas sintetizadas en el hipotálamo. Por proyecciones axónicas las hormonas pasan del hipotálamo a la hipófisis, y de aquí a la circulación.

(1) ADH o Vasopresina:

Mantiene la osmolaridad plasmática y la volemia. Actúa sobre las células en los túbulos renales, disminuye la diuresis estimulando la reabsorción de agua, aumenta la volemia y aumenta la presión arterial.

La secreción de ADH se estimula por disminuir la volemia o por aumentar la osmolaridad plasmática.

Los receptores osmóticos en el SNC son quimiorreceptores que se activan cuando aumenta la osmolaridad y aumenta la ADH. Receptores para la presión son barorreceptores en territorio carotídeo... cuando disminuye la volemia, disminuye la presión arterial y se libera más ADH.

Los anestésicos generales y barbitúricos estimulan la secreción de ADH.

El alcohol disminuye la secreción de ADH con lo que aumenta la diuresis.

Cuando se administra ADH a altas dosis se origina vasoconstricción como efecto indeseable.

Indicaciones terapéuticas: tratamiento de diabetes insípida: producida por déficit de ADH, aumenta la diuresis; tratamiento de enuresis nocturna: falta de control de esfínteres en la noche.

Las hormonas hipofisarias son peptídicas, no se absorben vía oral y se necesita la vía intravenosa. En tratamientos prolongados se empieza a usar la vía inhalatoria.

(2) Oxitocina:

Estructura química parecida a la ADH. Es la hormona estimulante del parto, al final del embarazo el útero se hace más sensible a oxitocina que aumenta las contracciones uterinas para expulsar al feto. También aumenta la fuerza de contracción de fibras musculares que rodean a canalículos de la mama por los que circula la leche.

La concentración de oxitocina en sangre aumenta con la lactancia en el parto, al encajarse la cabeza del feto aumenta la secreción de oxitocina.

Indicaciones: inducción del parto (v. intravenosa), en lactancia (v. intranasal), disminución de hemorragias una vez producido el parto.

LOBULO ANTERIOR:

Estructura glandular con diferentes células que sintetiza diferentes hormonas (excepto LH y FSH).

(1) GH o Hormona del crecimiento:

Estimula el crecimiento del esqueleto, tejido muscular, epitelios, pero no del SN. Su acción parece ser que está mediada por factores llamados somatomedinas que se sintetizan en hígado e inducen el crecimiento. La GH estimula la síntesis de somatomedinas y facilita la acción de estos factores sobre tejidos; en huesos aumenta la captación de calcio y minerales por el cartílago de crecimiento.

Existen hormonas hipotalámicas o factores que por sistema venoso porta hipofisario actúa sobre grupos celulares aumentando o disminuyendo la secreción hormonal en el lóbulo anterior.

Las hormonas hipofisarias estimulan la síntesis de hormonas periféricas. Existe un mecanismo de control: al aumentar la hormona periférica disminuye la hormona hipofisaria. La hormona periférica actúa sobre el hipotálamo.

En el caso de GH la hormona hipotalámica liberadora es GHRH (somatocrimina) y la inhibidora es somatoestatina.

El ejercicio, estrés, hipoglucemia estimulan la secreción de GH (que acelera la recuperación de tejidos dañados. Tiene una función anabólica)

Indicaciones: retraso de crecimiento producido por déficit de GH (enanismo de origen hipofisario y enanismo por síndrome de Turner); retraso de crecimiento por enfermedades sistémicas; tras traumatismo.

La GH es diferente en cada especie, se obtiene por ingienería genética.

La GH puede desencadenar diabetes y retraso del crecimiento mayor.

(2) ACTH o Corticotropa:

Actúa sobre la corteza suprarrenal estimulando la captación de colesterol y estimulando el paso de colesterol a hormonas esteroideas.

El CRF es un factor hipotalámico que estimula la síntesis de ACTH.

El exceso de cortisol inhibe la síntesis de ACTH.

No tiene mucha utilidad clínica, cuando disminuye ACTH, disminuye los corticoides y el trtamiento consiste en dar corticoides. Se usa como diagnóstico de función suprearrenal.

(3) TSH o Tirotropina:

Actúa sobre células tiroideas y aumenta la captación de yodo por el tiroides. También estimula la síntesis de hormonas tiroideas.

El TRH o TRF es el factor hipotalámico que aumenta la TSH.

La TSH no tiene mucha utilidad terapéutica: se usa en algunos tipos de cáncer de tiroides, para estimular la captación de yodo.

(4) PRL o Prolactina:

Encargada del inicio y mantenimiento de la lactancia, estimula la formación de leche . En infancia los niveles de PRL son mínimos en hombres y suelen ser bajos toda la vida; en las mujeres aumenta en la pubertad y durante los últimos meses de embarazo alcazan niveles para la formación de leche.

La síntesis de prolactina es estimulada por TRH y por la estimulación del pezón; también la serotonina aumenta la prolactina.

La dopamina inhibe la secreción de prolactina; para inhibir la lactancia se dan agonistas dopaminérgicos: bromocriptina.

La prolactina no tiene utilidad terapéutica.

(5) Gonadotropinas: FSH y LH.

Se sintetizan en el mismo grupo celular estimulado por la GnRH hipotalámica.

Sus acciones son diferentes en varones que en hembras:

- en varones la FSH estimula la espermatogénesis a partir de células primordiales, la LH estimula la síntesis de testosterona.

- en mujeres la FSH regula la primera fase del ciclo menstrual. Estimula la formación del folículo (cavidad rellena de líquido con un óvulo en el centro) y la secreción de estrógenos (hormonas que predominan en la primera fase). La LH es la responsable de la ovulación y del mantenimiento del cuerpo lúteo que es la estructura que sintetiza progesterona (facilita fecundación e implantación del óvulo); si existe fecundación el cuerpo lúteo no degenera.

En hombres la testosterona inhibe la secreción de FSH; en mujeres los estrógenos inhiben la FSH y LH, cuando aumentan los estrógenos aparece un pico en la concentración plasmática de LH.

Indicaciones: tratamiento de esterilidad de origen hipofisario en hombres y mujeres; inmadurez sexual de origen hipofisario. En la práctica FSH y LH no se usan porque son difíciles de obtener. Lo que se usa es gonadotrofina coriónica, que es sintetizada por el corion durante el embarazo en grandes cantidades, se obtiene de orina de embarazadas. La gonadotrofina menopáusica, sintetizada por las mujeres menopáusicas también tiene acción diferente.

Efectos indeseables: embarazos múltiples porque estimulan simultáneamente varios folículos.

La GnRh se usa para el tratamiento de hipogonadismo: insuficiencia gonadal en hombres y mujeres. Los agonistas parciales de GnRH se usan en el tratamiento de tumores.

TEMA 47: HORMONAS SEXUALES MASCULINAS Y FEMENINAS.

ANDROGENOS:

Hormonas sexuales masculinas. Pueden ser "naturales": testosterona, hormona esteroidea sintetizada en las células de Leydig del testículo; también en la corteza suprarrenal se sintetiza testosterona. En las mujeres se sintetizan en pequeñas cantidades.

Durante la infancia y época prepuberal los niveles son menores, en la pubertad aumentará y están elevadas constantemente, hasta la muerte del sujeto.

En la pubertad es la hormona responsable del desarrollo de órganos genitales masculinos y de caracteres sexuales secundarios (modificaciones en la laringe, vello corporal, barba,...). Estimula la espermatogénesis (FSH actúa en presencia de testosterona).

Además estimula el crecimiento óseo, músculo, secreción de glándulas sebáceas, en riñón estimula la síntesis de eritropoyetina. La secreción alta de glándulas sebáceas es responsable del acné.

Farmacocinética: se absorben bien por vía oral pero sufren un primer paso hepático intenso.

Los andrógenos también pueden ser "sintéticos": metiltestosterona, mesterolona: tienen acciones aproximadas y no sufren un primer paso hepático.

Indicaciones de la testosterona:

-- tratamiento de hipogonadismo masculino.

-- tratamiento de algunos carcinomas hormono-dependientes: carcinoma de mama asociado a tratamiento quimioterápico, rayos X, enlentecimiento del crecimiento del tumor.

-- anabolizante para el desarrollo de masa muscular y aumento del rendimiento.

-- acelerar la curación de quemaduras, fracturas; pero éste uso no está muy justificado.

Efectos indeseables:

-- son de tipo virilizante, en la mujer aparece más vello corporal, alopecia, alteraciones menstruales,...

-- en niños desencadena pubertad precoz y se produce un enlentecimiento del crecimiento.

-- en el hombre adulto pueden dar hipertrofia prostática y obstrucción de la uretra.

Contraindicaciones: en embarazadas.

ANTIANDROGENOS:

Compiten por la testosterona por receptores periféricos. Dan un cuadro de feminización en hombres: disminuye la espermatogénesis, lívido, vello corporal,...

Indicaciones: tratamiento de cuadro de virilación en mujeres: por aumento de secreción de andrógenos, anticonceptivos,....

Son la flutemida y ciproterona.

En el hombre se usan en carcinoma de próstata debido a hipertrofia prostática.

ESTROGENOS:

Hormonas sexuales masculinas. Son esteroideas.

"Naturales": estradiol. segregado por el ovario de la mujer adulta, es la hormona responsable del desarrollo sexual en pubertad, de genitales y de aparición de características sexuales secundarias: desarrollo mamario, distribución de grasa corporal y de vello....

Es responsable de la primera fase del ciclo menstrual, el cuerpo lúteo segrega estrógenos que estimulan proliferación del endometrio descamado tras menstruación. Además en la primera fase existe una secreción mucosa alta.

Farmacocinética: se absorbe bien pero sufre un intenso primer paso hepático, por eso se usan los sintéticos.

"Sintéticos": etinilestradiol, mestranol, dietilbestrol.

Indicaciones:

-- anticonceptivos orales: contienen estrógenos y progesteronas. Inhiben el eje hipotalámico-hipofisario. Al no existir gonadotropina no se produce ovulación.

-- insuficiencia ovárica.

-- menopausia: insuficiencia ovárica fisiológica.

-- carcinomas dependientes de hormonas: cáncer de próstata.

Efectos indeseables:

-- en hombres: feminización ( disminución de espermatogénesis, lívido, ginecomastia,...).

-- en mujeres: a dosis altas tienen una acción mineralocorticoides, existe retención de líquido, edemas periféricos, hipertensión.

-- en mujeres que toman anticonceptivos aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica.

-- pueden dar litiasis biliar por alteraciones en la composición de la bilis.

-- hiperplasia gingival.

-- náuseas, vómitos, aumento de la tensión mamaria y dolor en mamas.

ANTIESTROGENOS:

Bloquean los receptores estrogénicos. Ej.: tamoxifeno. Se usan en el tratamiento de tumores hormonodependientes: cáncer de mama.

GESTAGENOS:

Hormonas sexuales femeninas.

"Naturales": progesterona: no es importante en la diferenciación sexual pero es fundamental en el segundo ciclo menstrual y en el embarazo.

En la segunda fase del ciclo aumenta la secreción del endometrio, favorece la fecundación, anidamiento del óvulo y embarazo.

Cambia las características del moco cervical que deja de ser fluido, es viscoso para taponar la apertura del cérvix.

La progesterona es sintetizada por el cuerpo lúteo, si existe fecundación el cuerpo lúteo permanece y si no existe fecundación el cuerpo lúteo degenera y se descama el endometrio, se inhibe la síntesis de progesterona.

En el embarazo la progesterona disminuye la contractilidad de la musculatura uterina para evitar la expulsión del feto. En la segunda fase del ciclo la progesterona aumenta la temperatura corporal.

"Sintéticos": no sufren un primer paso hepático. Tienen una cierta acción androgénica (virilizante).

Indicaciones:

-- cuadros de abortos repetidos.

-- anticonceptivos, asociados a estrógenos.

Los anticonceptivos más comúnes son las formas combinadas (gestágeno sintético más estrógeno sintético), que pueden ser:

. monofásicas: durante los 28 días se dan las mismas cantidades de uno y otro.

. bifásicas: en primera mitad del ciclo se dan más estrógenos y en la segunda más gestrágenos.

. trifásicas: el ciclo menstrual en tres fases y se dan dosis diferentes en cada fase.

Los estrógenos inhiben la liberación de gonadotrofinas; los gestrágenos disminuyen los efectos indeseables.

Además de las formas combinadas existen las formas unitarias: administrar solamente gestrágenos con una píldora diaria o un implante subcutáneo de gestrágenos que impiden la implantación del óvulo provocando una atrofia del endometrio. Es una forma poco usada.

Además existen píldoras postcoitales: solamente estrógenos o estrógenos más gestágenos a dosis muy altas. Se toman 24-48 horas después de una relación sexual (como mucho). Dificultan la implantación.

Mifepristona: RV-486. Es antagonista de progesterona. Tiene acción abrotiva en los dos primeros meses del embarazo.

TEMA 48: FARMACOLOGIA DEL HIPERTIROIDISMO Y EL HIPOTIROIDISMO.

El tiroides sintetiza calcitonina (implicada en el metabolismo del calcio) y hormonas tiroideas T3 y T4. La T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina) son dipéptidos que se sintetizan con tirosina y yodo.

Las células del folículo tiroideo son las que sintetizan T3 y T4; estas células sintetizan tiroglobulina (proteina de alto peso molecular) y captan yodo que incorporan a la molécula de tiroglobulina.

Ante un estímulo se rompen las uniones entre tiroglobulina y las hormonas, para que estas últimas se liberen.

La TSH es el estímulo que libera T3 y T4:

- estimula la captación de yodo

- estimula la síntesis de globulina

- estimula la yodación de tirosina

- activa enzimas que cortan radicales tirosinas

La TSH es regulada por TRH, además aumenta la T4 que inhibe la TSH.

Acción de las hormonas tiroideas:

- estimulan el metabolismo: aumenta el consumo de oxígeno por las células, aumenta la producción de calor, acción lipolítica.

- estimulan la síntesis proteica: son hormonas importantes en el crecimiento.

- potencian la acción de catecolaminas.

- no son fundamentales para el organismo. Se puede vivir sin tiroides, pero en el feto si es fundamental para el crecimiento.

Indicaciones: hipotiroidismo congénito, funcional, secundario, por tumor,....

Efectos indeseables: cardiovasculares por acción de catecolaminas: taquicardia, hipertensión,... El tratamiento de esta hiperactividad cardíaca es beta-bloqueantes.

YODO:

Es fundamental para la síntesis de hormonas tiroideas, pero a dosis muy altas inhibe la actividad tiroidea y puede dar atrofia glandular.

Se usa para el tratamiento de hipertiroidismo.

Efectos indeseables:

- intoxicación aguda: reacción de hipersensibilidad, parecido a un shock anafiláctico, edema de glotis. Es poco frecuente.

- intoxicación crónica o yodismo: es más frecuente en sujetos que trabajan en industrias donde existe mucho yodo o que vivan en zonas donde el agua tenga gran cantidad de yodo.

Las glándulas salivares tienen una estructura parecida al tiroides. Sus células también captan yodo, en el yodismo existe tumefacción de parótidas, sabor metálico, irritación de mucosas y encias, salivación, dientes doloridos,....

También se emplea yodo radiactivo: I131 para tratamiento de tumores de tiroides y en pruebas diagnósticas (I131 se acumula en tiroides y después se hace gammagrafía).

FARMACOS ANTITIROIDEOS:

Se usan en el tratamiento de hipertiroidismo, impiden la yodación de tirosina.

Son: metimazol, carimazol.

También en hipertiroidismo se emplea:

- yodo.

- beta-bloqueantes para disminuir la sintomatología.

- corticoides para tiroditis autoinmunes y también se usan porque disminuyen la síntesis de hormonas tiroideas por inhibición de la función hipofisaria.

TEMA 49: FARMACOLOGIA DEL CALCIO. PARATHORMONA. CALCITONINA. VITAMINA D.

El calcio es un mineral fundamental en el organismo. Tiene una función estructural (el 98% del calcio forma parte del hueso), también tiene una función fisiológica (forma parte de mecanismos como contracción muscular, agregación plaquetaria, transmisión nerviosa, fisiología cardíaca....)

El organismo tiene que regular constantemente la concentración de calcio y evitar la hiper o hipocalcemia. Existen tres sustancias encargadas de la regulación:

-- Parathormona.

-- Vitamina D.

-- Calcitonina.

(1) Parathormona:

Secretada por las glándulas paratiroides. Es de tipo peptídico. Su acción es hipercalcemiante: aumenta la concentración plasmática de calcio. Se segrega cuando existe hipocalcemia. No existe regulación hipofisaria.

Actúa a distintos niveles:

- estimula la liberación de calcio por el hueso. En el hueso ocurren simultáneamente dos mecanismos: osteoclástico (osteoclastos destruyen el hueso y liberan calcio) y osteoblástico (osteoblastos depositan calcio en el hueso). La parathormona estimula los osteoclastos.

- disminuye la excreción de calcio por el riñón, estimula su reabsorción en túbulos renales.

- activa la vitamina D, aumenta la concentración plasmática de calcio.

La parathormona no tiene utilidad terapéutica, cuando existe hipocalcemia se administra calcio o vitamina D.

(2) Vitamina D:

Es un grupo de sustancias con la misma acción.

La vitamina D2 o ergocalciferol es la forma vegetal y la D3 o colecalciferol es la forma animal. Ambas son moléculas esteroideas atípicas, son secosteroides.

La vit. D3 es sintetizada en animales a partir de una molécula de colesterol: 7-deshidrocolesterol que se obtiene de la dieta y al pasar por vasos sanguíneos cutáneos por acción de los rayos ultravioleta de la luz solar se transforma en colecalciferol. Esta sustancia es inactiva, en el hígado pasa a 25-hidroxicolecalciferol que tiene una cierta actividad. En el riñón se vuelve a hidroxilar y da 1,25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol. Esta última reacción es estimulada por la parathormona.

La vitamina D aumenta la concentración plasmática de calcio, estimula la absorción de calcio en el intestino que requiere un transporte activo, estimulado por la vit. D. Además aumenta la reabsorción de calcio en túbulos renales. A nivel del hueso su acción es más compleja:

- cuando existe déficit de vitamina D aparece raquitismo (disminución de depósito de calcio en huesos).

- si existe exceso también existe disminución de depósito de calcio.

Se cree que cuando la vitamina D está a altas concentraciones aumenta la actividad de los osteoclastos.

En c.n. el aumento de actividad osteoclástica no se nota porque se compensa al aumentar la concentración plasmática de calcio y aumenta el depósito en hueso.

Los niños bien nutridos pueden también sufrir raquitismo cuando no están expuestos a luz solar.

Indicaciones: raquitismo, osteomalacia (déficit de calcio en huesos adultos; es un tipo de osteoporosis), hipoparatiroidismo. En estos tres casos se administra vitamina D más calcio (el calcio se administra por vía oral en forma de sales).

Efectos indeseables: en hipervitaminosis aparece hipercalcemia: vómitos, arritmias, disminución de densidad ósea, depósito de calcio en otros órganos.

(3) Calcitonina:

Hormona peptídica que se sintetiza en las células C del tiroides. Es hipocalcemiante, disminuye la concentración de calcio plasmática favoreciendo su depósito en el hueso. Se libera cuando aumenta la concentración plasmática de calcio.

Hace algunos años se empezó a usar calcitonina de salmón que es activa en humanos. Se administra por vía vía parenteral, normalmente subcutánea y también por vía intranasal.

Efectos indeseables: vasodilatación periférica, sudor y envejecimiento. La inyección es dolorosa.

Indicaciones: osteoporosis, sobre todo postmenopáusicas. En enfermedades en las que aumenta la reabsorción ósea (enf. de Paget).

TEMA 50: HORMONAS PANCREATICAS. HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

En diabetes existe hiperglucemia. Se distinguen:

- diabetes mellitus dependiente de insulina (DMDI): existe déficit de insulina (hormona hipoglucemiante).

- diabetes mellitus no dependiente de insulina (DMNDI): aparece en personas mayores, el déficit de insulina no es un factor, sino la resistencia de la célula a la insulina.

(1) Insulina:

Hormona peptídica sintetizada por las células beta del páncreas. Su secreción es estimulada por la glucosa y por estímulos beta-adrenérgicos.

La insulina disminuye la concentración plasmática de glucosa, estimula la captación celular de glucosa, aumentado así el contenido celular de glucosa. Además estimula la síntesis de glucógeno en el hígado, estimula la síntesis de proteinas, favorece el depósito de grasa en adipocitos. En general su acción es anabolizante.

La insulina usada en terapéutica se administra por vía subcutánea y en urgencias vía intravenosa. Su vida media es muy corta, se necesitaría una administración constante para mantener la concentración de insulina.

Lo que realmente se usa es:

- insulina cristalina: intravenosa en urgencias. Tiene una vida media más larga.

- asociaciones de insulina con otras sustancias que retrasan su absorción: insulina-zinc e insulina-cristalina. No se pueden dar por vía intravenosa porque retrasan la absorción desde el punto de inyección.

Hasta hace poco se usaba insulina porcina que es muy parecida a la de los humanos, sólo se diferencia en un aminoácido. También insulina bovina.

En la actualidad se usan insulinas humanas obtenidas por ingienería genética (insulina biosintética), insulinas semisintéticas (insulina de cerdo modificada).

El uso de insulina porcina o bovina daba efectos indeseables: alergias, reacciones tóxicas por impurezas.

El principal efecto indeseable en cualquier tipo de insulina es la hipoglucemia; esto no sólo ocurre por sobredosificación, puede ocurrir por aumento de consumo de glucosa: al inyectarse la insulina en ayuno, por un aumento de requerimiento de glucosa en ejercicio físico intenso, estrés, enfermedades infecciosas,..

El paciente empieza a sudar, existe taquicardia, confusión mental y el tratamiento es dar glucosa.

Indicaciones:

- DMDI o tipo I: cuadros de hiperglucemia.

- DMNDI: en determinadas circunstancias, normalmente esta diabetes cede contratamiento dietético o fármaco.

(2) Glucagón:

Hormona sintetizada por las células alfa del páncreas. Es hiperglucemiante: aumenta la glucemia por estímulo de glucogenolisis o transformación del glucógeno en glucosa.

Se emplea menos que la insulina; su déficit endógeno es raro y no da tantos problemas.

Normalmente la hipoglucemia leve cede con glucosa por vía oral. En coma hipoglucémico se recomienda glucagón por vía intravenosa.

(3) Antidiabéticos orales:

También llamados hipoglucemiantes orales. Disminuyen la glucemia y se usan en el tratamiento de diabetes del adulto cuando no es suficiente el tratamiento dietético.

Existen dos grandes grupos:

-- Sulfonilureas:

- glibenclamida: a corto plazo aumenta la secreción de insulina cuando existen células funcionales en páncreas. A largo plazo aumenta la captación de glucosa por la célula, facilitan la acción de insulina en tejido. Se usan en DMNDI.

Efectos indeseables: hipoglucemia (no tan grave como la producida por la insulina), molestias digestivas, reacciones de hipersensibilidad. No deben usarse en embarazo, en este caso se emplea insulina que no produce malformación fetal.

-- Biguanidas:

- metformina: su mecanismo de acción no está muy claro. Disminuye la producción de glucosa por el hígado, estimula el metabolismo de glucosa en la célula. En casos de sobredosificación estimula el metabolismo anaerobio y se forma ácido láctico y acidosis metabólica. Se usan como apoyo a un tratamiento con insulina en DMDI.

TEMA 51: HIPOLIPEMIANTES.

Disminuyen el contenido lipídico de la sangre. Los lípidos en la sangre van unidos a proteinas específicas formando lipoproteinas.

Los ácidos grasos se unen a la albúmina, triglicéridos y colesterol se unen a proteinas especiíficas:

- Quilomicrones y VLDL, que se unen fundamentalmente a los triglicéridos.

- LDL y HDL, que se unen fundamentalmente al colesterol.

La hiperlipemia es un factor de riesgo de cardiopatía isquémica porque los lípidos tienden a acumularse en la pared de los vasos sanguíneos. Normalmente restringiendo la ingesta de grasa se corrige la hiperlipemia. Cuando es de causa genética o existe gran cantidad de lípidos se usan fármacos.

RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO:

- colestiramina: de alto peso molecular se da por vía oral y no se absorben en el tubo digestivo. Se une a sales biliares compuestas en gran mayoría por colesterol e impiden su reabsorción, así disminuye la concentración de colesterol en sangre. No suele dar muchos efectos indeseables. A veces interfieren con la absorción de otros fármacos. Aparece hipovitaminosis porque se unen a vitaminas.

DERIVADOS DEL ACIDO FIBRICO:

- clofibrato: disminuye la concentración plasmática de triglicérido. Su mecanismo de acción es la activación de la lipasa encargada de la degradación de triglicérido.

PROBUCOL:

Disminuye la concentración plasmática de colesterol. Su mecanismo de acción no es claro, parece ser que disminuye la síntesis hepática de colesterol.

El HDL tiene una función protectora. Recoge el colesterol de la periferia para llevarlo al hígado.

El LDL transporta colesterol de hígado a periferia. Es la responsable de su depósito en vasos.

El probucol disminuye los HDL y LDL; se usa poco.

INHIBIDORES DE HMG-COA-REDUCTASA:

- simuvastatina

- lovastatina

Disminuyen la concentración plasmática de colesterol sobre todo la fracción unida a LDL, al inhibir HMG-coA-reductasa inhiben la síntesis de LDL.

TEMA 52: HIPOURICEMIANTES Y ANTIGOTOSOS. ANTIRREUMATICOS.

La gota es debida a un exceso de ácido úrico en sangre. En condiciones normales el ácido úrico se elimina por la orina. Cuando la producción de ácido úrico aumenta o disminuye su eliminación, la concentración plasmática de ácido úrico aumenta y el ácido úrico precipita en forma de cristales en las articulaciones, apareciendo una reacción inflamatoria intensa llamada gota.

Tratamiento: antiinflamatorios y fármacos específicos para disminuir la concentración plasmática de ácido úrico.

ATIINFLAMATORIOS:

- AINES

- colchicina: es específico de la gota. No es activo contra otro tipo de inflamación. Frena la acción de los monocitos, inhibe su motilidad y la división celular poa actuar sobre microfilamentos.

Es muy tóxico, produce vómitos, diarrea,.... Es muy fácil sobrepasar la dosis tóxica dando cuadros graves: colitis ulcerosa, hemorragias...

Solamente está indicado en el ataque agudo de gota.

FARMACOS QUE DISMINUYEN LA CONCENTRACION DE ACIDO URICO:

- alopurinol: disminuye la síntesis de ácido úrico, interviene en el metabolismo, inhibiendo la enzima xantinooxidasa.

-- Uricosúricos: aumentan la excreción renal de ácido úrico.

- probenecid: inhibe la secreción renal de penicilina, se usa para aumentar la vida media de penicilina. También inhibe la reabsorción de ácido úrico en el riñón.

- sulfinpirazona: también inhibe la reabsorción de ácido úrico.

Estos fármacos suelen dar litiasis renal por aumento de la concentración de ácido úrico en cálices renales; para evitar esto hay que dar mucho líquido.

Los AINES (sobre todo salicilatos) inhiben la acción de uricosúricos.

ANTIRREUMATICOS:

Las enfermedades reumáticas son autoinmunes, cursan con patología inflamatoria-articular.

Suelen tratarse con AINES que ejercen acción sintomática, disminuyen el dolor pero no frenan la enfermedad. Se usan a dosis altas. También se emplean:

-- Corticoides: disminuyen la inflamación y actúan además a nivel etiológico. Son muy tóxicos. Pueden dar síndrome de Cushing, hipertensión, diabetes,...

-- Sales de oro:

- auranofina: tienen actividad analgésica, frenan la inflamación pero por sí mismas no son antiinflamatorios. Son activas a largo plazo. Requieren un tratamiento prolongado. Frenan la reacción inmune. Son muy tóxicas. Sus efectos indeseables son digestivos, erupciones cutáneas. Tienden a depositarse en mucosas dando pigmentación de la mucosa oral.

-- Penicilamina: derivado de la penicilina per sin acción antibiótica. Frena la reacción inmune inhibiendo los linfocitos T. Es tóxica sobre todo para el riñón. También se usa para tratamiento de intoxicación por metales pesados porque se une a ellos impidiendo sus depósitos. Puede dar insuficiencia renal, proteinuria,...

-- Cloroquina: antipalúdico. Produce pigmentación bucal característica. Su mecanismo de acción es disminuir la respuesta inmune celular. Sus efectos se dan a largo plazo. Se deposita en córnea, retina, dando lugar a ceguera, a problemas digestivos, dermatológicos,...

-- Inmunosupresores.

TEMA 54: USO DE FARMACOS EN SITUACIONES ESPECIALES

1. Embarazo:

Usar sólo los fármacos seguros aunque la norma es no usar ninguno, sobre todo en el 1º trimestre de embarazo.

2. Niños:

Inmadurez del sistema, por lo que aumenta la toxicidad del fármaco. Lo ideal es usar formas pediátricas del fármaco. Calcular la dosis en función del peso.

3. Ancianos:

Problemas hepáticos, renales, dificultad de absorción de fármacos, mayor tendencia a aparición de enfermedades cardiovasculares. Por todo ello, se deben usar dosis no muy altas.

4. Insuficiencia hepática:

Los fármacos con alto grado de metabolización hepática son peligrosos en ellos.

5. Insuficiencia renal:

Ocasiona acumulación de fármacos. Cuidado con los que se eliminan en forma activa sin metabolizar.

TEMA 56: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

1. AINES:

- Potencian la acc. de los anticoagulantes, por tanto, aumenta el riesgo de hemorragias.

- La aspirina potencia la acc de los hipoglucemiantes (insulina e hipoglucemiantes orales), por tanto utilizar paracetamol.

- La aspirina es un fármaco con caracter ulcerogénico, podría ser malo adm simultaneamente aspirina y corticoides. Utilizar AINES con menor acc tóxica sobre la mucosa gástrica: paracetamol.

2. Anestésicos locales con adrenalina:

Pueden desencadenar una acc importante en pacientes q esten tomando antidepresivos. Si se produce un paso importante de anest loc a la circulación se puede dar un cuadro muy serio.

3. Antibióticos de amplio espectro:

- Amoxicilina, tetraciclina. Pueden reducir la efectividad de los anticonceptivos orales.

- Eritromicina: es muy seguro, pero tiene caracter inhibidor enzimático. Puede disminuir el metabolismo de determinados fármacos (q tengan alto grado de metab hepática, antiepilepticos y anticoagulantes orales) y producir por esto toxicidad.

- Metronidazol: (antibiótico usado en odontología) reacciona de manera intensa con el alcohol, por tanto no tomarlo mientras dure el tto.

4. Cuidado con pacientes q esten tomando:

Anticoagulantes orales Antiepilépticos Antidepresivos

Hipoglucemiantes Digitalicos Anticonceptivos

5. Evitar adrenalina:

- Sospecha de cardiopatía.

- Pacientes q esten tomando antidepresivos o fármacos con caracter simpaticomiméticos. Depresores centrales (potencian su acc entre ellos.

- Benzodiacepinas, opiaceos, anestésicos generales, alcohol, metamizol (nolotil), codeina.

Enf cardiovasculares, drogadictos e inmunodeprimidos.

TEMA 57: TOXICIDAD MEDICAMENTOSA. INTOXICACIONES

Todas las sust son potencialmente tóxicos. Intoxicaciones son los efectos indeseables q aparecen con dosis elevadas de una sust. Existen sust q a cualquier dosis son tóxicas, ya q no son usadas en terapéutica (ej.: lejia).

1. Clasificación:

- Según su evolución temporal:

. Agudas: aparecen poco tiempo después del contacto con el tóxico.

. Crónicas: el sujeto está en contacto con el tóxico un tiempo prolongado, por ej. en intoxicaciones profesionales.

. Tardias o diferidas: los síntomas aparecen tiempo después de q el sujeto a dejado de estar en contacto con el tóxico, ej.: productos cancerígenos.

- Según su intencionalidad:

. Suicidas: son muy frecuentes; en la ciudad por aspirinas, sedantes,...; en el medio rural por venenos.

. Homicidas: son raras.

. Accidentales: frecuentes en niños.

2. Diagnóstico:

Se realiza basandose en:

- Anamnesis.

- Inspección del lugar donde el sujeto ha estado.

- Según la sintomatología del paciente:

. Anticolinérgicos: sequedad de boca.

. Olor del aliento: intoxicación alcohólica.

. Inspección del vómito.

. Convulsiones: excitantes del SNC.

. Somnolencia: depresores " " .

3. Tto.:

Consiste en el mantenimiento de la vida del paciente. Este es un abordaje inespecífico. Hay que evitar las absorción del tóxico o retrasarla. La manera de hacerlo depende de la vía por donde se absorba:

- Vía respiratoria: se debe sacar al paciente de donde esté el gas. Si tenemos O2, se le aplicará una mascarilla. Así facilitamos la respiración del paciente y no se absorbe.

- Vía cutánea: es frecuente en insecticidad agrícolas, ya q son muy liposolubles. En estos casos, se debe quitar la ropa y lavar la piel con agua y jabón. A veces se frota para arrastrar el tòxico, lo cual provoca una mayor absorción al VD los capilares superficiales.

- Vía oral: se debe provocar el vómito, ya sea con los dedos o empleando eméticos. Excepciones a esto son:

Si el paciente está inconsciente puede asfixiarse, mantenerlo en posición lateral de seguridad.

Sustancia cáustica (ácido o base fuerte): causan mucho daño a la mucosa esofágica, por lo q, al provocar el vómito, se aumenta el daño. Se tratará de neutralizar el tóxico, pero nunca se hará empleando la sust opuesta (si es ácido, se da base) ya q son exotérmicas sus reacciones y provocan gases. Lo q se debe dar son sust neutras q diluyan el tóxico como leche o agua.

Intoxicación por hidrocarburos (gasolina, disolventes...): son sust muy volátiles, por lo q, si se vomitan, pueden pasar a vía respiratoria provocando bastante daño, como neumonía por aspiración.

En los casos en q no se puede inducir el vómito, se hará un lavado de estómago, sobre todo si el paciente está inconsciente. En el caso de los cáusticos, es peligroso hacerlo por el daño de la mucosa.

Otra forma de retrasar la absorción, es administrar sust q ejerzan esta funciñon en via digestiva. Se llaman absorbentes, y son el carbón activado o caolín, q forman complejos con el tóxico e impiden su absorción.

Una vez absorbido el tóxico, no existiendo este en el estómago, se trata de acelerar su eliminación. Esto se hace sobre todo con diuréticos, como furosemida o manitol. En los casos q el tóxico lo permita, se usarán sust de tipo alcalino y, si no, tipo ácido. Es lo q se llama diuresis iónica (cambio del ph de orina).

Existen algunos antídotos para determinadas intoxicaciones:

. Por parasimpaticomiméticos: un anticolinérgico (atropina).

. Por paracetamol: acetilcisteina.

TEMA 58: PATOLOGIA ORAL PRODUCIDA POR FARMACOS

I. Mucosa oral:

1. Lesiones producidas por anestésicos locales:

Cdo contienen adrenalina y se administran en una zona mal vascularizada, aparece isquemia. Cdo se adm en un zona poco distensible, el VC puede provocar isquemia y posteriormente necrosis. Lesiones por mordedura al no notarse los tejs por la anestesia, ocurre sobre todo en niños.

2. Lesiones por fármacos de caracter irritante:

Al aplicarse tabletas de aspirina, por ej., en una muela cdo duele produce irritación de la mucosa. Tb algunas causadas de forma yatrogena por el odontólogo. Algunas veces para endodoncia se usan sust irritantes como fenol, nitrato de plata, ...

3. Cambios de color:

Se dan sobre todo en intoxicaciones crónicas por metales pesados, como plomo, mercurio,... La sintomatología incluye alteraciones neurológicas..., y cambios de color de la encia. Fármacos q cambian de color la mucosa: cloroquina y otros derivados de la quina (antimolaricos), tb se ha descrito con los anticonceptivos orales.

4. Reacciones alérgicas:

Algunos fármacos dan reacc alérgicas q pueden repercutir a nivel de la mucosa bucal. La aspirina y penicilinas son muy alergénicos. Existe posibilidad de aparición de estomatítis de contacto por mat usados en odontología. Tb determ dentífricos y colutorios.

5. Reacciones liquenoides:

El liquen plano: lesión bucal, manchas precancerosas de color blanco. Estas reacc son cuadros con sintomatología similar al liquen plano, entre estos fármacos : algunos AINES (endometocina, ibuprofeno), la metildopa, algunos antidiabéticos orales (clopropamida).

6. Lupus eritematoso:

Colagenosis posiblemente con etiología autoinmune desconocida q da sint a nivel cutáneo y mucoso. Existen fármacos q pueden desencadenar un ataque de lupus: procainamida (antiarritmico) y algunos VD como la hidralazina.

7. Lesiones por quimioterapia antineoplásica:

En la q se emplean fármacos muy agresivos q pueden afectar a muchos sist y organos, entre ellos a los epitelios (con alto índice de división celular). La mucosa es un epitelio y se verá afectada: ulceraciones, hemorragias bucales y no se podrá suprimir el tto. Se tomarán medidas de tipo higénico para evitar sobreinfecciones.

8. Infecciones producidas por:

Uso de antibioticos de amplio espectro a altas dosis q destruyen la flora saprófita.

Uso de corticoides por su acc inmunosupresora.

II. Dientes:

1. Alt en la morfología:

Normalmente causadas por las Idantoinas (fenitoina), sobre todo cdo se adm a niños los dientes no se desarrollan totalmente. Son caract las lesiones a nivel de la raiz. Tb la tetraciclína (en niños) puede dar lugar a hipoplasia dentaria. Azucar de algunos jarabes: factor cariogénico.

2. Alteraciones en el color: 2 grupos

a) Tinciones extrínsecas: por sust q actuan sobre la superf del diente (tabaco, café,...). Sust terapeuticas como la clorhexidina (antiséptico), la sal de fluor con estaño q se va a depositar en la superficie. Desaparecen con una limpieza por q afectan a la superficie.

b) Tinciones intrinsecas: por adm sistémica de un fármaco, fundamentalmente las tetraciclinas (1º amarillento y luego grisáceo), están contraindicadas por tanto en niños, puesto q estas tinciones se producen en la fase de crecimiento.

III. Encias:

Hiperplasia gingival: cdo se descarta la infección, es producida por fármacos. La fenitoina, el nifedipino (bloq los canales de Ca), aclosporina (inmunosupresor). Tb el uso de anticonceptivos orales. Casi siempre existe sobreañadido a todo esto falta de higiene dental. A veces se requiere tto quirúrgico.

IV. Glandulas salivales:

1. Xerostomía:

Disminución de la secrec salival por fármacos de caracter anticolinérgicos (sequedad de boca). Es muy importante porq favorece la aparición de caries dental. Fármacos anticolinergicos hay pocos, pero fármacos con efecto anticolinerg hay muchos, por ej. los antihistamínicos, antidepresivos, neuroépticos, antiparkinsonianos, antihipertensivos de acc central (metildopa, clonidina).

2. Sialarea:

Aumento de saliva = q ptialismo. No es tan frecuente como la xerostomía. Aparece ante la acc de los parasimpaticomimeticos q se usan poco, normalmente obedece a una intoxicación de una sust de caracter parasimpaticomimetico. Tb en intoxicaciones por setas q tienen alcaloides de tipo muscarinicos, y por metales : plomo, mercurio, yodo.

3. Dolor y tumefacción de las glandulas salivales relacionado con el yodo (q se emplea en tto de hipertiroidismo, contrastes radiológicos), y los AINES (fenilbutarona).

SEMINARIO: ENSAYOS CLINICOS

Es la evaluación experimental de un fármaco mediante su adm a seres humanos.

1. Objetivos: regulados por la ley del medicamento

- Datos de tipo farmacocinético y farmacodinámico.

- Determinación de efectos indeseables y margen de seguridad (dosis tóxica-dosis eficaz).

- Demostrar la eficacia terapeutica del fármaco.

2. Requisitos:

- Necesidad de tener datos experimentales previos q justifiquen su uso en humanos.

- Es fundamental cumplir una serie de normas de respero a los derechos humanos:

. Los interes y el bienestar de la persona están por encima del interés científico.

. Es necesario, antes de realizar un ensayo clínico, el consentimiento de la persona sobre la q se va a realizar. Debe ser por escrito, firmado ante testigos. Se debe explicar al paciente en q consiste el ensayo clínico. El paciente se podrá retirar del ensayo cdo quiera.

. No se experimentara sobre: personas legalmente incapacitadas, niños, embarazadas, mujeres lactantes, personas privadas de libertad. Si se podrá experimentar sobre ellos si se cree q estas sust puedan tener un beneficio directo sobre la persona (sobre todo si son patologías graves).

. Cualquier información de caracter personal obtenida en los ensayos clínico es confidencial.

. Las personas sometidas a investigación no deben obtener beneficios económicos y deben ser compensadas respecto a lesiones o enf q aparezcan.

- Elaborar un proyecto q se presenta a una instancia, q es la comisión de ensayos clínicos del hospital, se se hace en este, q será el q la evalue. Si se hace a otro nivel, será un comite del servicio de salud correspondiente. Los promotores del ensayo no pueden estar en esas comisiones. La comisión tutela la realización del proyecto. En el proyecto se aclararán:

. Exposición de motivos: pq se realiza.

. Demostrar la investigación en laboratorio.

TEMA: 32: FARMACOLOGIA DEL SHOCK

Sindrome producido por un fracaso circulatorio periférico q da lugar a un déficit en la perfusión de los tejs.

- Shock hipovolémico: por pérdida de líquido (hemorragia, vómito, diarrea excesiva, ...).

- " cardiogénico: por causa cardiaca (infarto...).

- " como consecuencia de un problema mecánico (taponamiento), o vasomotor.

- Otros: shock séptico, anafilactico,...

Frente a esto, aumenta el ritmo cardiaco y así el gasto cardiaco para compensar la disminución de vol. y descenso de T.A., pero a veces no se puede compensar.

Tto. del shock:

- En 1º lugar es etiológico, dirigido hacia la causa.

- Mantener al sujeto vivo (ventilación adecuada, oxígeno, ...).

- Tto. farmacológico: va a variar en funcón de la causa (vc, vd,...).

Reposición de la volemia:

Efectos indeseables de las transfusiones sanguíneas:

- Hemólisis: es el más importante, es raro q se produzca, son reacciones graves q pueden llegar a provocar la muerte.

- Reacciones alérgicas.

- Fiebre: el organismo reconoce como Ag la sustancia q ha llegado a sangre.

- Reaciones a los conservantes de la sangre.

Alternativas a transfusiones sanguíneas:

- Solución salina (la más popular): q lleva cloruro sódico y pueden ser fisiológicas (0,9%) o hipertónicas (10%).

- Solución de Ringer o Ringer lactato: tiene varios electrolitos e iones, se usa mucho en situaciones de urgencia (es una solución con lactato)

- Soluciones de glucosa: Isotónica al 4,7%

Hipertónicas al 20-33%

Problemas de las soluciones electrolíticas:

- Las soluc. hipertónicas son irritantes para los tejs. (pueden dar flebítis)

- Uso: en cualquier tipo de hipovolemia (todos los tipos de shock).

Tipos de expansores:

Una consecuencia de los expansores es la deshidratación tisular, por tanto, se asocian a una solución electrolítica.

- Povidona: es otro polisacárido, tb de alto pm. Es un expansor plasmático.

TEMA 54: USO DE FARMACOS EN SITUACIONES ESPECIALES

1. Embarazo:

Usar sólo los fármacos seguros aunque la norma es no usar ninguno, sobre todo en el 1º trimestre de embarazo.

2. Niños:

Inmadurez del sistema, por lo que aumenta la toxicidad del fármaco. Lo ideal es usar formas pediátricas del fármaco. Calcular la dosis en función del peso.

3. Ancianos:

Problemas hepáticos, renales, dificultad de absorción de fármacos, mayor tendencia a aparición de enfermedades cardiovasculares. Por todo ello, se deben usar dosis no muy altas.

4. Insuficiencia hepática:

Los fármacos con alto grado de metabolización hepática son peligrosos en ellos.

5. Insuficiencia renal:

Ocasiona acumulación de fármacos. Cuidado con los que se eliminan en forma activa sin metabolizar.

TEMA 57: TOXICIDAD MEDICAMENTOSA. INTOXICACIONES

1. Clasificación:

- Según su evolución temporal:

. Agudas: aparecen poco tiempo después del contacto con el tóxico.

. Crónicas: el sujeto está en contacto con el tóxico un tiempo prolongado, por ej. en intoxicaciones profesionales.

. Tardias o diferidas: los síntomas aparecen tiempo después de q el sujeto a dejado de estar en contacto con el tóxico, ej.: productos cancerígenos.

- Según su intencionalidad:

. Suicidas: son muy frecuentes; en la ciudad por aspirinas, sedantes,...; en el medio rural por venenos.

. Homicidas: son raras.

. Accidentales: frecuentes en niños.

2. Diagnóstico:

Se realiza basandose en:

- Anamnesis.

- Inspección del lugar donde el sujeto ha estado.

- Según la sintomatología del paciente:

. Anticolinérgicos: sequedad de boca.

. Olor del aliento: intoxicación alcohólica.

. Inspección del vómito.

. Convulsiones: excitantes del SNC.

. Somnolencia: depresores " " .

3. Tto.:

- Vía respiratoria: se debe sacar al paciente de donde esté el gas. Si tenemos O2, se le aplicará una mascarilla. Así facilitamos la respiración del paciente y no se absorbe.

- Vía oral: se debe provocar el vómito, ya sea con los dedos o empleando eméticos. Excepciones a esto son:

Si el paciente está inconsciente puede asfixiarse, mantenerlo en posición lateral de seguridad.

Existen algunos antídotos para determinadas intoxicaciones:

. Por parasimpaticomiméticos: un anticolinérgico (atropina).

. Por paracetamol: acetilcisteina.

TEMA 56: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

1. AINES:

- Potencian la acc. de los anticoagulantes, por tanto, aumenta el riesgo de hemorragias.

- La aspirina potencia la acc de los hipoglucemiantes (insulina e hipoglucemiantes orales), por tanto utilizar paracetamol.

- La aspirina es un fármaco con caracter ulcerogénico, podría ser malo adm simultaneamente aspirina y corticoides. Utilizar AINES con menor acc tóxica sobre la mucosa gástrica: paracetamol.

2. Anestésicos locales con adrenalina:

Pueden desencadenar una acc importante en pacientes q esten tomando antidepresivos. Si se produce un paso importante de anest loc a la circulación se puede dar un cuadro muy serio.

3. Antibióticos de amplio espectro:

- Amoxicilina, tetraciclina. Pueden reducir la efectividad de los anticonceptivos orales.

- Metronidazol: (antibiótico usado en odontología) reacciona de manera intensa con el alcohol, por tanto no tomarlo mientras dure el tto.

4. Cuidado con pacientes q esten tomando:

Anticoagulantes orales Antiepilépticos Antidepresivos

Hipoglucemiantes Digitalicos Anticonceptivos

5. Evitar adrenalina:

- Sospecha de cardiopatía.

- Pacientes q esten tomando antidepresivos o fármacos con caracter simpaticomiméticos. Depresores centrales (potencian su acc entre ellos.

- Benzodiacepinas, opiaceos, anestésicos generales, alcohol, metamizol (nolotil), codeina.

Enf cardiovasculares, drogadictos e inmunodeprimidos.

TEMA 58: PATOLOGIA ORAL PRODUCIDA POR FARMACOS

I. Mucosa oral:

1. Lesiones producidas por anestésicos locales:

2. Lesiones por fármacos de caracter irritante:

3. Cambios de color:

4. Reacciones alérgicas:

5. Reacciones liquenoides:

6. Lupus eritematoso:

7. Lesiones por quimioterapia antineoplásica:

8. Infecciones producidas por:

Uso de antibioticos de amplio espectro a altas dosis q destruyen la flora saprófita.

Uso de corticoides por su acc inmunosupresora.

II. Dientes:

1. Alt en la morfología:

2. Alteraciones en el color: 2 grupos

III. Encias:

IV. Glandulas salivales:

1. Xerostomía:

2. Sialarea:

3. Dolor y tumefacción de las glandulas salivales relacionado con el yodo (q se emplea en tto de hipertiroidismo, contrastes radiológicos), y los AINES (fenilbutarona).

SEMINARIO: ENSAYOS CLINICOS

Es la evaluación experimental de un fármaco mediante su adm a seres humanos.

1. Objetivos: regulados por la ley del medicamento

- Datos de tipo farmacocinético y farmacodinámico.

- Determinación de efectos indeseables y margen de seguridad (dosis tóxica-dosis eficaz).

- Demostrar la eficacia terapeutica del fármaco.

2. Requisitos:

- Necesidad de tener datos experimentales previos q justifiquen su uso en humanos.

- Es fundamental cumplir una serie de normas de respero a los derechos humanos:

. Los interes y el bienestar de la persona están por encima del interés científico.

. Cualquier información de caracter personal obtenida en los ensayos clínico es confidencial.

. Las personas sometidas a investigación no deben obtener beneficios económicos y deben ser compensadas respecto a lesiones o enf q aparezcan.

. Exposición de motivos: pq se realiza.

. Demostrar la investigación en laboratorio.

. Personas a participar como controladores del ensayo. Entre ellos están: el promotor (persona física o jurídica q organiza el ensayo clínico), investigador principal (persona física q se responsabiliza del ensayo, debe ser un investigador con experiencia), monitores (adm el medicamento, recogen y analizan datos,...), el paciente.

. Protocolo de lo q se va a hacer: duración, dosis, intervalos de tiempo,...

3. Metodología del ensayo clínico:

- Ensayo clínico controlado:

El grupo control se compara frente a un grupo testigo. El grupo testigo no toma nada, o toma otro medicamento, o un placebo. Efecto placebo: efecto observado tras la adm de un placebo. Grupo A: se les da analgésico. Grupo B: placebo. Si el grupo B mejora del dolor en un 20% y el grupo A en un 50%, decimos q sólo el 30% del grupo A ha experimentado una mejoría debida al fármaco.

Otra clasificación de ensayos clínicos es según el conocimiento q tienen el paciente y el monitor de lo q se está administrando:

Abierto: ambos saben lo q se está administrando. Se usa para conocer parámetros farmacocinético.

Simple-ciego: el paciente no sabe lo q toma, se hace para evaluar el efecto placebo.

TEMA 59: URGENCIAS EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA

Son las q se plantean en la consulta dental y q conllevan riesgo para la vida o integridad del paciente. Son poco frecuentes pero las consecuencias pueden ser muy graves, sobre todo de tipo legal. Para cada caso, existen protocolos establecidos.

El abordaje de una urgencia se debe hacer antes de q aparezca, es decir, se debe prevenir. Para ello, es importante hacer una buena Hª clínica. Tb se pueden emplear Hª clínicas q rellena el propio paciente y q este firma, esto es una salvaguarda legal.

En el caso de q en la Hª clínica haya alguna enfermedad rara, se debe preguntar a su médico, pidiendole q indique si su paciente puede ser tratado por nosotros. En pacientes en q se sospeche algún riesgo, se debe estar preparado y no se le debe dejar solo.

Es necesario tener el material adecuado para responder ante una urgencia, debe estar a mano y ser revisado cada cierto tiempo. Tb se debe adiestrar al personal para estos casos.

1. Equipamiento:

a) Medicamentos:

- Adrenalina: en ampollas, para el tto del shock anafiláctico. Se adm por v. subcutánea o intravenosa (diluida en este caso).

- Antihistamínicos: para reacciones alérgicas poco graves:

. Difenhidramina (beriadryl)

. Maleato de descloferniramina

- Corticoides inyectables: para reacc alérgicas. Destaca la hidrocortisona (Actocortina). En situaciones de urgencia, son preferibles a los antihistamínicos. Se adm por v. i.m.

- Glucosa inyectable (Glucosmón): si hay pérdida de consciencia.

- Diazepam inyectable (Valium): se usa como ansiolítico (no es una urgencia) y para el tto de las convulsiones, sobre todo si no ceden.

- Atropina en ampollas: indicada en situaciones de urgencia para el tto de bradicardias, pero es un riesgo si no está monitorizado.

- Cloruro de calcio: para hipocalcemia.

- Broncodilatadores: ataque de asma. Si llevan su inhalador, q lo utilicen. Tener un inhalador con un beta-estimulante. Salbutamol. Tb por v. parenteral aminofilina, si hay pérdida de consciencia.

- Soluciones expansoras de plasma: en situaciones de shock por v.i., para mantener la presión arterial.

- Analgésicos mayores: morfina, para el IAM, para calmar el dolor y la ansiedad del paciente. Por via iv, pq por via im puede alterar las pruebas diagnósticas del infarto al dañar el músculo.

- Sobres con azucar.

- Oxigeno: balón de oxigeno para casi todo, por ej.: pérdida de consciencia, infarto, angina de pecho, asma, ...

- Nitroglicerina en forma de pídoras o tabletas (cafinitrina) adm sublingual para el angor. Es mejor en spray.

- Nifedipina (adalat): cápsulas herméticas q contienen liquido en su int. Controlan la crisis de hipertensión.

b) Instrumentos: esfignomanómetro, agujas, jeringas...

2. Cuadros más frecuentes:

- Pérdida de consciencia: desmayo. Dejar de hacer lo q estabamos haciendo, desabrochar, actitud espectante. En la mayoría de los casos es por un síncope vasomotor (por dolor, stress,...), el paciente se va a recuperar por si solo.

1º paso: ¿qué le pasa?, agitarlo, ver si respira.

2º " : respiración y ritmo cardiaco. Nos aseguramos de q esté respirando. Mandíbula hacia atrás y cuello en hiperextensión, maniobra frente-mentón. Escuchar si hay respiración, si respira tranquilo, si no: poner en marcha la resucitación cardiopulmonar. El CO2 q insuflamos estimula el centro respiratorio. Ver si late el corazón. Tomar el pulso carotídeo, si no hay pulso, resucitación cardiopulmonar. Combinar compresiones cardiacas e insulflaciones respiratorias. Cdo hay q combinar las 2 maniobras es mejor 2 personas: (RCP)

1 persona: ritmo: 15 comp/2 resp

2 personas: 5 comp/1 insulflac

Esto hasta q llegue el servicio de urgencias. El ambú: para insulfaciones. Mascarillas. Tiene una valvula a la q se le puede adm oxigeno, administrando por tanto aire rico en oxígeno.

- Angina de pecho:

Dolor intenso, precordial, q puede extenderse al brazo izq. Tto. nitroglicerina sublingual, tb oxígeno. A los 5 min. no responde, repetir dosis (por riesgo de infarto); seguir adm oxígeno y morfina.

Poner al paciente cómodo, tranquilizarlo, en postura semisentado (Fowler).

- Reacc anafiláctica:

Leve: antihistaminicos o corticoides.

Graves: aderenalina via subc.

- Epilepsia/convulsiones:

Evitar q se haga daño. El epiléptico avisa por algún tipo de síntomas. Sujetar al paciente firme, pero sin hacerle daño, protejerle la lengua, poner un depresor lingual (Guedel). Si la crisis no cede, avisar a un servicio de urgencia y adm Valium (diacepam).

- Hipoglucemia: paciente no ha comido, comienzo brusco, piel húmeda y fria, lengua húmeda, aliento ausencia de acetona, pulso rápido, respiración rápida y superficial, glucemia muy baja.

- Hiperglucemia: falta o sin insulina, comienzo gradual, piel seca y caliente, lengua seca y saburrosa, aliento presencia de acetona, debil, abd prof, gluc. muy alta.

- Hemorragia: taponamiento mecánico, sutura, electrocoagulación, si no cede utilizar antifibrinolítico.

- Obstrucción respiratoria: al escaparse algun material, utilizar diques. Tto.: maniobra de Heimlich: en niños es más complicado, se les coje en peso presionando a nivel del diafragma. Si no expulsa el objeto recurrir a la traqueotomía, menos traumático es recurrir a la cricotiroidectomía.

TEMA 53: VITAMINAS

Se definen como componentes orgánicos sin valor estructural ni nutritivo, que son necesarios en cantidades minimas para el mantenimiento de las funciones vitales.

Actividad variada. Fundamentalmente van a funcionar como conzimas, necesarias para que tengan lugar determinadas reacciones enzimáticas del organismo.

Sse encuentran fundamentalmente en los alimentos, en déficit dietético o de absorción aparece la hipovitaminosis

Clasificación farmacocinética:

I Liposolubles

II Hidrosolubles

Tiene importancia desde el punto de vista el clínico; cuando las hidrosolubles aumentan, se eliminan por orina, no hay intoxicación.

Las liposolubles, se acumulan en el organismo y pueden dar casos de sobredosificación.

- Liposolubles:

1. Retinol (A): aunque el retinol sea la sustancia más característica con actividad vitamínica A (por tanto se utiliza como paradigma de este grupo). Existen tb otros componentes sintéticos o naturales con esa actividad vitamínica A. La vit A se encuentra en verduras (zanahorias, espinacas...) en forma de provitamina (inactiva), pero en algunos alimentos de origen animal (higado de pescado, de bacalao, vísceras animales, leche ...) se encuentra en forma activa.

Funciones:

- fundamental en la visión: se caracteriza por ser un factor fundamental en la síntesis de un pigmento mllamado rodopsina que se encuentra en los bastones de la retina y va a ser responsable de la visión nocturna. Si no hay vit A, disminuye la visión nocturna.

- La vit A tambien participa en procesos de división clr. sobre todo a nivel de los epitelios. tb intervienen en la queratinización de la piel.

El déficit de vit A normalmente se debe a un déficit dietético general, o bién a un problema de malabsorción de ésta vit A.

En enf. inflamatoria del tubo digestivo --> malabsorción--> hipovit.

Clínica:

- ceguera noctura

- problemas cutáneos

- atrofia glándulas exocrinas y sudoríparas.

- hiperqueratosis

- esterilidad, sobre todo en hombres.

- neoplasias epiteliales, posiblemente debido a la menor renovación del epitelio, que hace que puedan asentar tumores.

- xeroftalmia: sequedad corneal por atrofia glandular. Hay atrofia corneal y menor producción lacrimal.

Indicación clínica: es en el déficit de vit A. Solo deben emplearse en este caso. Las vit no aumenta la E.

DERIVADOS SINTÉTICOS DE LA VIT A

Se emplean en el tto. de algunas patologías dermatológicas (Etratinato en tto. de acné, psoriasis).

Hay que utilizar dosis muy altas para que ean efectivas y además son sustancias teratógenas.

Se han descrito casos de hipervitaminosis A, normalmente son intoxicaciones yatrogenas, tb por un exceso dietético de vit A (en esquimales); la intoxicación aguda no es excesivamente grave, produce vómitos, mareos, cuadros neuromusculares...

La hipervitaminosis crónica es más frecuente y grave, porque va a producir problemas dermatológicos, va a afectar al desarrollo de los epitelios (piel seca), tb cursan con sintomatología de tipo estomatológico (gingivitis).

2. Calciferol (D):

El déficit de vit. D produce raquitismo en niños y osteomalacia en adultos. Suele ser de origen dietético o por falta de luz solar. Actualmente se ve menos el raquitismo. La hipervitaminosis hace que se produzcan depósitos de calcio (acción hipercalcemiante).

3. Tocoferol (E):

Es un conjunto de sustancias --> tocoferoles. Se suelen nombrar con letras griegas.

Acción:

- Durante tiempo se ha confundido, se ha relacionado con una acción favorecedora del embarazo, esto tiene su parte de verdad, pero no en la especie humana donde tiene acción antioxidante sobre todo los fosfolípidos, concretamente los fosfolípidos forman parte de las mb plasmáticas, por tanto la acción es retrasar el envejecimento.

- Déficit de vit E es raro, se da en niños prematuros sobre todo personas mal nutridas, alcoholicos, probablemente de malabsorción.

La vit E es de origen vegetal (aceites vegetales) por tanto la mayoría de las dietas la contienen.

En animales el déficit cursa con abortos, cuadros de esterilidad...

En da patología de tipo hematológico (anemia, trombocitopenia, hemorragias...) y alt. neurológicas. Tb es rara su intoxicación.

4. Filoquinona (K)

Tb es un grupo de sustancias. Existen formas naturales (en verduras: espinacas, aceites vegetales; tb origen animal: hígado) y sintéticos.

La vit K es sintetizada por las bacterias de la flora intestinal, parte de la ingesta vitamínica que tenemos se debe a eso.

Al usar antibióticos por V.O. afectarán a la flora del tubo digestivo y disminuye la vit K. Tb hy déficit por malnutrición, pero no suele haber déficit al ser una vit bien distribuida en la dieta.

Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vit K, la cual favorece la síntesis de los factores de coagulación (acción procoagulante).

El déficit de vit K provoca hemorragias.

Uso terapeutico:

- déficit de vit K

- intoxicaciones por anticoagulantes orales (vit K vía I.V).

- Hidrosulubles.

No se acumulan en el organismo por lo que son raras las intoxicaciones. Son más frecuentes las hipovitaminosis (cuando falla la ingesta en la dieta). Intervienen en procesos enzimáticos.

Grupos de riesgo: alcohólicos, R.N., niños con problemas digestivos.

1. Tiamina (B1)

Se encuentra bastante bien distribuido en dieta (en cáscaras de semilla, de trigo, arroz) frutos secos. En vísceras, leches, huevos. Tb hay síntesis de vit por bacterias del tubo digestivo (no mucho).

Déficit: produce un sindrome caracteristico que es el BERIBERI, enf. grave severa, caacterística del extremo oriente (arroz sin cáscara).

Tipos clínicos:

- alt. cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.

- otra forma de beriberi es la cual hay afectación neurológica

En nuestro medio la síntesis es mucho más inespecífica. Astenia, debilidad muscular, pérdida de peso, anorexia, en alcohólicos, enf. digestiva.

Tb se utiliza por afecciones neurológicas. Es un error pensar que cualquier alr. de tipo neurológico responde bien a la vit B12, solo lo hacen aquellas alt. por déficit de vit B12.

2. Riboflavina (B2)

Bién distribuida, en alimentos de origen animal y vegetal por tanto su féficit es muy raro. Si existe es porque se da deficit global de vit.

Cuando se dé va a cursar con alt. cutáneas, y estomatológicas (glositis, aftas, estomatitis, quelitis...)

3. Niacina

Acido nicotínico o vit PP.

Sobre todo se encuentra en alimentos de origen animal (carne, pescados...). Tb en las levaduras.

El deficit de ésta sustancia en paises occidentales no es común, pero en países de oriente donde comen poca carne, pan sin levadura, están descritos muchos casos de deficit de á. nicotínico.

Déficit:

Pelagra que cursa con afectación de tipo dermatológico, con alteraciones bucales y lo más característico son las alteraciones psiquiátricas (pérdida de memoria, depresión, ansiedad ...).

Se utiliza en déficit vitamínicos.

Tiene una acción farmacológica como hipolipemiante. Se utiliza a dosis altas.

4. Ac. pantoténico (B5)

Bien distribuida en animales y vegetales. Déficit raro.

5. Piridoxina (B6)

Es un grupo de sustancias con actividad vitamínica. La piridoxina (representante) se encuentra en alimentos de origen vegetal (legumbres, cereales) sobre todo. Pero tb las hay de origen animl (carne y pescado). Déficit:

Raro. Se va a ver en alcohólicos por problemas de malabsorción de ésta vitamina. Tb en enfermos crónicos, personas malnutridas, ancianos, embarazo y lactancia (porque aumenta la consumición de vitamina).

SEMINARIO 1: FORMAS FARMACEUTICAS PARA ADMINISTRACION:

VIA ORAL:

(1) Formas líquidas:

-- Jarabe: solución acuosa con alta concentración de azúcar.

-- Infusión: hierba con un determinado principio activo.

-- Suspensión: preparado en el cual el principio activo no es soluble en el solvente. En ocasiones el principio activo y el solvente vienen separados y hay que hacer la suspensión antes de tomarla; es lo que se conoce como suspensión extemporánea.

-- Emulsión: líquido de aspecto cremoso que mantiene en suspensión al principio activo en una sustancia insoluble.

-- Solución: preparado medicamentoso formado por la disolución de una sustancia activa en un líquido. En función del solvente se hablará de solución acuosa (si es agua), solución alcohólica (las más importantes son tinturas) y solución hidroalcohólica (mezcla de agua y alcohol).

(2) Formas sólidas:

-- Comprimidos: forma de disco. Se obtiene por comprensión de polvos.

-- Tabletas: forma discoidea con sustancia aglutinante para darle más comprensión.

-- Grageas: formadas por un comprimido con una cubierta dura azucarada.

-- Píldoras: sólidas y esféricas que aparte del principio activo tienen una sustancia que le da cohesión de tipo plástico que es muy dura y así no se disuelve en la boca.

-- Pastillas: con formas redondeadas, translúcidas, no excesivamente duras. No suelen contener fármacos propiamente, sino mentol, eucalipto, regalíz.

-- Cápsula: consta de una envuelta fabricada a base de gelatina con el fármaco en el interior.

-- Sello: está en desuso. Es el antecedente de la cápsula.

-- Polvos: se disuelven. Por vía tópica se administran como tales.

-- Granulados: se preparan con el fármaco más azúcar.

VIA RECTAL:

(1) Formas líquidas:

-- Enemas: pueden contener un fármaco o no (enemas de limpieza).

(2) Formas sólidas:

-- Supositorios: de forma cónica con el vértice redondeado. Está hecho a base de manteca o glicerina con un punto de fusión de 36-37ºC; por tanto a temperaturas internas del organismo se disuelve.

VIA VAGINAL:

(1) Formas sólidas:

-- Ovulos: parecidos a los supositorios.

VIA PARENTERAL:

-- Víal: bote con un cierre de goma. Se levanta el cierre de goma, se introduce la agüja y se aspira para sacar el contenido. Normalmente está sólo el principio activo; por tanto hay que inyectarle el líquido.

-- Ampolla: envase hermético de vidrio que contiene una solución. Se rompe por el cuello y se aspira con la agüja.

-- Cartucho: se usa solamente en odontología. Es una mezcla de los dos anteriores. Es un vial con contenido líquido, anestésico local. En un extremo tiene el polvo separado del líquido por una goma.

VIA TOPICA:

(1) Formas líquidas:

-- Colirios: el fármaco suele estar en solución. Deben ser isotónicos con las lágrimas y tener, en general, pH neutro.

-- Gotas nasales y óticas: soluciones acuosas u oleosas.

(2) Formas semisólidas:

-- Ungüento o linimento: pomada en suspensión, de elevada consistencia y, por tanto, reducida extensibilidad.

-- Pomada: de extensibilidad (consistencia) intermedia.

-- Crema: pomada en emulsión óleo-acuosa y de consistencia menor (más fluida).

-- Gel: fácilmente extensible.

-- Parche: material adhesivo al cual se le añade un principio activo que es absorbido por la piel.

(3) Formas sólidas:

-- Polvos: se administran como tales para infecciones cutáneas (ej., antifúngicos).

FORMAS EPECIALES:

-- Sistemas de dispersión: se utilizan para conseguir efectos locales o la absorción por vía pulmonar. Pueden ser: aerosoles, nebulizadores e inhaladores.

SEMINARIO 2: PRESCRIPCION:

Receta, fórmula; nota escita del médico en la que indica el modo de preparación y administración de un remedio. Consta de tres partes: inscripción, que contiene los nombres de los medicamentos y las dosis; subscripción o modo de preparación e instrucción en la que se indica al paciente el modo de empleo.

PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS:

-- Exclusivamente los médicos lo podían hacer (antiguamente).

-- Ley del año 86: los odontólogos pueden prescribir los medicamentos siempre que su objetivo sea un tratamiento relacionado con su profesión.

-- Desde el punto de vista legal los odontólogos pueden recetar lo mismo que el médico refiriéndose a su campo.

-- La prescripción se realiza mediante una receta.

(1) Tipos de recetas:

-- recetas de asistencia privada: en su consulta privada.

-- recetas oficiales de asistencia pública: impresos normalizados que se usan en el SAS. Tienen varias limitaciones:

. existe una lista de medicamentos solamente de la Seguridad Social.

. no se puede prescribir más de un medicamento por receta.

. hay un número de envases que se pueden recetar. No para tratamientos largos.

-- recetas de estupefacientes: para sustancias del tipo de la morfina. Están más controladas.

Las recetas del SAS constan de dos partes:

- cuerpo: parte que se queda en la oficina de farmacia.

- volante: que se queda el paciente.

Tiene que incluir los datos del médico y también los datos personales del paciente y número de seguridad social. También tiene que constar el medicamento (con el nombre comercial normalmente) que se prescribe.

Si se prescribe el nombre comercial y la farmacia no lo tiene en ese momento la farmacia le puede dar otro y lo anota en el volante.

También se puede poner la forma del medicamento, vía de administración, dosis y posología del medicamento.

En el volante hay un espacio para la explicación por parte del médico de las instrucciones.

En el reverso de la receta figuran unas intrucciones:

- la validez de la receta es hasta diez días tras la prescripción.

- el tratamiento prescrito no puede durar más de tres meses.

(2) Tipos de medicamentos que se pueden prescribir:

-- Productos oficiales: son los productos inscritos en la farmacopea española (catálogo de productos, sustancias que deben estar en todas las farmacias, y las normas de almacenamiento y preparación).

- drogas: productos naturales como el opio.

- productos químicos puros.

- preparados galénicos: preparaciones elaboradas a partir de drogas o productos químicos puros.

-- Preparaciones magistrales: fórmulas que el prescriptor ordena para que se le administre a un paciente concreto. El farmacéutico tiene que prepararlas.

-- Especialidades farmacéuticas: es lo que se compra normalmente en una farmacia. Productos fabricados por un laboratorio.

ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS:

-- Publicitarias: productos naturales de uso sin receta como la aspirina. Se pueden anunciar en los medios de comunicación.

-- Con receta médica: son la mayor parte. Cartonaje: O

-- De uso hospitalario: son medicamentos que no suelen estar disponibles en la farmacia. Los compra directamente el hospital para que los médicos los administre a sus pacientes. Ej., fármacos i.v.. Cartonaje: H

-- Fármacos que requieren diagnóstico hospitalario: para patologías muy concretas que se tratan por un servicio hospitalario. El paciente no tiene que estar hospitalizado pero su tratamiento requiere diagnóstico hospitalario. Cartonaje: DH

-- Fármacos de especial control médico: se refieren a medicamentos que por la gravedad de los efectos indeseables requiere un seguimiento constante del paciente. Se vigilan los efectos indeseables. Ej., derivados de la vitamina A para cuadros dermatológicos. Cartonaje: ECM

-- Psicotropos: se clasifican en dos anexos:

- anexo I: sustancias psicotrópicas de las listas I, II, III y IV del Convenio sobre sustancias psicotrópicas celebrado en Viena el 21 de febrero de 1.971. Las sustancias de la lista I no podrán usarse en terapéutica.

Al anexo I pertenecen: alucinógenos, LSD, anfetaminas, barbitúricos,... Cartonaje: O

- anexo II: sustancias no incluidas en dichas listas. La administración española considera necesario hacer un control sobre su uso. Ej., buprenofina. Cartonaje: O

La dispensación de estas especialidades sólo se podrá realizar mediante la presentación de la receta médica. La oficina de farmacia tendrá que registrarla en el libro recetario.

-- Estupefacientes: sustancias clasificadas en las listas I, II, III y IV del Convenio Unico de Estupefacientes de 1.961, modificado por el Protocolo de 1.972. La sustancias de la lista IV no podrán usarse en terapéutica y sólo se pueden prescribir las de la lista I. Cartonaje: O

-- Otras especialidades:

- Especialidad a conservar a temperatura entre 2 y 8 ºC (almacenaje en el frigorífico). Cartonaje:

- Especialidad que posee caducidad. Cartonaje:

SEMINARIO 1: FORMAS FARMACEUTICAS PARA ADMINISTRACION:

VIA ORAL:

(1) Formas líquidas:

-- Jarabe: solución acuosa con alta concentración de azúcar.

-- Infusión: hierba con un determinado principio activo.

-- Emulsión: líquido de aspecto cremoso que mantiene en suspensión al principio activo en una sustancia insoluble.

(2) Formas sólidas:

-- Comprimidos: forma de disco. Se obtiene por comprensión de polvos.

-- Tabletas: forma discoidea con sustancia aglutinante para darle más comprensión.

-- Grageas: formadas por un comprimido con una cubierta dura azucarada.

-- Píldoras: sólidas y esféricas que aparte del principio activo tienen una sustancia que le da cohesión de tipo plástico que es muy dura y así no se disuelve en la boca.

-- Pastillas: con formas redondeadas, translúcidas, no excesivamente duras. No suelen contener fármacos propiamente, sino mentol, eucalipto, regalíz.

-- Cápsula: consta de una envuelta fabricada a base de gelatina con el fármaco en el interior.

-- Sello: está en desuso. Es el antecedente de la cápsula.

-- Polvos: se disuelven. Por vía tópica se administran como tales.

-- Granulados: se preparan con el fármaco más azúcar.

VIA RECTAL:

(1) Formas líquidas:

-- Enemas: pueden contener un fármaco o no (enemas de limpieza).

(2) Formas sólidas:

VIA VAGINAL:

(1) Formas sólidas:

-- Ovulos: parecidos a los supositorios.

VIA PARENTERAL:

-- Ampolla: envase hermético de vidrio que contiene una solución. Se rompe por el cuello y se aspira con la agüja.

VIA TOPICA:

(1) Formas líquidas:

-- Colirios: el fármaco suele estar en solución. Deben ser isotónicos con las lágrimas y tener, en general, pH neutro.

-- Gotas nasales y óticas: soluciones acuosas u oleosas.

(2) Formas semisólidas:

-- Ungüento o linimento: pomada en suspensión, de elevada consistencia y, por tanto, reducida extensibilidad.

-- Pomada: de extensibilidad (consistencia) intermedia.

-- Crema: pomada en emulsión óleo-acuosa y de consistencia menor (más fluida).

-- Gel: fácilmente extensible.

-- Parche: material adhesivo al cual se le añade un principio activo que es absorbido por la piel.

(3) Formas sólidas:

-- Polvos: se administran como tales para infecciones cutáneas (ej., antifúngicos).

FORMAS EPECIALES:

-- Sistemas de dispersión: se utilizan para conseguir efectos locales o la absorción por vía pulmonar. Pueden ser: aerosoles, nebulizadores e inhaladores.

SEMINARIO 2: PRESCRIPCION:

PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS:

-- Exclusivamente los médicos lo podían hacer (antiguamente).

-- Ley del año 86: los odontólogos pueden prescribir los medicamentos siempre que su objetivo sea un tratamiento relacionado con su profesión.

-- Desde el punto de vista legal los odontólogos pueden recetar lo mismo que el médico refiriéndose a su campo.

-- La prescripción se realiza mediante una receta.

(1) Tipos de recetas:

-- recetas de asistencia privada: en su consulta privada.

-- recetas oficiales de asistencia pública: impresos normalizados que se usan en el SAS. Tienen varias limitaciones:

. existe una lista de medicamentos solamente de la Seguridad Social.

. no se puede prescribir más de un medicamento por receta.

. hay un número de envases que se pueden recetar. No para tratamientos largos.

-- recetas de estupefacientes: para sustancias del tipo de la morfina. Están más controladas.

Las recetas del SAS constan de dos partes:

- cuerpo: parte que se queda en la oficina de farmacia.

- volante: que se queda el paciente.

Si se prescribe el nombre comercial y la farmacia no lo tiene en ese momento la farmacia le puede dar otro y lo anota en el volante.

También se puede poner la forma del medicamento, vía de administración, dosis y posología del medicamento.

En el volante hay un espacio para la explicación por parte del médico de las instrucciones.

En el reverso de la receta figuran unas intrucciones:

- la validez de la receta es hasta diez días tras la prescripción.

- el tratamiento prescrito no puede durar más de tres meses.

(2) Tipos de medicamentos que se pueden prescribir:

- drogas: productos naturales como el opio.

- productos químicos puros.

- preparados galénicos: preparaciones elaboradas a partir de drogas o productos químicos puros.

-- Preparaciones magistrales: fórmulas que el prescriptor ordena para que se le administre a un paciente concreto. El farmacéutico tiene que prepararlas.

-- Especialidades farmacéuticas: es lo que se compra normalmente en una farmacia. Productos fabricados por un laboratorio.

ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS:

-- Publicitarias: productos naturales de uso sin receta como la aspirina. Se pueden anunciar en los medios de comunicación.

-- Con receta médica: son la mayor parte. Cartonaje: O

-- Psicotropos: se clasifican en dos anexos:

Al anexo I pertenecen: alucinógenos, LSD, anfetaminas, barbitúricos,... Cartonaje: O

- anexo II: sustancias no incluidas en dichas listas. La administración española considera necesario hacer un control sobre su uso. Ej., buprenofina. Cartonaje: O

La dispensación de estas especialidades sólo se podrá realizar mediante la presentación de la receta médica. La oficina de farmacia tendrá que registrarla en el libro recetario.

-- Otras especialidades:

- Especialidad a conservar a temperatura entre 2 y 8 ºC (almacenaje en el frigorífico). Cartonaje:

- Especialidad que posee caducidad. Cartonaje:

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