ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AAINES)

El ácido acetilsalicílico (ASPIRINA) es el compuesto prototipo de los AAINES y constituye la base de comparación cuando se sintetizan nuevos fármacos que tengan o tengan propiedades para ser incluidos dentro del grupo de los fármacos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, son conocidos también como “Drogas Tipo Aspirina”

En general la categoría de los AAINES es un grupo heterogéneo de compuestos, con estructuras químicas diferentes, a pesar esta diversidad estructural, estas drogas comparten propiedades farmacológicas (efectos terapéuticos y colaterales).

HISTORIA

Desde hace siglos, se conocen los efectos medicinales de la corteza de sauce. A mediados del siglo XVIII el reverendo Edmund Stone señala el éxito de la corteza de sauce en la curación de las fiebres. Esto debido a que esta corteza crecía en zonas húmedas y pantanosas en que “abundan las fiebres”, Stone trata de relacionar esto y predice que la corteza de sauce podría tener algún efecto en la curación de algunos tipos de fiebre. Luego se llega a conocer que el ingrediente activo de la corteza era un glucósido amargo llamado salicilina (aislado en 1829 por Leroux). Este compuesto por hidrólisis genera glucosa y alcohol salicílico, mismo que puede ser transformado en ácido salicílico in vivo. La síntesis del ácido salicílico fue alrededor de 1860 (Kolbe y Lutemann) y a mediados de 1875 se conoce su efecto antipirético y su utilización para combatir la fiebre reumática, pronto se identificó sus efectos uricosúricos y su actividad para combatir la gota. A finales del siglo XVIII, Hoffman , químico que trabajaba para los laboratorios Baeyer , sintetiza un derivado del ácido salicílico llamado Ácido Acetilsalicílico. Se introduce dicho compuesto en medicina por Dreser bajo el nombre de ASPIRINA en 1899.

Los salicilatos sintéticos pronto desplazaron a los compuestos naturales, debido a que estos últimos, se obtenían con dificultad cantidades suficientes a partir de las plantas y devengaban un alto costo. Se llega a conocer los beneficios farmacológicos de la aspirina como analgésico, antiinflamatorio y antipirético. A finales del siglo XIX surgen otras drogas que compartían algunos de los efectos de la aspirina, entre ellos el acetaminofen, indometacina, etc; a pesar de sus diferencias en la estructura química.

En el siguiente cuadro se evidencian las principales características diferenciales entre los AINE y los opiodes (ambos grupos farmacológicos con propiedades analgésicas)

Principales características diferenciales entre los AINE y los analgésicos opioides

Acción Farmacológica	AINE	Opioides
Analgesia
Lugar de Acción	Pref.. Periférica	Preferentemente central
Eficacia*	Moderada	Intensa
Usos Clínicos	Cefaleas, artralgias, mialgias o dolores moderados.	Dolores viscerales o dolores intensos.
Otras Acciones	Antitérmica. Antiinflamatoria. Antiagregante.	Narcosis, sueño, dependencia y tolerancia.

* Sin embargo hay algunos dolores que pueden responder incluso mejor al tratamiento con AINES que con el de opiodes. Si por alguna circunstancia debe combinarse el uso de AINES con opiodes, la dosis de estos últimos puede llegar a reducirse hasta un tercio.

En el siguiente cuadro se observan los principales grupos de AINES:

Grupo Farmacológico			Fármaco prototipo
ACIDOS	Salicílico		Ácido acetilsalicílico
		Enólicos	Pirazolonas	Metamizol
				Pirazolidindionas	Fenilbutazona
				Oxicams	Piroxicam y meloxicam
			Acético	Indolacético	Indometacina
				Pirrolacético	Ketorolaco
				Fenilacético	Diclofenaco
				Piranoindolacético	Etodolaco
		Propiónico		Naproxeno
		Antranílico		Ácido mefenámico
		Nicotínico		Clonixina
	NO ACIDOS	Sulfoanilidas		Nimesulida
		Alcalonas		Nabumetona
		Paraaminofenoles		Paracetamol

Mecanismo de Acción de los AAINES

El mecanismo de acción de los AAINES se encuentra relacionado con la inhibición de uno de los pasos que forman parte de la cascada del ácido araquidonico, este compuesto se forma a partir de la degradación de los fosfolipidos de membrana proceso mediado por la enzima fosfolipasa. Una vez formado el ácido araquidonico su metabolismo puede derivar diversos autacoides, entre ellos: las prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos. Dos enzimas son claves en la degradación del ácido araquidonico: la lipoxigenasa involucrada en la formación de los leucotrienos (el asma bronquial puede ser tratada con antagonistas de los receptores de leucotrienos). La otra enzima involucrada es la Ciclo-oxigenasa (COX) para la formación de prostaglandinas, tromboxanos, y prostaciclinas.

En los procesos inflamatorios se liberan diversos mediadores, de importancia esta recordar: histamina, sustancia P, bradicinina, tromboxanos, prostaglandinas, etc. Las Prostaglandinas pueden sensibilizar las neuronas nociceptivas. Por lo tanto si en un proceso inflamatorio se inhibe la producción de las prostaglandinas, estamos disminuyendo la sensibilización que hacen las mismas a las fibras nociceptivas y de este modo se reduce la sensación dolorosa que acompaña a los procesos inflamatorios.

El sitio de acción de los AAINES es a nivel de la Ciclo-oxigenasa (COX), producen inhibición de la misma. Hoy en día se sabe de la existencia de dos enzimas COX, con variaciones sutiles en su secuencia de aminoacidos. Estas enzimas se diferencian en que la COX-1 es una enzima constitutiva y la COX-2 es una enzima inductiva. Esto significa que hay una cantidad de COX-1 disponible para actuar en cualquier momento en que se estimule la producción de prostaglandinas o tromboxanos, a diferencia de la COX-2 que se activa en aquellos momentos que se desarrolla una noxa en el organismo y posiblemente esta COX-2 sea la responsable de la síntesis de las PG que estan involucradas en los procesos inflamatorios. Aunque es difícil de diferenciar cuales son las PG que se encuentran sintetizándose de manera constante, por ejemplo: las que median el mantenimiento de la protección de la mucosa gastrointestinal; de aquellas PG que se generan en la inflamación. Ambas COX se pueden aislar de aquellos sitios donde hay iflamación

Actualmente existen fármacos con actividad selectiva para la inhibición de la COX-2, se pensó que su aparición desplazaría a los inhibidores no selectivos de la COX del tipo Aspirina, ya que estas nuevas drogas inhibirían la síntesis de las PG involucradas en los procesos inflamatorios y no aquellas que regulan ciertos mecanismos fisiológicos en el organismo; por ejemplo: a nivel renal la producción de PG regulan el flujo sanguíneo renal. Esta inhibición selectiva no desencadenaría los efectos secundarios asociados al uso de drogas tipo aspirina. Sin embargo se ha visto que ambas COX son importantes y que en algunos casos el solo bloqueo de la COX-2 no es suficiente para producir un efecto farmacológico efectivo, y que se hace necesario incrementar la dosis del inhibidor selectivo hasta el punto de que pierda su selectividad y poder producir inhibición de la COX-1 y producir el efecto terapéutico deseado. Hace menos de una década atrás se planteo la posibilidad de la existencia de una COX-3 que probablemente medie la reversión del proceso inflamatorio al sintetizar PG antiinflamatorias. En un tratamiento prolongado con drogas del tipo aspirina, hipotéticamente se puede estar retardando el proceso de recuperación del paciente por bloqueo de la COX-3 y disminución de la síntesis de PG antiinflamatorias.

MECANISMO DE ACCION ANALGÉSICO

El mecanismo de acción analgésico se debe principalmente a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y esto trae como consecuencia de que no halla sensibilización de las terminaciones nociceptivas, ya que las mismas son estimuladas por las PG. La histamina y la bradicinina están también en la producción de dolor y disminución del umbral del dolor. Se ha visto que no hay una estimulación mayor del dolor cuando se utilizan los AAINES, probablemente este relacionado con algún efecto inhibitorio sobre la histamina y la bradicinina.

El mecanismo antes descrito es a nivel periférico, hay algunas propuestas para explicar un posible componente analgésico a nivel central. Entre ellas están:

Inhibición de las prostaglandinas a nivel espinal y cerebral.

Incorporación en la membrana, lo que altera su viscosidad, y se modifica la transmisión de señales dolorosas que vienen desde la periferia hacia el SNC.

Activación de las vías 5HT en el asta posterior de la médula. Las neuronas serotoninergicas a este nivel están involucradas en la transmisión de la señal dolorosa desde la periferia hacia el SNC, su activación disminuye la transmisión.

Down-regulation de los receptores NMDA.

Disminución de la expresión inmediata de genes inducida por aminoácidos excitatorios.

MECANISMO DE ACCION ANTIINFLAMATORIO

La inflamación se puede producir por diferentes estímulos: agentes infecciosos, isquemia, reacciones antigenos-anticuerpos, daño (térmico, físico). Clínicamente es capaz de dar los siguientes signos: eritema, edema, hiperalgésia, dolor.

La respuesta inflamatoria se puede dividir en tres etapas:

Aguda: se caracteriza por intensa vasodilatación con incremento de la permeabilidad capilar.

Subaguda: hay infiltración de leucocitos y células fagocíticas hacia el sitio de la lesión.

Crónica o proliferativa: donde ocurre fibrosis y regeneración tisular.

En la inflamación están involucrados múltiples mediadores, son muy importantes las moléculas de adhesión: las selectinas (E, P y L), moléculas de adhesión intracelular 1 (ICAM-1), molécula de adhesión de células vasculares 1 (VCAM-1).

Otras moléculas involucradas: PAF, TNFð y ð, interleucinas, sustancia P, histamina, bradicinina. En cuanto a las moléculas de adhesión se ha comprobado que los AAINES inhiben la expresión o la actividad de algunas de estas moléculas de adhesión. Actualmente se estan desarrollando nuevos AAINES específicos contra dichas moléculas .

MECANISMO DE ACCION ANTIPIRÉTICO

La regulación de la temperatura corporal necesita un equilibrio entre la producción y la pérdida del calor, , el hipotálamo es el centro regulador de dicho balance. En la fiebre, el nivel “prefijado” por el hipotálamo de temperatura corporal aumenta. La fiebre puede ser consecuencia de cualquiera de los siguientes procesos: infección, daño tisular, inflamación, rechazo de injerto, etc. En común, estos cuadros se caracterizan por la formación de citocinas: IL-1ð, IL-6, interferón ð y ð, TNFð. Las citocinas incrementan la síntesis de PGE2, los AINES suprimen esta respuesta al inhibir la síntesis de PGE2 y observamos el efecto antipirético de estos fármacos.

EFECTOS ADVERSOS COMUNES

A pesar de que los AINES poseen estructuras químicas totalmente diferentes, comparten muchas actividades terapéuticas y tienen en común algunos efectos adversos indeseables, entre ellos encontramos:

Gastrointestinales:

Dispepsia, diarrea, estreñimiento, gastritis y dolor gástrico (15-25%).

Lesión de la mucosa gástrica o duodenal (ya que la integridad de la misma depende de la síntesis de PGs, los AINES al disminuir esta síntesis modifica esta protección). Esta lesión se observan en el 40% de los pacientes sometidos a tratamientos con dosis terapéuticas bajas durante 3 meses aproximadamente.

Este efecto sobre la mucosa tiene 2 componentes:

Efecto local agudo: la irritación local de las sustancias ingeridas permite la difusión retrógrada de ácido al interior de la mucosa gástrica y la inducción de daño tisular.

Efecto sistémico: descrito cuando se administraba un AAINES por otra vía distinta a la oral (ej. Intramuscular) en la cual no se produce la irritación directa, sin embargo observamos el daño a la mucosa, por inhibición de la biosíntesis de las PGs en estomago y, en particular, PGI2 y PGE2 que actúan como agentes citoprotectores de la mucosa estomacal.

En la gráfica adjunta se presenta a pacientes con diversas patologías y que requerían tratamiento con AINES. Cuando se determino el número de muertes de estos pacientes sobre la toxicidad producida por los AINES se correlaciona con un número elevado de muertes , que no significa que la causa de la muerte es el AINE. Pero si hay una relación entre la toxicidad y el elevado número de muertes. Hay que tener presente la patología de base ya que la misma condiciona la aparición de múltiples efectos secundarios. (¿?).

El más frecuente de los efectos colaterales es la propensión que tienen los AINES de inducir úlceras gástricas o intestinales, a continuación se citan los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras gastroduodenales asociados al uso de AINES:

• Edad avanzada (incrementa en forma lineal el riesgo).

• Historia previa de úlceras.

• Uso concomitante de corticoesteroides, ya que los mismos alteran la cascada del ácido araquidonico, en forma indirecta inhibe la actividad de la fosfolipasa 2, al producir la expresión del gen que codifica a la enzima lipocortina que es la que interactúa con la fosfolipasa 2, por lo tanto no hay conversión de fosfolípidos de membrana a ácido araquidónico, con déficit concomitante de los autacoides derivados del mismo. El uso combinado de corticoesteroides y AINES aumenta la probabilidad de desarrollar úlceras.

• Altas dosis de AINES, incluyendo el uso de más de un AINES.

• Uso concomitante con anticoagulantes.

• Infección concomitante con Helicobacter pylori.

• Habito tabaquico.

• Consumo de alcohol.

Renales:

Debido a que las PGs están involucradas en procesos fisiológicos renales, la inhibición de las mismas puede desmejorar o reducir la función renal. En general los AINES poseen poco efecto a nivel de la esfera renal en seres humanos normales tal vez por que la producción de prostaglandinas vasodilatadoras ejerce mínimos efectos en sujetos con suficiencia de sodio. Sin embargo, dichos fármacos disminuyen la corriente sanguínea por riñones y la filtración glomerular en individuos con ICC, con cirrosis hepática y ascitis, con nefropatías crónicas y en sujetos hipovolémicos.

Los AINES estimulan la retención de agua, Na+, al disminuir la inhibición de la resorción de cloruro inducida por PGs y la acción de la ADH. En el caso de tener un paciente que esta siendo tratado con diuréticos para el control de su presión arterial (presión arterial levemente aumentada y que responde al tratamiento con diureticos) del tipo Furosemida (diurético natri urético) los cuales producen aumento en la excreción de sodio acompañado con agua, el uso concomitante en este paciente con AINES va a reducir el efecto antihipertensivo del diurético. Los AINES estimulan la hiperpotasemia por varios mecanismos, como serían mayor resorción de potasio como consecuencia de menor disponibilidad y actividad de sodio en zonas dístales de túbulos y la supresión de la secreción de renina, inducida por PGs.

Hipersensibilidad:

Se desconoce el mecanismo que explica las reacciones de hipersensibilidad, pero un factor común parece ser la habilidad de los fármacos para inhibir la COX. Ello ha hecho de que se proponga la hipótesis de que la reacción comentada manifiesta la “desviación “ del metabolismo del ácido araquidónico para formar mayores cantidades de leucotrienos y otros productos de la vía de la lipooxigenasa. Estos leucotrienos formados tienen una alta potencia quimiotáctica (de manera que en un paciente con asma bronquial es preferible no correr el riesgo de utilizar AINES). Otras manifestaciones asociadas son además del asma bronquial, la rinitis alérgica, urticaria generalizada, angioedema, choque anafiláctico (antes se relacionaba el shock con los derivados del grupo farmacológico de los Oxicam como el piroxicam).

Inhibición de la motilidad uterina:

Se ha demostrado que los AINES prolongan la gestación. Las PGs de las series E y F son potentes uterotrópicos, y su biosíntesis por parte del útero aumenta en forma extraordinaria horas antes del parto. Por tal razón, se ha planteado la hipótesis de que tal vez intervengan de modo importante en el desencadenamiento y progresión del trabajo de parto, y la expulsión.

Reacciones hematológicas:

Agranulocitosis y anemia aplásica.

SALICILATOS

(ASPIRINA)

El ácido acetilsalicílico (Aspirina) es el AAINES con mayor porcentaje de prescripciones al año y constituye el compuesto estándar en la comparación y evaluación de otros productos. Posee propiedades farmacológicas como analgésico, antipirético y anti-inflamatorio, además de poseer efectos en múltiples sistemas como se citan a continuación:

Respiración:

Estimula la respiración en forma directa e indirecta. Aumenta el consumo de O2 y la producción de CO2 principalmente a nivel del músculo esquelético, donde interviene sobre la fosforilación oxidativa. El incremento del CO2 produce un aumento de la ventilación alveolar que contribuye a la disminución de las cifras de CO2 que cuando llega ser severa puede producir alcalosis respiratoria. También estos compuestos estimulan directamente el centro de la respiración a nivel central

Cardiovasculares:

Tiene efectos poco significativos. En dosis elevadas puede producir vasodilatación transitoria poco marcada, probablemente por un mecanismo relacionado con el NO. Carece de efectos sobre la frecuencia cardiaca y sobre la fuerza contráctil.

Efecto Uricosúrico:

El ácido úrico se recapta desde la luz del tubulo renal hacia las células intersticiales a través de un mecanismo que es específico para el transporte de ácidos débiles; la mayoría de los AINES son ácidos débiles, de manera que a dosis bajas produce disminución de la excreción de uratos; a dosis terapéuticas no modifica la excreción de uratos; dosis mayores como las utilizadas en el tratamiento de la artritis reumatoidea o en las crisis de gota inducen uricosuria. (OJO La aspirina no se utiliza en el tratamiento de la gota).

Sanguíneos:

Los salicilatos son capaces de producir acetilación irreversible de la COX plaquetaria y, como consecuencia, menor formación de TXA2, el cual es un potente agente agregante; de allí la tendencia a ser anti-agregante, con prolongación del tiempo de sangrado. Su efecto terapéutico cardiovascular se fundamenta en este efecto cuando es administrada en pacientes con patología previa cardiaca con tendencia a producir trombos.

Gastrointestinales:

Son los más frecuentes y de hecho son los efectos secundarios por lo que el paciente abandona el tratamiento (hiperacidez, diarreas, ulcera, dispepsia, pirosis).

Efectos Metabólicos:

• Fosforilación oxidativa: hay desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, con aumento en la producción de calor, y se observa efectos piréticos (fiebre) con dosis agudas toxicas de salicilatos en muy corto tiempo, diferente al salicilismo.

• Metabolismo de carbohidratos: puede ocasionas hiperglicemia y glucosuria, explicado en parte por la liberación de epinefrina.

• Metabolismo del nitrógeno: balance negativo de nitrógeno. Disminución del nitrógeno corporal acompañado de aminoaciduria, esto se relaciona con un aumento en el catabolismo de las proteínas.

• Metabolismo de las grasas: disminución de la lipogénesis al bloquear parcialmente la incorporación de acetato en los ácidos grasos, perdida de los ácidos grasos principalmente del músculo esquelético (¿?). También inhiben la lipólisis de células grasas, estimulada por adrenalina.

• Efectos endocrinos: dosis elevadas producen aumento de la secreción de corticoesteroides suprarrenales (acción no relacionada con la acción anti-inflamatoria de los AINES). Disminución de la captación de yodo por la glándula tiroides.

FARMACOCINÉTICA

La aspirina se absorbe muy bien por el tracto gastrointestinal, se distribuye en la mayoría de los tejidos y puede atravesar la BHE. En un 80 - 90% se liga a proteínas plasmáticas en particular a la albúmina. En caso de administrar aspirina en pacientes con tratamiento anticoagulante, esta va a desplazar a la Warfarina de su sitio de unión a las proteínas plasmáticas y el efecto anticoagulante se potencia porque la cantidad de Warfarina libre (droga que ejerce efecto farmacológico) se va a encontrar aumentada. Además del efecto inhibidor que tiene la aspirina sobre la agregación plaquetaria, predisponiendo al paciente a hemorragias severas. Volumen de distribución de 170ml/kg. T½= 15min (aspirina) y de 2 - 3h (salicilato).

Los salicilatos son metabolizados en muchos tejidos, principalmente a nivel de retículo endosplasmico y mitocondrias hepáticas. Los tres productos metabólicos principales son:

• Ácido salicilúrico (conjugado con glicina). Porcentaje de excreción urinario 75%.

• Glucorónido salicifenólico 10%

• Glucorónido de ester o ácilo 5%

También puede excretarse el salicilato en orina en un 10%, dependiendo de la dosis y el pH de la orina.

INTOXICACIÓN POR SALICILATOS

Salicilismo:

El salicilismo es una intoxicación crónica donde se van incrementando paulatinamente las dosis de aspirina. Este caso se puede observar en pacientes que no están siendo medicados adecuadamente y no obtienen el efecto analgésico deseado, y deciden aumentar la dosis de aspirina (sin notificar al medico tratante). Otro caso se evidencia en sujetos con disminución de la excreción de aspirina, capaz de aumentar los niveles plasmáticos de la droga.

Las manifestaciones clínicas son:

Dolor de cabeza

Mareos

Tinnitus

Dif. para la audición

Confusión mental

Somnolencia

Decaimiento

Sudoración

Sed

Hiperventilación

Nauseas

Vómitos

Diarreas

En general todas estas manifestaciones clínicas son reversibles. La dificultad para la audición esta asociada con el uso de múltiples fármacos como los aminoglucósidos, el cual tiene la particularidad de producir daño renal y de las células auditivas de carácter irreversible. Cuando un paciente esta consumiendo aminoglucósidos con dosis elevadas de AINES, hasta el punto de llegar a producir salicilismo, la dificultad auditiva asociada puede llegar ser severa.

Salicilismo severo

(Intoxicación por salicilatos):

Consumo de dosis muy elevadas de salicilatos en forma aguda. Se observan efectos en el SNC como convulsiones y coma, erupciones cutáneas, afectando en forma critica el balance hidroelectrolítico, efectos similares a los producidos por la aspirina a nivel respiratorio pero en magnitud mayor, llegando a producir acidosis respiratoria e incluso metabólica. Hay desacoplamiento de la fosforilación oxidativa; deshidratación que suele ser consecuencia de hiperpirexia, vómitos, sudoración y pérdida de vapor de agua durante la hiperventilación. Fenómenos hemorrágicos asociados. Hiperglicemia. Colapso cardiovascular (asociado a disminución de la viscosidad sanguínea que predispone a un mayor bombeo por parte del corazón y aumento del gasto cardíaco). Insuficiencia respiratoria.

Tratamiento:

• Monitoreo y control cardiovascular y respiratorio.

• Interrupción del uso del fármaco.

• Lavado gástrico con carbón vegetal activado, ya que la absorción de los salicilatos puede retrasarse horas después de una sobredosis.

• Corrección del balance ácido-base.

• Acelerar la eliminación de salicilatos. Dado que la aspirina es un ácido débil su excreción estará aumentada al alcalinizar la orina (Ej. con bicarbonato).

• Tratar la hipertermia y la deshidratación. Este aumento de la temperatura no es debido a producción exagerada de PGs, es producido por el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, lo que desencadena producción de PGs a nivel hipotálamico que puede responder a otros AINES.

• Correción de la acidosis.

• Corregir la glicemia. (La hiperglicemia puede aparecer durante la intoxicación por salicilatos, pero la hipoglicemia es, en ocasiones, una consecuencia grave de la toxicidad en niños de corta edad).

• Considerar transfusión sanguínea. Depende de la dosis de aspirina plasmática y suele ser beneficiosa en caso de choque.

• Administrar vitamina K. Para la corrección de la hemostasia.

USOS TERAPÉUTICOS DE LA ASPIRINA

Analgésico.

Antipirético.

Anti-inflamatorio (Artritis reumatoidea)

Anti-agregante plaquetario. Se utiliza en el tratamiento o en la profilaxia de cuadros que se acompañan de hiperagregabilidad plaquetaria como arteriopatías coronarias y trombosis de las venas profundas, en el posoperatorio. No se ha definido la dosis óptima, se estima que con 100mg al día es suficiente para mantener inhibida la COX que se encuentra presente en el suero.

INTERACCIONES

• Farmacocinéticas: desplazamiento de la Warfarina de su sitio de unión a proteínas plasmáticas.

• Farmacodinámicas:

DERIVADOS DEL p-AMINOFENOL

(ACETAMINOFEN)

Actualmente el consumo de acetaminofén se ha ido incrementando en la población cuando presentan sintomatología viral; existen en el mercado múltiples presentaciones farmacológicas , entre ellas están los preparados granulares (Nipe®, Teragrip®), Atamel®, Coricidin®, etc.; que son automedicadas y generalmente usados en conjunto. En una persona que no tenga problemas hepáticos la conducta antes citada no genera ningún inconveniente significativo, aunque debe ser evitada.

El acetaminofén es el metabolito activo de la fenacetina. Es un AINE alternativo al uso de la aspirina, es útil en aquellos pacientes que no toleran la aspirina o las personas sometidas a tratamiento anticoagulante. El acetaminofén produce menos efectos secundarios que la aspirina, incluso a nivel intestinal. Sin embargo, la sobredosis aguda ocasiona lesión hepática mortal.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Es analgésico y antipirético. Tiene poco efecto antiinflamatorio, este hecho puede atribuirse a que constituye un inhibidor débil de la COX en presencia de altas concentraciones de peróxidos que aparecen en las lesiones inflamatorias. Aún más, el fármaco en cuestión no inhibe la activación de los neutrófilos como lo hacen otros antiinflamatorios no esteroideos. Es de importancia recordar que el acetaminofén no esta indicado para procesos inflamatorios.

En el sistema cardiovascular y respiratorio no tiene ningún efecto. No hay cambios en el balance ácido-base. En algunos textos se describe que no irrita la mucosa gástrica, lo cual no es del todo cierto, existe irritación, pero en menor proporción que la aspirina, de hecho hay personas que no toleran el acetaminofén, a las cuales se les receta la droga pero con una presentación distinta (cápsulas entericas). No inhibe la COX plaquetaria. La unión a proteínas plasmáticas es baja, solo en algunas ocasiones puede elevarse y poder desplazar a la Warfarina de su unión a PP; por lo que es un AINES recomendado para ser utilizados por pacientes con tratamiento anticoagulantes orales. No tiene actividad sobre la excreción de ácido úrico, ya que no compite por el mecanismo de transporte a través del cual el ácido úrico es recaptado a nivel renal.

FARMACOCINETICA

Se absorbe en forma efectiva y rápida por el tracto gastrointestinal. La vida media en plasma es de unas dos horas después del consumo de dosis terapéuticas. Se distribuye de manera uniforme en casi todos los líquidos corporales (Vd=0,9L/Kg). Su unión a proteínas plasmáticas es nula con dosis terapéutica y a dosis toxica puede llegar a 20 - 50%.

Sufre metabolismo hepático en un 95%. Generando como metabolitos glucorónidos en un 60% y sulfato en un 35%. Sin embargo hay una pequeña proporción (2 - 3%) del acetaminofen que se metaboliza a través del citocromo p450 hasta formar N-metil-benzoquinoneimina, un producto intermediario fuertemente reactivo que reacciona en circunstancias normales con los grupos sulfhidrilos del glutatión y se inactiva el reactivo. Sin embargo, después de la ingestión de grandes dosis de acetaminofén se forma el metabólito en cantidades que bastan para agotar el glutatión hepático; en dichas circunstancias, aumenta la reacción con grupos sulfihidrílicos en proteínas hepáticas y puede presentarse necrosis des hepatocitos (daño irreversible). Generalmente el glutatión está disminuido en niños desnutridos.

USOS TERAPÉUTICOS

Es un sustito útil de la aspirina, como analgésico o antipirético; es particularmente usado en pacientes pediátricos por diversas razones: no producen o son escasos los efectos secundarios asociados al consumo de esta droga. Es económico. Hoy en día se podría indicar un analgésico-antipirético del tipo selectivo sobre la COX-2, y se estaría garantizando que los efectos secundarios (si es que se producen) serían escasos; pero sin embargo, cada tableta de este fármaco cuesta aproximadamente 1200Bs, mientras que una caja de Atamel® cuesta 1000Bs y tiene de 10-12 tabletas, o un jarabe con acetaminofén no sobrepasa los 1000Bs. Por lo que el acetaminofén es más accesible a los pacientes con bajos recursos económicos.

EFECTOS SECUNDARIOS

El acetaminofén es un fármaco muy seguro a dosis terapéuticas. En resumen podría ocasionar:

• Reacciones alérgicas y erupciones cutáneas de manera ocasional.

• En unos cuantos casos aislados, el consumo de acetaminofén se ha acompañado de neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia.

• El efecto colateral más grave de la intoxicación severa es la necrosis hepática que produce (hepatotoxicidad).

DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO

(INDOMETACINA)

La indometacina es muy utilizada en muchos países del mundo. Sus propiedades farmacológicas son similares a la de la aspirina. Es anti-inflamatorio, antipirético y analgésico potente. No tiene efectos uricosúricos, pero sin embargo se puede utilizar en el tratamiento de la gota dado que es un analgésico poderoso con propiedades antiinflamatorias. En la farmacoterapia de la gota lo primordial es calmar el dolor (sobre todo en las crisis) y disminuir la inflamación, antes que disminuir las concentraciones plasmáticas de ácido úrico, la indometacina constituye una buena alternativa.

FARMACOCINÉTICA

Buena absorción oral (rápida). Buena distribución. Su unión a proteinas plasmáticas es de aproximadamente 90%. Se metaboliza en un 50% por O-desmetilación (reacción de primera fase); N-desacilación y conjugación con glucorónidos (10%) y sin metabolizar se excreta 10-20% en orina. Tiene una vida media variable, en promedio 1 - 6h.

REACCIONES ADVERSAS

Están relacionadas con altas dosis y son semejantes a las descritas para la aspirina.

Cefaleas

Vértigo

Aturdimiento

Mareos

Desorientación

Confusión mental

Reacciones alérgicas

Agranulocitosis

Anemia aplásica

No debe administrarse en mujeres embarazadas (1er y 3er trimestre), mujeres que amamantan a su hijo, personas que operan maquinarias o individuos con trastornos psiquiátricos, epilepsia o mal de Parkinson.

INTERACCIONES

De tipo farmacodinámico con diuréticos, ð-bloqueadores, captopril y anticoagulantes. La concentración total de indometacina aumenta si se administra de manera concomitante con probenecid. No modifica los efectos de los anticoagulantes orales, sin embargo, puede ser peligrosa administrarla de modo concomitante por el mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. La indometacina antagoniza los efectos natriurético e hipertensivo de la furosemida; tambien puede disminuir los efectos antihipertensivos de los diuréticos tiazídicos; los agentes de bloqueo ð-adrenérgicos o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

USOS TERAPÉUTICOS

• Artritis reumatoidea.

• Bursitis

• Osteoartritis

• Tendinitis.

• Gota aguda

• Dismenorrea.

• Espondilitis anquilosante (elección)

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