EPIDEMIOLOGIA DE LA Tuberculosis

Introducción

Concepto La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por Mycobacterium tuberculosis que histológicamente se caracteriza por la formación de granulomas.

Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano.

Breve recuerdo histórico

En pocas enfermedades es posible documentar su estrecha relación con la Historia de la propia humanidad como en la que nos ocupa.

Existen evidencias paleológicas de tuberculosis vertebral en restos neolíticos precolombinos, así como en momias egipcias que datan aproximadamente del año 2400 a.C.

Quizá la primera "cita bibliográfica" que podemos hallar en relación a ella se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.

En Europa se convirtió en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolución Industrial generó circunstancias epidemiológicas que favorecieron su propagación. En los siglos XVII y XVIII la TBC fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo(la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes “tabúes” en la historia de la cultura occidental).

El médico inglés Benjamín Martenl en, en su obra A New Theory of The Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podría ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo, podría generar los signos y síntomas de la enfermedad.

Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva técnica de tinción, el primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto".

En el año 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre la radiación que lleva su nombre, con lo que la evolución de la enfermedad podía ser observada.

Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisión proliferó la aparición de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la población general interrumpiendo la cadena de transmisión de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curación con la buena alimentación y el reposo.

Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostración de la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad podía ser cambiado.

En el año 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho más eficaz: la isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayoría de los casos.

La rifampicina, en la década de los 60, hizo que los regímenes terapéuticos se acortaran de una forma significativa.

Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los que la irrupción del SIDA, la inmigración desde países en los que la enfermedad es muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un problema global de la humanidad, de difícil solución con medidas de "fronteras adentro"), la formación de bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en los adictos a drogas por vía parenteral, junto con la escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TB un problema creciente, con la adquisición y propagación epidémica de nuevos casos.

Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los tratamientos, con la aparición y diseminación de cepas resistentes a los medicamentos.

Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos fármacos, pero sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para programas de control como se comenta en el siguiente apartado.

Etiología

M. Tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominación bacilo tuberculoso incluye dos especies M. Tuberculosis y M.Bovis capaces de producir esta enfermedad.

Existen otras tres especies estrechamente relacionadas con M. Tuberculosis (M. Ulcerans, M.Microti y M.Africanum) que no suelen causar enfermedad en el hombre.

M. Tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicación y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular.

Es por tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 horas) para crecer en los medios de cultivo.

Epidemiología

• Generalidades

La tuberculosis supone un auténtico problema de salud pública, tanto a nivel nacional como mundial, por lo que quizá merezca la pena detenerse a analizar su situación epidemiológica actual, tan importante para comprender correctamente esta enfermedad en su globalidad.

No dejan de sorprender las cifras que la Organización Mundial de la Salud (OMS) publica en relación a la situación de la tuberculosis en el mundo.

Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectado por M. tuberculosis. Según las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres millones de defunciones por esa causa.

La incidencia de la TBC había ido descendiendo en las últimas décadas, de forma que en EEUU la prevalencia en 1886 era sólo de 9,4 por 100.000 habitantes, y se había conseguido un descenso anual del 5-6% que aseguraba la erradicación de la enfermedad para comienzos del siglo XXI.

En España, el 80-90% de la población universitaria en 1940 mostraba reactividad cutánea a la tuberculina, lo cual era reflejo de la prevalencia de la infección por M. Tuberculosis en la población general. Este porcentaje se redujo al 25% en la década de los 80. Sin embargo, la aparición del SIDA ha supuesto un resurgimiento excepcional de esta enfermedad en todo el mundo.

• Incidencia

Se estima que la mitad de la población mundial está infectada por M. Tuberculosis; que hay 30 millones de enfermos en el mundo y que se producen al menos 10 millones de nuevos casos al año.

• Mortalidad

M. tuberculosis causa la muerte de más personas que cualquier otro agente infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sitúa en el grupo de edad económicamente productivo (15-50 años).

• Transmisión

El hombre es el único reservorio animal de M. Tuberculosis, aunque la enfermedad pueda afectar a primates y a otras especies de mamíferos que están en contacto con él.

El mecanismo fundamental de transmisión es por vía respiratoria. La TBC causada por M. Bovis transmitida por vía digestiva mediante la ingestión de leche contaminada, es cada vez más rara.

El bacilo se vehicula mediante pequeñas partículas de menos de 10mm emitidas al estornudar, hablar o toser. Con la tos pueden emitirse unas 3000 partículas potencialmente infecciosas, igual número puede eliminarse al hablar 5 min. y muchas más al estornudar.

La transmisión por fomites u otros vectores ejerce un papel muy escaso en la contaminación.

Cada una de estas partículas infecciosas suele contener una o pocas bacterias que pueden permanecer viables suspendidas en el aire durante varios minutos, permitiendo que el contagio se realice incluso en ausencia del individuo fuente de la infección, especialmente si la habitación donde estuvo ha permanecido cerrada y sin luz solar, ya que el M. Tuberculosis es sensible a la acción de la luz UV.

La mayoría de los pacientes tuberculosos excretan pocos bacilos, por lo que generalmente se requiere un contacto continuado, fundamentalmente la convivencia domiciliaria, para infectarse.

Se estima que al menos la mitad de los pacientes con tuberculosis son bacilíferos.

Aproximadamente una tercera parte de las personas que han estado en contacto continuado con paciente bacilífero se infectarán, mientras que sólo lo harán el 5% de los que han entrado en contacto continuado con un paciente no bacilífero.

De las personas infectadas, el 5-15% acabarán desarrollando una TBC durante su vida. El riesgo es mayor durante los 2 años siguientes al contacto y en especial durante el primer año, en el que más de un 3% de los infectados desarrollan la enfermedad.

Aún así, este riesgo disminuye con la edad y es mayor en los más jóvenes. Casi la mitad de los niños menores de 6 meses desarrollan TBC si han estado en contacto continuado con una persona bacilífera.

El riesgo de adquirir la enfermedad desciende entre los niños mayores de 3 años hasta llegar a la pubertad, época de la vida en que de nuevo se incrementa.

• Situación actual:

En consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situación mucho más grave que la que existía a mediados de los años cincuenta.

Los últimos datos facilitados por esta Organización, pertenecientes al año 1997, son impresionantes: se estima que la prevalencia de infección en el mundo era del 32 por ciento de la población (1.860 millones de personas). Alrededor de 1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 por ciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos países africanos donde la coinfección por VIH es muy alta.

En un mundo en el que los movimientos de población son cada vez más frecuentes rápidos y masivos, debemos ser conscientes de que lo que ocurra en cualquier parte del planeta repercutirá en nuestro entorno. Aunque sólo sea por esta visión egoísta (que no debería ser necesaria), hace de la tuberculosis un tema prioritario también para el mundo occidental.

A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la población se encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD positivo.

En un estudio publicado en 1998 en el que se recogían los datos de 13 comunidades autónomas que comprendían el 67 por ciento de la población española, la tasa de incidencia en España era de 38,4 casos/100.000 habitantes, variando entre las distintas comunidades autónomas (de 70,7/100.000 h en Galicia hasta 16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La incidencia de enfermos bacilíferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y 28,8/100.000 h en Galicia.

Se estima que cada año se producen en nuestro país entre 15.600 y 17.500 nuevos casos de tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000 habitantes, aunque sólo se registran la mitad de ellos por los todavía importantes defectos de los programas de control de tuberculosis de las distintas CC.AA.

Este hecho se vio reflejado en una evaluación que de ellos se llevó a cabo, publicado en Medicina Clínica en 1999, con las siguientes cifras: en toda España habría 3,8 trabajadores de salud pública por cada 100.000 casos de tuberculosis. De los 19 programas evaluados (17 CC.AA., y las ciudades de Ceuta y Melilla), el 70 por ciento no cumplían los objetivos básicos recomendables.

En cualquier caso nuestro país está a la cabeza de los países de su entorno geográfico y económico, con tasas que son entre 4 y 8 veces superiores a las de otros países del mundo desarrollado.

• SIDA y TBC:

Si a esto unimos el hecho de que España es el país de Europa con mayores tasas de sida, el binomio VIH-TB se ha convertido en un problema de primera magnitud en este país.

La infección por VIH es el principal factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los coinfectados por ambos microorganismos que en las personas infectadas por TB que son VIH negativas. A la inversa, también es importante la repercusión que la tuberculosis tiene sobre la evolución de la enfermedad por VIH: observaciones clínicas sustentadas por estudios en el laboratorio han identificado a la tuberculosis como un factor que acelera el curso de la infección por VIH, de tal modo que los pacientes VIH-positivos que padecen tuberculosis tienen una progresión más rápida a sida y se mueren más precozmente que los que no padecen tuberculosis, aun a pesar del tratamiento adecuado.

En España, aproximadamente, la mitad de los pacientes con infección por el VIH padecen tuberculosis a lo largo de su vida.

La situación es parecida cuando se trata de documentar la prevalencia de infección por VIH entre los casos de tuberculosis. Mientras que en Australia, por ejemplo, dicha prevalencia se estimó en 2,5 por ciento, entre los pacientes atendidos en los hospitales madrileños la proporción de pacientes infectados por VIH entre todos los diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo ascienden a más de un 30 por ciento. España tiene actualmente la tasa de coinfección VIH-M. tuberculosis más elevada del mundo occidental.

Grupos de riesgo

Como hemos dicho, España es una zona con una prevalencia considerable. Por ello todos somos "grupo de riesgo". Desde el punto de vista epidemiológico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo más frecuentemente expuestos a esta enfermedad:

- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.

- Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, África, Latinoamérica, Europa del Este).

- Adictos a drogas por vía parenteral.

- Residentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa. Entre estas personas es cuatro veces más prevalente que entre los grupos de la misma edad no reclusa.

• Personas con exposición ocupacional: sanitarios, etc.

Especial importancia epidemiológica tiene la prevalencia de infección e incidencia de enfermedad en la población infantil. Así, cuando un niño presenta tuberculosis indica que la infección ha sido transmitida recientemente, y que la persona que la transmitió puede ser todavía infectiva y que otros niños y adultos en la comunidad han sido expuestos. En Estados Unidos el número de casos en niños se incrementó de 1985 a 1993 en un 36 por ciento.

Por grupos de edad, la mayor incidencia de tuberculosis en España se concentra principalmente entre los 25 y los 34 años de edad (coincidiendo con el VIH), y en los mayores de 74 años.

Por zonas geográficas, la tuberculosis es, cada vez con mayor frecuencia, una enfermedad de las grandes urbes.

A nivel nacional, con la creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (BOE 24 de Enero 1996), se incluye a la tuberculosis respiratoria y meníngea dentro de las enfermedades de declaración obligatoria.

Los médicos de Atención Primaria son una de las fuentes más importantes para la detección y notificación de casos. Otras fuentes son los médicos de Atención Especializada, los laboratorios de Microbiología, los servicios de Anatomía Patológica, los registros de casos de sida, instituciones penitenciarias, etc.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA GRIPE

El virus de la gripe

Los virus gripales A y B constituyen el género más importante de Orthomyxovirus y son los causantes fundamentales del síndrome gripal, implicándose en menor medida el influenza virus tipo C. Todos ellos producen infecciones respiratorias que provocan una repercusión sistémica importante.

Los virus gripales A están ampliamente difundidos en la naturaleza en diferentes especies animales. El estudio de su ecología resulta fundamental para el conocimiento de la historia natural de la gripe A. Diversos mamíferos sufren epizootias importantes, al entrar en el ciclo ecológico de las aves salvajes.

Las aves salvajes, y en particular los patos y otras especies migratorias afines, constituyen el reservorio central de la gripe A. Pero más que un reservorio en el sentido epidemiológico clásico, representan un depósito natural de un amplio pool de genes; un reservorio genético en el que existen frecuentes ocasiones para la recombinación genética, la diseminación por vía fecal y la difusión de los virus por todo el mundo.

Entre los mamíferos, el ganado porcino ocupa un lugar destacado por la posibilidad de persistencia de determinados subtipos y por constituir un probable eslabón para la infección humana. La transmisión interespecies de los virus gripales A es un hecho comprobado, pero la especificidad de especie es importante.

Mecanismo de transmisión

Son raros los casos de infección humana con un virus de origen animal bien documentado. La única fuente de infección es el hombre enfermo o portador de formas paucisintomáticas.

La transmisión ocurre siempre por mecanismo aéreo directo, como resulta obligado por la fragilidad del virus en el medio externo. Los fenómenos de agregación, más frecuentes en los meses fríos y en las instituciones cerradas, favorecen la difusión de los virus gripales, cuya transmisibilidad es una de las más importantes entre todas las infecciones humanas. Toda la población es susceptible; la única limitación se debe a la existencia de inmunidad por contactos previos con virus idénticos o antigénicamente próximos.

Formas de presentación:

La gripe se presenta en forma de brotes epidémicos más o menos importantes, habitualmente todos los años y durante los meses fríos, como consecuencia de las variaciones menores de los virus A y B.

Las epidemias progresan en la población a través de los grupos familiares y en las instituciones cerradas (guarderías, colegios, residencias de ancianos, cuarteles, etc.) y pueden afectar a la mayoría de las personas.

La gripe A puede, además, ocasionar pandemias como consecuencia de la aparición de variantes mayores, frente a las que la población carece absolutamente de inmunidad. Se presentan varias ondas epidémicas, que no ocurren necesariamente en los meses fríos, y afectan en pocos meses a todo el mundo.

Desde el punto de vista de la salud pública, su importancia reside tanto en la elevada mortalidad que origina en las poblaciones, como en la mortalidad que puede ocasionar, tanto de forma directa como por agravamiento de otras enfermedades de base, sobre todo de naturaleza crónica cardiorrespiratoria en grupos denominados de riesgo.

Por último, origina importantes costes sociales y sanitarios, derivados del absentismo laboral que provoca y merced a los gastos que ocasiona su asistencia.

• CARACTERÍSTICAS DE UNA EPIDEMIA DE GRIPE:

Leve variación en la hemaglutinina o en la neuramidasa, conocida como "deriva antigénica".

Causada por virus influenza A y B.

Aparición brusca, con pico a las 2-3 semanas.

Duración: 6 a 8 semanas.

El brote es localizado en una región o comunidad, durante los meses de octubre a marzo.

• LAS PANDEMIAS SE CARACTERIZAN POR:

Cambio drástico en la hemaglutinina y/o en la neuramidasa, conocido como "cambio antigénico".

Aparición de nuevos subtipos de virus por la adquisición de genes a partir de virus influenza de animales.

Sólo originadas por virus Influenza A.

Distribución mundial.

Incidencia y prevalencia de la gripe:

Los brotes de gripe se producen todos los años. La extensión de la epidemia, así como la intensidad de la misma varía de un año a otro y también varía de la localización geográfica.

El número de personas afectadas de gripe y de muertes causadas por la misma es considerable. Las defunciones se producen fundamentalmente en personas de riesgo con enfermedades de base.

Según datos proporcionados por el Centro Nacional de Epidemiología cada año padecen gripe en España unos 3-3´5 millones de personas, lo cual significa en torno a 7.800- 8.000 personas por 100.000 habitantes.

Mortalidad de la gripe:

Depende de muchos factores como el tipo de cepa de virus, la edad de los pacientes y las enfermedades subyacentes.

Aproximadamente en un invierno suelen atribuirse a la gripe unas 3.000-4.000 muertes en el Reino Unido. El impacto de la gripe suele medirse en términos del número de muertes que produce en la población general cada estación invernal.

En España se estima en alrededor 3000 muertes / año.

En los Estados Unidos, se estimó que produjo unas 10.000 muertes (más de las que se esperan en dicha época) cada uno de los inviernos entre 1957 y 1986. Durante la pandemia de 1957, se estimó en unas 70.000 muertes.

El número de muertes puede elevarse de forma considerable si aparece una nueva cepa del virus en la comunidad y las personas no tienen ninguna inmunidad. La mayoría de estas muertes ocurren en los ancianos, sobre todo en aquellos que presentan problemas cardiacos, que suelen desarrollar complicaciones posteriores.

Vigilancia epidemiológica de la gripe:

En 1947 la OMS estableció un programa internacional de vigilancia de la gripe. Los objetivos de los sistemas de vigilancia son:

• Aislar el virus, lo que permite la elaboración de vacunas.

• Detectar de forma precoz y evaluar la repercusión de cualquier brote de gripe.

• Coordinar las campañas de atención sanitaria y las normas para la vacunación.

En España la red de vigilancia está constituida por dos niveles:

• Al ser una enfermedad de declaración obligatoria todos los médicos deben informar semanalmente cuando ven un cuadro clínico compatible.

• Información proporcionada por los Médicos Centinela (son médicos de Atención primaria que están dados de alta, voluntariamente, como vigilantes o centinelas de la infección gripal) y por los laboratorios de referencia (valoran las muestras obtenidas de algunos pacientes).

Toda la información recogida a través de esta red es coordinada por el Centro Nacional de Epidemiología, quien informa quincenalmente (durante la temporada de gripe) a la red europea y ésta lo notifica a la OMS.

Mecanismo de transmisión y período de incubación:

• El virus de la gripe se contagia por medio de las gotitas procedentes de la tos y estornudos de las personas infectadas.

• El contacto facilita la transmisión. Se trata de un virus altamente infeccioso y con gran facilidad de contagio.

• El contagio se puede producir desde 24 h antes hasta 5 días después del inicio de los síntomas.

• El virus afecta en primer lugar a las células de las vías aéreas. La replicación viral dura entre cuatro y seis horas. Una vez transcurrido este tiempo, los nuevos virus se liberan desde la célula infectada ya están preparados para infectar el resto de las células.

• La enfermedad aparece entre 18 y 72 horas después de haber sido infectado (periodo de incubación).

Medidas preventivas de la gripe:

1. Medidas generales:

• Evitar el contacto con personas que tengan gripe, debido al mecanismo de transmisión del virus que se disemina cuando una paciente que padece la gripe tose o estornuda.

• Evitar los locales cerrados o con aglomeraciones por ser lugares de fácil transmisión de la enfermedad.

• Lavarse las manos frecuentemente para reducir el riesgo de contraer la enfermedad.

2. Vacunas:

• El objetivo es doble: impedir la circulación del virus dentro de la comunidad y proteger a las personas con una alto riesgo de padecer las complicaciones de una gripe.

3. Quimioprofilaxis:

• Se realiza con fármacos antivirales.

• Restringida a colectivos de muy alto riesgo, ó aquellos en los que este contraindicado la vacunación.

• Precisa de estricto control médico.