EMERGENCIAS ENDODÓNTICAS.

Emergencia endodóntica se define como aquella condición de dolor o inflamación, individuales o combinadas, que puede presentar un paciente y que hace que el mismo deje su rutina cotidiana y se vea forzado a asistir a una consulta odontológica para buscar solución a su problema. El manejo de estos pacientes implica una mayor responsabilidad y una mayor rapidez para solucionar la condición de dolor del paciente.

HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR.

• Conocer las técnicas psicológicas adecuadas para lidiar con un paciente que presenta dolor, ya que el dolor produce alteraciones psicológicas, angustia, reactividad, ansiedad y disminución del umbral del dolor. Debo disminuir esos niveles de ansiedad para poder aumentar el umbral del dolor del mismo.

• Escuchar atentamente al paciente cuando refiere el dolor y al intensidad del mismo aunque no presente una sintomatología observable a simple vista.

• Tranquilizar al paciente y hablarle en un lenguaje sencillo, evitar tecnicismos durante la explicación del procedimiento y posibles diagnósticos.

• Mantener una actitud positiva en todo momento, lo cual le imparte confianza en el odontólogo al paciente.

Si el paciente no está de acuerdo con el procedimiento más adecuado para la lesión indicado por el odontólogo, no se debe ceder a los deseos impulsivos del mismo; por ejemplo si el paciente decide hacerse una exodoncia y el diente aún está en condiciones de permanecer en boca, no se debe ceder a los deseos del paciente por complacerlo, lo mejor en esos casos es no realizar ningún procedimiento y sugerirle que busque solución en otro consultorio en donde si accedan a su petición.

DIAGNÓSTICO.

Una vez que hemos logrado tranquilizar al paciente y ganado su confianza procedemos a realizar un diagnóstico para averiguar la causa de la molestia y el dolor en el paciente. Para ello nos valdremos de un conjunto de herramientas que nos llevarán a un diagnóstico definitivo, ya que una vez que conozca la causa certera del dolor en el paciente podré aplicar un tratamiento adecuado al mismo.

HISTORIA CLÍNICA E INTERROGATORIO.

El primer paso del diagnóstico es la elaboración de una Historia Médica adecuada en donde indagaré a cerca del estado de salud general de mi paciente, ya que el mismo puede padecer de enfermedades que lo comprometan sistémicamente, infecciones, tratamientos con radioterapia, supresión del sistema inmunológico o que el paciente esté consumiendo medicamentos que compitan o hagan antagonismo con alguno de los medicamentos que yo pueda prescribir posterior al tratamiento, etc. Debo realizar una correcta anamnesia utilizando palabras de fácil comprensión para el paciente.

Después de haber realizado una Historia Médica adecuada, procedo a realizar una Historia Odontológica en donde voy a evaluar la condición general bucal del paciente y no enfocarme solamente en el diente por el cual mi paciente refiere dolor.

PRESENCIA DE DOLOR.

Si el paciente está recurriendo a la consulta por dolor, después de revisar la historia médica debo realizar un interrogatorio en donde voy a centrarme en indagar las características de ese dolor. La primera característica que debo tomar en cuenta es la localización del dolor:

• Dolor Localizado: Un dolor localizado me indica que el proceso es crónico o tiene tiempo con el paciente, ya que la inflamación que estaba en el diente se ha propagado alcanzando las fibras propioceptivas del ligamento periodontal.

• Dolor Difuso: Un dolor difuso me indica que el dolor está siendo ocasionado por una inflamación de tipo agudo, reciente que no salido del paquete vasculonervioso pulpar y no ha alcanzado espacios del ligamento periodontal y por lo tanto el paciente no puede identificar específicamente cual es el diente que le está ocasionando dolor.

Otra característica a evaluar es la cronología del dolor:

• Un paciente que soporta dolor por semanas o meses me indica que existe un proceso crónico asociado a pulpas necróticas o a una pulpitis reversible soportable.

• Un paciente que acude por un dolor reciente aparecido de un día para otro, de tipo agudo e insoportable, me indica que estoy en presencia de una inflamación de tipo aguda.

La siguiente característica se refiere a la intensidad del dolor; debo hacer que mi paciente clasifique el dolor en una escala de leve, moderado o severo, o en una escala del 1 al 10:

• Dolores severos se asocian más con patologías agudas de pulpas vitales.

• Dolores de leves a moderados se asocian más con pulpas necróticas.

De igual forma debo evaluar las características o las formas del dolor.

• Dolores de tipo pulsátil se asocian a patologías de pulpas vitales.

• Dolores sordos que son soportables se asocian con inflamaciones crónicas óseas y pulpas necróticas.

• Dolores en forma de corrientazo o latigazo se asocian más a pulpas vitales y neuralgias del trigémino.

Debo indagar en el paciente si existen factores desencadenantes del dolor:

• Si el dolor está desencadenado por temperaturas calientes, se asocia más a patologías de pulpas necróticas aunque existen ciertas pulpas vitales que reaccionan de forma dolorosa al calor.

• Solo reaccionan al frío las pulpas vitales y no las pulpas necróticas.

• Si el paciente refiere que al comer dulces se desencadena dolor, es una patología asociada a pulpas vitales, ya que ese dolor es producto del cambio de pH que genera el alimento dentro de la cavidad bucal y ocasiona un movimiento de líquidos en los túbulos dentinarios ante el cual el odontoblasto de la pulpa vital reacciona.

• Si el paciente refiere dolor ante los cambios de postura o actividad física, se asocia más a pulpitis reversibles y no a pulpas necróticas, por la cantidad de riego sanguíneo que llega a la zona durante la actividad física.

Debo también saber identificar el Dolor Referido que es cuando el dolor se refiere de una arcada a la otra, es decir que el origen del dolor en el maxilar superior puede ser un diente en el maxilar inferior o viceversa.

El Dolor Irradiado es cuando el dolor sale de un diente y se irradia hacia distintas zonas de la cara: temporal, oído, cuello, ojos.

EXAMEN CLÍNICO.

Una vez que realicé la indagación a cerca de los síntomas, debo proceder a indagar a cerca de los signos mediante la realización de un Examen Clínico que debe empezar por el estado general de la cavidad bucal. Debo revisar toda la hemiarcada que le esté molestando al paciente y debo revisar:

• Restauraciones recientes, las cuales se pueden asociar a patologías pulpares reversibles.

• Cambios de color o pigmentaciones a nivel de la corona, lo cual me indica traumatismos previos, que se asocian a una patología de necrosis pulpar y no a pulpitis reversibles.

• Presencia de tumefacción intraoral o presencia de fístulas, lo cual está asociado a pulpas necróticas.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Las Pruebas Diagnósticas se clasifican en:

• Pruebas de Vitalidad: Abarcan las pruebas térmicas, pruebas eléctricas y pruebas cavitarias.

• Pruebas Diagnósticas: Prueba de percusión y prueba anestésica (la prueba anestésica la hago en casos en los cuales no pueda distinguir certeramente cual es el diente que está ocasionando dolor).

Cualquiera que sea la prueba diagnóstica que vaya a realizar, debo realizarla primero en la hemiarcada contraria a la cual el paciente refiere dolor; esto es para que el paciente pueda distinguir la sensación en un diente sano, para yo poder evaluar el umbral de dolor del paciente y para que el paciente pueda identificar el momento de aparición y disminuye la intensidad del dolor.

Los 3 datos más importantes para determinar el carácter de una patología pulpar son: Momento de aparición del dolor, intensidad del dolor y duración del mismo.

PRUEBAS TÉRMICAS.

Si el paciente refiere aparición de dolor ante temperaturas frías, la primera prueba que debo realizar es la prueba térmica del frío; y si refiere que el dolor aparece ante la aplicación de calor, entonces es la prueba térmica del calor la primera que debo realizar.

FRÍO: La mas viable de ellas es la prueba del frío la cual me indicará si la pulpa dental se encuentra vital o necrótica. Esta prueba la puedo realizar con barras de hielo o con aerosoles especiales como el Endo-ice® el cual coloco en una torunda de algodón que se pone en contacto directo con la pieza dental y se retiran en el momento en el que el paciente refiere la aparición del dolor.

CALOR: La puedo realizar con barras de gutapercha especiales para este tipo de pruebas. Debo previamente envaselinar la superficie del diente para evitar que en el momento de la prueba la gutapercha se quede adherida a la corona del mismo. La gutapercha no puede estar sobrecalentada, debe ser ligeramente flameada y en el momento que se observa un reblandecimiento de la misma se aplica sobre el diente para realizar la prueba térmica.

PRUEBA DE PERCUSIÓN.

Si el paciente refiere la aparición de dolor cuando mastica, entonces la primera prueba que debo realizar es la prueba de percusión vertical u horizontal. La prueba debo hacerla primero digitalmente y si no obtengo un resultado positivo procedo a hacer la prueba con el mango de un instrumento (espejo o explorador). Si hago la prueba de entrada con el mango del instrumento y mi paciente presenta una periodontitis apical aguda el dolor que voy a causarle va a ser muy intenso.

Antiguamente se decía que cuando un diente respondía a la prueba de percusión vertical, esa respuesta estaba asociada a una patología endodóntica; y cuando la respuesta a la percusión era horizontal la patología a la cual se le relacionaba era de tipo periodontal. Actualmente se sabe que la respuesta a la prueba de percusión ya sea horizontal o vertical es indicio del grado o nivel de extensión del problema inflamatorio endodóntico. Si el paciente tiene problemas periodontales va a haber una respuesta a la percusión horizontal de todos los dientes. Si el problema está en sus fases iniciales solo obtendré respuesta a la percusión vertical, pero si ha avanzado en sumo grado voy a obtener respuesta tanto a la percusión vertical como a la horizontal.

PRUEBAS ELÉCTRICAS.

Son pruebas que no tienen una confiabilidad acertada ya que arroja muchos falsos positivos y falsos negativos; se realiza con un Pulpómetro y por su falta de precisión y ausencia de Pulpómetros en las salas clínicas de la facultad, ha caído en desuso.

PALPACIÓN.

Debo realizar palpaciones a nivel extraoral e intraoral. Si mi paciente se queja de que a nivel de la encía tiene una región abultada que al tocársela le ocasiona dolor, voy a empezar directamente con la palpación intraoral y salto la palpación extraoral.

La palpación debo realizarla de manera bilateral y simultánea para detectar los cambios que puedan aparecer la zona: cambio de tamaño, consistencia de la lesión, extensión, etc...

PRUEBA ANESTÉSICA.

La Prueba Anestésica consiste en inyectar anestesia local a nivel intraligamentosa desde el diente mas posterior hasta la línea media; debo ir anestesiando diente por diente hasta encontrar el diente que una vez anestesiado el paciente refiera cese del dolor. No es anestesia infiltrativa sino anestesia intraligamentosa en donde la aguja entra en el ligamento periodontal y a presión entra el anestésico local hacia el paquete vasculonervioso pulpar. Es una técnica que genera dolor operatorio y postoperatorio en el paciente.

PRUEBA CAVITARIA.

Se utiliza en dientes con cámaras pulpares calcificadas y en dientes con restauraciones completas en donde la estimulación térmica no es suficiente para atravesar el espesor de dentina o la restauración para obtener una respuesta del paciente. Con una fresa redonda # ½ a baja velocidad se elimina el esmalte y la dentina y al llegar a la dentina esa fresa estimulará las terminaciones nerviosas y me va a permitir determinar si es ese diente o no el que está causando molestias al paciente. Si el diente tiene una restauración completa (corona) busco una parte del muñón en donde pueda realizar la prueba cavitaria.

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA.

Después de realizar el interrogatorio y las pruebas diagnósticas, le tomo una radiografía a mi paciente y hago un diagnóstico radiográfico ( debo tomar la radiografía que más se ajuste a mis requerimientos para ese caso en especial: periapicales, oclusales, panorámicas, etc.).

Las radiografías se leen de mesial a distal y se dividen en tercios para facilitar la observación y evaluación: tercio apical, tercio medio y tercio coronal. No debo dejar ninguna zona de la radiografía sin evaluar.

El hueso alveolar puede reaccionar de maneras diferentes ante los agentes que están causando lesión en el mismo. Una de las maneras de reaccionar es densificando y condensando el hueso que rodea a la raíz del diente lesionado y ocasionando lo que se llama una Osteítis condensante. En otras ocasiones puede ocurrir una resorción del hueso alveolar que rodea al diente lesionado. Ambos procesos son procesos inflamatorios que adopta el organismo para evitar la diseminación del cuadro patológico.

Debo distinguir las estructuras anatómicas naturales de las imágenes patológicas, por ejemplo, distinguir el agujero nasopalatino, el agujero mentoniano, fosas nasales, el seno maxilar y la cavidad idiopática de Inle.

DETERMINACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

Después de haber hecho toda la evaluación debo determinar un diagnóstico en donde voy a:

• Evaluar si el problema es de origen endodóntico.

• Determinar si el problema es de origen periodontal y si el diente debe permanecer en boca o la mejor solución es realizar una exodoncia.

• Considerar si el diente es o no recuperable antes de realizar un procedimiento endodóntico.

PATOLOGÍAS DE ORIGEN PULPAR.

Pulpitis Reversible.

Conocida también con el nombre de Hipersensibilidad Dentinaria y es una Patología Pulpar de grado II (las patologías pulpares de tipo I no generan dolor, se asocian a pulpas sanas y no entran dentro de las emergencias endodónticas). La pulpitis reversible es la mas sencilla, reconocible y fácil de tratar.

• Se asocia a dientes vitales.

• Las molestias son referidas ante cambios térmicos que desaparecen inmediatamente al retirar el estímulo desencadenante.

• Se asocia con cavidades o caries.

• Restauraciones fracturadas.

• Dentina expuesta y cuellos expuestos.

• Post alisado y raspado radicular y tratamientos periodontales.

• Caries de recidiva en restauraciones

El dolor no es de tipo espontáneo sino que es desencadenado por un estímulo.

Los hallazgos radiográficos no son significantes a nivel radicular.

El tratamiento será eliminar al dentina cariada en caso de cavidades y colocar un protector dentinopulpar, restaurar las obturaciones fracturadas, colocación de sellado temporal, aplicación tópica de Flúor.

Pulpitis Irreversible.

Ubicada dentro de las Patologías Pulpares grado III, en donde aparecen características asiladas o en conjunto tales como:

• Puede ser asintomática.

• Dolor intenso desencadenado por frío o calor que no desaparece al retirar el estímulo sino que tarda un poco más en desaparecer.

• El dolor puede ser mitigado ante la aplicación de frío local ya que el solo calor corporal provoca estímulos de dolor en las terminaciones nerviosas que están inflamadas de forma aguda.

• Puede haber dolor espontáneo.

• Dolor desencadenado ante los cambios de postura y ante los cambios de presión atmosférica (ante la inmersión, en aviones...)

• Puede haber dolor pulsátil.

• Puede haber respuesta ante la percusión vertical.

• Está asociado a caries profunda con cercanía a la cámara pulpar o con exposición pulpar franca.

• Puede ser producto de coronas defectuosas, restauraciones profundas, restauraciones recientes tipo resina, fractura del esmalte que involucre exposición pulpar.

En los hallazgos radiográficos pueden evidenciarse calcificaciones pulpares a nivel de la cámara, imágenes radiolúcidas difusas a nivel apical, ligamento periodontal ensanchado y pérdida de sustancia calcificada en cercanía o no de la cámara pulpar.

Si el diagnóstico de mi paciente es una Pulpitis Irreversible debo anestesiar al paciente, hacer una eliminación de caries, aislamiento absoluto, apertura de cámara y procedo a la eliminación del agente que está causando dolor; en estos casos el agente que ocasiona dolor es la pulpa cameral ya que es lo que se encuentra más inflamado y en contacto más directo con la caries y las bacterias del medio bucal.

El tratamiento a seguir en estos casos es una Pulpotomía de Emergencia en donde pueda observar la entrada de los conductos y que no haya sangrado. Después de realizar la Pulpotomía debo irrigar la cámara pulpar, secarla y coloco una torunda de algodón impregnada de con eugenol. Posterior a esto realizo el sellado temporal de la cámara con cualquier cemento para sellado provisional.

Si después de realizar la Pulpotomía de Emergencia ocurre un sangrado excesivo del interior de los conductos, estoy en presencia de una inflamación del tejido pulpar hasta el ápice y en estos casos debo realizar un Pulpectomía Total. Las Pulpectomías no se realizan con sondas barbadas sino con limas y para ello debo tener una conductometría previa o aproximada. El tratamiento de emergencia por excelencia es la Pulpectomía Total. Ya sea Pulpotomía de Emergencia o Pulpectomía Total, siempre después de realizado el procedimiento debo irrigar siempre los conductos con NaOCl antes de obturarla

Si el paciente refería dolor al momento de la consulta, debo prescribirle algún tipo de analgésico; el analgésico de primera elección en la actualidad es el Ibuprofeno, siendo otras opciones la Dipirona y el Acetaminofen.

El Ibuprofeno y el Acetaminofen lo debo prescribir en una dosis alta: Acetaminofen de 650mg o Ibuprofeno de 600mg u 800mg en una dosis doble inicial para inhibir la mayor parte de elementos inflamatorios presentes en sangre y posteriormente cada 6hrs por un período de 2 a 3 días para dolores agudos, porque el pico de una inflamación aguda es de 48 a 72 hrs..

La Aspirina no es recomendada para los dolores de origen dental porque no alivia dolores de moderados a severos y genera más reacciones alérgicas que el Ibuprofeno.

En el caso de que la Pulpitis Irreversible esté en su fase aguda o reciente, el paciente no va a poder reconocer con certeza cual es el diente que le está ocasionando dolor. En caso de que yo no pueda identificar cual es el diente que le está ocasionando dolor al paciente, me voy a valer de otras pruebas diagnósticas para determinar cual es el diente que está molestando, ya sea la prueba anestésica o la prueba cavitaria

Pulpitis Irreversible con síntomas No Localizados.

Aparece en arcadas con grandes restauraciones en donde por ejemplo todos los dientes tienen restauraciones clase VI, dientes con coronas o en dientes fisurados que estén generando dolor.

Debo explicarle al paciente su condición, medicarlo con antinflamatorios no esteroideos y citarlo 48hrs después para que así el proceso inflamatorio se haya esparcido hacia el ligamento periodontal y poder repetir las pruebas diagnósticas para obtener un diagnóstico acertado.

Pulpitis Irreversible con Periodontitis Apical Aguda.

Es un tipo de Pulpitis que presenta complicaciones a nivel del periodonto con dolor intenso al masticar porque el espacio periodontal se encuentra inflamado.

Si hay hemorragia masiva a nivel del periodonto se hace anestesia profunda, aislamiento absoluto, apertura de cámara y aunque no haya sangrado excesivo a nivel de la cámara y conductos, el hecho de que haya un cuadro de periodontitis apical me indica que el proceso inflamatorio se ha extendido a todo el diente y a parte del hueso, por lo tanto debo realizar una Pulpectomía Total que implica una conductometría y remoción completa del tejido pulpar.

Si el caso lo amerita debo prescribir antinflamatorios y una vez que el paciente está completamente asintomático procedo a realizar la obturación definitiva.

Necrosis Pulpar con Periodontitis Apical Aguda o Absceso Apical Agudo.

Es una Patología Pulpar grado IV. Dentro de los síntomas se encuentran:

• El diente no responde a pruebas térmicas ni eléctricas, pero puede reaccionar al calor, ya que el calor genera la expansión de ciertos gases contenidos dentro del proceso de necrosis pulpar y pueden estimular las terminaciones nerviosas del ligamento periodontal ocasionando dolor.

• Dolor intenso espontáneo si la necrosis se encuentra en una fase aguda o está reagudizandose.

• Dolor a la masticación porque la necrosis está acompañada de periodontitis apical aguda.

• El paciente puede referir previamente un dolor intenso pero al ingerir un antinflamatorio ese dolor cesó; por eso al momento de la consulta puede estar asintomático.

• Puede existir la presencia de fístulas, tumefacciones intraorales o extraorales difusas.

• Puede responder al dolor ante las pruebas de percusión vertical y horizontal.

• Dolor o sensibilidad a la palpación en la zona apical.

• Pueden haber cambios de coloración el diente.

• Presencia de caries

• Restauraciones defectuosas.

• Dolor espontáneo con sensación de presión, y en estos casos estamos en presencia de un absceso agudo.

• Puede existir movilidad del diente, ya que cuando el diente se necrosa empieza a liberar una serie de toxinas que hacen que el sistema inmunológico propio lo reconozca como un cuerpo extraño y empiece a ejercer todos los mecanismos pertinentes para deshacerse de aquello que le está ocasionando daño al organismo.

En los hallazgos radiográficos se puede encontrar el ligamento ensanchado, pérdida de la sustancia calcificada que puede o no estar en cercanía de la cámara pulpar, caries, restauraciones defectuosas con caries de recidiva, fracturas dentales con exposición pulpar...

En el caso de una necrosis pulpar con periodontitis apical aguda el tratamiento es el mismo seguido en la Patologías Pulpares grado III: anestesia local profunda, eliminación de la caries (si la presenta), aislamiento absoluto, apertura de la cámara y realizo una desbridación de la cámara pulpar, irrigo abundantemente la cámara pulpar, y una vez secada coloco una torunda de algodón impregnada con formocresol o con paramonoclorofenol.

Necrosis Pulpar con Síntomas Agudos.

Este cuadro entra dentro de las Patologías Pulpares grado V. Presenta los mismos síntomas que en la Patología Pulpar grado IV y la diferencia va a radicar en los hallazgos radiográficos en donde en la necrosis pulpar con síntomas agudos va a observarse una imagen radiolúcida apical en el diente en cuestión, también pude haber perdida de sustancia apical o resorción apical.

En el caso de observarse una imagen radiolúcida apical no debo suministrar antibioticoterapia al paciente sino realizar una emergencia endodóntica que comprende apertura de cámara, limpieza de la cámara con NaOCl, desbridación de la cámara y colocación de medicamentos intraconducto. En el caso de que la tumefacción intraoral sea fluctuante debo realizar un drenaje del tejido necrótico de la fístula o absceso. Si hay exudado purulento en el conducto radicular debo colocar torundas de algodón impregnadas con Ca(OH)2.

En el caso de presentar Celulitis lo más probable es que no pueda realizarle ningún tipo de procedimiento a mi paciente porque es un cuadro muy doloroso y en ocasiones limita la apertura del paciente. En este caso debo medicar al paciente con antibioticoterapia y evaluarlo a las 48hrs para ver si en ese momento puedo realizarle la emergencia endodóntica.

El antibiótico de primera elección es la Penicilina dentro de las cuales la de mayor elección es la Amoxicilina porque es mas efectiva, se absorbe con mayor rapidez y su rango de acción incluyen las bacterias involucradas en procesos endodónticos. En estos casos debo administrarle al paciente la Amoxicilina combinada con Ácido Clavulánico el cual es inhibidor de las enzimas betalactamasas producidas por las bacterias y que inhiben a las penicilinazas las cuales ejercen el efecto antibacteriano en la penicilina. La dosis puede ser 500mgs/8hrs o de 850mgs/12hrs. En pacientes alérgicos a la penicilina el antibiótico de primera elección es la Clindamicina de 300mgs/6hrs. Si el paciente lo requiere se pueden prescribir analgésico.

Dientes con Tratamientos Endodónticos Fallidos.

En caso de estar en presencia de tratamientos endodónticos fallidos lo que está generando dolor está a nivel del tercio apical y no en la cámara pulpar, por lo tanto debo hacer una apertura de cámara, conductometría y eliminar todo el material de obturación para acceder al ápice del diente. Debo desbridar el sistema de conductos radiculares, colocar Ca(OH)2, obturación temporal y prescribo analgésicos al paciente.