DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU).

1. QUE ES Y DE QUE ESTA HECHO?

El dispositivo intra-uterino (DIU) es un método anticonceptivo temporal para la mujer. Evita que el óvulo de la mujer se una con el esperma del hombre.

Desde el renovado interés por los DIUS a partir de los años 60, un gran número de diferentes tipos de dispositivos han sido propuestos, incluyendo variaciones en materiales, medidas y modelos. Como lo es el pequeño aparato fabricado en plástico, algunos revestimientos de cobre y/o con hormonas, que se colocan en el útero e interfiere con la fecundación.

Como por ejemplo los dispositivos plásticos se modelan bajo presión. Hay que mantener normas de calidad de producción, ya que la mezcla deficiente de plástico u otras insuficiencias de fabricación, pueden resultar en dispositivos quebradizos que se rompen fácilmente antes o después de la inserción.

Los materiales apropiados para fabricar el DIU son el plástico y el acero inoxidable. Estos materiales han sido seleccionados por ser no reactivos, no irritante de los tejidos humanos, tienen un apropiado grado de flexibilidad. Recientes investigaciones han incrementado la seguridad del DIU adicionándoles otras sustancias al material plástico básico. Esto incluye especialmente: hormonas y fuentes de iones metálicos, especialmente cobre.

2. HISTORIA.

Desde el siglo XI avicena descubrió un pesario de pulpa, raíz de mandrágora, azufre, brea como instrumento oclusor del cuello uterino. Otros fueron los pesarios metálicos del siglo XIX.

Posteriormente en 1909, Richien, reporto un anillo hecho con tripas de gusano de seda y posteriormente un anillo de plata, reforzado en lamina de oro, inventado por OTA, en Japón.

A principios de los años 70, la tecnología de plásticos biológicamente seguros, permitió el diseño y creación del DIU, con “memoria”.

La pauta que marco zipper en chile, quién demostró, por un lado, que la liberación de iones de cobre (cu++), en el interior de la cavidad uterina, aumentaba la eficacia anticonceptiva del DIU, y por el otro, su baja incidencia de efectos secundarios. Hoy día se han desarrollado numerosos dispositivos de formas variadas, incluyendo aquellos de liberación de cantidades muy pequeñas de derivados progestacionales y dispositivos con alma de plata y anillado de cobre.

3. MODOS DE ACCION.

Se desconoce el mecanismo de acción del DIU, aunque hay muchas hipótesis que explican parcialmente el efecto anticonceptivo del mismo ya que no se ha demostrado tener ningún efecto sobre las hormonas pituitarias u ováricas que regulan el ciclo menstrual, pero no se conoce bien el efecto sobre ellas de la progesterona directa en el útero. Se ha demostrado que esta progesterona administrada localmente causa cambios bioquímicos y enzimáticos en el endometrio.

Ha llegado a producirse la fecundación con un DIU in situ aun cuando altera casi con certeza de que interviene más de un mecanismo en la acción anticonceptiva del DIU.

El modo de acción más probable del DIU es que altera la compleja secuencia del proceso de fecundación mientras el blastocisto se fija en la pared uterina. Se sabe que ocurren cambios celulares en el endometrio en presencia en presencia de un DIU, principalmente se produce un aumento de macrófagos. También es posible que los espermatozoides y probablemente el blastocisto que están en una etapa vulnerable cuando se encuentran en el útero, se ven afectados directamente por la reacción uterina en presencia de un cuerpo extraño.

Todavía no se ha confirmado la teoría de que el DIU estimulas el movimiento peristáltico de las trompas uterinas que aumenta la velocidad del óvulo cuando este pasa por las trompas.

La cuestión de comprender el mecanismo de acción de los DIU ya no se limita exclusivamente a evitar el embarazo indeseado. El agregado de sustancias bioactivas significa el intento de separar la eficacia anticonceptiva de los efectos colaterales indeseados; se ha tratado de lograr este propósito cambiando el tamaño y forma de los dispositivos inertes, pero con poco éxito.

Los DIUs no impiden o solo levemente: la ovulación o la función luteínica, el transporte de espermatozoides a las trompas, la fecundación y la segmentación del huevo. Se ha demostrado esto pues los investigadores han recuperado espermatozoides viables, y óvulos, fecundados o no, de las trompas de Falopio.

El DIU interfiere con la movilidad de los espermatozoides, acelerando el paso de los ovulos por la trompa, disminuyendo de esta manera el tiempo en que puede ser fecundado. El cobre que recubre algunos dispositivos intrauterinos hace que el moco cervical se haga mas espeso e interfiera con el paso de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio.

4. PROCEDIMIENTO DE INCERCION.

Vale la pene antes de describir el procedimiento físico de la inserción, tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Momento de la aplicación:

• Durante la menstruación existe una razonable certeza de ausencia de embarazo, ya que el cervix está blando y permeable. Sin embargo es posible aplicarlo en cualquier momento del ciclo, aún sin menstruación. Comprobando la filancia del moco para verificar la ausencia de embarazo.

• Post Parto: Hacia los 40 días, pues se disminuye la tasa de expulsión espontánea, a la vez que el peligro de perforación.

• Post Aborto: Puede ser aplicado inmediatamente, siempre que no se trate de un aborto séptico.

• Post Coital: Aplicándose después del acto sexual, no protegido, realizado en mitad del ciclo menstrual. En este caso previene un posible embarazo consiguiente a la relación.

En la figura 1 se pueden apreciar las técnicas de inserción.

Es de gran utilidad realizar un historia clínica que tenga en cuenta los siguientes aspectos:

• Examen pélvico previo: Evalúa la posición, tamaño y movilidad del útero y puede detectar o descartar enfermedades no sospechosas como:

• Enfermedad Pélvica Inflamatoria (E.P.I)

• Embarazo

• Aborto en curso

• Enfermedades Venéreas

• Hemorragias Uterinas Anómalas

• Alteraciones Cardiovasculares

• Enfermedad Cardiaca

• Soplos

• Enfermedades Hematologicas

• Leucemia

• Trastornos de Coagulación

• Terapia anticoagulante

• Enfermedades Metabólicas

• Enfermedad de Wilson.

• Diabetes en tratamiento con insulina

• Citología sospechosa o cáncer de cervix o de útero.

• Se coloca el especulo evaluando las condiciones del cervix.

• La limpieza se lleva a cabo con solución yodada.

• Aplicación del tenáculo: Tracción cervical moderada y se busca la posición intermedia del cuerpo uterino. ( ver figiura 2).

• Histerometria: Con úteros de 6cms ó menos, se contraindica el DIU

• Inserción del DIU: (ver el siguiente cuadro)

• El paquete estéril solo se debe abrir inmediatamente antes de la inserción del DIU. SE debe asegurar de evitar la contaminación.

• Se monta el DIU en el aplicador.

• Se ajusta el anillo movible del aplicador, para indicar la profundidad correcta del útero.

• Asegurar una posición en el plano frontal del útero

• Aplicar el DIU lo más cercano al fondo del útero.

• Se mantiene firme el émbolo y se retira el aplicador para la aplicación del DIU. ( ver figura 3).

5. BENEFICIOS Y SEGURIDAD.

Su efectividad es del 98% y brinda protección anticonceptiva hasta por 10 años.

Dentro de sus ventajas encontramos:

• Interfiere con la movilidad de los espermatozoides

• No interfiere con el acto sexual

• Sus efectos colaterales son mínimos

• Brinda protección anticonceptiva por largo tiempo, es efectivo hasta por 10 años

• Es económico ($10.000, en Profamilia).

6. SEGUIMIENTO.

Un buen seguimiento se iniciara después de la inserción. SE debe enseñar a la usuaria la presencia del hilo del DIU, introduciendo los dedos en la vagina, hasta palpar el cervix y localizar las colas del DIU.

Siempre que sea posible debe examinarse a las mujeres a quienes se les ha colocado un dispositivo uno ó dos meses después de la inserción, a los seis meses y de nuevo a los doce meses; después de esto se recomienda un examen anual ó cada seis meses. Si las circunstancias lo permiten en estos exámenes anuales debería tomarse el nivel de hemoglobina.

Los primeros periodos menstruales después de la inserción pueden ser más abundantes y en algunos casos este cambio perdurara indefinidamente, pero rara vez se convierte en menorragia. No obstante, si el sangrado es severo que cause anemia, habrá que retirar el dispositivo. Los DIUs que contienen progesterona pueden causar una disminución en la perdida de sangre menstrual.

Un serio problema asociado al uso de los DIUs es su expulsión espontánea del útero. Para todos los dispositivos, la proporción de expulsiones es más alta durante el primer mes posterior a la inserción y baja rápidamente durante los meses siguientes.

Alrededor del 50% de todas las expulsiones ocurre durante los primeros 3 mesees y comparativamente son muy pocas después del primer año. En algunas ocasiones la mujer no se percata que ha ocurrido la expulsión y, generalmente son seguidas por concepción.

La expulsión ocurre con mayor frecuencia en mujeres jóvenes de baja paridad que en las mujeres mayores de alta paridad. La edad parece ser mas importante que la paridad.

Instrucciones a la Usuaria:

• Se debe comprobar la presencia de las colas (hilos) del Dispositivo, después de cada menstruación. (ver figura 4).

• Se debe acudir al médico si:

• Presenta irregularidad menstrual y cólico persistente

• Leucorrea ( flujo vaginal) abundante

• Falta de un periodo menstrual u otros síntomas de embarazo.

• Fiebre ( temperatura bucal, mayor de 38°)

• Asistir a los controles indicados.

7. CLIENTE POTENCIAL.

Ningún método anticonceptivo es completamente eficaz en evitar el embarazo y el DIU no es una exepción a esta regla general. Antes de ofrecer a la posible usuaria un DIU hsbría que tener en cuenta su edad y paridad, además si manifiesta su intención de tener hijos en el futuro. Hay bastante diferencia entre las mujeres que espacian sus embarazos y las que quieren poner un limite al número de hijos y no desean tener más embarazos; esta diferencia es importante puesto que indica, hasta cierto punto, la aceptación de los riesgos que implica el embarazo o de los efectos colaterales conocidos atribuibles. Al DIU. También debe considerarse cuidadosamente la historia clinica y la salud actual de la mujer.

¿Quiénes no deben utilizar el DIU?

• Mujeres que tengan varios compañeros sexuales o cuya pareja tenga múltiples compañeros sexuales. En este caso es mejor acudir a otro tipo de anticonceptivo, ya que existe el riesgo de adquirir una ETS.

• Mujeres que tengan antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria.

• Mujeres con problemas anatómicos de la cavidad uterina que impidan colocar el DIU

• Mujeres embarazadas.

8. CONTRAINDICACIONES:

Absolutas

• Perforación: Puede ocurrir durante el procedimiento de inserción y pasar inadvertida en ocasiones

• Enfermedad infecciosa pelviana: La hay de tipo aguda o subaguda. La manipulación que exige la inserción puede exacerbar un proceso preexistente. Si hay una infección activa (salpingitis, endometritis o cervicitis) ó historia de una infección reciente, se debe posponer la inserción hasta que un tratamiento adecuado la haya combatido.

Las infecciones gonococidas suelen permanecer latentes durante seis meses o mas, pero al colocar un DIU suele activarse la infección. Cuando se sospecha que hay gonorrea hay que hacer los estudios bacteriológicos apropiados.

• Embarazo: Contraindica el DIU por razones obvias: no es necesario anticoncepción, puede provocar aborto.

• Embarazo Ectópico: Al parecer el riesgo es mayor por cuanto el DIU es efectivo en la prevención de los embarazos intrauterinos.

• Embarazo intrauterino: Ocurre al parecer por una mala posición intrauterina del DIU y deberá retirarse siempre y cuando se encuentren in situ las colas, y el control ecografico demuestre su localización extra coriónica y extra amniotica.

• Cáncer del Tracto Genital: La presencia de un crecimiento maligno en el tracto genital elimina el uso del DIU ( o cualquier otra forma de anticoncepción), puesto que el tratamiento resultara en la extirpación del útero o esterilizara a la mujer con la radioterapia.

Relativas:

• Fibroides: Se pueden insertar DIUs en presencia de fibroides. Sin embargo, cuando hay fibroides submucosos que distorsionan la cavidad, la menorragia es una complicación probable cuando se usa DIU; por consiguiente es muy importante tener precausión al colocar el dispositivo y en el seguimiento de las usuarias que tienen fibroides.

• Sangrado uterino anormal: Cualquier sangrado anormal presente antes de la inserción debe ser investigado y corregido antes de usar el DIU.

• Infertilidad de origen tubárico: Es dos veces mayor que en aquellas mujeres que nunca han utilizado el DIU. Sin embargo esta es menos frecuente en usuarias de dispositivos de cobre, comparadas con usuarias del ASA de Lippes. Su origen posiblemente esta asociado a la insidencia con E.P.I (enfermedad pélvica inflamatoria), se da más frecuentemente en pacientes con enfermedades de transmisión sexual.

• Enfermedad Valvular: La presencia de enfermedad valvular, especialmente cunado hay gran riesgo de que se produzca endocarditis bacteriana subaguda, es una contraindicación relativa al uso del DIU. Cuando se toma la decisión de colocar un DIU, deberia hacerse bajo la protección de antibióticos sistémicos para evitar la posibilidad de bacteremia durante la colocación.

9. EFECTOS SECUNDARIOS.

Los efectos inmediatos a la inserción que se pueden presentar son: Desmayos, dolor (se evidencia como dolor uterino espasmodico ó dolor lumbar) y debilidad. El plan es tratar esta reacción vago-vagal, con la aplicación de sulfato de atropina; o en caso de persistir los colicos, la aplicación de inhibidores de las prostagladinas. En el evento que el dolor sea agudo y se acompañe de sangrado o perdida de los hilos del diu, podría ser señal de perforación uterina.

Entre los efectos mediatos encontramos:

• Sangrado genital intermenstrual y aumento en el volumen del sangrado, se da más con los dispositivos de cobre.

• Expulsión: Ocurre entre el 5-15% de usuarias, durante el primer año de uso.

10. ALGUNOS OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL DIU.

• Posibilidad de malignidad: La vieja teoría de que una irritación cronica puede ser causa de malignidad estuvo presente en los comienzos de la historia del DIU. Pero luego de miles de Papanicolaos en secuenciales controles se ha demostrado que no tiene fundamento. En cambio, la repetición de Papanicolaos ha resultado en una temprana detección de muchos cánceres de cervix, que probablemente de otro modo quizás no hubieran sido detectados.

• Fertilidad posterior a la extracción del DIU: Los estudios muestran que no hay efectos permanentes y que la fertilidad se recupera en el tiempo esperado.

11. RETIRO DEL DIU.

• Voluntario: Siempre que una usuaria lo solicite

• Indicación medica:Dolor pelvico progresivo y persistente:

• Dismenorreas

• Metrorragia

• Mala posición del DIU

• Al acercarse la fecha de expiración de la vida efectiva del DIU

• Embarazo intrauterino.

• Posterior al tratamiento medico de una enfermedad pélvica inflamatoria.

Ante la ausencia de las colas del DIU en exocervix, se recomienda evaluar la presencia de estas en endocervix con escobillón de algodón o pinza de curación. De ser infructuosa esta busqueda, se recomienda intentar con cureta de Novack o Randall, durante el periodo menstrual. En caso de no encontrarse se recomienda practicar RX del pélvix AP y lateral o una ecografía pélvica, lo que determinara en ultima opción el retiro del DIU, con anestesia disociativa, sea por la vía abdominal o vaginal.

12. CONCLUSIONES

• El DIU es un método anticonceptivo con un alto grado de seguridad (98%) y trae diversas ventajas como una protección por largo tiempo, no interfiere con las relaciones sexuales y su costo es mínimo al igual que los efectos colaterales.

• El uso del DIU no es apto para todas las mujeres como en el caso de las mujeres que tienen múltiples compañeros sexuales, las mujeres embarazadas o las que tienen problemas anatómicos de la cavidad uterina que impidan colocar el DIU.

• Para garantizar el éxito del DIU es necesario Hacer un seguimiento por medio de unos controles periódicos, al igual que se le debe brindar a la usuaria una información para que ella pueda detectar en que momentos esta en situaciones de riesgo.

• Antes de insertarle el DIU a una usuaria es recomendable hacer una serie de exámenes médicos para disminuir las complicaciones que se pueden presentar.