Las EPS deben atender cáncer

Según la Corte, los usuarios tienen que ser atendidos aun si no han cotizado lo mínimo.

Un fallo de la Corte Constitucional alivió la carga que representa para una familia atender los altos gastos médicos derivados de una enfermedad catastrófica registrada en cualquiera de sus integrantes.

Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) deben costear los tratamientos de esta clase de afecciones, entre las cuales figura el cáncer, sin tener en cuenta si el afiliado ha completado, como lo exige la ley, las 100 semanas mínimas de cotización al sistema de salud.

En Colombia, las EPS solo pagan estos procedimientos cuando el particular ha cumplido mínimo 100 semanas de cotización (26 en el último año). Si ese lapso es menor, el usuario deberá asumir parte de la obligación, de acuerdo con su capacidad socioeconómica.

Sin embargo, la Corte dijo que quien padece una enfermedad ruinosa puede ser exonerado de esos gastos cuando no cuenta con tal mínimo de períodos requeridos ni con los recursos para cubrir ese pago adicional. De lo contrario, puede acudir ante un juez para proteger sus derechos a través de la acción de tutela.

Así lo dijo la corporación en la sentencia T-581 del 2007, proyectada por el magistrado Humberto Sierra Porto, al conceder una tutela y ordenar a una EPS autorizar, en 48 horas, el cubrimiento del 100 por ciento de los costos de un tratamiento contra el cáncer de un trabajador que no posee las 100 semanas requeridas por la ley.

Para la Corte, en casos de enfermedad y procedimientos permanentes, no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio. "Por encima de la legalidad y normatividad, está la vida como fundamento de todo el sistema", dijo la corporación.

Por tanto en estos episodios, afirmó el alto tribunal: "Los afiliados que no cumplan con los períodos mínimos de cotización y requieran ser tratados en razón de una enfermedad considerada catastrófica o ruinosa, sin tener los recursos necesarios para sufragar el porcentaje que les correspondería, tienen el derecho y las entidades el deber de atenderlos".

La práctica de esta clase de procedimientos, dijo la Corte, no puede condicionarse a la estricta aplicación de lineamientos legales porque se violan los derechos fundamentales.

"Las entidades responsables no pueden obstaculizar los tratamientos o procedimientos médicos requeridos por un afiliado que se le ha diagnosticado una enfermedad catastrófica o ruinosa, bajo el argumento según el cual no ha cotizado el número de semanas consagradas en la ley, al estar demostrada la situación de urgencia y la incapacidad del usuario de cubrir el costo a su cargo".

Resumen corte:

DERECHO A LA SALUD, LA VIDA, LA SEGURIDAD SOCIAL, LA IGUALDAD Y LA VIDA DIGNA DE PERSONA COTIZANTE QUE PADECE ENFERMEDAD CATASTROFICA (LINFOMA NO HODGKIN - CANCER EN EL TEJIDO LINFOIDE) Y A QUIEN LA ENTIDAD SE NIEGA A AUTORIZARLE EL TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA DE ALTA TOXICIDAD Y LOS MEDICAMENTOS QUE REQUIERE, CON EL ARGUMENTO DE QUE NO POSEE LAS SEMANAS REQUERIDAS PARA BRINDARLE EL TRATAMIENTO ORDENADO POR SU MEDICO.

SOLICITA SE ORDENE AUTORIZAR EL TRATAMIENTO REQUERIDO Y LA EXONERACION DE LOS COPAGOS ASI COMO EL CUBRIMIENTO DE TODOS LOS SERVICIOS QUE LE SEAN ORDENADOS.

LEGITIMIDAD DEL AGENTE OFICIOSO CUANDO UNA PERSONA PADECE UNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA. AUSENCIA DE HECHO SUPERADO. OBLIGACIÓN DEL JUEZ DE TUTELA DE VERIFICAR EL RESTABLECIMIENTO DE LOS DERECHOS INVOCADOS. ALCANCE DEL DERECHO A LA SALUD Y SU PROTECCIÓN POR VÍA DE TUTELA. RESPECTO DE LA PROTECCIÓN DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD POR MEDIO DE LA ACCIÓN DE TUTELA, SE PUEDE CONCLUIR QUE EN LOS CASOS DE AMENAZA O VULNERACIÓN DEL MISMO A CAUSA DE LA FALTA DE RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES INCLUIDAS EN LOS PLANES OBLIGATORIOS, SE DEBE AGOTAR EN PRINCIPIO EL MECANISMO ESTABLECIDO POR EL LEGISLADOR EN EL ARTÍCULO 41 DE LA LEY 1122 DE 2007. INAPLICACIÓN DE LOS PERÍODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN EN CASO DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS O RUINOSAS. LAS ENTIDADES RESPONSABLES NO PUEDEN OBSTACULIZAR LA REALIZACIÓN DE TRATAMIENTOS O PROCEDIMIENTOS MÉDICOS REQUERIDOS POR UN AFILIADO QUE SE LE HA DIAGNOSTICADO UNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA O RUINOSA, BAJO EL ARGUMENTO QUE NO HA COTIZADO EL NÚMERO DE SEMANAS QUE LA LEY SEÑALA, ESTANDO DEMOSTRADA LA SITUACIÓN DE URGENCIA Y LA INCAPACIDAD DEL USUARIO DE CUBRIR EL COSTO A SU CARGO. EXONERACION DE COPAGOS O CUOTAS MODERADORAS. REGLA DE NO EXIGIBILIDAD INDEPENDIENTEMENTE DEL REGIMEN EN EL QUE SE ENCUENTRE EL PACIENTE.

CONCEDIDA

SIGLAS UTILIZADAS PARA LA LEY 100/93

EPS. Entidad Promotora de Salud, Se encargara de la afiliación de las personas al Sisteme General de Seguridad Social y el recaudo de las cotizaciones.

IPS. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, es el organismo a donde podrán ir los trabajadores a solicitar Servicios de Salud.

POS. Plan Obligatorio de Salud, plan que comprende la atención la protección integral de la salud con atención preventiva medicoquirúrgica y de rehabilitación así como de medicamentos esenciales.

ALA. Autoliquidación de aportes por cotización, los empleadores deberán liquidar los aportes de sus trabajadores al Sistema General de Seguridad Social, mediante el diligenciamiento de los formularios establecidos para ello.

ATEP. Accidentes de trabajo y enfermedad profesional, los empleadores escogerán libremente la entidad para afiliar a sus trabajadores para la protección de accidentes de trabajo.

UPC. Unidad de pago por capitación, es el valor que anualmente pagarán las EPS por cada uno de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social.

SGSSS. Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene por objeto regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso a toda la población en todos los nivels de atención.

UPZ. Unidad programática Zonal es la encargada de las actividades de su zona según el ISS.

CAA.Centro de Atención Ambulatoria, presta servicios de salud del primer nivel.

UPCS.Unidad de pago por capitación subsidiada.

ESS. Empresa Solidaria de Salud.

ARP. Administradora de Riesgos Profesionales.

UPI. Unidad Programática Institucional.

CAMI. Centro de Atención Médica Intermedia.

SILOS. Sistemas Locales de Salud.

UPA. Unidad Primaria de Atención.

UBA. Unidad Básica de Atención.

UPC. Unidad de Pago por Capitación del Régimen Contributivo.

AFP. Administradora de Fondos Pensionales.

ARP. Administradora de Riesgos Profesionales.

EMP. Empresa de Medicina Prepagada.

CNSSS. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

SGRP. Sistema General de Riesgos Profesionales.

POSS. Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.

SOAT. Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito.