ASFIXIA POR INMERSION

Introducción

Es sabido por todos jugar en el agua es uno de los mayores placeres de la infancia, y estos juegos pueden llegar a ser mortales, principalmente antes de los tres años de edad.

Existen diferencias en el comportamiento clínico de los niños que se accidentan en agua dulce o en agua de mar; influye también la temperatura del agua; las manifestaciones respiratorias y neurológicas son las más frecuentes y evidentes, pero pueden existir efectos hipóxicos a diferentes niveles, las pautas de tratamiento varían según la duración de la asfixia, al tipo de agua y las maniobras previas a la hospitalización de los pacientes.

Definiciones:

El término inmersión, define a la situación que le ocurre a la persona que experimenta

un distress en el agua lo suficientemente serio para requerir soporte vital en el lugar del suceso y transporte a un servicio de emergencia médico para evaluación y tratamiento.

Se utiliza el término “rescate de agua” al cuadro que afecta a la persona que presenta

dificultad en el agua, aunque no pierda el conocimiento, y la mayoría de los síntomas

desaparezca con rapidez. En general, este individuo no requiere traslado a hospital.

El semi-ahogamiento es la inmersión que no origina la muerte, pero puede dar lugar a lesiones secundarias en el cerebro, el corazón y los riñones, las que se han catalogado

como “húmedas” o “secas”, si hubo aspiración de agua o sólo laringoespasmo reflejo.

El ahogamiento es la expresión más severa, implica un episodio mortal, ya que puede conducir a la muerte durante la sumersión o en las 24 horas siguientes.

Epidemiología

Se estima que en el mundo anualmente ocurren 160,000 muertes como consecuencia de asfixia por sumersión; en los Estados Unidos de Norteamérica, fallecen alrededor de 8,000 personas. En Chile, la asfixia por inmersión es la primera causa de muerte en los niños de 1 a 4 años de edad.

Es conocido que la mayoría de estos accidentes ocurren en verano durante las vacaciones, en lugares de recreo; sin embargo, en los niños de edad temprana parecen

predominar los casos ocurridos en el hogar o sus cercanías.

La historia típica corresponde a un niños pequeño temporalmente desatendido, o bajo la supervición de un hermano mayor, a un adolescente encontrado flotando en el agua y en algunos casos puede corresponder a abuso infantil.

Causas:

• Menores de 1 año: El ahogamiento en la bañera es la causa más común. La mayoría de estas víctimas se ahogan durante un breve (<5 minutos) lapso de falta de supervición de adultos. Además puede representar abuso infantil, por lo que hay que examinar acuciosamente al menor en busca de otras lesiones y revisar la historia clínica del niño buscando episodios similares anteriores. Además se debe repasar detalladamente la historia del suceso con el cuidador del niño.

• En los niños pre-escolares, los ahogamientos ocurres principalmente en las piscinas residenciales, las cuales suelen no tener barreras físicas.

• Los adolescentes se ahogan típicamente en fuentes, lagos, rios y oceanos. Y su asfixia puede acompañarse además de de lesiones de columna cervical y TEC. Además se debe considerar la ingesta de alcochol y drogas recreacionales.

• Se debe considerar enfermedad de base en todos los grupos etarios, las cuáles pueden corresponder a:

• Desordenes convulsivos.

• Sínopes.

• Pobre contro neuromuscular (desordenes neurológicos).

• Depresión mayor / intentos de suicidio.

• Trastornos de pánico.

• Diabetes/hipoglicemia.

Fisiopatología:

La principal consecuencia fisiopatológica de la asfixia por inmersión es la hipoxemia prolongada y acidosis.

Después de los boqueos iniciales con posible aspiración, la inmersión estimula la hiperventilación, seguida de apnea voluntaria y grado variable de laringoespasmo. Esto lleva a hipoxemia. Dependiendo del grado de hipoxemia y la acidosis resultante, la persona puede tener un infarto miocárdico (pueden presentar asistolia, AESP o TV/FV sin pulso) e isquemia del sistema nerviosos central.

La asfixia lleva a relajación de la vía aérea, lo que permite en muchos individuos una entrada de agua a los pulmones (“ahogamiento húmedo”), pero la gran mayoría de los pacientes aspira menos de 4 mg/kg de líquido.

Aproximadamente el 10-20% de los pacientes mantiene laringoespasmo hermético hasta que ocurre el infarto miocárdico y cesan los esfuerzos inspiratorios. Estas victimas no aspiran una cantidad de líquido apreciable (“ahogamiento seco”).

En los niños pequeños que son inmersos en agua fría, puede ocurrir el reflejo mamífero del hundimiento (mammalian diving reflex), produciendo apnea, bradicardia y vasoconstricción en los lechos vasculares no esenciales, enviando sangre la circulación coronaria y cerebral.

El órgano más afectado por la asfixia por inmersión es el pulmón. La aspiración de 1-3 mg/kg lleva a un intercambio gaseoso defectuoso. El daño a otros órganos es secundario a la hipoxia y la acidosis isquémica. Una lesión adicional del SNC puede ocurrir por TEC o lesión de columna vertebral concomitante. Los fluidos aspirados por el pulmón producen vasoconstricción mediada por mecanismo vagal e hipertensión. El agua fría se mueve rápidamente a través de la membrana alveolo-capilar hacia la microcirculación. El surfactante es destruido, produciendo inestabilidad alveolar, atelectasias y alteraciones de la ventilación/ perfusión. Hasta un 75% del flujo sanguíneo puede circular por estos pulmones hipoperfundidos.

En agua salada, ocurre un daño de surfactante, produciéndose un exudado rico en proteínas que fluye rápido dentro del alveolo y al intersticio pulmonar. Se reduce la complience, la membrana basal alveolo-capilar de daña directamente y se producen shunts. Esto puede llevar rápidamente a una hipoxia severa. El broncoespasmo producido por el fluido también puede llevar a la hipoxia.

En un porcentaje menor de pacientes, la aspiración de vómitos, arena, arenilla y aguas sucias pueden resultar en la oclusión de bronquios, broncoespasmo, neumonia, formación de abscesos y daño inflamatorio de la membrana alveolar.

Factores de riego:

El tiempo de inmersión, la temperatura del agua, la tonicidad del agua, el grado de contaminación del agua, los síntomas, las lesiones asociadas 8especialmente de columna vertebran o encéfalo), la presencia de intoxicación coexistente, las enfermedades previas , el tipo de rescate y la respuesta inicial a la resucitación, son factores de riesgo relevantes.

• Temperatura del agua: La temperatura de el agua neutral (en la cual se sumerge un individuo desnudo y las perdidas de calor igualan a los ingresos) en 33°C. Un riesgo significante de hipotermia se produce en aguas con temperaturas menores que 25°C, como suele suceder en la mayoría de las playas a largo de toda la costa chilena.

• Indicadores de mal pronóstico (niños y adolescentes):

• Inmersión durante más de 25 minutos.

• Reanimación durante más de 25 minutos.

• Paro cardíaco sin pulso al arribo del SEM (Servicio Emergencia Médico).

La presencia de estos tres factores, está asociado a una mortalidad de casi 100%. Otros factores asociados a mal pronóstico.

• TV o FV en el ECG inicial (mortalidad 93%).

• Pupilas fijas observadas en el SEM (mortalidad 89%).

• Acidosis grave (mortalidad 89%) en el SEM.

• Paro respiratorio en el SEM (mortalidad 87%).

• Víctimas comatosas en el lugar del evento y que continúan comatosas en el hospital.

Prevención:

La asfixia por inmersión es un asesino silencioso y rápido que sólo requiere segundos para ocurrir y típicamente ocurre cuando el niño se deja desatendido o durante un lapso breve en la supervisión de un adulto.

Los esfuerzos deben ir dirigidos principalmente a la prevención primaria, es decir, hay que evitar que el accidente se produzca, tomando todas las medidas de control adecuadas y una supervisión por un adulto apropiada.

En Chile un número no despreciable de estos accidentes se registran tanto en balnearios marítimos como en ríos y piscinas. Debido a que el pronóstico está directamente relacionado a la resucitación efectuada en la escena del rescate, es vital entregar un adecuado entrenamiento en las técnicas actuales de RCP a salvavidas y personal que oficialmente participa en el rescate de víctimas por inmersión.

Manejo:

Lo que se debe hacer:

Manejo prehospitalario:

inmovilizar columna cervical y rápidamente.

Lo que no se debe hacer:

• No es necesario intentar sacar el agua aspirada de la vía aérea, este procedimiento es innecesario e incluso peligroso, ya que pueden vomitar y aspirar. Además algunas víctimas no aspiran cantidad alguna, debido al laringoespasmo o detención de la respiración.

• No practique maniobras de Heimlich en víctimas de inmersión, recurra a esta maniobra sólo si sospecha un cuerpo extraño en la vía aérea, en estos casos las compresiones toráxicas son más recomendadas para la expulsión de cuerpo extraño.

BIBLIOGRAFIA

Asfixia por sumersión en niños. Informe de 30 casos. Norberto Sotelo Cruz,Víctor Manuel Cervantes Velásquez. Revista mexicana de pediatria Vol. 67, Núm. 4 . Jul.-Ago. 2000 pp 154-160.

Submersion Injury, Near Drowning. http://www.emedicine.com/emerg/topic744.htm#target1

CAPITULO X: RESUCITACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES. http://www.sochicar.cl/pdf/norma_avan04.pdf

Evaluar presencia de pulso

Evaluar falla cardiaca

(presión arterial)

Paro Respiratorio

Crepitos en ambos pulmones

(edema pulmonar agudo)

Crepitos en un pulmón

(grado 2)

Pequeña aspiración

(grado 1)

ANORMAL

NORMAL

Rescatado del agua

NORMAL

Auscultación pulmonar

Auscultación pulmonar

SI

NO

Paciente vivo:

¿tose frecuentemente?