Ansiedad ante la muerte

en el paciente

Oncológico terminal

Escuela Universitaria de Enfermería

“Nuestra Sra. De los Desamparados”

UNIVERSIDAD DE VALENCIA

Proyecto final de carrera de

Antonio Gil Medina

Promoción 95-98

PROLOGO.

En cierto sentido, este trabajo pretende una aproximación a la ansiedad que experimentan los enfermos de cáncer terminal, dada la complejidad que representa el acercamiento a los mismos. El propósito de esta investigación, es conocer como paliar las necesidades psicosociales que el paciente oncológico presenta en la fase terminal.

De todos es sabido la ayuda bio-psico-social que necesitan estos pacientes, por estos y otros motivos, pensamos que una completa formación en este campo, no solo ayudaría a los enfermos oncológicos, sino también su familia e incluso al personal sanitario que a fin de cuentas, es el que mas tiempo pasa con los enfermos, y puede recoger y observar las inquietudes de éstos, en la recta final de sus vidas.

La complejidad de la enfermedad y los cuidados tan complejos a todos los niveles que ésta conlleva, hace necesario que el paciente permanezca mucho mas tiempo en el hospital, llegando en la mayoría de las ocasiones a fallecer en él. Un ámbito extraño e incluso incómodo por la pérdida de intimidad que tanto necesita en el trance de la muerte. A esto hay que añadir la falta de capacidad de los hospitales para recoger esta función que hasta hace pocos años, se desarrollaba en el propio domicilio del difunto, rodeado de sus seres queridos y en unas circunstancias de mas intimidad que la que el hospital puede ofrecer.

El hecho de afrontar esta nueva función, pone de manifiesto la necesidad de preparación de los profesionales de enfermería, que en última instancia son los que comparten mas de cerca la situación mas angustiosa del paciente y su familia en este trance.

INTRODUCCIÓN.

La investigación de la ansiedad que sufren los enfermos oncológicos terminales es difícil de medir pero no imposible de detectar, sobre todo por los profesionales de enfermería.

Se sabe que el sujeto sometido a este estudio puede tener, entre otras dos trayectorias, por un lado, cabe la posibilidad que su periodo de exposición a la enfermedad sea tan breve y su deterioro físico tan elevado que no llegue a culminar la mayoría de las fases del terminal, lo que desencadenaría mayor ansiedad en el paciente. Por otro lado que el periodo sea tan largo que haga al sujeto candidato de necesitar un mayor apoyo psicológico para completar todas las fases llegando a la aceptación de la compleja situación en la que se ve inmerso.

El primer paso realizado consiste en una serie de consultas bibliográficas que han permitido en primer lugar la orientación del proceso de investigación, y en segundo, poder plantear una serie de hipótesis entorno al tema en cuestión, y poder así valorar los factores que aumentan o disminuyen el grado de ansiedad. El conocimiento de estos factores permite el acercamiento de los profesionales a las necesidades psico-sociales de los enfermos terminales de cáncer.

El método elegido para la evaluación de la ansiedad ha sido la encuesta (HAT),que han conducido a la detección de una serie de variables, dependientes e independientes, las cuales a su vez han puesto de manifiesto la veracidad de las hipótesis.

En la recogida de datos, todas las variables se evalúan partiendo de que el 100% es el mayor grado de ansiedad que puede sufrir el individuo expuesto a la enfermedad oncológica terminal. El tiempo de estudio de este proceso y el número de encuestas efectuadas, hacen que los resultados del trabajo, sean una aproximación hipotética a la situación real , no obstante, puede servir de orientación para futuras investigaciones.

El análisis de variables e hipótesis permite el contraste entre ambas para poder comprobar cuales de ellas son correctas y cuales deberían ser reestructuradas, y poder llegar a la conclusión de la investigación.

Las limitaciones que el estudio de la ansiedad plantea, dan a conocer las dificultades que la sociedad y la propia enfermedad presentan a la hora de indagar en cuestiones cruentas de los individuos (como es el caso de la muerte), éstas son complejas de afrontar, tanto por los propios individuos que las padecen, como por los profesionales que asumen la responsabilidad de intentar solucionarlas.

OBJETIVOS

GENERAL:

Disminuir la ansiedad en el paciente oncológico terminal.

ESPECIFICOS:

Conocer el binomio ansiedad-enfermedad en el paciente oncológico terminal

Estudio de las variables psico-sociales y su relación con el aumento de la ansiedad en el paciente oncológico terminal

Obtener suficiente información para establecer un plan de cuidados psicológicos en el futuro, que permita la disminución del conjunto multidisciplinar que incide sobre la ansiedad en el paciente oncológico terminal

HIPOTESIS

El paciente oncológico terminal joven manifiesta mayor grado de ansiedad que el anciano.

La paciente oncológica terminal presenta mayor grado de ansiedad que el hombre.

Los distintos niveles económicos de los pacientes oncológicos terminales condicionan el grado de ansiedad de los mismos.

A mayor nivel cultural menor grado de ansiedad.

Los pacientes oncológicos terminales con ideales religiosos poseen menor grado de ansiedad.

La mayor cantidad y variedad de las relaciones sociales influye en la disminución de la ansiedad.

El paciente oncológico terminal que reside en el medio rural posee mayor ansiedad que el que reside en el medio urbano.

La ansiedad del paciente oncológico terminal que está en un hospital es mayor.

El rápido deterioro físico en el paciente oncológico terminal aumenta el grado de ansiedad.

Un mayor periodo de exposición a la enfermedad oncológica terminal disminuye la ansiedad.

En el paciente oncológico terminal que tiene la responsabilidad económica familiar su ansiedad es mayor.

La paciente oncológica terminal que es madre y posee el rol de cuidadora tiene mayor ansiedad ante la muerte.

La existencia de vínculos afectivos conyugales en el paciente oncológico terminal aumenta la ansiedad ante la muerte

CONCEPTO DEL ENFERMO TERMINAL.

En la situación de enfermo terminal concurren una serie de características que son importantes, no solo para definirlas, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. Los elementos fundamentales son :

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico.

Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

Gran impacto emocional en pacientes, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

Pronostico de vida inferior a 6 meses.

1.2. FASES DEL ENFERMO TERMINAL.

A mediados de los años 60, los investigadores comenzaron a publicar sus observaciones sobre los mecanismos de afrontamiento en la enfermedad terminal.

La Doctora Kubler Ross describe cinco fases, por las que generalmente pasan la mayoría de los enfermos terminales.

Negación y aislamiento.

El rechazo sirve de tapón tras un choque inesperado, como es un diagnóstico terminal y proporciona tiempo para recogerse y movilizarse de nuevo. Generalmente la negación es una defensa provisional y pronto será sustituida por una aceptación parcial del hecho.

La mayoría de los pacientes pueden hablar brevemente de la realidad de su situación y de repente, manifestar su incapacidad para seguir viéndola de un modo realista.

La conducta mas adecuada es la de no confrontar, ni reforzar la negación, nos comunicaremos por medio de preguntas abiertas.

Podemos decirle que cuando esté dispuesto para hablar de ello, nos lo comunique.

Ira y furor.

Cuando no se puede seguir manteniendo la primera fase de negación, es sustituida por sentimientos de ira, rabia, envidia y resentimiento. Se expresa proyectando estos sentimientos a los amigos, familiares y personal hospitalario.

Durante este periodo se convierte en un paciente difícil, quejumbroso y exigente, que descarga su cólera sobre los que le rodean. Los demás tenemos a tomar estos insultos como ofensas personales y a evitar aún más a tales enfermos. El paciente se pregunta. ¿ Porqué a mí ?. No solo él también sus familiares.

Es importante nuestra tolerancia ante la indignación racional o irracional del paciente y nuestra capacidad de escucha. Dejando que estos enfermos desahoguen su ira, poco a poco se vuelven mas exigentes, mas amables y con frecuencia requieren menos medicación.

Negociación o pacto.

Es una etapa pasajera durante la cual el paciente parece estar en paz, pero en realidad está desarrollando toda una serie de contactos que se dirigen hacia lo sobrehumano, curanderos, promesas, milagros, etc.

El significado psicológico de la negociación consiste en que el paciente tiene el valor de mirar de frente a lo que le acontece y pide que se le alargue la vida para poner sus cosas en orden, para concluir asuntos pendientes. Moviliza recursos internos para tener fuerzas en el final del viaje.

Depresión.

Indica la lucha con el sentido de una gran pérdida. Es una parte esencial y beneficiosa de la preparación para aceptar la muerte inevitable. Depende de la discrepancia entre los deseos del paciente, la preparación para la muerte y las expectativas de quienes están en el entorno del enfermo.

La depresión primero es activa: lamenta pérdidas pasadas (Pérdida de un pecho, incapacidad para los quehaceres cotidianos, etc.). una persona comprensiva no tendrá ninguna dificultad para descubrir la causa de la depresión y aliviar algo el sentimiento de culpabilidad o vergüenza excesivas que a menudo acompaña a la depresión.

El segundo tipo de depresión no tiene lugar como resultado de la pérdida de algo pasado, sino que tiene como causa pérdidas inminentes. Se caracteriza por un pesar silencioso y preparatorio del duelo, ya no intenta ser sociable en absoluto, y llora las pérdidas futuras. Es una etapa difícil para los profesionales y los familiares; no debemos estimular al paciente a que mire el lado alegre de las cosas porque eso significaría que no debería pensar en su muerte inminente, será absurdo decirle que no esté triste, ya que todos nosotros estamos tremendamente tristes. Una forma de ayudar a estos pacientes es diciéndoles implícitamente o explícitamente que pueden llorar por la pérdida. Solo los pacientes que han podido superar sus angustias y ansiedades serán capaces de morir en una fase de aceptación y de paz.

Aceptación.

Se produce una vez se ha pasado por los anteriores estadios.

El paciente, llegará a una fase en la que su “destino” no le deprimirá ni le enojará. La aceptación se describe como la capacidad para contemplar la llegada de la muerte con un cierto grado de expectativa. Debido a la fatiga y a la debilidad el paciente, tiene periodos progresivos de sueño, comienza a comunicarse más de forma no verbal que verbal, puede entrar en coma, hay pocas emociones y quiere descansar. Siente paz y que su vida se ha acabado.

1.3. ENFERMO TERMINAL ONCOLÓGICO.

El cáncer en fase terminal ocupa el primer lugar en la lista de los casos en los que se hace necesario el acompañamiento a los moribundos.

Además del sufrimiento físico, hay que tener muy en cuenta el dolor moral de este tipo de pacientes.

El carácter agresivo de las quimioterapia modernas descubre al paciente la naturaleza de su enfermedad y le compromete a luchar contra ella de una forma activa. Durante un tiempo el enfermo le planta cara, sostenido por la esperanza de la curación. Pero llega un momento en que las recaídas son cada vez más frecuentes y dolorosas y en su mente se instala la duda y la desesperanza. Entonces, entra en un círculo vicioso en el que el sufrimiento moral viene a añadirse al sufrimiento físico.

El paciente se plantea :“¿por qué tengo que morir yo cuando los otros siguen viviendo?”, sentimientos de injusticia, rebelión, cólera, amargura, incluso contra el equipo sanitario o sus familiares. A veces, el paciente intenta provocar lo irreparable en una fuga hacia adelante que puede desembocar en una pulsión suicida o en actos delictivos...

A esta fase de lucha y de agresividad, que es un intento de liquidación de la angustia y una reacción de defensa y adaptación, puede sucederle otra de abatimiento, de desesperación, de “tirar la toalla”, o bien de aceptación y resignación. Algunos enfermos, dotados de una gran fuerza de carácter, dan ejemplo se serenidad, se `preocupan todavía más de sus familiares y de su futuro material que de ellos mismos, y encuentran incluso fuerzas para bromear o consolar a sus allegados. También puede suceder que el paciente caiga en un estado de pasividad y regresión infantil, abdique de la lucha y se abandone totalmente en manos de los demás.

En cualquier caso, los comportamientos pueden variar en cada paciente. A unos les reconfortan las visitas; otros se repliegan férreamente sobre sí mismos, sufriendo por el hecho de presentar ante los demás una imagen degrada, al tiempo que no aguantan las sonrisas forzadas y las palabras de compasión de los visitantes. En esos momentos les gustaría desaparecer lo más pronto posible.

A la aprensión ante los últimos instantes se añade el temor a lo desconocido, en función de la representación que cada cual se haga de la muerte y de la situación de después de la muerte, cuando ambas dejan de ser una eventualidad teórica para convertirse en una perspectiva concreta y cercana. Esta representación varia según las distintas épocas y lugares, dependiendo de diversos factores, como la educación, la cultura, las creencias religiosas o las concepciones filosóficas. El agonizante teme el paso de la vida a la muerte, imaginándose no se sabe qué prueba suprema, terrible e indecible, una ruptura dolorosísima de la que nadie ha vuelto para poder contarla. Y, sin embargo, ya veremos como los salvados in extremis no guardan, en general, un mal recuerdo de ese “paso”.

Las concepciones personales sobre la situación de después de la muerte son diversas. Entre los seres humanos, las esperanza en una vida eterna es la expresión sublimada del instinto de conservación.

Conclusiones

• El acompañamiento afectivo y psicológico del paciente terminal es al menos tan importante como las drogas que se le suministran. Es posible romper la conspiración del silencio y hablar abiertamente de la muerte sin fingir una falsa esperanza cuando no la haya. También hay que tranquilizar al paciente terminal, porque el miedo de una mala muerte aumenta el miedo a la muerte.

• El acompañamiento de los pacientes en fase terminal expresa la solidaridad de los vivos y la sociedad. Queda mucho por hacer en este campo, si se exceptúan unas cuantas unidades especializadas en cuidados paliativos, la mayoría de ellos sigue soportando un final indigno, ya sea porque sufren tratamientos activos inútiles y dolorosos o porque terminan abandonados detrás de un biombo. Hay que respetar la voluntad de cada persona.

• Hay que multiplicar los servicios de cuidados paliativos y humanizar el conjunto de los hospitales para prepararlos al acompañamiento de los enfermos terminales. Esto plantea un problema de recursos, vocaciones y efectivos, dado que el personal sanitario ya no da abasto en sus tareas actuales.

• Si se dejase de prolongar artificialmente la vida de ciertos enfermos incurables contra su voluntad y al precio de aumentar sus sufrimientos (y los de sus familiares), generando, además, cuantiosos gastos, se conseguiría disponer al menos de estos recursos, necesarios para la creación de nuevas unidades de cuidados paliativos.

1.3. PACIENTE ONCOLOGICO TERMINAL (POT).

El cáncer en fase terminal ocupa el primer lugar en la lista de los casos en los que se hace necesario el acompañamiento a los moribundos.

Además del sufrimiento físico, hay que tener muy en cuenta el dolor moral de este tipo de pacientes.

El carácter agresivo de las quimioterapia modernas descubre al paciente la naturaleza de su enfermedad y le compromete a luchar contra ella de una forma activa. Durante un tiempo el enfermo le planta cara, sostenido por la esperanza de la curación. Pero llega un momento en que las recaídas son cada vez más frecuentes y dolorosas y en su mente se instala la duda y la desesperanza. Entonces, entra en un círculo vicioso en el que el sufrimiento moral viene a añadirse al sufrimiento físico.

El paciente se plantea :“¿por qué tengo que morir yo cuando los otros siguen viviendo?”, sentimientos de injusticia, rebelión, cólera, amargura, incluso contra el equipo sanitario o sus familiares. A veces, el paciente intenta provocar lo irreparable en una fuga hacia adelante que puede desembocar en una pulsión suicida o en actos delictivos...

A esta fase de lucha y de agresividad, que es un intento de liquidación de la angustia y una reacción de defensa y adaptación, puede sucederle otra de abatimiento, de desesperación, de “tirar la toalla”, o bien de aceptación y resignación. Algunos enfermos, dotados de una gran fuerza de carácter, dan ejemplo se serenidad, se `preocupan todavía más de sus familiares y de su futuro material que de ellos mismos, y encuentran incluso fuerzas para bromear o consolar a sus allegados. También puede suceder que el paciente caiga en un estado de pasividad y regresión infantil, abdique de la lucha y se abandone totalmente en manos de los demás.

En cualquier caso, los comportamientos pueden variar en cada paciente. A unos les reconfortan las visitas; otros se repliegan férreamente sobre sí mismos, sufriendo por el hecho de presentar ante los demás una imagen degrada, al tiempo que no aguantan las sonrisas forzadas y las palabras de compasión de los visitantes. En esos momentos les gustaría desaparecer lo más pronto posible.

A la aprensión ante los últimos instantes se añade el temor a lo desconocido, en función de la representación que cada cual se haga de la muerte y de la situación de después de la muerte, cuando ambas dejan de ser una eventualidad teórica para convertirse en una perspectiva concreta y cercana. Esta representación varia según las distintas épocas y lugares, dependiendo de diversos factores, como la educación, la cultura, las creencias religiosas o las concepciones filosóficas. El agonizante teme el paso de la vida a la muerte, imaginándose no se sabe qué prueba suprema, terrible e indecible, una ruptura dolorosísima de la que nadie ha vuelto para poder contarla. Y, sin embargo, ya veremos como los salvados in extremis no guardan, en general, un mal recuerdo de ese “paso”.

Las concepciones personales sobre la situación de después de la muerte son diversas. Entre los seres humanos, las esperanza en una vida eterna es la expresión sublimada del instinto de conservación.

Conclusiones

• El acompañamiento afectivo y psicológico del paciente terminal es al menos tan importante como las drogas que se le suministran. Es posible romper la conspiración del silencio y hablar abiertamente de la muerte sin fingir una falsa esperanza cuando no la haya. También hay que tranquilizar al paciente terminal, porque el miedo de una mala muerte aumenta el miedo a la muerte.

• El acompañamiento de los pacientes en fase terminal expresa la solidaridad de los vivos y la sociedad. Queda mucho por hacer en este campo, si se exceptúan unas cuantas unidades especializadas en cuidados paliativos, la mayoría de ellos sigue soportando un final indigno, ya sea porque sufren tratamientos activos inútiles y dolorosos o porque terminan abandonados detrás de un biombo. Hay que respetar la voluntad de cada persona.

• Hay que multiplicar los servicios de cuidados paliativos y humanizar el conjunto de los hospitales para prepararlos al acompañamiento de los enfermos terminales. Esto plantea un problema de recursos, vocaciones y efectivos, dado que el personal sanitario ya no da abasto en sus tareas actuales.

• Si se dejase de prolongar artificialmente la vida de ciertos enfermos incurables contra su voluntad y al precio de aumentar sus sufrimientos (y los de sus familiares), generando, además, cuantiosos gastos, se conseguiría disponer al menos de estos recursos, necesarios para la creación de nuevas unidades de cuidados paliativos.

ENFOQUES FILOSÓFICOS SELECCIONADOS

Los enfoques filosóficos normalmente no sirven como teorías psicológicas, y los enfoques filosóficos sobre la muerte no son una excepción. Sin embargo, existen al menos tres razones para incluir una breve revisión de las perspectivas filosóficas en una revisión orientada hacia lo psicológico. Primero, en los enfoques existencial y fenomenológico, en psicología, tienen su origen en firmes bases filosóficas. Segundo, se han producido intentos ocasionales interesantes de usar descripciones filosóficas de la muerte como modelos psicólogos. Así, Neimeyer y Chapman (1980) aplicaron el existencialismo de Sartre para hacer predicciones relacionadas con la ansiedad ante la muerte. Tercero, tanto en la perspectiva filosófica como en la psicológica se enfatiza la necesidad de integrar o dar sentido a la muerte. Por estas razones comenzaremos examinando varios enfoques filosóficos de la muerte.

La visión de Heidegger

Martin Heidegger (1927- 1962) es bien conocido por su afirmación, contenida en EL SER Y EL TIEMPO, de que el ser es la libertad hacia la muerte. Lo característico de nuestro ser en el mundo es nuestro ser como todavía no, como no cosa. El hecho de darse cuenta de la incapacidad de convertirse en un ser pleno provoca (realmente, es) el estado mental llamado ansiedad. La muerte muestra que no hay esperanza de ser lo que somos. Por otra parte, la muerte contiene también una promesa positiva: la promesa de ser que estará siempre en la manera de ser hacia un fin. Uno puede elegirse a sí mismo auténticamente sólo eligiéndose como ser hacia el fin de sí mismo. Sólo entonces se puede alcanzar la libertad, incluso liberarnos del miedo a la muerte.

La posición de Heidegger implica que la muerte es, por una parte, una amenaza: la amenaza de la no existencia. Por otra parte, de acuerdo con el, darnos cuenta de nuestra futura no existencia es una condición previa para el entendimiento pleno de nuestra vida y, finalmente, una condición previa para liberarnos de la ansiedad. Se puede esperar un modelo psicológico basado en este enfoque que explique y quizá prediga cuando prevalecerá una u otra construcción de la muerte (como amenaza a la existencia o como condición de significado). Mientras el análisis filosófico proporciona las principales variables que hay que explicar, a la teoría psicológica le queda la tarea de especificar los mecanismos, circunstancias, etc.; para conseguir un modelo que represente una explicación científica de la conducta humana.

La visión de Sartre.

Mientras para Heidegger la muerte es la base de la propia libertad para Sartre (1943-1996) la muerte impide que una persona realice sus propias posibilidades. La muerte está en el futuro, pero mi muerte están en mi futuro. la muerte es el “en sí mismo”. En el fondo la muerte reduce la propia existencia a lo que es realmente: una pasión inútil, nada. Desde este punto de vista, la reflexión sobre la muerte es la reflexión sobre la falta de significado de la existencia. Por lo tanto, parece que deberíamos predecir ansiedad ante la muerte mas alta cuanto mas tiempo empleemos en pensar en ella.

Sin embargo, Neimeyer y Chapman (1980) ofrecieron una interpretación mas positiva del pensamiento de Sastre cuando usaron la teoría existencia para conectar la ansiedad ante la muerte con la autorrealización. Los investigadores ampliaron la afirmación se Sastre, “El ser y la nada”, de que la muerte reduce a cada uno a su propia esencia, que es su pasado, lo que uno ha sido. Dado esto, una persona que ha realizado en gran medida sus proyectos vitales centrales es menos probable que esté ansiosa ante la muerte que una cuyos proyectos permanecen incompletos. Sin embargo, parece que en este punto Sastre está de acuerdo básicamente con la posición de Heidegger, que presenta el refugio en el pasado como falso. No puede haber ningún refugio en el pasado para un ser cuyo modo de ser es no ser su propia esencia. Una manera diferente de explicar la relación entre la ansiedad ante la muerte y la autorrealización sería a través de las teorías de la autorrealización y/o las teorías de búsqueda del significado, en las que una persona se descubre a sí misma en vez de inventarse. Ambos grupos de teorías se revisarán mas adelante.

El punto de vista de un lógico: las metáforas de Hofstadter.

Hofstadter (1979) contrasta dos niveles en los que se podría considerar la no existencia personal. En uno de ellos, uno se considera a sí mismo como otro ser humano. Está claro, entonces, que la no existencia personal, es a la larga, inevitable. En otro nivel uno intenta considerar la no existencia como un atributo del sí mismo. Sin embargo, un sí mismo inexistente es inconcebible. Para Hofstadter, la no existencia personal es quizá la mejor analogía metafórica del teoría de Gödel.

En aleccionador conseguir con esta analogía un poco mas. Gödel mostró entre los años 1931 y 1962 que un sistema o un cálculo que incluye aritmética y también cierta lógica proposicional se puede construir de tal manera que, en un sentido preciso, pueda reflejar afirmaciones sobre las propiedades de las expresiones del cálculo en el cálculo mismo.

Está demostrado que este sistema incluye una fórmula que refleja una afirmación que se sabe (en el metalenguaje) que es verdad pero que no es probable en el lenguaje del cálculo mismo. La analogía se puede realizar interpretando el sí mismo como una estructura que incluye creencias que corresponden a los teoremas de un cálculo formal. Una creencia completamente inexistente es incompatible con estos axiomas y por lo tanto no se puede sumar a ellos.

La formulación filosófica de Hofstadter nos recuerda la formulación psicológica de Kelly (1955), con la diferencia de que en la visión de Hofstadter no es posible la integración de la muerta. (Mas correctamente, la integración de la no existencia). Por supuesto, la idea de que la muerte es inimaginable es muy poco original. Freud, por ejemplo afirmó que en inconsciente todos estamos convencidos de nuestra propia inmortalidad. (Freud, 1915-1959). Lo que es peculiar del argumento de Hofstadter es la presentación de esta imposibilidad como una necesidad casi lógica.

Resumen.

Quizá no sea sorprendente que los enfoque filosóficos difieran en sus conclusiones en cuanto a la posibilidad de que la reflexión sobre la muerte pueda conferir significado a la vida. El enfoque de Heidegger, al igual que otros enfoques fenomenológicos que no se han revisado aquí, hacen de la meditación sobre la muerte personal una condición previa para alcanzar significado y liberarse del miedo en la vida diaria. Por el contrario, para Hofstadter la compresión y asimilación final de la muerte es una imposibilidad. La pregunta de hasta qué punto, en qué punto, en qué circunstancias, puede alcanzar una persona la integración, es una pregunta empírica. La tarea de las teorías psicológicas es impulsar una investigación que finalmente proporciones respuestas satisfactorias a estas preguntas.

TEORIAS PSICOLOGICAS

Teorías de la autorrealización

Varias teóricos de la personalidad, en particular Maslow, (1968,1970 ) y Roger (1959 ) postularon que los individuos están motivados a realizar sus potenciales internos . la persona autorrealización es un aspecto importante de la “ tendencia actualizadora “. la actualización es una tendencia inherente al mantenimiento y desarrollo del organismo . la teoría de la personalidad de Rogers presenta el si mismo y el correspondiente deseo de autorrealización como un resultado del proceso de diferenciación ( que es una manifestación de la tendencia actualizadora fundamental). Del mismo proceso de diferenciación genera, además del si mismo ( una representación simbólica de lo que uno es ), el si mismo ideal , que constituye una representación de lo que uno desea ser .

Las nociones de amenaza, ansiedad y defensa se basan, en el sistema rogeniano , en los conceptos de consideración positiva , congruencia y condiciones de valía. El individuo tiene necesidad de afecto y apoyo de otros seres humanos : una necesidad de condidearacion positiva. La necesidad de autoconsideracion se desarrolla cuando el individuo aprende a experimentar consideración positiva en relación a sus propias experiencias e independientemente de las transacciones con otros seres significativos. En este proceso el individuo empieza evitando o buscando experiencias propias porque las discrimina como más o menos dignas de autoconsideración. En este momento se dice que el individuo ha adquirido condiciones de valía, una especie de valores introyectado que reflejan la evaluación de las propias experiencias en términos de su contribución a la autoconsideración. El sujeto se protege de las experiencias que percibe (o mas bien subpercibe, puerto que la percepción se produce en el nivel subliminal) que no encajan en estas condiciones de valía. El proceso de defensa frente a esta amenaza consisten en la percepción selectiva o a la distorsión de la experiencia y/o la completa negación de la misma o de parte de ella. La ruptura de estas defensas y la posterior toma de conciencia de la incongruencia mencionada, produce ansiedad.

La “teoría de la persona que funciona plenamente, supone que en un sujeto ideal existe una armonía perfecta entre las experiencias personales, las tendencias actualizadora general y autoactualizadora, y la necesidad de consideración y autoconsideración positivas. La persona que funciona plenamente no tiene condiciones de valía, no necesita usar defensas y está completamente abierta a las experiencias.

La ansiedad ante la muerte se debería examinar a la luz de los conceptos de defensa de Rogers y de su teoría sobre la persona que funciona plenamente. Estar vivo se puede considerar una condición de valía fundamental para las personas que están lejos del ideal teórico. Igualmente, la conciencia de la cercanía de la muerte amenaza a estos sujetos, que se protegen mediante las distorsiones y la negociación. Sin embargo, la noción de Rogers de apertura completa a la experiencia en los sujetos ideales cambia el status de la muerte como amenaza fundamente. En efecto, para una persona que funciona plenamente, la muerte puede ser una experiencia interesante. (Rogers 1980).

La teoría de Rogers presenta varias nociones que pueden ser fructíferas al analizar las actitudes hacia la muerte. Un sujeto puede flexibilizar su condición de valía construyéndose así mismo como una persona valiosa a pesar de que la muerte es inevitable. La noción crítica que nos interesa aquí es la habilidad para mantener la autoestima en condiciones que se interpretan como un movimiento hacia la muerte. Otro concepto útil definido por Rogers es el de “Si mismo ideal”: la presentación de los propios deseos. La muerte puede amenazar con concluir una discrepancia y el si mismo y el si mismo ideal. Este último punto se elabora mas adelante, en la sección sobre la teoría de la discrepancia del autoconcepto.

Se ha criticado las teorías d la autorrealización por varias razones metodológicas y teóricas. Los criterios que representan el punto de vista de “la corriente principal en psicología” han criticado la gravedad de algunos de los constructos, o el énfasis que le ponen en la experiencia privada y la poca atención que se ha prestado a la acción abierta (Por ejemplo, Singer, 1984).

Otros críticos, desde la perspectiva humanística han argumentado que hay contracciones en las teorías de la autorrealización, que además tienen un carácter prescriptivo (Mas que descriptivo) y moralista. (Por ejemplo, Daniels, 1988; Geyer 1982). Sin embargo, parece que se ha aceptado la motivación de autorrealizacióhn en modelos recientes de autoconcepto, como un tipo básico de motivación. Además un descubrimiento importante y bastante coherente es la relación inversa entre el nivel de ansiedad ante la muerte y las medidas de autorrealización. Por tanto podemos suponer que un enfoque teórico del estudio de la ansiedad ante la muerte se basará, al menos en parte a este tipo de motivación.

EL MODELO DE LOS DOS FACTORES DE ANSIEDAD ANTE LA MUERTE.

De acuerdo con este modelo, la ansiedad ante la muerte está determinada por dos factores. Un factor refleja la salud psicológica global, tal como la ponen de manifiesto las medidas de ansiedad y depresión generales. El segundo factor refleja experiencias vitales especificas que tienen que ver con el tema de la muerte . Gilliland y Templer , pensaron que el primer factor representa la ansiedad ante la muerte ( probablemente en un sentido relativamente restringido ), mientras que el segundo factor representa “ claramente” el miedo a la muerte. La naturaleza de este segundo factor permanece poco clara , puesto que, a pesar de ser un factor experimental ,los autores sugieren que “es algo que está casi inevitablemente presente en los humanos y depende mínimamente del aprendizaje” .

Un fallo en los mecanismos de defensa puede provocar ansiedad ante la muerte, además de otros problemas psicopatológicos , como depresión ,diversos tipos de neuroticismo y psicosis , los estudios más relevantes incluyen descubrimientos empíricos que tienen que ver con la relación existente entre la ansiedad ante la muerte y síntomas de mal ajuste o entre la ansiedad y las experiencias vitales . Revisando esta bibliografía, Lonetto y Templer , llegaron a la conclusión de que los datos, en general, “encajan bien “ con la interpretación de los dos factores.

TEORIAS DEL CONTROL DEL TERROR

Las teorías del control del terror , que se basa en la obra de Becker, supone que los síntomas culturales tienen una función amortiguadora frente a nuestra conciencia de vulnerabilidad y mortalidad. Los sintamos culturales promueven concepciones del mundo entendido como un lugar justo y prometen la inmortalidad “simbólica” a través de la identificación con el sistema y la inmortalidad “real “ a través de la religión. Sin embargo , para disfrutar de estos beneficios uno tiene que cumplir las reglas des sistema y vivir con arreglo a los criterios culturales normales. De esta manera se logra tener la sensación de participar de una manera útil en el sistema cultural (autoestima).Así , se motiva a la gente a creer en su sistema cultural y en su pertenencia a él. La teoría predice que convertir la muerte en algo mas visible para los sujetos les motivara para responder de manera especialmente positiva hacia las personas que defienden valores culturales y de manera especialmente negativa hacia los que los violan. El modelo predice también que el aumento de la autoestima en los sujetos deberían permitirles experimentar menos ansiedad en respuesta a estímulos amenazadores , como imágenes de vídeo sobre la muerte. Existe una cierta evidencia empírica consistente con estas predicciones. Además , los resultados que indican una correlación negativa entre autoestima y ansiedad ante la muerte también son coherentes con la teoría del control del terror.

Ilusiones de autocontrol.

De acuerdo con la visión general presentada por Taylor y otros investigadores, la mayoría de las personas desarrollan y mantienen ilusiones positivas respecto a sí mismas, al mundo y a su habilidad para controlar el entorno y el futuro. Además, estas ilusiones positivas se pueden distinguir de los mecanismos de defensa y promueven un ajuste psicológico positivo. Al ser creencias de orden superior, las ilusiones positivas no se pueden poner a prueba muy a menudo. Sin embargo, cuando lo hacen, se desconfirman y cambian de acuerdo con la realidad.

¿Cuáles son las ilusiones relacionadas con la muerte?. Este tema se ha debatido extensamente ( en su mayor parte en términos de negación) en el contexto de las personas que afrontan enfermedades mortales y en el caso de los moribundos (Por ejemplo, Kübler-Ross). Sin embargo, nuestro interés aquí se centra en la ansiedad ante la muerte como fenómeno que se produce en la vida normal. Las personas pueden reconocer lo inevitable de su propia muerte y aún así considerarla como un acontecimiento que pertenece al futuro remoto, sin ninguna relevancia en el presente. Dicha creencia es importante (una creencia nuclear) y tiene un valor adaptativo; por consiguiente, la inclinación a desconfirmarla es muy baja. Irónicamente, un sujeto puede fortalecer su creencia de que la muerte permanece siempre (a una distancia segura) en el futuro mediante un tipo de aprendizaje que se limita a convertir la negación en más eficaz. Esta visión la expresó Breznitz, en su libro sobre el fenómeno de las falsas alarmas. Según sus propias palabras, la negación en si misma puede ser muy efectiva en vistas de que la muerte es una experiencia que sucede una sola vez, y mientras estamos vivos solo sufrimos falsas alarmas. Las amenazas que no se materializan estimulan la ilusión de la invulnerabilidad, tan necesaria para la propia seguridad y el bienestar.

Las ilusiones positivas relacionadas con la propia muerte parecen implicar una estructura de tiempo personal, así como la creencia en un control elevado. Respecto al primer punto hay dos posibilidades: uno se puede construir a sí mismo teniendo una expectativa subjetiva de vida alta.

Por otra parte, uno puede licitar sus proyectos vitales para cubrir el futuro inmediato, pero no el remoto.

Esta segunda posibilidad implica menos negación y se acerca más a una ilusión que a una defensa.

En efecto, la evidencia empírica sugiera que los individuos que tienen una ansiedad ante la muerte alta utilizan la primera estrategia, que consisten en posponer la muerte, mientras que los que la tienen baja presentan una orientación más pronunciada hacia el presente. La teoría de las ilusiones positivas predice que la ansiedad ante la muerte correlaciona negativamente con el Locus de control interno y positivamente con el Locus de control externo. Existe bastante evidencia que es consistente con este supuesto. Sin embargo, hay muchas excepciones a este patrón que sugieren que se pueden incluir variables adicionales.

La aplicación de una teoría de las ilusiones positivas adaptativas a la ansiedad ante la muerte que se produce en la vida diaria parece prometedora. Es particularmente interesante la distinción entre ilusiones positivas y defensas. Teóricamente, una persona que usara mecanismos de defensa para combatir la ansiedad ante la muerte tendría un nivel alto de ansiedad inconsciente ante la misma. Por otra parte, la teoría de las ilusiones positivas no supone la existencia de este tipo de ansiedad. Además, puesto que las ilusiones son creencias, se puede lograr una comprensión mas profunda de las diferencias ínter e intraindividuales investigando los sistemas de creencias de los individuos implicados y de los cambios en estos sistemas. Esta es una conclusión consistente con muchos de los enfoques revisados aquí, especialmente con la teoría de los constructos personales.

Finalmente, la visión de la muerte desde las ilusiones positivas parece consistente con la noción de conocimiento intermedio de la misma, como conciencia parcial y negación parcial. Esta última noción se aplicó por primera vez a pacientes moribundos y luego Lifton la generalizó al resto de nosotros.

La teoría de la discrepancia del autoconcepto y los múltiples sí mismos.

La mayoría de los enfoques revisados aquí se basan en la noción de sí mismo. Por ejemplo, las teorías de la autoactualización describen un sí mismo que lucha por alcanzar su potencial para actualizarse. La formulación de Rogers incluía la posibilidad de una discrepancia entre el verdadero sí mismo y el ideal, con implicaciones para la autoconsideración. La teoría psicosocial de Erikson describe un sí mismo que se construye y transforma en el proceso de crecimiento. Esta noción de un sí mismo dinámico prevalece en las teorías recientes. Las nociones de sí mismo múltiple y sí mismo posible o potencial están muy unidas a esto. De acuerdo con esta última noción, las motivaciones quedan traducidas o incorporadas a estructuras que contienen representaciones cognitivas de metas y amenazas relacionadas con acontecimientos futuros. Estas representaciones, en la formulación de Markus y Nurius, mas allá de su funcionamiento e incentivos, ofrecen un contexto evaluador e interpretativo para el nuevo sí mismo. La relevancia de nuestro tema es clara. Podemos decir que las actitudes hacia la muerte están determinadas por la manera en que uno se ve así mismo en el futuro como un sí mismo muriendo o incluso como un sí mismo muerto.

Una teoría que utiliza la noción de sí mismos múltiples y su relevancia para el estudio de la ansiedad ante la muerte es la de la discrepancia del autoconcepto. Esta teoría postula tres campos del sí mismo: el real, el ideal y el que debería ser.

El sí mismo real incluye representaciones de atributos que alguien (el sujeto y otros seres significativos) cree que la persona posee realmente. El sí mismo ideal se refiere a representaciones o características que la persona posee realmente. El sí mismo ideal se refiere a representaciones o características que a la persona (u otro ser significativo) le gustaría poseer. Las discrepancias percibidas entre el sí mismo real y el ideal se supone que generan sentimientos de decepción y fracaso, mientras que las discrepancias entre el sí mismo real y el que debería ser se supone que generan miedo, amenaza y ansiedad.

Este modelo se aplicó para distinguir entre diferentes aspectos de la depresión y la ansiedad. La discrepancia real-ideal se asoció con emociones relacionadas con el abatimiento, mientras que la discrepancia entre real-debería ser se asoció con emociones relacionadas con la agitación. Una posible aplicación de la ansiedad ante la muerte podría ser intentar distinguir (y predecir) los sentimientos de fracaso de los sentimientos de ansiedad y miedo asociados todos ellos con la muerte personal. El primero, de acuerdo con la teoría de la discrepancia del sí mismo, está relacionado con deseos no cumplidos, mientras que el segundo está relacionado con obligaciones y responsabilidades no cumplidas.

La aplicación de la teoría del área de la ansiedad ante la muerte también tendría que considerar el hecho de que la muerte es un acontecimiento futuro. La ansiedad ante la muerte puede ser el resultado del sí mismo imaginando un futuro sí mismo que afronta la muerte. Este sí mismoimaginado puede tener muchas características del sí mismo que imagina (presente). En particular, tiene la estructura del sí mismo que debería ser, del real y del ideal, y que puede ser muy similar a la estructura actual. Si esta interpretación es cierta, significa que no es el incumplimiento de los deseos y las responsabilidades lo que determina una ansiedad ante la muerte (más baja), sino el nivel de cumplimiento anticipado. Obviamente, a mayor edad, el cumplimiento actual y el anticipado se vuelven mas cercanos y, por lo tanto, todo el tema de la autorrealización ( en términos de deseos y responsabilidades) se vuelve mas crítico. Por lo tanto, puede resultar posible una interacción entre la edad (o quizá la esperanza de vida subjetiva) y la autorrealización y su impacto en la ansiedad ante la muerte.

Sin suda, todo esto es meramente especulativo y se avanza como ejemplo del posible uso (e integración) de teorías de desarrollo reciente en el campo de la psicología social y evolutiva en la investigación de la ansiedad ante la muerte.

La teoría psicosocial de Erikson.

La teoría psicosocial del desarrollo de Erikson proporciona una amplia visión del desarrollo humano con importantes implicaciones respecto al papel de la ansiedad ante la muerte en la vida adulta y al destino final de la lucha contra la amenaza de la muerte. La parte de la teoría a la que se hace referencia, generalmente, en este contexto es la última fase: integridad versus desesperanza. La persona que ve su vida en esta fase como un todo significativo resolverá positivamente la crisis. En la formulación de Lifton, esta persona alcanza la inmortalidad simbólica. La solución negativa seria aquella en que una persona ve su vida entera como vivida equivocadamente o malgastada. Dicha persona mostrará un miedo a la muerte alto. Se puede interpretar a Erikson manteniendo que la resolución positiva de una fase depende de la solución positiva de las fases previas. Igualmente, el desarrollo de la integración del ego tiene antecedentes, el mas importante de los cuales es la resolución de la fase generatividad versus estancamiento. En este contexto son de especial interés dos aspectos de esta fase.

El primero es que la conciencia de la mortalidad y la cercanía de la muerte son las que precipitan la crisis de esta fase. El desarrollo de la generatividad en forma de cuidado de los hijos, de los nietos, de la sociedad, etc., es una respuesta a este cuestionamiento. Segundo, esta forma de muerte trascendente es de naturaleza interpersonal; implica construir o extender el sí mismo para incluir a otros seres significativos y posiblemente a todo el sistema social y cultural. Existe cierta evidencia sobre la relación negativa que existe entre el miedo a la muerte y el sí mismo extenso que es coherente con la teoría de Erikson.

La conjunción entre las fases siete y ocho sugiere una dinámica interesante: la ansiedad ante la muerte tiene un efecto causal a la hora de producir la crisis de una fase cuya resolución positiva permite pasar a la siguiente fase. Una resolución positiva en esta última etapa presumiblemente irá acompañada de un miedo a la muerte mas bajo. Sin que una resolución positiva de la última fase representa un estado estable o si uno ha de luchar continuamente para mantener la propia integridad y un nivel bajo de miedo.

La teoría psicosocial de Erikson constituye un sistema conceptual muy rico para el estudio de la ansiedad ante la muerte. Esta teoría es coherente con los recientes descubrimientos sobre el concepto del sí mismo y sus motivaciones básicas. Así el sí mismo dinámico se supone que incluye la necesidad de autoestima y la consistencia personal. La última fase de integridad versus desesperanza enfatiza esta segunda necesidad. Los intentos de formular modelos evolutivos basados en el concepto de si mismo son al menos parcialmente compatibles con el enfoque de Erikson. Por lo tanto, Dickstein propuso un modelo basado en diferentes tipos de autoestima utilizados en diferentes fases. Las últimas fases son el sí mismo integrado como un todo y el sí mismo desinteresado. En la última fase el sí mismo tiende a perder sus límites (que ahora se conciben como arbitrarios), un fenómeno descrito por Erikson como difusión de la identidad. Tanto la integración como la realización del sí mismo desinteresado se pueden concebir como diferentes enfoques para resolver el problema de la muerte personal. Una cuestión empírica interesante tiene que ver con la eficacia diferencial de estos dos enfoques como escudos protectores frente a la ansiedad ante la muerte.

El concepto de revisión de la vida y el de construcción biográfica, similar al primero también encajan en el modelo de Erikson. Por un lado representan intentos de conseguir cohesión e integridad, y en este sentido son una preparación para la muerte. Por otro lado, estos procesos, tiene sesgos que se han estudiado a fondo en los enfoques actuales de las estructuras del sí mismo.

Son sesgos que se reflejan en el recuerdo selectivo que se explica usando, por ejemplo, teorías implícitas de consistencia personal, así como en la interpretación del pasado, donde se descubrió que eran coherentes con la existencia de una necesidad de realzarse a nivel personal. Mientras Erikson enfatiza el logro de la integridad mediante la construcción de la historia personal como una actividad válida, estos sesgos empíricamente demostrados reflejan la importancia de la tarea que se tiene entre manos: hacer a un sí mismo consciente de su próxima muerte. Los procesos autoafirmadores también son coherentes con las teorías actuales de ajuste a traves de las ilusiones positivas.

La aplicación de la teoría de la investigación empírica es difícil. Por ejemplo, la operacionalización de nociones como la resolución positiva de las crisis es problemática. Debería quedar claro que las hipótesis que se ponen a prueba y que derivan de la teoría de Erikson deberían hacerlo usando para ello un tipo de diseño (por ejemplo, longitudinal) apropiado para la estructura de dicha teoría. Este comentario se aplica también a otras teorías de fases similares a la de Erikson.

Varios estudios sobre la ansiedad ante la muerte han usado la teoría de Erikson para derivar hipótesis o para interpretar descubrimientos, pero han recurrido a diseños transversales y a veces a interpretaciones bastante simplificadas.

En conclusión, la teoría psicosocial, en conjunción con otros conceptos y modelos teóricos, como se indica anteriormente, se puede convertir en una fuente inagotable de ideas y, finalmente, en hipótesis que se pueden poner a prueba en esta área de investigación.

Teorías del desarrollo intelectual en la edad adulta:

Modelos posformales y modelos de sabiduría.

El descontento con la teoría piagetiana y, en particular, con su capacidad para describir adecuadamente el desarrollo evolutivo al final de la adolescencia y en la edad adulta, ha generado recientemente varios modelos de pensamiento posformal. Los conceptos dialéctico y operaciones dialécticas son de especial importancia en la formulación de estos modelos. Muestro interés por ellos reside en las implicaciones que tiene respecto a la posibilidad de educar sujetos para que integren su propia muerte en las estructuras de su sí mismo usando el pensamiento dialéctico. En efecto, una definición clásica considera que el pensamiento dialéctico tiene la capacidad de integrar facetas contradictorias.

Un buen ejemplo de teoría posformal es el modelo propuesto por Labouvie-Vief. En él, la primera fase posformal, la intersistémica, reemplaza un concepto de verdad lógico y universas por uno relativista, que acepta como igualmente válidos varios puntos de vista. Durante la siguiente fase, de autonomía, la verdad está relacionada con las metas personales y sociales. En esta fase el individuo puede aceptar totalmente la responsabilidad de su desarrollo. La noción de verdad como algo anclado en los intereses personales e interpersonales, y no en un mundo objetivo, es importante en este contexto. Este concepto de verdad parece implicar, por ejemplo, que la inmortalidad simbólica no es un sucedáneo dudoso de la cosa real (la inmortalidad real), sino que es la cosa real. Este modelo también implica que la capacidad para llevar a cabo este tipo de inmortalidad simbólica se desarrolla a lo largo de la vida adulta.

Aún hay que demostrar la eficiencia empírica de la existencia del pensamiento posformal en el modelo de Labouvie-Vief o, con relación a esto mismo, en otros modelos de pensamiento posformal. La posibilidad de hacer cambios fundamentales en las formas y estructuras del pensamiento o en los estilos de pensamiento es intrigante. En particular, nos puede permitir explicar cambios en el concepto de muerte y en las actitudes hacia la misma con el paso de los años y relacionarlos con los cambios en muchos otros campos, basándonos en cambios en el funcionamiento intelectual.

Otras teorías del desarrollo intelectual sugieren un aumento en la habilidad de los sujetos para expresar juicios relacionados con cuestiones inciertas y/o en su creciente capacidad para las cosas prácticas; Dittman-Kohli y Baltes realizaron una distinción entre la sabiduría práctica relacionada con la propia vida y la sabiduría filosófica. La sabiduría práctica incluye el conocimiento de las situaciones personalmente relevantes en la vida real. La sabiduría filosófica incluye actividades cognitivas relacionadas con soluciones a los problemas generales, sociales y culturales. El desarrollo de la sabiduría práctica debería facilitar transiciones óptimas en todas las fases del desarrollo. En la tercera edad, la sabiduría práctica debería permitir una construcción del sí mismo y del mundo que permita, por ejemplo, anclar las crecientes pérdidas y la propia finitud en el contexto de la transmisión intergeneracional y el movimiento cultural. Una implicación del enfoque de Dittman-Kohli y Baltes parece ser que el incremento de la habilidad para aceptar la muerte es el resultado de un aumento en la sabiduría práctica. Por otra parte, el desarrollo de la sabiduría filosófica, que existe a un nivel mas alto de abstracción y generalización, puede también quizá, permitir trascender y aceptar la muerte personal.

Existe una cierta evidencia empírica que parece confirmar la noción de que hay una evolución en la sabiduría. Si los modelos de sabiduría demostraran definitivamente su utilidad, su integración con teorías psicosociales del desarrollo, como la de Erikson, ofrecería un modelo evolutivo prometedor para el estudio de los cambios en la ansiedad ante la muerte a lo largo de la vida adulta.

COMENTARIOS.

Esta revisión se ha centrado en la muerte del sí mismo. Se pueden subsumir cuatro aspectos bajo esta categoría general. Son la aniquilación del sí mismo (no existencia), la muerte como una transformación radical y como separación, la muerte como una amenaza al sentido de la vida y la muerte como una amenaza a la realización de las metas y tendencias básicas de la vida. Esta conceptualización es bastante similar a la que usó Lifton. La desintegración interna y la separación de Lifton corresponden a las dos primeras categorías. El éxtasis, que para Lifton significa lo opuesto a movimiento y crecimiento, es reemplazado aquí por dos amenazas relacionadas: al significado de la vida y a la autorrealización. Estas categorías se pueden considerar como tipos de amenazas relacionados con la muerte, temas recurrentes en diferentes enfoques teóricos de la ansiedad ante la muerte. La autoaniquilación se puede considerar como un tema central en las teorías de la negación. La muerte como una transformación radical aparece en la teoría de los constructos personales de Kelly. Las teorías de la búsqueda de significado tratan la amenaza al sentido de la existencia, de la cual la muerte es un ejemplo paradigmático. Las teorías de la autorrealización y del sí mismo son especialmente relevantes para la realización de las metas básicas y las inclinaciones inherentes. Finalmente, las teorías evolutivas ofrecen un Insight de los cambios evolutivos que pueden ayudar al sujeto a afrontar los cuatro tipos de amenazas relacionadas con la muerte. Además, estas teorías consideran el impacto que tiene la amenaza de la muerte en el desarrollo.

Existe un grado de superposición bastante elevado entre las teorías. Como consecuencia, algunas hipótesis pueden derivas de mas de una teoría. Por ejemplo, la hipótesis de que un sí mismo expandido irá acompañado de un menor miedo a la muerte puede derivar de la teoría de los constructos personales: desde el punto de vista de un sí mismo expandido, la muerte puede implicar una transformación menos radical de la estructura del sí mismo. Pero un sí mismo expandido también reduce la amenaza de la falta de significado, es coherente con el concepto de generatividad o concluso, cuando se construye para incluir todos los sistemas culturales, con la teoría del control del terror.

La riqueza de los modelos teóricos relevantes en el estudio de la muerte va acompañada de varios cuestionamientos importantes. Se pueden situar cómodamente bajo los siguientes apartados: operacionalización, aplicación creativa, integración y selección de métodos apropiados.

Operacionalización.

Existe la necesidad de operacionalizar los conceptos vagos, como la resolución exitosa de una crisis vital en la teoría de Erikson. Este problema de definición está inextricablemente unido al problema de la derivación de hipótesis inequívocas que se puedan poner a prueba. Este problema es probable que sea especialmente difícil cuando se intenta derivar hipótesis empíricas basándose en análisis filosóficos.

Una parte importante del proceso de operacionalización tiene que ver con la definición de aspectos de la ansiedad ante la muerte o de términos relacionados con ella. Existe una multitud de herramientas de medición pero sólo unas pocas se construyeron basándose en un enfoque teórico bien definido. Como consecuencia, el investigador de esta area tendrá que seleccionar cuidadosamente (y a veces construir) sus propias herramientas. Por ejemplo, algunos enfoques teóricos sugerirán distinciones importantes entre conciencia de (o preocupación por) la muerte y ansiedad ante la muerte. Así el enfoque de Heidegger hace de la conciencia de la muerte inminente una condición para la liberación final del miedo a la misma y para encontrar significado a la vida. Para realizar una investigación empírica de estas hipótesis se necesitaría usar un instrumento como el Test de Preocupación por la Muerte, que permite calcular una puntuación separada de las dos dimensiones, conciencia y evaluación negativa de la muerte.

Otro ejemplo de la importancia de una operacionalización adecuada tiene que ver con hasta qué punto la ansiedad ante la muerte es estable y tiene carácter de rasgo, o hasta qué punto es variable y es un estado. La mayoría de las teorías revisadas aquí parecen defender una visión de dicha ansiedad como una característica relativamente estable, que posiblemente cambia a lo largo de extensos periodos de tiempo. Existe cierta evidencia empírica que se interpretó en el sentido de que la ansiedad ante la muerte es, en efecto, principalmente un rasgo. Sin embargo, se reconoce cada vez mas que muchas variables tiene ambos caracteres, rasgo y estado, y que para medir los estados quizá se necesitan instrumentos especiales.

Aplicación creativa.

Esta revisión incluía varias teorías consideradas relevantes para entender la ansiedad ante la muerte, aunque con algunas de ellas todavía no se había propuesto o ninguna aplicación específica en la investigación de la ansiedad ante la muerte. Un ejemplo es la teoría de la discrepancia del autoconcepto. Todavía hay otros casos (por ejemplo, las teorías de la búsqueda de significado) en los que se aplican con poca frecuencia enfoques potencialmente prometedores. En estas ocasiones se han añadido comentarios especulativos para clarificar la relevancia de la teoría en el estudio de la ansiedad ante la muerte y para sugerir posibles aplicaciones. La derivación de las hipótesis que se van a poner a prueba a partir de estas teorías y su investigación puede ser útil al propósito dual de promover la comprensión de la ansiedad ante la muerte y poner a prueba una teoría particular.

Es de especial interés la posible aplicación de las teorías filosóficas. El análisis filosófico proporciona descripciones introspectivas del posible significado (o falta de significado) de la muerte y puede sugerir también relaciones empíricas. También nos proporciona ejemplares con los que examinar teorías implícitas sobre la muerte personal. Puede ser fructífera la consideración simultánea de dos o mas enfoques. Por ejemplo, un análisis lógico como el de Hofstadter sugiere la imposibilidad de una integración completa, mientras que el análisis de Heidegger sugiere lo contrario. La cuestión de si la meditación intensa sobre la muerte favorece la integración o está condenada al fracaso, es por supuesto, una cuestión empírica. De hecho, podemos anticipar que será necesario especificar las circunstancias, experiencias, etc., que la acompañan antes de dar una respuesta a esta pregunta. Por lo tanto, la tarea del psicólogo no es solo operacionalizar conceptos filosóficos vagos, sino también construir (quizá usando modelos psicológicos) sobre las bases filosóficas seleccionadas para derivar un modelos que se pueda poner a prueba. Esto nos lleva a la siguiente cuestión.

Integración.

La necesidad desintegración viene sugerida por la multitud de enfoques existentes y sus similitudes y diferencias. Un examen de la bibliografía empírica revela una complejidad considerable y, frecuentemente, discrepancias e incoherencias entre distintos estudios. Esta situación sugiere que es necesario un modelo complejo, posiblemente basado en una integración de teorías que dé cuenta de un fenómeno tan complejo como la ansiedad ante la muerte.

Por lo tanto, muchas personas pueden creer que un enfoque de la negación basado en los mecanismos de defensa es capaz de captar una verdad importante. Al mismo tiempo, puede ser necesaria la consideración de factores adicionales para una explicación mas completa. Por ejemplo, se incorporó un segundo factor que representa las experiencias específicas relacionadas con la muerte en el modelo de los dos factores de Templer. Sin embargo, un modelo de dos factores todavía es incompleto, puesto que no trata la posibilidad de integración de la muerte con otras estructuras del sí mismo. Se tiene que recurrir a otros enfoques, por ejemplo, la teoría de los constructos personales o la teoría del desarrollo psicosocial de Erikson, para encontrar tratamientos interesantes de este tema. En efecto, Lonetto y Templer reconocen que quizá sea necesario añadir un tercer factor existencial a los otros dos factores de su enfoque.

El último ejemplo sugiere la posibilidad de que se necesiten diferentes conceptos aclaratorios para explicar la ansiedad ante la muerte a diferentes niveles, que se extienden a un rasgo que va desde lo patológico, a través de lo normal, hasta casi ausencia de miedo a la muerte. En el primer nivel parece pertinente una explicación basada en el fracaso de las defensas, mientras que en el tercer nivel puede ser útil una explicación basada en la integración de la muerte. Desde un punto de vista evolutivo, dicho enfoque sería coherente con los recientes llamamientos as distinguir entre envejecimiento exitoso, envejecimiento norma y cambios patológicos.

Finalmente, las teorías generales, como el enfoque psicosocial de Erikson, sugieren un tipo de integración diferente. Muchos otros modelos (por ejemplo, el enfoque de la revisión de la vida, las teorías del recuerdo selectivo, o la teoría del desarrollo de la sabiduría practica, se pueden usar en el enfoque psicosocial global, puesto que especifican mecanismos para afrontar los cuestionamiento evolutivos. El investigador en tautología puede desempeñar aquí un papel importante al sugerir estos tipos de integración y aplicarlos en su propia investigación.

Selección de métodos apropiados.

Es probable que un modelo de ansiedad ante la muerte que resulte de la integración de varios enfoques teóricos reconozca su multidimensionalidad, su existencia en diferentes niveles de conciencia y los múltiples factores que la causan. Además, estos aspectos pueden servir en un modelo ya desarrollado tanto de variables independientes (por ejemplo, precipitar decisiones vitales importantes y cambios en la perspectiva temporal en la mitad de la vida) como de variables dependientes determinadas de manera múltiple. Los modelos complejos y elaborados necesitan metodos apropiados para su investigación.

Un problema persistente en la mayoría de los estudios sobre la ansiedad ante la muerte es que confían casi exclusivamente en los diseños transversales y en métodos de análisis exploratoria nada sofisticados. Particularmente en el caso de las teorías evolutivas, los diseños transversales impiden poner a prueba de manera apropiada el modelo que se está estudiando, por lo que se deberían reemplazar por diseños longitudinales. Además de los diseños longitudinales de larga duración, los de corta duración pueden ofrecer información sobre la variabilidad intraindividual en la ansiedad ante la muerte en periodos cortos de tiempo, así como de los posibles antecedentes de esta variabilidad.

Los modelos de ecuación estructural que usan múltiples indicadores para las variables latentes y que especifican un elaborado patrón de relaciones (caminos) entre estas últimas pueden mejorar significativamente la capacidad para poner a prueba modelos complejos. Los análisis factoriales confirmatorios como los que usaron Neimeyer y sus colaboradores son un paso importante en esta dirección. En particular, es posible construir modelos de ecuaciones estructurales identificables para modelar las relaciones longitudinales y las recíprocas.

También se pueden usar diseños experimentales. Algunos de los enfoques teóricos estudiados se prestan mas fácilmente que otros a una investigación basada en diseños experimentales. Este es el caso, por ejemplo, de la teoría del control del terror, que ya ha generado un trabajo experimental importante. Por ejemplo, la autoestima es una variable que se puede manipular en el nivel experimental, y se pueden estudiar sus efectos en la ansiedad ante la muerte.

NOMBRE.

FECHA.

EVALUADOR.

Este cuestionario se ha construido para ayudar a quién le trata a saber como se siente usted. Lea cada frase y marque la respuesta que más se ajuste a cómo se sentía usted durante la semana pasada.

No piense mucho las respuestas. Lo mas seguro es que si contesta deprisa sus respuestas podrán reflejar mejor como se encontraba usted la semana pasada.

1. - ME SIENTO TENSO O “MOLESTO”.

• Todos los días.

• Muchas veces.

• A veces.

• Nunca.

2.-TODAVIA DISFRUTO CON LO QUE ANTES ME GUSTABA.

• Como siempre.

• No lo bastante.

• Solo un poco.

• Nada.

3.- TENGO UNA GRAN SENSACIÓN DE MIEDO, COMO SI ALGO HORRIBLE ME FUERA A SUCEDER.

• Totalmente, y es muy fuerte.

• Si, pero no es muy fuerte.

• Un poco, pero no me preocupa.

• Nada.

4.- PUEDO REIR Y VER EL LADO DIVERTIDO DE LAS COSAS.

• Igual que lo hice siempre.

• Ahora, no tanto.

• Casi nunca.

• Nunca.

5.- TENGO LA CABEZA LLENA DE PREOCUPACIONES.

• La mayoría de las veces.

• Con bastante frecuencia.

• A veces, aunque no muy a menudo.

• Solo en ocasiones.

6.- ME SIENTO ALEGRE.

• Nunca.

• No muy a menudo.

• A veces.

• Casi siempre.

7.- PUEDO ESTAR SENTADO TRANQUILAMENTE Y SENTIRME RELAJADO.

• Siempre.

• Por lo general.

• No muy a menudo.

• Nunca.

8.-ME SIENTO COMO SI CADA DIA ESTUVIERA MAS LESTO.

• Por lo general, en todo momento.

• Muy a menudo.

• A veces.

• Nunca.

9.- TENGO SENSACIÓN DE MIEDO. COMO DE “ALETEO EN EL ESTÓMAGO”.

• Nunca.

• En ciertas ocasiones.

• Con bastante frecuencia.

• Muy a menudo.

10.- HE PERDIDO EL INTERÉS POR MI ASPECTO FÍSICO.

• Totalmente.

• No me preocupa tanto como debiera.

• Podría tener un poco mas de cuidado.

• Me preocupo igual que siempre.

11.- ME SIENTO INQUIETO, COMO SI ESTUVIESE CONTINUAMENTE EN MOVIMIENTO.

• Mucho.

• Bastante.

• No mucho.

• Nada.

12.- ME SIENTO OPTIMISTA RESPECTO AL PORVENIR.

• Igual que siempre.

• Menos que de lo que acostumbraba.

• Mucho menos de lo que acostumbraba.

• Nada.

13.- ME ASALTAN SENTIMIENTOS REPENTINOS DE PÁNICO.

• Muy frecuentemente.

• Bastante a menudo.

• No muy a menudo.

• Nada.

14.- ME DIVIERTO CON UN BUEN LIBRO, LA RADIO O UN PROGRAMA DE TELEVISIÓN.

• A menudo.

• A veces.

• No muy a menudo.

• Rara vez.

MODELO DE ENCUESTA PILOTO.

ENCUESTA “HAT”.

LÍMITE NORMAL:

ANSIEDAD----------------8.

DEPRESIÓN---------------10

LOS NÚMEROS IMPARES:-----------------MIDEN ANSIEDAD.

LOS NÚMEROS PARES:---------------------MIDEN DEPRESIÓN.

PLANIFICACIÓN Y DISEÑO.

SUJETO DE LA INVESTIGACIÓN.

El objetivo de nuestro estudio es el paciente oncológico, dado que la peculiaridad de su enfermedad, puede ser candidata a sufrir ansiedad., puesto que aceptar el final puede resultar un trance de tal intensidad para el paciente, que en muchas ocasiones resulta casi imposible de aceptar si no es con el apoyo Psico-emocional y social, de los cuidados propios del enfermo terminal, que no son pocos.

La representación y afrontamiento a la muerte, varía según las distintas épocas y lugares, dependiendo de diversos factores, como la educación, la cultura, las creencias religiosas o las concepciones filosóficas de cada individuo que se encuentra en estas circunstancias. Por estos y otros motivos, se puede presuponer que conociendo las vivencias del sujeto ante la muerte, se podría llegar a dar un apoyo Psico-emocional y social y no solo apoyo físico.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.

Las personas que han sido sometidas a estudio, son un grupo Heterogéneo formado por un total de nueve mujeres tres hombres, de diferentes edades y comprendidos en la edad adulta; con determinadas características sociales que después se explicarán en el proceso de investigación.

En su momento, se les sometió a una encuesta, durante su ingreso hospitalario, lo cual determinó unos resultados obtenidos, que podrían haber sido diferentes si tal encuesta se les hubiera realizado, fuera del marco hospitalario.

Éstas, fueron elaboradas por dos profesionales: Psicólogos (de dicho hospital), y recogidas en algunos pacientes oncológicos terminales por estudiantes de la Diplomatura en Enfermeria.

RECOGIDA DE DATOS.

LIMITES DEL ESTUDIO.

DE LUGAR.

Las encuestas a pacientes oncológicos, han sido realizadas en el medio hospitalario, lo cual implica una predisposición diferente por parte del paciente en cuanto a su percepción de la enfermedad, tanto por los límites al nivel de relación social que el ingreso hospitalario plantea, como por los límites económicos y personales.

La pérdida de intimidad que sufren los pacientes en las unidades hospitalarias, generalmente repercute en su estado de ánimo, así como en la predisposición que pueden manifestar para someterse a una investigación.

DE CONTENIDO.

El número de encuestados es más reducido de lo que los investigadores suponían, este problema ha derivado de los propios Psicólogos que trabajan en el hospital dónde se ha llevado a cabo esta investigación.

En primer lugar, la predisposición de los Psicólogos ha sido muy escasa, una de las posibles causas de esta escasez, puede ser la propia inexperiencia de los profesionales en el campo de la docencia, hacia otros profesionales que aunque no compartan la misma disciplina, sí comparten el sentido de trabajo en equipos multidisciplinares.

Se sabe que dicho trabajo en equipo es enriquecedor en todas las áreas, tanto en el apoyo psicológico y humano con los pacientes, como por lo enriquecedor que puede llegar a ser el escuchar y compartir diferentes puntos de vista, desde otras disciplinas que no sea la Psicología.

Se hace constar en este trabajo de investigación, la irregularidad y falta de profesionalidad que han demostrado los Psicólogos, de determinado hospital, lo cual no significa que los investigadores que realizan este proceso, piensen o perciban a otros profesionales de la Psicología de la misma forma.

Los estudiantes de enfermería que han elaborado este proceso de investigación, se atreven a suponer que, si la actuación de los Psicólogos, hubiera sido de trato correcto, colaboración e interés por la investigación, se hubiera obtenido un trabajo, con suficientes criterios, datos y resultados, como para poner en evidencia la realidad de la ansiedad, que padecen los enfermos ingresados en la unidad oncológica hospitalaria.

Los participantes de este trabajo de investigación, tienen datos prácticos, demostrables y contrastados, de la ansiedad de los pacientes con cáncer terminal, por la propia experiencia vivida durante tres años de prácticas universitarias, dentro de los hospitales, así como de otras fuentes tales como bibliografía, Internet y la experiencia de otros profesionales de la rama sanitaria, como Médicos, Enfermeros, etc.

DE FORMA.

La valoración que se ha tenido que realizar en este proceso, ha tenido gran influencia a causa del tipo de preguntas que recoge el cuestiónario que se nos ha facilitado, en ningún momento los integrantes de este proceso de investigación, han tenido ninguna opinión ni intervención en cuanto a la formulación de las preguntas de dicho cuestiónario.

Esta situación puede haber resultado ser un handicap para el proceso de investigación, puesto que posiblemente, algunas de estas preguntas, no se hubieran formulado o al menos, no se hubieran utilizado para la valoración de la ansiedad del paciente oncológico, si se hubiera dispuesto de una colaboración y ayuda profesional.

Aún ante esta circunstancias, y conocidas éstas, a posteriori de la formulación y planteamiento de la investigación, ha sido un proceso gratificante y discente que ha resultado aproximarse bastante a lo que los investigadores presuponían sobre las vivencias y sensaciones que pueden tener las personas cuando saben que su vida tiene un final próximo.

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La existencia de vínculos afectivos conyugales en el paciente oncológico terminal aumenta la ansiedad ante la muerte.

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14. “A study of quality of life of hospice patients on admission and at week 3” Susan C. Mc Millan, Mary Malson CANCER NURSING Vol. 17, nº 1, Feb 94 págs. 52-59.

15. “Vivir hasta despedirnos” Kennedy Patricia. Título original: “Dying at home with cancer”.

16. “Seminario Internacional sobre Información del diagnóstico al enfermo con cáncer” Ediciones Fundación Científica de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), Madrid 1992.

17. “Morir con dignidad” Jean-Pierre Soulier.

18. “Métodos de evaluación de la ansiedad ante la muerte” Robert A. Neimeyer. Ed. Paidós. 1997.

19. www. Ocefss.ucm.es/prensa/1997/p6jun97/frenfact.htm

20. www. Interlink.es/enfermería.htm