CONCEPTO HISTORIA DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA

La anatomía patológica es la ciencia que estudia las características morfológicas en condiciones normales, las consecuencia de los estímulos nocivos en células, tejidos órganos y en todo el organismo. Estas consecuencias son estructurales o funcionales.

La anatomía patológica estudia las bases fisiopatológicas y las alteraciones morfológicas producidas por la enfermedad que puede ser a nivel molecular, subcelular, celular, tisular y orgánica. Las tres primeras estudiadas por la anatomía microscópica y las dos últimas estudiada por la anatomía macroscópica.

La anatomía patológica general es aquella ciencia teórica que estudia los principios generales y mecanismos por los que se produce la enfermedad. Es el estudio de las alteraciones en actividades básicas de la célula: metabolismo, crecimiento, capacidad de respuesta celular.

La anatomía patológica especial es aquella ciencia clínica aplicada que considera al sujeto enfermo como una entidad clínica con sustrato morfológico.

Concepto de salud y enfermedad

Salud: estado completo de bienestar físico, mental y social y no la ausencia de enfermedad.

Enfermedad: desde la anatomía patológica, es cualquier alteración morfológica de órganos, tejidos, grupos de células.

Los cuatro aspectos de la enfermedad que forman el núcleo de la anatomía patológica son:

• Etiología: causas de la enfermedad, es fundamental para la prevención y son congénitas son adquiridas.

• Patogenia: desarrollo resultado del proceso de enfermar. Los procesos fisiopatológicos que ocurren desde el comienzo de la alteración hasta el desarrollo de la enfermedad son en verdad la patogenia.

• Cambios morfológicos: son alteraciones celulares, estructurales y funcionales que se asocian a la enfermedad siendo características que de ella, así permiten un diagnóstico de su etiología. Hay signos patognomónicos: signos y síntomas típicos de la enfermedad y sólo de ella.

• Significación clínica: alteraciones funcionales que condiciona la aparición de signos y síntomas.

Concepto de muerte

Del organismo completo: Ocurre cuando hay cese de la actividad neurológica y de la función respiratoria y cardiocirculatoria.

• Conlleva el cese de la actividad fisiológica celular.

• Va acompañada de fenómenos cadavéricos:

• Algor mortis: enfriamiento.

• Rigor mortis: rigidez.

• Livor mortis: aparición de livideces.

• Desecación de mucosas.

• Autolisis: aparece a las 48 horas, digestión de los distintos tejidos por enzimas orgánicas.

• Putrefacción: aparece a más de 48 horas, intervienen bacterias y hongos anaerobios que producen gases en los que se disuelve la materia orgánica.

• Esqueletización.

De células y tejidos:

• Necrosis o apoptosis.

• No ocurre lo mismo tiempo, cuando se produce la muerte del organismo no mueren todas las células.

• Se produce constantemente en el organismo.

Importancia histórica de la anatomía patológica en el desarrollo de la medicina moderna.

• Anatomía patológica del nombre social: la enfermedad se explicaba cómo un algo mágico, un castigo divino.

• Anatomía patológica del hombre como individuo: la enfermedad se considera que afecta a las clases más desfavorecidas, portando es un castigo pero más reducido, pero vive la idea mágica. Para Galeno el hombre tiene cuatro humores: sangre, bilis amarilla, bilis negra, flema. Hay enfermedad cuando hay un desequilibrio entré ellos.

• Anatomía patológica del hombre como organismo: la anatomía patológica orgánica comienza por la prevalencia de la razón. La enfermedad puede afectar a parte del organismo o un solo órgano. Se desarrolló hasta el siglo XVIII y fue Morgagni quien comprobó que existe una correlación clínico-anatomopatológica, por tanto, entre hallazgos macroscópicos y la clínica que el sujeto ha presentado antes de morir.

• Anatomía patológica tisular: para Bichat, los órganos están formados por distintos tejidos, describiendo 21.

• Anatomía patológica celular: Virchow es el padre de la anatomía patológica. Establece que las células la unidad de formación del organismo en todos los seres vivos e igualmente establece una base para la enfermedad basado en seis principios:

• Las células son los unidades de la vida.

• Los tejidos y órganos están formados por células.

• Principio de localización: todo proceso se haya anatomopatológicamente localizado.

• Principio de lesión celular: la célula es la base de la enfermedad.

• Las células posé se en la propiedad de responder a los estímulos mientras están vivas.

• Las alteraciones funcionales producen agotamiento celular que se traduce en una alteración morfológica del tipo de hipertrofia, hiperplasia, necrosis, inflamación, tumefacción, etc.

• Anatomía patológica subcelular: son alteraciones de los componentes básicos de la célula como forma explicativa de la enfermedad. Necesita un microscopio electrónico.

• Anatomía patológica molecular: es el uso de técnicas bioquímicas.

Técnicas

Autopsia:

• Autopsia clínica:

• Determinar la causa del fallecimiento.

• Sirve para apreciar la eficacia de un tratamiento, aclarando las dudas que el médico haya tenido durante la evolución de la enfermedad.

• Informa a la familia de posibles enfermedades de origen genético.

• Es un método de docencia.

• Autopsia médico-forense:

• Realizada por orden judicial para determinar la causa y circunstancias del fallecimiento.

• La autopsia consta de dos fases: la macroscópica, en la cual se sacan todos los órganos, y la microscópica: estudio anatomopatológico de un órgano.

Las células tienen una carga genética que es la responsable de su diferenciación y su especialización.

Esta carga controla ó limita la morfología de las células pero tanto la morfología como la función celular no sólo está limitada por la carga genética, sino también por otros factores como: sustancias metabólicas de que dispone en cada momento y las vías que utilice las células.

Las células se suelen encontrar en un estado de equilibrio: Homeostasis.

Ellas pueden modificar su estado funcional en respuesta a estímulos de intensidad moderada, manteniendo su homeostasis. Pero frente a estímulos fisiológicos más excesivos ó estímulos patológicos, las células reaccionan mediante:

Adaptación: Estímulos fisiológicos excesivos o algunos estímulos patológicos dan lugar a un estado nuevo y alterado que preserva la viabilidad de la célula.

Lesión celular reversible: La célula ha sufrido modificaciones patológicas que pueden desaparecer cuando dicho estímulo cesa, o la lesión es leve.

Lesión celular irreversible: Alteraciones patológicas de carácter permanente y que dan lugar a la muerte celular.

Los dos patrones morfológicos de muerte celular, son la necrosis y apoptosis.

Las causas de lesión celular son:

Disminución de oxígeno (hipoxia), que se produce debido a la isquemia (disminución de la irrigación sanguínea)

Agentes físicos: Traumatismos, frío, calor etc.

Agentes químicos y fármacos o drogas: paracetamol, alcohol, plomo, etc.

Agentes infecciosos: virus, bacterias, etc.

Reacciones inmunológicas: Pueden causar lesión celular etc.

Trastornos genéticos: Alteraciones cromosómicas, etc.

Desequilibrios nutricionales: Carencias proteico-calóricas y de vitaminas etc.

Mecanismos de lesión celular:

Interacción con función membrana celular: puede producir la separación de fosfolípidos de la membrana celular, destruyéndola, etc.

Interacción con producción de energía: con el ATP, en las mitocondrias hay agentes que tienen una especificidad por alterar las mitocondrias.

Interacción con síntesis proteica: agentes que alteran la síntesis proteica.

Alteración en la mitosis: mediante radiaciones.

Alteraciones de funciones específicas.

Alteraciones del balance iónico: algunos agentes varían el balance iónico.

RESPUESTA CELULAR A LA LESIÓN

Respuesta celular a la lesión: NÚCLEO.

I) Hiperfunción: Aumenta la demanda de algunos tejidos y necesita trabajar a mayor velocidad para satisfacer la demanda de estos.

Tumefacción: La célula se hincha y se produce la tumefacción. Pasa líquido dentro del núcleo demostrando que hay un agente patógeno sobre esa célula.

Transformación poliploide: Aumento del volumen celular por hiperhidratación ya que hay aclaramiento del carioplasma.

La tumefacción va acompañada de la hidratación del citoplasma. Se produce un aumento de la dotación cromosómica del núcleo. Se forman grandes núcleos que contienen varios nucleolos y que forman núcleos gigantes.

Formación de células gigantes multinucleadas: Ese núcleo gigante poliploide se divide en varios núcleos sin que lo haga el citoplasma nuclear.

II) Hipofunción: Consiste en la disminución de la actividad metabólica de las células. Ocurre sobre todo en los casos de atrofia. Dicha atrofia puede ser patológica, responde a una enfermedad, o fisiológica por causa de la edad. Se produce:

Disminución del tamaño de las células y de los órganos a los que afectan.

En el núcleo disminuye el tamaño y por lo tanto disminuye el nucleolo luego se produce una condensación del núcleo y de la cromatina del nucleolo.

La cromatina se desplaza bajo la membrana celular y éstos se le llama marginación de la cromatina.

Si el proceso avanza se produce hipercromatosis, que vista en el microscopio óptico presenta una hipercoloración a nivel de membrana nuclear. Este es el signo de lesión irreversible que lleva a la muerte celular.

Destrucción del núcleo (se puede llegar tanto por el paso I como por el paso II)

• Se presenta cuando los estímulos nocivos son mantenidos por lo que progresivamente la membrana nuclear se dilata produciendo una fragmentación y por lo tanto una destrucción a causa de esa fragmentación del núcleo. A esto se denomina cariorrexis.

• A veces la condensación es tan intensa que se forma un núcleo muy pequeño con una gran capacidad tintorial del mismo.

• Al proceso de empequeñecimiento se denomina cariopicnosis y el proceso termina con la destrucción y la desaparición del núcleo a lo que se denominan cariolisis.

III)Formación de núcleos atípicos: La formación de núcleos atípicos es detectada por la desviación que éstos presentan respecto a su morfología habitual. La atipia es muy característica en los tumores malignos. También hay fenómeno de marginación de la cromatina con hipercromasia que no tiene la misma forma en todos los núcleos siendo diferente según las distintas células ya que los brumos son diferentes dependiendo de las células afectadas. A esto se le denomina polimorfismo nuclear.

IV) Inclusiones nucleares: (Las veremos en temas posteriores.)

Respuesta celular a la lesión: MEMBRANA CELULAR

La membrana celular también es atacada. Hay gentes que producen trastornos de permeabilidad alterando el paso de sustancias, otros producen una lesión directa. En ambos casos se produce una alteración en el transporte de las sustancias sobre todo afectando al transporte activo y produciendo un cúmulo de sodio intracelular que aumenta la presión osmótica en el interior de la célula entrando agua y produciendo un edema celular también conocido como tumefacción celular.

Respuesta celular a la lesión: MITOCONDRIAS

La respuesta va a ser diferente:

I) Aumento del tamaño:

Tumefacción simple; que es igual al aumento de agua. Es la más frecuente. Se produce un cambio en la forma de la mitocondria que pasa a ser más grande y con forma redondeada. Acaba produciendo formaciones vacuolares. (Puede ser debida a agentes tumorales, toxinas, hipoxia, etc.)

Aumento del material mitocondrial; se produce una megamitocondria. (Se encuentra en los hepatocitos de alcohólicos sobre todo.)

II)Aumento en el número de mitocondrias: Se da en tumores, atrofias... Consiste en la proliferación mitocondrial.

III)También se puede dar una disminución del tamaño: Ocurre en casos de atrofia, con involuciones. Es común en el cáncer de mama y en el hepatoma o cáncer de hígado.

IV)Inclusiones mitocondriales: (Las veremos en temas sucesivos.)

Respuesta celular a la lesión: RETÍCULO ENDOPLÁSMICO

(Las únicas células que no contiene retículo endoplásmico son los hematíes.) Como respuesta a la lesión se produce:

I) Aumento de tamaño: procesos en los que se requiere aumentar la síntesis de proteínas tanto del retículo endoplásmico rugoso como en el retículo endoplásmico liso. Este aumento de tamaño puede ser inducido por el consumo de tóxicos como son las drogas de abuso. Por ejemplo con la cocaína.

II) Hipofunción: Se puede producir por procesos degenerativos dilatacionales, de fragmentación, con degranulación y vesiculación tanto en el retículo endoplásmico rugoso como en el retículo endoplásmico liso.

Respuesta celular a la lesión: LISOSOMAS

I) Aumento de tamaño y número: ocurre sobre todo en casos de almacenamiento patológico de sustancias dentro de las células ya que los lisosomas influyen en este almacenamiento. (También hay inclusiones)

II) Autolisis difusa de la célula debido a sus propias enzimas líticas que al fragmentarse el lisosoma actúan digiriendo las estructuras.

Respuesta celular a la lesión: CITOPLASMA

I) Cambios en el grado de hidratación

Hiperhidratación: produce la tumefacción.

Deshidratación: el citoplasma se vuelve más denso.

II) Acumuló de sustancias: Como por ejemplo glucógeno y grasas.

PATRONES DE LESIÓN CELULAR AGUDA

Patrones de lesión reversible

• La primera característica de lesión reversible es la tumefacción celular es decir la hinchazón, con posible degeneración en el equilibrio electrolítico y degeneración de sustancias a través de la membrana celular. Si esto se mantiene se genera una vacuolización anulando la función de las estructuras y produciendo una degeneración hidrópica.

• Otro patrón es la degeneración grasa que aparece en células que dependen del metabolismo lipídico. (Por ejemplo el hepatocito, la célula miocardiaca, etc.) Se produce un cúmulo del contenido graso en el interior de las células.

Patrones de lesión irreversible

NECROSIS: procesos morfológicos que suceden a la destrucción celular. Se va a producir a través de dos procesos:

1) Digestión enzimática; que se va a producir por los enzimas liberados de los lisosomas. Cuando los enzimas líticos proceden de la misma célula hablamos de autolisis. Cuando proceden de leucocitos que acuden a la zona lesionada hablamos de heterolisis.

2) Desnaturalización de proteínas estructuradas de las células.

Tipos de necrosis:

a) N. por coagulación: Es la más frecuente y se caracteriza porque las células muertas se agrupan formando placas opacas, acidófilas. (Esto quiere decir que tienen capacidad de tinción con colorante ácido.)

Se suele acompañar de la pérdida del núcleo con conservación de la morfología celular básica.

La causa es la isquemia brusca y se produce sobre todo en el riñón, corazón, y glándulas suprarrenales.

Se suele producir por la desnaturalización de proteínas estructurales y de enzimas.

b) N. Colicuativa o Licuefactiva: Es consecuencia de la acción de enzimas hidrolíticos predominando la digestión enzimática.

Las células necrosadas adoptan una estructura más o menos quística con un contenido líquido y de detritus celulares.

Caracteriza a las lesiones sistémicas del tejido cerebral. (En este tejido es el único en el que se da por isquemia la necrosis colicuativa y no la necrosis por coagulación. Es la excepción)

c) N. Grasa: Ocurre en el tejido adiposo y se debe a la acción de lipasas que van a actuar sobre este tejido.

Se suele dar en necrosis pancreáticas agudas, en traumatismos intensos del tejido graso como el producido sobre una glándula mamaria. Se liberan ácido graso que se une a iones calcio apareciendo depósitos granulares de jabones grasos.

d) N. Gaseosa: Es una combinación de la necrosis tipo A y tipo B que aparece sobre todo en infecciones tuberculosas.

Microscópicamente se observa que las células no tienen límites preservados pero tampoco se licúan dando un aspecto de detritus granulares. (Un ejemplo es una necrosis gaseosa en la que se adquiere un color gris-blanco y en el tejido entorno a él se crea una capa de pared de tejido granulomatoso.)

e) N. Gangrenosa: Suele ser la necrosis que se da en las extremidades inferiores, generalmente por interrupción del flujo sanguíneo con posterior ataque bacteriano en la zona isquémica.

Los tejidos sufren una necrosis por coagulación pero sobre esta zona al actuar agentes bacterianos se añade a la anterior la necrosis colicuativa. Si predomina la primera hablamos de gangrena seca mientras que si predomina la segunda hablaremos de gangrena líquida.

APOPTOSIS: destrucción activa de células aisladas o de pequeños grupos celulares. Se conoce también como muerte celular programada. Cada día se descubren más factores que influyen en la apoptosis siendo objeto de investigación continúa.

La apoptosis hay que diferenciarla sobre todo de la necrosis coagulativa común.

Se cree que la apoptosis es responsable de numerosos hechos del organismo tanto fisiológicos como patológicos:

1) Destrucción programada que ocurre durante la embriogénesis.

2) Destrucción programada en la:

• Involución hormona dependiente en el adulto. Es decir de tejidos cuya función dependen de hormonas.

• Atresia folicular del ovario, después de la menopausia.

• Regresión de la mama lactante después del destete.

3) En la delección celular durante la proliferación celular. Por ejemplo el epitelio de las que criptas intestinales.

4) Muerte celular que ocurre en los tumores sobre todo en los tumores en regresión.

5) Muerte de células inmunitarias tanto linfocitos B como linfocitos T.

6) En la atrofia patológica de tejidos hormonodependientes como en la atrofia prostática que sucede después de la castración.

7) En la atrofia patológica de ciertos órganos cuando se produce la obstrucción de conductos. (Por ejemplo en las glándulas carótidas, páncreas y riñón.)

8) En la muerte celular inducida por células T citotóxicas como ocurre en las enfermedades injerto contra huésped.

9) En la lesión celular que acompaña a ciertas enfermedades virales como ocurre en la hepatitis viral en la que se observan fragmentos celulares apoptóticos en el hígado que se llaman cuerpos de Councilman.

10) En la muerte celular producida por diversos estímulos activos que pueden producir necrosis celular pero que cuando se dan en dosis bajas se dan casos de apoptosis.( Por ejemplo radiaciones, fármacos, etc.)

Morfología de la apoptosis:

En las células al microscopio electrónico encontramos constricción celular, citoplasma denso y orgánulos celulares más o menos normales pero que están agrupados.

• Condensación de la cromatina (este es el rasgo más característico), que se agrupa en pequeños grumos que se sitúan en la periferia del núcleo por debajo de la membrana nuclear. Los grumos están bien delimitados y se agrupan en gránulos de diferente tamaño y forma. El núcleo puede romperse produciendo dos o más fragmentos.

• Formación de vacuolas citoplasmáticas y de cuerpos apoptóticos. Inicialmente la célula muestra una vesiculación en la superficie. A medida que aumenta la vesícula se desprende del citoplasma llegando o no fragmentos nucleares que se denominan cuerpos apoptóticos.

• Fagocitosis de las células o cuerpos apoptóticos por células sanas adyacentes que pueden ser células del parénquima o macrófagos que acuden a la zona. Los cuerpos apoptóticos se van a degenerar con rapidez en los lisosomas de estas células sanas adyacentes que son células que rápidamente emigran y proliferan para reparar las células apoptóticas desaparecida.

Histología de la apoptosis

Cuando teñimos con el fin de ver las estructuras, nos encontramos:

-Que la apoptosis afecta a las células aisladas o a células pequeñas que se pueden encontrar formando unos grupos en forma de racimos.

-Nos encontramos masas redondeadas u ovales de citoplasma, eosinófilos y esto es debido a fragmentos de cromatina nuclear.

-Es un proceso rápido; puede producirse antes de ser aparente en los cortes histológicos.

-No causa inflamación luego hace más difícil su percepción.

Diferencias entre necrosis y apoptosis
	NECROSIS	APOPTOSIS
ESTÍMULOS	Hipoxia Toxinas	Fisiológicos Patológicos
HISTOLOGÍA	Hinchazón celular Necrosis por coagulación Rotura de orgánulos	Células aisladas Condensación de cromatina Cuerpos apoptóticos
MECANISMOS DE DESCOMPOSICIÓN DE ADN	Al azar, depleción difusa de ATP Lesión de membrana Lesión por radicales libres	Activación genética Inernucleosoma Endonucleasa (interviene)
REACCIÓN TISULAR	Inflamación	No hay inflamación Fagocitosis de cuerpos apoptóticos

Mecanismos de la apoptosis

Mediante diferentes mecanismos la célula puede activar o desactivar la apoptosis. Una de las funciones de la apoptosis es por ejemplo el recambio de células. Pero en el tumor la supresión de la apoptosis en células cancerosas hace que éstas no tengan muerte programada por lo tanto crecen y se reproducen expandiendo el cáncer.

1) Vías de señalización que inician apoptosis.

Son estímulos apoptóticos que pueden producir apoptosis. Generan señales que pueden ser transmitidas a través de la membrana a otras moléculas reguladoras intra citoplasmáticas que se encargarán de ejecutar la orden. Otras veces están dirigidas a las células diana intracelulares. Estas señales pueden actuar induciendo o inhibiendo la apoptosis.

2) Sistema de control e integración.

Proteínas que conectan señales de muerte celular, programas de ejecución, continuando o deteniendo la muerte celular:

• Fas-Fas ligando

• bcl-2 suprime la apoptosis por dos mecanismos:

• Acción directa sobre la membrana mitocondrial con lo cual se disminuye la permeabilidad de la misma. En este caso la bcl-2 actúa sobre células diana.

• Interacción con proteínas del citosol. La secuestra y se une a ellas bloqueando la membrana mitocondrial disminuyendo también la permeabilidad. En concreto se suelen unir al citocromo C.

La acción de señales de activación sobre la mitocondria puede inducir:

• Al aumento de la permeabilidad por lo tanto entrar líquido produciendo hinchazón, lo cual alterarán la capacidad de producción de ATP.

• Aumentando la permeabilidad de la membrana mitocondrial externa con liberación de citocromo C hacia el citosol. El citicromo C se une a otro factor proteico denominado APAF, es decir Factor Activador de Proteasas no Apoptótico, y la unión estimula a las caspasas.

• p53 protege a la célula de la apoptosis. Esta molécula cuando muta tiene el efecto contrario acelerando la apoptosis.

3) Fase común de ejecución de la apoptosis

Es la cascada proteolítica hacia la que convergen todos los mecanismos reguladores. Las proteasas que median en esta fase pertenecen a la familia de las caspazas. Actúan rompiendo el citoesqueleto y las proteínas de la matriz nuclear. También pueden bloquear la trascripción y replicación del ADN, la reparación de ADN y activan a la ADN-asa.

4) Eliminación de las células muertas por fagocitosis.

Las células apoptóticas son fácilmente reconocibles ya que en su superficie tiene moléculas que son reconocidas por los fagocitos o por células adyacentes sanas que las examinarán muy rápido, eliminándolas y por lo tanto no hay lugar para la inflamación.

ADAPTACIONES CELULARES DE CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN CUYA BASE MORFOLÓGICA EXISTENTE HAY ALTERACIONES DEL TAMAÑO, Nº, MORFOLOGÍA DE CÉLULAS DE ÓRGANOS O TEJIDOS.

1) Atrofia

Es la disminución del tamaño y número de las células de un organismo o tejido produciendo un deterioro funcional.

Causas de atrofia:

• Disminución en la función que afecta a las células y a sus estructuras por lo cual disminuye su tamaño y disminuye su número. Es decir disminución del funcionamiento o actividad metabólica.

• Pérdida de inervación. Como por ejemplo cuando se produce una sección en un nervio.

• Pérdida de estimulación endocrina.

• Malnutrición.

• Disminución en el flujo sanguíneo (por disminución en el aporte de oxígeno. Se puede relacionar con la primera causa.)

• Envejecimiento de los tejidos.

Formas de atrofia:

• Atrofias fisiológicas: ante un estímulo de tipo fisiológico se produce la atrofia. Así por ejemplo tenemos la involución del Timo, la atrofia cerebral... ambas se producen por la edad es decir fisiológica y no patológicamente.

• Atrofias patológicas: se dividen en:

• Generalizadas: se dan en todo el organismo. Suelen comenzar en el músculo estriado y en el tejido adiposo. Producen envejecimiento precoz. Así por ejemplo tenemos enfermedades por desnutrición o malnutrición también enfermedades caquectizantes. (Agotan reservas del organismo)

• Localizadas: asociadas a una disminución de la actividad que ocasionan la ausencia de función en un punto concreto del organismo. Por ejemplo la osteoporosis debida a inmovilización prolongada.

Carácter de las células atróficas:

Suelen ser más pequeñas de tamaño, o tener reducida su función pero esto no quiere decir que estén muertas ya que pueden sobrevivir por mecanismos de adaptación a dicha atrofia. Si se produce la muerte de estas células son sustituidas por tejido conjuntivo y adiposo que suele no tener funcionalidad.

Anatomopatológicamente encontramos un aumento en la consistencia del órgano que sufre la atrofia. Esto se debe al incremento de las fibras de colágeno.

Cuando se observa al microscopio se suele llenar de vacuolas autofágicas, que se encuentran cargadas de un pigmento denominado lipofuscina que da un color marrón y hace que todo el tejido u órgano adquiera dicha coloración por lo que se denomina atrofia parda.

2) Hipertrofia

Se produce un aumento en el tamaño de las células y también un aumento de la función celular. No hay aumento en el número de células.

Se da en tejidos o células permanentes con poca capacidad de dividirse mitóticamente. Así son característicos el músculo esquelético y el músculo cardiaco.

La hipertrofia ocurre por un aumento de la demanda de función o también por un aumento de la demanda hormonal específica.

Formas de hipertrofia:

• Hipertrofia fisiológica: La tenemos por ejemplo en el cuello del útero o durante el parto, también en el músculo esquelético con el ejercicio físico.

• Hipertrofia patológica: Por ejemplo en el músculo esquelético por acción de esteroides anabolizantes. También en el músculo cardíaco cuando hay vulvopatías, hipertensión, etc.

El mecanismo de la hipertrofia no está muy bien conocido pero se cree que hay activación de productos de degradación, que hay disminución en la cantidad de ATP, factores hormonales, estiramiento de la fibra muscular, etc.

Aunque sí se sabe que se produce un aumento de ARN con lo cual se produce un aumento en la síntesis proteica y por lo tanto un aumento en el número de orgánulos celulares.(intracitoplasmáticos).

Cuando la hipertrofia sobrepasa el límite de adaptación se produce la necrosis celular y la muerte.

3) Hiperplasia

Consiste en el aumento del número de células en un organismo y de tejidos, y al aumento de tamaño de dichas células. Ocurre como respuesta al incremento de demandas funcionales.

Este fenómeno ocurre en las células que tienen capacidad de división mitótica, lábiles. Así podemos clasificar a los tejidos con esta capacidad:

• Con gran capacidad: epidermis, hepatocito, fibroblastos, células de la médula ósea, células del epitelio intestinal.

• Con capacidad media: estas células se encuentran en fase G0, aunque mediante un estímulo determinado pueden comenzar a proliferar más rápidamente. En este grupo se encuentran las células del tejido óseo, cartílago, músculo liso.

• Con capacidad nula: se encuentran las células del tejido cardíaco, del músculo esquelético, del tejido nervioso.

Formas de hiperplasia:

• Hiperplasias fisiológicas:

• Hormonal. Sometida a regulación hormonal. Por ejemplo la hiperplasia de células que se produce en el epitelio de la glándula mamaria para adaptarse a la lactancia. También la hiperplasia que se produce en el útero gestante.

• Compensadora. Aparece cuando masa de un tejido disminuye y el tejido inicia una proliferación encaminada a sustituir ese tejido por otro tejido sano, en estado normal. Por ejemplo esto ocurre en la extirpación del hígado es decir en la hepatectomía. Aquí el hígado vuelve a regenerar la zona extirpada.

• Hiperplasia patológica:

• Puede deberse a una excesiva estimulación hormonal, como por ejemplo ocurre en la hiperplasia endometrial.

• Puede deberse a un estímulo de factores del crecimiento como por ejemplo ocurre en la hiperplasia asociada a infecciones virales como es el virus del papiloma.

Es frecuente la asociación de hipertrofia e hiperplasia por lo tanto muchos órganos pueden sufrirlas simultáneamente aunque se presentan mecanismos de adaptación diferentes.

4) Metaplasia

Es la transformación patológica de un tejido adulto en otro distinto pero que procede de la misma hoja embrionaria, es decir la misma hoja blastodérmica. El proceso puede presentar sustitución adaptativa de las células sensibles al estrés por otras que soporte mejor las condiciones ambientales. Así por ejemplo en la metaplasia de fumadores se da que el epitelio cilíndrico ciliado es sustituido por un epitelio escamoso estratificado que es más resistente frente a los agentes tóxicos del tabaco, pero esto es un arma de doble filo ya que el epitelio al perder los cilios pierde la capacidad de limpiar los bronquios. Para definirlo a este epitelio se le llama epitelio nuevo.

Tipos de metaplasia:

• Formas de metaplasia epitelial: en el cual el tejido epitelial en sustituido por otro:

• Metaplasia escamosa. Se sustituye el epitelio por epitelio de escamoso.

• Metaplasia intestinal. Se da a nivel del estómago como por ejemplo en las gastritis crónicas.

• Metaplasia antral. Aparece en el cuerpo del estómago, y a veces también en la vesícula biliar.

• Metaplasia decidual. Se da en el endométrio, cuello uterino y trompas de Falopio

• Metaplasia mesenquimal: se da en tejido de origen mesodérmico que es sustituido por otro tejido también mesodérmico. Puede ser cartilaginosa u ósea. (Aparición de tejido óseo en cicatrices).

• Metaplasia paradójica: se sustituye el tejido adulto por otro que proviene de una hoja embrionaria fibrosa. Como por ejemplo el epitelio pigmentario de la retina.

Significación clínica: va a depender del tipo y de la localización.

• Funcional: disminución o ausencia de la función del tejido en el que se da. Por ejemplo en la retina causa la ceguera.

• Posible carácter premaligno: no se ha probado que haya relación con el cáncer directa pero se ha al observado que hay muchos hechos en los que la metaplasia y los tumores son producidos de la misma forma y por los mismos casos:

• Sobre algunos aspectos de la metaplasia aparecen displasias y carcinomas como en el cuello uterino y en los bronquios.

• Algunos tumores sólo aparecen sobre tejidos donde hay metaplasia. Por ejemplo el adenocalcinoma de tipo intestinal en el estómago.

Como hemos dicho hay relación pero no se le considerara necesariamente la metaplasia como la precursora de un cáncer.

5) Displasia

Se suele utilizar para designar lesiones pre malignas. Tiene una relación con la hiperplasia y en muchos libros se la denomina hiperplasia atípica.

Se produce una alteración del desarrollo y esta designación sólo se va a utilizar para nombrar en células epiteliales como displasia epitelial:

• Las células presentan alteraciones en el tamaño, forma, organización celular, etc..

• Luego presentan una pérdida de la arquitectura celular. Se da en los epitelios escamosos o de revestimiento. Por ejemplo se dan en el epitelio de las personas fumadoras.

• Microscópicamente hay epitelio engendrado, mitosis a distintos niveles y ahí que en las nuevas células vaya a la luz para reemplazar a las antiguas células.

• Se produce un aumento de la actividad proliferativa por lo tanto a ver un aumento de ADN que por lo tanto va a determinar la mayor basofilia con lo cual cambia la capacidad tintorial por este aumento de ADN.

Es considerada precursora del cáncer aunque no significa que una displasia vaya a producir un cáncer siempre.

Las alteraciones metabólicas se producen cuando hay depósitos intracelulares. El cúmulo intracelular se origina como consecuencia de una alteración del metabolismo celular, dándose varias posibilidades:

1.-Degeneraciones. Son alteraciones de los componentes normales de la célula, es decir lípidos, hidratos de carbono, y proteínas.

2.-Tesaurismos. Son alteraciones de los componentes anormales. Producidos por un déficit congénito de alguna encima. Se conocen también como enfermedades de depósito.

3.-Pigmentos o pigmentaciones. Los pigmento son sustancia con color propio de distinta etiología, como por ejemplo la melanina.

Los acúmulos se producen frecuentemente en el citoplasma y menos frecuentemente en el núcleo o en la membrana. El acúmulo puede ser reversible o puede ser causa de necrosis.

ACÚMULOS DE LÍPIDOS

Los lípidos son aproximadamente el 18% del volumen corporal.

Anatomopatológicamente los lípidos de mayor importancia son:

• Grasas neutras: triglicéridos

• Lipoides: colesterol

• Lípidos complejos

1) Depósitos de triglicéridos

Puede tener dos orígenes:

• Externo, bien por un proceso de exceso en la dieta, o por un déficit nutricional.

• Interno, ya que se sintetiza en el hígado a partir de glucógeno y aminoácidos.

El control se realiza bien por la dieta, o bien hormonalmente mediante insulina, glucagón y adrenalina.

La localización se da:

• En el parénquima: hígado, corazón y riñón, y se conoce como esteatosis metamorfosis y grasa.

• En mesénquimas.

• En macrófagos.

A.-Depósito de triglicéridos en parénquima: se conoce como esteatosis.

Etiológicamente se produce bien por la ingesta de alcohol o bien por otras causas como por ejemplo malnutrición proteica, diabetes melitus, hepatotoxinas y enfermedades crónicas.

La significación clínica puede ser:

• Leve, en la cual no hay alteración de la función celular.

• Grave, en la que si hay alteración y puede ser el paso previo para la necrosis.

Anatomopatológicamente observamos:

• Hígado:

• Hepatomegalia.

• Color amarillento.

• Consistencia blanda.

• Aparecen células en anillo de sello, por surgir grandes vacuolas que desplazan el núcleo a la periferia.

• Corazón:

• Atigrado, presente estrías alargadas amarillentas, que son células degeneradas, y rojas, que son células indemnes.

• Riñones:

• Aumento del tamaño de los mismos.

• Superficie lisa y de color amarillento.

B.- Depósito de triglicéridos en mesénquimas.

B.1) Depósitos generalizados: obesidad general.

Es un aumento anormal del peso corporal por aumento del tejido adiposo, existiendo también un aumento del tamaño de los allí trocitos. La causa puede ser:

• Exógena, por aumento de grasas en la dieta.

• Endógena, por causas hereditarias, neurológicas, hormonales, etc.

Los grandes reservorios de tejido adiposo son el panículo adiposo, mesenterio, epiplón, retro peritoneo y pared abdominal.

La importancia clínica de la obesidad radica en que los pacientes tienen una mortalidad superior al resto de la población y a su vez, aumento de la morbilidad, (facilidad para enfermar), padeciendo con mas frecuencia hipertensión arterial, enfermedades coronarias, fallo cardiaco, diabetes mellitus, broncopatías crónicas, etc.

B.2) Depósitos localizados:

Obesidad local:

• Esteatofigia: en nalgas en las mujeres, conocido vulgarmente como cartucheras.

• En cuello: cuello de Madellung.

• En la mitad superior del cuerpo en el síndrome de Cushing.

Lipomas: son acumulados de grasas focales, bien delimitadas y de carácter tumoral, de tipo benigno, que se conocen también como quistes sebáceos.

B.3) Depósito general en la mesénquimas de distintos órganos: infiltración grasa o lipomatosis.

Guarda relación con la atrofia de los órganos porque la grasa tiende a ocupar los espacios dejados por las células atróficas, y también con la obesidad, en la que la grasa infiltra todos los tejidos. Es más frecuente en corazón, ganglios linfáticos, glándulas salivares, páncreas, músculo esquelético y timo. No tiene significación clínica por sí misma.

C.- Depósito de triglicéridos en macrófagos.

Es poco frecuente, ocurre por ejemplo en el cerebro cuando existe una destrucción de la mielina liberándose grasa que es fagocitada por células de la microglía.

2) Depósitos de colesterol.

Formados realmente por ésteres de colesterol, suelen aparecer en células del sistema mononuclear-macrofágico o en los espacios extracelulares.

• En macrófagos: el colesterol forma pequeñas vacuolas y llena completamente el citoplasma de la célula, la cual adoptará un aspecto hinchado, por ejemplo los xantelasmas o placas amarillentas en los párpados inferiores, que no son más que grupos de macrófagos cargados de colesterol.

• En espacios inter o extra celulares: el colesterol forma cristales que se agrupan formando haces. Estos cristales se comportan como un cuerpo extraño, por lo que estimulan el desarrollo de una reacción de cuerpo extraño con histocitos y o células gigantes.

Los depósitos de cristales de colesterol tienen relación con situaciones de hipercolesterolemia superiores a 250 mg por decilitro, tanto de origen primario como de origen secundario. Pueden formar verdaderos tumores por una proliferación de histocitos cargados de colesterol, como son los xantomas, xantofibromas y xantogranulomas.

Pero la enfermedad en la que la presencia de colesterol es de importancia capital es la arteriosclerosis, (en los apuntes fotocopiados se explica perfectamente todos los tipos de arteriosclerosis.)

3)Depósitos de lípidos complejos o anormales.

Las histocitosis X son un grupo de enfermedades locales o generalizadas, en las que se acumulan histocitos cargados de lípidos anormalmente que destruyen los tejidos. También son llamadas y lipoidosis. Son enfermedades de origen congénito, por déficit de algunas de las enzimas que participan en el metabolismo del colesterol y su base morfológica es la proliferación de histocitos del tipo de células de Langerhans, que se encuentran en la piel, ganglios linfáticos y timo. Estos histocitos aparecen cargados de lípidos, acompañados de eosinófilos, neutrófilos, células gigantes y células xantomatosas.

DEPÓSITOS DE PROTEÍNAS. DEGENERACIÓN HIALINA.

Los depósitos intracelulares de proteínas son generalmente de tipo estructural, en cuyo caso no forma acúmulos, o bien, se trata de almacenamiento de aminoácidos que no producen alteraciones morfológicas aparentes de la célula. Un exceso suficiente como para producir gota o inclusiones visibles se da principalmente a nivel de:

• Células epiteliales del túmulo contorneado proximal del riñón: ocurre en las enfermedades renales que cursan con pérdida de proteínas por la orina, es decir proteinuria. Las inclusiones o gotas proteicas se suelen unir a los lisosomas formando los fagolisosomas. Estos acúmulos no afectan a la función celular. Si desaparece la causa de la proteinuria, el exceso de proteínas se metaboliza, se disuelven lentamente los fagolisosomas y desaparecen.

• Células plasmáticas: ocurre por almacenar en las células plasmáticas proteínas no eliminadas, sobre todo inmunoglobulinas (que son sintetizadas en estas mismas células plasmáticas). Estos acúmulos de inmunoglobulinas se denominan cuerpos de Russell y son grandes inclusiones eosinófilas homogéneas.

Otras enfermedades con depósito proteico son:

• Fiebre amarilla y hepatitis viral aguda: donde los depósitos proteicos se denominan cuerpos de Councilman, que son hepatocitos apoptóticos de citoplasma eosinófilos.

• Alcoholismo, enfermedad de Wilson y carcinoma hepático: los depósitos constituyen la Hialina de Mallory, que es material eosinófilos proteico en los hepatocitos con degeneración hidróptica, formando una estructura irregular, a veces ramificada en asta de ciervo.

• Síndrome de Cushing: también conocido como Hialina de Crooke, que es la acumulación citoplasmática de proteínas en células productoras de ACTH de la hipófisis.

• El déficit congénito de alfa-1-antitripsina: que cursa con enfisema y cirrosis hepática.

DEPÓSITOS DE HIDRATOS DE CARBONO.

Se producen acúmulos de glucógeno o glucosa intracelulares que se dan en pacientes con alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Las alteraciones más importantes son:

• Disminución intracelular: como ocurre de forma generalizada en la caquexia.

• Alteración de la utilización de glucosa con hiperglucemia, conocida como diabetes Mellitus.

PIGMENTACIONES PATOLÓGICAS.

Los pigmento son sustancias presentes en el organismo que tienen coloración propia. Morfológicamente pueden ser granulares o amorfos y pueden tratarse de:

• Elementos normales de los tejidos.

• Ser causantes de lesión celular.

• Corresponder a un signo indirecto de enfermedad.

Según su origen, pigmentos:

• Exógenos.

• Endógenos.

Según su naturaleza:

• Melanina y pigmentos afines.

• Lipopigmentos: como son lipógenos y lipocromos.

• Pigmentos inorgánicos.

• Pigmentos derivados del grupo hem

1) Pigmentos melánicos y afines.

Melanina:

Es un pigmento de color marrón oscuro que se forma a partir de la fenilalanina en los melanosomas de los melanocitos y células . Es el pigmento de la piel, pero se encuentra también en: meninges, ojos, mucosas, mesencéfalo, médula suprarrenal, y en pequeñas cantidades, en ovarios, tracto gastrointestinal y vejiga.

En la piel hay alrededor de 1500 melanocitos por mm2; es un número de células fijo; en la raza negra no existe aumento del número de melanocitos sino del contenido de melanina de estas células.

Los melanocitos protegen de los rayos ultravioleta, ya que al tomar el sol se activan inyectando melanina a las células de la piel. La formación de melanina está regulada por hormonas de la hipófisis que favorecen su síntesis, sobre todo MSH y ACTH. Las alteraciones de la melanina se producen principalmente en la piel, por exceso o por defecto y con carácter difuso o local.

A) Aumento generalizado de la melanina.

• Por acción de los rayos UV, que daría lugar a pigmentación inducida por el sol o por aparatos productores de rayos UV. El aumento de melanina se produce varios días después de comenzar la exposición al sol y la acción protectora sobre el epitelio es incompleta por eso una radiación intensa y prolongada puede acabar causando múltiples lesiones como por ejemplo:

• Queratosis solar.

• Queilitis.

• Basaliomas.

• Melanomas malignos.

• Por fallo en los mecanismos hormonales de regulación de su síntesis, como ocurre en la enfermedad de Addison, por aumento de ACTH, o en los adenomas hipofisiarios productores de ACTH y MSH. También en otras situaciones asociadas al incremento en las secreciones de estrógenos como el embarazo, el carcinoma de próstata etc.

B) Disminución generalizada de melanina.

• Albinismo.

• Fenilcetonuria o oligofrenia fenilpirúvica, ambas por déficit congénitos de enzimas que impiden la formación de fenilalanina, sustrato base de la melanina.

C) Exceso local de melanina.

• Lentigo y efélides (lunares).

• Nevus y tumores melánicos.

• Síndrome de Peutz-Jeghers: por liposis intestina, pigmentación alrededor de la boca.

• Linfadenitis dermopática: aumento de macrófagos, melanina en la zona cortical de gánglios linfáticos, tras destrucción de melanocitos, por ejemplo por una herida.

D) Disminución local de melanina.

• Vitíligo: manchas blancas de bordes irregulares.

• Mechón de pelo blanco.

• Quemaduras y cicatrices traumáticas con destrucción de melanocitos.

E) Mala función de la melanina

Son situaciones en las que la melanina está impedida para ejercer su papel protector de la piel frente a rayos UV, como ocurre en el xerodema pigmentoso, que con frecuencia evoluciona a tumores de piel (basaliomas y melanomas.)

Pigmentos afines a la melanina.

Se llaman así por tener todos ellos un color negro o amarrado. Son:

• Ocronosis o alcaptonuria, cuyo pigmento es el ácido homogentísico, que se acumula por un déficit enzimático congénito, y se deposita en forma de cristales en las articulaciones.

• Melanosis Coli, que afecta al intestino grueso y aparece con un color negro azabache.

• Enfermedad de Dubin-Johnson, cuyo pigmento se acumula en el hígado.

2) Pigmentos inorgánicos o exógenos.

Son de naturaleza inerte. Utilizan cualquier vía de entrada al organismo, incluyendo las infecciones y heridas. Son:

• Carbón, es el más frecuente. En las ciudades es un contaminante constante del aire. Al ser inhalado se acumula y ennegrecer el tejido pulmonar y ganglios linfáticos, lo que se conoce como antracosis. En zonas mineras puede llegar a inducir fibrosis pulmonar y enfisema originando la neumoconiosis de los mineros.

• Tatuajes, son formas localizadas de pigmentación exógena de la piel. Los pigmentos inoculados son fagocitados por macrófagos de la dermis, sin inducir respuesta inflamatoria y permanecen toda la vida. Son a base de tinta china, caolín, cinabrio, carbón...

• Pigmentos argénicos, utilizados en terapéutica, por ejemplo para quitar las verrugas.

• Plomo, cuya intoxicación crónica se denomina saturnismo, acumulándose el plomo en hueso y dando lugar al ribete de Burton, de color pardo grisáceo por depósito del mismo en las encías.

• Cobre, que da lugar a la enfermedad de Wilson, la cual afecta al sistema nervioso central y al hígado.

3) Lipopigmentos.

• Lipógenos: derivados de las grasas, están constituidos por proteínas mas grasas y son:

• Lipofucsina: de color pardo amarillento o marrón. Se asocia fundamentalmente a la atrofia senil dando lugar a la atrofia parda más característica en el hígado, músculo estirado, epididímo, testículos y neuronas. No es patógeno.

• Pigmento ceroide: es semejante al anterior y se acumula en macrófagos a partir de grasas insaturadas.

• Lipocromos: son pigmentos con afinidad por alojarse en adipositos. También se llaman carotenoides; son de color rojo-amarillo y son hidratos de carbono que se encuentran sobre todo en el tomate y la zanahoria. Se absorben en el intestino delgado y tienden a depositarse en la grasa desde donde se eliminan lentamente. No tienen significado patológico.

4) Pigmentos derivados del grupo HEM

Derivan del grupo hem de la hemoglobina, que está formado por hierro y porfirina. La coloración rojiza de la hemoglobina se debe a la presencia de iones metálicos en su molécula, principalmente hierro, magnesio y cobalto. Los pigmentos directamente derivados del grupo hem son:

• Hemoglobina: de color rojo intenso, es la que da color a los hematíes. Tras hemólisis masivas aparece en riñón formando cilindros y puede causar insuficiencia renal.

• Mioglobina: da color rojo el músculo. Morfológicamente es similar a la hemoglobina y también aparece en riñón tras miloisis agudas, sobre todo después de grandes traumatismos con intenso aplastamiento muscular.

• Metahemoglobina: se forma por oxidación de la hemoglobina a consecuencia de la acción de distintas sustancias tóxicas. Se elimina por la orina, tiene color pardo y se deposita en riñón.

• Hematina y Hematoidina: son pigmentos formados por la acción de ácidos y álcalis fuertes sobre la hemoglobina. La primera se encuentra en medios ácidos, estómago y riñón en forma de cristales amarillos. La segunda en focos de necrosis, y forma cristales pardo-rojizos.

• Pigmento palúdico: es de color negro.

• Pigmento formolado: aparece en zonas hemorrágicas de tejidos fijándose el formol y es de color pardo.

• Porfirinas: se presentan en enfermedades denominadas porfirias producidas por déficits congénitos enzimáticos, de enzimas que participan en su metabolismo; también de color pardo.

• Bilirrubina: se produce en un 80% a partir de la hemoglobina de los hematíes viejos, y en un 20% de la mioglobina, citocromos y eritropoyesis infectiva. Es el pigmento principal de la bilis; se deriva de la hemoglobina y no contiene hierro; es de color verdoso. Su exceso produce la ictericia. La bilirrubina total normal es de 1 mg decilitro; entre 1-2 mg decilitro aparece ictericia latente en piel y mucosas y con más de 2 mg decilitro ictericia franca.

• Pigmento férrico: o hemosiderina, es de origen mixto. Forma parte de la estructura de muchas células, sobre todo hematíes y además se absorbe en forma de hierro con la dieta. La cantidad total de hierro en el organismo es de 2 a 5 g, pero puede llegar a aumentar hasta los 80 g en algunas enfermedades como la hemosiderosis y hemocromatosis.

• Hemosiderosis: es el acúmulo de hierro en forma de hemosiderina en los tejidos y puede ser:

• Local: en hemorragias internas al transformarse la hemoglobina en bilirrubina, biliverdina y hemosiderina sucesivamente; ésta es de color amarillo.

• Generalizada: aparece en relación con transfusiones sanguíneas repetidas, anemias hemolíticas, cirrosis, alcoholismo, consumo continuado de agua ó alimentos con alto contenido de hierro, etc.

• Hemocromatosis: es una enfermedad congénita caracterizada por el depósito generalizado de hierro que condiciona la aparición de una cirrosis hepática, una fibrosis pancreática causante de diabetes mellitus y una pigmentación bronceada de la piel. Afecta al hígado, páncreas, corazón, piel, cápsulas sinoviales, glándulas endocrinas y testículos.

DEPÓSITOS DE CALCIO O CALIFICACIONES

Producidos por alteraciones en el metabolismo del calcio. Son frecuentes en múltiples enfermedades, muchas de ellas graves, como los infartos o la arteriosclerosis. En general la aparición de una calcificación tisular es indicativa de una grave disfunción de ese tejido. La calcificación de un tejido es un fenómeno complejo, por lo que se habla de enfermedades de la calcificación.

El calcio precipita o se deposita en forma de fosfato, en un 99%. Y en forma de carbonato en un 10%.

El calcio es de color blanco y se observa de color azulado en preparaciones teñidas con hematoxilina-eosina, y de color negro con tinción especifica de Von Kossa. Todas las calificaciones con el tiempo pueden llegar a formar un hueso.

Mecanismos de calcificación.

a) Calcificación extracelular.

Se inicia a partir de las llamadas vesículas matriz, que son estructuras intracelulares de unos 200 nm, que aparecen en hueso, cartílago y dentina. Estas estructuras se califican desde el interior de la vesícula hacia el exterior de una forma radial por depósito de calcio.

La cascada de calcificación está facilitada por:

• Aumento de calcio y fosfatos en plasma.

• Y por el colágeno y la osteonectina, que es una proteína del hueso.

La cascada de calcificación está inhibida por:

• La disminución de calcio y fosfatos en plasma.

• La presencia de cuerpos orgánicos de fosfatos como el pirofosfato o el ATP.

• La presencia de fosfoproteínas no colágenas.

b) Calcificación intracelular.

De forma fisiológica existe una bomba de calcio que tiende a extraer el calcio del interior de las células; si falla esta bomba el calcio entra calcio en las células almacenándose en las mitocondrias; su aumento mitocondrial produce una disminución en la síntesis de ATP, lo cual aumenta más aún el fallo de la bomba de calcio, estableciéndose un círculo vicioso de penetración de calcio dentro de las mitocondrias, hasta producirse la precipitación del mismo que servirá de núcleo a la calcificación intracelular.

Tipos de calcificación

Se clasifican dependiendo de la constitución del tejido donde precipite el calcio y de la existencia o no de alteraciones del metabolismo del calcio y de la calcemia, existentes tipos:

a)Distrófica:

Es debida a la alteración de los propios tejidos en los que asienta por isquemia, necrosis, existencia de exudados retenidos o por arteriosclerosis. Estos tejidos alterados presentan una disminución del pH que el organismo intenta neutralizar precipitando el calcio. La calcemia, por tanto, es normal en estos casos, es decir los niveles de calcio en sangre que se muestran en un análisis no muestran alteración alguna. Estos casos son:

• Pancreatitis agudas, en las que se liberan ácidos grasos que junto con el calcio, forma jabones y posteriormente carbonato cálcico.

• Se da en cualquier tejido con actividad vital disminuida: tejidos atróficos, y cicatrices, etc.

• Por la isquemia se explica la calcificación de bocios y quistes de cualquier origen; los trombos de calcificación con frecuencia sobre todo si se producen en válvulas cardíacas y venas.

• La necrosis es responsable de la calcificación de infartos, zonas de necrosis caseosa post tuberculosa, áreas de necrosis de tumores malignos.

• La retención de exudados, sobre todo en pleura y pericardio (conocido como corazón en coraza), produce también calcificación, y en las secreciones glandulares, por ejemplo por retención de saliva se favorece la formación de cálculo salivares.

• También es el tipo de calcificación que aparece en la arteriosclerosis, la de Mönckeberg no suele dar síntomas alguno pero presenta unas imágenes radiológicas muy llamativas.

b) Metastásica:

Se produce a consecuencia de un aumento de la calcemia que puede ocurrir por hiperparatiroidismo, aumento de vitamina D o aumento de movilización de calcio óseo que por ejemplo se da en una destrucción masiva de hueso por tumores, entre otros muchos procesos.

Como se trata de calcio movilizado de otras zonas distintas de aquéllas en las que precipita, se denomina metastásica. En ella se forma cristales que precipitan en medios ácidos, como son el estómago, riñón y pulmón, comenzando la calcificación por las membranas basales.

• En riñón las calcificaciones múltiples originan nefrocalcinosis y forman con frecuencia cálculos, pudiendo llegar a la insuficiencia renal.

• En pulmón se deposita en paredes alveolares y pueden dar lugar a insuficiencia respiratoria.

• En estómago, se deposita en glándulas profundas del cuerpo y fundus alterando la función digestiva.

c) Idiopática:

No guarda relación con la hipercalcemia ni con alteración previa de los tejidos. Es la que aparece en procesos como la calcinosis localizada del tejido celular subcutáneo, la calcinosis intersticial alrededor de las articulaciones y la miositis osificante que es una lesión pseudotumoral que afecta al músculo estriado, generalmente después de un traumatismo y que se caracteriza por la formación de tejido óseo en la periferia de la lesión.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS

El metabolismo de las purinas es complejo y tiene como producto final el ácido úrico; dos son las enfermedades directamente relacionados con el metabolismo del ácido úrico:

1) Gota

Es una enfermedad debida al depósito de uratos monosódicos en los tejidos, especialmente en las articulaciones. Este depósito se debe a una anomalía bioquímica: La hiperuricemia que aparece cuando el ácido úrico es superior a 7 mg por decilitro en sangre.

Existentes tipos de gota:

• Gota primaria: por defectos enzimáticos que provocan un aumento de ácido úrico en sangre.

• Gota secundaria renal, por una disminución absoluta o relativa en la excreción renal de ácido úrico.

• Gota metabólica secundaria, por una hiperproducción de úrico secundario a destrucción de células y recambio excesivo de ácidos nucleicos.

Anatomopatológicamente hay tres lesiones básicas la gota:

• Artritis aguda: por depósito de urato monosódico en articulaciones, sobre todo acras y fundamentalmente en las del dedo gordo del pie lo que se conoce como podogra.

En estas partes acras, que están más frías, la solubilidad del ácido úrico disminuye con la temperatura, lo que facilita su precipitación. Se forman cristales en haces que se recubren de material proteico; son fagocitados por leucocitos polimorfo nucleares neutrófilos que liberan enzimas para digerir esta cobertura proteica, pero estas enzimas liberadas de los lisosomas de los leucocitos destruyen también a los propios leucocitos con lo que se forma más material proteico que recubre a los cristales y se reinicia el proceso.

En este proceso de fagocitosis se liberan mediadores químicos de la inflamación como las quininas y se fija también complemento a los cristales, produciendo todo ello un intenso dolor agudo y una reacción inflamatoria local que eleva la temperatura de la zona. Al subir esta la solubilidad del ácido úrico aumenta y se disuelven los cristales, por lo que se auto limita el ataque de gota.

• Artritis crónica: se produce por un depósito crónico de uratos en las articulaciones formando el Pannus articular que es una proliferación de las vellosidades sinoviales con proliferación vascular que destruye el cartílago y hueso originando así una deformación de la articulación que puede terminar en anquilosis, fibrosis u osificación articular.

• Tofo gotoso: se produce por depósitos masivos de uratos en tejidos blandos: hélix, antihélix, en el olecranon, ligamentos periarticulares, médula renal, dermis, cartílagos nasales, ojos, lengua, laringe, pene, aorta y válvulas cardiacas.

No se forman tofos en el sistema nervioso central porque los uratos no pasan la barrera hematoencefálica.

Los tofos son de tamaño variable encontrándose entre pocas micras y varios centímetros. Macroscópicamente son de color blanco y aspecto de yeso cristalino; microscópicamente son cristales birrefringentes de disposición radial, rodeados de una reacción inflamatoria, células gigantes multinucleadas, histocitos, fibroblastos y linfocitos.

2) Síndrome de Lesch-Nyan

Es un déficit congénito de HGPRT (hipoxantin-guanin-fosforribosil-transferasa) encima que cataliza el paso de la guanina a ácido guanílico en la vía metabólica de destrucción del ácido úrico. En consecuencia se producen grandes cantidades de ácido úrico y disminuye la producción de ácidos nucleicos. Se presenta en niños como un cuadro de hiperuricemia con artritis gotosa y formación de cálculos renales de urato, además de otros síntomas.

DEPÓSITOS DE PIROFOSFATO CÁLCICO

Dan lugar a la pseudogota o condrocalcinosis. Por depósito de este compuesto en cartílago y tejido yuxtaarticulares, produciendo lesión y deformación de las articulaciones.

Aparece en sujetos con hipofosfatasia (disminución de la actividad de las fosfatasa alcalina en suero y tejidos), en condrocalcinosis familiares y también tras traumatismos o intervenciones quirúrgicas, hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Wilson , ocronosis,...

Morfológicamente las áreas afectadas presentan depósito de material de color blanco, semejante al yeso. Microscópicamente son cristales más pequeños que los de la gota, romboidales, no birrefringentes y apenas producen reacción celular inflamatoria.

Clínicamente dan cuadros de pseudogota, pseudoartritis, etc. que suelen ser hallazgos causales.

MUCOVISCIDOSIS O FIBROSIS QUÍSTICA DEL PÁNCREAS

Probablemente es el más importante de los trastornos genéticos pediátricos. Es muy frecuente y a menudo mortal durante la infancia o la juventud.

De causa desconocida, se trata de un trastorno de las glándulas exocrinas secretoras de moco y sudoríparas. Las secreciones mucosas se vuelven anormalmente viscosas produciendo en los conductos pancreático vasodilatación quística y una atrofia fibrosa de las glándulas, de ahí el nombre de fibrosis quística del páncreas.

Esta misma alteración se ha comprobado en relación con todas las glándulas exocrinas y secreciones mucosas del organismo por lo que se adoptó el nombre de mucoviscidosis.

Morfología: las alteraciones anatómicas son muy variables y dependen de las glándulas que resulten afectadas y de la intensidad de esta afección.

• Páncreas: se afecta en el 85-90% de los pacientes causando la atrofia de glándulas y su fibrosis progresiva; la pérdida total de la secreción exocrina pancreática dificulta la absorción de grasas, a esto se le conoce como esteatorrea, y en consecuencia, de la vitamina A que se absorbe con ellas apareciendo una avitaminosis A que contribuye a la metaplasia escamosa del epitelio de los conductos pancreáticos.

• En intestino delgado se forman tapones densos y viscosos de moco que pueden causar obstrucción intestinal.

• Hígado, los tapones de moco acaban originando una cirrosis biliar.

• Glándulas salivares; se produce una dilatación progresiva de los conductos, metaplasia epitelial, y atrofia glandular seguida de fibrosis.

• Pulmones; su afección es la complicación más grave de la enfermedad; el acúmulo de moco favorece las infecciones sobre añadidas y los abscesos pulmonares.

• Epidídimo y conducto deferente: los tapones de moco pueden conducir a la ozoospermia y esterilidad en el 95% de los varones que sobreviviendo hasta la edad adulta.

EDEMA

Llamamos edema al acúmulo excesivo de líquido en el espacio intersticial o en el tercer espacio, es decir cavidades del organismo.

El edema puede ser:

• Localizado: produce obstrucción como por ejemplo la trombosis.

• Generalizado: por ejemplo la insuficiencia cardiaca. Hay varios tipos:

• Anasarca: manifestación macroscópica a nivel del tejido celular subcutáneo, con hinchazón del tejido y órganos.

• También la acumulación en cavidades:

• A nivel del pericardio produciendo hidropericardio.

• A nivel del peritoneo: produciendo hidroperitoneo o ascitis.

• A nivel de la pleura: produciendo hidrotorax.

• El líquido puede tener origen:

• No inflamatorio: pobre en proteínas y células con lo cual se denomina trasudado.

• Inflamatorio: rico en proteínas, sobre todo albúmina y leucocitos con lo cual se denomina exudado.

Patogenia (esquema de Starling)

El agua en el organismo es aproximadamente el 60% del peso total. Se distribuyen 1/3 de este líquido de manera extracelular, de este tercio dos tercios en el espacio extra vascular o intersticial y un tercio en el espacio intravascular. Los otros 2/3 anteriores se distribuyen en el espacio intracelular.

La forma de regular el líquido en los distintos compartimentos se debe a la presión osmótica, es decir a la presión de solutos. Así::

• El espacio extracelular-intravascular: está condicionado por la proteína albúmina.

• El espacio extracelular-intersticial: se regula por el ión sodio.

• El espacio intracelular: se regula por el ión potasio.

En condiciones normales la sangre arteriola permite el paso del líquido al espacio extra vascular por acción de la presión hidrostática ya que ésta es mayor. Si se altera este equilibrio aparece la patología de edema.

Características físicas patológicas del edema: formas de producirse.

Por aumento de la presión hidrostática del plasma:

• Alteraciones en el retorno venoso:

• Trombosis: el retorno venoso se ve en la en tejidos (éstasis) hacia el corazón; aumenta la presión hidrostática de la zona, por tanto la salida del líquido al espacio extracelular.

• Cirrosis hepática con ascitis.

• Compresión prolongada de las válvulas venosas como por ejemplo puede ser producido por la inactividad.

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Pericarditis constrictiva.

• Compresión externa.

• Dilatación arteriolar:

• Por calor.

• Por causa hormonal.

Disminución de la presión oncótica del plasma. En situaciones que cursan con un tipo de proteinemia:

• Nefropatías.

• Cirrosis hepática.

• Estados de desnutrición.

• Gastroenteropatías.

Retención de sodio:

• Ingesta excesiva de sal con disminución de la función renal.

• Aumento de la reabsorción tubular de sodio.

Obstrucción en enfática: esto se conoce como linfedema.

• Neoplasia.

• Inflamación.

• Postcirugía.

• Postradiación.

Características morfológicas del edema.

• En tejido celular subcutáneo y piel: el signo más característico es la fóvea. En caso de insuficiencia cardiaca congestiva es muy frecuenté el edema postural en extremidades inferiores, cuando el paciente está mucho tiempo de pie o en la región sacra cuando permanece en cama.

• En las nefropatías el edema se localiza en la cara, sobre todo en tejido y laxo como en los párpados.

• El edema que afecta a las vísceras se reconoce por megalia, aumento del volumen, tamaño, peso, a nivel de la víscera. Estas son más pálidas de lo normal, con cápsulas en tensión y una superficie de corte totalmente brillante.

• Edema cerebral:

• Localizado: en lesiones focales, lesiones que ocupa un espacio. Como tumores, abscesos.

• Generalizado: en crisis hipertensivas por aumento del peso y del volumen, con surcos más estrechos y con circunvoluciones hinchadas aplanadas contra la cavidad craneal.

• Edema pulmonar: manifestación de una insuficiencia ventricular izquierda (la sangre no sale bien por la aorta se produce un edema retrógrado en los vasos pulmonares).

El pulmón adquiere consistencia gelatinosa y al cortar el parénquima pulmonar rezuma un contenido espumoso y sanguinolento, que se produce al mezclar la sangre y el aire.

El edema cerebral y pulmonar pueden producir la muerte, el resto sólo indica en presencia de patología.

HIPEREMIA O CONGESTIÓN

Es la alteración del flujo sanguíneo por dilatación vascular y aumento de la corriente sanguínea, lo que condiciona un aumento del volumen de la sangre que se encuentra en un órgano tejido.

Tipos:

• Hiperemia activa: se debe a una dilatación arterial que induce a las arteriolas a la apertura de capilares. Ocurre por:

• Liberación de sustancias vasoactivas, como por ejemplo la adrenalina.

• Por el aumento de las demandas funcionales del órgano.

• Insuficiencias neurógenas como por ejemplo la congestión en el tímido.

Los órganos hiperémicos aparecen rojos y con aumento de su temperatura y peso.

• Hiperemia pasiva o congestión: es debida a un éstasis (estancamiento) que provoca un aumento del peso del órgano, el cual adquiere un color azulado o cianótico (por no liberarse los productos de la degradación celular.)

• Hiperemia aguda: produce hemorragias por rotura de capilares.

• Hiperemia crónica: condiciona un cuadro de hipoxia tisular que puede llegar a necrosar las células y causar hemorragia por rotura de capilares.

• Hiperemia general o local.

HEMOSTASIA

Es la capacidad fisiológica normal de coagulación de la sangre, es un fenómeno extravascular y se debe al contenido proteico de la sangre, sobre todo al fibrinógeno. Su masa recibe el nombre de coágulo.

Existe un equilibrio entre la hemostasis normal y la trombosis, determinado por tres factores:

• La pared vascular: actúa protegiendo de la trombogénesis por su endotelio y el tejido conectivo subendotelial, (es decir por su integridad y continuidad).

• Por el contenido plaquetario de la sangre, es decir el número de plaquetas.

• Por proteínas solubles de la coagulación: localizadas de forma inactiva en el plasma, y a células fuera de él. Se activan ante ciertos estímulos poniéndose en marcha la cascada de la coagulación, cuyo producto final es la fibrina.

Fenómenos:

• Lesión vascular: induce a vasoconstricción arteriolar para no perder sangre.

• Hemostasia primaria o plaquetaria: al lesionarse el endotelio y el tejido conjuntivo subendotelial, se induce a que las plaquetas de adhieran a la zona lesionada. Al adherirse éstas se produce una activación por contacto que conlleva a modificar la forma de las plaquetas y a la liberación de factor plaquetario, el cual produce la agregación plaquetaria.

• Hemostasia secundaria: por activación de la cascada de la coagulación, por los factores planetarios y por los factores celulares de los tejidos, finalizándose con la formación de la fibrina.

• El resultado final es la formación del tapón hemostático secundario el cual está formado por plaquetas y fibrina.

Vías de activación: vamos a tener una vía de activación intrínseca y una vía de activación extrínseca de los distintos factores de la coagulación que finalmente producirán la activación de la fibrina.

Mecanismos anticoagulantes.

• Deplección (desgaste) de los factores de la coagulación.

• Eliminación de factores por hígado y sistema mononuclear fagocitario (bazo y gánglios linfáticos).

• Por acción de proteasas inhibidoras de la coagulación y de sustancias proteicas inhibidores de cada factor.

• Sistema fibrinolítico: disuelve los coágulos de fibrina produciendo la destrucción del trombo.

Hemorragias

Es la salida de sangre de un vaso por rotura o laceración del mismo. Se clasifican:

• Por el lugar de salida:

• Internas: se acumulan en tejido o cavidades orgánicas.

• Externas. Salen al exterior del cuerpo humano.

• Por su morfología:

• Hematoma: colección externa de sangre, produciendo tumefacción que sobresale de la superficie normal de la piel.

• Equimosis: colección en el espesor del tejido. No sobresale de la superficie del tejido.

• Petequias: se producen por rotura de capilares.

• Púrpuras: de entre un tamaño de mm-cm. Se caracteriza porque hay hemorragias múltiples.

• Por el territorio vascular:

• Cardiacas: sangre muy roja que sale a borbotones. Rexis.

• Arteriolar: sale a borbotones. Como siguiendo los latidos cardíacos.

• Venosa: sangre oscura que sale lentamente. En sábana.

• Capilares: se produce a nivel capilar.

• Por la veracidad de producción:

• Agudas

• Subagudas

• Crónicas

• Por la topografía:

La importancia clínica de la hemorragia depende de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez de la pérdida. Si perdemos menos del 10-15% del volumen de sangre, el organismo lo compensa. Las pérdidas de cantidades mayores producen cuadros de shock e incluso la muerte. Hay pérdidas de pequeñas cantidades que también pueden ser mortales si ocurren en el pericardio en el cerebro. Las pérdidas crónicas por lo general suelen producir anemias.

TROMBOSIS

Proceso de formación de una masa sólida de sangre coagulada: trombo, en el interior del vaso o del corazón. El trombo es siempre sanguíneo.

Mecanismos de trombogénesis:

• Lesión endotelial, exposición del tejido conectivo subendotelial (de gran poder trombo génico) al contactar con la sangre se desencadenará la acción de las plaquetas induciendo a la formación del trombo.

• Alteración del flujo sanguíneo normal bien por turbulencias o por estasis.

• Alteraciones sanguíneas que conllevan hipercoagulabilidad:

• Aumento de las plaquetas o de su adhesión.

• Aumento de fibrinógeno.

• Aumento de los factores de la coagulación.

• Disminución de la actividad fibrinolítica.

Por estas causas se dan cuadros de shock, quemaduras, neoplasias y CID.

Morfología de el trombo: se pueden formar en cualquier parte del aparato cardiovascular.

Trombo arterial:

• Se caracteriza por poseer un color blanco grisáceo, es friable (se deshace al tocar).

• Tienen y líneas de Zahn cuando es cardíaco o aórtico. Estas líneas son alternantes, rojizas e indemnes que son hematíes, alternando con otras de color más pálido que son plaquetas y fibrina.

• Murales (adheridos a la pared del vaso). No es muy frecuente que sean oclusivos aunque sí lo son cuando se presentan en: arterias femorales, coronarias y cerebrales.

• Se asienta en válvulas cardíacas recibiendo el nombre de vegetaciones.

Trombo venoso:

• Propios de los vasos de las extremidades inferiores (90%): vena poplítea, femoral e ilíaca.

• Con gran tendencia a embolizar, localizándose en lugares alejados de su origen.

• Color rojo azulado.

• Forma moldes exactos del vaso donde asienta.

• Con carácter totalmente oclusivo del vaso.

• Formado por fibrina en apariencia de ovillos.

• Adheridos con menos intensidad a la pared del vaso.

Evolución del trombo:

• Propagación y aumento de tamaño. Pudiendo producir la obstrucción del vaso.

• Formación de embolias.

• Se pueden disolver por una fibrinolisis.

• Pueden sufrir una organización y recanalización. A nivel del trombo hay una proliferación de fibroblastos y células endoteliales que forman pequeños capilares que atraviesan el trombo. También se produce fagocitosis por macrófagos y la sustitución de la masa trombótica, por tejido conectivo.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA CID

También se conoce como síndrome de desfibrinación. En su mecanismo fisiopatológico presente en varias enfermedades: infecciones, quemaduras, shock, etc.

No es una enfermedad sino que es un mecanismo que acompaña a trastornos. Aparecen súbitamente numerosos trombos en la microcirculación y se acompaña de este proceso de fibrinolisis activa.

El resultado final es la síntesis de productos de degradación de la fibrina y de fibrinógeno con efecto anticoagulante por lo que se produce múltiples hemorragias. Diatesis hemorrágica. En cierto modo podemos decir que comienza como trombosis y acaba siendo hemorragia.

EMBOLIA

Un émbolo es una masa intravascular sólida ( 99%), líquida o gaseosa que circular libremente por el torrente sanguíneo y es transportada a un punto distante de su origen. Por lo que una embolia es un proceso que conduce a la aparición de émbolos.

Dependiendo del lugar donde asientan tenemos:

Embolia pulmonar

• En el 95% de los casos son embolias procedentes de trombos siempre sanguíneos.

• Estos se localizan en las venas de mayor calibre de las extremidades inferiores.

• Ocluyen las arterias pulmonares principales o quedan atrapados en la bifurcación de ellas con lo cual si se da esto último se denominan embolias cabalgantes.

• Las embolias pequeñas difunden por todo el parénquima pulmonar.

• A veces hay comunicación interventricular o interauricular.

• Si el émbolo está en el territorio sistémico como el hígado o el brazo la embolia se denomina paradójica.

Clínica:

• Entre el 60-80% de los embolismos pulmonares son silentes.

• Si obstruyen más del 60% del territorio vascular producen insuficiencia cardiaca derecha e incluso la muerte súbita.

• Si obstruyen ramas de calibre medio que actúan como terminales, producen infartos pulmonares.

Embolia sistémica.

• Procede el 80-85% de los trombos cardíacos que producen infartos, necrosis, en la región donde se alojan.

• Sólo hay una excepción que es la embolia de la vena porta que proceden de trombos formados en la misma vena.

ISQUEMIA.

Suministro inadecuado y o insuficiente de oxígeno a un tejido. Produce hipoxia, pudiendo llegar a la anoxia (cantidad insuficiente para sus necesidades) por lo que no podrá liberarse los productos metabólicos de desecho generándose necrosis celular.

INFARTO

El infarto será la zona de necrosis, generalmente de tipo coagulativa, a excepción del tejido nervioso, que se produce en órganos o tejidos por:

• Oclusión del riego arterial.

• Menor frecuencia en el venoso.

Tipos de infarto:

• Blanco: por oclusión arterial en tejido de órganos sólidos: bazo, corazón y riñón.

• Rojo: por oclusión venosa o arterial en tejido laxos de doble circulación o en tejidos con una congestión previa: pulmón, ovario, cerebro.

• Sépticos o blandos: presentan bacterias, bien:

• Por estar en el foco infeccioso del origen.

• Por infección posterior.

• Aséptico o duro: no presentar bacterias.

Morfología del infarto

• Este adopta forma de cuña o piramidal, con el vértice en el vaso ocluido.

• Es de límites imprecisos y coloración más oscura que el tejido normal. Su consistencia es mayor.

• Durante las primeras 24 horas su color es rojo intenso, si es de origen rojo.

• Durante las primeras 24 horas su color es amarillento, si es de origen blanco.

• En ambas zonas, la zona de infarto queda delimitada por un halo hiperémico, es decir por más sangre.

• Entre las 12 y las 24 horas tras el infarto aparece necrosis celular seguida de autolisis y hemólisis.

• Los restos celulares debidos a la necrosis producen reacciones inflamatorias que comienzan en el borde del infarto. La zona infartada se caracteriza por:

• Congestión.

• Infiltrado de polimorfo nucleares neutrófilos y macrófagos.

• Fenómenos de apoptosis.

• A partir de la periferia del infarto comienza la organización: proliferación de fibroblastos y vascular.

• Microscópicamente la zona del infarto se caracteriza por una necrosis coagulativa.

Los infartos son la causa más frecuente de muerte en países industrializados siendo el de miocardio y el cerebral el 40% total de causas de fallecimiento.

El proceso inflamatorio es conocido desde la antigüedad. Ya, Celso describe en el siglo I los signos cardinales de la inflamación que son tumor, rubor, calor, y dolor.

La inflación es la reacción focal morfológica y bioquímica de los tejidos vivos, de carácter predominante vascular, desencadenada por distintos agentes patógenos de acción local.

Conlleva una reacción morfológica porque hay salida de células y otros elementos de la sangre a la zona inflamada, causando cambios morfológicos y una reacción bioquímica determinada por la aparición de mediadores químicos de la inflamación. La inflación es, un proceso que se desarrolla dentro de un área determinada aunque los efectos sean generales para todo el organismo.

La reacción inflamatoria es estereotipada, es decir, uniforme en sus mecanismos de producción, variando: el curso, la extensión, y la intensidad lo que va a dar lugar al distintas morfologías y distintas manifestaciones clínicas.

PROCESOS MORFOLÓGICOS BÁSICOS:

• Lesión del tejido: como respuesta desencadenante inicial de la reacción inflamatoria.

• Reacción vascular: fundamentalmente se da la vasodilatación arteriolar, a veces, precedida de una vasoconstricción transitoria. Los fenómenos vasculares que ocurren localmente constituyen lo que se conoce como triple respuesta de Lewis, que se desarrolla en tres fases:

• Reacción inicial 0-5 minutos: la zona inflamada aparece enrojecida por la vasodilatación inmediata inducida por la liberación local de histamina.

• Fase precoz 3-10 minutos: hay una vasodilatación periférica de origen neurogénico formándose un halo rojo intenso o eritema.

• Fase tardía 30minutos-4 o 6 horas: regresan los fenómenos vasculares observándose una tumefacción, palidez.

• Trastornos de permeabilidad vascular, con vasodilatación de capilares y vénulas, esto produce una exudación del líquido plasmático hacia el tejido inflamado y, a la vez, en el territorio vascular se produce una concentración local de células sanguíneas y enlentecimiento sanguíneo.

• Reacciones leucocitarias: marginación y migración de leucocitos hacía el tejido inflamado, con gran capacidad de fagocitosis de materiales necróticos extraños. Si la inflamación es leve, se restaura la circulación local, desaparece el infiltrado y se reabsorbe del exudado.

• Proliferación de tejido conectivo-vascular, que ocurre, sobre todo, si ha habido necrosis. Consiste en una proliferación de fibroblastos y de células endoteliales que forman capilares rodeándose de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. Todo el conjunto constituye el tejido de granulación, que reparar la zona inflamada.

Cuando la inflamación es aguda la respuesta es rápida y estereotipada. Cuando la inflación es crónica la respuesta es tardía y específica.

CÉLULAS DE LA INFLAMACIÓN:

• Inflamación aguda:

• Leucocitos polimorfo nucleares neutrófilos.

• Eosinófilos.

• Basófilos y células cebadas o mastocitos.

• Monocitos.

• Inflamación crónica:

• Linfocitos.

• Células plasmáticas.

• Fibroblastos.

• Células endoteliales.

MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN:

Tenemos primarios, asociados, secundarios, etc. destacando entre los tipos de mediadores la histamina, el complemento, las prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, el factor activador de plaquetas, etc.

CLASIFICACIÓN DE LAS INFLAMACIONES

• Según su duración:

• Aguda: es de comienzo brusco y una duración que suele ser menor de quince días. Morfológicamente es una lesión en la que las modificaciones anatómicas principales son de tipo vascular y exudativo, predominando la salida de líquidos y proteínas plasmáticas. Van a actuar células que son los polimorfo nucleares neutrófilos y los macrófagos.

• Crónica: su duración es mayor de quince días y su desarrollo es lento. Morfológicamente hay una respuesta de tipo proliferativa, escasamente exudativa y predomina el infiltrado de linfocitos y células plasmáticas. Se produce una proliferación de fibroblastos y formación vascular nueva. Se produce por causas que persisten durante mucho tiempo y por reacciones inmunológicas que tienden a perpetuarse.

• Según el exudado: (todas serán inflamaciones agudas)

• Serosa: con una cantidad variable de proteínas generalmente escasa y un escaso número de células, lo que dificulta la visión o identificación microscópica. Suele acompañar a las quemaduras, inflamaciones banales y comienzo de inflamaciones bacterianas.

En mucosas el exudado fluye por la superficie siguiendo la ley de la gravedad y produciendo el catarro mucoso, por ejemplo el moqueo. Si se da en las cavidades forma derrames.

• Fibrosa: produce abundante exudado rico en proteínas plasmáticas, e incluso de fibrinógeno y fibrina. Aparece en inflamaciones agudas graves.

En las mucosas se forma membranas o pseudomembranas de células y fibrina que pueden necrosar el epitelio y dar lugar a hemorragias. En cavidades se forman pseudomembranas de fibrina que adhieren las superficies, por ejemplo en la cavidad pleural, donde el expandirse el pulmón con la respiración se produce un sonido típico apreciable con la auscultación, que es el roce pleural.

En el pericardio, al separar las dos hojas, visceral y parietal, muestran una superficie irregular que asemejar a la que se produce a separar dos superficies untadas con mantequilla.

Generalmente la fibrina sufre una disolución enzimática y reabsorción posterior por fagocitosis, que con cierta frecuencia evoluciona hacia la formación de tejido con la fibrosis consiguiente.

• Purulenta o supurada: aparece sobre todo en inflamaciones bacterianas y menos frecuentemente en las producidas por sustancias químicas. Se caracteriza por la formación de pus, que es el conjunto de leucocitos polimorfo nucleares necróticos, tejido necrótico y bacterias.

El pus puede que se reabsorba, que se vacie a una cavidad, que forme una fístula que le de salida el exterior o puede que sólo se limite por una membrana, encapsulándose y calcificándose posteriormente.

Con frecuencia no es una inflamación pura y se forman exudados mixtos. Hay cinco lesiones características de este tipo de inflamación:

• Catarro purulento: aparece en superficies mucosas, por ejemplo traqueitis, bronquitis, sinusitis y apendicitis agudas.

• Epiema: es una inflamación aguda purulenta bien delimitada en una cavidad en la que se acumula el pus, comprimiendo a los tejidos adyacentes y destruyendo los tejidos con los que entra en contacto, por ejemplo empiema pleural y pericárdico que acabarán produciendo insuficiencia respiratoria y cardiaca grave, respectivamente.

• Flemón: es una inflamación aguda purulenta mal delimitada en tejidos sólidos que se acompaña de edema marcado. Es frecuente en el suelo de la boca, pared del apéndice, vesícula biliar y meninges. Puede ser muy destructivo causando intensa necrosis tisular y muchas veces evolucionada formación de abscesos.

• Abscesos: es una inflamación aguda bien delimitada en tejidos sólidos que destruye totalmente los tejidos en los que asienta. Los abscesos grandes, visibles a simple vista, se forman principalmente en órganos sólidos, como cerebro, hígado, riñón y pulmón. Se rodea de tejido de granulación con abundantes polimorfo nucleares neutrófilos que constituye una membrana piógena. El contenido de esta especie de quiste es purulento, más o menos líquido y con frecuencia y sanguinolento. A veces drena al exterior o a una cavidad por medio de fístulas.

• Úlcera: es una necrosis focal de la superficie de un órgano conducto, que se materializa en una solución de continuidad o excavación de fondo neurótico. Se úlcera con mayor frecuencia la inflamación de la piel, mucosa bucal, esófago, estómago, duodeno, intestino delgado y intestino grueso.

• Hemorrágica: se trata de una inflamación aguda serosa, purulenta o fibrinosa en la que hay un componente hemorrágico importante apareciendo una coloración roja intensa.

• Pútrida: se debe a bacterias de la putrefacción. En ella se forma un exudado sucio, de color verde grisáceo, muy maloliente por tratarse de bacterias anaeróbicas que producen una gangrena gaseosa del tejido afectado. Estas bacterias causan la putrefacción de las proteínas del exudado conformación de ácido sulfhídrico, el cual transformar la hemoglobina en sulfohemoglobina y verdohemoglobina que causan mal olor.

LA INFLAMACIÓN AGUDA-CRÓNICA.

La inflamación aguda puede seguir distintas soluciones:

• Restittutio ad integrum: que es la resolución completa con recuperación normal de la zona inflamada que ocurre en los casos de lesión leve o con escasa destrucción tisular.

• Curación con cicatrización: ocurre cuando la destrucción tisular ha sido importante, en tejidos que no se regenera o cuando ha habido abundante exudación de fibrina. Se da en tejidos con poca proliferación mitótica.

• Abscesificación: ocurre sobre todo si hay infección por microorganismos piógenos, produciendo el acumuló de pus.

• Progresión a la inflamación crónica.

La transición entre inflamación aguda y crónica a veces es difícil de delimitar, pero la respuesta inflamatoria crónica tiene algunas características particulares:

Clínicamente, la inflamación crónica pueda parecer de tres formas:

• Siguiendo a una inflamación aguda, por persistencia del estímulo o por existir alguna interferencia con el proceso de curación normal.

• Por brotes repetidos de inflamación aguda.

• Por un comienzo insidioso, como una respuesta prolongada de bajo grado o de baja intensidad, sin un episodio agudo sintomático clásico. Es lo que ocurre en infecciones persistentes por microorganismos intracelulares, como el bacilo tuberculoso, que tiene baja toxicidad pero provoca una reacción inmunitaria mantenida en el tiempo.

• También sucede por exposición prolongada a sustancias no dejen amables y potencialmente tóxicas o bien por reacciones inmunes frente a los propios tejidos del organismo, es decir, en enfermedades autoinmunes.

Anatomopatológicamente la inflamación crónica se define por el predominio de los fenómenos celulares y hay tres tipos:

1.-Inflamación crónica no proliferante: si predomina la inflamación difusa o perivascular de linfocitos y células plasmáticas, a veces con algún monocito, con nula o escasa proliferación de tejido de granulación. Se observa en las fases terminales de muchas infecciones agudas y en gastritis crónicas.

Morfológicamente se observan los linfocitos y células plasmáticas con tendencia a la agrupación y transformación en cuerpos de Rusell. Esta inflamación puede durar muchos años y ocasionar una destrucción lenta en los parénquimas. Se resuelve con la desaparición del infiltrado inflamatorio.

2.-Inflamación crónica proliferativa: es la forma más habitual. Se caracteriza por la formación de tejido de granulación con:

• Proliferación vascular a partir de células endoteliales que forman pequeños capilares.

• Proliferación de fibroblastos.

• Generalmente acompañado todo ello de infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y monocitos.

Morfológicamente serán distintas según la cantidad y tipo de células:

• Granulante, si predomina la proliferación vascular.

• Fibrosante, si predomina la proliferación de fibroblastos.

• Hipertrófica, si los tejidos sufren hipertrofia.

• Atróficas, si los tejidos sufren atrofia.

3.-Inflamación crónica granulomatosa: cuando, además de la proliferación celular, hay infiltrado de monocitos que se transforman gracias a la presencia de linfocitos, en células epiteliales formando granulomas.

Los granulomas son estructuras redondeadas que aparecen en la inflamación crónica, de 0,1-2 mm de diámetro, que tienden a confluir, por lo que los tejidos adopta un aspecto macroscópico granular y tumoral.

Los granulomas están formados por:

• Monocitos que sufre modificaciones de su estructura como por ejemplo aumento del tamaño del núcleo, del retículo endoplásmico rugoso y del aparato de Golgi.

• Formación de un halo periférico de linfocitos y células plasmáticas. Los linfocitos son necesarios para la transformación de monocitos en células epiteliales.

• Los granulomas se complementan con la presencia de macrófagos y fibroblastos periféricos.

• No tienen vasos, por lo que tienden a necrosarse por el centro.

• En muchos granulomas se forma células gigantes multinucleadas por fusión de células epiteliales, que pueden contener entre 10 y 500 núcleos. Algunas de estas células son propias de un determinado tipo de inflamación granulomatoso:

• Células de Langhans: tienen los núcleos en la periferia, dispuestos en forma de herradura. Aparecen en los granulomas de la tuberculosis.

• Células gigantes de la reacción de cuerpo extraño: con gran cantidad de núcleos de disposición irregular.

• Células de Touton: con varios núcleos en el centro del citoplasma, que aparecen en inflamaciones de tipo xantomatoso y pseuxantomatoso.

• Células de Aschoff: con pocos núcleos de disposición central, característicos de la fiebre reumática.

• Células de Virchow: son células grandes de un sólo núcleo pero de citoplasma amplio, lobulado y tabicado.

• Células de Warthin-Finkeldey: que aparecen en tejido linfoide en algunas inflamaciones víricas.

La etiología de los granulomas es variada, aunque todos tienen en común el tratarse de un estímulo crónico. La formación de granulomas es debido a la aparición de una reacción inmune mediada por células o por la existencia de cuerpos extraños. Pueden tener tres orígenes y etiológicos.

• Etiología infecciosa:

• Bacterias.

• Hongos.

• Parásitos.

• Virus: sarampión.

• Por cuerpos extraños:

• De origen exógeno: polvos de sustancias químicas, orgánicas, inorgánicas, cristales y insolubles y toda sustancia de cualquier tamaño que penetre en el organismo y se disuelven lentamente.

• De origen endógeno: son sustancias presentes en el organismo, como pus, moco, tejido necrótico, cristales de colesterol, etc.

• De origen desconocido: como es el caso de los granulomas de la sarcoidosis y enfermedades Crohn.

Evolución de la inflamación.

Es un proceso autocurable, sobre todo cuando la causa es de origen no bacteriano y ha dejado de actuar, se establece la resolución de forma progresiva: primero regresan los síntomas cardinales, luego se establecen las condiciones circulatorias y por fin se produce la reabsorción del exudado.

Si ha habido destrucción de tejidos, la resolución se establece a través de la formación de tejido de granulación en el que los fibroblastos van a formar una verdadera cicatriz, lo que ocurre en los tejidos permanentes fundamentalmente.( Con poca capacidad mitótica.)

Algunas inflamaciones tienden a propagarse a tejidos vecinos por contigüidad, o a alejados a través de la sangre y vasos linfáticos.

El hombre se encuentra rodeado de un mar de agentes patógenos que intentan invadir y destruir tejidos y células; a pesar de ello, la gran mayoría de los seres humanos consiguen sobrevivir y desarrollarse gracias a la inmunidad. Tenemos dos clases:

• Inmunidad innata.

• Inmunidad adaptativa.

Ambas con:

• Una rama humoral ( anticuerpos)

• Una rama celular (linfocitos)

Mecanismos de defensa del organismo

• Nivel externo inmediato:

• Barrera de piel y mucosas y secreciones.

• Movimiento ciliar

• Acidez gástrica.

• Nivel intermedio inespecífico:

• Células de defensa inmediata inespecífica, como las c NK, la K, sistema fagocítico mononuclear.

• También factores humorales con capacidad lítica.

• Nivel específico:

• Respuesta humoral mediada anticuerpos.

• Respuesta celular mediada por linfocitos.

Características del sistema inmune

• Especificidad para cada antígeno.

• Capacidad de memoria para reconocer antígenos con los que estuvo previamente en contacto.

• Ubicuidad: los linfocitos llegan prácticamente a todos los tejidos.

• Capacidad de amplificación de respuesta: los linfocitos específicos para el antígeno se reproducen frente al mismo.

• Coperatividad entre elementos celulares de la respuesta inmune y productos de secreción de dichas células.

Inconvenientes o contrapartidas del sistema inmune

• Situaciones de inmunosuficiencia: facilita la aparición de infecciones y tumores.

• Sistema inmune hiperactivo: reacciones alérgicas exageradas incluso mortales.

• Autoinmunidad: procesos en los que el sistema inmune pierde su capacidad normal para distinguir lo propio de lo extraño actuando contra los propios tejidos y células.

CÉLULAS DE LA REACCIÓN INMUNE

• Células efectoras específicas: linfocitos y células plasmáticas.

• Células no específicas pero necesarias para la efectividad del sistema: monocitos, macrófagos, células NK, células K, etc.

Linfocitos

Hay dos tipos básicos de linfocitos los T y los B: cada uno de ellos responde a una sola respuesta antigénica, es decir a un número limitado de antígenos estructuralmente relacionados. Todos derivan de una célula totipotencial de la médula ósea llamada stem cell, o células madre, a partir de la cual maduran.

Linfocitos T:

Maduran en el timo, circulan por la sangre como células maduras y se depositen en tejidos linfoides periféricos. Cuando hay estimulación antigénica, algunos linfocitos T maduros aumentan de tamaño y presenta un nucleolo central, llamándose entonces inmunoblastos.

Cuando desaparece la estimulación se transforman en linfocitos pequeños que tienen capacidad de reaccionar más rápidamente al entrar en contacto con el mismo agente o con una estructura similar. Entonces se denominan linfocitos T memoria.

Otras células T presenta un citoplasma semejante al de las células plasmáticas pero no producen inmunoglobulinas como aquéllas, son las células plasmáticas T asociadas.

Los linfocitos se activan cuando reconocen una sustancia extraña hasta eliminarla. El reconocimiento de antígenos se debe a receptores de membrana o marcadores de superficie como pueden ser el CD3 y CD2, que se encuentran en todas las células T periféricas.

Otros marcadores definen funciones específicas, como el CD4, presente en el 60% de células T maduras y el CD8 presente en el 30%. (el cociente CD4 / CD8= 2 en un individuo sano, estando alterado en situaciones de inmunodeficiencia.)

El reconocimiento sólo se realiza si los antígenos son presentados por los monocitos y se produce una activación de linfocitos seguida de proliferación, diferenciación, producción de linfoquinas y desarrollo de funciones efectoras.

En el timo se producen hasta 100 millones de linfocitos T al día pero sólo se liberan a la sangre de 2 millones, lo que sugiere que una parte se destruyen el propio timo, en los corpúsculos de Hassall.

Los linfocitos T representan el 70-80% de linfocitos totales en sangre periférica.

Funciones de linfocitos T:

• Liberación de linfoquinas, que participan en las reacciones de hipersensibilidad.

• Reacciones citólíticas, sobre todo frente a virus y células neoplásicas, que son llevadas a cabo por los llamados linfocitos T efectores citotóxicos.

• Regulación de la respuesta inmune: potenciándola a través de linfocitos T helper o inductores, o también suprimiéndola, mediante los linfocitos T supresores.

Linfocitos B:

Su maduración ocurre en:

• Tejido hematopoyético del hígado y bazo fetales.

• Médula ósea después del nacimiento.

Al entrar en contacto con el antígeno se diferencian:

• Hacia inmunoblastos B y células plasmáticas.

• Centrocitos y centroblastos, que forman folículos linfoides.

Los linfocitos B representan entre el 10 y el 20% de los circulantes y presenta marcadores de superficie o receptores de membranas que son inmunoglobulinas idénticas a las que sintetizan.

El10% de linfocitos circulantes que no tiene ningún marcador.

MECANISMOS INMUNITARIOS DE LESIÓN QUÍSTICA

La respuesta inmune a pesar de ser un mecanismo defensivo contra sustancias extrañas, con frecuencia lesiona los tejidos por ejemplo la reacción de tipo inflamatorio.

Cuando entra en contacto una antígeno con un anticuerpo específico reaccionan y se produce una enfermedad por hipersensibilidad que puede ser desde clínicamente no aparente, hasta causar la muerte del paciente. La posibilidad de que entre un antígeno en el organismo es grande y éstos antígenos que pueden ser de tres tipos:

• Exógenos: polen, alimentos, fármacos, etc.

• Homólogos o autoantígenos: procedentes del propio organismo.

• Autólogos: procedentes de sujetos de la misma especie: transfusiones sanguíneas e injertos.

Tipos de reacciones hipersensibilidad:

• Reacción de hipersensibilidad tipo I: tipo anafiláctico.

Se encuentra mediada por inmunoglobulinas E, que causan desgranulación de los mastocitos y basófilos con liberación de sustancias vasoactivas y espasmogénicas. La más típica es la reacción alérgica que se produce inmediatamente después o a los pocos minutos de entrada en contacto con antígenos exógenos individuos previamente sensibilizados. La anafilaxia puede ser local o generalizada.

• Reacción de hipersensibilidad tipo II.

Se encuentra mediada por anticuerpos citotóxicos dirigidos contra antígenos de la superficie celular. La acción citotóxicas es mediada por las células K y por la activación del complemento, que se activan la superficie celular produciendo lesión directa en la membrana. Los anticuerpos generalmente causantes de este tipo de reacción son de la clase inmunoglobulinas G y inmunoglobulinas M.

• Reacción de hipersensibilidad tipo III.

Se encuentra mediada por inmunocomplejo circulantes (antígeno más anticuerpo), que lesiona los tejidos como consecuencia de su capacidad para activar el complemento y atraer leucocitos polimorfo nucleares neutrófilos al foco.

El origen de estos antígenos puede ser extrínseco, microbiano o intrínseco. Se puede dar:

• Una enfermedad sistémica denominada la enfermedad del suero, que se debe a la formación de inmunocomplejo circulante esté muy pequeño tamaño los cuales se depositen en la pared de los vasos produciendo angeítis necrotizantes agudas.

• Enfermedades locales como por ejemplo el fenómeno de arthus, que producen una vasculitis aguda con necrosis focal.

• Reacciones de hipersensibilidad tipo IV.

Mediada por células que son linfocitos T los cuales liberan linfoquinas y producen una reacción inflamatoria. Está reacción aparece con frecuencia sobre otra previa mediada por anticuerpos.

Algunos ejemplos son las inflamaciones granulomatosa, las alergias por contacto, el rechazo de injertos por las reacciones celulares contra las neoplasias. Incluye las reacciones de hipersensibilidad retardada y las reacciones citotóxicas medias por células T. Es el tipo principal de respuesta inmunitaria en la tuberculosis y la lepra.

ENFERMEDADES AUTO INMUNES Y PRINCIPALES COLAGENOSIS

Las enfermedades autoinmunes ocurren por activación del sistema inmunológico por antígenos propios. Las colagenosis se consideran como síndromes de etiología desconocida con participación de mecanismos autoinmunes.

Características comunes a todas las colagenosis:

• La producción de una degeneración extensa de las fibras de colágeno, acompañada de depósitos de material fibrinoide.

• Respuesta al tratamiento con corticoides, ACTH e inmunosupresores.

• Marcado efecto constitucional con elevación de la velocidad de sedimentación globular e hipergammaglobulemia.

• Existencia de gran interacción entre ellas de modo que los cuadros clínicos y morfológicos se solapan con mucha frecuencia.

Principales colagenosis:

• Lupus eritematoso diseminado: es una enfermedad multisistémica en la que se generan autoanticuerpos frente a numerosas estructuras celulares como por ejemplo membranas, núcleos, etc. el diagnóstico se establece por la existencia de:

• Células LE.

• Anticuerpos antinucleares.

• Disminución del complemento.

• Depósito de inmunoglobulinas y complemento de los tejidos, generalmente piel y riñón.

• Alargamiento del tiempo de tromboplasmina.

• Anticuerpos circulantes contra los hematíes, LPMNN, plaquetas, etc.

• Los órganos y tejidos afectados con mayor frecuencia son el riñón, cuya afección marcar la gravedad clínica, la piel, que puede efectuarse de forma exclusiva dando lugar al llamado lupus eritematoso discoide, articulaciones, corazón, sistema nervioso central, bazo, gánglios linfáticos y pulmón.

• Esclerodermia o esclerosis sistémica: se forman anticuerpos antinucleares, contra el nucleolo, contra el cetrómero y contra el antígeno denominado Scl-70.

Se caracteriza por, fibrosis y oclusiones arteriales por engrosamiento de la pared. Las lesiones más típicas se producen en piel comenzando en regiones distantes con edema de infiltración perivascular de linfocitos; se produce una fibrosis progresiva con fibras de colágeno homogéneas y eosinófilas, dilatación de los vasos de la dermis, aumento de melanina y atrofia de la epidermis. También puede afectar al tracto gastrointestinal, sistema músculo esquelético, riñón y pulmón.

• Dermatomiosistis: grupo de enfermedades cuya característica común es la inflamación del músculo esquelético y la presencia de anticuerpos antinucleares, producción de linfoquinas citotóxicas por los linfocitos y depósitos vasculares de inmunoglobulinas y complemento.

• Síndrome de Sjögren: afecta especialmente a glándulas de secreción externa, sobre todo a las lacrimales y salivares, a las que puede afectar de forma exclusiva llamándose entonces síndrome de Mikulioz.

Se caracteriza por hipergammaglobulinemia, y la presencia de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos contra epitelio ductal de las glándulas salivares, disminución de linfocitos T periféricos.

Las glándulas afectadas presentan inicialmente infiltrado de linfocitos y progresivamente se atrofia en hasta su desaparición.

• Artritis reumatoidea: afecta a múltiples sistemas sobre todo a las pequeñas articulaciones de pies y manos. Se caracteriza por la presencia del factor reumatoideo, que es un anticuerpo antiinmunoglobulinas G, además los anticuerpos antinucleares, inmunocomplejo circulantes y niveles bajos de complemento.

Se origina un cuadro inflamatorio, primero agudo y después crónico que acaba produciendo la necrosis y destrucción de los tejidos articulares con gran deformidad, producción de adherencias y anquilosis.

En las fases más graves de enfermedad pueden aparecer los nódulos reumatoideos formados por una zona central de necrosis por coagulación rodeada de fibroblastos.

• Panarteritis nudosa o nodosa: es una vasculitis sistémica que afecta a arterias de mediano y pequeño tamaño y venas adyacentes en especial de los riñones, corazón, hígado y tubo digestivo.

Microscópicamente las lesiones consisten en una necrosis fibrinoide de la pared vascular acompañada de LPMNN; las áreas necróticas se sustituyen lentamente por tejido conectivo y en consecuencia, la pared de las arterias se debilita y se forman aneurismas, se producen roturas y trombosis y se originan hemorragias, úlceras e infartos en los tejidos.

Amiloidosis

Es la enfermedad sistémica en la que subyace alguna alteración del sistema inmunitario. Se caracteriza por el depósito de sustancia amiloide, de naturaleza proteica, entre las células de diversos tejidos y órganos.

Con el microscopio óptico y tinciones habituales, la amiloide aparece como una sustancia extracelular, hialina, amorfa, que con la acumulación progresiva rodea a las células adyacentes y produce atrofia por compresión; no se trata de una sola entidad químicamente diferenciada existiendo dos formas bioquímicas principales y varias secundarias que se depositan por diversos mecanismos patogénicos, por lo que la amiloidosis no debe considerarse como una sola enfermedad sino como un grupo de enfermedades que tienen en común el depósito de proteínas de aspecto similar.

La naturaleza química de la amiloide, es del 90% proteínas fibrilares con cambios en la composición y secuencia de aminoácidos, y el 10%, que se denomina componente P, por una glucoproteína que es de naturaleza poco soluble.

Según la composición y secuencia de aminoácidos se distinguen varios tipos de fibrillas: AA, AL, AE, AS, AF.

Etiopatogenia: no se conocen las causas y mecanismos responsables de la amiloidosis. Parece causada por un estímulo que condiciona una producción exagerada de precursores circulantes de la proteína amiloide.

La amiloidosis AL se iniciaría con una discrasia o deterioro de células inmunológicas de tipo B, especialmente células plasmáticas, que producirían inmunoglobulinas anormales las cuales serían transformadas por las enzimas lisosomales de los macrófagos convirtiéndose en amiloide.

La amiloidosis A comenzaría también con un estímulo inmunológico que induciría al hepatocito a la liberación de proteínas posteriormente transformadas en amiloide.

Morfología: anatomopatológicamente se observa un depósito en:

• Los intersticios, que comprimen, atrofias y condicionan el aumento de tamaño de los órganos y tejidos.

• En la pared de los vasos, que tienen disminuido el diámetro de su luz, lo que causa un cuadro isquémico focal.

• Morfológicamente en los órganos afectados están aumentados de tamaño, megalia, y tienen una consistencia leñosa. En el riñón la sustancia amiloide se deposita preferentemente a nivel de glomérulo; en el ligamento transverso del carpo es un lugar de precipitación de este depósito así como el corazón, cerebro, tubo digestivo, bazo, hígado, piel y glándulas endocrinas.

DEFINICIONES Y NOMENCLATURA

Neoplasias significan neoformación o un nuevo crecimiento y se define como una proliferación excesiva, incontrolada, autónoma e irreversible de células con características morfológicas y funcionales que se diferencian de las de sus precursoras.

A diferencia de las proliferaciones celulares no neoplásicas, el crecimiento de la neoplasia persiste tras la desaparición del estímulo que lo inicio.

Tumor, es un término que en patología significa tumefacción y es uno de los signos cardinales de inflamación, pero con la costumbre se ha identificado con el término neoplasia.

Cáncer, es la forma común de designar a todos los tumores malignos; es un término introducido por Hipócrates y probablemente deriva del latín cangrejo, porque el tumor se adhiere a todo, lo que agarra con la misma obstinación un cangrejo.

La ciencia que trata el estudio de los tumores se denomina oncología.

En cuanto a la nomenclatura de las neoplasias, se establece atendiendo a las dos componentes básicas de todos los tumores:

• El parénquima, constituido por células neoplásicas transformadas, o proliferantes.

• El estroma, tejido de sostén constituido por células no transformadas como son las del tejido conjuntivo y las de los vasos sanguíneos.

La clasificación de los tumores se lleva a cabo según las características de las células neoplásicas de su parénquima:

• Tumores benignos: en general sus denominaciones finalizan con el sufijo -oma, unido a la raíz del tejido de origen.

• Tumores malignos: que se pueden clasificar en dos categorías generales:

• Carcinomas: se originan a partir de células epiteliales.

• Sarcomas: se originan a partir de tejido mesenquimatoso.

En ambos casos los tumores pueden estar compuestos por:

Un solo tipo de células parenquimatosa:

• De origen mesenquimatoso:

• Lipoma-Liposarcoma, derivado de adipocitos.

• Fibroma-Fibrosarcoma, derivado de fibroblastos.

• Angioma-Hemangioma , Linfangioma-Angiosarcoma, de células endoteliales vasculares.

• Osteoma-Condrosarcoma, de condrocitos.

• Leiomioma-Leioliosarcoma, del músculo liso.

• Rabdomioma-Rabdomiosarcoma, del músculo estriado.

• De origen epitelial: en los tumores epiteliales la nomenclatura es más compleja y se ha establecido según la histogénesis y la arquitectura del tumor:

• Adenoma- Adenocarcinoma: se origina a partir de glándulas o cuando el tumor evoluciona formando estructuras de tipo glandular en su crecimiento.

• Csitadenoma- Cistadenocarcinoma: es del tipo adenoma-adenocarcinoma, que forma una masa quística grande y se observa con frecuencia en el ovario.

• Papiloma: neoplasia que crece formando proyecciones digitiformes micro o macroscópicas.

• Pólipo: neoplasias en su crecimiento se proyectan hacia la luz de un órgano hueco, por ejemplo el estómago o el colon.

Más de un tipo de células neoplásicas parenquimatosas:

• Procedentes de una sola capa de células germinales. El ejemplo más característico es el tumor mixto de glándulas salivares, que contiene:

• Células epiteliales.

• Estroma mixioide, que suele ser de tejido conjuntivo laxo.

• Tejido con características cartilaginosas.

Todos estos elementos proceden de células epiteliales por lo que la denominación más exacta de este tumor es la de Adenoma Pleomórfico.

• Procedentes de más de una capa de células germinales. Son los teratomas, que se originan a partir de células totipotencial que retienen la capacidad de formar tejidos:

• Endodérmicos, como por ejemplo epitelio intestinal.

• Ectodérmicos, por ejemplo la piel.

• Mesenquimatosos, como por ejemplo adiposo.

Estos tumores se observan principalmente en testículos y ovarios.

Existen dos lesiones no neoplásicas que poseen cierta similitud con tumores y que tienen denominaciones engañosas similares a las de los tumores:

• Coristomas: son restos ectópicos y ocasionalmente nodulares de tejidos no transformados, como ocurre con células pancreáticas que quedan situadas bajo la mucosa del intestino delgado.

• Hamartomas: que son malformaciones que aparecen como masas de tejidos desorganizados pertenecientes al órgano o zona anatómica en la que se originan, por ejemplo, un nódulo hamartomatoso en el pulmón, que contiene islotes de cartílago, tejido bronquial y vasos sanguíneos pero todo ello desestructurado.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS

La distinción entre tumores benignos y malignos se lleva a cabo según:

• La morfología o aspecto y histológicos.

• La evolución clínica.

Diferenciación y anaplasia

El grado de diferenciación se refiere al parecido que tienen las células tumorales con las células normales de las que se originan. Los tumores bien diferenciados son los compuestos por células que recuerdan a las células maduras normales del tejido en que se originan siendo un signo de benignidad: las poco diferenciadas o indiferencias están compuestas por células de aspecto primitivo, no especializado.

Los tumores malignos suelen presentar 1° de diferenciación menor que los benignos, pueden mostrar distintos grados de diferenciación, siendo desde bien diferenciadas hasta pobremente diferenciadas.

La pérdida absoluta de diferenciación se denomina anaplasia, siendo el rasgo más importante de las células malignas. Este rasgo confiere a los tumores anaplásicos o pobremente diferenciados unas características citológicas significativas, que son:

• Pleomorfismo celular y nuclear, es decir, grandes variaciones en la forma y tamaño de las células y sus núcleos.

• Hipercromatismo: los núcleos de las células tumorales aparecen fuertemente teñidos por contener abundante ADN y nucleolos prominentes.

• Relación núcleo-citoplasma casi 1:1, en vez de la relación 1: 4 o 1:6 de las células normales.

• Mitosis abundantes que reflejan la actividad proliferativa; además las mitosis pueden ser atípicas.

• Formación de células gigantes tumorales que contienen un único núcleo grande y polilobulado, o bien múltiples núcleos.

Velocidad de crecimiento

La mayor parte de los tumores malignos presenta un crecimiento más rápido que los tumores benignos. No obstante, algunos cánceres crecer lentamente durante años hasta que muestran finalmente una fase de crecimiento rápido; otros, crecen rápidamente desde el principio. El crecimiento de los cánceres que se originan en tejido sensible a hormonas, como el endometrio, pueden estar influidos por las variaciones en los niveles hormonales que acompañan al embarazo y menopausia.

Los tumores malignos de crecimiento rápido presentan con frecuencia áreas centrales de necrosis isquémica debido a que la vascularización del tumor no puede suplir las necesidades de oxígeno de la masa tumoral en expansión.

Invasión local

La mayoría de los tumores benignos crecen en forma de masas expansivas y cohesionadas rodeadas por una cápsula de tejido conjuntivo en su parte periférica. No atraviesan la cápsula ni infiltra los tejidos adyacentes normales. L y a división clara entre estos tejidos y la cápsula facilita su enucleación quirúrgica.

Los tumores malignos, por su parte, son invasores, de manera que infiltran y destruyen los tejidos normales que les rodean. En ellos no existe cápsula ni división bien definida, lo que hace que la enucleación sea difícil o imposible, de forma que el tratamiento quirúrgico en estos casos requiere la extirpación de un margen considerable de tejido sano y aparentemente no infiltrado.

Metástasis

Es un proceso que implica la invasión de gánglios y vasos linfáticos, vasos sanguíneos y cavidades corporales por el tumor, con el consiguiente transporte y diseminación y crecimiento de masas secundarias de células tumorales que no presentan continuidad con el tumor primario. La presencia de metástasis es la característica más importante que distingue a los tumores malignos de los benignos. Con excepción de los tumores cerebrales y de los carcinomas vasocelulares de la piel, casi todos los tumores malignos tienen capacidad de producir metástasis. La diseminación de los tumores a zonas alejadas del tumor primario tiene lugar a través de tres rutas:

• Discriminación hacia cavidades corporales: se produce por la siembra de las superficies de las cavidades peritoneal, pleural y pericárdico y del espacio subaracnoideo. Por ejemplo, el carcinoma ovárico que se disemina por vía transperitoneal hasta la superficie del hígado y otros órganos abdominales.

• Invasión de vasos linfáticos que va seguida del transporte de las células tumorales hasta los ganglios linfáticos regionales y, en última instancia, a otras zonas del organismo; es frecuente en la fase de diseminación inicial de los carcinomas. De esta forma los carcinomas de mama se diseminan a los ganglios linfáticos axilares o de la cadena mamaria interna. Los ganglios que presenta metástasis suelen estar aumentados de tamaño por crecimiento de células tumorales en su interior o por hiperplasia reactiva de los propios gánglios en respuesta a los antígenos tumorales.

• Diseminación hematógena: es característica de todos los sarcomas, aunque también se puede observar en algunos carcinomas como los que se originan en el riñón. Las venas son invadidas con más frecuencia que las arterias por tener la pared más delgada. El pulmón y el hígado son los órganos en los que se observa con mayor frecuencia la metástasis por vía hematógena junto con el cerebro y los huesos.

BASES MOLECULARES DEL CÁNCER

El cáncer es una enfermedad genética. La lesión genética puede ser adquirida por las células somáticas o diploides debido a la acción de agentes ambientales, o bien puede tener un origen hereditario a través de las células germinales o haploides. Los tumores se desarrollan como la progenie clonal de una única célula progenitora genéticamente dañada.

Existen tres clases de genes que son el objetivo de la lesión genética:

1.-Los proto-oncogenes y oncogenes:

Facilitadores del crecimiento por su capacidad para transformar células normales en neoplásicas.

Los oncogenes son genes cuyos productos se asocian a la transformación neoplásica.

Los proto-oncogenes son genes celulares normales que influyen en el crecimiento y diferenciación celular.

Hasta ahora se han identificado alrededor de 30 proto-oncogenes presentes en el genoma de las células normales de vertebrados y en un 15 a 20% de tumores humanos se han detectado oncogenes.

La estimulación de la proliferación celular normal suele iniciarse por factores de crecimiento que se unen a receptores de la membrana celular. La señal que se recibe en la membrana se transduce hacia el citoplasma y, en último término, hacia el núcleo, a través de los llamados segundos mensajeros, como el calcio. Estas señales activan factores de regulación del núcleo inicial la transcripción del ADN.

Los proto-oncogenes influyen en este proceso mediante los productos proteicos que codifican, como son:

• Factores de crecimiento, como el derivado de plaquetas.

• Receptores de factores de crecimiento, codificados algunos también por oncogenes que provocan una activación excesiva de estos receptores sin unirse al ligador, lo que hará, en muchos tumores, que sus células sean muy sensibles a cantidades muy pequeñas de factores de crecimiento.

• Proteínas de transducción de señal:

• Proteínas de Unión GTP.

• Tirosinas-Kinasa.

• Proteínas de regulación nucleares.

La activación de oncogenes puede ocurrir por varios mecanismos:

• Por mutaciones genéticas puntuales, como puede ser la sustitución de una base entre 6000, capaz, por sí sola, de convertir a un componente normal del crecimiento de una célula en un potente inductor de tumores malignos.

• Por translocaciones cromosómicas que colocan al proto-oncogén en la proximidad de elementos con fuerte actividad potenciadora o que lo fusionan con nuevas secuencias genéticas que afectan a sus funciones bioquímicas.

• Por una amplificación genética causada por un carcinógeno, por ejemplo de tipo químico, que causan incremento en la expresión del gen o en su actividad.

2.-Genes supresores del cáncer:

El cáncer puede originarse no sólo por la activación de los oncogenes que favorecen el crecimiento, sino también por la inactivación de los genes que suprime normalmente la proliferación celular que son los genes supresores del cáncer o antioncogenes. El mecanismo de acción no ha sido aclarado. Sus productos son proteínas que pueden actuar como represores de la síntesis de ADN. Las formas activas de estos genes y sus productos son hipofosforiladas e impiden que las células se introduzcan en la fase S mediante la fijación y secuestro de factores de transcripción.

Cuando la proteína es estimulada por los factores de crecimiento es fosforilada y libera factores nucleares esenciales para la replicación celular manteniéndose una regulación ordenada del ciclo celular. Cuando se producen mutaciones en los genes clarificadores esta regulación se altera.

3.-Genes que regulan la apoptosis:

El ejemplo tipo de este grupo, es el bcl-2, que impide la muerte celular programada o apoptosis, luego, presumiblemente, la expresión excesiva de este gen extiende la supervivencia celular, de forma que, en caso de existir células genéticamente dañadas, estas continuarían sufriendo mutaciones adicionales en los oncogenes y antioncogenes.

Ninguna alteración genética aislada es suficiente para inducir la aparición de cáncer in vivo. Los múltiples controles ejercidos por las tres categorías de genes, deben desaparecer para que, a su vez, aparezcan las células tumorales.

BIOLOGÍA DEL CRECIMIENTO TUMORAL: CINÉTICA DE LOS TUMORES Y MECANISMOS DE DISEMINACIÓN LOCAL Y A DISTANCIA

Transformación

Son muchos los agentes capaces de provocar la transformación neoplásicas de las células in vivo, in vitro y en animales experimentales. Estos agentes pertenecen a tres categorías básicas:

Carcinógenos químicos:

Son numerosos y algunos de ellos de gran potencia carcinogenética, por ejemplo, los hidrocarburos aromáticos policíclicos. La carcinogénesis química es un proceso dinámico con dos fases fundamentales: iniciación y provocación.

Iniciación: la iniciación es consecuencia de la exposición de células a una dosis adecuada de carcinógenos o iniciador que parece provocar alteraciones permanentes en el DNA de las células. La iniciación es rápida e irreversible y tiene memoria de forma que la célula induce a formarse en tumor aunque el agente provocador actué varios meses después de la aplicación del agente iniciador.

Los agentes iniciadores pueden ser tanto naturales como sintéticos y pertenecer a categorías de acción directa o indirecta.

Ambos grupos presentan una característica en común, que es la de ser productos electro filos que reaccionan con lugares ricos electrones: ADN, ARN y proteínas.

La provocación: es producida por agentes que pueden inducir tumores en las células pero que no son carcinógenos por sí mismos de tal forma que si se aplica el agente provocador al iniciador, las alteraciones celulares causadas son reversibles; por lo tanto, estos agentes no alteran el ADN de manera directa.

Algunos productos químicos poseen capacidad tanto de iniciación como de provocación, llamados carcinógenos completos. Los carcinógenos incompletos se definen como gentes capaces sólo de la inducción.

Energía radiante:

En forma de rayos ultravioleta de la luz solar, de radiaciones ionizantes electromagnéticas y, en especial, las partículas radiactivas, son capaces de transformar la práctica totalidad de las células.

Los rayos ultravioleta procedentes del Sol dan lugar a una mayor incidencia de tumores cutáneos, sobre todo carcinomas epidermoides, carcinomas vasocelulares y melanomas. El grado de riesgo depende de la intensidad de la exposición y de la cantidad de capacidad absorbente de luz formada por la melanina cutánea. El efecto carcinogenético se atribuye a la formación de dímeros de purina en el ADN.

Las radiaciones ionizantes tanto las electromagnéticas como las partículas son todas carcinógenas como lo demuestra la mayor incidencia de cánceres cutáneos en los pioneros del desarrollo de los rayos X, de cánceres de pulmón en mineros que trabajan con elementos radiactivos, de leucemias en los supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki e incluso se ha comprobado que la radiación terapéutica es carcinógena. Se produce una alteración del ADN que da lugar a una mutación somática.

Entre los cánceres más frecuentes se encuentran las leucemias, cáncer de tiroides, cáncer de mama, de pulmón y de glándulas salivares. Por el contrario, la piel, los huesos y el aparato digestivo son relativamente resistentes a la radiación.

Virus oncogénicos:

• Virus ADN-oncogénicos: existentes tipos:

• Virus del papiloma humano HPV, que guarda relación con la aparición de tumores epiteliales benignos, papilomas cutáneos y tumores del aparato genital femenino.

• Virus de Epstein-Barr EBV, de la familia del herpes, implicado en la patogenia del linfoma de Burkitt y los carcinomas nasofaríngeos indiferenciados.

• Virus de la hepatitis B, relacionado con el carcinoma hepatocelular.

• Virus ARN oncogénicos: son retrovirus:

• Virus transformadores agudos.

• Virus transformadores lentos.

• Virus de la leucemia humana de células T.

El crecimiento de las células tumorales

Tiempo de duplicación:

El ciclo celular de estas células tumorales presenta las mismas cinco fases que el de las células normales. En muchos tumores el tiempo que dura el ciclo celular, en contra de lo que se podía pensar, es igual o superior al de las células normales correspondientes. Por tanto, el crecimiento rápido del tumor no se debe a un acortamiento de la duración del ciclo.

Fracción decrecimiento:

Este concepto se refiere a la proporción de células de la población tumoral que están inmersas en fases replicativas, es decir, en cualquier fase que no sea G0. En la mayor parte de las células de tumores clínicamente detectables se comprueba que no están en ninguna fase proliferativa. Incluso en tumores de crecimiento rápido, la fase de crecimiento suele estar alrededor del 20%. Por tanto, el crecimiento del tumor tampoco será debido a una fase de crecimiento excesivamente elevada.

Producción y pérdida de células:

La acumulación de células tumorales se puede explicar por un desequilibrio entre la producción y la desaparición de las propias células.

El conocimiento de la cinética de las células tumorales tiene varias implicaciones clínicas:

• La velocidad de crecimiento tumoral depende de la fase de crecimiento y del grado de desequilibrio entre la producción y la pérdida de células tumorales.

• Sensibilidad de los tumores a la quimioterapia: dado que la mayor parte de agentes antineoplásicos actúan sobre las células que están en fase de división, los tumores con las mayores fracciones de crecimiento son los más sensibles a la acción de estos agentes. Estos tumores son también los que crecen más rápidamente en caso de que no se administre el tratamiento adecuado.

• Periodo de latencia de los tumores: si todos los descendientes de una célula transformada originalmente permanecieran en la fase replicativa, la mayor parte de los tumores podrían ser clínicamente detectable al cabo de pocos meses tras el inicio del crecimiento de una célula tumoral. Sin embargo, debido a que la mayor parte de las células tumorales salen de las fases replicativas, la acumulación de las mismas es un proceso relativamente lento, por ello existe un periodo de latencia de meses o años antes de que un tumor pueda ser detectable clínicamente.

Existen otros factores, además de la cinética celular, que modifican la velocidad de crecimiento del tumor, de ellos, el más importante, es el aporte de sangre o angiogenesis tumoral: las células tumorales, al igual que las normales, necesitan oxígeno para su supervivencia, por lo cual la vascularización de los tumores influye decisivamente en el crecimiento tumoral.

En los tumores de crecimiento rápido la velocidad de crecimiento supera, a veces, a la vascularización, lo que se traduce en la aparición de áreas de necrosis isquémica en el tumor. La vascularización se lleva a cabo mediante la liberación de factores de angiogenesis como son los factores de crecimiento plaquetario, factores de crecimiento vascular-endotelial y factores de crecimiento de fibroblastos con fijación de heparina. Se puede intentar el retraso del crecimiento tumoral mediante la actuación sobre la eliminación de estos factores de angiogenesis o por medio de la neutralización de factores de liberados.

La progresión tumoral se refiere al fenómeno mediante el cual los tumores se hacen cada vez más agresivos y adquieren mayor potencia de malignidad. La progresión está relacionada con la aparición de células que diferencien con respecto a su capacidad de invasión, a su velocidad de crecimiento, a su capacidad para producir metástasis y a sus posibilidades de eludir los mecanismos de vigilancia inmunitaria entre otras características.

MECANISMOS DE INFILTRACIÓN LOCAL Y METÁSTASIS A DISTANCIA

La infiltración y las metástasis son hechos fundamentales que definen a los tumores malignos, siendo la causa principal de la morbilidad y mortalidad por cáncer. La separación de células tumorales de la masa primaria penetrando los vasos sanguíneos linfáticos y dando lugar a un crecimiento secundario y en un lugar alejado de seguir una serie de pasos que se conocen como cascada metastásica que podemos resumir en los siguientes:

1.-Célula transformada.

2.-Expansión clonal, crecimiento y diversificación.

3.-Subclon metastásica.

4.-Adherencia e invasión de la membrana basal.

5.-Paso a través de la matriz extracelular.

6.-Intravasación: penetración en los vasos sanguíneos linfáticos.

7.-Interacción con las células linfoides del huésped dentro del vaso

8.-Formación de un émbolo de células tumorales.

9.-Adherencia a la membrana basal de vasos sanguíneos en otras zonas distantes.

10.-Extravasación a los tejidos.

11.-Depósito metastásico.

DEFENSAS DEL HUÉSPED FRENTE A LOS TUMORES: INMUNIDAD TUMORAL.

El sistema inmune, distingue lo propio de lo extraño y, por tanto, el reconocimiento de los tumores por los linfocitos, exigirá la presencia de antígenos tumorales. Los antígenos tumorales se pueden clasificar en dos grupos:

• Antígenos con especificidad tumoral AET: están presentes sólo en células tumorales. Están constituidos por péptidos de origen tumoral con capacidad para provocar una respuesta de células T. El más característico es el asociado al melanoma.

• Antígenos asociados al tumor AAT: se observan en las células tumorales y también en algunas células normales. Puede ser de tipo carbohidratos o antígenos oncofetales. También hay antígenos de diferenciación específica. Estos antígenos no constituyen un objetivo de la respuesta inmunitaria del huésped, pero su detección tiene valor para el diagnóstico de algunos tumores y pueden ser el objetivo de la inmunoterapia.

Por último, señalaremos, que se ha propuesto una hipótesis de la vigilancia inmunológica del organismo, según la cual, en éste se producen frecuentemente células tumorales por mutaciones constantes que el sistema inmunitario se encarga de destruir, lo que impediría el desarrollo de gran número de neoplasias. Este hecho se ve avalado por los siguientes datos:

• El aumento de la incidencia de cáncer en pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida.

• El aumento de incidencia de neoplasias con el envejecimiento, en el cual se produce, asimismo, una disminución de la inmunidad celular.

• Aparición frecuente de un intenso infiltrado peritumoral constituido por linfocitos, la mayoría de tipo T, macrófagos, células plasmáticas y leucocitos polimorfo nucleares.

Los elementos de la respuesta inmune que intervienen en la defensa antitumoral pueden ser de naturaleza celular y o humoral:

• Linfocitos T citotóxicos que actúan contra células contienen AET asociados a membrana.

• Células natural killer que no precisan de una sensibilización específica.

• Macrófagos que pueden activarse inespecíficamente o por linfocitos T.

• La inmunidad humoral tiene una importancia relativa; los anticuerpos activan el sistema de complemento o se unen a células tumorales volviendo las vulnerables a las NK y a los macrófagos.

TUMORES EPITELIALES BENIGNOS: PAPILOMAS, PÓLIPOS, ADENOMAS.

Los tumores epiteliales benignos forman nódulos bien delimitados. Histológicamente son:

• Bien diferenciados

• Tienen un crecimiento lento

• Por no dar metástasis

• Se curan con la exégesis

Se clasifican según del epitelio del que provienen:

Papilomas:

Son tumores de la piel y mucosas y revestidas por epitelio pavimentoso, y epitelio de transición y por cualquier otro epitelio que haya sufrido un peso de metaplasia escamosa.

1.-En la piel

Los papilomas de la piel producen engrosamiento sus irregulares de la epidermis.

Macroscópicamente tiene un carácter de rugoso.

Microscópicamente se caracterizan por presentar:

• Hipercromatosis o aumento de la queratina.

• Paraqueratosis o jerarquización de las células del estrato córneo.

• Acantosis o hiperplasia del estrato de Malpighio.

• Papilomatosis o hiperplasia de las papilas dérmicas.

El origen de estos papilomas puede ser:

• Vírico: verruga vulgar.

• Exposición a los rayos ultravioleta del sol: queratosis senil, queratoacantoma.

• Origen incierto: queratosis seborreica.

2.-En mucosas malpighianas (epitelio pavimentoso no queratinizado).

Se presentan en las mucosas de bucofaringe, esófago, laringe, ano, vulva, vagina, glande, etc. con las mismas características del grupo anterior, si bien la hiperqueratosis y paraqueratosis pueden faltar, mientras que la acantosis y papilomatosis suelen ser más marcadas.

A veces, los papilomas de las mucosas son múltiples y tienen bastante tendencia a recidiva, incluso después de una o varias recibidas, pueden malignizarse y transformarse en un carcinoma escamoso.

3.-En mucosas con metaplasia escamosa

A partir de cualquier epitelio que haya sufrido una metaplasia escamosa se puede desarrollar papilomas con las mismas características que las de las mucosas. No obstante, el epitelio metaplásico contiene mayor tendencia a la transformación maligna que a la formación de papilomas. Está metaplasia escamosa es frecuente en el epitelio de los bronquios, endocérvix y urotelio.

4.-En mucosas de epitelio de transición (urotelio)

Son papilomas que aparecen en todo el tracto urinario desde la pelvis renal a la uretra, si bien son más frecuentes en la vejiga con tumores con un eje conectivo sobre el que crece un urotelio similar al normal.

Son papilomas raros y sólo se consideran como tales cuando el número de capas de núcleos en las papilas es igual o inferior a seis; si el número es mayor las posibilidades de recidiva son mayores y la lesión se considera carcinoma. Esto es por qué habría sobrepasado la membrana basal.

Pólipos o adenomas polipoides

Son tumores de superficies revestidas por epitelio los únicos o cilíndricos .

La localización frecuente es el tubo digestivo y útero.

Macroscópicamente son tumores betún curados, redondeados y superficie abotonada.

Microscópicamente forman glándulas y están revestidos por un epitelio similar al de la mucosa de procedencia. Suelen tener un estroma conectivo laxo muy vascularizado y es frecuente la presencia de infiltrado linfoplasmocitario.

1.-En el tracto gastrointestinal: los pólipos son más frecuentes en el intestino grueso. Pueden forma:

• Glándulas: pólipos adenomatosos.

• Vellosidades: pólipos vellosos, que son los que tienden a malignizarse con mas frecuencia.

• Glándulas y vellosidades: pólipos mixtos.

2.-En el útero: los pólipos aparecen sobre todo en endocérvix, que son de probable origen inflamatorio, y en endometrio, que guardan relación con desequilibrios hormonales. Los pólipos del útero tienen poca o nula tendencia a malignizarse.

Adenomas

Son tumores de parénquimas, y glándulas tanto exocrinas como endocrinas.

Son tumores bien delimitados, generalmente encapsulándose y de pequeño tamaño.

Microscópicamente están constituidos por células muy diferenciadas, parecidas a las del parénquima del que proceden. La extirpación suele ser curativa.

1.-Glándulas exocrinas: los adenomas son relativamente frecuentes en hígado, glándulas salivares, páncreas exocrino, anejos cutáneos, ovarios, riñón y mama. Suelen estar constituidos por un solo tipo de células formando nidos, glándulas, quistes y con menor frecuencia papilas.

Las células son con frecuencia indistinguibles de las células normales, siendo únicamente el efecto masa y la cápsula lo que permite diagnosticar el adenoma.

A veces son mixtos, proliferando tanto las células epiteliales como estroma. Así por ejemplo está el fibroadenoma de mama y el adenoma de próstata.

2.-Glándulas endocrinas: los adenomas de glándulas endocrinas como hipófisis, tiroides, páncreas endocrino y glándula suprarrenal son pequeños y bien encapsulados.

Microscópicamente son sólidos o forman glándulas o papilas. Están constituidos por células bien diferenciadas, aunque son frecuentes las actitudes nucleares y la multinucleación, propias de muchos tumores endocrinos.

Sólo la invasión de tejidos vecinos y de vasos y la producción de metástasis permiten en algunos casos diferenciar los adenomas de los adenocarcinomas.

La mayoría son funcionantes, es decir, sus células producen hormonas, lo que condiciona la aparición de cuadros clínicos de hipofunción endocrina.

TUMORES EPITELIALES MALIGNOS: CARCINOMA IN SITU, CARCINOMA INFILTRANTE.

Los tumores epiteliales malignos o carcinomas se desarrollan a partir de epitelios. Crecen destruyendo invadiendo los tejidos vecinos. A veces, se acompaña de un infiltrado inflamatorio de linfocitos y no suelen faltar reacción del estroma con formación de capilares y tejido conectivo rico en fibras de colágeno y reticulina, que sirven de nutrición y soporte al tejido tumoral.

Estos tumores se clasifican en:

1.-Carcinoma in situ o intra epitelial.

Se denomina así a la lesión local fruto de la transformación neoplásica del epitelio que recubre una mucosa por la piel sin rebasar la membrana basal.

Es frecuente en mucosas bronquiales, cervical, uterina, faringea y bucal.

Macroscópicamente la lesión puede pasar desapercibida o presentar una pequeña erosión en un cambio en la coloración de la zona, que aparece rojiza o blanquecina.

Microscópicamente es una lesión y limitada por la membrana basal del epitelio cuyas células están reemplazadas por células con núcleos grandes e irregulares y mitosis incluso en las capas más superficiales.

Las células se disponen de forma desordenada perdiendo el epitelio la estratificación normal.

El tiempo necesario para la transformación del carcinoma in situ en infiltrante es diferente para cada localización. El primero se diagnostica alrededor de 10 años antes que el segundo. La resección quirúrgica suele ser curativa.

2.-Carcinoma infiltrante.

-En la piel: los carcinomas derivados de la epidermis suelen ser bien diferenciados. Crecen con lentitud y dan metástasis muy tardíamente, por lo que tienen mejor pronóstico que los mismos en las mucosas. Hay dos tipos básicos y histológicos de carcinomas de la epidermis:

Carcinoma epidermoides o escamoso o epitelioma espinocelular: se localiza sobre todo en zonas expuestas al sol, como la cara y las manos, de personas de edad avanzada. Su aspecto macroscópico es variable:

• Carcinoma papilar, verrugoso o en forma de cuerno cutáneo, que contiene abundante queratina superficial.

• Carcinoma vegetante: lesión elevada con superficie lobulada semejante a una coliflor, a veces de gran tamaño.

• Carcinoma ulcerovegetante, ulcerado en el centro con los bordes engrosados, elevados y duros.

Microscópicamente el carcinoma epidermoides puede ser bien, moderadamente o poco diferenciado:

• El carcinoma bien diferenciado, presenta una proliferación de células agrupadas en cordones unidos, separados por un estroma fibroso. En cada cordón se reproducen las capas de la epidermis. Las células más centrales de los cordones tienen capacidad de producir queratina de distinta forma:

• Globos o perlas córneas, sin núcleos: se denominan ortoqueratosis.

• Queratina con núcleos picnóticos: se denominan paraqueratosis.

• Queratina del citoplasma células aisladas en el seno de los cordones: se denominan disqueratosis.

• El carcinoma poco diferenciado presenta anaplasia intensa y queratinización mínima o nula, con mitosis numerosas.

• El carcinoma medianamente diferenciado muestra características intermedias.

Por lo general la extirpación quirúrgica completa suele ser curativa.

Carcinoma basocelular, basiloma o epitelioma basocelular. Es un tumor frecuente, localmente agresivo y que no suele metastatizar.

Macroscópicamente se presenta en forma de papila de color gris con telangiectasias en los bordes. También pueden verse en forma de nódulos negruzcos o como placas endurecidas, ulceración central: ulcus rodens.

Microscópicamente está constituido por células análogas a las de la capa basal de la epidermis: células pequeñas, basófilas, con núcleos ovalados y con poco citoplasma. Puede haber queratinización de depósitos de melanina, necrosis y degeneración de las células.

La extirpación quirúrgica suele ser curativa. Algunos casos recidivan y prácticamente nunca metastatizan.

-En mucosas malpighianas, como las de bucofaringe, laringe, esófago, vagina, ano. El tumor más frecuente es el carcinoma epidermoides. Su aspecto macroscópico es variable: papilar, vegetante, ulceroso o infiltrante. La histología es semejante al de piel pero el pronóstico es mucho peor ya que suelen ser menos diferenciados y metastatizan precoz y frecuentemente.

-En mucosas cilíndricas, metaplasia escamosa, como son tráquea, bronquios y endocérvix. El más frecuente es también el epidermoides. Las células metaplásicas tiene mayor propensión a la transformación maligna, pasando previamente por etapas de displasias y carcinoma in situ, hasta que el carcinoma se hace invasor o infiltrante. La morfología es análoga a los anteriores.

-En mucosas de epitelio de transición: urotelio, que reviste las vías urinarias, se desarrollan carcinomas semejantes al epidermoide. Su crecimiento es infiltrante y / o papilar, con ejes conectivo recubiertos de células uroteliales en un número mayor de 6 capas. Tienen tendencia a la recidiva, infiltración y metástasis.

3.-Adenocarcinomas y carcinomas de glándulas

El término adenocarcinoma incluye dos grandes grupos de tumores malignos:

-Tumores que proceden de glándulas exocrinas revestidas por un epitelio cilíndrico.

Se abren amplia y directamente a un gran conducto: como el tubo digestivo, endometrio, endocérvix, vías biliares, bronquiales, etc.

Su aspecto macroscópico es variable:

• Los hay vegetantes o polipoides.

• Algunos son ulcerados.

• Todos ellos son infiltrantes, siendo difícil macroscópicamente establecer los límites del tumor.

Las características microscópicas generales depende de:

• La diferenciación estructural: grado de diferenciación celular.

• La diferenciación funcional referida al grado de secreción de las células que pueden estar presente en casos de poca diferenciación estructural.

-Tumores secretores originados en parénquimas glandulares.

• De tipo exocrino: la secreción se vierte a un pequeño conducto que a su vez desemboca en un canal excretor. (glándula mamaria, próstata, glándulas salivares, páncreas exocrino, hígado y riñón. )

• De tipo endocrino: glándulas que eviten su secreción directamente a la sangre (hipófisis, suprarrenales, tiroides y páncreas endocrino.)

Macroscópicamente tiene forma variable como masas prominentes en la superficie del órgano o en el seno del parénquima. La consistencia dependerá de la cantidad de estroma: si es abundante es duro y leñoso; si predomina células epiteliales, es más blando e incluso encefaloide.

El color suele ser blanco-grisáceo, blanquecino con zonas amarillentas (de necrosis) o rojizo (por hemorragias).

Microscópicamente son similares a los adenocarcinomas de epitelio de revestimiento.

Los tumores de glándulas endocrinas suelen ser funcionantes, produciendo hormonas a veces anómalas y dando síntomas clínicos de hiperfunción.

TUMORES MESENQUIMALES BENIGNOS Y MALIGNOS

Los tumores mesenquimales o de partes blandas, benignos, suelen ser muy semejantes a los tejidos de los que proceden, por lo que su diagnóstico morfológico es sencillo. En cambio, es más complicado en los malignos, sobre todo por la semejanza morfológica y entre tumores de origen diferente. Con frecuencia se utiliza una denominación descriptiva que indica una ignorancia de su histogénesis o una acentuación de un carácter morfológico llamativo.

Benignos

Histológicamente, son tumores derivados de:

Tejido conectivo común que incluye fibroblastos de histocitos. De tejido conectivo especializado: adipocitos, fibras musculares lisas y estriadas, células endoteliales, con monocitos y células del tejido óseo.

Ya han quedado nombrados en el tema anterior, y serían fibromas, histocitomas, lipomas, leiomiomas, rabdomiomas, angiomas, condromas, etc.

Malignos

Son los también ya referidos sarcomas y derivan igualmente de los tejidos conectivos común y especializado. A diferencia de los carcinomas, no poseen estroma celular y suele metastatizar por vía sanguínea. Se clasifican según el tejido de procedencia:

• De fibroblastos: fibrosarcoma.

• De histocitos: hitocitoma fibroso maligno.

• De adipocitos: liposarcoma.

• De fibras musculares: liomiosarcoma, rabdomiosarcoma.

• De condrocitos: condrosarcoma.

• De osteocitos: osteosarcoma.

• De células endoteliales y pericitos: angiosarcoma derivado del endotelio vascular. Se llama también hemangiosarcoma y linfangiosarcoma para diferenciar su origen del endotelio capilar y linfático respectivamente. La localización más frecuente es en piel, mama, región de cabeza y cuello y tejidos blandos superficiales. Se presenta formando pequeños nódulos o manchas rojizas; es asintomático, o causante de dolor y hemorragias espontáneas

Macroscópicamente forman masas mal definidas con cavidades llenas de sangre.

Microscópicamente están compuestos de canales vasculares irregulares que se anastomosan entre sí y en la pared proliferan las células endoteliales.

-También podemos destacar el sarcoma de kaposi que aparece sobre todo en la piel de las extremidades en forma de múltiples nódulos de color rojizo.

Microscópicamente es una proliferación de células endoteliales que simulan un angiosarcoma y células fusiforme es que simulan un fibrosarcoma. Las células contienen cantidades variables de hierro. En nuestro medio aparece con mayor frecuencia en pacientes afectados de sida.

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO

En el sistema nervioso central son muy numerosos y poco frecuentes. Se conocen con el nombre genérico de gliomas. En general la falta de cápsula, su carácter infiltrante y la propia localización, hace que se les considere como malignos. Dependiendo del tipo de células que forman los gliomas se denominan astrocitomas, oligodendrogliomas y ependiomas. La forma histológicamente maligna es el glioblastoma multiforme . Los meningiomas y sarcomas meníngeos son derivados de células mesenquimales de las meninges.

En el sistema nervioso periférico destacan: el scgwannoma o neurileoma derivado de las las células de Schwann, al igual que el neurofibroma con sus formas malignas, schwannoma maligno y neurofibrosarcoma.

TUMORES MELÁNICOS

Nevus: derivados de las células médicas, mecánicas, que se localizan principalmente en la piel. Son pequeños, no encapsulándose y bien delimitados y se caracteriza microscópicamente por la proliferación de células pequeñas de núcleo redondo. Pueden aparecer:

• En dermis: nevus intradérmico.

• En epidermis: nevus juntural.

• En ambas: nevus compuesto.

Literalmente, el término nevus significa cualquier lesión congénita de la piel, sin embargo el término nevus nevocelular denota una neoplasia melanocitica congénita o adquirida. La importancia biológica de los nevus radica en la progresión tumoral.

Existen numerosas formas clínicas y histológicas:

• Nevus adquirido común: que suele tener una zona central elevada de color marrón oscuro redondeado por una zona aplanada, de tono más clara.

• Nevus congénito: suele ser de mayor tamaño y presentar numerosos pelos.

• Nevus displásico: que es un tumor compuesto. Se caracteriza por la proliferación epitelial de células con signos atípicos: son más fusiformes, presentan contornos nucleares irregulares e hipercromasia y muestra en la dermis superficial ligero infiltrado linfocitario, perdida de pigmentos melánicos, fagocitosis de este pigmento por macrófagos y fibrosis lineal que rodea a las crestas interpapilares afectadas por el nevus. Todo inclina considerarlo como precursor del melanomas malignos.

Melanoma maligno

Es un tumor maligno que se localiza la piel y, con menor frecuencia, en el sistema nervioso y en el ojo y que surge a partir de melanocitos.

Macroscópicamente tiene un color desde negro al blanco, dependiendo de la cantidad de melanina que producen las células.

Microscópicamente presenta células grandes, con núcleos grandes redondos de contornos irregulares con la cromatina característicamente agrupada en la periferia de la membrana nuclear y un gran nucleolo central rojo (eosinófilos) y prominente.

Es un tumor muy agresivo y dan metástasis precozmente por vía linfática a ganglios regionales y por vía sanguínea a cualquier órgano.

OTROS TUMORES

Destacar únicamente los mesoteliomas que se desarrollan a partir de las células que tapizan las cavidades serosas, que pueden ser benignos y malignos y epiteliales o fibrosos. Se localizan en la pleura, peritoneo y con menor frecuencia, el pericardio.

También están los tumores de células gigantes de partes blandas que se relacionan con las células que revisten las serosas sinoviales, los linfomas malignos que son tumores del sistema linforreticular, que incluye linfocitos T y B, histocitos-monocitos y células reticulares. Se dividen en dos grandes grupos:

• Enfermedad de Hodgkin.

• Linfomas no hodgkinianos, con gran variedad de tipos histológicos según las células que los forman.

Anatomía patológica oral y de los órganos relacionados

Importancia de los tumores en la clínica odontológica:

• Diagnóstico de lesiones precancerosas o sugestivas de ser cancerosas locales y derivación para estudio y control adecuados.

• Modificación de las maniobras odontológica en tumores locales.

• En tumores de otra localización el sometimiento a tratamiento específico del paciente puede condicionar la modificación en la terapia odontológica.

PROCESOS INFLAMATORIOS Y LESIONES REACTIVAS DE LA CAVIDAD ORAL

Lesiones inflamatorias crónicas

Son frecuentes las lesiones inflamatorias crónicas no específicas de las encías, relacionadas con la irritación por prótesis dentales mal ajustadas o piezas dentales en mal estado. La eliminación de la causa lleva a la resolución del proceso.

Histológicamente, se caracteriza por una hiperplasia reactiva del epitelio de superficie con un infiltrado crónico en proporciones variables.

A veces se observa una proliferación del tejido fibroso, constituyendo masas que se denominan fibromas o angiofibromas por irritación.

Lesiones inflamatorias de causa específica

• Tuberculosis.

• Sífilis.

• Sarcoidosis.

• Granulomatosis de Wegener.

• Enfermedad de Crohn.

• Síndrome de Melkersson-Rosental: es una tríada clínica caracterizada por queilitis granulomatosa, lengua aplicata y parálisis periférica del nervio facial.

• Estomatitis herpética: causada por el virus herpes tipo 1.

La primoinfección es asintomática, pero el virus permanece en los ganglios neurovegetativos cercanos. Ante una disminución de las defensas de cualquier causa, se reactiva el virus y desencadena las lesiones.

Estas consisten en vesículas pequeñas, solitarias, múltiples, que se localizan sobre todo en los labios o alrededor de los orificios nasales. Pronto se rompen y dejan úlceras superficiales y dolorosas.

Histológicamente, las vesículas se inician como focos de edema. Las células infectadas presentan balonamiento e inclusiones virales intra nucleares.

Cuando la infección primaria se presenta en un niño o en un adulto inmunodeprimido, es probable que aparezca una erupción más violenta diseminada, marcada por múltiples vesículas en toda la cavidad bucal, incluida la faringe.

El diagnóstico se realiza con la prueba de Tzanck, basada en el examen microscópico del líquido de la vesícula.

• Cadidiasis bucal (Moniliasis): es la infección micótica común en personas predispuestas como diabéticos inmunodeprimidos, o individuos sometidos a tratamiento con antibióticos o corticoides.

La Cándida Albicans es un hongo que habita normalmente en la cavidad bucal, por lo que solamente se desarrolla la enfermedad cuando se alteran la barreras protectoras de la cavidad oral.

La candidiasis bucal se presenta como una membrana de superficie blanca y circunscrita en cualquier parte de la cavidad bucal.

Histológicamente se identifican los hongos dentro de estas membranas.

Úlceras aftosas

Son pequeñas úlceras, muy comunes, dolorosas superficiales. Aparecen como erosiones redondeadas, superficiales, con frecuencia recubiertas de un exudado gris-blancuzco, con un borde eritematoso.

Se presentan como lesiones únicas o en grupos, sobre todo en el paladar blando, en el suelo de la boca, en la mucosa buco-labial y en los márgenes laterales de la lengua.

Suelen ser más frecuentes en las dos primeras décadas de la vida y con frecuencia son desencadenadas por el estrés, la fiebre, la ingestión de algunos fármacos, etc.

Suelen ser lesiones auto limitados y de causa desconocida.

Leucoplasia pilosa

Es una lesión que incide casi únicamente en personas afectadas por el VIH; constituidas por parches blancos confluentes, que tienen una superficie arrugada, resultado del engrosamiento epitelial marcado y acompañado de hiperqueratosis. Parece ser que está asociado a la infección por HPV.

Sialoplasia necrotizante

Es una lesión que generalmente afectan a las glándulas salivares menores de la cavidad oral. Suele aparecer como una úlcera en el paladar y su interés radica en que histológicamente puede ser confundido con un carcinoma epidermoide.

Hiperplasia fibrosa

Proceso que suele afectar a las encías, generalmente asociada a la ingestión de algunos fármacos como la ciclosporina o la difenilhidanteina.

Otras lesiones

• Amiloidosis: suele afectar a la lengua en forma de macroglosia.

• Mucoceles o quistes mucosos.

• Liquen plano oral.

• Pénfigo vulgar.

• Lupus eritematosos sistémico.

LESIONES PSEUDOTUMORALES DE LA CAVIDAD ORAL

Granuloma periférico de células gigantes

Es una lesión excrecente de la encía, constituida por un estroma fibrovascular, con abundantes células gigantes multinucleadas.

Es una lesión más frecuente mujeres y se supone que su causa es reactiva.

Granuloma pirógeno

Es una masa constituida por acúmulos de pequeños vasos neoformados en un estroma edematoso que contiene células inflamatorias. Pueda parecer durante el embarazo.

NEOPLASIAS

Leucoplasia

Es un término clínico que significa "placa blanca" de las mucosas, bien definida, debido a una engrosamiento epitelial con hiperqueratosis.

La hiperplasia epitelial puede ser acompañada de displasias o no.

Las lesiones son de causa desconocida aunque existe una relación con el uso de tabaco sobre todo si se fuma en pipa o se masca. También se relaciona con la irritación crónica por dentaduras mal ajustadas y con el abuso del alcohol.

También actualmente se asocia con el virus de HPV.

Aproximadamente entre un 1% y un 15% de las leucoplasias sufren transformación hasta un carcinoma de células escamosas.

Heritroplasia

Se refiere a áreas rojas, aterciopelada, con frecuencia granulares, circunscritas y de límites definidos, que pueden estar elevadas o no.

Histológicamente la heritroplasia muestra casi siempre una displasia epitelial marcada y la tasa de transformación maligna es de un 50%

Papiloma escamoso

Es una proliferación benigna que crece formando estructuras papilares. Suele ser de pequeño tamaño, habitualmente y e inferior a 1 cm.

A veces es múltiple y puede recidivar tras su extirpación. Está relacionado con el HPV y rara vez se malignifica.

Carcinoma escamoso

Es una neoplasia de la cavidad oral. Suele comenzar con un carcinoma in situ, que se presenta clínicamente como una área de heritroplasia y menos frecuentemente de neoplasia; luego pueden crecer de forma exofítica produciendo lesiones nodulares fungiformes o bien adquirir un patrón endofítico, invasivo con necrosis, dejando en superficie una úlcera.

Etiológicamente está relacionado con el consumo de tabaco, de alcohol y con el virus HPV.

Este tumor afecta más frecuentemente a varones de edad superior a 50 años. La localización más frecuente suele ser el labio inferior, el suelo de la boca, los márgenes laterales de la lengua, la mucosa bucal, la encía, etc.

Suelen ser tumores moderadamente diferenciados y en sus márgenes se suelen identificar áreas de displasias o carcinomas in situ en el epitelio de la superficie.

Se diseminan por vía linfática hacia los ganglios regionales, sobre todo los del suelo de la boca.

El pronóstico es malo y la supervivencia varía según la localización o estadio.

El tratamiento es quirúrgico y a veces puede ser sustituido o complementado con la radioterapia.

Una variante del carcinoma es el carcinoma verrugoso. Se trata de un tumor muy bien diferenciado en el que la atipia citológica es mínima y que clínicamente tiene un crecimiento exofítico.

Su pronóstico es mejor, puesto que no suele dar metástasis a distancia.

Otros tumores

En la cavidad oral se pueden encontrar con menor frecuencia otras neoplasias benignas y malignas, como pueden ser angiomas, melanomas, linfomas, así como cualquier tipo de glándulas salivares que asienten en las glándulas salivares menores. En este último grupo el tumor más frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno.

LESIONES QUÍSTICA DE LOS MAXILARES

Quistes odontogénicos

Derivan del germen dentario o de restos epiteliales relacionados con piezas dentarias no erupcionadas. Los tipos principales son:

• Queratoquiste odontogénico: puede aparecer asociado a un diente o tras la extracción de una pieza dentaria. Se presenta en la segunda o tercera década, en la parte posterior del cuerpo de la mandíbula.

Está revestido por epitelio estratificado con paraqueratosis en la superficie y con células basales en empalizada. A veces se encuentran queratoquistes múltiples en el síndrome de carcinoma basocelular nevoide o síndrome de Gorlin. Suele recidivar tras el tratamiento.

• Quiste odontogénico calcificante: suele localizarse en la mandíbula, sobre todo en adultos. Radiológicamente aparece como una lesión quística, radiolúcida, con áreas opacas.

• Quiste dentígero: también llamado quiste folicular. Es una lesión quística que rodea la corona de un diente permanente no erupcionado.

Histológicamente el quiste está revestido por epitelio, generalmente estratificado aunque también puede ser cilíndrico o mucosecretor.

Puede tener cambios inflamatorios y acúmulos de cristales de colesterol. De la pared de un quiste dentígero puede originarse un carcinoma escamoso o un ameloblasto.

• Quiste gingival: es una forma de quiste odontogénico que puede presentarse en recién nacidos o en adultos. Suelen ser de pequeño tamaño, únicos o múltiples y se localizan en la encía.

Histológicamente están revestidos por epitelio escamoso estratificado y pueden contener queratina.

• Quiste de radicular (quiste capital periodontal): es una lesión inflamatoria con osteolisis en la región capital de un diente desvitalizado.

• Puede ser la fase final de la caries dental.

• Es de lesión quística más frecuente los maxilares.

• Suele ser asintomática.

• Histológicamente está revestido por epitelio escamoso estratificado no queratinizado, sobre una pared fibrosa en la que se observa inflamación crónica con tejido de granulación y cristales de colesterol.

• Quistes fisurales: surgen en las zonas de unión de los huesos que se forman durante el desarrollo de la cavidad oral. Según su localización se llaman:

• Nasopalatino, que es el más frecuente se localiza en la línea media.

• Nasolabial, que se localiza en partes blandas de el pliege nasolabial.

• Globulomaxilar que se localiza en el hueso alveolar del maxilar superior.

Tema 1

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