Enfermería
Traumatología
Proceso
De
Atención
De
Enfermería
Varón de 29 años que ingresa procedente de urgencias tras sufrir accidente de tráfico sin cinturón el 1 de marzo de 1999. A su ingreso, presentaba TCE moderado, hematoma palpebral, herida incisa en el segundo espacio interdigital de la mano izquierda, lesiones en ambas escleróticas provocadas por cristales y fractura de rótula izquierda.
ANTECEDENTES
Personales:
El paciente no presenta patologías de base, refiere no estar en tratamiento con fármacos y no tener alergias.
Familiares:
Madre hipertensa y diabética, es el único caso que se conoce de la familia, en la que no aparecen Patologías destacables.
EXPLORACIÓN FÍSICA
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Consciente y desorientado.
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Constantes: TA 135/80; FC 82 l.p.m. Tª 36,2 ºC;
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Buena hidratación de piel y mucosas.
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Hemorragia conjuntival.
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El paciente tiene colocada una tracción blanda en la pierna izquierda, lo cual le mantiene encamado.
DIAGNOSTICO MÉDICO
Politraumatismo.
TRATAMIENTO
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Gentamicina 240 mg c/24h.
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Orudis De-Co-Ce.
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Droal si más dolor.
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Lavado de ojos con SSF mañana y tarde.
VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS
Respiración
Está eupneíco. No existen signos de acumulo de secreciones.
Alimentación
Durante su vida normal, ingiere una dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la semana. Bebe aproximadamente 1,5 l de agua diarios. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según explica la familia no ha variado últimamente.
Eliminación
El paciente dice estar estreñido, haciendo deposiciones a un ritmo aproximado de una cada 36 horas. La eliminación urinaria se desarrolla de forma normal, realizando un par de micciones por la noche y de cuatro a seis durante el día, todas ellas normales en volumen y color (según la familia).
Movilización y postura
El paciente está encamado a causa de la tracción de Cock (3 Kg), por lo que su movilidad está limitada, aunque no impedida, cambia de postura sin ayuda.
Reposo y sueño
Refiere no tener problemas para dormir, “y si alguna vez no descansa bien, se duerme durante el día”.
Higiene y estado de la piel
Piel bien perfundida e hidratada, a veces se le enrojece la espalda.
No es autosuficiente para asearse, se le lava en la cama, sí es perfectamente capaz de ayudar al personal.
Vestido y desvestido
En este aspecto necesita ayuda (debido a su encamamiento) el cambio de ropa diario se lo hace el propio personal del hospital; a lo largo del día, cuando tiene calor o frío es él mismo quien se abriga o tapa.
Temperatura
El paciente refiere no tener problemas a este respecto.
Seguridad
El paciente es portador de V.V.P. en M.S.D.
Su estado no hace necesario el uso de barandillas, etc...
Explica que el dolor es controlado por la analgesia.
Comunicación
El paciente refiere diplopía; No se conocen otras alteraciones en este aspecto.
Religión
El paciente manifiesta no tener necesidades religiosas.
Aprendizaje
El paciente explica conocer cual es su situación y tener suficiente información, alguna vez, últimamente, pregunta cuando se le va a dar el alta.
Autorrealización
El paciente explica tener deseos de ver a su novia, quien esta ingresada en la unidad (iban juntos en el coche), no se han visto desde el accidente, dado que ella también está encamada
Ocio
El paciente pasa las mañanas desocupado, dice querer sólo dos cosas, ir a casa y ver a su novia; no demuestra interés por nada
DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3. Eliminación
ESTREÑIMIENTO R/C ENCAMAMIENTO M/P DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES. (Problema independiente).
Objetivos:
El paciente presentará un ritmo de eliminación intestinal normal en el plazo de 24 horas.
Plan de cuidados:
Administrar una dieta rica en fibra.
Aumentar la ingesta hídrica.
Realizar masajes abdominales si es preciso.
Valorar aspecto y frecuencia de las deposiciones.
4. Movilización y postura
REISGO DE SÍNDROME DE DESUSO R/C ENCAMAMIENTO (problema independiente)
Objetivos:
El paciente no desarrollará ninguno de los problemas se salud asociados a dicho síndrome (intolerancia a la actividad física, deterioro de la integridad cutánea, estreñimiento, transtorno de la imagen corporal, transtorno de la movilidad física, patrón respiratorio ineficaz y alteración de la eliminación urinaria).
El aparato locomotor en particular no se verá alterado de forma importante por la inmovilidad
Plan de cuidados:
Explicar al paciente las posibles complicaciones de su situación.
Enseñar al paciente los ejercicios isométricos.
6. Higiene y estado de la piel
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO R/C ENCAMAMIENTO M/P INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA ASEARSE SÓLO. (Problema independiente).
- Objetivos:
El paciente mantendrá una higiene adecuada.
- Plan de cuidados:
Ayudar al paciente a realizar los cuidados (o realizarlos el personal) que no pueda completar por sí mismo.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C MOVILIDAD REDUCIDA. (Problema independiente)
- Objetivos:
El paciente no presentará, durante su permanencia en el hospital U.P.P.
- Plan de cuidados:
Instruír al paciente para que realice cambios posturales durante el día.
9. Seguridad
RIESGO DE INFECCIÓN R/C PRESENCIA DE V.V.P. (Problema independiente)
- Objetivos:
El paciente no desarrollará infecciones asociadas a dichos dispositivos.
- Plan de cuidados:
Limpiar la vía por turnos, y curarla cada 72 horas o cuando el paciente sienta molestias.
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| Enviado por: | Jorge Santalices |
| Idioma: | castellano |
| País: | España |
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