Traumatología

Proceso de Atención de Enfermería. Antecedentes. Exploración física. Valoración y diagnóstico. Necesidades básicas. Cuidados

  • Enviado por: Jorge Santalices
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 6 páginas
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Proceso

De

Atención

De

Enfermería

Varón de 29 años que ingresa procedente de urgencias tras sufrir accidente de tráfico sin cinturón el 1 de marzo de 1999. A su ingreso, presentaba TCE moderado, hematoma palpebral, herida incisa en el segundo espacio interdigital de la mano izquierda, lesiones en ambas escleróticas provocadas por cristales y fractura de rótula izquierda.

ANTECEDENTES

Personales:

El paciente no presenta patologías de base, refiere no estar en tratamiento con fármacos y no tener alergias.

Familiares:

Madre hipertensa y diabética, es el único caso que se conoce de la familia, en la que no aparecen Patologías destacables.

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Consciente y desorientado.

  • Constantes: TA 135/80; FC 82 l.p.m. Tª 36,2 ºC;

  • Buena hidratación de piel y mucosas.

  • Hemorragia conjuntival.

  • El paciente tiene colocada una tracción blanda en la pierna izquierda, lo cual le mantiene encamado.

DIAGNOSTICO MÉDICO

Politraumatismo.

TRATAMIENTO

  • Gentamicina 240 mg c/24h.

  • Orudis De-Co-Ce.

  • Droal si más dolor.

  • Lavado de ojos con SSF mañana y tarde.

VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS

  • Respiración

  • Está eupneíco. No existen signos de acumulo de secreciones.

  • Alimentación

  • Durante su vida normal, ingiere una dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la semana. Bebe aproximadamente 1,5 l de agua diarios. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según explica la familia no ha variado últimamente.

  • Eliminación

  • El paciente dice estar estreñido, haciendo deposiciones a un ritmo aproximado de una cada 36 horas. La eliminación urinaria se desarrolla de forma normal, realizando un par de micciones por la noche y de cuatro a seis durante el día, todas ellas normales en volumen y color (según la familia).

  • Movilización y postura

  • El paciente está encamado a causa de la tracción de Cock (3 Kg), por lo que su movilidad está limitada, aunque no impedida, cambia de postura sin ayuda.

  • Reposo y sueño

  • Refiere no tener problemas para dormir, “y si alguna vez no descansa bien, se duerme durante el día”.

  • Higiene y estado de la piel

  • Piel bien perfundida e hidratada, a veces se le enrojece la espalda.

    No es autosuficiente para asearse, se le lava en la cama, sí es perfectamente capaz de ayudar al personal.

  • Vestido y desvestido

  • En este aspecto necesita ayuda (debido a su encamamiento) el cambio de ropa diario se lo hace el propio personal del hospital; a lo largo del día, cuando tiene calor o frío es él mismo quien se abriga o tapa.

  • Temperatura

  • El paciente refiere no tener problemas a este respecto.

  • Seguridad

  • El paciente es portador de V.V.P. en M.S.D.

    Su estado no hace necesario el uso de barandillas, etc...

    Explica que el dolor es controlado por la analgesia.

  • Comunicación

  • El paciente refiere diplopía; No se conocen otras alteraciones en este aspecto.

  • Religión

  • El paciente manifiesta no tener necesidades religiosas.

  • Aprendizaje

  • El paciente explica conocer cual es su situación y tener suficiente información, alguna vez, últimamente, pregunta cuando se le va a dar el alta.

  • Autorrealización

  • El paciente explica tener deseos de ver a su novia, quien esta ingresada en la unidad (iban juntos en el coche), no se han visto desde el accidente, dado que ella también está encamada

  • Ocio

  • El paciente pasa las mañanas desocupado, dice querer sólo dos cosas, ir a casa y ver a su novia; no demuestra interés por nada

    DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

    3. Eliminación

    ESTREÑIMIENTO R/C ENCAMAMIENTO M/P DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES. (Problema independiente).

    Objetivos:

    El paciente presentará un ritmo de eliminación intestinal normal en el plazo de 24 horas.

    Plan de cuidados:

    Administrar una dieta rica en fibra.

    Aumentar la ingesta hídrica.

    Realizar masajes abdominales si es preciso.

    Valorar aspecto y frecuencia de las deposiciones.

    4. Movilización y postura

    REISGO DE SÍNDROME DE DESUSO R/C ENCAMAMIENTO (problema independiente)

    Objetivos:

    El paciente no desarrollará ninguno de los problemas se salud asociados a dicho síndrome (intolerancia a la actividad física, deterioro de la integridad cutánea, estreñimiento, transtorno de la imagen corporal, transtorno de la movilidad física, patrón respiratorio ineficaz y alteración de la eliminación urinaria).

    El aparato locomotor en particular no se verá alterado de forma importante por la inmovilidad

    Plan de cuidados:

    Explicar al paciente las posibles complicaciones de su situación.

    Enseñar al paciente los ejercicios isométricos.

    6. Higiene y estado de la piel

    DÉFICIT DE AUTOCUIDADO R/C ENCAMAMIENTO M/P INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA ASEARSE SÓLO. (Problema independiente).

    - Objetivos:

    El paciente mantendrá una higiene adecuada.

    - Plan de cuidados:

    Ayudar al paciente a realizar los cuidados (o realizarlos el personal) que no pueda completar por sí mismo.

    RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C MOVILIDAD REDUCIDA. (Problema independiente)

    - Objetivos:

    El paciente no presentará, durante su permanencia en el hospital U.P.P.

    - Plan de cuidados:

    Instruír al paciente para que realice cambios posturales durante el día.

    9. Seguridad

    RIESGO DE INFECCIÓN R/C PRESENCIA DE V.V.P. (Problema independiente)

    - Objetivos:

    El paciente no desarrollará infecciones asociadas a dichos dispositivos.

    - Plan de cuidados:

    Limpiar la vía por turnos, y curarla cada 72 horas o cuando el paciente sienta molestias.