HISTORIA CLINICA

I.-ECTOSCOPIA.-

• Edad Aparente: 50 años

• Estado de Gravedad : Regular

II.- ANAMNESIS:

1.- FILIACIÓN:

• Espezua Loza Henry Cesar

2.- ENFERMEDAD ACTUAL.-

Síntomas y Signos Principales :

• Cefalea

• Escalofríos

• Hipotonía Muscular

Tiempo de Enfermedad : 45 días

Forma de Inicio : Brusco de Curso Progresivo

Relato Cronológico :

Paciente refiere que el día 1 de octubre en horas de la mañana sufre un malestar general que aumenta por la tarde con hiperforesia general ; al día siguiente viaja a Juliaca deteniéndose en horas de la tarde en Sandia donde se automedica con

Ibuprofeno el cual disminuye el malestar general mas no la Hiperforesia .

Luego de 2 días el cuadro se exacerba con una cefalea intensa olocraeana constante que se exacerba con los movimientos , escalofríos y una hipotonía muscular de miembro superior e inferior la cual impide la de ambulación , motivo por el cual es traído al HRMNB .

FUNCIONES BIOLÓGICA :

Apetito : Aumentado Orina : 3 veces al día

Sed : Normal Deposiciones : 2 veces al día

Sueño : Disminuido

3.- ANTECEDENTES PERSONALES.-

• Antecedentes Prenatales .- no refiere

• Antecedentes Postnatales .-

Edad Gestacional : a termino

Parto : no refiere

Peso y tala : no refiere

Lactancia : No refiere

• Desarrollo Psicomotriz .- Edad de primeros pasos , dentición , crecimiento y desarrollo y control de esfínteres no refiere

• Antecedentes Obstétricos .-

Menarquia : 14 años

Régimen Catamenial : regular cada 28 días por 3 días

Fecha de Ultima Regla : No recuerda

Vida Sexual : No activa

Fecha de Ultimo Parto : Hace 7 Años

Formula Obstétrica :

G:4 P: 4 A: 0 HV: 4 HM: 0

Uso de anticonceptivos : inyectables no especifica el nombre .

Niega Enfermedades y deformaciones congénitas de niña

A la edad de 3 años resento un accidente en su hogar causándole un traumatismo en

el cráneo.

Hospitalizaciones Anteriores : Hace 17 años fue internada en el HRMNB por

presentar una Tuberculosis Pulmonar recibiendo el tratamiento adecuado

lo cual se suspendió a los 8 meses por mostrar mejoría.

Transfusiones : niega

Inmunizaciones : niega

Alimentación : a base de carbohidratos , no consume carne por costumbres

religiosas

Hábitos nocivos : no alcohol , no tabaco, no café , no coca , te en ocasiones

Alergias : niega.

Padres murieron por accidente automovilístico no presentaban enfermedades

hereditarias.

Tenia 9 hermanos 4 varones y 4 mujeres muertos 2 mujeres en el parto y 1 varón

por accidente automovilístico los demás aparentemente sanos.

Vivienda ; Alquilada una habitación de material noble compartid con 4 personas

Presenta todos los servicios.

Niega la crianza de animales.

Situación económica : Regular no estable.

Sustento del hogar : ella y su conviviente con un ingreso aprox. de 1500 soles.

Paciente refiere que en los últimos meses presenta constantes problemas con su

cónyuge.

III .- EXAMEN FISICO .-

1.- EXAMEN GENERAL :

• Temperatura : 36.8 C

• Pulso : 78 por minuto

• P.A. : 80/60

• F.R.: 20 por minuto

• Estado General: Regular

• Estado Nutricional : Regular

• Estado de Hidratación : Regular

• Actitud y posición : de cubito dorsal activo

• Conciencia : Lucida

• Orientado en E. T. y P.

• Tipo de Constitución : Normolinea

• Peso : 40Kg Talla : 1:44 metros

j) Piel y faneras :

Piel : de color trigueña , tibia, elastica y humedad ligeramente disminuida.

Uñas : de color blancas de buena consistencia no se aprecia llenado capilar.

2.- EXAMEN REGIONAL:

• CABEZA : Normocefalo , Mesaticefalo , sin eminencias , ni depresiones , no puntos dolorosos a la palpación , cabello negro en regular cantidad de buena implantación .

• CARA : Simétrica , pestañas normales , parpados normales.

-Ojos : Escleras sucias , conjuntivas rosadas , pupilas midriáticas

de 4 mm aprox. ( SIRLA )

• Nariz : Piramidal , normorrinea , fosas nasales permeables .

• Oídos : C.A.E. permeable de buena implantación presencia de cerumen

• Boca : Simétrica , labios rozados secos , limitación de apertura bocal normal , cavidad oral húmeda y rosada . Lengua saburral ,. Húmeda y móvil . Piezas Dentarias incompletas y en regular estado de conservación e higiene .

• CUELLO : Simétrico , móvil , no doloroso a la palpación , no ingurgitación

Yugular , no adenopatias.

• TORAX : Cilíndrico , móvil , simétrico , sin tiraje ni retracciones , movimientos armónico superficiales .

Pulmones ; sonido claro pulmonar , respiración bronquial y murmullo vesicular presentes ,

Corazón ; Ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos , no soplo.