Quemaduras en niños

Cuidados Enfermería. Etiología. Hospitalización. Fisiopatología. Grados quemadura. Tratamiento

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QUEMADURAS EN NIÑOS

 

Las quemaduras se encuentran entre las lesiones más graves que puede padecer el ser humano. El manejo y atención del paciente con traumatismos térmicos importantes, causa gran angustia al personal que lo recibe, gran parte de la cual se debe al desconocimiento que se tiene sobre la materia.

Dado que las quemaduras cutáneas constituyen un hallazgo físico tan evidente y que a menudo el niño lucha y se muestra dolorido se obvia con frecuencia la exploración física habitual, error éste, que debe evitarse procediéndose además a la búsqueda de lesiones asociadas, las cuales deberían tratarse lo más pronto posible.

Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes a cualquier edad. La primera causa de muerte entre 5 y 9 años son los accidentes producidos en el hogar (caídas, quemaduras e intoxicaciones) y los accidentes de tránsito; en los actuales momentos vemos con preocupación el número de heridos por arma de fuego. Los traumatismos térmicos constituyen la cuarta causa de muerte en menores de 1 año, tornándose en un problema de salud pública, no sólo por el riesgo de muerte que conllevan, sino por las consecuencias orgánicas, psíquicas y sociales que producen, lo que se traduce en una carga social onerosa, siendo accidentes prevenibles mediante medidas de información y educación adecuadas.

La quemadura es una lesión provocada generalmente por un agente físico (fuego, vapor caliente, líquidos calientes, electricidad, productos químicos) que produce o conduce calor destruyendo la piel parcial o totalmente. El daño tisular comienza cuando la temperatura natural alcanza 44ºC y progresa logarítmicamente conforme la temperatura aumenta.

¿Cómo se queman nuestros niños?

Menores de 5 años: Líquidos calientes (agua, ropa, café, teteros) accidente sufrido en el hogar y más específicamente en la cocina y en presencia de adultos.

Mayores de 5 años: Líquidos calientes, pero al comenzar a salir de casa y tener otros juegos se exponen a otros riesgos. Se queman con fuego directo, objetos calientes, electricidad, explosiones y agentes químicos.

Los niños con quemaduras graves deben afrontar multitud de problemas durante su hospitalización inicial tales como: 1) Compromiso de la vía aérea debido al edema, 2) Lesión de la vía aérea inferior por inhalación de humo, 3) Síndrome de distress respiratorio (SDRA), 4) Restricción de la movilidad de la pared torácica debido a constricción provocada por la escara rígida de las quemaduras y el edema subcutáneo, 5) Alteración de la perfusión de un miembro debido a la constricción y edema provocados por una escara 6) Manejo de líquidos y electrólitos, 7) Procedimientos quirúrgicos múltiples con problemas anestésicos en cuanto a control de líquidos, reposición de sangre y regulación de temperatura corporal, 8) Sepsis y uso de múltiples antibióticos en un huésped inmunocomprometido, 9) Crecimiento de gérmenes oportunistas como hongos y virus, 10) Problemas nutricionales debido al hipercatabolismo, 11) Control del dolor, 12) Problemas psicológicos que afectan al paciente y su entorno familiar, 13) Rehabilitación funcional y estética. El presente capítulo versará sobre la atención inmediata del niño quemado, poniendo énfasis en la restitución de la volemia, tocando brevemente muchos de los importantes problemas acabados de mencionar.

Etiología de las Quemaduras

La etiología de las quemaduras es múltiple: sol, llamas, químicas, contacto, electricidad (bajo voltaje: doméstica), eléctrica (alto voltaje), radiación, microondas, aunque la profundidad de la quemadura a menudo está determinada por su causa, esta relación no siempre es constante. Siempre debe pensarse en la posibilidad de maltrato infantil, siendo más frecuentes el descuido o la vigilancia inadecuada (maltrato por omisión) de los niños, que los verdaderos malos tratos intencionados.

Fisiopatología

Desde el punto de vista fisiopatológico las quemaduras térmicas tienen 3 características: daño microvascular, presencia de tejido muerto adherido sobre la quemadura y una gran área destruida ofreciendo una puerta abierta a la infección. La quemadura térmica se considera como una masa tridimensional, el centro coagulado (necrosis), seguida de zona de éstasis (daño microvascular) y por último la zona de hiperemia (vasodilatación).

La zona de coagulación es el área más cercana y más afectada por la exposición térmica como resultado de la enorme temperatura en esta zona, el tejido es inmediatamente y permanentemente coagulada y el flujo sanguíneo cesa hasta cierta profundidad dependiendo de la extensión del contacto térmico.

Rodeando el perímetro de la zona de coagulación está la zona de éstasis donde el calor inicial es insuficiente para causar necrosis tisular inmediata induciendo una disminución gradual de la viabilidad tisular. El perímetro tisular más periférico, la zona de hiperemia muestra vasodilatación en respuesta a estímulos desde las áreas dañadas vecinas, así como por el estímulo térmico.

De particular interés en la lesión dérmica ocurrida secundaria a daño térmico, es la zona de éstasis. Debido a que la necrosis tisular en esta área ocurre gradualmente durante 24-48 horas post-quemadura, el reto del éxito es intervenir en el proceso oclusivo para rescatar el tejido de una muerte inevitable, tal intervención se basa en la premisa de que al tejido parcialmente lesionado es capaz de una recuperación potencial hasta 48 horas post-quemaduras. La respuesta inflamatoria involucrada en el proceso necrótico en la zona de éstasis es la formación de edema con aglutinación progresiva de eritrocitos y plaquetas, adherencia de leucocitos a las paredes de los vasos y los efectos de las sustancias vasoactivas y necrotizantes liberadas después de la quemadura. Inmediatamente posterior al contacto térmico suceden cambios microvasculares tales como vasoconstricción de arteriolas > de 12 micras en 30" con posterior vasodilatación. Dilatación venular 3-4 horas post-quemadura, agregación eritrocitaria inmediata y adherencia de leucocitos a las paredes endoteliales. A los 90 minutos se observan microtrombos plaquetarios y microembolos en 90 minutos a 48 horas, los cuales están ligados a los efectos de éstasis vascular e isquemia debido a los cambios transitorios en el diámetro de los vasos.

El edema posterior a la quemadura térmica es causado por pérdida de líquido desde la sangre a los tejidos extravasculares. La pérdida de fluido ocurre primariamente como resultado de fuerzas osmóticas aumentadas creadas en el tejido dañado y de la permeabilidad aumentada de las proteínas del plasma, siendo implicados varios mediadores endógenos en la producción de la inflamación post-quemadura, produciendo varios eventos cronológicos tales como: liberación de histamina, activación del sistema de cinina-calicreína, y por último la activación del sistema de coagulación y fibrinólisis, todos ellos responsables del edema, aumento de permeabilidad vascular, dilatación capilar, estímulo al dolor y migración leucocitaria. Además del edema local se observa edema remoto por fuga vascular relacionado con la liberación de histamina, además de la adherencia de leucocitos al endotelio vascular después de quemadura mayor. La adherencia leucocitaria se estima que incrementa la resistencia post-capilar 300 veces, contribuyendo al incremento de la presión intraluminal y a la formación de edema. Ocurre asimismo activación de la vía alterna del complemento posterior a lesión térmica, lo cual se asocia a edema pulmonar por SDRA y colapso vascular debido a shock séptico.

Otras sustancias vasoactivas que intervienen en los eventos post-quemaduras son las prostaglandinas: Prostaciclina (PgI2) y Tromboxanos (TxA2 ) que inducen vasodilatación local, edema y vasoconstricción e isquemia local respectivamente.

La repercusión de la lesión térmica además de los tegumentos, se evidencia en todos los sistemas del paciente, caracterizados a continuación:

Pulmonar: La disfunción pulmonar asociada a lesión térmica, puede ser secundaria a inhalación, aspiración, sepsis, ICC, shock o trauma, puede ser dividida en 3 fases:

1.- Fase de resucitación (0-36 horas): resultante de hipoxia y reoxigenación, CO y toxicidad por cianuro, obstrucción de vía aérea superior por edema de mucosa, complaince torácica alterada por quemaduras circunferenciales, hipertensión pulmonar.

2.- Fase postreanimación (2-6 días): daño pulmonar debido a obstrucción contínua de vía aérea, edema pulmonar y SDRA.

3.- Fase tardía (7 días en adelante): hasta el cierre de las heridas, riesgo de contraer neumonía nosocomial.

Cardiovascular: Inicialmente hay disminución del gasto cardíaco por depleción del volumen sanguíneo, PVC y presión de capilares pulmonares usualmente bajo la normal.

Renal: El riego sanguíneo renal está disminuído inmediatamente después de la lesión térmica. Hay redistribución intrarrenal del flujo, mayor en la corteza interna con perfusión preferencial de nefronas yuxtaglomerulares con características retenedoras de sal.

Hepática: Hay disminución del potencial celular transmembrana. Histológicamente se evidencia vacuolación citoplasmática de hepatocitos centrolobulares, congestión de sinusoides y venas centrales, colestasis canalicular e ictericia, hiperglicemia.

Hematicas: a.- Plaquetas: trombocitopenia moderada en los primeros días, seguida de trombocitosis (2-4 veces de lo normal) al final de la primera semana.
b.- Factores de coagulación: PT, PTT y TT muestran pocos cambios posterior a la quemadura. Hay incrementos significativos en el fibrinógeno, factor V y VII. Trombocitopenia persistente se asocia con pobre pronóstico y debe sospecharse sepsis.
c.- Glóbulos Rojos: posterior a la quemadura hay disminución en la masa de glóbulos rojos asociados a células rojas fragmentadas. Bajos niveles de Hb. Son enmascarados den la fase temprana debido a la hemoconcentración por la pérdida de fluido desde el intravascular.

SNC: Presentes hasta en 14% de los pacientes pediátricos quemados, asociándose la disfunción como una toxina no identificada, como la causa de encefalopatía postquemadura. Hipoxemia temprana y tardía asociada con edema pulmonar, hipovolemia, trombosis de venas corticales y gliosis con manifestaciones tales como: convulsiones, obnubilación, coma o alucinaciones.

Gastrointestinales: Las úlceras de stress (Curling) en estomágo o duodeno son una complicación amenazadora pero prevenibles en los pacientes quemados. Quemaduras graves se asocian con alteraciones en la permeabilidad intestinal e incremento en la translocación de bacterias intestinales, así como también colecistitis acalculosa e ileo gástrico.

Metabólico: En grandes quemados el estado metabólico está caracterizado por ruptura de músculo esquelético, consumo de O2 aumentado, lipólisis y gluconeogénesis hepática.

Inmunidad: El compromiso inmunológico está asociado con la extensión de la quemadura. La lesión térmica causa ruptura de la barrera mecánica local contra las bacterias, otros defectos inmunológicos post-quemaduras incluyen: cambios en concentración y actividad del complemento (C5), disminución de fibronectina circulante, disminución de actividad opsónica sérica, disminución de la actividad de los macrófagos, linfocitos y neutrófilos y SER, así como disminución de los anticuerpos circulantes.

Hay factores que determinan la gravedad de una quemadura: extensión, profundidad, localización, agente etiológico, edad, lesiones o enfermedades asociadas. Se les clasifica arbitrariamente en leves, moderadas y graves lo cual permite orientar la conducta a seguir:

1. Leves:
Quemaduras superficiales < 15%SC.
Profundas < 2%

2. Moderadas:
Quemaduras superficiales 15-30% SC
Profundas 2-10%

3. Graves:

Quemaduras superficiales > 30% SC
Profundas > 10%
Lesiones vía aérea, cara, manos, pies, genitales.
Lesiones viscerales o enfermedades asociadas
Quemaduras circunsferenciales en los miembros o tórax.

El tamaño de las quemaduras se expresa como porcentaje de la superficie corporal total pudiendo estimarse por la regla de los nueve en pacientes mayores de 15 años, en niños menores necesita una medida más exacta que tome en cuenta la edad del paciente dadas las diferencias anatómicas.

Otra regla sencilla es tomar la mano del paciente como 1% de su superficie corporal y en base a esto hacer el cálculo.

La profundidad de las quemaduras ha sido tradicionalmente clasificado en términos de grados (1º-4º grado), actualmente se clasifican en: superficial, espesor parcial superficial, espesor parcial profundo y espesor total.

1.- Quemadura superficial: Caracterizada por eritema, edema moderado y dolor, ocasionalmente ampollas. La lesión está limitada al epitelio. No se requiere tratamiento excepto para el alivio del dolor. Producida por exposición al sol.

2.- Quemadura de espesor parcial superficial: La lesión ocurre en la epidermis y porciones variables de la dermis (leve), es roja, suave, edema importante, húmedas, ampollas y dolor severo, en pocos días se tornan pálidas a medida que se forma la escara, pueden observarse papilas dérmicas como pequeños puntos rojos separados por intervalos no mayor de 1 mm. Curan en 10-12 días sin restricciones o muy pequeñas.

3.- Quemaduras de espesor parcial profundo: Hay necrosis a través de casi toda la dermis, con preservación de la porción más profunda de las papilas dérmicas y de los apéndices cutáneos, curan en 6 semanas pudiendo acompañarse de retracción. Si se produce desnutrición o infección pueden convertirse en quemaduras de espesor total. Clínicamente es húmeda y suave, la escara es más blanca que la anterior y más gruesa. Las papilas dérmicas no son visibles a través de la escara o si son visibles están separados por una distancia de 2-3 mm.

4..- Quemaduras de espesor total: el área necrótica se extiende a través de todas las capas de la piel hasta la grasa subcutánea. Curan con retracción. La apariencia es usualmente secas y grisáceas y no blanquean a la presión y no dolorosos al tacto, con escaso edema.

El cálculo de la superficie corporal y el porcentaje lesionado constituyen una de las medidas más importantes en el tratamiento de las quemaduras. Los errores en este aspecto del tratamiento, se magnifican al estimar las cantidades de líquidos, electrólitos y proteínas que se deben administrar durante el primer día y repercuten en la evolución del paciente. Al calcular la extensión total de las quemaduras, se deben tomar en cuenta solo las lesiones de espesor parcial superficial, profundo y las de espesor total.

Criterios de Hospitalización:

Quemaduras de más de 10% SCT.
Quemaduras en áreas críticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexión.
Quemaduras eléctricas.
Atención inadecuada en el hogar.
Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida.
Sospecha de quemaduras de las vías aéreas.
Pacientes menores de 2 años.
Quemaduras intencionales.

¿Qué pacientes deben ser atendidos en una Unidad para Quemados o Cuidados Intensivos Pediátricos?.

Superficie quemada mayor del 25%, con quemaduras de espesor parcial profundo o espesor total.
Quemaduras faciales.
Dificultad respiratoria.
Deshidratación grave.
Quemaduras por fuego directo o eléctricas.

Manejo inicial:

El cuidado inicial de la víctima quemada recomendada por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirugía está dirigido al manejo de la vía aérea comprometida, detener el proceso de quemadura e iniciar la resucitación hídrica. Toda la ropa debe ser retirada ya que el material sintético puede convertirse en residuo plástico caliente que continúe quemando al paciente. Los sitios quemados por químicos deben ser lavados con abundante agua.
Pacientes cuya quemadura abarque más del 20% SC generalmente requieren reposición de volúmen IV.

La atención del paciente quemado se ha de planear en forma ordenada, una lista detallada de prioridades evita pérdidas de tiempo y requiere cierto orden.
En la sala de urgencias medidas que requieren acción inmediata: evitar confusión, usar gorra y mascarilla, recoger datos en historia clínica que incluyan circunstancias del accidente, salud previa, vacunas, alergias, enfermedades asociadas.

1.- Fluidoterapia Inicial: La restauración del volumen intravascular con soluciones que contienen sal han mejorado la sobrevivencia de los pacientes quemados. Muchas fórmulas útiles han sido usadas para estimar los volúmenes requeridos para reponer las pérdidas y mantener la hidratación intravascular. Existen controversias en relación en cuanto al uso de soluciones isotónicas vs. Hipertónicas, coloides vs. Cristaloides, lo importante es no apegarse a esquemas rígidos y adecuarlos a cada paciente. El objetivo principal de la fluidoterapia inicial en pacientes quemados es mantener el volúmen intravascular, asegurar diuresis de 0,5 a 1cc/Kg/h y proveer adecuada perfusión tisular. La liberación masiva de catecolaminas después de la agresión térmica ayuda a mantener la presión arterial sistémica a pesar de la hipovolemia significativa.

Los niños con quemaduras > 15% SC requieren resucitación intravenosa, si la quemadura es mayor de 30% SC se requiere colocar un catéter IV de preferencia central o 2 vías periféricas de buen calibre.

La fórmula usada en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Niños "J. M. de los Ríos" para la restitución hídrica:

Fórmula de Carvajal:

Primeras 24 horas:
Ringer Lactato:
5000 cc/m2 SCQ + 2000 cc/m2 SC
Administrando la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas.
Segundas 24 horas:
4000 cc/m2 SCQ + 1500 cc/m2 SC
Iniciando la administración de coloides (albúmina, plasma) a partir de las primeras 8 horas postquemaduras.

Otras fórmulas usadas son:

Fórmula Parkland:

Primeras 24 horas:
4 cc kg. x % SCQ, 50% en 8 horas y 50% en las restantes 16 horas con Ringer Lactato + 1500 cc/m2 SCT.

Segundas 24 horas:
Líquidos de mantenimiento 1500 cc/m2/día iniciando con glucosa hipotónica.

Fórmula de Duke:

Primeras 24 horas:
3 cc x Kgr. % SCQ + 1500 cc/m2/día.

Después de completado el 2do. día de postquemaduras, la alimentación enteral puede ser iniciada, pero si se necesita aún fluidoterapia IV, debe suplir y mantener los niveles normales de Na, P, Ca, Mg, K.

En las primeras horas de postquemaduras las pérdidas insensibles en el paciente quemado son elevados y debemos calcularlos según la fórmula:
PI: 20 cc + % SCQ x SCT = cc/hora, las cuales deben ser repuestas con ringer lactato o solución 0,9%.

Una vez hechas las curas y cubiertas las quemaduras las pérdidas insensibles se reducen en un 50%, La pérdida insensible de agua total se relaciona de modo lineal con la extensión térmica. Si estas pérdidas no son compensadas puede aparecer deshidratación con hipernatremia grave y coma hiperosmolar.

El uso de soluciones hipertónicas de sales de Na (250 mEq Na/ Lt) reducen el volúmen de líquido para la reanimación en un 40% sin incrementar la carga neta de Na.

Debemos desnudar al paciente con el fin de evaluar de forma íntegra al mismo y evidenciar lesiones asociadas que pongan en peligro la vida (fracturas, heridas, etc). Evidenciar el estado de lucidez y de oxigenación y cubrirlo con sábanas estériles.

Garantizar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada ventilación y oxigenación. Si es necesario intubar el paciente vía orotraqueal o nasotraqueal, sujetando el tubo con seguridad mediante cintas que rodeen la cabeza y el cuello, o incluso fijándolo con alambres o suturas a los dientes ya que el adhesivo no se adhiere con firmeza a la cara quemada. Algunas veces se recurre a la traqueotomía. La intubación está indicada en todas aquellos pacientes con quemaduras mayores del 25% SCT de espesor parcial profundo o espesor total debido al alto riesgo de presentar SDRA ya que de esta forma logramos controlar los parámetros ventilatorios de forma precoz. Así mismo está indicada la intubación endotraqueal en pacientes con sospecha de quemadura de vías aéreas superiores, como lo es en accidentes ocurridos por fuego directo y en sitios cerrados en los cuales el paciente presenta al exámen físico quemaduras de las fosas nasales, estridor y tos, y en los casos de gran edema facial.

Si es necesario el uso de relajantes musculares para facilitar la intubación es imperativo la administración de la clase no despolarizantes en vez de succinilcolina por la hipercalemia inducida. El período de riesgo inducido por la succinilcolina va de 5-15 días posterior a la quemadura hasta 3-16 meses.

La causa más frecuente de muerte en los pacientes quemados es la infección ya que a pesar de todas las medidas de asepsia y antisepsia administradas, todas las quemaduras son finalmente colonizadas, primero por las bacterias endógenas del paciente y posteriormente por las cepas hospitalarias. Dado que la zona coagulada de la quemadura es avascular, ni los propios mecanismos de defensa del organismo ni los antibióticos sistémicos pueden combatir eficazmente a las bacterias en la zona. Es por ello que en las quemaduras se aplican agentes antimicrobianos tópicos, los cuales logran reducir el número de bacterias en la escara, no mantienen estéril la herida. Estas son la Sulfadiazina Argéntica (Silvadene), Mafenida, Furacina.

Los antibióticos sistémicos usados de rutina son la Penicilina cristalina más un aminoglicósido en aquellos pacientes quemados "vírgenes" ya que se supone que en las primeras 48 horas las quemaduras bién tratadas están estériles. De acuerdo a la evolución del paciente y los cultivos reportados se irá rotando el esquema de antibioticoterapia dependiendo de los gérmenes y sensibilidad de los mismos en el sitio de hospitalización. Es importante conocer el esquema de vacunación del paciente quemado para decidir la administración del toxoide tetánico o antitoxina tetánica según sea el caso. En niños sin inmunización activa iniciar la Terapia Antitetánica con la primera dosis de Toxoide Tetánico 0,5 cc IM y simultáneamente pero en otra área corporal inyectar 250 U.I. de Globulina Antitetánica Humana o la heteróloga 1500 Uds. En pacientes con inmunidad activa, si han pasado más de 5 años, pero menos de 10 años de la última dosis, inyectar 0,5 cc de Toxoide tetánico, si han pasado más de 10 años 0,5 cc de Toxoide Tetánico y 250 UI de Globulina Tetánica Humana.

Se deben insertar sondas en el paciente quemado grave tales como sonda vesical para vigilar el gasto urinario el cual debe oscilar entre 0,5-1 cc/Kg/h. Sonda nasogástrica ya que en las primeras 48 horas se presenta Ileo Gástrico y Colónico, disminuyendo así el riesgo de aspiración y regurgitación gástrica. Colocar catéteres venosos (mínimo 1 acceso en gran vena) y en grandes quemados, línea arterial para monitorización de presión arterial invasiva, considerando algunos autores que en caso de grandes áreas de superficie corporal quemada la posibilidad de insertar los catéteres venosos en las áreas quemadas (que se suponen estériles) dejando las zonas no quemadas para posterior rotación de catéteres.

Recordar siempre el manejo del dolor en todo paciente y en especial en los pacientes quemados así como el manejo del stress, por lo cual está indicado sedación con diacepam, midazolam, entre otros y la analgesia (meperidina: 1 a 1,5 mgrs/Kgr/dosis cada 4 horas, morfina a 0,1 a 0,2 mgrs/Kg/ dosis cada 4 horas, Nalbufina 0,1 a 0,2 mg/Kg/ dosis).

Se deben realizar de rutina cultivos periódicos de la quemadura (1-2 veces por semana), los más exactos son los cultivos cuantitativos de biopsia. Además de la administración sistémica de antibióticos, puede ser de utilidad el debridamiento de la herida y ocasionalmente inyección de antibióticos bajo la escara. La escisión precoz agresiva de las zonas desvitalizadas junto con injertos de piel, considerada en la actualidad la mejor forma de evitar la sepsis de la quemadura.
El soporte nutricional del niño quemado es extremadamente importante, debido al elevado metabolismo basal y al efecto deletéreo de la nutrición insuficiente y de la malnutrición sobre el sistema inmunitario y la curación de las heridas. Se pueden usar varias fórmulas para calcular los requerimientos nutricionales:

Necesidades de mantenimiento más Kcalorías para el área quemada:

1800 Kcal/m2 CST/día + 2000 Kcal/m2 SCQ/ día o
60 Kcal/Kg + 35 Kcal x % CSQ

Con una relación de calorías no proteícas/ N2 : 150:1 hasta 100:1.

Suministrar protección gástrica con bloqueantes de receptotes H2 y/o antiácidos por sonda nasogástrica 10-15 cc c/4 hs. Para prevenir la producción de gastritis erosiva y úlceras de stress (Ulceras de Curling).

De ser posible se debe iniciar la alimentación enteral por sonda tipo Dob-Hoff (transpilórica) ya que es más fisiológica contribuyendo a el mantenimiento de la integridad del epitelio digestivo y disminuyendo la posibilidad de translocación bacteriana. Debe monitorizarse la nutrición mediante el peso corporal y determinaciones de proteínas plasmáticas, en especial albúmina, globulina y transferrina. Los estudios de balance nitrogenado suelen ser inexactos ya que através de la quemadura se pierden numerosas proteínas.

De todo lo expuesto, se desprende que el manejo de un paciente quemado es una experiencia estresante para el niño, la familia, así como para el personal de salud. El miedo, el dolor, el abandono y el quedar desfigurado contribuyen a los problemas emocionales del niño posterior a las quemaduras, ameritando tanto en la fase aguda como en la crónica de soporte psicológico jugando un rol importante el psicólogo clínico, como componente del equipo multidisciplinario que debe atender el paciente quemado desde su ingreso a hospitalización hasta su reinserción a las actividades cotidianas.

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