Bloque I: Desarrollo del niño.

El desarrollo motor y postural se realiza en sentido céfalo-caudal, al contrario que el desarrollo del tono muscular (este comienza con una hipertonía).

Desarrollo físico.

Desarrollo neurológico.

Desarrollo cognoscitivo: desarrollo de funciones superiores (inteligencia, pensamiento, …).

Desarrollo psicosocial: relaciones sociales.

En estas fases de desarrollo van a influir factores genéticos y del medio ambiente.

Tema 1: Desarrollo postural.

Primer trimestre:

Recién nacido:

Este periodo va desde que nace el niño hasta unos pocos días después (no es un periodo bien definido).

• El niño va a mantener la postura fetal, debida a una hipertonía flexora de las extremidades.

• Aparece el grasping palmar o reflejo de prensión palmar.

• Presenta un hipotonía en cabeza y tronco. No mantiene la cabeza erguida (cuando pasamos al niño de la posición de decúbito a sedestación la cabeza le caerá hacia atrás, si lo mantenemos en sedestación la cabeza se le caerá hacia delante); consigue mantener la cabeza erguida de la 6ª semana a los 3 meses.

• La espalda presenta una única curva, cifosis. Conseguirá la lordosis cuando sea capaz de mantener la cabeza erguida.

• Presenta una postura asimétrica e inestable.

• El centro de gravedad está por encima del ombligo.

• Realiza movimientos globales (de todo el cuerpo) sin un fin concreto; a esto se le llama respuesta holocinética (reacción frente a estímulos externos bruscos). Por ejemplo, reflejo de Moro: reacción holocinética que consiste en la apertura de los brazos y las piernas.

• No levanta la cabeza del plano de apoyo.

Primer mes:

• En posición ventral, levanta el mentón del plano de apoyo, poco y de forma imprecisa.

• La hipertonía de extremidades disminuye.

• Realiza movimientos de reptación sin desplazarse.

• Sigue existiendo el reflejo de prensión palmar.

Segundo mes:

• Consigue mantener la cabeza erguida al estar en posición de sedestación de manera instantánea y vacilante, al levantarlo de la posición de decúbito le cae hacia atrás.

• Semiflexión de extremidades sin rigidez.

• Apoyo en antebrazos en decúbito prono, levantando la cabeza hasta 45º sobre el plano de apoyo.

• Reflejo de prensión palmar más directo, las manos están frecuentemente abiertas.

Tercer mes:

• Levanta la cabeza en decúbito prono de 45º a 90º.

• Mantiene la cabeza erguida con la espalda sólida, a excepción de la columna lumbar.

• Se interesa por su cuerpo, es la edad de “mirarse las manos”.

• Aumenta la relajación de las extremidades, apoya la pelvis en decúbito prono.

• Reflejo de prensión involuntario al sentir el contacto de un objeto.

Segundo trimestre:

Cuarto mes:

• En decúbito prono hace impulso levantando la cabeza y parte anterior del tronco, hasta 90º.

• Al levantarlo hacia la postura de sentado la cabeza sigue al resto del cuerpo (ya no se le cae hacia atrás).

• La planta de los pies reposa plana sobre la cama.

• Intenta poner un pie sobre la rodilla opuesta.

• Realiza movimientos natatorios.

• No tiene bien desarrollada la prensión, pero hace intentos con torpeza.

• Domina los músculos abdominales e intenta movimientos.

• Su capacidad visual es parecida a la del adulto, ve pequeños detalles.

• Se divierte con el sonajero, aunque lo pierde muy a menudo.

Quinto mes:

• El niño participa activamente al llevarlo hacia sedestación.

• En decúbito prono, se apoya sólidamente en antebrazos, levantando la cabeza. Coloca los brazos hiperextendidos hacia delante y las palmas de las manos sobre el plano de apoyo.

• Apoyado sobre la espalda, realiza movimientos de pedaleo.

• Manteniéndole de pie sostiene gran parte de su cuerpo.

• Apoyándose en el tórax el niño hace el avión.

• Prensión voluntaria, llevando objetos a la boca. Es una presión palmar global todavía imprecisa.

• Comienza el desarrollo óculo-manual.

• Elevación espontánea de cabeza en decúbito supino.

• Mueve la cabeza hacia los lados.

Sexto mes:

• En decúbito prono carga el peso sobre las manos, para elevar su cuerpo.

• Levanta cabeza y hombros del plano de apoyo en decúbito supino.

• Se interesa por sus pies.

• Manteniéndolo de pie está muy activo, es el estadío llamado del “saltador”.

• Consigue un apoyo asimétrico de las manos (en una sola mano), quedando libre la otra.

• Cambia de prono a supino.

• Domina prensión global voluntaria. Usa dos objetos, uno en cada mano, pero si pierde alguno de ellos no lo busca.

Tercer trimestre:

Séptimo mes:

• Se mantiene en sedestación con torpeza, echa las manos hacia delante para no caer (reacción del “paracaidista” o del “parachutista”).

• Sentado, su torso es más flexible, se puede inclinar hacia delante para coger un objeto.

• Agarra sus pies y chupa el dedo gordo.

• Gran vitalidad al mantenerlo de pie: salta, se agacha.

• Cambia de supino a prono con gran facilidad.

• Golpea los objetos violentamente entre sí o contra el suelo, y los pasa de una mano a la otra.

• Rastrea en decúbito prono (reptación), esto le sirve como medio de desplazamiento.

Octavo mes:

• Se mantiene sentado solo con seguridad. Posee buen tono de músculos dorsales.

• Gira bien sobre sí mismo en ambos sentidos.

• Busca objetos fuera de su vista.

• Intenta ponerse a gatas, elevándose sobre manos y pies.

Noveno mes:

• Empieza a gatear, aunque al principio hacia atrás.

• Se pone en bipedestación con apoyo (sosteniéndose en los muebles o en el parque), manteniéndose tan solo unos instantes.

Cuarto trimestre:

Décimo mes:

• Gatea desplazándose.

• Se pone de pie agarrándose, da algunos pasos pero cae con frecuencia.

• Bebe solo de un vaso.

Onceavo mes:

• Gatea sobre las manos y los pies, sin apoyar las rodillas (marcha del oso).

• Se mantiene de pie con apoyo de una mano.

• Camina con ayuda en ambas manos.

Doceavo mes:

• Camina con ayuda de una mano.

• En bipedestación es capaz de agacharse para recoger un objeto.

Anda solo entre los 13 y los 15 meses.

A partir del año:

Quince meses:

• Anda solo.

• Sube escaleras gateando.

• Se arrodilla y se pone de pie, sin ayuda. Su equilibrio es deficiente.

• Le gusta tirar, lanzar, empujar, … la pelota.

• Reproduce el trazo de un adulto.

• Pasa páginas de un libro con ilustraciones, aunque todavía varias a la vez.

• Es capaz de sostener una cuchara, pero se la pone del revés en la boca.

Dieciocho meses:

• Sube y baja escaleras agarrado de una mano.

• Tira de un objeto mientras anda.

• Corre con brazos y piernas separadas, y se cae muy a menudo.

• Chuta el balón sin caerse.

Dos años:

• Sube y baja escaleras solo.

• Salta o baila.

• Trepa.

• Se lava y se seca la cara solo.

• Dibuja: es la edad de los garabatos.

• Come solo sin ensuciarse.

Tres años:

• Hace construcciones: torres de 8-9 cubos.

• Encajamientos: sabe encajar todos los elementos en un tablero.

• Sabe contar hasta 6-8. Sabe distinguir objetos usuales, partes de su cuerpo, imágenes (de 6 a 8).

• Conoce 3-4 colores.

• Salta sobre un pie. Excelente equilibrio.

• Sabe montar en triciclo.

• Intenta vestirse, y puede ponerse los zapatos (sin hacer los lazos).

• Ha adquirido el hábito de limpieza nocturna y diurna (ya sabe hacer pipi solo).

• Dominio del lenguaje.

Tema 2: Reflejos primitivos.

Reflejos que aparecen precozmente. Son respuestas reflejas primarias por falta de desarrollo (desaparecen con el desarrollo). Algunos de ellos van a permanecer durante toda la vida.

Son respuestas automáticas a ciertos estímulos.

Reflejo de prensión palmar o grasping palmar:

Consiste en el agarre de un objeto al estimular con este la palma de la mano. Para abrir la mano hay que estimular el dorso de esta.

• Nivel de integración: cortical.

• Desaparición: a los 3 meses.

Reflejo de prensión plantar o grasping plantar:

• Nivel de integración: cortical.

• Desaparición: a los 8 meses.

Reflejo de succión:

Al acercarle un objeto a la boca o al tocarle la comisura de los labios o mejilla succiona (hace como si estuviese tomando el biberón).

• Nivel de integración: tronco del encéfalo.

• Desaparición: a los 3 meses.

Reflejo de los cuatro puntos cardinales o rooting reflex:

Estimulando la comisura de los labios tuerce los labios, saca la lengua y gira la cabeza hacia el lado estimulado.

• Nivel de integración: bulbo y la protuberancia.

• Desaparición: a los 3 meses.

Reflejo de Moro:

Se provoca con ruidos intensos, cambio de temperatura o al hacer el amago de soltarlo. Reacciona gritando, llorando, abriendo los brazos y piernas y cerrándolos a continuación (como si diese un abrazo). Es una reacción de susto.

• Nivel de integración: tronco del encéfalo.

• Desaparición: a los 4 meses.

Reflejo acústico facial:

Se provoca con palmada cerca del oído. Reacciona con un parpadeo reflejo.

• Nivel de integración: tronco del encéfalo.

• Aparición: al décimo día de vida y no desaparece.

Reflejo óptico facial:

Se provoca acercando la mano rápidamente a la cara. Reacciona cerrando los ojos.

• Nivel de integración: tronco del encéfalo.

• Aparición: al cuarto mes y no desaparece.

Reflejo de marcha automática:

Aguantándolo por las axilas en bipedestación hace movimientos de marcha.

• Nivel de integración: por debajo de los núcleos vestibulares inferiores.

• Desaparición: a los 2-3 meses ( a veces hasta en el 1er mes).

Reflejo del escalón:

Suspendido por debajo de las axilas, haciendo rozar el dorso de su extremidad inferior con una mesa el niño levanta un pie y sucesivamente el otro como si hubiese un escalón.

• Nivel de integración: cortical.

• Desaparición: a los 3 meses.

Reflejo de Babkin:

Se provoca presionando la palmas de las manos. Reacciona abriendo la boca.

• Nivel de integración: tronco del encéfalo.

• Desaparición: a la cuarta semana.

Reflejo de Galant:

El niño en decúbito prono, rozándole un lado de la columna. Reacciona encorvando la columna y flexionando la cadera y rodilla del lado excitado.

• Nivel de integración: tronco del encéfalo.

• Desaparición: a los 3 meses.

Reflejos tónicos:

• Nivel de integración: núcleos vestibulares inferiores y núcleo rojo.

Cervicales o de nuca:

Simétricos:

• Flexor: Con flexión pasiva de cabeza reacciona con flexión de miembros superiores y extensión de los inferiores.

• Extensor: Con extensión pasiva de cabeza reacciona con extensión de miembros superiores y flexión de los inferiores.

• Aparición: entre el 6º y 8º mes.

Asimétricos o del espadachín:

Se produce con un giro pasivo de cabeza hacia un lado (facial o nucal). Extiende las extremidades faciales y flexiona las nucales.

• Desaparición: a los 3 meses.

Laberínticos:

• Flexor: Al flexionar la cabeza flexiona los miembros superiores e inferiores.

• Extensor: Al extender la cabeza extiende los miembros superiores e inferiores.

• Desaparición: a los 3 meses.

Reflejo de triple retirada:

• Nivel de integración: por debajo de los núcleos vestibulares inferiores.

Rascando el pie del niño reacciona con retirada por triple flexión del miembro inferior (flexión dorsal del tobillo, rodilla y cadera).

• Desaparición: a los 3 meses.

Reflejo de extensión cruzada:

• Nivel de integración: por debajo de los núcleos vestibulares inferiores.

Se provoca con extensión del miembro inferior fijando la rodilla y realizando presión en la planta del pie. Reaccionando con flexión de rodilla y cadera en aducción, y luego extensión de cadera y rodilla.

También se provoca con flexión de rodilla y cadera. Reacciona con extensión del miembro inferior contralateral.

• Desaparición: a los 3 meses.

Reacciones de equilibración:

Mantener el equilibrio en diferentes posturas.

Reacción del paracaidista:

Se provoca poniendo al niño en decúbito prono cogido por los costados y haciendo un amago de caída. Responde con elevación y extensión de miembros superiores y con apertura de las manos como para parar el golpe.

• Aparición: según va adquiriendo la capacidad de mantenerse en las diferentes posturas. No desparece.

Tema 3: Tono muscular.

Miembros inferiores

Hipertonía Recién nacido

Normal (adulto) 3 años

Hipotonía 6 meses

Miembros superiores

Hipertonía Recién nacido 1 año

Normal (adulto) 3 años

Hipotonía

Cabeza y tronco:

Hipertonía

Normal (adulto) 3 años

Hipotonía Recién nacido

Exploración del tono:

Miembros superiores:

• Maniobra de suspensión axilar: coger al niño por las axilas. Mantiene la postura (tono activo), excepto que tenga hipotonía, que se escurrirá.

• Maniobra de suspensión por grasping palmar: al levantarlo se mantiene colgado (tono activo).

• Juntar codos a la espalda: en decúbito prono intentar juntar (tono pasivo). Los recién nacidos quedan a una distancia de 17 cm. A los 3 años quedan a 2-4 cm.

• Maniobra de la bufanda: coger y llevar la extremidad al hombro contrario, realizándolo en ambas extremidades (tono pasivo). A los 2 meses el codo alcanza la línea media.

• Extensión y flexión del codo: medir ángulo o distancia mano-hombro (tono pasivo).

• Flexión palmar de la muñeca: ángulo mano-antebrazo (tono pasivo). Comprobar asimetrías.

• Balanceo de muñeca: con menos de 18 meses no sabe relajar. No sirve a partir de los 18 meses (tono pasivo). Sirve para comprobar si existe hipotonía.

• Supinación y pronación del antebrazo (tono pasivo).

• Extensión pasiva de dedos (tono pasivo).

Miembros inferiores:

• Ángulo de los aductores: en decúbito supino, hacer flexión de rodillas y caderas, y separación. En el recién nacido separamos 50º. Al año 150º.

• Prueba de talón-oreja: en decúbito supino. Los miembros inferiores unidos en la línea media se llevan hacia sus orejas. Medir ángulo entre línea imaginaria talón-cadera y plano de apoyo.

• Ángulo poplíteo (tono flexores de rodilla): en el recién nacido 80º, al año 180º.

• Ángulo de dorsiflexión del pie: con rodilla en extensión. En el recién nacido mayor de 20º.

• Balanceo de los pies por los tobillos.

Tronco:

• Flexión repetida de cabeza: el aumento del tono implica un aumento de la resistencia en cada repetición.

• Flexión ventral del tronco: se llevan miembros inferiores con flexión de rodilla hacia la cabeza.

• Inclinación lateral del tronco.

• Llevar a posición sentada: se le cae la cabeza hacia atrás. Cuando está sentado se le cae hacia delante.

• Llevar a decúbito: se le cae la cabeza hacia atrás.

Tema 4: Desarrollo de los órganos de los sentidos.

Olfato:

Se desarrolla durante la vida intrauterina. El recién nacido reconoce el olor de su madre.

Gusto:

Se desarrolla muy precozmente. Las papilas gustativas se desarrollan en el periodo fetal. El recién nacido reacciona a los distintos sabores.

Tacto:

Las terminaciones nerviosas se desarrollan durante la vida intrauterina.

El momento del nacimiento es muy traumático. Los abrazos y las caricias de la madre le dan al recién nacido seguridad. A través de esas caricias (estímulos táctiles) se ayuda al desarrollo de otras funciones (respiratoria, circulatoria, …).

Visión:

No se desarrolla tan precozmente. A partir del 7º mes de vida intrauterina reacciona ante ciertos estímulos luminosos. El recién nacido tiene una reacción ante la luz, aunque su visión va a ser borrosa.

Presenta un fenómeno llamado ojos de muñeca, que consiste en una falta de coordinación entre los movimientos de la cabeza y los movimientos de los ojos (primero mueve la cabeza y a continuación los ojos). Este reflejo desaparece alrededor de los 10 días.

Los párpados están hinchados.

La coordinación se irá desarrollando a lo largo del 1er año.

A lo largo del 1er mes:

Se fija en algún punto luminoso. También se fija en rostros, pero su visión todavía es confusa. Su capacidad de fijar la atención es muy breve.

2º mes:

Se fija en objetos, sobre todo si son grandes y de colores.

3er mes:

Sigue los objetos en movimiento con la mirada (180º). Dirige sus manos hacia los objetos. Se descubre a sí mismo, se mira las manos.

4º mes:

Intenta coger las cosas aunque todavía de forma muy torpe, empieza la coordinación óculo-manual.

4º-6º mes:

Visión más fina, parecida a la del adulto.

8º mes:

Imita gestos. Empieza a reconocerse ante un espejo. Sigue un objeto con la mirada: si le cae al suelo lo mira.

10º mes:

Empieza a diferenciar figuras geométricas.

11º mes:

Empieza a mirar láminas, dibujos, ….

2º año:

Identifica dibujos, interpreta lo que ve.

Audición:

A partir del 6º mes de vida intrauterina el niño reacciona ante determinados sonidos o ruidos.

Recién nacido:

Reacciona ante estímulos auditivos fuertes, ruidos o sonidos, mediante el reflejo de Moro, llorando, gritando, parpadeando, ….

1er trimestre:

Aumenta la atención ante los ruidos. Gira la cabeza para ver de donde vienen esos sonidos.

9º-12º mes:

Empieza a comprender algunos sonidos. Empieza a responder órdenes sencillas (sabe responder a ellas, pero si es desobediente no lo hará). Reconoce su nombre.

Tema 5: Desarrollo del lenguaje.

Elemento sensomotor:

El niño tiene la capacidad de comunicarse. Se comunica llorando.

A lo largo de los 2 primeros meses:

Se expresa mediante sonidos guturales (cuando está contento, cuando quiere algo, …).

3 meses:

Se hace un experto en estos sonidos. Es la “etapa del gorgojeo o gorjeo”.

8 meses:

Empieza a imitar modelos sonoros que oye (fonemas, melodías, …), aunque estos no le sirven para la comunicación.

Elemento intelectivo:

No solo imita, sino que aprende el significado de palabras.

1er año:

Aprende la palabra. Le da significado a la palabra. Le da el mismo significado que le da el adulto y pronuncia la palabra tal y como es.

2º-3er año:

El lenguaje se desarrolla mucho más. Tiene un mayor vocabulario. Sabe decir su edad. Reconoce el nombre de algunos objetos.

Elemento afectivo:

El recién nacido llora porque tiene algún sufrimiento. Descubre que llorando llama la atención de los que le rodean. El niño va a ir aprendiendo de forma natural: al jugar con él, al enseñarle cosas, ….

Desarrollo cronológico:

• 10 meses: 1ª palabra.

• 18 meses: alrededor de 20 palabras.

• 20 meses: alrededor de 100 palabras.

• 2 años: alrededor de 300 palabras.

• 3 años: alrededor de 1000 palabras.

Evolución del lenguaje:

1ª mitad del 2º año:

Estadío de palabra-frase: con una sola palabra expresa una frase.

2ª mitad del 2º año:

Estadío de prefrase: utiliza dos o tres palabras para expresar una frase completa.

3er año:

Frases completas.

Edades interrogatorias o preguntadoras:

• 2ª mitad del 2º año: es la 1ª etapa interrogadora o preguntadora. ¿qué es esto?.

• 3er año: ¿por qué?.

Tema 6 : Desarrollo de la prensión.

Funciones de las manos:

La mano, además de servirnos para la prensión, es un órgano sensorial que tiene una particularidad: el desplazamiento.

• Expresión y comunicación mediante gestos.

• Como amenaza y ataque.

• Alimentación.

• Higiene.

• Función de tipo afectivo.

En todas esas funciones utilizamos las manos de una forma coordinada (coordinación bimanual, además de la coordinación óculo-manual).

Tipos de presas:

• Presas digitales:

• Bidigitales: alfiler, moneda, cigarrillo, …

• Tridigitales: pelota de ping-pong, bolígrafo, tapón de una botella, …

• Tetradigitales: pelota grande, vaso, rosca grande, …

• Pentadigitales.

• Presas + acción: le imprimimos movimiento a la presa. Percusión, contacto, gesticulación, …

• Presas palmares.

• Presas centradas: un dedo dirige el instrumento (normalmente es el índice).

• Presas ayudadas por la gravedad.

Recién nacido:

Hipertonía flexora de los miembros superiores.

Grasping palmar.

3er mes:

Observa sus manos.

Presión al contacto (de forma voluntaria, si no le gusta lo tira).

4º mes:

Coge las cosas como un rastrillo, sin intervención del pulgar.

5º mes:

Se agarra la ropa, se toca el cuerpo (sobre todo la cara).

Se lleva los objetos a la boca.

No coge los objetos del hemicampo contralateral.

Prensión cúbito-palmar (flexión palmar e inclinación cubital).

6º mes:

Coge los objetos del hemicampo contralateral.

Prensión radio-palmar (flexión palmar, inclinación radial y pronación).

9º-10º mes:

Logra independizar el índice: puede sacar y meter el índice en objetos (enchufes, …), coge objetos entre el índice y los demás dedos, y posteriormente entre el índice y el pulgar.

Presa término-lateral: utiliza el pulpejo del pulgar y la parte lateral del dedo índice.

Presa término-terminal: entre los dos pulpejos. Los otros dedos estarán primero en extensión y luego en flexión.

12º mes:

Puede coger objetos de un recipiente y los coloca.

Suelta los objetos de forma más precisa (antes lo hacía con gran apertura de la mano).

12º-15º mes:

Construye torres de 2 cubos.

Empuja juguetes grandes y tira de ellos.

Da objetos en la mano.

Bebe solo de una taza.

18º mes:

Pinza fina.

Empieza a hacer garabatos.

Construye torres de 4 cubos.

2º año:

Arroja una pelota con precisión.

Abre roscas y tapas.

Abre una puerta utilizando el pomo.

Realiza la oposición del pulgar.

Inserta piezas en un collar.

Construye torres de 8 cubos.

2º año y medio:

Construye escalones y trenes con los cubos.

3er año:

Se quita la ropa.

Va solo al WC.

Corta con tijeras.

Come solo con cuchara o tenedor.

Copia círculos, dibuja un hombre rudimentario.

4º año:

Dibuja una casa y un hombre más detallado. Copia cruces.

Se viste solo. No se abrocha los botones ni se ata los zapatos.

Se cepilla los dientes.

5º año:

Copia triángulos y cuadrados.

Usa cuchillo y tenedor.

Se viste solo, abrochándose los botones y atándose los zapatos.

Bloque II: La marcha.

Tema 7: Generalidades de la marcha.

Concepto:

Forma característica que tiene el hombre para desplazarse. Es un acto voluntario, aunque se automatiza por la costumbre.

En 1680, Borelli escribe un tratado sobre el movimiento y todas sus facetas: “De motu animalium”. Se le considera el padre de la biomecánica.

En 1990, Ducroquet escribe “La marcha normal y patológica”.

Nomenclatura:

Paso: conjunto de fenómenos entre el apoyo de un talón y otro.

Ciclo de la marcha o zancada: intervalo entre dos choques de talón sucesivos de un mismo pie. Ciclo = 2 pasos.

Periodo de apoyo: parte del ciclo en el que el pie contacta con el suelo (60% del ciclo).

Periodo de oscilación: parte del ciclo en que el pie no contacta con el suelo (40% del ciclo).

Doble apoyo: ambos pies contactan con el suelo.

Apoyo unilateral: un solo pie contacta con el suelo.

Velocidad de la marcha: distancia que recorre el cuerpo hacia delante por unidad de tiempo.

Cadencia de la marcha: número de ciclos o pasos por unidad de tiempo (ciclos o pasos por minuto o segundo).

Longitud del ciclo: distancia entre dos choques consecutivos de talón de un mismo pie (longitud de paso derecho más longitud de paso izquierdo).

Longitud del paso: distancia entre ambos pies cuando contactan en el suelo.

Choque de talón: momento en el que el talón contacta con el suelo. Señala el principio y el fin del ciclo.

Despegue del dedo gordo: señala fin del apoyo y comienzo de la oscilación.

Ancho del paso: distancia entre los puntos medios de los talones.

Ángulo del paso: es el ángulo formado entre la línea media del pie y la recta que define la dirección de progresión. Su valor normal es de unos 15º.

Desarrollo de la marcha:

• 3er mes: reflejo de marcha automática.

• 7º mes: reptación.

• 10º mes: gateo.

• 13º-15º mes: marcha independiente. Es todavía insegura e inestable.

• 5º-7º año: patrón de marcha semejante al del adulto.

Tema 8: Factores que influyen sobre la marcha.

Factores intrínsecos, constitucionales:

• Sexo.

• Peso: va a modificar las fuerzas que ejercemos sobre el suelo.

• Talla.

• Raza.

• Factores socioeconómicos.

• Factores culturales.

• Edad:

• Niño: marcha torpe, insegura e inestable. Extremidades separadas, no existe braceo. Periodos de doble apoyo más largos y de apoyo monopodal más breves. Apoyo con todo el pie, no con choque de talón.

• Anciano: alrededor de los 60-70 años empieza a cambiar la marcha. Será una marcha más cauta (con cuidado por miedo a caerse) con los pasos más cortos. Separa las extremidades para conseguir una mejor base de apoyo. El periodo de apoyo es más prolongado y el de apoyo monopodal más breve. Es una marcha muy parecida a la del niño.

• Personalidad, psiquismo.

Factores extrínsecos:

• Factores tóxicos.

• Transporte de carga.

• Calzado: tacón, material, anchura, amortiguación, estructura, ….

• Fatiga.

• Tipo de terreno.

Factores patológicos:

• Transitorios o permanentes.

• Locales o generales.

• Marcha en grandes acortamientos.

• Metatarsalgias.

• Luxación congénita de cadera: marcha de pato.

• Hemiplejia: marcha del segador o guadaña.

• Parkinson: marcha propulsiva.

• Enfermedad de Little: marcha en tijera.

• Miopatías.

• Marcha por giro escapular.

Tema 9: Fases del ciclo de la marcha.

• Primer doble apoyo: choque de talón y apoyo de antepié del pie atrasado.

• Primer apoyo unilateral: oscilación y apoyo.

• Segundo doble apoyo.

• Segundo apoyo unilateral.

Choque de talón apoyo total apoyo de antepié despegue.

La fase de apoyo representa el 60% del ciclo, y la de oscilación el 40%.

Puede disminuir la oscilación y aumentar el doble apoyo.

Bloque III. Técnicas de estudio de la marcha.

Cinemáticas:

Estudian la dinámica del movimiento a través de técnicas de observación, sin estudiar las fuerzas que la producen.

Cinéticas:

Estudian las fuerzas que producen el movimiento.

Fisiológicas:

Estudian la función muscular, consumo metabólico y energético, ….

Tema 10: Estudios cinemáticos.

• Inspección:

• Observación del individuo mientras camina: Travelling de Marey (ferrocarril fotográfico).

• Pasillo de espejos de Ducroquet: caja de cristal.

• Fotografía.

• Cinematografía y vídeo.

• Otras técnicas: acelerómetros, goniómetros, electrogoniómetros.

Tema 11: Estudios cinéticos.

Estudian las fuerzas que se producen durante la marcha.

Las primeras técnicas que se emplearon fueron:

• Corredor provisto de registradores de presión en el suelo, colocados a diferentes alturas.

• Zapato con cámara de aire dinamométrica unida a un cilindro registrador (Marey).

• Plantillas instrumentales: técnica ortoprotésica, cirugía, análisis biomecánicos, medicina deportiva, rehabilitación, dermatología son algunas de sus aplicaciones. Son plantillas con sensores conectados a un ordenador, que indican como es el apoyo. Son muy útiles gracias a que permiten caminar libremente. Tienen el inconveniente de la adaptación y coste.

• Captores fijos: sensores aplicados al pie. Distorsiona algo la marcha por presencia de estos elementos extraños.

• Baropodómetros: plataformas con sensores.

• Plataformas de fuerzas: incrustadas en pistas de marcha. Toda fuerza aplicada sobre la plataforma producirá una señal eléctrica proporcional a la fuerza aplicada. Se obtienen una serie de gráficas:

• Fuerza de reacción vertical: desplazamientos verticales del centro de gravedad. Son las más representativas.

En la gráfica aparece un primer pico (choque de talón), una depresión (apoyo total) y un segundo pico (despegue del pie).

• Fuerza de reacción longitudinal (anteroposterior): traduce las fuerzas de frenado y empuje.

Choque de talón fuerza de frenado.

Despegue de antepié fuerza de empuje.

En la gráfica los picos no son tan significativos.

• Fuerza de reacción lateral: desplazamientos laterales del centro de gravedad. De muy baja intensidad.

• Fuerza de torsión: movimientos de rotación del miembro inferior durante la marcha.

Choque de talón - apoyo total rotación interna

Apoyo total - despegue de antepié rotación externa

Las gráficas poseen flechas que indican el sentido de la fuerza.

Tema 12: Estudios antropométricos y técnicas de análisis fisiológico.

Técnicas antropométricas:

Antropometría estática y dinámica.

Técnicas indirectas:

Son estudios comparativos.

• Tablas antropométricas: sexo, rangos de edad, raza, nacionalidad, año en que se realiza.

• Medidas de cadáveres, densitometría.

Técnicas directas:

• Antropometría tradicional: dimensiones, superficies, perímetros, ángulos,….

• Antropómetro electrónico: permite medición de distancias, ángulos, dismetrías con solo señalar los puntos anatómicos y leer la salida sobre la pantalla.

• Podoscopio: algunos llevan cámara de fotos (fotopodoscopio).

• Medición de huellas:

• Impresiones clásicas: tinta, talco, ….

• Fotopodograma: Impregnar pie sobre líquido revelador y colocar sobre papel fotográfico velado.

• Fotopodograma invertido: Meter el pie en una cubeta con papel fotográfico y líquido revelador.

• Radiofotopodograma.

Técnicas de análisis fisiológico:

• Electromiografía: estado de músculos en reposo, a máximo esfuerzo y a mínimo esfuerzo.

Nos permite obtener un registro gráfico de la actividad muscular durante la contracción o tras estimulación eléctrica.

Se pueden utilizar electrodos de superficie o agujas-electrodos.

Mediante un cable se transmite a un electromiógrafo que amplifica la señal y la proyecta en una pantalla o la registra en un soporte.

• Espirometría: gasto energético.

El trabajo durante la marcha se calcula mediante el peso por la distancia.

El coste energético se mide a través del consumo de oxígeno, caminando con un espirómetro. Se puede conocer el oxígeno consumido o el dióxido de carbono en aire espirado.

Bloque IV: Biomecánica de la marcha.

Tema 13: Pie.

Recuerdo anatomofuncional:

El pie es la estructura distal de los miembros inferiores.

Huesos:

• Astrágalo y calcáneo.

• Escafoides, cuboides y tres cuñas.

• Metatarsianos.

• Falanges.

Articulaciones de movimiento: encaminadas a la marcha y la dinámica.

• Tobillo.

• Dedos.

Articulaciones de apoyo: para amortiguar el choque del pie con el suelo y adaptarse a las irregularidades del suelo.

• Articulaciones del tarso.

• Articulaciones del metatarso.

Bóveda plantar:

Clásicamente se considera como un taburete de 3 patas, apoyado en el talón, cabezas del 1er y 5º metatarsiano, formando el arco interno, externo y anterior.

Otra teoría (escuela alemana) defiende un apoyo anterior (metatarsianos, mayor en el 1º) y otro posterior (talón). Esta es la más aceptada en la actualidad.

Para el mantenimiento de la bóveda los huesos han de estar articulados para darle forma, ayudados por ligamentos o músculos.

Arco anterior o transversal:

Es el más corto y bajo. Está formado por los metatarsianos.

Arco longitudinal externo:

Longitud y altura intermedias.

Huesos:

• 5º metatarsiano: la cabeza forma el apoyo anterior.

• Cuboides: se encuentra suspendido a 3-5 mm.

• Calcáneo: las tuberosidades posteriores forman el apoyo posterior.

Tensores activos:

• Peroneo lateral corto (CPL).

• Peroneo lateral largo (LPL).

• Abductor del 5º metatarsiano.

Arco longitudinal interno:

Longitud y altura mayor. Es el más importante, tanto en el plano estático como dinámico. Es el de mayor flexibilidad y capacidad de adaptación.

Huesos:

• 1er metatarsiano: apoyo anterior a través de la cabeza.

• 1ª cuña: no contacta con el suelo.

• Escafoides: 15-18 mm por encima del suelo.

• Astrágalo: recibe impulsos transmitidos por la pierna y los distribuye por la bóveda.

• Calcáneo: apoyo posterior.

Tensores:

• Ligamentos plantares:

• Cuneometatarsianos.

• Escafocuneal.

• Calcaneoescafoideo inferior.

• Calcaneoastragalino.

• Tibial posterior (JP).

• Peroneo lateral largo.

• Flexor propio del dedo gordo.

• Aductor del dedo gordo.

Deformaciones:

• Pie plano: debido a hipotonía.

• Pie cavo: debido a hipertonía.

• Por zapato de tacón alto: elevación del arco longitudinal, dedos en martillo y sobrecarga de la cabeza de los metatarsianos.

Morfología del pie:

Tipos (según la longitud de los dedos):

• Pie egipcio: 1er dedo > 2º > 3º > 4º > 5º.

• Pie griego: 2º dedo > 1º " 3º > 4º > 5º.

• Pie cuadrado: 1er dedo = 2º " 3º " 4º > 5º.

Subtipos:

• Pie halomegálico: igual al egipcio con 1er dedo >>> 2º.

• Pie estándar: variación del pie griego. 3er dedo > 1º y 5º <<< 4º.

Intervención en la marcha:

Choque de talón:

• Toma de contacto con el suelo por el punto de apoyo posterior de la bóveda (talón).

• Apoyo del resto del pie por impulso de la pierna.

Contacto máximo:

• Impresión de la huella plantar.

• El cuerpo, propulsado por el otro pie, pasa por encima y delante del pie sustentador. Fase de apoyo unilateral.

• El peso del cuerpo incide sobre la bóveda plantar, que se aplasta.

• Simultáneamente la contracción de los tensores plantares se oponen al desplome de la bóveda. Sistema de amortiguación.

1ª impulsión motriz:

• El peso del cuerpo está por delante del pie de sustentación.

• La contracción de extensores del tobillo levanta el talón.

• El cuerpo se eleva y va hacia delante: 1er impulso motor y el más importante. Pone en acción músculos potentes.

• El arco anterior se aplasta y la parte anterior del pie se ensancha sobre el suelo.

2ª impulsión motriz:

• Contracción de flexores de dedos.

• El pie es llevado hacia arriba y adelante.

• Abandona el apoyo de talón y solo se apoya en los tres primeros dedos, sobretodo en el dedo gordo.

• Cuando se despega del suelo el otro pie está en choque de talón.

Adaptaciones de la bóveda plantar a las irregularidades del terreno:

• Descenso: a veces obliga a actitudes del pie en inversión.

• Escalada: anclaje del pie atrasado en cavus-varus, pie adelantado en flexión máxima y paralelo a la pendiente.

• Irregularidades: el pie se adapta al terreno gracias al ahuecamiento de la bóveda.

Pie en la marcha:

Clásicamente se aceptaba que el pie en contacto con el suelo se apoyaba en cuatro fases:

• Choque de talón.

• Apoyo de talón, borde externo y antepié.

• Apoyo de antepié.

• Despegue de antepié, finalizando con el dedo gordo.

Esta descripción solo se produce en el 30% de los individuos, en el 70% restante el desarrollo del paso tiene lugar de la forma descrita por Lelièvre:

• Choque de talón.

• Apoyo de talón y antepié.

• Apoyo de talón, antepié y apoyo fugaz del borde externo.

• Apoyo de antepié.

• Despegue de antepié, finalizando con el dedo gordo.

Durante la marcha el pie normal se comporta como si fuera cavo, realizando un apoyo muy fugaz del borde externo. El pie ejerce sobre el suelo una fuerza de torsión, traducción del movimiento de rotación de la extremidad inferior.

Intervención del pie en el deporte:

• Soporte: incrementado por:

• Peso que ha de soportar (levantamiento de pesas).

• Dificultad de mantener el equilibrio sobre superficies inestables (vela, surf, …).

• Tener que neutralizar esfuerzos que le llegan de la extremidad superior (tenis, baloncesto, …).

• Locomoción: Marcha, carrera, salto. En natación ayuda a la propulsión sin apoyo.

• Percusión: por ejemplo en fútbol.

• Ataque: por ejemplo en artes marciales.

Para cualquier función tiene gran importancia el sistema amortiguador del pie.

El pie no es un apoyo rígido, es un sistema dinámico que distribuye las cargas entre ambos pies y las distintas zonas de apoyo plantar.

Carrera:

• Fases:

• Apoyo monopodal.

• Vuelo o suspensión en el aire. No hay apoyo bipodal.

• El eje de gravedad llega al suelo dentro de la base de apoyo del pie. La trayectoria de apoyo coincide con la línea media, a diferencia con la marcha que se separa ligeramente.

• Mayor esfuerzo:

• Más velocidad.

• Choque con el suelo 50-70 veces/min, 500-1000 veces/Km.

• Según el terreno, peso, estilo de carrera, la fuerza de impacto puede ser 8 veces superior al peso corporal.

• Movimientos angulares de tobillo, rodilla y cadera son superiores.

• Movimientos de cintura pélvica y escapular aumentados.

• La columna vertebral debe estar vertical.

• Manos y hombros relajados.

• Codos en discreta flexión.

Pie según el tipo de carrera:

Corredor de fondo:

• El choque de talón se efectúa en ligera supinación y el ángulo de la planta del pie está aumentado.

• Contacto de la planta del pie con el borde externo. Coincidiendo con la rotación interna de la pierna se produce un movimiento de eversión que tiende a aplanar la bóveda plantar por contracción de flexores cortos y tibiales, eversión que tensa la bóveda preparándola para el despegue.

Coordinación inversión-eversión amortiguación.

El pie plano, flácido, disminuye la fuerza para el despegue. El pie cavo, rígido, no permite una buena eversión por lo que disminuye la amortiguación.

Velocista:

El pie choca en el suelo con la punta. Aumenta el equinismo y la fuerza de despegue.

Corredor de medio fondo:

• El pie choca en el suelo con el antepié.

• Sigue el apoyo de todo el pie.

• Despegue de antepié y flexión de los dedos.

Salto:

Fases:

• Aproximación: carrera para conseguir la energía máxima para el salto.

• Batida: último contacto del pie con el suelo y despegue.

• Vuelo: los pies no contactan con el suelo.

• Aterrizaje: contacto con el suelo.

Salto de longitud:

• Aproximación:

• Carrera a la mayor velocidad posible.

• Cambio de ritmo del paso en las últimas zancadas.

• El tronco, inclinado hacia delante, se verticaliza ligeramente para facilitar la elevación.

• Pierna libre se extiende y la portante tiende a flexionarse.

• Batida:

• Apoyo: pie apoyado por antepié. El choque de talón le haría perder impulso.

• Absorción del impacto: cadera, rodilla y tobillo en ligera flexión para ir preparando suficiente energía para elevar el cuerpo hacia delante y arriba.

• Batida activa: rápida extensión de cadera, rodilla y tobillo, combinada con una fuerte presión de antepié en el suelo, que crea una fuerza superior al peso del cuerpo. Levantamiento activo.

• Vuelo: pies pasivos y ligero equinismo.

• Aterrizaje: piernas lo más horizontal posible, con ángulo suficiente para evitar la caída de espaldas. Pies ligeramente en talus contactan con el talón. A continuación apoyo total junto con la bipedestación.

Salto de altura:

• Aproximación: no se realiza en el mismo eje del salto, sino oblicuamente entrando por el lado contrario al de la pierna de batida. El ángulo de aproximación será de unos 50º. Velocidad la máxima posible.

• Batida:

• Apoyo: se realiza primero con el talón y luego la parte externa con el pie en pronación.

• Absorción del impacto: se flexiona la cadera, rodilla y tobillo, y se extiende el tronco. La pierna que pendula se va flexionando hacia delante.

• Batida activa: se suman todos los impulsos de la extensión activa del miembro inferior y del levantamiento de los miembros superiores.

• Vuelo: durante el paso del listón el cuerpo se coloca horizontalmente y los pies en máxima extensión, para evitar el contacto con este.

• Aterrizaje: contacto sobre una superficie blanda con la parte posterior y lateral del tronco, no con los pies.

Tema 14: Tobillo.

Recuerdo anatomofuncional:

Articulaciones:

• Articulación tibiotarsiana: formada por tibia, peroné y astrágalo. Realiza los movimientos de flexión plantar y dorsal.

• Articulación tibioperonea distal: formada por tibia y peroné anclados por los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior.

Músculos:

• Flexión dorsal: tibial anterior, peroneo anterior, extensor común de los dedos y extensor propio del dedo gordo.

• Flexión plantar: tríceps sural, tibial posterior, peroneo lateral largo, peroneo lateral corto, flexor propio del dedo gordo y flexor común de los dedos.

Factores que limitan el movimiento:

• Tensión del ligamento peroneoastragalino.

• Tensión de los músculos flexores dorsales.

• Contacto de la parte posterior del astrágalo con la tibia.

El tríceps rinde su máxima potencia a partir de la posición de tobillo en flexión dorsal y rodilla en extensión, cuando se contrae para extender el tobillo y dar impulso motriz en el último tiempo del paso.

Intervención en la marcha:

Choque de talón:

Cuando el miembro que oscila está a punto de aterrizar el tobillo se encuentra en posición neutra o flexión dorsal ligera.

El talón contacta con el suelo. Por impulso de la pierna el pie se abate sobre el suelo y el tobillo se coloca en extensión pasiva.

Contacto máximo:

Toda la planta en el suelo.

1ª impulsión motriz:

El tríceps eleva el talón. Flexión plantar activa.

2ª impulsión motriz:

El impulso del tríceps se prolonga en el 2º impulso gracias a la contracción de los flexores de los dedos. Flexión plantar activa.

Tema 15. Rodilla.

Recuerdo anatomofuncional:

Articulaciones:

• Articulación femorotibial: entre cóndilos femorales y tibiales.

• Articulación femororrotuliana: entre superficie rotuliana del fémur y cara posterior de la rótula.

Ligamentos:

• Ligamentos colaterales:

• Tibial: une cóndilo femoral interno a la tibia

• Peroneo: une cóndilo externo al peroné. Es más robusto que el tibial.

Se relajan con la flexión, permitiendo más movilidad y menos estabilidad.

• Ligamentos cruzados: anterior y posterior. Aseguran estabilidad anteroposterior. Es el medio de unión más importante.

Movimientos:

• Flexión: activa (120º) y pasiva (160º).

• Extensión.

• Rotación: no se puede realizar con la rodilla en extensión, los ligamentos colaterales y cruzados están en tensión. En flexión completa la rotación es casi nula. Máxima rotación con la rodilla aproximadamente en 60º de flexión. Rotación externa (45º) mayor que la interna (30º).

Intervención en la marcha:

Fase de apoyo:

Absorción del impacto de carga del miembro.

Estabilidad en la extensión para asegurar el mantenimiento del peso corporal.

Fase de oscilación:

Flexión de rodilla para permitir el avance del pie.

La rodilla pasa a extensión. El cuádriceps levanta la pierna y el pie.

Choque de talón:

Extensión de rodilla.

Actuación del cuádriceps e isquiotibiales.

Apoyo completo (la otra pierna en oscilación):

Flexión de rodilla de aproximadamente 15º.

Fase inestable por recaer todo el peso corporal sobre una única extremidad.

Despegue de antepié (1ª impulsión motriz):

Extensión, que da estabilidad y permite el avance.

Despegue del dedo gordo (2ª impulsión motriz):

Flexión aproximada de 40º.

Preparación para la oscilación, evitando el choque del pie con el suelo.

Oscilación (fase inicial):

Flexión aproximada de 60º.

Oscilación (fase media):

Extensión pasiva.

Avance del miembro.

Cuando el pie ha sobrepasado la cadera la posición de la rodilla ya no afecta al riesgo de arrastre del pie.

Tema 16: Cadera.

Recuerdo anatomofuncional:

Tipo de articulación: Enartrosis.

Formada por la cabeza del fémur y la cavidad cotiloidea del coxal.

Rodete fibrocartilaginoso insertado en la ceja cotiloidea para aumentar la cavidad articular.

Gran movilidad, aunque menos que el hombro en pro de la estabilidad.

Funciones:

• Unión del tronco con la extremidad inferior.

• Movimiento del cuerpo hacia delante en la locomoción.

• Mantenimiento de la postura (sedestación y bipedestación).

Ligamentos:

• Iliofemoral: muy robusto. Va de la espina ilíaca anteroinferior a la línea intertrocantérea.

• Pubofemoral: del borde pubiano del cotilo al trocánter mayor.

• Isquiofemoral: del borde isquiático del cotilo a la fosa trocantérea.

• Anular: borde del cotilo abrazando el contorno del cuello femoral.

Movimientos:

• Rotación interna y externa (45º): se explora en sedestación o en decúbito supino, aunque suele hacerse en decúbito supino con la cadera y rodilla en flexión de 90º. Es mayor la rotación con flexión de cadera, ya que se relajan los ligamentos pubofemoral e isquiofemoral que limitan, respectivamente, rotación externa e interna.

• Flexión (120º-90º) y extensión (10º): flexión máxima con rodilla en flexión. La extensión se explora en decúbito prono, con una mano se bloquea la pelvis y la última vértebra lumbar, y con la otra se extiende el muslo.

• Abducción (70º) y aducción (25º): la abducción es mayor con la rodilla en flexión y se explora fijando la pelvis. La aducción se explora con ligera flexión de cadera y rodilla.

Músculos:

• Psoas iliaco: flexión y rotación externa.

• Glúteo menor: abducción y rotación interna.

• Porción larga del recto femoral: flexión.

• Piramidal, obturador interno y externo y cuadrado crural: rotación externa.

• Aductores mayor, mediano y menor: aducción.

Intervención en la marcha:

Fase de apoyo: estabilización del tronco.

Fase de oscilación: avance del miembro.

Choque de talón:

Flexión aproximada de 30º y aducción de 10º para transmitir la carga al suelo manteniendo la progresión.

Apoyo del pie completo (apoyo unilateral):

Movimiento de extensión progresivo durante el avance del miembro sobre el pie de apoyo, a partir de los 30º de flexión.

Aducción aproximada de 5º. Rotación interna.

2º doble apoyo (apoyo de antepié):

Hiperextensión de cadera y rotación externa del miembro retrasado.

2º apoyo unilateral (oscilación):

Flexión. Abducción aproximada de 5º.

Los movimientos en fase de apoyo compatibilizan la posición erguida de la pelvis y tronco con el avance del miembro sobre el pie de soporte.

La musculatura extensora disminuye la velocidad del miembro oscilante en preparación para el apoyo y retiene el avance de la pelvis y tronco una vez apoyado el pie.

Los abductores contrarrestan la caída pélvica producida por el peso del cuerpo.

Durante la oscilación los flexores de cadera y rodilla intervienen para avanzar el miembro.

Tema 17: Cintura pélvica.

Recuerdo anatomofuncional:

Huesos:

• Coxales o ilíacos: pares y simétricos.

• Sacro: impar y simétrico.

• Cóccix.

Articulaciones:

• Sacroilíacas: unen al sacro con los huesos ilíacos.

• Carilla articular del coxal: tiene forma de media luna, con la concavidad posterosuperior. Es irregular y está recubierta de cartílago.

• Superficie articular del alerón sacro: sus contornos se superponen a la carilla articular del coxal (superficie de conformación inversa).

• Sínfisis púbica: une ambos coxales por delante. Movilidad casi nula. Al final del embarazo y durante el parto se producen pequeños movimientos de deslizamiento y separación de un pubis respecto al otro. Son superficies axiales recubiertas de cartílago unidas por fibrocartílago, ligamento interóseo.

• Sacrococcígea: escasa movilidad. Superficies articulares elípticas con el eje mayor trasversal. Superficie sacra convexa y coccígea cóncava. Posee movimientos activos (flexoextensión) y pasivos (defecación y parto).

Movimientos:

• Nutación: inclinación hacia atrás de la punta del sacro. Puede ampliarse por extensión.

• El sacro gira alrededor del eje, del ligamento axial.

• El promontorio se desplaza hacia abajo y adelante.

• La punta del sacro y cóccix se desplaza hacia atrás.

• Disminuye el diámetro anteroposterior estrecho superior.

• Aumenta el diámetro anteroposterior estrecho inferior.

• Se aproximan las alas ilíacas.

• Se separan las tuberosidades isquiáticas.

Este movimiento está limitado por el ligamento sacrociático mayor, menor y el sacroilíaco anterior.

• Contranutación: movimiento contrario al de nutación, limitado por los ligamentos sacroilíacos.

Cintura pélvica:

El peso soportado por L5 se reparte en dos hacia las alas del sacro. Se transmite hacia las cavidades cotiloideas. Recibe resistencia del suelo al peso corporal, transmitida por el cuello y la cabeza femoral. Se anula parte de la resistencia en la sínfisis púbica.

El sacro está en forma de cuña entre las dos alas iliacas.

Intervención en la marcha:

Pequeños movimientos en la marcha normal.

Los desplazamientos, velocidad y aceleraciones de la cabeza, tronco y pelvis reflejan las acciones de los miembros inferiores, en oscilación y apoyo.

Los músculos de la cadera restringen los movimientos de la pelvis y los músculos de la espalda y abdomen mantienen la alineación del tronco sobre ella. Su función es la amortiguación del impacto y mantenimiento de la estabilidad del tronco.

Durante la marcha se produce basculación pélvica.

Doble apoyo:

Posición neutra.

Apoyo unilateral:

Desciende hacia la pierna oscilante por acción de la gravedad, haciéndolo de manera imperceptible al estar mantenido por la contracción del glúteo mediano y menor.

Caminamos con un ligero trendelenburg que contribuye al desplazamiento del centro de gravedad.

Los movimientos son consecuencia del funcionamiento de los miembros inferiores. Los acontecimientos más significativos son:

• Impacto de recepción del peso del cuerpo.

• Alternancia del apoyo de un miembro al otro.

• Ausencia de apoyo bilateral para la pelvis.

Tema 18: Miembros superiores.

Hombro:

Es la articulación más móvil.

Permite orientar el miembro superior con relación a los 3 planos del espacio.

Los movimientos de clavícula amplían los del hombro.

Brazo:

Garantiza la proyección del miembro superior a distancia del tronco.

Codo:

Permite a la mano acercarse o alejarse gracias a sus movimientos de flexoextensión.

Movimientos combinados de muñeca y antebrazo:

Permiten adoptar a la mano la posición elegida para la prensión, para cerca la flexión y para lejos la extensión.

Pronosupinación y flexoextensión de muñeca importante para llevar cosas a la boca.

Mano:

Parte distal del miembro superior.

Puede desplazar en volumen espacial muy amplio, tomando como punto fijo el hombro.

La existencia de dos miembros superiores amplía las posibilidades manuales.

Casi constantemente sometida a control visual.

Intervención en la marcha:

• Movimiento de braceo, balanceo o pendular: no es imprescindible, pero útil.

• Movimiento oscilatorio en oposición de fase al de las extremidades inferiores.

• Doble balanceo, que interesa a hombro y codo, y se realiza en asociación con la actividad de la extremidad inferior contralateral.

• El balanceo de los brazos regulariza la rotación de todo el cuerpo, disminuye la rotación alrededor del eje vertical cuando está en apoyo unipodal y modifica la rotación en doble apoyo.

• No es únicamente un fenómeno pendular pasivo, depende de las acciones musculares y la tensión pasiva muscular.

• Durante cada zancada, de forma recíproca, ejecutan movimientos de flexión y extensión de hombro en un rango de 30º-40º. También de codo.

• Se empiezan a mover a partir del 2º ciclo de la marcha.

• 1er desplazamiento en sentido de flexión.

• El máximo desplazamiento se produce en ambas direcciones en el contacto inicial (choque de talón).

• Si hay cadencias (nº ciclos/s) altas el arco de movimiento se amplía en extensión de hombro y flexión de codo.

• A partir de extensión máxima al principio del apoyo, el hombro flexiona hasta un ángulo de 10º hacia los últimos instantes de la fase final del apoyo (despegue del dedo gordo) que coincide con el choque de talón contralateral.

• Esta posición se mantiene momentáneamente antes de comenzar la extensión del hombro, que se prolonga durante la oscilación.

• El codo describe un arco de flexoextensión similar al hombro aunque algo retrasado.

• Rotaciones opuestas de cintura escapular y pélvica.

• El codo presenta flexión no inferior a los 20º y alcanza el ángulo máximo de 45º en el momento del contacto inicial contralateral.

• En el contacto inicial el miembro superior homolateral presenta extensión máxima de hombro.

• La inversión del movimiento coincide aproximadamente con el contacto del miembro contralateral, cesando la trayectoria de extensión de ambas articulaciones en el siguiente contacto inicial homolateral.

Control muscular:

• Supraespinoso y trapecio (fascículo superior): desde el contacto inicial al final de la oscilación.

• Deltoides (porción media y posterior): desde final de la flexión, y persiste durante la extensión.

• Dorsal ancho (fascículo superior) y redondo mayor: extensión de hombro.

No participan: deltoides (porción anterior), pectoral mayor, romboides, bíceps y tríceps.

Modificaciones o desaparición del braceo:

• Edad: niños y ancianos.

• Transporte de carga.

• Brazos cruzados, manos en los bolsillos, ….

Patologías:

• Parkinson.

• Alteraciones del equilibrio (ataxias).

• Parálisis del deltoides: se mantiene el braceo anterior siguiendo una trayectoria sinusoidal. Desaparece el posterior.

• Hemiplejia: desaparece en el lado afectado.

Observación de perfil:

• En pacientes sin balanceo: oscilación de antebrazo.

• Con rigidez: exageran los movimientos de hombro sin usar el codo (militar).

• Los sujetos con hombros encorvados y basculados hacia delante casi no usan balanceo.

Observación de frente:

Evaluar la oblicuidad sagital o no del balanceo.

Observación de espaldas:

• Movimiento de los omóplatos.

• Rotación del tronco.

Tema 19: Cabeza, cuello y tronco.

Recuerdo anatomofuncional:

Cabeza y cuello:

• Raquis cervical superior o suboccipital: atlas y axis.

• Raquis cervical inferior: desde la cara inferior del axis a la cara superior de la 1ª vértebra dorsal.

Huesos:

Atlas:

• Arcos dorsal y ventral, en lugar de cuerpo vertebral. Están unidos entre sí por las masas laterales.

• En la cara superior de las masas laterales existen unas carillas articulares de forma arriñonada que se van a articular con los cóndilos occipitales.

• En la cara inferior de las masas laterales existen unas carillas articulares de forma redondeada que se van a articular con el axis.

• Tubérculo dorsal, en lugar de apófisis espinosa.

Axis:

• Apófisis odontoides o diente del axis: tiene forma cilíndrica inclinada hacia atrás. Posee una carilla articular que se articula con el arco anterior del atlas.

• Facetas (carillas articulares) superiores, convexas de delante a atrás, que se articulan con la cara inferior de las masas laterales del atlas. Permiten la flexoextensión del atlas sobre el axis.

• Facetas inferiores, casi planas con ligera curvatura, que se articulan con las apófisis articulares de la 3ª vértebra cervical.

Equilibrio de la cabeza sobre el raquis cervical:

• La cabeza está en equilibrio cuando los ojos están en un plano paralelo a la horizontal.

• El plano masticador (pasa entre los dientes) también está horizontal.

• El plano aurículo-nasal (pasa por la espina nasal y por el borde superior del conducto auditivo externo) también está en horizontal.

• El centro de gravedad se sitúa en una posición anterior (cerca de la silla turca).

Amplitudes globales del raquis cervical:

Flexoextensión:

Medición:

• Rayos X de frente y de perfil.

• Puntos de referencia exteriores: plano masticatorio:

• Posición neutra: horizontal.

• Extensión: ángulo (formado por plano masticatorio y la horizontal) abierto hacia arriba.

• Flexión: ángulo abierto hacia abajo.

Valores:

• Amplitud total de raquis cervical inferior: 100 - 110º.

• Amplitud total de raquis cervical en relación al plano masticador: 130º.

• Raquis suboccipital: 20 - 30º.

Inclinación:

Medición:

• Ángulo formado por dos líneas:

• Línea de las clavículas.

• Línea de los ojos.

Valores:

• Amplitud total: 45º aprox.

• Raquis suboccipital: 8º.

Rotación:

Medición:

• Sentado en una silla con la cintura escapular inmovilizada.

• Se toma como referencia la línea de los hombros.

• Se mide el ángulo formado por la línea de referencia y el plano frontal que pasa por las orejas, o el ángulo formado por el plano sagital de la cabeza y el del cuerpo.

Valores:

• Amplitud total: 80º.

• Articulación occipitoatloidea: 12º.

• Articulación atloidoaxoidea: 12º.

Tronco:

Porción del cuerpo que está comprendida entre la base del cuello y la articulación de las caderas (sin incluir las extremidades superiores).

Está formado por:

• Caja torácica: esternón, costillas y vértebras dorsales.

• Raquis dorsal y lumbar.

• Cintura pélvica.

Otra acepción de tronco es la de raquis dorsolumbar. Para la biomecánica de la marcha esta es la que más nos interesa.

Columna vertebral:

• Parte anterior maciza: formada por los cuerpos vertebrales.

• Parte posterior: formada por los arcos vertebrales.

Ambas delimitan el orificio vertebral, formando el canal medular.

Las vértebras están formadas por:

• Apófisis articulares, que se articulan con las vértebras superiores e inferiores.

• Apófisis transversas y espinosas, para la inserción de ligamentos y músculos.

• Las vértebras torácicas presentan una carilla articular posterolateral para articularse con las costillas.

La columna vertebral ha de cumplir dos características contrapuestas:

• Flexibilidad.

• Rigidez.

Movimientos globales:

• Flexoextensión: 250º.

• Inclinación lateral: 130 - 140º.

• Rotación: 240º.

La medición de amplitudes se puede realizar midiendo la distancia entre el dedo medio y el suelo en los movimientos de flexión e inclinación lateral.

Intervención en la marcha:

Desplazamiento del centro de gravedad:

El centro de gravedad va a seguir una línea sinusoidal de escasa amplitud (50 mm), tanto en el plano horizontal como vertical. Es la trayectoria económicamente ideal.

El sujeto al desplazarse de un punto a otro sufre la acción de la gravedad, inercia, aceleración. Las resistencias a vencer generan un gasto de energía.

En un examen de perfil existe una sucesión de elevaciones y descensos de la cabeza.

• Doble apoyo: centro de gravedad en el punto más bajo.

• Apoyo unilateral: centro de gravedad en el punto más alto.

La diferencia entre estos dos puntos extremos es de 4 - 5 cm.

Esta elevación y descenso supone un gasto energético.

Los movimientos de la cabeza, cuello, tronco y pelvis son consecuencia del funcionamiento de las extremidades inferiores. Son movimientos de pequeña magnitud. Los de la cabeza son mínimos.

Tema 20: Control de la marcha.

1er apoyo bilateral - choque de talón:

• Pie contacta con el talón.

• Tobillo en posición neutra o ligera dorsiflexión.

• Rodilla en extensión.

• Cadera en flexión.

• Pelvis en posición neutra.

• Tronco y cabeza: centro de gravedad en el punto más bajo.

• Miembro superior en oscilación hacia atrás.

1er apoyo unilateral - apoyo pie completo:

• Pie apoyado sobre el suelo.

• Tobillo en flexión plantar pasiva.

• Rodilla en flexión ligera (15 - 20º).

• Cadera se va extendiendo a partir de su posición de flexión.

• Pelvis bascula hacia el lado sin apoyo.

• Tronco y cabeza: centro de gravedad en el punto más alto.

2º apoyo bilateral - despegue:

1ª impulsión motriz:

• Pie apoyado por el antepié.

• Tobillo en flexión plantar activa.

• Rodilla en extensión.

• Cadera en extensión.

• Pelvis en posición neutra.

• Tronco y cabeza: centro de gravedad en el punto más bajo.

2ª impulsión motriz:

• Pie apoyado por los tres primeros dedos y dedo gordo al final.

• Tobillo en flexión plantar activa.

• Rodilla en flexión ligera (40º).

• Cadera en extensión.

• Pelvis en posición neutra.

• Tronco y cabeza: centro de gravedad en el punto más bajo.

2º apoyo unilateral - oscilación:

• Pie no se apoya.

• Tobillo en posición neutra.

• Rodilla en flexión.

• Cadera en flexión.

• Pelvis bascula hacia el lado sin apoyo.

• Tronco y cabeza: centro de gravedad en el punto más alto.