FASE BIOQUÍMICA DE LA HEMOSTASIA

Aunque gran parte de nuestros conocimientos sobre coagulación de la sangre se basan en pruebas empíricas de laboratorio, han logrado amplia aplicación en clínica.

El sistema de nomenclatura adoptado por el Comité Internacional para Nomenclatura de Factores de Coagulación de la Sangre y los sinónimos más frecuentemente utilizados son los siguientes:

TEORÍAS ACTUALES SOBRE COAGULACIÓN

Esta teoría de la coagulación de la sangre, es sólo una ampliación de la teoría clásica creada a principios de siglo, puede considerarse que la coagulación de la sangre ocurre en tres fases. En la primera se desarrolla actividad de tromboplastina por acción de factores de coagulación en la sangre y por adición de jugos y plasma tisulares. Los sistemas sanguíneos (intrínseco) y tisular (extrínseco) responsables del desarrollo de la actividad de tromboplastina pueden separarse in vitro, y se comprueba que son independientes y de igual potencia. Parece seguro que ambos funcionan en la defensa fisiológica de la hemostasia. La segunda fase de la coagulación sanguínea es la conversión de protrombina en trombina. La producción de trombina a partir de la protrombina ocurrirá en presencia de actividad de tromboplastina y de iones de calcio. La tercera fase de la coagulación sanguínea es la conversión de fibrinógeno en fibrina, por acción de la trombina. Vamos a estudiar cada una de estas fases por separado.

FASE I: Desarrollo de la actividad de tromboplastina

La primera etapa de la coagulación sanguínea puede esquematizarse como indica la figura (pag 527)

Sistema extrínseco:

Tiene dos etapas diferentes. La primera reacción incluye el factor tisular (factor III), el factor VII, el factor X y el calcio. El producto de esta reacción de factor V origina actividad de tromboplastina.

Factor tisular (factor III). El sistema extrínseco necesita una fuente de factores tisulares. Todos los tejidos probablemente contienen los factores esenciales para el desarrollo de tromboplastina, y contribuyen a la defensa fisiológica de la hemostasia. Suele emplearse tejido pulmonar o cerebral como fuente tisular al efectuar las pruebas de coagulación. La actividad procoagulante de los linfocitos fue considerada factor tisular, y cabe encontrar actividad de factor tisular en los leucocitos durante la formación de trombina in vivo. Se encuentra en muchas células un factor tisular unido a las membranas, que puede activarse por diversos estímulos.

Factor VII. El factor VII es uno de los factores plasmáticos esenciales para el desarrollo de actividad de tromboplastina de origen tisular. Parece formarse en el hígado. Es estable al conservarse en las condiciones de los bancos de sangre. Se comporta como una enzima en la aparición de actividad de tromboplastina, y se encuentra tanto en el plasma como en el suero. Es absorbido por compuestos absorbentes inorgánicos, y resiste bastante bien el calor.

Los demás factores necesarios para el desarrollo de actividad de tromboplastina por el sistema extrínseco también son esenciales para el sistema intrínseco. Los estudiaremos después de describir los factores que corresponden únicamente al sistema intrínseco.

Sistema intrínseco

Los factores esenciales para la formación de actividad de tromboplastina intrínseca se estudiarán en el orden en el cual se cree que reaccionan in vitro.

Factor XII (factor Hageman). El factor Hageman se descubrió en un paciente cuya sangre no coagulaba en un periodo normal de tiempo en contacto con una superficie de vidrio. Este paciente no tenía ningún trastorno de la hemostasia. El factor XII no es absorbido por compuestos precipitantes inorgánicos; tampoco se consume durante la coagulación. Es activa por contacto con el vidrio y se cree que inicia la coagulación. No todo el factor XII es activado en el vidrio, ya que debe establecer competencia para lugares fijadores con otras proteínas plasmáticas que presentan afinidad para el vidrio.

Factor XI (antecedente de tromboplastina plasmático, PTA). El factor XI fue descubierto, igual que el factor IX, al investigar personas con estados parecidos a la hemofilia. Se cree que es una globulina, y emigra electroforéticamente con las globulinas beta. Como no se consume durante la coagulación, existe tanto en el plasma como en el suero. A diferencia del factor IX no es absorbido por compuestos precipitantes inorgánicos, y existe en el plasma congelado y fresco por lo menos dos años, y hasta cuatro meses en el plasma conservado a temperatura de la habitación.

Factor IX (componente de tromboplastina plasmático, PCT, factor Christmas). El factor IX se descubrió al estudiar personas con trastornos hemorrágicos parecidos a la hemofilia. Este factor, a diferencia del VIII, no se consume durante la coagulación y se encuentra tanto en el plasma como en el suero. Es absorbido por compuestos precipitantes inorgánicos y no queda presente en el plasma absorbido con AL(OH)3. Aunque el factor IX es relativamente termolábil, se conserva algo mejor a 4ºC que el factor VIII. La actividad del factor IX puede demostrarse todavía en cantidades casi normales después de dos semanas de conservación a 4ºC, pero luego puede disminuir rápidamente. El plasma congelado y fresco conserva su actividad de factor IX durante largo tiempo. El factor IX se cree que es activado a consecuencia de la activación del factor XI (XIa).

Factor VIII (factor antihemofílico, AHF, globulina antihemofílica, AHG). Entre los factores esenciales para el sistema intrínseco se halla el factor VIII, llamado inicialmente factor antihemofílico porque una deficiencia de este factor es la causa del trastorno hemorrágico que constituye la hemofilia clásica. El factor VIII parece ser una glucoproteína de existencia relativamente breve in vivo. Hay dos datos en el sentido de que podría ser producida por las células endoteliales de los vasos sanguíneos. El factor VIII se consume durante la coagulación, y por lo tanto, sólo se le encuentra en el plasma. Este factor no es absorbido por los compuestos inorgánicos absorbentes, y persiste en el plasma sometido a absorción con AL(OH)3. La actividad del factor VIII en el plasma o en la sangre completa disminuye rápidamente en caso de almacenamiento en condiciones habituales de banco de sangre; pero persiste en el plasma fresco congelado y conservado a -30ºC. Finalmente, este factor es relativamente resistente al calor.

Factor III de plaquetas. Las plaquetas desempeñan varios papeles importantes en la defensa de la hemostasia, entre los cuales está su contribución a la primera etapa de la coagulación. La reunión y fusión de plaquetas se conoce como metamorfosis viscosa; se acompaña de la liberación de fosfolípidos que probablemente no quedan disponibles hasta que las plaquetas se han desintegrado. Se han identificado cierto número de fosfolípidos en las plaquetas, pero los que poseen la actividad coagulante más intensa parecen ser la fosfatidilserina y la fosfatidiletanolamina. La actividad de la fosfatidilserina es potenciada por la lecitina, pero no depende de ella. Mezclas de fosfolípidos que contienen un fosfolípido cargado negativamente tienen mayor actividad estimulante in vitro.

Factores adicionales. Pueden intervenir otros factores en la aparición de actividad intrínseca de tromboplastina. Se demostró que el factor Fletcher era igual a la precalicreína. El factor Fitzgerald parece desempeñar un papel en la fibrinólisis, producción de cinima, y permeabilidad vascular, además de intervenir en la coagulación. La falta de factor Passovoy tiene como resultado una ligera diátesis hemorrágica.

Factores comunes a los dos sistemas intrínseco y extrínseco

Factor V. Este factor probablemente se forme en el hígado, pero no depende de la vitamina K. Sólo se encuentra en el plasma y se consume al coagular la sangre. Se ha estudiado el momento en que interviene en el esquema de la coagulación; parece desempeñar importante papel en las últimas etapas de la formación de tromboplastina. El factor V no es absorbido por compuestos inorgánicos precipitantes, y persiste en el plasma absorbido con AT(OH)3.

Factor X (factor Stuart). El factor X se halla en el plasma y en el suero, y no se consume durante la coagulación. Es absorbido por compuestos inorgánicos precipitantes y se conserva unos dos meses en las condiciones estándar de los bancos de sangre.

Calcio (factor IV). Los iones de calcio son necesarios para desarrollar actividad tromboplastínica, en concentraciones entre 5 y 20 mg por 100 ml. El tiempo de coagulación sólo se alarga de manera manifiesta cuando la concentración cálcica es menor de 2,5 mg por 100 ml; tales valores nunca se observan en clínica. La eficacia de oxalatos y citratos como anticoagulantes depende de su capacidad de fijar el calcio.

FASE II: Conversión de protrombina en trombina

La segunda fase de la coagulación sanguínea puede esquematizarse como sigue:

Actividad de tromboplastina

Protrombina Trombina

Ca++

Protrombina (factor II). Los fosfolípidos desempeñan un papel fundamental en la activación de la protrombina. Los componentes proteínicos, la protrombina, y los factores Xa y V, se fijan sobre las superficies de las partículas de fosfolípidos, donde aumenta así su concentración local. La especificidad de la unión parece desempeñar el papel que consiste en orientar de la mejor manera posible los componentes destinados a reaccionar.

Trombina (factor IIa). Este factor es similar a la protrombina en cuanto a contenido de ácidos animados, y la cantidad del mismo que se forma en presencia de tromboplastina y de iones de Ca++ varía en función de la cantidad de protrombina disponible. Se trata de la sustancia encontrada por Buchanan en 1842 en la sangre extravascular, y de la cual demostró que podía coagular en líquido procedente de cavidades serosas. Las reacciones trombina-fibrinógeno muestran especificidad de especie, lo que hace pensar en una adaptación evolutiva de las dos moléculas hasta lograr el fenómeno de coagulación más eficaz posible.

FASE III: Conversión de fibrinógeno en fibrina

La fase inicial de la coagulación de la sangre debe considerarse que ocurre según indica la figura (pag 535).

Fibrinógeno (factor I). La conversión de fibrinógeno en fibrina, en la última etapa de la coagulación, la descubrió Denis en 1859 al demostrar la existencia de fibrinógeno. El fibrinógeno se forma en el hígado. Cuando se añade trombina al fibrinógeno, se forma fibrina. LA trombina es capaz de romper los enlaces entre arginina y glicina en la molécula de fibrinógeno, formándose un monómero de fibrina y dos péptidos, llamados A y B.

Factor XIII (factor estabilizante de la fibrina). Se produce una polimerización terminoterminal de monómeros de fibrina con una longitud de una tercera parte de la molécula superponiéndose entre fibrillas vecinas laterales independientemente de la presencia de trombina. El factor XIII se halla en el plasma y en las plaquetas, pero sólo en cantidades muy pequeñas en el suero. No es dializante, es termolábil. Los compuestos inactivadores de sulfhidrilo inhiben esta actividad. Tiene una semidesintegración biológica entre cuatro y siete días, y se necesita en cantidades muy pequeñas para formar enlaces cruzados de fibrina.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Después de completado el examen clínico, el médico deberá dirigirse al laboratorio para lograr información sobre la naturaleza de cualquier defecto descubierto en la hemostasia. Las pruebas utilizadas para identificar defectos de la hemostasia son empíricas. Los reactivos utilizados para llevarlas a cabo no son puros, y las reacciones correspondientes en gran parte son desconocidas. Su utilidad es proporcional a la experiencia del personal que debe efectuarlas y a la capacidad del médico que debe interpretarlas.

El personal que va a efectuar las pruebas debe conocer la amplitud de los resultados anormales en su propio laboratorio. Resultados que se consideran normales en un laboratorio pueden no serlo en otro. El médico debe familiarizarse completamente con las pruebas de laboratorio disponibles. Debe saber algo acerca de la índole y pureza de los reactivos utilizados.

El recuento de plaquetas, la determinación del tiempo de hemorragia, la prueba del torniquete y la estimación de la retracción del coágulo, miden lo adecuado de la fase vascular de la hemostasia. El recuento de plaquetas es cuantitativo e informa acerca del número de plaquetas circulantes. El factor utilizado para calcular el resultado es de 2500 a 5000; el utilizado para el recuento directo de 1000 a 1500. Una diferencia de 10 plaquetas en el recuento con cualquiera de los dos métodos puede resultar en una diferencia de 10000 a 50000 plaquetas por milímetro cúbico en el informe final. El examen cuidadoso de un frotis de sangre periférica muchas veces brinda tanta información como el recuento cuantitativo de las plaquetas.

El tiempo de hemorragia está destinado a observar la respuesta de los pequeños vasos a una lesión. Inmediatamente se comprende que las variaciones de espesor de la piel y de distribución de los vasos se combinan para que de un paciente a otro la prueba no tenga uniformidad, o para que en el mismo paciente haya diferencias de uno a otro día. Probablemente el método de Ivy para obtener el tiempo medio de hemorragia con tres punciones uniformes de la piel en la superficie interna del antebrazo tiene ciertas ventajas sobre el método más corrientemente utilizado de una sola punción en el lóbulo de la oreja.

La prueba del torniquete quizá es menos segura que el recuento de plaquetas o el tiempo de hemorragia. Destinada a determinar la respuesta de los pequeños vasos a los insultos, es muy difícil de reproducir con uniformidad. Cuando parece evidente que la prueba del torniquete será positiva, tal vez no tenga ningún interés efectuarla, por las molestias que ocasionaría al paciente.

Tanto la rapidez de producción como el grado de retracción del coágulo se han relacionado con la cantidad y calidad de plaquetas en la sangre. Además de reflejar alteraciones del número de plaquetas y de su función, la retracción del coágulo se modifica según el volumen de glóbulos rojos.

El tiempo de protrombina suele utilizarse para revelar deficiencias de los factores esenciales hasta convertir la protrombina en trombina en presencia de actividad de tromboplastina de tejido. Los factores que influyen en los resultados de esta prueba son factor V, factor X, factor VII y protrombina. Como el punto final de la prueba es la formación de un coágulo de fibrina, también revelará una deficiencia de fibrinógeno. Esta prueba, a pesar de carecer de especificidad, sigue mereciendo gran importancia clínica.

El tiempo de coagulación es otra prueba específica que mide la eficacia global de la coagulación sanguínea. Se trata de una prueba más bien de poca sensibilidad, y con ella anomalías moderadas de la primera etapa de la coagulación sanguínea pueden pasar inadvertidas. Hay que tener cuidado de que al efectuar la punción venosa no se produzca mezcla de jugos tisulares con la sangre.

El tiempo de tromboplastina parcial es una prueba excelente que ha demostrado su utilidad para descubrir deficiencias del sistema intrínseco. Es más sencilla de efectuar y requiere menos tiempo que la prueba de generación de tromboplastina; por lo tanto, ha sido ampliamente aceptada. Lo más importante de esta prueba es el empleo de una tromboplastina “parcial” en lugar de una “completa” como la utilizada en la prueba del tiempo de protrombina en un solo tiempo. La tromboplastina parcial no reaccionará con el factor VII del sistema extrínseco, pero permite la activación del sistema intrínseco, y suelen poderse excluir deficiencias de coagulación clínicamente importantes de factores XII, XI, IX, VIII, X, V, así como II y I si los resultados son normales. No permite descubrir defectos de factor VII, factor VIII, ni plaquetas.